Corso di Economia e Gestione delle Amministrazioni Pubbliche

Il servizio sanitario: ragioni dell’intervento pubblico e modalità di finanziamento.

Professori:Avenali AlessandoCatalano Giuseppe

Studenti:

-Capogna Alessio-De Persiis Mattia-Nardi Mirko-Perciballi AlessioA.A. 2017/2018

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1. La domanda di ricerca2. L’analisi Normativa3. L’analisi Positiva4. Il finanziamento del servizio sanitario nazionale5. Un confronto europeo6. Il bilancio delle aziende ospedaliere 7. Alcune proposte di miglioramento

Agenda:

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1. LA DOMANDA DI RICERCA

Descrivere le ragioni dell’intervento pubblico nel servizio sanitario nazionale e le modalità di

finanziamento, fornendo un’analisi dettagliata delle caratteristiche della sanità italiana.

Focus specifico su un rilevante aspetto gestionale: i bilanci delle aziende ospedaliere.

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SANITÀ

PRIVATO PUBBLICO

Data la presenza di:

• Escludibile• Rivale

Include servizi di natura pubblica:

• Vaccini• Campagne di

Prevenzione

• Ricerca Sanitaria

SERVIZI MERITORI

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NATURA DEL SERVIZIOUn bene difficile da identificare

2. L’ANALISI NORMATIVA

• EFFICIENZA:

• Asimmetrie Informative • Experience Good/Credence Good

•Esternalità Positive e Negative (Es: vaccini)•Fallimento del mercato assicurativo privato

• Adverse Selection• Moral Hazard

• EQUITÀ:

Il diritto alla salute è un diritto di cittadinanza.

MOTIVI DELL'INTERVENTO PUBBLICO

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MODALITÀ DI INTERVENTO PUBBLICO

1) FINANZIAMENTO

• Sostiene il finanziamento totale o parziale della spesa sanitaria attraverso il prelievo fiscale.

• Acquisto di servizi per conto dei cittadini da operatori pubblici o privati

3) REGOLAMENTAZIONE

• Regolamentare il settore privato dell’offerta dei servizi sanitari contro asimmetrie informative fra offerta e domanda.

• Operare attraverso il sistema fiscale (sussidi o deducibilità) per incentivare/disincentivare i consumi sanitari e per incentivare l’assicurazione sanitaria.

• Imporre l’obbligo di assicurazione / consumo sanitario (vaccinazione)

2) PRODUZIONE PUBBLICA

• Gestire direttamente la produzione dei servizi sanitari con ospedali e strutture pubbliche

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“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo

e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se

non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i

limiti imposti dal rispetto della persona umana.”

“IL DIRITTO ALLA SALUTE, ART 32

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2. L’ANALISI POSITIVA

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STORIA DELLA SANITÀ ITALIANA

Riforma Amato 2001

RIFORMA TITOLO V: RIDEFINIZIONE RAPPORTO STATO/REGIONE

Riforma Bindi n� 229/1999

Art.3: VENGONO STABILITI I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA)

D.Lgs. 502/92LE REGIONI DIVENTANO ECONOMICAMENTE

AUTONOME USL → ASL

Legge 23 Dicembre 1978, n� 833/78

ISTITUZIONE SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Legge 13 Marzo 1958, n� 296

ISTITUZIONE MINISTERO DELLA SANITÀ

IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO

Definisce l’entità del finanziamento e lo ripartisce tra le regioni

Stabilisce i LEA

STATO

Generano e Governano la spesa sanitaria

Stabiliscono i criteri di finanziamento di ASL e AO

Responsabilità sull’esecuzione delle decisioni del governo

Garantiscono direttamente o con acquisto dal mercato i servizi ai cittadini

REGIONI

• Attraverso il SSN lo Stato attua l’articolo 32

• Diversi livelli di responsabilità tra Stato e Regioni

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• Assistenza sanitaria collettiva• Assistenza distrettuale• Assistenza ospedaliera

LEA

Fonti di finanziamento:1. Fiscalità generale regioni: IRAP e IRPEF.2. Compartecipazione delle Regioni a

Statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano.

3. Bilancio dello Stato: IVA, Fondo sanitario Nazionale.

4. Entrate proprie del SSN (es. Ticket).

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4. IL FINANZIAMENTO DEL SISTEMA NAZIONALE ITALIANO

Sistema basato su capacità fiscale regionale

FINANZIAMENTO

D.L. n° 56/2000

DELLA SANITÀ NEGLI ANNI

0

30

60

90

120

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

71,3 €75,7 €

80,6 € 82,4 €

93,2 € 93,2 €97,6 €

101,6 €104,2 € 105,6 € 106,9 € 108,0 € 107,0 €

109,9 € 109,7 € 111,0 € 112,6 € 113,4 € 114,4 €

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FINANZIAMENTOILGrafico 1. Finanziamento corrente a carico dello Stato, 2001-2019, valori in miliardi di Euro.

Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute.

COME SI RIPARTISCE IL FONDO TRA LE REGIONI?

IN CHE MODO AVVIENE IL RIMBORSO ALLE STRUTTURE OSPEDALIERE DA PARTE DELLE REGIONI?

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COME SI RIPARTISCE IL FONDO TRA LE REGIONI?

IN CHE MODO AVVIENE IL RIMBORSO ALLE STRUTTURE DA PARTE DELLE REGIONI?

Criterio della quota capitaria “ponderata”

DRG: Classifica i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate e permette la remunerazione.

Effetto: Riduzione giorni di degenza

Introdotti con il D.M. 15 Aprile 1994

Incentiva l’efficienza

DRG

Rischi• Dimissione precoce• Riduzione qualità

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Compartecipazione dei cittadini alla spesa Pubblica sanitaria.

Attualmente i ticket riguardano:

• Prestazioni specialistiche• Prestazioni di pronto soccorso• Cure termali• Farmaci

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Gli importi variano di regione in regione

Fenomeno del terzo pagante

TICKET

TICKETIntroduzione: D.L. 23 Marzo 1989 governo De Mita

STORIA:

• Introdotti nel 2007 (governo Prodi)• Applicazione nel 2011 (governo Berlusconi)

CARATTERISTICHE:

• Importo differente per ogni regione (5 regioni non lo applicano)• Visite specialistiche e diagnostiche• Legge di Bilancio 2018: 60 milioni per giovani fino a 16 anni e

fasce più deboli della popolazione

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SUPERTICKET

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5. UN CONFRONTO EUROPEO Grafico 2. Rapporto spesa Sanitaria su Pil (%).

Fonte: QuotidianoSanità.it , marzo 2016

ITALI

A

Decreto Legislativo 30/12/1992, n. 502: inizio processo di aziendalizzazione delle ’’Unità Sanitarie Pubbliche’’ USL.

Da «contabilità finanziaria» a «contabilità economico/patrimoniale». Permette l’affermarsi di una cultura attenta alle modalità di impiego di risorsa.

La dimensione economica finanziaria non può esprimere condizione di efficienza aziendale, in quanto l’obiettivo finalizzante sono i bisogni di salute dei cittadini.

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6. IL BILANCIO DELLE AZIENDE OSPEDALIERE

Piano dei conti tipo → Base per la redazione del bilancio d’esercizio, al fine di soddisfare esigenze di standardizzazione.

Schema di bilancio economico/patrimoniale → uniforme a livello nazionale con delega alle regioni per la predisposizione della nota integrativa (ultimo aggiornamento degli schemi dello Stato Patrimoniale e Conto Economico: D.Lgs. 20 marzo 2013).

BILANCIO

L’impostazione nazionale del sistema contabile, predisposta dal Mistero della Salute in accordo con il Ministero dell’Economia e delle Finanze, si compone di 2 parti:

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I principi contabili per il settore sanitario sono disciplinati al Titolo II del D.Lgs. n. 118/2011

STATO PATRIMONIALE

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Tab.1. Stato Patrimoniale Azienda Ospedaliera

Fonte: Allegato 2 Decreto Legislativo 20 marzo 2013 ed elaborazione personale

CONTO ECONOMICO

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Fonte: Allegato 2 Decreto Legislativo 20 marzo 2013 ed elaborazione personale

Tab.2. Conto Economico azienda ospedaliera

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ATTIVO PASSIVOImmobilizzazioni                      282.237.939 Patrimonio netto 24.627.205

Attivo circolante                       260.726.294 Fondi per rischi e oneri. 39.440.365

Ratei e risconti attivi                            3.808 Debiti 478.152.849

Conti d’ordine                                  370.110 Ratei e risconti passivi 31.750

Conti d’ordine 370.110

Valore della produzione 290.965.834Costi della produzione 430.867.637Differenza -139.901.804Proventi e oneri finanziari 189.512Rettifiche di valore di attività finanziarie 0Proventi e oneri straordinari 335.705Risultato ante imposte -139.155.613Utile (perdita) di esercizio -155.718.346

BILANCIO CONSUNTIVO 2016 OSPEDALE S.CAMILLO FORLANINI

Conto Economico:

StatoPatrimoniale:

Tab.3. Stato Patrimoniale ospedale S.Camillo Forlanini

Tab.4. Conto Economico ospedale S.Camillo Forlanini

Fonte: Bilancio consuntivo 2016 Ospedale S.Camillo Forlanini

Fonte: Bilancio consuntivo 2016 Ospedale S.Camillo Forlanini

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BILANCIO CONSUNTIVO 2016 OSPEDALE MAGGIORE DI MILANO

StatoPatrimoniale:

Conto Economico:

ATTIVO PASSIVOImmobilizzazioni                      689.604.000 Patrimonio netto. 726.897.000

Attivo circolante                       332.310.000 Fondi per rischi e oneri 46.518.000

Ratei e risconti attivi                    2.092.000 Trattamento fine rapporto 85.000

Conti d’ordine                             18.195.000 Debiti 240.153.000

Ratei e risconti passivi 353.000   

Conti d’ordine 18.195.000

Valore della produzione 427.160.000Costi della produzione 415.173.000Differenza 11.987.000Proventi e oneri finanziari 758.000Rettifiche di valore di attività finanziarie 1.000Proventi e oneri straordinari 3.108.000Risultato ante imposte 14.336.000Utile (perdita) di esercizio 0

Fonte: Bilancio consuntivo 2016 Ospedale Maggiore di Milano

Tab.6. Conto Economico ospedale Maggiore di Milano

Tab.5. Stato Patrimoniale ospedale Maggiore di Milano

Fonte: Bilancio consuntivo 2016 Ospedale Maggiore di Milano

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INDICATORE SAN CAMILLO FORLANINI

OSPEDALE MAGGIORE DI MILANO

ROE -632,0% 0,0%

ROI -25,7% 1,1%

ROS -48,0% 2,8%

ANALISI ECONOMICA: La redditività

Tab.7. Stato Patrimoniale ospedale Maggiore di Milano

Fonte: elaborazione personale

Redditività: Capacità della azienda di remunerare tutti i fattori produttivi determinando un margine aggiuntivo che può essere utilizzato per coprire eventuali perdite o come autofinanziamento.

Le principali criticità della sanità:• Italia paese spaccato: Disparità Regionali.

• speranza di vita più alta al nord.

• differenza di attività, risultati e qualità di assistenza tra le regioni.

esempio parti cesarei: Napoli 665/1000, Crotone 116/1000.

• Possibilità di offrire cure di nuova generazione

• Ritardi (lunghe liste di attesa)

• Gestione dei pazienti anziani

• Prevenzione

• Carenza di informazioni sulla qualità dell’assistenza erogata

• Scarsa informatizzazione

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7. LE PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO

• Empowerment culturale riguardo ai temi di salute, stili di vita da

seguire a scuola e in famiglia

• Innovazione tecnologica: Medicina di precisione

• La riduzione delle liste d'attesa per i cittadini appartenenti a

fasce più deboli

• Lotta contro la povertà e revisione delle modalità di

finanziamento alle regioni.

• Rafforzare il monitoraggio dell'appropriatezza delle prestazioni

sanitarie e dei LEA

• Rinnovo delle infrastrutture

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Le proposte di miglioramento

BIBLIOGRAFIA

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Bosi, P. (a cura di)2015 Corso di Scienza delle finanze, Settima Edizione, Bologna, Il Mulino.

Cuccurullo, C., Pennarola G.2017 Strategia e performance nelle aziende ospedaliere, analisi, pianificazione e performance, Milano, Egea.

Rizzo, M. G.2018 Aziende sanitarie pubbliche e performance economico-finanziaria: Dalle sintesi contabili alla valutazione degli equilibri di bilancio, Torino, Giappichelli.

Tempia, A.2009. Stato e ridistribuzione delle risorse, corso di laurea in servizio sociale, facoltà di sociologia, Università di Milano-Bicocca A.A. 2008-2009.

Ministero dell’Economia e delle Finanze2016. Il monitoraggio della spesa sanitaria, Rapporto n°3.

Zanardi, A.2014 Il sistema sanitario, Università Bocconi, Milano. A.A. 2013-2014

Cantù, E.2015. Il bilancio delle aziende di servizi sanitari . Verso un nuovo modello contabile, Milano, Egea.

Camera dei Deputati2018 Le fonti del finanziamento del Servizio sanitario nazionale, <http://www.camera.it> Ultimo aggiornamento 13.02.2018

BIBLIOGRAFIA

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Ministero della Salute2017 I livelli essenziali di Assistenza, <http://www.salute.gov.it> Ultimo aggiornamento 12.01.2017

Conferenza delle Regioni e delle Province autonome2018. Come viene ripartito il fondo regionale <http://www.regioni.it>

Ospedale S. Camillo Forlanini2018 Bilancio consuntivo 2016 <http://www.scamilloforlanini.rm.it>

Ospedale Maggiore Milano2018 Bilancio consuntivo 2016 <http://www.policlinico.mi.it>

Roberto, A.2018 Contabilità e bilancio delle Aziende Pubbliche, Università “Kore” di Enna. A.A. 2017/2018