Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia e RiabilitazioneDirettore Prof Paolo Rossi

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Direttore Prof. Paolo Rossi

IL TRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ARTRITE REUMATOIDE

P. Triolo

Incontri “Martedi salute”15 Aprile 2014

S.S.V.D. Centro Artrite Reumatoide Responsabile Dott. P. Clerico

la chirurgia del reumatismola chirurgia del reumatismonasce alla fine degli anni 50g

Kauko Vainio e Veikko Laine: Rheumatoid Surgical Center

Heinola ( Finland)

rheumatoid arthritis:rheumatoid arthritis:a comprehensive care in a combined unit

nel 1979 viene fondata lanel 1979 viene fondata la

ERASSERASS:European Rheumathoid Arthritis Surgical Society

Norbert GschwendS i i iSchulthess Klinic - Zurigo

hrheuma surgery:evoluzione dagli anni sessanta ad oggig gg

• anni 1960-1970: sinoviectomieanni 1960 1970: sinoviectomie• anni 1970-1980: artroprotesi d’ anca e di ginocchio• anni 1980-1990: artroscopia• anni 1990-2000: artroprotesi di spallaanni 1990 2000: artroprotesi di spalla• anni 2000-2010: approccio interdisciplinare

mini invasivita’ chirurgica

t tt ttrattamentodell’artrite reumatoidede a t te eu ato de

medicohi ichirurgico

riabilitativo

l’intervento chirurgiconon deve essere un fatto isolatonon deve essere un fatto isolato

piano di cura individuale e interdisciplinarepiano di cura individuale e interdisciplinarebasato sulla valutazione della disabilità

l hi i d l i ò ffla chirurgia del reumatismo non può essere affrontata secondo una logica topograficalegata al solo danno anatomicolegata al solo danno anatomico

trattamento chirurgicogdell’artrite reumatoide

quandodovedovecome

con quali rischicon quali rischi

trattamento chirurgicodell’artrite reumatoide:

d ?quando operare ?

i b ll’ d t l d ll l ttiin base all’ andamento generale della malattia

reumatologo e ortopedico

trattamento chirurgicod ll’ t it t iddell’artrite reumatoide:

dove operare ?dove operare ?

in base alla valutazione della disabilitàll lt d ll i ità tie alla scelta delle priorità operative

fisiatra e ortopedico

trattamento chirurgicod ll’ i iddell’artrite reumatoide:

come operare ?come operare ?

in base alla sede ed alla evoluzione del danno articolareche condiziona la tipologia dell’ intervento

ortopedico

trattamento chirurgicod ll’ i iddell’artrite reumatoide:

con quali rischi ?con quali rischi ?

in base alle condizioni generali del paziente e alla tipologia di intervento

anestesista e ortopedico

A i R idArtrite Reumatoide

attività di malattia

alterazioni anatomo-funzionalialterazioni anatomo funzionali

disabilità

trattamento chirurgico:gcost/effectiveness analysis

1. se la disabilità è elevata sono necessari più interventi chirurgici per ridurre significativamente il livello di disabilitàper ridurre significativamente il livello di disabilità

2. elevati livelli di disabilità sono correlati a minori risultati funzionali e a maggiori rischi anestesiologici e infettivi

3 ità di t l’ ffi i di i t t è i t3. a parità di costo l’ efficacia di un intervento è inversamente proporzionale al grado di disabilità

4. il ricorso alla terapia chirurgica dovrebbe essere più precoce rispetto a quanto avviene oggi

Il trattamento interdisciplinarepdell' artrite evolutiva

VA ILIT

À

OLU

TIV

DIS

ABI

intervento precoceintervento precoce intervento tardivointervento tardivoIA E

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DEL

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intervento precoceintervento precoce intervento tardivointervento tardivo

ALAT

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LL

Tempo ideale dell' intervento

Danno anatomico in altri distretti articolari da causa "meccanica" Adell' intervento articolari da causa meccanica

SCELTA DELLE PRIORITA’SCELTA DELLE PRIORITA OPERATIVE

i i d i i licriteri decisionali

id i d l iDesideri del pazientePriorita’ del chirurgoPriorita del chirurgo

“ desideri” del paziente:

atten a ione del dolore• attenuazione del dolore• autonomia nella deambulazione• autonomia nell’ igiene personale• autonomia nella alimentazione• autonomia nel vestire• miglioramento della prensione• miglioramento della prensione• miglioramento cosmetico

l’ autonomia nella deambulazioneè espressione di “libertà individuale”

l’ autonomia nell’ igiene personalel autonomia nell igiene personaleè essenziale per la “dignità della persona”

priorità operativepriorità operativedal punto di vista del chirurgo:p g

f tt t ti• frattura osteoporotica • complicanza settica localep• rotture tendinee

i bili à i l l i• instabilità cervicale evolutiva• deformità dominantede o tà do a te• progressione di trattamento in senso prossimo

di t l (i t t li ti l )distale (interessamento poliarticolare)

SCELTA DELLA TIPOLOGIA DI INTERVENTOINTERVENTO

scelta della tipologia di intervento

parametri (punteggio 1-4)parametri (punteggio 1 4)

• eliminazione del dolore ( +)• eliminazione del dolore ( +)• miglioramento della funzione ( +)• prevenzione del danno articolare (+)• effetto cosmetico (+)

• rischio di complicanze (-)rischio di complicanze (-)

i t ti t i >15interventi con punteggio >15:arti inferioriarti inferiori

• resezione delle teste MT lateraliartrodesi della 1^MTP• artrodesi della 1^MTP

• protesi d’ anca• protesi di ginocchio

i i t i t i di i hi• sinoviectomia artroscopica di ginocchio • artrodesi della tibio-tarsica e della medio-tarsica

interventi con punteggio > 15:interventi con punteggio > 15:arti superioriarti superiori

• resezione del caput ulnaeresezione del caput ulnae• tenosinoviectomia degli estensori • artrodesi radio-lunata• sinoviectomia dei flessori• sinoviectomia dei flessori• artrodesi della 1^ MCP e sospensione del 1^ MC• acromionplastica e sutura della cuffia dei rotatori • protesi di spalla• protesi di spalla

tipologie di interventotipologie di intervento• Sinoviortesi radioisotopicheSinoviortesi radioisotopiche• Sinoviectomie (artroscopiche e chirurgiche)• Chirurgia ricostruttiva e trasposizioni tendinee• osteotomie resezioni ossee artrodesi• osteotomie, resezioni ossee, artrodesi• artroprotesi

“ START WITH A WINNER “(Souter - 1986)(Souter - 1986)

trattamenti radioisotopici

introduzione nel cavo articolare di sostanzeintroduzione nel cavo articolare di sostanze radiocolloidali beta emittenti

(90 Yttrio, 186 Renio)

possono essere eseguiti a completamentodi una precedente sinoviectomia artroscopica

non necessitano di sospensione della terapia immunosoppressiva

SINOVIALECTOMIESINOVIALECTOMIEASPORTAZIONE TESSUTO SINOVIALEASPORTAZIONE TESSUTO SINOVIALE

(SCOPO TERAPEUTICO E DIAGNOSTICO)

Puo essere associata ad altre procedure chirurgiche diverse a seconda della sede dell’intervento

Invio tessuto sinoviale per esame istologico

• ARTROSCOPICHE • A CIELO APERTO

GINOCCHIOARTROSCOPICA

Regolarizzazioni meniscaliPrelievo tessuto sinovialePrelievo tessuto sinoviale

Lavaggio articolareShaving, coblation, microfrattureg

CAVIGLIACAVIGLIA

ARTROSCOPICAAsportazione di tessuto sinoviale

Rimozione corpi liberiTrattamenti cartilagine

SPALLASPALLAARTROSCOPICAARTROSCOPICA

Asportazione di tessuto sinovialebursectomia sub acromiale + DSA

Sutura cuffia dei rotatoriReinserzione cercine

POLSOPOLSO

Artroscopica A cielo aperto se associata ad altre procedure

( t d i i li)( es. artrodesi parziali)

POLSOPOLSOTENOSINOVIALECTOMIA DORSALETENOSINOVIALECTOMIA DORSALE

Tenosinovite persistente nonostante la terapia medicap ptenosinovialectomia + Ev riparazioni tendinee

Ev riposizionamento EUC in sede

POLSOPOLSOTENOSINOVIALECTOMIA VOLARETENOSINOVIALECTOMIA VOLARE

Sempre a cielo aperto (attenzione alle mini-incisioni)Apertura estesa del canale carpale (ev decompressione canale di Guyon)p p ( p y )

Eventuale tenosinoviectomia di tutto il canale digitaleRimozione dei noduli intratendinei e sutura breccia

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

Suture tendineeT i i i t diTrasposizioni tendinee

OsteotomieResezioni ossee

MANOROTTURE TENDINEE

Causate dalla tenosinovite con progressiva invasione ed indebolimento del tendine o dall’attrito con prominenze osseeindebolimento del tendine o dall’attrito con prominenze ossee

E’ UN’URGENZA !

ROTTURE TENDINEE DA ATTRITO

TENDINI ESTENSORI: rotture a livello dellaTENDINI ESTENSORI: rotture a livello della testa dell’ulna (estensori IV e V dito lesione di Vaughan Jackson)

o del tubercolo di Lister (ELP) ( )

TENDINI FLESSORI: rottura FLP a livello articolazione trapezioarticolazione trapezio

Scafoidea ( lesione di Mannerfelt)

MANOSUTURE O TRASFERIMENTI TENDINEI

Sutura termino terminaleSutura termino lateraleSutura termino lateraleTrasferimento tendineo

Innesti tendineiInnesti tendinei

Dipende dalla sede, dal numero di tendiniInteressati e dalla precocita’ o meno dell’intervento

chirurgico

SUTURE E TRASFERIMENTISUTURE E TRASFERIMENTI TENDINEI

POLSOS. CAPUT ULNAE

Progressiva distruzione ARUD e lussazione volare EUCProgressiva distruzione ARUD e lussazione volare EUCNelle fasi iniziali sinoviectomia ARUD + riposizionamento EUC ( ev trasferimento

ERLC su EUC)

Nelle fasi avanzate resezione testa dell’ulna e riposizionamento EUC

ARTRODESIARTRODESI: anchilosi chirurgica

di un’articolazionedi un’articolazione

Terapeutica Preventiva

INDICAZIONIINDICAZIONIinstabilita’ o deformita’ articolari

danno articolare con progressivita’ di malattiap gquadro clinico obiettivo di dolore o

impotenza funzionale

ARTRODESI PARZIALE DI POLSO(radio lunata sec Chamay o radio scafo lunata)(radio lunata sec Chamay o radio scafo lunata)

è un intervento relativamente frequente edqè spesso associata ad una tenovinoviectomia degli estensori

è l’ intervento “ideale” nell’ artrite reumatoide trattata in fase iniziale poichè è in grado di prevenire l’ evoluzione del danno articolare

(scivolamento ulnare del polso)(scivolamento ulnare del polso)

ARTRODESI TOTALE DI POLSO

è un intervento relativamente frequente edè talora associato ad una tenodesi o tenorrafie dopo rottura degli p g

estensori

è l’ i “ l i ” ll’ i id l iè l’ intervento “classico” nell’ artrite reumatoide evolutiva nella quale non si è intervenuti in fase iniziale

ARTRODESI INTER FALANGEA

utilizzata sia sul pollice che sulle dita lunghein caso di erosioni articolari gravi

i li l f diper migliorare la forza di presa

si posiziona l’articolazione in posizione funzionalesi posiziona l articolazione in posizione funzionalespesso in associazione ad int. chirurgico

di impianto protesi MCF o IFPp p

ARTRODESI DI CAVIGLIAA CIELO APERTO

ARTROSCOPICHE

Tibio tarsica

ARTROSCOPICHE

Sottoastragalicamediotarsica

ARTRODESI MTF ALLUCE + ARTROPLASTICA DI RESEZIONETESTE METATARSALI LATERALITESTE METATARSALI LATERALI

80%- 89% risultati buoni o eccellenti a seconda delle casistiche

Mann.R., Thompson F: Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for allux valgus in Rheumathoid arthritis, JBJS 66°:687-691, 1984.

ARTROPROTESIARTROPROTESI

Sostituzione parziale o totale dell’Sostituzione parziale o totale dellarticolazione usurata

PROTESI D’ANCAPROTESI DI GINOCCHIO

PROTESI DI SPALLA

PROTESI DI POLSOPROTESI DI POLSOPROTESI ARTICOLAZIONI MCP ED IFP

PROTESI DI GOMITO

PROTESI DI TIBIO TARSICA

PROTESI D’ANCAPROTESI D ANCA

•SOPRAVVIVENZA DELL’IMPIANTO 84-92% A 15 aa

buona qualità osseaPazienti giovani in buone condizioni li d i bil l

Anche flesse bilaterali Forme protrusive bilaterali

buona qualità osseagenerali ed interessamento bilaterale

IMPIANTO PTA BILATERALE ONE STEP

N.D. Clement, et al. Lower limb replacement in rheumatoid arthritis.Journal of Orthopaedic surgery and research.2012, 7-27.

PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO

PROTESI TOTALE DIPROTESI TOTALE DI GINOCCHIO

….anche in gravi deformita’ assiali

GINOCCHIOg

PROTESI DI SPALLAle motivazioni all’ intervento sono il dolore

e la perdita di indipendenza nell’ igiene personale, nell’ alimentarsi e nel vestirsinell alimentarsi e nel vestirsi

ENDOPROTESIARTROPROTESIO O S

PROTESI INVERSE

PROTESI GOMITOPROTESI GOMITO

Trattamento del GOMITO DOLOROSO ed instabileTrattamento del GOMITO DOLOROSO ed instabile

• Buona risposta al dolore e recupero funzionale

• Chirurgia complessa

PROTESI DI POLSO

l’ impianto è consigliabile solo in pazienti selezionatil impianto è consigliabile solo in pazienti selezionati (lavoro non manuale,mano non dominante)

nei pazienti che svolgono lavori manualinei pazienti che svolgono lavori manuali l’ artrodesi di polso è la tecnica di riferimento

i t l i i è ibil i t d i l l t d i t i i tin taluni casi è possibile eseguire una artrodesi sul lato dominante e impiantare una protesi su quello non dominante

PROTESI MCF

l’ impianto è consigliabile solo in pazienti selezionati (lavoro non manuale )( )

è un intervento relativamente frequente anche perché NON sono quasi mai indicate le artrodesi a livello q

delle metacarpo falangee

ma attenzione :…ma attenzione :

l’ intervento chirurgico deve essere seguitoda una correttada una corretta

riabilitazione post-operatoria

APPROCCIO RIABILITATIVO PRE E POST CHIRURGICOCHIRURGICO

• sviluppo di tecniche di ergonomia articolare basate sulla valutazione della disabilità del singolo paziente

• eventuale utilizzo di splint con finalità preventive• accurato programma riabilitativo post-chirurgico con protocolli

stabiliti in base al tipo di intervento volti al recupero della funzione

IN CONCLUSIONE...IN CONCLUSIONE…..

Evoluzione delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche

progressi in bioingegneria

biomateriali sempre più affidabili e performanti

miglioramento dei risultati, riproducibilitàed affidabilità degli interventi chirurgici

nell’Artrite Reumatoide

trattamento precoce delle forme evolutive in un’otticatrattamento precoce delle forme evolutive in un’ottica interdisciplinare

chirurgia del reumatismo integrata in una rete di servizi dedicata alla diagnosi ed al trattamento di

queste patologieq p g

rinviare l’intervento chirurgico significa spesso ridurre lerinviare l intervento chirurgico significa spesso ridurre lepossibilita’ di successo ed aumentare i rischi di complicanze

legate all’anestesia ed all’intervento stessog

INUTILE rinviare “sine die” l’ intervento chirurgico:INUTILE rinviare sine die l intervento chirurgico: nell’ evoluzione del danno articolare c’è un “punto di non ritorno”

oltre il quale il danno procede per cause puramente meccanichenon legate all’ attività di malattia

PierrePierre--Auguste Renoir nel 1912, sulla Auguste Renoir nel 1912, sulla carrozzella, vicino alle sue tele ed alla carrozzella, vicino alle sue tele ed alla sua modella Dédéesua modella Dédée

Dott. P. ClericoP f A A iProf. A. AnaniaDott. S. MegaterioDott ssa A TelliniDott.ssa A. Tellini

GRAZIEGRAZIE

PROTESI DI CAVIGLIAPROTESI DI CAVIGLIA

INDICAZIONI LIMITATE IN ARcoinvolgimento in contemporanea t t e s a-coinvolgimento in contemporanea t-t e s-.a