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Aggiornamenti in Urologia:Specialisti e MMG a confronto
Teatro Auditorium Poggio Rusco (MN)17 Marzo 2018
Il tumore prostatico:Ruolo della Risonanza Magnetica
Dott. Simone SalaSpecialista in Radiologia
Sezione di Risonanza MagneticaX Ray One Poggio Rusco, MN
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Il tumore ProstaticoRuolo della Risonanza Magnetica
Stadiazione locoregionale
Valutazione Morfologica di Base – Immagini T1 e T2 pesate
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Valutazione Morfologica di Base
Immagini T1 Immagini T2
Parenchima Omogeneo Dettaglio anatomico
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Il tumore ProstaticoRuolo della Risonanza Magnetica
Stadiazione
Diagnosi
Sorveglianza attiva
Recidiva biochimica
Guida alla Biopsia
IMAGING MULTIPARAMETRICO
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Avanzamenti TecnologiciNuove sequenze di acquisizione
Imaging in Diffusione MDC dinamico Spettroscopia
IMAGING MULTIPARAMETRICO
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Imaging di Diffusione(DWI)
Diffusione
LIBERA delle
molecole
d’acqua.
Diffusione
RISTRETTA
delle molecole
d’acqua.
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Imaging di Diffusione(DWI)
Sequenza DWI
Diffusione LIBERA ➸ Segnale basso
Diffusione LIBERA delle
molecole d’acqua.
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Imaging di Diffusione(DWI)
Sequenza DWI
Diffusione RISTRETTA ➸ Segnale alto
Diffusione RISTRETTA
delle molecole d’acqua.
TUMORE
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T1 T2 DWI
Imaging di Diffusione(DWI)
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• Un parametro quantitativo della Diffusione è
il Coefficiente di Diffusione Apparente (ADC)
• Si possono costruire delle Mappe in base a
questo parametro definite Mappe ADC
Imaging di Diffusione(DWI e ADC MAP)
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Imaging di Diffusione
DWI Mappa ADC
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Imaging dinamico con mezzo di contrasto(DCE)
Tipo 1: tipica del tessuto sano Tipo 2: aspecifica Tipo 3: tipica del tumore
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
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Spettroscopia
V. Panebianco, et al.
Rapporto Colina+Creatina/Citrato
< 0,8 Tessuto Normale
> 0,8 Tessuto neoplastico
Rileva la concentrazione di metaboliti all’interno di volumi di interesse
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Spettroscopia
V. Panebianco, et al.
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Risonanza Magnetica ProstaticaMULTIPARAMETRICA
Studio Morfologico Studio Dinamico Perfusionale MdC
Studio Metabolico Spettroscopico Studio di Diffusione
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Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico
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Il tumore ProstaticoRuolo della Risonanza Magnetica
Stadiazione
Diagnosi
Sorveglianza attiva
Recidiva biochimica
Guida alla Biopsia
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• Evoluzione Tecnologica..
• Evoluzione nella Interpretazione/Refertazione…
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Evoluzione nella interpretazione/refertazione
STANDARD COMUNI
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European Society of Urogenital Radiology
PI-RADS v1
2012
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European Society of Urogenital Radiology
American College of Radiology
AdMeTech Foundation
PI-RADS v2
2015
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• Stabilire i requisiti tecnici essenziali
• Semplificare e standardizzare la refertazione
• Facilitare l’uso della RM nelle biopsie TARGET
• Stabilire i livelli di rischio delle lesioni individuate
• Favorire la raccolta dati e le valutazioni di outcome
• Ridurre la variabilità individuale tra Radiologi
• Favorire la comunicazione interdisciplinare
PI-RADS v2
Obiettivi
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Accurata misurazione dimensioni ghiandolari
Sagittale Assiale
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PI-RADS v2
Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
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PI-RADS v2
ZONA CENTRALE
• Contiene il 20 % del tessuto ghiandolare• Circonda i dotti eiaculatori
Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
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PI-RADS v2
Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
ZONA PERIFERICA
• Contiene il 70-80% del tessuto ghiandolare• Il 70-75% dei tumori si sviluppa nella zona periferica
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PI-RADS v2
ZONA di TRANSIZIONE
• Contiene il 5% del tessuto ghiandolare• Circonda l’uretra prossimale sino al veru montanum• Il 20-30% dei tumori origina dalla zona di transizione
Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
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PI-RADS v2
STROMA FIBROMUSCOLARE ANTERIORE
Punto di partenza: Anatomia zonale prostatica
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PI-RADS v2
Base
Mid
Apex
TRE diversi livelli anatomici
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Base
Mid
Apex
Il modello di segmentazione PI-RADS v2 definisce 39 regioni:
• 36 regioni prostatiche• 2 vescicole seminali• 1 sfintere uretrale esterno
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PI-RADS v2
Analisi delle lesioniZona Periferica o Zona di Transizione?
PZ TZ
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PI-RADS v2
Analisi delle lesioniZona Periferica o Zona di Transizione
PZ TZ
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SI PARTE DAImaging di Diffusione (DWI e Mappe ADC)
Analisi delle lesioniZona PerifericaPZ
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In base ai rilievidell’Imaging di Diffusione (DWI e Mappe ADC)
Attribuiamo un punteggio(Score)
Analisi delle lesioniZona PerifericaPZ
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Punteggio DWI = 1
DWI Mappa ADC
Analisi delle lesioniZona Periferica
PZ
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DWI Mappa ADC
Analisi delle lesioniZona Periferica
PZ
Punteggio DWI = 2
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DWI Mappa ADC
Analisi delle lesioniZona PerifericaPZ
Punteggio DWI = 3
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DWI Mappa ADC
Analisi delle lesioniZona Periferica
PZ
Punteggio DWI = 4
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DWI Mappa ADC
Analisi delle lesioniZona PerifericaPZ
Punteggio DWI = 5
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Punteggio DWI = 3Ruolo dirimente del mdc
DWI 3 con MdC negativo -> resta PI-RADS 3DWI 3 con MdC positivo -> diventa PI-RADS 4
Analisi delle lesioniZona PerifericaPZ
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PI-RADS v2
Analisi delle lesioniZona periferica o Zona di Transizione?
PZ TZ
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PI-RADS v2
Analisi delle lesioniZona periferica o Zona di Transizione
PZ TZ
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Analisi delle lesioniZona di Transizione
SI PARTE DAImaging Morfologico T2
TZ
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Analisi delle lesioniZona di Transizione
In base ai rilievi dell’Imaging Morfologico T2
Attribuiamo un punteggio(Score)
TZ
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Punteggio T2 = 1
T2
Analisi delle lesioniZona di Transizione
TZ
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T2
Analisi delle lesioniZona di Transizione
TZ
Punteggio T2 = 2
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T2
Analisi delle lesioniZona di Transizione
TZ
Punteggio T2 = 3
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T2
Analisi delle lesioniZona di Transizione
TZ
Punteggio T2 = 4
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T2
Analisi delle lesioniZona di Transizione
TZ
Punteggio T2 = 5
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Se punteggio T2 = 3Ruolo dirimente della Diffusione (DWI)
Punteggio T2 = 3 con DWI negativa -> resta PI-RADS 3Punteggio T2 = 3 con DWI positiva -> diventa PI-RADS 4
TZAnalisi delle lesioniZona di Transizione
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Riassumendo…
PI-RADS v2
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Il punteggio finale definisce i livelli di rischio
1 5
PI-RADS v2
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BIPARAMETRICA ?
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Il tumore ProstaticoRuolo della Risonanza Magnetica
Stadiazione
Sorveglianza attiva
Recidiva biochimica
Guida alla Biopsia
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C: Undersampling-missing
Limiti della biopsia Random
A. Oversampling B. Undersampling
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• Direttamente MR Guidata (in-bore biopsy)
• Fusione Immagini MR–Ecografia (software dedicati)
• Biopsia cognitiva
Biopsia & Risonanza Magnetica
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Prelievi aggiuntivi allo schema standard
nella zona “target” individuata dalla RM
Biopsia cognitiva
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Biopsia Fusion
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• MRI-TBx compared to TRUS-Bx
– did not differ in overall cancer detection
– a higher rate of detection of significant Pca.
– A lower rate of detection of insignificant Pca
Mp-RM Targeted-Biopsy
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RM accurata per i Ca superiori ai 5 mm e con Gleason ≥7
Linee Guida 2016European Association of Urology (EAU)
European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO)International Society of Geriatric Oncology (SIOG)
Prostate Cancer Detection rates (%) by mpMRI for tumour volume and Gleason Score
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Paziente di 67 aaPSA >20 in progressivo aumento
12 prelievi bioptici negativi
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Il tumore ProstaticoRuolo della Risonanza Magnetica
Stadiazione
Sorveglianza attiva
Recidiva biochimica
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StadiazioneParametro T
Attualmente parametri clinici
- Stadio clinico (DRE)- Gleason Score- PSA- Biopsia
- % prelievi positivi > 15 %- % Tumore nei campioni biotici- Presnza di invasione perineurale
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StadiazioneParametro T
Perché non usare la RM?
- Identifica l’estensione extracapsulare- Identifica l’invasione delle vescicole seminali- Aiuta nella scelta del trattamento
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StadiazioneParametro T
Tumore confinato nella prostata
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StadiazioneParametro T
Ampio contatto con la capsula
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StadiazioneParametro T
Bulging capsulare
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StadiazioneParametro T
Infiltrazione capsulare
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StadiazioneParametro T
Obliterazione angolo retroprostatico
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StadiazioneParametro T
![Page 80: Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica · Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico. Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Diagnosi](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062311/5c67052309d3f2e4308d1380/html5/thumbnails/80.jpg)
StadiazioneParametro T
Infiltrazione vescicole seminali
![Page 81: Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica · Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico. Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Diagnosi](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062311/5c67052309d3f2e4308d1380/html5/thumbnails/81.jpg)
StadiazioneParametro N
Linfonodi dove?
![Page 82: Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica · Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico. Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Diagnosi](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062311/5c67052309d3f2e4308d1380/html5/thumbnails/82.jpg)
StadiazioneParametro N
Linee Guida EAU
- NON nei pazienti a basso rischio- PSA < 10- Gleason <6- cT2 o inferiore
Quando cercare i linfonodi?
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StadiazioneParametro N
Dimensioni del linfonodo:
Linfonodo patologico se:- Ovale > 10 mm- Rotondo > 8 mm
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StadiazioneParametro N
DWI:
Eiber, J Magn Reson Imaging 2011
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StadiazioneParametro M
Di solito metastasi ossee- 80 % osteoblastiche- 5 % osteolitiche- 15 % Miste
Metastasi viscerali sono molto rare
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Metastasi ossee:
Vanno ricercate se:
- PSA > 20ng/ml- Gleason > 8- cT3-cT4
StadiazioneParametro M
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StadiazioneParametro M
Gold Standard
Bone Scan + Targeted Imaging
La Risonanza ha un ruolo ?
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StadiazioneParametro M
MRI
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StadiazioneParametro M
PET-CT
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Il tumore ProstaticoRuolo della Risonanza Magnetica
Sorveglianza attiva
Recidiva biochimica
![Page 91: Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica · Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico. Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Diagnosi](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062311/5c67052309d3f2e4308d1380/html5/thumbnails/91.jpg)
•EAU non la prevede al momento•ESUR prevede il suo utilizzo
…. in letteratura molte review spronano il suo utilizzo
Sorveglianza attivaRuolo della Risonanza Magnetica
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• La stabilità del quadro RM riduce la necessità di biopsie ripetute
• Una variazione del quadro RM può consigliare nuove biopsie e un trattamento più aggressivo
![Page 93: Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica · Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico. Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Diagnosi](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062311/5c67052309d3f2e4308d1380/html5/thumbnails/93.jpg)
Il tumore ProstaticoRuolo della Risonanza Magnetica
Recidiva biochimica
![Page 94: Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica · Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico. Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Diagnosi](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062311/5c67052309d3f2e4308d1380/html5/thumbnails/94.jpg)
• Il 40% dei pazienti con CA prostatico sviluppa una recidiva biochimica dopo prostatectomia o RT
• La diagnosi precoce della recidiva consente una RT curativa se i livelli di PSA sono bassi
• La mpRM consente la diagnosi precoce (early detection)
• I risultati migliori si hanno con la PET
Recidiva biochimica
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Recidiva biochimica
T1 mdc DWI
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Recidiva biochimica
Whole-Body MRI Vs C-Choline PET/CT
![Page 97: Il tumore prostatico: Ruolo della Risonanza Magnetica · Analisi delle lesioni: Il carcinoma prostatico. Il tumore Prostatico Ruolo della Risonanza Magnetica Stadiazione Diagnosi](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062311/5c67052309d3f2e4308d1380/html5/thumbnails/97.jpg)
Recidiva biochimica
Whole-Body MRI Vs C-Choline PET/CT
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Grazie per l’attenzione
Special Thanks to:Giovanni SaiaciMassimo Tilli
Donato Stefanelli