1

UUUNNNIIIVVVEEERRRSSSIIITTTAAATTTEEEAAA DDDIIINNN OOORRRAAADDDEEEAAA FFFAAACCCUUULLLTTTAAATTTEEEAAA DDDEEE MMMEEEDDDIIICCCIIINNNĂĂĂ ŞŞŞIII FFFAAARRRMMMAAACCCIIIEEE

IIIMMMAAAGGGIIISSSTTTIIICCCAAA PPPAAANNNCCCRRREEEAAASSSUUULLLUUUIII ŞŞŞIII VVVEEEZZZIIICCCUUULLLEEEIII BBBIIILLLIIIAAARRREEE LLLAAA BBBOOOLLLNNNAAAVVVUUULLL

CCCUUU DDDIIIAAABBBEEETTT ZZZAAAHHHAAARRRAAATTT TTTIIIPPP 222

TTTEEEZZZĂĂĂ DDDEEE DDDOOOCCCTTTOOORRRAAATTT RRREEEZZZUUUMMMAAATTT

CCCooonnnddduuucccăăătttooorrr şşştttiii iii nnnŃŃŃiii fff iii ccc,,, PPPrrrooofff ... UUUnnniiivvv... DDDrrr... AAAUUURRREEELLL BBBAAABBBEEEŞŞŞ DDDoooccctttooorrraaannnddd,,, DDDrrr... DDDaaannniiieeelllaaa EEElll iii sssaaabbbeeetttaaa BBBeeerrrdddeeeaaa OOOrrraaadddeeeaaa 222000111111

2

CUPRINSUL TEZEI

Partea I-a STADIUL CUNOAŞTERII

Partea a II-a

CERCETĂRI PERSONALE Ipoteza de lucru. Obiective

Material şi metode

Rezultate şi discuŃii Structura loturilor Colecistita acută la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2

Prezentări de cazuri

Pancreatita acută la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2 Prezentări de cazuri

Cancer de pancreas la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2

Prezentări de cazuri

Cancerul veziculei biliare la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2 Cazul nr.1 Cazul nr.2 Concluzii Bibliografie

3

Partea I

STADIUL CUNOA ŞTERII

Bolile metabolice ocupă un loc de seamă în patologie. IncidenŃa diabetului zaharat în lume este într-o continuă creştere. România, din acest punct de vedere se situează pe locuri fruntaşe.

"Diabetul afectează un număr estimat la 246 de milioane de oameni din toată lumea, dintre care aproximativ 48 de milioane în Europa. RezistenŃta la insulină poate fi influenŃată de factorii de mediu şi între acestea, obezitatea ocupă locul cel mai important". . În societatea actuală, diabetul este cauza principală de orbire, insuficienŃă renală sau amputaŃie a membrelor inferioare, precum si factor predispozant pentru cancerul de pancreas, pancreatite acute şi afectiuni inflamatorii mai mult sau mai puŃin severe ale arborelui biliar.

AfecŃiunile inflamatorii şi tumorale ale pancreasului şi ale arborelui biliar reprezintă o importantă cauză de morbiditate şi mortalitate la nivel mondial şi în România asfel încât stabilirea unor corelatii clinice şi imagistice între aceste afecŃiuni şi perturbaŃiile metabolismului glucidic sunt necesare în vederea identificării unor grupe de pacienŃi cu risc crescut, pacienŃii cu diabet zaharat tip 2 fiind una din aceste grupe de risc.

Diverse studii epidemiologice au cercetat riscurile relative asociate cu diferite perioade de timp de la diagnosticul diabetului zaharat şi s-a găsit o creştere relativ modestă dar persistentă a riscului de moarte prin cancer pancreatic chiar când diagnosticul de diabet zaharat a precedat moartea cu mai mulŃi ani.

PacienŃii cu diabet zaharat tip 2 au un risc triplu de a face pacreatită acută şi dublu pentru afecŃiuni ale arborelui biliar decât populaŃia nondiabetică.

Hipertrigliceridemia întâlnită frecvent în statusul diabetic şi în alcoolism produce pancreatită acută. AsociaŃia frecventă cu obezitatea este de asemenea un risc crescut pentru pancreatita acută şi afecŃiunile arborelui biliar.

Imagistica medicală –ultasonografia, computertomografia şi rezonanŃa magnetică-alături de metodele clinice şi de laborator reprezintă principala metodă de diagnostic a afecŃiunilor pancreasului şi arborelui biliar. Dezvoltarea in ultimii ani a tehnicii medicale si a metodelor imagistice de investigaŃii- folosirea de substanŃe de contrast, permit diagnosticarea unor afectiuni tumorale în faze incipiente precum si monitorizarea acestora. De asemenea este posibilă o mai bună stadializare a afectiunilor inflamatorii şi stabilirea un indici de severitate.

Cu toate acestea marea majoritate a cancerelor pancreasului şi arborelui biliar sunt diagnosticate în faze avansate, inoperabile. De aceea consider utilă introducerea unor metode şi criterii de sceening imagistic în special în rândul populaŃiei cu diabet zaharat tip 2 care prezintă risc crescut atât pentru afecŃiuni inflamatorii cât şi pentru afecŃiuni tumorale ale pancreasului şi arborelui biliar.

4

Partea a II-a

CERCETĂRI PERSONALE

IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE

Ideea studiului a pornit de la observaŃia curentă din activitatea medicală zilnică privind frecvenŃa crescută a persoanelor cu DZ tip 2 din judeŃul Bihor care se adresează serviciilor de urgenŃă si ambulatorii pentru simptomatologie inflamatorie şi tumorală a pancreasului şi arborelui biliar precum şi faptul că aceste persoane au o durată de spitalizare mai lungă pentru aceste afecŃiuni datorită frecvenŃei crescute ale formelor severe şi prezenŃei complicaŃiilor.

JudeŃul Bihor, situat în vestul României, teritoriu cu o suprafaŃă de7535km2, având o populaŃie de 600.223 locuitori la recensământul din 2002; din care 291.613 bărbaŃi şi 308.610 femei; reşedinŃa de judeŃ fiind municipiul Oradea oraş cu populaŃie stabilă 206.614 locuitori iar zona metropolitană, care include şi nouă comune învecinate, avea în anul 2007 populaŃia de 245.800 de locuitori.

Patologia tumorală a pancreasului cunoaşte în ultimii ani o importantă modificare sub aspect statistic, cazurile raportate de cele mai importante centre spitaliceşti specializate în diagnosticul şi tratamentul acestui gen maladiv ilustrând o adevărată cifră “epidemică”. Văzută, desigur, prin prisma radiologului imagist, patologia tumorală pancreatică rămâne o temă deschisă diverselor dezbateri profesionale. Se ştie însă că neoplasmele pancreasului exocrin şi arborelui biliar sunt foarte rar „învinse” de practicile curente de tratament, cea mai optimistă rată de vindecare oferind-o formaŃiunile tumorale localizate strict la nivelul ariei pancreatice respectiv a colecistului. Din nefericire, acest stadiu al bolii numără mai puŃin de 20% din totalul cazurilor diagnosticate; chiar în situaŃia efectuării unei rezecŃii chirurgicale înalt competentă şi aparent radicală, rezultate pozitive ale “supravieŃuirii la 5 ani” sunt înregistrate în mai puŃin de 5% din cazuri.

PerformanŃele acestora ilustrează nu numai o bună specificitate şi sensibiliatate în diagnosticul proceselor tumorale, ci şi o descriere a extensiei şi caracterelor acesteia; rezultând implicit o mai corectă încadrare şi stabilire a posibilităŃilor terapeutice. Cea mai înaltă acurateŃe în aprecierea dimensiunilor şi modificărilor pancreasului o oferă Tomografia Computerizată (TC), în variantele de tehnică spirală (simplă) şi spirală multi-detector, cu utilizarea adecvată a mediilor de contrast injectate intra-venos, respectiv administrate oral.

Endoscopia Retrogradă Colangio-Pancreatografică (ERCP), sau, mai nou, Colangio-Pancreatografia sau Angiografia prin RezonanŃă Magnetică (MRCP-MRA) completează substanŃial datele necesare unui diagnostic complex, dar nu pot fi introduse ca teste de identificare (screening), datorită costului lor ridicat şi aspectului invaziv, în cazul ERCP.

O investigaŃie imagistică neinvazivă şi care ar putea lua caracter de screening este Ecografia abdominală, în cazurile problematice incluzând chiar tehnicile mai noi de tip Ecografie Endoscopică .

Prin EA şi/sau EcoE se pot detecta de către un specialist experimentat şi în condiŃiile explorării cu un echipament performant, formaŃiuni tumorale mici de la nivelul pancreasului, mai ales cele situate în porŃiunea cefalică şi cefalo-corporeală, unde aceste leziuni apar mai frecvent şi reprezintă totodată, formele cel mai adesea rezecabile chirurgical, formaŃiuni tumorale la nivelul peretelui colecistului precum şi modificările inflamatorii mai mult sau mai puŃin severe ale pancreasului şi colecistului.

5

Marele dezavantaj al metodelor imagistice, cu excepŃia ccografiei abdominale, îl constituie adresabilitatea redusă şi gradul de relativă invazivitate a diferitelor tehnici şi, de aici, imposibilitatea acestora de a îmbrăca un caracter de masă.

Obiectivele studiului au fost de a studia afecŃiunile inflamatorii şi tumorale ale arborelui biliar şi ale pancreasului la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2. AfecŃiunile studiate au fost:

- colecistita acută - pancreatita acută - cancerul de pancreas - cancerul de veziulă biliară

MATERIAL ŞI METODE

Material

Cercetarea personală constă într-un studiu transversal, desfăşurat în perioada 2007-

2009, pe un lot de 241 subiecŃi bolnavi cu DZ tip 2 internaŃi pentru simptomatologie inflamatorie si tumorală a pancreasului şi colecistului în secŃiile Diabet si boli metabolice, Gastroenterologie şi Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea şi secŃia Chirurgie a Spitalului Clinic Pelican din Oradea.

Criteriile de includere a pacienŃilor în cercetare - pacienŃi cu diabet zaharat tip 2 -care au prezentat status inflamator: leucocitoză, proteina C reactivă şi VSH crescute -care au prezentat simptomatologie clinică sugestivă pentru afecŃiuni maligne ale pancreasului şi colecistului Criteriile de excludere a pacienŃilor din cadrul de cercetare au fost, în cea mai mare

parte, selectate pe parcurs, dictate de menŃinerea unei rigurozităŃi şi mai ales a posibilităŃilor de analiză comparativă a rezultatelor, studiul fiind de tip analitic şi parcurgând cazuistica în dinamică, pe toată perioada de desfăşurare.

Studiul nu a generat probleme de natura etică sau deontologică, deoarece nu a adus modificări de abordare a metodelor imagistice sau tacticii chirurgicale folosite de rutină în aceste cazuri. Datele pacienŃilor au fost folosite cu acordul acestora şi au fost tratate într-un regim confidenŃial. PacienŃilor li s-a cerut consimŃământul informat pentru efectuarea intervenŃiilor chirurgicale, endoscopice sau radiologice intervenŃionale, procedura, complicaŃiile, riscul şi efectele asupra calităŃii vieŃii fiind explicate în detaliu. Metode

Toate cazurile studiului au fost examinate prin metodele de diagnostic imagistic uzuale (Ecografie trans-abdominală, Tomografie Computerizată,) în Laboratorul de Radiologie şi Imagistică al Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea şi în Centrul de Imagistică Medicală Pelican din Oradea. Toate elementele patologice notate în legătură cu procesele inflamatorii şi tumorale în urma investigaŃiilor imagistice au servit ca bază a planificării actului terapeutic operator sau medical..

6

Totodată, prin cuantificarea lor alfa-numerică şi introducerea într-un sistem tabelar (configurat special: pe metode de examinare şi elemente diagnostice de interes), aceste date au fost analizate comparativ cu cele obŃinute în urma examenului intra sau post-operator şi, respectiv a celui histopatologic.

Acest lucru a fost posibil prin elaborarea unei Fişe Informatizate de Monitorizare a fiecărui pacient, sub forma unui Sistem de Bază de Date.

• Studiul descriptiv realizat a urmărit o definire a lotului de pacienŃi din punctul de vedere al omogenităŃii, clarificând aspecte de natura:

- sexul (bărbaŃi / femei) şi vârstei pacienŃilor din lot, - metodelor imagistice de evaluare (individualizat şi în ansamblu), - datelor de prelevare bioptică: confirmare histologică prin biopsie pre-operatorie sau intra-operator, respectiv o confirmare post-operatorie (analiza piesei)

- variabilităŃii cazuisticii tumorale (consistenŃă, origine histologică, natură evolutivă) şi modalităŃilor de abordare imagistică şi terapeutică

- variabilităŃii proceselor inflamatorii veziculare şi pancreatice. • Studiul analitic al statusului inflamator vezicular a urmărit performanŃa comparată

a tehnicilor imagistice din punct de vedere al: - notificării/vizualizării procesului inflamator - aprecierii imagistice a asocierii procesului inflamator cu litiaza veziculară - aprecierii stadializării severităŃii morfologice a procesului inflamator - aprecierea evoluŃiei procesului inflamator - corelaŃiei între aspectul imagistic şi aspectul intraoperator

• Studiul analitic al statusului inflamator pancreatic a urmărit performanŃa comparată a tehnicilor imagistice din punct de vedere al:

- notificării/vizualizării procesului inflamator - aprecierii imagistice a localizării procesului inflamator - aprecierii stadializării severităŃii morfologice a procesului inflamator prin scoruri şi indici de severitate - aprecierea evoluŃiei procesului inflamator - corelaŃiei între aspectul imagistic şi aspectul intraoperator

• Studiul analitic al statusului clinic tumoral pancreatic pre-operator. Datele clinice considerate relevante s-au restrâns la evaluarea:

- corelaŃiilor între prezenŃa tumorilor palpabile clinic şi tipul intervenŃiei chirurgicale Curative /Paleative/ Exploratorii;

- fiabilităŃii diagnostice a markerului tumoral CA19-9 - corelaŃiei între debutul DZ tip 2 aspectul tumoral malign histopatologic; - analizei retrospective a supravieŃuirii în funcŃie de natura morfopatologică a

formaŃiunilor tumorale intrate în studiu.

• Studiul analitic al statusului tumoral a urmărit performanŃa comparată a tehnicilor imagistice din punct de vedere al:

- notificării/vizualizării procesului tumoral; - aprecierii imagistice a localizării procesului tumoral; - aprecierii consistenŃei tumorale (solide/chistice/mixte) stabilite morfopatologic, comparativ cu “consistenŃa” apreciată imagistic; - corelaŃiei între “consistenŃa” apreciată imagistic a proceselor tumorale (solidă/chistică/mixtă) şi caracterul histopatologic: malign - caracterului sugerat imagistic al procesului tumoral (malign) raportat la cel histopatologic;

7

- raporturilor volumetrice apreciate imagistic, comparativ cu cele apreciate chirurgical;

• Studiul analitic de apreciere a rezecabilităŃii chirurgicale a fost dezvoltat ulterior analizei imagistice a procesului tumoral, ilustrând calitativ şi cantitativ:

- aprecierea depăşirii perimetrului parenchimal/capsular prin metode imagistice, comparativ cu datele de chirurgie şi respectiv histopatologie; - aprecierea imagistică a “Invaziei” viscerale adiacente, comparativ cu datele intra-operatorii; - aprecierea imagistică a “Invaziei” vasculare periacente procesului tumoral, comparativ cu datele intra-operatorii; - aprecierea imagistică a diseminării ganglionare, comparativ cu aprecierea chirurgicală şi cea histopatologică; - aprecierea imagistică a prezenŃei / absenŃei diseminării metastatice, comparativ cu aspectul chirurgical şi histopatologic; - încadrarea formală a rezecabilităŃii preceselor (RezecŃie Chirurgicală Fezabilă / debutul /Inoperabil) prin metode imagistice, comparativ cu constatarea chirurgicală; Evaluarea hematologică şi biochimică au fost efectuate în Laboratorul clinic al Spitalului JudeŃean de UrgenŃă ORADEA după cum urmează: hemogramele au fost efectuate pe aparat CELL DYN 3700 având la bază principiul flowcitometriei. Analizele de biochimie au fost efectuate cu aparatul ARHITECT C 4000 folosind metoda colorimetrică, metode enzimatice şi biochimie umedă. Hemoglobina glicozilatăsi antigenul CA 19-9 au fost executate cu aparatul IMMULLITE - principiul chemiluminiscenŃei Explorarea ecografică -am efectuat-o cu aparat Siemens Acuson Antares 4. -sistem digital de imagistică cu ultrasunete pentru diagnostic , de bandă largă şi înaltă rezoluŃie . Sistemul are integrată imagistica Doppler, Doppler spectral CW auxiliar, Doppler Color şi Doppler Power. Sistemul utilizează tehnologia transductoarelor în bandă largă cu frecvenŃe multiple şi tehnici avansate de procesare a imaginilor. Tehnologia transductoarelor MultiHertz de bandă largă cu frecvenŃe multiple acceptă frecvenŃe de imagistică de la 2,0 MHz la 13 MHz. Capacitatea de a lucra cu frcvenŃe multiple este disponibilă pentru toate transductoarele. Uzual am folosit transductorul convex cu frcvenŃe multiple de la 2 la 5 MHz.

Explorarea CT centrată la nivel abdominal am fost realizat-o cu un aparat CT SIEMENS SYNGO 2006A şi a presupus efectuarea de secŃiuni în plan axial cu respectarea următorilor parametri: colimare de 5 mm. pe secŃiune scanată, viteza deplasării mesei -5mm/secundă, (pitch - 1,5), câmp minim posibil, 120 mA, 110 KV şi matrice 512X512 precum şi reconstrucŃii in plan sagital şi frontal şi recontrucŃii tridimensiuonale. Pentru diferenŃierea formaŃiunilor şi identificarea arborilor vasculari a fost necesară administrarea intravenoasă a substanŃei de contrast. Pregătirea tractului gastro-intestinal urmăreşte posibilitatea identificării anselor intestinale şi diferenŃierea lor de eventualele mase tumorale ori ganglionare deoarece o ansă neopacifiată poate fi o reală sursă de erori de interpretare, dar permite şi evaluarea grosimii peretelui intestinal. Valorile de atenuare similare sau apropiate ale stomacului, colonului, ficatului, pancreasului, maselor musculare, adenopatiilor sau structurilor vasculare nu permit la explorarea nativă o identificare facilă a acestora. În acest scop am utilizat agenŃi de contrast care asigură o creştere a densităŃii cu cel puŃin 40UH, comparativ cu structurile adiacente. Contrastul oral a fost folosit aproape fără excepŃie în examinareaa abdomenului sub formă de soluŃii iodate hidrosolubile (Gastrografin). Contrastul intravenos este de mare utilitate atât în caracterizarea Ńesuturilor anormale şi patologice, cât şi în aprecierea raporturilor acestora cu axele vasculare. Am utilizat Ultravist 370 : 1- 1,5ml/kg corp.

8

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplicaŃiei EPIINFO, versiunea 6.0, program al Centrului de Control şi PrevenŃie a Bolii - CDC (Center of Disease Control and Prevention) din Atlanta şi OMS, adaptat prelucrărilor din statistica medicală. S-au calculat medii ale parametrilor, intervale de frecvenŃe, deviaŃii standard, teste de semnificaŃie statistică prin metoda Student (testul t) şi χ2.

Testul t denumit şi testul Student Ńine cont de deviaŃia standard a eşantionului. Testul de semnificaŃie χ2 (chi2) este metoda cea mai frecvent utilizată în cazul

comparării de frecvenŃe sau proporŃii, deoarece poate fi utilizat în cazul a două sau mai multe eşantioane. Ipoteza nulă afirmă că nu există nici o asociaŃie între variabile. Se determină în cazul fiecărei variabile frecvenŃa, ca şi cum ipoteza nulă ar fi veridică. Alternativa ipotezei nule este existenŃa unei relaŃii între variabile. Mărimea p reprezintă probabilitatea ca ipoteza nulă să fie adevărată. CondiŃia de respingere a ipotezei nule, deci de acceptare a ipotezei contrare şi anume că există o corelaŃie „neîntâmplătoare” între cei doi parametrii, este: p < 0,05. În cazul în care p < 0,01, corelaŃia dintre cei doi parametri este înalt semnificativă din punct de vedere statistic. În calculul mărimii p intervine o valoare importantă, denumită numărul gradelor de libertate, care se calculează cu relaŃia: gl = (l-1) (c-1), unde l este numărul de linii, iar c este numărul de coloane din tabelul de contingenŃă a celor doi parametrii. În analiza şansei de supravieŃuire s-a utilizat Odds Ratio (OR), precum şi metoda de calcul a supravieŃuirii Kaplan Maier.

REZULTATE ŞI DISCUłII Structura loturilor

* Distribu Ńia cazurilor în funcŃie de sex

Femei55,2%

Barbati44,8%

133

108

În lotul nostru au predominat femeile (55,2%), raportul femei/bărbaŃi fiind 1,2:1.

9

* Distribu Ńia cazurilor în funcŃie de vârstă

În lotul nostru de studiu pacienŃii au avut vârste cuprinse între 41-85 ani. Peste 60% dintre pacienŃi (61,4%) au avut vârste cuprinse între 51-70 ani, media de vârstă fiind

59,5 ani.

22,8%

29,9%

31,5%

15,8%

41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70 ani

* Durata de evoluŃie a diabetului

Peste 50% dintre pacienŃi au avut o durată de evoluŃie a diabetului de peste 5 ani (58,5%). La 2,5% dintre pacienŃii s-a depistat diabet inaugural

2,5%

39,0%

58,5%

Inaugural

1-5 ani

> 5 ani

*Terapia antidiabetică

Majoritatea pacienŃilor au fost pe tratament cu antidiabetice orale (76,2%). InsulinodependenŃii au reprezentat 23,8% dintre care 5,5% au avut asociate şi ADO.

10

ADO76,2%

Insulina18,3% Insulina+ADO

5,5%

179

4313

*Statustul glicemic Valori ale glicemiei a jeun peste 200 mg/dl s-au înregsitrat la la peste 50% dintre

pacienŃii (52,3%).

126-200 mg/dl47,7%

> 200 mg/dl52,3%

115

126

Controlul glicemic evaluat prin HbA1c relevă valori sub 7% doar la 9,5% dintre pacienŃi, majoritatea având valori peste 10% (63,1%).

< 7%9,5%

7-10%27,4%

>10%63,1%

23

66

152

11

*Distribu Ńia cazurilor în funciŃie de diagnostic

La aproape 70% dintre pacienŃi s-a diagnosticat colecistită acută (69,3%). Pancreatita acută a fost diagnosticată la 19,9%, iar cancerul de pancreas la 10,0% dintre pacienŃi. În lotul nostru de studiu am avut 2 cazuri de cancer de vezică biliară (0,8%).

69,3%

19,9%

10,0%

0,8%

Colecistita acuta

Pancreatita acuta

Cancer de pancreas

Cancer de vezica biliara

*PrevalenŃa în funcŃie de vârstă

74,5%66,7% 61,8%

81,6%

25,5%29,2%

13,2%

7,9%

4,2%

22,4%

10,5%2,6%

41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70 ani

Colecistita acuta Pancreatita acutaCancer de pancreas Cancer de vezica biliara

* PrevalenŃa în funcŃie de durata DZ

16,7%

85,1%

61,0%33,3%

9,6%

26,2%50,0%

5,3%11,3%1,4%

Inaugural 1-5 ani > 5 ani

Colecistita acuta Pancreatita acutaCancer de pancreas Cancer de vezica biliara

12

Colecistita acută

*Distribu Ńia cazurilor în funcŃie de severitate

În lotul nostru de studiu sub 20% dintre pacienŃi au prezentat formă uşoară de colecistită acută (18,6%), majoritatea formă medie (47,9%) şi o treime formă severă(33,5%)

Usoara18,6%

Medie47,9%

Severa33,5%

31

80

56

Colecistită acută litiazică ( colecŃie B.D)

*PrezenŃa complicaŃiilor

PrezenŃa complicaŃiilor s-a înregistrat la 9 cazuri reprezentând 5,4% din totalul lotului

cu colecistită acută: abesul a reprezentat 4,8%, iar perforaŃia 0,6%. Aceste complicaŃii au apărut doar în formele severe, reprezntând 16,1% din totalul

formelor severe, din care 14,3% abces şi 1,8% perforaŃie.

13

9158

1

8

Complicatii5,4%

Abces4,8%

Perforatie0,6%

Colecistită acută emfizematoasă cu abces în bursa omentala ( colecŃie B.D)

Pancreatita acută la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2

*Distribu Ńia cazurilor în funcŃie de durata de evoluŃie a DZ

Majoritatea pacienŃilor cu pancreatită acută au avut o durată de evoluŃie a diabetului de peste 5 ani (77,1%), diabetul inaugural fiind diagnosticat doar la 2 pacienŃi (4,2%).

4,2%

18,8%

77,1%

Inaugural

1-5 ani

> 5 ani

14

*Distribu Ńia cazurilor în funcŃie de severitatea bolii – ECO şi CT

Atât la examenul ecografic cât şi la CT majoritatea pacienŃilor au avut forme severe (41,7%, respectiv 50,0%).

20,8%

37,5%

41,7%

16,7%

33,3%

50,0%

PA usoara

PA medie

PA severa

Ecografie

CT

*Distribu Ńia cazurilor în funcŃie de severitatea morfologică – scor de severitate – indice CT Balthazar

Jumătatea dintre pacienŃii diabetici cu pancreatită acută au avut scorul Balthazar peste

3 şi 4 (50,0%). Scorul 0 şi 1 s-a întâlnit doar la 8 cazuri (16,7%), respectiv 5 cazuri (10,4%).

16,7%

10,4%

22,9%

20,8%

29,2%

Scor 0 Scor 1 Scor 2 Scor 3 Scor 4

. Pancreatită acută formă medie(colecŃie BD)

15

Pancreatită acută necrotică(colecŃie BD)

Pancreatită acută necrotico-hemoragică cu colecŃii peripancreatice(colecŃie BD)

. Pancreatita acută-edem pancreatic şi peripancreatic(colecŃie BD)

Pancreatită acută necrotico-hemoragică(colecŃie BD)

16

*Distribu Ńia cazurilor în funcŃie de complicaŃii

PrezenŃa complicaŃiilor s-a înregistrat la 25,0% din totalul lotului cu pancreatită acută: pseudochist (6,3%) şi flegmon sau abces (18,8%).

1236

9

3Complicatii

25,0%

Psudichist6,3%

Flegmon, abces18,8%

*Mortalitatea în pancreatit ă acută la bolnavii cu DZ

S-au înregistrat în total 11 decese, reprezentând 22,92% din totalul cazurilor de pancreatită acută şi 55,0% din cazurilor cu pancreatită severă.

Decese22,92%

77,08%

11

37

'

'

'

'

100,00%

95,00%

85,00%

45,00%

!

!

!

!

100,00%97,92%

93,75%

77,08%

La 24 ore La 7 zile La 14 zile

Su

pra

viet

uir

ea

Pancreatita acuta severa

Pancreatita acuta

17

Cancer de pancreas la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2

*DistribuŃia cazurilor în funcŃie de durata de evoluŃie a DZ

Peste 65% dintre pacienŃii cu cancer de pancreas au avut o durată de evoluŃie a diabetului de peste 5 ani (66,7%). De remarcat că la aproape peste 10% dintre pacienŃi s-a determinat diabet inaugural (12,5%).

12,5%

20,8%

66,7%

Inaugural

1-5 ani

> 5 ani

Localizarea a fost la majoritatea cazurilor a fost în capul pancreasului (83,3%),

localizarea în corpul pancreasului fiind întâlnită la 12,5% dintre pacienŃi,. Cap

83,3%

Corp12,5%

Coada4,2%

20

31

Aspectul solid al tumorii a fost întâlnit la peste 87% dintre pacienŃi (87,5%).

Chist12,5%

Solid87,5%

3

21

18

Tu cefalică dilataŃie de CBP şi duct Wirsung(colecŃie BD)

Tu cefalică(colecŃie BD)

. Tu corporeal(colecŃie BD)

. Masă tumorală hipodensă corporeală(colecŃie BD)

19

. Tu caudală(colecŃie BD)

Tu caudală, metastaze hepatice(colecŃie BD)

*Distribu Ńia în funcŃie de stadiu Peste 80% dintre pacienŃi au fost în stadiile III şi IV (33,3% în stadiul III, respectiv

50,0% în stadiul IV). Un singur pacient (4,2%) a avut CCP stadiul I.

Stadiul I4,2%

Stadiul II12,5%

Stadiul III33,3%

Stadiul IV50,0%

1

3

8

12

Mortalitatea la 12 luni a fost 87,50%, fiind diferită în funcŃie de terapia aplicată.

Astfel, în CCP neoperat cu operaŃi paleativ mortalitatea la 12 luni a fost 100%, iar la cei cu cură radicală a fost de 57,14%.

20

IntervenŃii chirurgicale

21 pacienŃi

Cură radicală

7 pacienŃi Cură paleativă

14 pacienŃi

Deces: 0 Deces: 0

Evaluare la 1 lună

7 pacienŃi Evaluare la 1 lună

14 pacienŃi

Deces:0 Deces: 2

Evaluare la 3 luni

7 pacienŃi Evaluare la 3 luni

12 pacienŃi

Deces: 1 Deces: 7

Evaluare la 6 luni

6 pacienŃi Evaluare la 6 luni

5 pacienŃi

Deces: 3 Deces: 5

Evaluare la 12 luni

3 pacienŃi Evaluare la 12 luni

0 pacienŃi

Riscul de deces la 6 luni este 4,5 ori mai mare la pacienŃi operaŃi paleativ faŃă de cei cu

operaŃie radicală (OR=4,50). SupravieŃuirea la 1 lună a fost 100%, la 3 luni de 79,17%, la 5 luni de 45,83%, iar la

12 luni doar de 12,50%. !

!

!

!

!

100,00%100,00%

79,17%

45,83%

12,50%

1 luna 3 luni 6 luni 12 luni

Su

pra

viet

uir

ea

Cancerul veziculei biliare la bolnavii cu DZ tip 2 l-am diagnosticat la 2 pacieŃi din lot

corelat cu exiatenŃa litiazei veziculare.

21

CONCLUZII

1. Controlul glicemic evaluat prin glicemia a jeun şi HbA1c a relevat că majoritatea

bolnavilor cu afecŃiunile studiate au dezechilibre persistente ale statusului glicemic consecinŃă

a terapiei defectuoase şi/sau dietă defectuasă.

2. Din afecŃiunile luate în studiu, în lotul de bolnavii cu diabet zaharat tip 2, în ordinea

frecvenŃei au fost prezente: colecistita acută, pancreatita acută, cancerul de pancreas şi

cancerul veziculei biliare.

3. Au fost afectaŃi preponderent bolnavii cu DZ tip 2 cu durată de evoluŃie peste 5 ani şi cu

vârsta cuprinsă între 61-70 ani.

4. Colecistita acută la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2:

• este mai frecventă la femei

• au predominat modificări imagistice de formă medie şi formă severă

• majoritatea bolnavilor au prezentat şi litiază veziculară.

• complicaŃiile au fost prezente în procente scăzute, în special în formele severe.

• prognosticul bolnavilor cu diabet zaharat tip 2 şi colecistită acută este favorabil,

neînregistrându-se nici un deces.

• ecografia a avut o sensibilitate înaltă în detectarea modificărilor patologice ale

peretelui colecistului

• computertomografia a fost indispensabilă în diagnosticarea şi monitorizarea

cazurilor severe şi a complicaŃiilor

5. Pancreatita acută la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2:

• este mai frecventă la bărbaŃi

• marea majoritate au prezentat forme clinice şi imagistice medii şi severe (scor

Balthazar 3-4).

• prezenŃa complicaŃiilor (precoce şi severe) s-a înregistrat la 25% din totalul

lotului cu pancreatită acută

• prognosticul pe termen mediu şi lung al bolnavilor cu diabet zaharat şi pancreatită

acută formă uşoară este favorabil

• bun, însă este grevat de posibilitatea recurenŃei şi este infaust la bolnavii cu

pancreatită acută severă

• mortalitatea a fost crescută în special la cazurile cu pancreatită severă

22

• ecografia are sensibilitate şi acurateŃe medii în depistarea modificărilor

inflamatorii pancreatice şi a colecŃiilor lichidiene

• computertomografia are acurateŃe maximă în stabilirea întinderii ariilor de

necroză, de hemoragie şi a colecŃiilor lichidiene cuantificate în scoruri de

severitate

6. Cancerul de pancreas la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2

• mai frecvent la bărbaŃi

• mai frecvent la bolnavii cu diabet zaharat tip 2 cu evoluŃie peste 5ani.

• localizarea cefalică - cea mai frecventă

• dimensiunile - peste 2 cm, preponderent sub formă solidă .

• histopatologic a predominat adenocarcinomul

• invazia coledocului şi a organelor vecine a fost pusă în evidenŃă cu mai mare

acurateŃe la examinarea CT decât la ecografie

• examinarea CT a fost mai sensibilă în depistarea metastazelor şi adenopatiilor

• majoritatea pacienŃilor au prezentat cancere în stadii evolutive TNM III şi IV, un

singur pacient fiind diagnosticat în stadiul I

• la majoritatea cazurilor s-au efectuat intervenŃii chirurgicale paleative

• prognosticul pe termen lung al bolnavilor cu diabet zaharat tip 2 şi cancer de

pancreas este infaust datorită diagnosticării în fază avansată

• bolnavii cu diabet zaharat au un indice de letalitate crescut.

7. Cancerul veziculei biliare s-a întâlnit la 2 pacienŃi cu diabet zaharat tip 2, fără semnificaŃie

statistică.

8. Ecografia abdominală ca metodă de diagnostic şi screening.

• confirmă prezenŃa calculilor biliari

• trasează cu relativă uşurinŃă diagnosticul diferenŃial între icterul de cauză

obstructivă prin migrarea unor calculi şi obstrucŃia de cauză tumorală şi stabileşte

nivelul acestei obstrucŃii.

• trasează caracteristicile individuale aparŃinând substratului tumoral

• detectează leziunile metastatice hepatice, dilatarea căilor biliare intrahepatice şi a

ductului pancreatic principal

• are rol de metodă screening pentru detectarea cazurilor tumorale.

• este o metodă facilă de diagnostic şi monitorizare a afecŃiunilor inflamatorii

• este accesibilă şi din punct de vedere financiar

23

9. Computer tomografia ca metodă de diagnostic. Tomografia Computerizată (TC) în tehnică

spirală :

• este cea mai eficientă metodă de investigaŃie în evaluarea şi stadializarea

cancerului pancreatic şi a pancreatitei acute

• de remarcat că există diferenŃe semnificative între ecografie şi CT în ceea ce

priveşte extensia tumorală locală şi regională (p<0,001)

• costul este mai ridicat decât al ecografiei abdominale, dar cu un raport

cost/beneficiu avantajos în managementul afecŃiunilor tumorale

10. Dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat este o necesitate absolută, menŃinerea unui

echilibru metabolic, în special cu insulină, având ca efect reducerea riscului de apariŃie a

complicaŃiilor şi îmbunătăŃirea calităŃii vieŃii pacienŃilor cu diabet zaharat tip 2

11. Necesitatea implementării unor programe de screening investigaŃional în serviciile

medicale ambulatorii în colaborare cu medicii de familie, pentru depistarea persoanelor cu

risc crescut de a dezvolta cancer de pancreas, atât în rândul diabeticilor cât şi al persoanelor

nondiabetice.

12. În urma studiului am constat că subiecŃii cu diabet zaharat tip 2 cu durată de evoluŃie peste

5 ani şi vârstă 51-70 ani, constituie grupa de risc major pentru pancreatită şi cancer de

pancreas.

Propunere de algoritm investigaŃional:

• screeningul ecografic - persoanele cu diabet zaharat tip 2 cu vârstă sub 50 ani –

evaluare ecografică la 6 luni

• persoanele cu diabet zaharat cu vârstă peste 50 ani - selectarea unor grupe de risc

pentru pancreatită şi cancer de pancreas - Ńinând cont de durata de evoluŃie a

diabetului şi de afecŃiunile asociate.

• grupele de risc să fie monitorizate ecografic la 3 luni, iar examinarea CT să se

efectueze la cazurile succeptibile de afecŃiuni tumorale. La aceste cazuri se vor

efectua şi markeri tumorali.

24

Bibliografie selectivă

1. Balthazar E. -. Radiology, 2002; 223:603-613.

2. Badea R. : Ultrasonografic changes in acute pancreatitis.Romanian Journal of Gastroenterology 1995; 4, 4;231-236.

3. Haaga J.R,, Lanzieri C., Gilkeson R.C., :CT and MRI Imaging of the Whole Body, Vol II / Fourth Edition, 2002

4. Popescu I. Tratat de Chirurgie Vol IX, 2009 5. Şerban V., Tratat român de boli metabolice 1-Timişoara :Brumar 2010, ISBN 978-973-

602-527-3 6. Yamada T: (ed). Textbook of Gastroenterology , II ed. Philadelphia: JB Lippincot 1996 7. Sutton D,Textbook of Radiology and Imaging,7th Ed. 2003 8. Văleanu A, Maghiar TT, Straciuc O, Cacuci A ,Compendiu de ecografie generală, Ed

UniversităŃii din Oradea, 1999 9. Dollinger M, Rosenbaum EH, Tempero M , Mulvihill S, McMeel A. Everyone's Guide

to Cancer Therapy 4th edition, 2002. 10. Malledant Y., Tanguy M., Seguin P. Pancréatites aiguës graves, Actualités en réanimation

et urgences 2000, 155-168 11. Papilian V:Anatomia omului.Ed didactica si pedagogica,1979,137-145, 159-167