Il sistema sanitario

Personale e processi decisionali

Personale 2012 vs 2009

Totale Medici Personanle non medico0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000693939

112861

581078

673335

114713

558622

2009 2012

Personale

Quattro differenti inquadramenti:1. Ruolo sanitario (medici, biologi, chimici, fisici,

odontoiatri, assistenti sanitari, infermieri, farmacisti, radiologi, ecc.)

2. Ruolo professionale (avvocati, ingegneri, architetti, ecc.)

3. Ruolo tecnico (statistici, assistenti sociali, collaboratori tecnico-professionali)

4. Ruolo amministrativo

Ruolo sanitario Ruolo tecnico Ruolo amministrativo Ruolo professionale0

10

20

30

40

50

60

70

80

69.4

18.7

11.6

0.3

Il 20,2 % dei dipendenti sono dirigenti.Le posizioni apicali (direttore generale, direttore sanitario e direttore amministrativo) sono per 8/10 occupate da uomini.

Emilio Simeone

Ugo Storelli

Sergio Salis

Qualifica professionale e titolo di studio

Professioni sanitarie vs Nuove professioni sanitarie

Per le seconde solo dal 2000 è richiesta la laurea triennale.

Qualifica professionale e età

I dirigenti hanno, in media, una età superiore ai non dirigenti.

In generale, coloro che svolgono funzioni per le quali è richiesta la laurea magistrale o la specializzazione hanno una età più avanzata perché sono assunti più tardi rispetto agli altri.

I medici

Fino al 1992 erano distribuiti in tre livelli:1. Primari2. Aiuti3. Assistenti

Il d.lgs. 502/1992: dirigenti di primo livello (ex primari) e dirigenti di secondo livello (ex aiuti e assistenti)

Valutazione e rimozione dell’incarico in caso di esito negativo.

I medici

Riforma Bindi (1999): un unico ruolo e un unico livello per la dirigenza medica.La distinzione si basa sulle diverse responsabilità.

Nell’ambito della dirigenza medica sono individuabili quattro categorie:

a) dirigenti con incarico di struttura complessa (es. Cardiologia);b) dirigenti con incarico di struttura semplice (es. Cardio-riabilitazione);c) dirigenti con incarichi di natura professionale anche di alta specializzazione, di consulenza, di studio e di ricerca, di ispezione, di verifica e di controllo;d) dirigenti con meno di 5 anni di attività (neoassunti) con incarico di natura professionale.

I medici

I medici sono periodicamente sottoposti a valutazione da parte di:

Collegio tecnico: tre membri dell’ASL – tra cui il dir. Sanitario – valutano i dirigenti medici ogni tre anni.

Nucleo di valutazione: tre membri esterni all’ASL verificano annualmente i risultati raggiunti dalle strutture e dai relativi dirigenti. Tale valutazione è decisiva in ordine alla attribuzione di quella quota dello stipendio basata sui risultati.

I medici

Educazione Continua in Medicina

Dal 2002 i medici e tutto il personale sanitario è obbligato a conseguire almeno 150 crediti ECM ogni tre anni.

L’ordine dei medici – per i medici privati – e le ASL verificano il conseguimento del livello minimo.

Gli infermieri

Ultimi decenni valorizzazione della professione attraverso:

• Requisito della laurea• Abolizione del mansionario (conteneva un insieme di

funzioni e mansioni di carattere rigido ed esaustivo. Tutto ciò che non era specificamente compreso era da considerarsi di competenza medica)

• Introduzione della dirigenza infermieristica

Gli infermieri

L’infermiere non è più una professione ausiliaria ed ha piena autonomia di organizzazione (conseguenza dell’abolizione del mansionario, 1999).

Dal 2000 la formazione degli infermieri è passata dalle regioni alle università.

Ogni ASL può fornire il servizio di assistenza infermieristica e ostetrica. Il servizio è guidata da un dirigente infermieristico.

I medici di base

Ognuno di noi può, se lo vuole, scegliere di essere assistito da un medico di base. Mentre i minori di 14 anni possono iscriversi presso un pediatra di libera scelta.

Due ruoli strategici:1. Forniscono cure primarie;2. Regolano l’accesso alle cure specialistiche:

Determinano largamente la DOMANDA DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE

I medici di base

Sono circa 46.000 – 7.500 i PLS – e non sono dipendenti del SSN, ma liberi professionisti convenzionati con il sistema sanitario nazionale.

Ciascun medico di base viene remunerato in base al numero di pazienti che, al massimo, possono essere 1.500. Il loro stipendio è di circa 3,5 euro al mese per paziente. Più alcune altre voci che dipendono, per esempio, dal numero di anziani che assistono.

I medici di base

Il contratto collettivo regola gli obblighi cui sono tenuti i medici di famiglia.

Lo studio deve essere aperto per cinque giorni la settimana, di mattina o di pomeriggio. L’apertura dell’ambulatorio è rimessa alla sua libera iniziativa e ha soltanto l’obbligo di comunicarla all’Azienda Sanitaria Locale, di esporre l’orario stabilito nella sala d’attesa o all’entrata.

Deve differenziare l’orario dedicato agli informatori scientifici da quello dell’attività ambulatoriale.

I medici di base

Problema: la loro ampia autonomia impedisce al SSN di coordinarne l’attività così fa creare sinergie con gli altri operatori della sanità.

Il loro isolamento è uno dei maggiori punti deboli del nostro SSN.

I medici di baseSoluzioni: incentivazione esperienze di medicina di gruppo.

Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP): adesione volontaria, si tratta di una nuova organizzazione della medicina generale, basata sul coordinamento dei professionisti del distretto.

Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP): adesione obbligatoria rappresentano il modello organizzativo e funzionale delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e sono costituite da medici convenzionati delle cure primarie e da altri operatori sanitari ed amministrativi.

Le UCCP:• hanno un delegato che le rappresenta;• operano in unica sede o hanno una sede di riferimento in ambito intra-

distrettuale;• si coordinano con la ASL attraverso il distretto di appartenenza.

I processi decisionali

1. Ripartizione delle risorse per i servizi sanitari

2. Regolazione dell’attività da libero professionista di un medico dipendente del SSN

Allocazione del budget sanitario

Il tema rivela il conflitto tra Stato e regioni.

1. Il governo determina la somma complessiva da utilizzare per finanziare il SSN.

Le regioni, tutte insieme, premono sul governo perché questo ammontare sia quanto più elevato possibile.

Allocazione del budget sanitario2. Esistono dei criteri per la ripartizione dell’ammontare tra le diversi regioni.

Le 20 regioni confliggono tra loro per far passare i criteri più favorevoli per ciascuna.

Dal 2013 i trasferimenti avvengono in base ai «costi standard».

Le regioni che erogano i LEA a costi superiore a quelli standard coprono la differenza con proprie risorse.

In passato, data la mancanza di accountability democratica in capo alle regioni, il governo ha sostanzialmente sottofinanziato la sanità, così da impedire alle regione di spendere in eccesso.

Allocazione del budget sanitario

2001: per la prima volta vengono fissati i LEA. Il governo si allocava tutti i debiti maturati fin lì, ma le regioni nel futuro avrebbero dovuto ripianare autonomamente.

Ma il governo ha quasi sempre ripianato a piè di lista.

Allocazione del budget sanitario

Stante una netta separazione tra regioni virtuose e viziose, governo e regioni negoziarono un accordo.

2005: il governo avrebbe fatto maggiori controlli sui bilanci regionali e le regioni in perdita avrebbero dovuto concordare un piano di rientro con il governo.

Allocazione del budget sanitario

2006: viene così stipulato il Patto per la Salute nel quale il governo si impegna ad aiutare le regioni viziose ma queste devono sottoscrivere un piano di rientro che possa consentire loro di ottenere il pareggio di bilancio entro il 2010. In caso contrario, subentra un commissario del governo.

Quindi solo le regioni virtuose conservano la loro totale autonomia.

Celeste: regioni sottoposte ad un piano di rientro

Grigio: regioni che hanno concluso il loro piano di rientro

Regioni commissariate: Lazio (2008); Abruzzo (2008); Campania (2009); Molise (2009); Calabria (2010)

L’attività libero-professionale dei medici del SSN

Fino al 1999 i medici potevano liberamente optare tra attività professionale intramoenia e extramoenia.

Il SSN ottiene vantaggi dall’intramoenia perché utilizzando gli spazi pubblici i medici devono versare una parte degli incassi.

L’attività libero-professionale dei medici del SSN

Riforma Bindi (1999): i medici erano obbligati a scegliere entro tre mesi dall’approvazione della riforma. Riforma che incentivava l’intramoenia (1. indennità di esclusività; 2. solo chi la sceglieva poteva avere incarichi direttivi nel SSN).

L’85% optò ovviamente per l’intramoenia.

L’attività libero-professionale dei medici del SSN

2004: la scelta non è più irreversibile e anche chi non è in un rapporto di esclusiva (che continua comunque a dare diritto ad una indennità) con il SSN può aspirare alla direzione di strutture semplici e complesse.

Intramoenia allargata: mancano spazi per l’attività professionale, perciò dal 2000, previa autorizzazione della ASL, i medici possono svolgere attività anche nei loro studi privati. Attualmente il termine entro il quale le ASL devono adeguare le loro sedi è stato prorogato al 31/12/2014.