Il sistema di Triage in Pronto Soccorso: il modello della regione Emilia Romagna, sperimentazioni in atto

Ferrara 10 marzo 2012

A cura di: Cristina Fabbri Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL di Cesena

TRIAGE

Il triage, come sistema operativo, puo' essere svolto con diverse modalita' a seconda dei campi in cui viene applicato: in centrale operativa, in pronto soccorso, sul territorio o nelle maxiemergenze e catastrofi.

TRIAGE

Il triage è un processo decisionale, basato su processo metodologico scientifico, che permette di stabilire la priorità di accesso alla visita nell’ambito dei Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza (DEU), la cui finalità non è quella di ridurre i tempi di attesa ma di ridistribuirli a vantaggio dei pazienti più critici

TRIAGE Nasce negli anni 70 in UK e USA Linee guida sull’emergenza n° 1/1996 (pubblicate sulla

GU n° 114 del 17 Maggio 1996) Accordo Ministero della Salute e Regioni- 2001

definiscono che Deve essere eseguito da un infermiere l’infermiere deve sempre essere presente in PS (in relazione

al n°di accessi) per effettuare il triage valuta sulla base di segni e sintomi con supervisione del

medico in servizio ““supervisione” termine organizzativo non giuridico Mintzberg “supervisione” deriva da chi ha competenze dell’attività

svolta Coordinatore infermieristico

Dott.ssa Martini DG Assessorato Politiche Salute

RER”

Un po’ di storia

Dm 739/94: infermiere responsabile dell’assistenza infermieristica……

L 42/1999: sostituisce la denominazione “professione

sanitaria ausiliaria” Abolisce il mansionario (Dpr 225/1974) Le professioni sanitarie sono titolari un campo

proprio di attività e di responsabilità …..

Legge 251 del 2000

1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza.

2. Lo Stato e le regioni promuovono (…) la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche (…) (art 1 comma 2)

Competenza

Organizzazione

Sviluppo professionale

Razionalizzazione

Efficienza

Percorsi clinico-assistenziali

Qualità

Appropriatezza

La competenza determina comportamenti eprestazioni efficaci se coniugati in maniera

congruente con il ruolo organizzativo

Fast trackFast track: possibilità autonoma da parte del personale infermieristico adeguatamente formato di inviare direttamente al medico specialista ospedaliero pazienti con specifici segni e sintomi riconducibili generalmente a situazioni di non urgenza (codice bianco e verde)

See and treatSee and treat: all’infermiere esperto viene conferita la possibilità di gestire in via autonoma una parte ben definita e categorizzata di problematiche minori

Origini negli anni 90 in UK (1999 160 su 202)

Necessità organizzative/di contesto

Tempi di pronto soccorso codici bianchi in PS Aumento accessi di PS (RER)Locali Segnalazioni URP

Accordo programmatico con Comune

sviluppo professionale personale infermieristico

“La via toscana” al See and Treat

• Deliberazione GR Toscana n.598 del 17/12/2007

avente ad oggetto “Proposta di sperimentazione

del modello See and Treat in Pronto Soccorso,come modello di risposta assistenziale alleurgenze minori. Approvazione documento”– L’autonomia professionale dell’infermiere nel

processo di See and Treat– Percorso formativo in “Infermiere certificato

ininterventi di primo soccorso”

I principali processisottesi al See and Treat infermieristico

A. “Processo di reclutamento clienti per See and Treat infermieristico”

B. “Processo diagnostico” C. “Richieste indagini radiografiche” D. “Sutura delle ferite lineari” E. “Prescrizione bendaggi e stecche di

posizionamento/protezione” F. “Prescrizione profilassi antitetanica” G. “Dimissione/Follow up”

DGR n°1184 del 26 luglio 2010 pubblicata nel BUR Emilia Romagna

n°102 del 18.08.2010 Linee guida per la corretta

effettuazione del Triage nei Pronto Soccorso dell’Emilia Romagna.

La competenza determina comportamenti eprestazioni efficaci se coniugati in manieracongruente con il ruolo organizzativo

Esposto-ottobre 2010- Ordine Provinciale dei Medici alle Regioni Toscana Emilia Romagna

di possibile violazione da parte di enti e organi e/o soggetti di riferimento anche

organizzativo all’ art. 348 c.p. *

Esercizio abusivo professione

* A cui hanno aderito l’Ordine dei Medici di altre 11 Province fra cui Ferrara

La Regione può valorizzare la professione ma non definirne le competenze

(permane il Profilo)

Permane la resp. Del medico di UO (Accordo 2001) non conforme alla autonoma operatività attribuita all’infermiere

DGR n°1184 : Il processo di triage

contempla le seguenti 5 fasi: 1. accoglienza 2. valutazione 3. codifica di priorità 4. trattamento 5. gestione dell’attesa

La funzione di Triage è propriamente svolta solo da Infermieri del sistema di emergenza.

Si può espletare la funzione di Triage solo dopo aver acquisito i seguenti requisiti: Aver frequentato uno specifico corso di

formazione e addestramento della durata minima di dodici ore;

Aver acquisito un’esperienza di lavoro in pronto Soccorso di norma non inferiore i sei mesi previo inserimento ed addestramento operativo con guida e tutoring di un Infermiere Esperto nell’attività di Triage.

Per il mantenimento delle competenze deve essere previsto un percorso formativo specifico di ricertificazione almeno ogni 3 anni.

Possibilità autonoma del personale infermieristico di inviare direttamente al medico specialista, in presenza di protocolli procedure sottoscritte dal medico responsabile dell’UO. Devono almeno rientrare:

acufeni; - algia oculare, bruciore, lacrimazione; - calatio; - cisti sebacee para-auricolari; - corpo estraneo(in vagina, nel naso, oculare, ecc.); - emorragia congiuntivale non in terapia coumadinica; - ferite semplici e abrasioni; - ipoacusia; - irritazione da lenti a contatto; - lente a contatto dislocata; - leucorrea; - otalgia acuta; - presenza di corpo estraneo orecchio; - richiesta di contraccezione del “giorno dopo”; - sanguinamento vaginale minore; - sintomatologia infiammatoria legata all’apparto genitale esterno; - tappo di cerume; - traumatologia minore degli arti.

Possibilità di effettuare in PS pratiche assistenziali/terapeutiche in autonomia da parte diPersonale infermieristico svolte in presenza di protocolli, procedure, istruzioni operative sottoscrittedal medico responsabile dell’UO e dal Coordinatore infermieristico.

In tale ambito devono quantomeno rientrare i seguenti segni e sintomi (….). Es. medicazioni e bendaggi di ustioni di 1° grado a estensione corporea limitata;

- rifacimento di bendaggi semplici; - riposizionamento “stecca di Zimmer”; - trattamento di ferite ed abrasioni ad interesse del solo

tessuto cutaneo; - rimozione di zecca.

Ambiti di miglioramento dell’attuale livello di integrazione professionale medico-infermiere per l’ottimizzazione dei percorsi del paziente

- anticipazione terapeutica per il trattamento del dolore;

- cateterizzazione vescicale per sostituzione catetere e ritenzione acuta di urina;

- trattamento dell’iperpiressia.

Documentazione di triage

Dati anagrafici Data e ora accettazione N progressivo Sintomo principale Valutazione soggettiva e oggettiva Parametri vitali Interventi e trattamento effettuato Codice di priorità attribuito Rivalutazione Firma inf

AUSL di Cesena (ottobre 2010)

Criticità generali e di contesto Segnalazioni URP Tempi di attesa codici bianchi e verdi Attenzione RER e locale al tema dell’aumento

degli afflussi in PS Percezione dell’equipe medica e

infermieristica di necessità di ri-organizzazione degli accessi

PROGETTO SPECIFICO

La finalità del progetto :

l’introduzione di percorsi alternativi in grado comunque garantire un’efficace risposta,

alleggerire la pressione degli accessi in PS,

Rispettando sicurezza del paziente e dell’appropriatezza clinica

AUSL di Cesena

la quota prevalente è rappresentata da accessi spontanei, seguono quelli conseguenti all’attivazione del “118”, ed in misura minima prescritti in forma di richiesta di consulenza dal MMG .

ANNO 2008 TEMPO MEDIO ATTESA

CODICE BIANCO (MIN.)

TEMPO MEDIO ATTESA

CODICE VERDE (MIN.)

Osp. Cesena 67 37

Osp. 2 72 62

Osp. 3 75 42

Osp. 4 74 62

Osp. 5 84 82

Osp. 6 70 49

Osp. 7 122 70

Osp. 8 63 80

Osp. 9 110 125

Osp. 10 39 37

Osp. 11 100 102

Osp. 12 100 75

MEDIA 81 69

Totale Accessi 2009 53.609

Urgenza Esito N°

Accessi

% sul Totale

AccessiBianco 5.757 10,7 Verde 36.696 68,5 Totale 42.453 79,2

N° % sul Totale

Accessi

Accessi con sola visita di PS 7.602 17,9Accessi con visita di PS e altre prestazioni di PS 5.252 12,4Accessi con visita PS e sole prestazioni di laboratorio 3.448 8,1Accessi con visita PS e sole prestazioni di radiologia 5.619 13,2Accessi con consulenza specialistica 9.179 21,6Accessi prestazioni Polispecialistiche 11.353 26,7Totale accessi 42.453 100,0

Soluzioni ipotizzate

Percorso veloce medico Percorso veloce medico con passaggio in

cura allo specialista Percorso veloce infermieristico

Fast track Ambulatorio infermieristico Passaggio in cura al medico di medico di

continuità

Azioni intraprese

Incontro con i professionisti infermieri, medici e specialisti

Adeguamento risorse umane Adeguamento risorse informatiche Definizione protocolli con gli specialisti Identificazione infermiere di esperto Formazione del personale di triage Creazione degli strumenti informativi Condivisione a livello locale Applicazione del progetto Monitoraggio degli indicatori/criticità

Indicatore Caratteristica Standard Resp. rilevazione dato e tempistica

Numero di attivazione percorsi veloci infermieristici

appropriatezza Riduzione visite mediche PS > al 5% (dato 2009) nelle fascia oraria di attivazione percorso.

Servizio Informativo Aziendale

Rilevazione: Mensile

Numero di attivazione percorsi veloci medici con passaggio in cura

appropriatezza Riduzione tempo di processo presso il Pronto Soccorso pari al 20% (dato 2009)

Servizio Informativo Aziendale

Rilevazione. Trimestrale

Numero di richiesta di consulenza attivate, compresi l’invio diretto allo specialista (fast track e percorso veloce medico) per le specialità inidividuate dal progetto

appropriatezza Mantenimento +/- 10% dai valori registrati ne 2009

Servizio Informativo Aziendale

Rilevazione. Trimestrale

Numero di percorsi veloci infermieristici attivati nel rispetto delle check-list concordate con gli specialisti

appropriatezza Numero di Non conformitàRilevate uguale o < al 10%

degli invii allo specialista

Coordinatore Infermieristico PS e Resp DIT

Rilevazione: Mensile

Monitoraggio

Alcuni risultati

PS Cesena

Consulenze richieste per Disciplina erogante Marzo - Agosto 2010 Marzo - Agosto 2011

Disciplina erogante Giallo Verde Bianco Totale Giallo Verde Bianco Totale diff 2011-

2010

082 ANESTESIA 33 7 - 40 29 3 - 32 -20% 008 CARDIOLOGIA 232 248 4 484 387 131 3 521 8% 009 CHIRURGIA GENERALE 247 360 7 614 291 270 7 568 -7% 010 CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE 22 58 7 87 34 47 5 86 -1% 014 CHIRURGIA VASCOLARE 22 18 - 40 9 6 1 16 -60% 052 DERMATOLOGIA 19 173 67 259 12 86 30 128 -51%

058 GASTROENTEROLOGIA - - - - 2 4 1 7

037 OSTETRICIA E GINECOLOGIA 233 828 65 1.126 394 647 35 1.076 -4%

019 MALATTIE ENDOCRINE,DEL RICAMBIO 1 3 1 5 4 5 - 9 80%

024 MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI 9 35 2 46 10 17 1 28 -39%

V. INTERNISTICA 3 8 1 12 - - - - -100%

030 NEUROCHIRURGIA 85 131 6 222 118 99 7 224 1% 029 NEFROLOGIA 20 11 - 31 24 14 - 38 23% 032 NEUROLOGIA 89 133 3 225 126 88 1 215 -4% 034 OCULISTICA 20 473 111 604 45 582 106 733 21% 064 ONCOLOGIA 1 7 - 8 7 5 - 12 50% 038 OTORINOLARINGOIATRIA 35 344 80 459 70 306 62 438 -5% 036 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 386 2.246 167 2.799 589 1.983 147 2.719 -3% 039 PEDIATRIA 371 2.184 201 2.756 919 1.943 23 2.885 5% 068 PNEUMOLOGIA - 3 - 3 2 3 - 5 67% 043 UROLOGIA 103 369 18 490 222 211 6 439 -10% Totale 1.931 7.639 740 10.310 3.294 6.450 435 10.179 -1%

PS CESENA TOTALE ACCESSI SENZA FAST TRACK marzo – agosto 2011

Tempo di espletamento Tempo di attesa

0 - 60 min 0 - 120 min Attesa 0 - 60 min 0 - 120 min

Colore Urgenza Esito

Accessi Casi % Casi % media Casi % Casi %

Giallo 7.460 807 10,82 2.384 31,96 29,60 6.399 85,78 7.004 93,89

Verde 15.077 1.666 11,05 4.479 29,71 81,96 7.367 48,86 10.578 70,16

Bianco 1.512 246 16,27 558 36,90 128,45 509 33,66 862 57,01

Totale 24.503 2.811 11,47 7.674 31,32 67,70 14.683 59,92 18.876 77,04

Tempo di espletamento Tempo di attesa

0 - 60 min 0 - 120 min Attesa 0 - 60 min 0 - 120 min

Colore Urgenza Esito

Accessi Casi % Casi % media Casi % Casi %

Giallo 7.479 826 11,04 2.403 32,13 29,53 6.418 85,81 7.023 93,90

Verde 15.911 2.488 15,64 5.308 33,36 77,66 8.201 51,54 11.412 71,72

Bianco 1.648 375 22,75 693 42,05 117,85 645 39,14 998 60,56

Totale 25.493 3.782 14,84 8.658 33,96 65,07 15.673 61,48 19.866 77,93

ACCESSI compresi i FAST TRACK marzo - agosto 2011

Difficoltà e criticità???

CONCLUSIONI

Maggior soddisfazione professionale (indagine ottobre 2011) (miglior gestione delle sale di attesa, riduzione sovraffollamento, miglior confronto fra colleghi)

Riduzione turn-over personale infermieristico Riduzione dei tempi di attesa Sviluppo professionale Efficienza operativa

Futuro Ambulatorio a gestione infermieristica di PS Anticipazione diagnostica e gestione del

dolore

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

e