IL TRATTAMENTO SINTOMATICODELLA TOSSE

Di quale tosse stiamo parlando?

Varie situazioni non sempre “uniformabili”Le definizioni negli Studi Clinici

•Tosse in corso di IRA

•Tosse prevalentemente notturna

•Tosse non specifica, non produttiva non da malattiarespiratoria a eziologia definibile, di lunga durata

IL DENOMINATORE COMUNE IL DENOMINATORE COMUNE DELLA TOSSE NEL BAMBINODELLA TOSSE NEL BAMBINOIL DENOMINATORE COMUNE IL DENOMINATORE COMUNE DELLA TOSSE NEL BAMBINODELLA TOSSE NEL BAMBINO

"Common Cold"

• causa più frequente di tosse acuta

Infezioni virali consecutive

• causa più frequente di tosse persistente-ricorrente

FARMACI e TOSSEFARMACI e TOSSEQuando?Quando?

Terapia eziologica è risolutiva (antibiotico e broncopolmonite)

Terapia per la tosse è sintomaticase tosse non utile/disturbante

“Iper-reattività recettoriale”

I FARMACI SINTOMATICII FARMACI SINTOMATICI I FARMACI SINTOMATICII FARMACI SINTOMATICI

CODEINA azione centrale, stupefacente

CLOPERASTINA azione centrale, antistaminico

DESTROMETORFANO azione centrale, non stupefacente

LEVODROPROPIZINA azione perifericaBROMEXINA facilita trasporto muco-ciliare

ACETIL CISTEINA scinde ponti disolfuro muco-proteine

““princìpi di ragionevolezza”princìpi di ragionevolezza”

NON SEDARE LA TOSSE UTILE (?)

SEDAZIONE DI TOSSE SECCA, NOTTURNA, PERSISTENTE

INTERVENTI MULTIPLI INDIVIDUALI

Dal miele…. alle erbe…. a cocktail………..passando per il salbutamolo !!

CHE FARE ?CHE FARE ?

…….LE EVIDENZE.LE EVIDENZE

Andrea, è un bambino di 4 anni, che tre giorni presenta tosse stizzosa, con accessi che lo svegliano un paio di volte a notte, e che è accompagnata da febbre fino a 38 °C. Il suo pediatra lo visita, riscontra una rinite e la gola rossa e prescrive un sedativo della tosse a base di destrometorfano per la notte.

LO SCENARIO CLINICO

• Nei bambini in età prescolare o scolare che presentano "tosse acuta aspecifica" (POPOLAZIONE) l' uso di uno sciroppo per la tosse (INTERVENTO) riduce i segni-sintomi-disagi associati (ESITO, misurato con un punteggio clinico) più degli usuali "rimedi casalinghi" o del placebo (CONFRONTO)?

IL QUESITO CLINICO

Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settingsCochrane Database Systematic Review

328 studi

23 non RCT41 non vs.placebo109 non valutavano OCT29 tosse indotta artificialmente90 tosse persistente15 non tosse come outcome

ESCLUSI 307

VALUTATI 24

15 ADULTI15 ADULTI 7 BAMBINI7 BAMBINI

7 RCT verso Placebo

Outcome: a) Frequenza e severità della tosse b) Eventi avversi

Popolazione totale---> 516 bambini, età 6 mesi 12 anni

Tipo di farmaco: -Destrometorfano 1 RCT-Detrometorfano+salbutamolo -Destrometorfano-Codeina- espettorante-Mucolitico -Antistaminici -Antistam.+Decongestionante (2 RCT)-Altre combinazioni

RISULTATI E CONCLUSIONI

• Evidenti limitazioni degli studi per metodologia e conflitto di interessi

•Nessuna differenza significativa rispetto al placebo

•Effetti collaterali segnalati in alcuni RCT (sonnolenza o insonnia/iperattività)

Toxicity of Over-the-Counter Cough and Cold Toxicity of Over-the-Counter Cough and Cold MedicationsMedications

PEDIATRICSPEDIATRICS 20012001

3 CASI DI INTOSSICAZIONE DA OTC

36 mesifenilpropanolamina ebromfeniramina

vomito, letargia

35 mesiacetaminofeneclorfeniraminadestrometorfanopseudoefedrina

Tachicardia sinusaleX3 ggDisfunzione ventricolo sin

9 mesiArresto cardiorespiratorio

DECESSO

Postmortem analisisElevate concentrazioni di:destrometorfanopseudoefedrina

Effect of Dextromethorphan, Diphenhydramine, andplacebo on nocturnal cough and sleep quality forcoughing children and their parents.Paul IM et al. Pediatrics 2004;114:e85-e90

Obiettivi: Valutare se destrometorfano (DM) e difenilidramina (DPH)sono superiori rispetto al placebo 1) per il trattamento della tossenotturna associata alle infezioni respiratorie alte (URI) e delleconseguenti difficoltà di sonno nei bambini e 2) nel migliorare laqualità del sonno dei genitori.

Popolazione: 100 bambini, 2-18 aa con URI- Mediana: 4,5 anni(range 2-16,5)

Risultati: in tutti i 3 gruppi i parametri sono significativamente (edrammaticamente) migliorati la seconda notte rispetto alla prima. Néil DM né la DPH hanno prodotto un beneficio maggiore seconfrontati con il placebo per gli outcomes considerati

Frequenza Irritabilità

Sonno bambino

Sonno genitori

Severitàtosse

Score complessivo

IL MODELLA DI TOSSE ACUTA PER “ECCELLENZA”(lunga durata, severa)

IL TRATTAMENTO SINTOMATICODELLA

PERTOSSE

Symptomatic treatment of the cough in whooping coughCochrane Database Systematic Review

Background: Whooping cough is an important cause of childhood morbidity andmortality. There are 20-40 million cases of whooping cough annually world-wide,90% of which occur in developing countries, resulting in an estimated 200 to300000 fatalities each year.

Objectives: To assess the effectiveness and safety of interventions used to reducethe severity of the coughing paroxysms in whooping cough in children and adults.

Main results: Nine studies satisfied the inclusion criteria. Studies were small andpoorly reported. The largest study had a sample size of 49 and the smallest study18.Diphenhydramine did not change coughing spells and pertussis immunoglobulinno change in hospital stay and a mean reduction of 3.1 whoops per 24 hours [95%CI -6.2; 0.02]. Dexamethasone did not show a clear decrease in hospital stay andsalbutamol showed no change in coughing paroxysms per 24 hours

Conclusions: Insufficient evidence exists to draw conclusions about the effects ofany intervention for the cough in whooping cough.

MA IN ITALIA IL SINTOMO TOSSE(di breve o di lunga durata o ricorrente)

SI TRATTA (ANCHE) CON FARMACI

DIVERSI DAI SEDATIVI-MUCOLITICI

Con quali

Attese? Risultati? Speranze?

Profilo generale di prescrizione

Critical Point

Largo uso degli Steroidi inalatori e Beta 2 per

condizioni che non sono asmatiche (infezioni respiratorie)

LO SCENARIO CLINICO

Bambino di 3 anni e mezzo, che presenta “spesso” tosse, a volte secca a volte catarrale, che dura a volte a lungo, con intervalli, a ben guardare liberi, senza altri segni/sintomi di rilievo, fatta eccezione a volte di un po’ di naso che cola- Frequenta l’asilo

Uso dei Beta 2 stimolanti per la tosse non specifica, prolungata, nei bambiniCochrane Database Systematic Review

•Razionale: La definizione di tosse come “equivalente asmatico” è controversa; Un trial terapeutico con Beta 2 stimolanti è ragionevole •Criteri di inclusione: Bambini con età > 2 anni con tosse da >3 sett

•Risultati: un solo RCT identificato*; nessuna evidenza di efficacia

* Chang AB et al

A randomised, placebo controlled trial of inhaled salbutamol and beclomethasone for recurrent cough

Chang AB Arch Dis Child 1998;79(1):6-11. AIMS: To test the hypothesis that inhaled salbutamol orbeclomethasone will reduce the frequency of cough in children withrecurrent cough. A secondary aim was to determine if the presence ofairway hyperresponsiveness (AHR) can predict the response.

METHODS: During a coughing phase, 43 children (age 6-17 years)with recurrent cough were randomised to receive inhaledsalbutamol or placebo (phase I) for 5-7 days and thenbeclomethasone or placebo (phase II) for 4-5 weeks, and in asubgroup of children for 8-9 weeks.

RESULTS: Salbutamol or beclomethasone had no effect oncough frequency or score, irrespective of the presence of AHR

CONCLUSIONS: Most children with recurrent cough without otherevidence of airway obstruction, do not have asthma and neitherinhaled salbutamol nor beclomethasone is beneficial.

Inhaled cromones for prolunged non-specific cough in childrenCochrane Database Systematic Review

Inhaled anti-cholinergics for prolunged non-specific cough in childrenCochrane Database Systematic Review

•Tanti RCT esaminati (>300) •NESSUNO elegibile in quanto non rispondeva ai criteri di inclusione definiti o con metodologia adeguata

Bambini che non esistono?

CONCLUSIONI

Di totale insoddisfazione per:

• Metodologia degli studi

• Implicazioni pratiche

Di quali bambini con tosse stiamo parlando?

RITORNANDO E FINENDO CON I PRINCIPI DI BUON SENSO CLINICO

TOSSE ACUTA DA IRA virale

Dura mediamente 6-8 gg

1 bambino su 10 ha sintomi che durano >14 gg

Non possiamo fare nulla per ridurre le frequenza, abbreviare la durata

Informare e stare a guardare (rimedi della nonna=farmaci)

TOSSE ACUTA, CHE POI DURA...e non tende a diminuire

Ha la SINUSITE(tosse catarrale, con naso che cola)

dai l’Amoxicillina

Può avere una infez. da Clamydia/Mycoplasma/pertosse/virus(tosse secca prevalentemente)

Pensa ad un Macrolide

TOSSE RICORRENTE

Bambino “catarrale”, con tosse catarrale, che ha sintomi che durano a volte di più e che ha intervalli di benessere brevi

Non puoi fare molto; informa e sii coerente

Bambino con “sindrome da ipersensibilità dei recettori della tosse”(tosse secca, incoercibile, squassante, in corso di IRA)

Un tentativo farmacologico è doveroso ma spesso con poche soddisfazioniSpiegare è la cosa più importante

TOSSE CRONICA (per mesi, in un bambino che non stà bene)

Il problema è quello della diagnosi, non della terapia

L’ARTICOLO

• CHE PUO’ CAMBIARE LA MIA

PRATICA…

Cosa volete sapere di questoRCT?

• …

• …

• …

Cosa cambia nella mia pratica…(un RCT vs le altre evidenze)

• Cosa dicono le Linee Guida?Poco o nulla. L’AAP nel 1997 non raccomanda i farmaci per il trattamento della tosse. La WHO parla del miele come possibile rimedio

• Sono stati pubblicati altri RCT?Si, sui sedativi (di cui uno sul DM dello stesso gruppo) che non dimostra l’efficacia del farmaco vs placebo. No sul miele

• Il consiglio di utilizzare il miele ha un razionale “possibile” nel suo meccanismo di azione?Non è certo, ma vi sono 3 ipotesi interessanti

• C’è la possibilità di trasferire l’evidenza di questi risultati nella mia pratica?Si, certo, ma non al di sotto di 1 anno di vita, con dubbi sulla stessa presunta efficacia in fasce di età così ampie, con la voglia di avere per lo meno un’altra evidenza…

• E i mucolitici? Contengono zucchero e forse un minimo di efficacia sintomatica (non dimostrata nel bambino) si deve a questo

• E gli aereosol…beh, proviamo a lasciarli in farmacia