Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhDMédico do Comitê de Qualidade

Anestesista, Intensivista Hospital Meridional, ES

Impacto da analgesia na fase inicial da

queimadura

AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE

De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

Impacto da analgesia na fase inicial da

queimadura

Atendimento inicial ao trauma

QueimaduraCalor

Eletricidade RadiaçãoQuímicos

Queimadura

Quantidade de calor ou temperaturaDuração da exposição

Estrutura do tecido e sua condutividade

QueimaduraQuantidade de calor ou temperatura

Duração da exposiçãoEstrutura do tecido e sua condutividade

Dolorosa

Dolorosa

Insensível

QueimaduraAmerican Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2011 data  http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php

Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000

Fire and Burn Deaths Per Year: 3,50075% occur at the scene or during initial transport

Hospitalizations for Burn Injury: 45,000 including 25,000 at hospitals with burn centers

óbito

Idade aumentada

Área queimada

Inalação

QueimaduraAmerican Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2000 - 2009  http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php

42%

31%

4%3% 11%

Causas para admissão

Fogo/ChamaEscaldoContatoElétricaOutros

66%10%

8%

16%

Local de ocorrência

CasaOcupacionalRuaOutros

Sobrevida:  94.8%15 – 64 anos: 60%

QueimaduraÓbitos p/Ocorrências segundo Região Período: 2010

Grupo CID10: Exposição corrente elétrica, radiação e temperatura pressão extremas, Exposição à fumaça, ao fogo e às chamas, Contato com fonte de calor ou substâncias quentes

Região

TotalNordesteSudesteSulNorteCentro-oeste

Óbitos por ocorrência

2287 (6 óbitos/dia)836 (36,5%)681 (29,7%)358 (15,6%)210 (9,1%)202 (8,8%)

http://www.datasus.gov.br

Classificação da gravidade

Terceiro grau

Segundo grau superficial Segundo grau profundo

Quarto grau

*

Criança

Adulto

Idoso

Todos

< 5%*

< 10%*

< 5%*

< 2%*

superficial

5 - 10%*

10 - 20%*

5 – 10%*

2 – 5%* superficial, alta voltagem, inalação, circunferencial, comorbidades

> 10%*

> 20%*

> 10%*

> 5%* superficial, alta voltagem, Face, olhos,Orelha,articulações, trauma

Leve

Ambulatorial

Moderado

Internação

Grave

CTQ

Classificação da gravidade

* Superfície corpórea queimada

Jackson’s burns zones

Atendimento inicial ao traumaAções farmacológicasCuidados multiprofissionais

Paciente Hospitalizado?

Qual a manifestação clínica da dor?

Procedimentos múltiplos?

Como reavaliar o processo?

Abordagem farmacológica

Dor: O Quinto sinal vital

1 Frequência cardíaca

2 Pressão arterial

3 Temperatura

4 Frequência respiratória

5

Hospital Meridional 2009

AINH + Drogas adjuvantes

Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes

Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes

Analgesia

PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR

PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR

Escala Analgésica

Dor > 7

Dor 4 - 6

Dor 1 - 3

Manifestações clínicas da dor no queimadoBackground Procedimentos

Pós-operatórioBreakthrouhg

Manifestações clínicas da dor no queimado

Atendimento inicial prioritário Intensidade: severa a controlávelTratamento: opióides fortes de longa duração ou infusão contínua e AINH. Varia com propedêuticaMedidas não farmacológicas: Informação e participação do paciente, participação multiprofissional

Atendimento inicial prioritário

Stop the burning process—Remover o que causa calor

Cooling the burn—Resfriamento ativo

Analgesia—Exposição de nervos causa dor

Covering the burn—Cobrir área lesada e aquecer

Atendimento inicial

• Analgesia

• Dor leve a moderada: Analgésicos não-opióides

•Acetaminofen (exceto hepatopatas)

•ICOX-2

•Anestésicos locais (riscos de toxicidade)

Não alteram funções cognitivas

Atendimento inicial grande queimado

• Realizar ABCDEF

A—Airway with cervical spine control, B—Breathing,C—Circulation, D—Neurological disability, E—Exposure with environmental control, F—Fluid resuscitation

• Classificar profundidade e % SC• Acesso venoso e fluídos

Atendimento inicial grande queimado

• Analgesia

• Cateterismo vesical e monitorização

• Coleta de exames laboratoriais

• Vestir a ferida

• Realizar second survey, tratar lesões associadas

• Transferência a centro de referência

Atendimento inicial grande queimado

• Analgesia

• Primeira opção: opióide in bolus

•Nunca Dolantina

•Evitar Nalbufina

•Morfina até cessar dor ou efeitos colaterais

•Pensar em infusão contínua

Adaptado de Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.

Doses reduzidas de cada analgésicoAlívio melhor da dor devido a efeitos sinérgicos ou aditivosPode reduzir a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco

Benefícios da terapia multimodal da dor

OpióidesAINEs (COX-2),paracetamol,

Dipirona,bloqueios

anestésicos

Manifestações clínicas da dor no queimadoBackground

ConstanteIntensidade: moderada a severaTratamento: opióides fortes de longa duração ou infusão contínua e AINH prescritos segundo meia vida Medidas não farmacológicas: relaxamento, informação e participação do paciente

Atendimento inicial grande queimado

• Analgesia por via oral

• Opióides fortes de longa duração

•Metadona 5 – 10 mg de 6/6 a 12/12 h

•Oxicodona 10, 20 a 40mg de 12/12 h

•Morfina LP 30 a 100 mg de 12/12 h

Analgesia controlada pelo paciente

GemStar PCA Master

PMP PCA Lignea

Hospital Meridional 2009

0

50

100

150

200

0 1 2 5 10 15 20 25 30

Tempo (min)

Conc Plasmática (Mcg/mL)

Bolus

Distribuição

Eliminação

Janela terapêutica

Modalidades de Utilização

Hospital Meridional 2009

0

50

100

150

200

0 1 2 5 10 15 20 25 30

Tempo (min)

Conc Plasmática (Mcg/mL)

Bolus

Infusão contínua

Modalidades de Utilização

Hospital Meridional 2009

0

50

100

150

200

0 2 10 20 30 45 60 80 100

Tempo (min)

Conc Plasmática (Mcg/mL)

Bolus

Infusão contínua

Modalidades de Utilização

Bolus intermitentes

Modalidades de tratamento

• Por demanda (CONVENCIONAL)–se necessário–SOS

• ATIVA–de horário–analgesia controlada pelo paciente

(PCA)

Regime SOS e IM

Inflexibilidade

Dependência

Demora

Tratamentoinadequado!

Especialmente em

queimaduras de grande porte

Tratamento ATIVO regime por horário

• Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO

• Via–Intramuscular

• Horário

• Avaliação sistemática

Tratamento ATIVO PCA - Conceitos

• PCA– “Analgesia Controlada pelo Paciente”

• Individualidade– demanda de analgésicos

• “sensibilidade” individual

• Interatividade• Após analgesia efetivamente alcançado por

outras técnicas

Analgesia controlada pelo paciente

Reservatório de analgésico, conectadoa uma via de administração e aum sistema de controle de infusão que liberadoses solicitadas pelo paciente.

Reservatório----------------------Via de administração------------------------Paciente

Solicitação dopaciente

Mecanismo de controle

tempo

CPM

CMEA en morphine

Titulação seguida de PCA

9

23

(ng/ml)

Injeção de bolus sucessivos

Vias de administração

• Endovenoso• Peridural• Subcutâneo• Nasal• Plexular

Equipamento

7 tipos de terapias :

• 1. Programação por peso • 2. Controle da dor• 3. ml/h • 4. Terapias intermitentes• 5. NPT• 6. Infusão contínua • 7. Tempo variável.

Equipamento

• Bomba infusão eletrônica• Dose inicial• Ritmo de infusão• Bolus• Lockout ou intervalo

entre doses• Limite em 4 horas

Modalidades

• Venosa• Peridural

ObjetivoDor em repouso VAS 2 a 5

Dor em movimentação VAS até 5

PCA Venoso

• Melhor treinamento• Morfina• Programação

– Infusão contínua–Bolus–Ambos

• Efeitos adversos– Prurido– NVPO– Retenção urinária– Diminuição trânsito

intestinal– Depressão respiratória

PCA Venoso

• Depressão respiratória– Prevalência: 0,01 a 0,5%– Bradipnéia: FR < 8-10 ipm

• O2 suplementar• monitoração

– Fatores de risco• Infusão basal• Idade avançada• Uso sedativo/hipnótico concomitante• Cirurgias abdominais extensas• Síndrome apnéia obstrutiva do sono

PCA Peridural

• Anestésico local e/ou opióide– sinergismo– emprego menor

quantidade opióide• Opióide de escolha

– fentanil vs morfina• Programação

– Infusão + bolus

• Localização Do Cateter–Torácica = T2 A T8

–Abd Superior = T4 A L1

–Abd Inferior = T10 A L3

–MMII = T12 A L3

PCA PeriduralEfeitos Adversos

• Prurido• NVPO• Retenção urinária• Interrupção trânsito intestinal• Sedação excessiva• Depressão respiratória• Bloqueio motor• Hipotensão arterial• Bradicardia• Migração intravascular ou

subaracnoidea• Infecção

ACP via peridural

DIMORF 0,004% + Bupicaína 0,12%Diluição: Morfina 10mg-------------1 amp R$ 3,29Bupivacaína 5 mg/ml----3 frascos R$ 24,27*3= R$ 72,81Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00

R$121,00

Via cateter peridural:• Dose inicial:

Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml• Infusão contínua: 5 ml/h• Bolus PCA: 2,5 ml• Tempo de bloqueio: 20-30 min

ACP via venosa

DIMORFDiluição: Morfina 10mg-------------4 amp R$ 3,29*4= R$ 13,20Soro fisiol 0,9% ml-------1 fr R$ 5,48 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00

R$63,68

Via cateter peridural:• Dose inicial:

Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml• Infusão contínua: 5 ml/h• Bolus PCA: 2,5 ml• Tempo de bloqueio: 20-30 min

Manifestações clínicas da dor no queimado

Debridamento, troca de roupa, balneoterapiaIntensidade: picos severos de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes de curta duração e sedativosMedidas não farmacológicas: relaxamento, hipnose, realidade virtual, retorno à rotina diária o mais breve possível

Procedimento

Dor em procedimentos

• Analgesia

• Sedação consciente ou profunda

• Monitorização

Que Frequência?

Qual ambiente?

Dor em procedimentos

• Analgesia e Sedação

• Fentanil

• Remifentanil

• Cetamina S+

• Dexmedetomidina

Início

5 minuto

s

10 minuto

s

15 minuto

s

00.05

0.10.15

0.2

0

0.15 0.175 0.2

DosesIníci

o

5 minuto

s

10 minuto

s

15 minuto

s

0

4

8

0

6.3 7.35 8.4

mL/H

Remifentanil

PropofolMidazolan

Peso: 70 KgConc: 100 Mcg/mL

Remifentanil

Estímulo

Morfina

Procedimento

MISTURA RACÊMICA DE ISÔMEROS

R(-) cetamina S(+) cetamina

POTÊNCIA ANALGÊSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR CLEARENCE: 35% MAIS ELEVADO

VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO: SEMELHANTE

+

Cetamina

AÇÃO HIPNÓTICA

AÇÃO ANALGÉSICA+

Cetamina

MECANISMO DE AÇÃO

ANTAGONISTA DOS RECEPTORES (N-metil-D-aspartato)

NMDA

ANTAGONISTA DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS

NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOS

FRACA AFINIDADE PELOS RECEPTORES OPIÓIDES

Cetamina

ANESTESIA DISSOCIATIVA

DEPRIME SISTEMA TÁLAMO-NEOCORTICAL

ESTIMULA SISTEMA LÍMBICO e HIPOCAMPO

Cetamina

NORCETAMINA

PRINCIPAL METABÓLITO DA

CETAMINA

POTÊNCIA PRÓXIMA DA CETAMINA

SONOLÊNCIA DE ALGUMAS HORAS

METABOLISMOCetamina

CONTRA

INDICAÇÕES

Cetamina

HIPERTENSÃO ARTERIAL

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

HIPERTENSÃO INTRAOCULAR

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ESTADO CONVULSIVO

PSICOPATIAS

DROGADICÇÃO

Antes de fazer anestesia, pesquiso...

0

50

100

150

200

0 2 10 20 30 45 60 80 100

Tempo (min)

Bolus

Bolus intermitentes

Cetamina S+

Ret

irar

a

con

sciê

nci

a

PropofolMidazolan

Eventos indesejáveis de alucinação

Metadona reduziu dor no PO, prolongou levemente despertar e não aumentou NV no PO

CRONOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS NÃO OPIÓIDES

1934 TIOPENTAL1957 METOHEXITAL1970 CETAMINA1973 ETOMIDATO1977 PROPOFOL1978 MIDAZOLAM1990 CLONIDINA1999 DEXMEDETOMIDINA

PROPOFOL

FARMACODINÂMICA

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

SEDAÇÃO / HIPNOSE

DA PRESSÃO INTRACRANIANA

DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL

SISTEMA RESPIRATÓRIO

FREQUENTES PERÍODOS DE APNÉIA (± 30 seg)

AGENTE DE ESCOLHA PARA INSERÇÃO DA MÁSCARA

LARÍNGEA ( REATIVIDADE V.A.S.)

SISTEMA CARDIOVASCULAR

> DEPRESSOR CARDIOVASCULAR DOS A.V.

HIPOTENÇÃO ARTERIAL

OFERTA-DEMANDA DE O2 AO MIOCÁRDIO

Analgesia

MIDAZOLAM

FARMACODINÂMICA

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSE ( AMNESE está sempre presente )

DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL

DO CONSUMO CEREBRAL DE O2

SISTEMA RESPIRATÓRIO

DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA:

VOLUME CORRENTE

SISTEMA CARDIOVASCULAR

PRESSÃO ARTERIAL: RESISTÊNCIA VASCULAR

SISTÊMICA EFEITO INOTRÓPICO NEGATIVO

-DOSE -IDADE -ESTADO GERAL

Analgesia

Alfa 2 agonistas

0,2 – 0,7 mcg/kg/h

0,2 a 0,7 mcg/kg/h guided by BIS

Benefícios Clínicos• Poupador de fármaco

– Diminui consumo 25-52% hipno analgésicos

• Estabilidade hemodinâmica– Melhor controle resposta neuroendócrina

• Diminuição efeitos cardiovasculares adversos– Diminuição catecolamina circulante

• Sedação sem depressão respiratória– Mantém resposta fisiológica hipercapnia– Sono fisiológico

Alfa 2 agonistas

Realidade virtual...

mas distante

Manifestações clínicas da dor no queimadoAnalgesia inadequada Intensidade: severa de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes de curta duração e sedativosMedidas não farmacológicas: identificação dos elementos causadores da piora álgica

Espícula

Níveis individualizados de analgesia e sedação

Ventilação inadequadaHipertensãoTaquicardia,Desconforto

Estresse pós-traumático

Acúmulo de sedação e anagésicos,

Maior tempo de sedaçãoHipóxia, desmame difícil

Manifestações clínicas da dor no queimadoEletiva e de Duração previsível Intensidade: severa de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes e associação a bloqueios regionaisMedidas não farmacológicas: preparo do paciente e sua participação

Pós-operatório

1Adapatado de Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

E o cenário permanece o mesmo…

A analgesia pós-operatória ainda não é adequada

Paci

ente

s (%

)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

77%

19%

49%

23%

8%

82%

13%

47%

21% 18%

Qualquer DorQualquer Dor Dor LeveDor Leve Dor ModeradaDor Moderada Dor IntensaDor Intensa Dor Lancinante Dor Lancinante

1993 (n=135)

2003 (n=250)

Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2

Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Adaptado de Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.

Náuseas / vômitos / íleo / constipação

Sonolência com recuperação mais lenta

Possível inadequação no controle da dor ao movimento

Depressão respiratória

Desvantagens da terapia exclusiva com opióides

1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. Anesth Analg. 2004;98:1665-1673.

5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.

Terapia combinada com adjuvantes potentes:

• Reduz a dose de opióides1,2

• Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3

• Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4

• Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5

• Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente6

Vantagens do tratamento multimodal da dor

1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.

65%

45%

26%

40%

24%

13%

0

10

20

30

40

50

60

70

24 horas24 horas 48 horas48 horas Dia 7Dia 7

Tempo após a altaTempo após a alta

Paci

ente

s (%

)Escala de dor - 0 a 10

Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1

Dor moderada < 4Dor Intensa > 4

Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002;14:349-353.

Cirúrgicas21%

Clínicas14%

Dor38%

ADE3%

N/V3%

Sangramento4%

Outros17%

Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia

Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas:

Dor, Ansiedade e Agitação

Sono Inadequado

Exaustão, desorientação

Transtornos por estresse

pós - traumático38 % após alta

Gentlemen, this is no humbug!Massachusetts General Hospital, october 16, 1846

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