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Il ruolo delle linee guida

nella nuova legislazione sulla responsabilità professionale

1 La EBM, le linee guida e l’approccio al rischio clinico ........................................ 3

2 Il Livello delle prove e la Forza delle raccomandazioni ...................................... 4

3 Rassegna dei requisiti delle linee guida ............................................................ 6

4 Valutazione delle linee guida: il metodo proposto da CeVEAS .......................... 9

5 Il metodo GRADE ........................................................................................... 13

6 Il Sistema Nazionale delle Linee Guida (SNLG) ................................................ 19

6.1 Criticità e opportunità del SNLG .......................................................................................... 21

6.2 La presa in considerazione degli aspetti economici ............................................................ 23

6.3 Questioni etiche ................................................................................................................... 24

6.4 Conflitti di interessi .............................................................................................................. 25

6.5 Approccio globale alla complessità e al rischio ................................................................... 26

7 Da consenso informato a consenso compreso e condiviso ............................. 29

8 Punti di forza e punti di debolezza della EBM e delle linee guida: una Swot

Analysis ............................................................................................................... 31

9 Il valore giuridico delle linee guida ................................................................. 31

Glossario degli studi osservazionali e delle sperimentazioni mediche ................... 36

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1 La EBM, le linee guida e l’approccio al rischio clinico

Le linee guida hanno come contesto epistemologico (conoscenza della conoscenza) la medicina

basata sulle evidenze (Evidence-based Medicine, EBM), un movimento che nasce “contro” la

medicina basata sulle opinioni, appunto contrapponendo alle opinioni le evidenze scientifiche.

Ma lo stesso concetto di “evidenza” assume significati diversi per medici, pazienti, decisori politici e

manager, per cui c’è da chiedersi cosa si intende per evidenze scientifiche? In genere la risposta che

si dà è che sono evidenze basate sulla verifica empirica, e quindi su studi sperimentali o

osservazionali. Ma se passiamo ad una comprensione globale del quesito o del problema clinico

assistenziale si apre un campo di conoscenze di alta complessità, nel quale entrano in gioco altri

aspetti relativi al contesto esterno ed interno alla struttura sanitaria, di diversa natura:

organizzativa, gestionale, economica, etica. Ci riferiamo ad una visione globale che non accetta la

riduzione della complessità e la produzione delle linee guida alla qualità delle evidenze prodotte

dagli studi sperimentali o osservazionali. E’ la stessa riduzione di complessità che porta a

determinare la forza delle raccomandazioni dai livelli delle prove (vedi la tabella del paragrafo 2).

L’EBM sembra proporre il primato moderno della razionalità empirica sperimentale, il cui valore

spesso è limitato alla qualità del disegno dello studio e al rigore metodologico. Per assicurare la

scientificità delle evidenze sembra che alla EBM basti cacciare e lottare contro i bias (distorsioni

cognitive), dal momento che insegue una sorta di razionalità non distorta. Questa riduzione della

conoscenza e della comprensione del quesito clinico assistenziale può essere il sintomo di un delirio

della ragione. La riduzione dei fattori che impattano sui rischi clinici alla qualità delle evidenze

scientifiche degli esperimenti non permette di comprendere i rischi che realmente si corrono nella

pratica assistenziale.

Vogliamo dire che, se con l’EBM scopriamo nuovi arcipelaghi di certezze, dobbiamo saper anche che

navighiamo in un oceano di incertezza.

Forse, per comprendere e spiegare il ruolo della EBM nella medicina contemporanea, è utile

tracciare alcune sue linee di crescita. Teniamo conto che si tratta di un fenomeno che si è sviluppato

nel corso degli ultimi tre decenni: il termine Evidence Based Medicine appare per la prima volta sulla

rivista JAMA nel 1992. Si afferma rapidamente insieme alla metodologia sottostante e al suo impatto

sulla pratica assistenziale. La rilevanza clinica infatti, in questa accezione, diventa la lente di

ingrandimento attraverso la quale giudicare tutte le azioni possibili nella pratica assistenziale e le

decisioni relative alle prestazioni sanitarie – quelle dei medici o di altri operatori della sanità.

La stessa EBM nel corso degli anni ha presentato delle aperture ad un approccio al rischio più

globale. Dopo una fase di forte focalizzazione sul valore intrinseco delle evidenze scientifiche nella

pratica clinica ed assistenziale, l’EBM considera anche il ruolo dell’esperienza degli operatori sanitari

e le aspettative e i desideri degli utenti/pazienti, tanto che si afferma la seguente definizione di EBM:

“l'uso coscienzioso e giudizioso delle migliori evidenze disponibili, integrato con l’esperienza clinica

e con le preferenze del paziente, per guidare le decisioni di salute”.

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Ma osserviamo che questa visione dell’EBM non trova tutt’oggi molti consensi e diversi sono i motivi

e i casi di messa in discussione del valore stesso delle linee guida rispetto al trasferimento dei

risultati della ricerca alla pratica clinica assistenziale.

La EBM continua ad avere il suo punto di forza nella sua opera di “civilizzazione” degli operatori

sanitari facendoli partecipare alla Comunità scientifica e supportando i medici nell’acquisizione del

consenso informato e nel ridurre la responsabilità professionale.

Al tempo stesso, non mancano dei punti di debolezza (vedi la Swot Analysis del paragrafo 8).

L’EBM trova nelle linee guida gli strumenti per trasferire la produzione delle conoscenze scientifiche

nella pratica clinica. Le linee guida sono infatti “evidence based”, con lo scopo di sintetizzare la EBM

in un formato facilmente utilizzabile dal personale sanitario per migliorare l’assistenza al paziente

individuale.

Rimangono punti di forza della EBM permettere agli operatori sanitari di partecipare alla comunità

scientifica e offrire l’opportunità di informarne i cittadini utenti con un’autorevolezza e affidabilità

che sta diventando instabile (pensiamo alle problematiche inerenti il consenso informato).

2 Il Livello delle prove e la Forza delle raccomandazioni

Le linee guida assumono un ruolo centrale nell’EBM, intese come strumento di razionalizzazione del

comportamento clinico-organizzativo. Secondo una definizione autorevole, le linee guida sono

«raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione

sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a

decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche».

Le linee guida nascono quindi per rispondere a un obiettivo fondamentale: assicurare il massimo

grado di appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo quella parte di variabilità nelle

decisioni cliniche che è legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella definizione delle

strategie assistenziali.

In proposito, è opportuno distinguere i protocolli medici o infermieristici dalle linee guida, in

quanto documenti che delineano un modello formalizzato di comportamento professionale e lo

fanno declinando una successione di azioni fisiche, mentali e verbali, con le quali il personale

sanitario raggiunge un determinato obiettivo. Risultano spesso dall’adattamento all’uso in contesti

locali delle linee guida, con l’aggiunta di connotati operativi.

Il livello delle prove e la forza delle raccomandazioni - che dal livello può derivare - sono punti fermi

per la valutazione del rischio sugli effetti prevedibili. Il livello di prova (LdP) si riferisce infatti alla

probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo

tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici. Mentre la forza della

raccomandazione (FdR) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica di una

raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui

la raccomandazione è rivolta.

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E’ chiaro quindi che il livello di prova condiziona – con intensità variabile a seconda del tipo e della

complessità – ma non determina completamente la FdR. Quest’ultima, a sua volta, dipenderà

dall’LdP quanto maggiore è la specificità del quesito clinico assistenziale e l’applicabilità diretta del

disegno di studio del trial controllato e randomizzato (essendo il trial il livello apicale dei differenti

sistemi di grading degli LdP).

Complessivamente, quindi, ad un primo approccio, si può affermare che l’LdP dipende da:

appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica a priori);

rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dell’errore sistematico);

dimensione dell’effetto clinico/epidemiologico misurato (controllo dell’errore casuale);

appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinico-

epidemiologica).

La FdR invece dipende da:

valutazione complessiva dell’LdP secondo quanto sopra definito;

valutazione della applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella

raccomandazione;

tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione;

accettabilità culturale e sociale, nonché economica, della specifica raccomandazione.

La maggior parte dei sistemi di classificazione dei livelli di prova – anche perché sviluppati per valutare quesiti relativi all’efficacia degli interventi – considera come livello di prova più alto quello che deriva le informazioni da studi controllati randomizzati (talvolta introducendo sottoclassi in base al numero e alla dimensione degli studi) e come livello più basso le prove basate sulla opinione di esperti in assenza di dati empirici (vedi il glossario allegato). Il numero di classi varia nei differenti sistemi con un range compreso tra 4 e 12. Le valutazioni meno soggette a bias sono quelle basate sui risultati di studi controllati randomizzati (RCT). Tuttavia non sempre i risultati ottenuti in condizioni rigorosamente controllate (quali sono quelle di un RCT) sono trasferibili alla pratica assistenziale, soprattutto nella valutazione delle risorse consumate. Si va da sistemi di classificazione che fanno discendere in modo rigido la FdR dal relativo LdP (il

sistema di grading dell’LdP e delle FdR utilizzato nelle linee guida scozzesi del SIGN – Scottish

Intercollegiate Guideline Network – adotta questa filosofia), a sistemi nei quali, pur tenendo conto

dell’LdP, la determinazione della FdR viene modulata considerando la complessità e

multidimensionalità del quesito clinico assistenziale, l’effettiva possibilità di condurre studi

randomizzati sull’argomento e la percezione socio-culturale ed economica del problema. In

posizione per così dire intermedia tra questi due estremi si trovano sistemi di grading dell’LdP e

della FdR che affiancano alla considerazione della validità a priori del disegno di studio la valutazione

della precisione dei risultati e della omogeneità (coerenza) tra risultati di studi diversi.

Di seguito riportiamo il sistema di classificazione di LdP e di FdP della US Agency for Healthcare

Research and Quality (AHRQ, già AHCPR) che è stato quello maggiormente utilizzato dalle principali

agenzie internazionali di linee guida sino a oggi.

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LIVELLO DELLE PROVE

Ia - Evidenza ottenuta da meta-analisi di studi clinici randomizzati controllati (RCT).

Ib - Evidenza ottenuta da almeno un RCT.

IIa - Evidenza ottenuta da almeno un studio controllato ben disegnato senza randomizzazione.

IIb - Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio quasi-sperimentale ben disegnato.

III - Evidenza ottenuta da studi descrittivi non-sperimentali ben disegnati, come studi comparativi, di correlazione e di casi.

IV - Evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di persone autorevoli.

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

A (Livelli di Evidenza Ia, Ib): Richiede: almeno un RCT come parte dell insieme di letteratura di complessiva buona qualità e consistenza che suggerisce specifiche raccomandazioni.

B (Livelli di Evidenza IIa, IIb, III): Richiede: disponibilità di studi clinici ben condotti ma non RCT sui temi della raccomandazione.

C (Livello di Evidenza IV): Richiede: evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di persone autorevoli. Indica assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità.

Il limite principale dello schema AHCPR consiste nella rigida corrispondenza tra la forza delle

raccomandazioni e i livelli delle prove, per cui al grading A è possibile accedere solo in presenza di

studi randomizzati. Ciò rappresenta un limite dato che vi possono essere raccomandazioni forti

anche in presenza di studi solo osservazionali, come nel caso del fumo (dove i trial non sono

eticamente accettabili).

3 Rassegna dei requisiti delle linee guida

Evidentemente occorre superare la rigidità della relazione deterministica di causa/effetto tra il

livello delle evidenze e la forza delle raccomandazioni, per perseguire un approccio

multidimensionale al quesito clinico assistenziale in oggetto.

Allo scopo, si deve avere consapevolezza che alla base delle linee guida ci sono tre questioni

epistemologiche, di critica della conoscenza o conoscenza critica, che appunto riguardano il valore

di conoscenza e il rischio correlato alle conoscenze disponibili:

la multidisciplinarietà del gruppo responsabile della produzione della linea guida;

la valutazione sistematica delle prove (evidenze) scientifiche disponibili quale base per le

raccomandazioni formulate;

la classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove che le sostengono.

Più complessivamente, le linee guida dovrebbero avere requisiti ulteriori agli aspetti relativi al valore

della conoscenza inteso come validità e rigore degli studi sperimentali o osservazionali di

riferimento.

Tentiamo una rassegna dei requisiti delle linee guida che tenga conto di come la linea guida è stata

prodotta, come può essere utilizzata e dei rischi connessi agli impatti potenziali ed effettivi.

Come vedremo parte di questi requisiti sono assunti da metodi consolidati nella produzione e

valutazione delle linee guida, quali il metodo CIVEAS (vedi il paragrafo 4), il metodo GRADE (vedi il

paragrafo 5), il AGREE II (vedi il paragrafo 6).

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1. Una linea guida per la pratica clinica dovrebbe basarsi sulla disponibilità dei dati e sulle migliori

prove scientifiche disponibili ed includere una dichiarazione esplicita sulla qualità delle conoscenze

utilizzate (Livello delle prove) e sull’importanza/rilevanza/fattibilità/priorità della loro

implementazione (Forza delle raccomandazioni): definire il grado di validità delle informazioni

scientifiche poste alla base di una serie di raccomandazioni e chiarire quanta forza si attribuisce alla

loro applicazione costituisce uno dei caratteri distintivi del processo di produzione di linee guida

basate sulle prove di efficacia.

2. Il metodo usato per sintetizzare le informazioni deve essere quello delle revisioni sistematiche

(da aggiornare e adattare se già disponibili o da avviare ex novo se non disponibili) o

dell’aggiornamento di linee guida basate su prove di efficacia già prodotte da altri gruppi o agenzie.

Qualora la natura del quesito e la qualità dei dati lo consentano, a una revisione sistematica si può

associare una metanalisi, ovvero una sintesi quantitativa dell’effetto dell’intervento utilizzando

tecniche statistiche appropriate a quantificare il contributo dei singoli studi, senza annullare l’unicità

delle caratteristiche di ciascuno (vedi il glossario allegato).

Condizione essenziale per la realizzazione di una revisione sistematica (vedi la definizione) è che

essa venga pianificata e condotta sulla base di un protocollo che prevede la definizione:

dei quesiti;

degli studi (cioè delle caratteristiche del loro disegno), dei soggetti/pazienti e degli

interventi;

degli esiti sulla base dei quali l’efficacia e la sicurezza degli interventi andranno misurate;

delle strategie di ricerca dell’informazione;

del modo in cui viene valutata la qualità metodologica (validità interna) e la completezza

delle informazioni riportate (validità esterna).

La disponibilità di revisioni sistematiche ben condotte è condizione necessaria per la produzione di

raccomandazioni per la pratica clinica. E’ appunto un importante elemento caratterizzante le linee

guida basate sulle prove di efficacia.

3. Il processo di sviluppo di una linea guida deve essere multidimensionale e dovrebbe includere

anche rappresentanti dei cittadini/pazienti. Il coinvolgimento multidisciplinare di tutti gli operatori

sanitari, di esperti metodologi e di cittadini/pazienti migliora la qualità delle linee guida, poiché la

condivisione favorisce la sua adozione nella pratica.

La necessità di coinvolgere un gruppo multidisciplinare di esperti nel gruppo di lavoro responsabile

della produzione di raccomandazioni per la pratica clinica è stata confermata da una serie di studi

empirici. E’ necessario affrontare la multidimensionalità del quesito clinico assistenziale (che è

diversa dalla multidisciplinarità o multiprofessionalità) in modo da garantire:

la valutazione dei rischi correlati a dei benefici e a degli effetti avversi degli interventi da

parte di professionalità e punti di osservazione e valutazione diversi;

l’integrazione della dimensione organizzativa, gestionale, etica ed economica accanto a

quella dell’efficacia clinica;

l’integrazione del punto di vista e dei valori degli utenti accanto a quello degli erogatori e

degli amministratori.

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La partecipazione di pazienti e di altre figure non mediche può essere molto importante per

portare all’interno del gruppo di lavoro prospettive diverse e per assicurare che le loro

preoccupazioni e aspettative siano tenute in considerazione.

4. Una linea guida dovrebbe esplicitare le alternative di trattamento e i loro effetti sugli esiti.

5. Una linea guida dovrebbe essere flessibile e adattabile alle diverse e mutevoli condizioni locali.

Dovrebbe includere le prove (evidenze) relative a differenti popolazioni target e diversi contesti

geografici e clinici, strutturali, tecnologici e organizzativi, professionali; dovrebbe inoltre

considerare i costi e prevedere gli aggiustamenti a differenti sistemi di valori e preferenze dei

pazienti.

6. Nel produrre una linea guida dovrebbero essere esplicitati i possibili indicatori di monitoraggio

utili a valutarne l’effettiva applicazione ed efficacia. E’ importante verificare nel tempo se almeno

le principali raccomandazioni sono state effettivamente implementate, indipendentemente

dall’approccio adottato per produrle, in modo da valutarne l’impatto. Per questo esse devono

essere accompagnate dalla specificazione dei benefici attesi e da indicatori appropriati che

permettano un’attività di audit clinico. Nel definire questi indicatori si deve tenere presente:

la loro rilevanza clinico-epidemiologica;

la rilevanza dell’indicatore per i professionisti che saranno chiamati ad applicare quella

raccomandazione;

la fattibilità dei cambiamenti (di tipo comportamentale, organizzativo eccetera) che sono

richiesti per poter mettere in atto il comportamento raccomandato;

la disponibilità di dati (meglio se correnti) per misurare l’indicatore prescelto.

7. Una linea guida dovrebbe essere aggiornata con regolarità per evitare che le raccomandazioni

divengano obsolete.

8. Una linea guida dovrebbe essere chiara, dotata di una struttura semplice e di un linguaggio

comprensibile, esplicitando in modo inequivocabile i punti ritenuti fondamentali e le aree di

incertezza.

9. Le linee guida dovrebbero esplicitare con la massima trasparenze e chiarezza i condizionamenti

(economici, culturali, professionali) che potrebbero dar luogo a potenziali conflitti di interesse.

Numerosi studi hanno dimostrato che sussistono diversi tipi di influenze e di condizionamenti che

possono alterare il comportamento di clinici e ricercatori e produrre distorsioni nella letteratura

scientifica.

I principali errori sistematici (bias) sono rappresentati da pubblicazioni multiple dei lavori più positivi

e da distorsioni a favore degli studi non negativi finanziati dallo sponsor.

I potenziali conflitti di interesse sono molteplici e possono derivare:

da condizionamenti economici (a causa di sponsorizzazioni improprie dell’industria per la

produzione di linee guida o per la realizzazione di conferenze di consenso);

da condizionamenti culturali e professionali (quando la promozione di una certa tecnologia

o intervento è occasione di acquisizione di prestigio professionale e di categoria per gruppi

o società scientifiche);

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da condizionamenti legati a necessità di contenimento dei costi (quando l’interpretazione

delle prove scientifiche e le conseguenti raccomandazioni entrano in contrasto con le

compatibilità economiche).

Si raccomandano, indipendentemente dal metodo di produzione utilizzato, la massima trasparenza

nella esplicitazione:

degli obiettivi delle raccomandazioni prodotte;

dei criteri di scelta delle entità e dei membri coinvolti nei gruppi di lavoro e dei loro potenziali

conflitti di interesse attribuibili a rapporti di consulenza o collaborazione con enti, gruppi o

istituzioni che potrebbero beneficiare o essere danneggiati dal contenuto delle

raccomandazioni;

delle modalità di lavoro attraverso cui le raccomandazioni sono state prodotte

documentando le fonti di informazione utilizzate, come sono state valutate eccetera;

delle fonti di finanziamento per la produzione e disseminazione delle raccomandazioni.

10. Nella linea guida, agli esiti clinici vanno integrati gli esiti economici, secondo le logiche

costo/opportunità e valutando la qualità delle stesse metodologie economiche applicate.

Da quanto sopra considerato, dovrebbe essere evidente che i requisiti delle linee guida sono

multidimensionali, e ce ne sono alcuni che sono messi in discussione da più parti.

4 Valutazione delle linee guida: il metodo proposto da CeVEAS

A questo punto dovrebbe essere chiaro che le linee guida non vanno assunte acriticamente, ma

valutate. I potenziali benefici dipendono dalla loro qualità.

Il valore delle linee guida e delle raccomandazioni vanno rapportati al contesto, per cui il personale

sanitario deve avere la capacità di contestualizzare, sia le condizioni e i modi di produzione delle

linee guida che le condizioni concrete nelle quali vengono applicate, oltre ad assumere il paziente

in modo globale e specifico.

Sulla base dei requisiti descritti nel paragrafo 3 è possibile procedere alla valutazione delle linee

guida e allo scopo riportiamo la metodologia proposta da CeVEAS (Centro per la Valutazione

dell'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria).

Il criterio metodologico utilizzato per considerare una linea guida valida e riproducibile ha

comportato l’assegnazione di un punteggio di tipo analogico, ovvero da un punteggio minimo pari

a tre segni meno (---) fino a un punteggio massimo pari a tre segni più (+++) con la possibilità di

punteggi intermedi (per esempio ++- oppure +--). Ogni segno + viene assegnato per ciascun criterio

di buona qualità metodologica soddisfatto, e cioè:

la composizione multidisciplinare del gruppo di lavoro che ha prodotto la linea guida, in virtù

della maggiore generalizzabilità e trasferibilità nella pratica clinica delle raccomandazioni

prodotte;

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la presenza di uno schema esplicito di graduazione del livello di evidenza e della forza delle

raccomandazioni (schema di grading); le raccomandazioni cliniche che scaturiscono

dall’analisi critica delle prove scientifiche riflettono, infatti, il tipo/qualità degli studi originali;

la presenza della bibliografia e di un sistema esplicito di raccolta e valutazione degli studi

primari e di consultazione delle banche dati principali, la ricerca delle prove scientifiche deve

avvenire in maniera sistematica e riproducibile, esplicitando i metodi utilizzati per evitare

che ricerche bibliografiche relative allo stesso argomento producano prodotti diversi.

Altre caratteristiche di particolare apprezzamento (o di particolare demerito) delle linea guida sono

sintetizzate nel commento finale della check-list metodologica (vedi di seguito), tra cui particolare

importanza è stata attribuita alla presenza, nel documento, di una esplicitazione sia dei sistemi di

monitoraggio e di valutazione di impatto della linea guida (indicatori) sia della strategia di

implementazione suggerita: entrambi questi aspetti rivestono un ruolo cruciale nel determinare il

successo delle raccomandazioni prodotte sul piano di un miglioramento sia della efficacia e

dell’appropriatezza clinica sia dell’efficienza organizzativa.

Particolare importanza è stata attribuita alla forma editoriale dei documenti, tanto da meritare un

commento conclusivo a se stante denominato giudizio leggibilità: è senz’altro non secondario

fornire degli strumenti di lavoro, prima che di studio o aggiornamento; per questo motivo, sono

state segnalate le caratteristiche di buona fruibilità delle linee guida analizzate per quanto riguarda

la brevità del testo e la presenza di utili flowchart o schemi riassuntivi delle principali

raccomandazioni.

Di seguito si riportano le due check-list elaborate e validate dal CeVEAS per la valutazione e il

confronto sinottico delle linee guida:

prima check-list per la valutazione della metodologia di produzione delle linee guida;

la seconda check-list per il confronto delle raccomandazioni cliniche.

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SINOSSI E VALUTAZIONE METODOLOGICA DELLE LINEE GUIDA

CATEGORIA E’ utile per il fruitore della banca-dati poter saper al primo sguardo se le linee guida esaminate contengono esattamente la categoria clinica di interesse (in caso contrario potrà cercare altri documenti ottimizzando il tempo a sua disposizione): Diagnosi e/o Screening e/o Management e/o Trattamento (non farmacologico/farmacologico) e/o Risk Assessment e/o Prognosi e/o Riabilitazione.

Gruppo multidisciplinare Ove esplicitato nella LG, si indicano le specialità mediche dei singoli partecipanti e anche il numero di partecipanti per ogni specialità nonché il numero e la tipologia di partecipanti non medici: rappresentanti utenti, economisti, farmacisti, infermieri, psicologi eccetera. In questo modo il lettore può farsi un’idea sul bilanciamento dei diversi punti di vista all’interno del gruppo di lavoro in relazione allo specifico argomento di cui tratta la LG.

SCHEMA DI GRANDING Viene riportato lo schema di grading scelto dal gruppo di lavoro per esplicitare la forza delle raccomandazioni e il livello di evidenza delle prove di efficacia che supportano le raccomandazioni.

Bibliografia Ricerca delle fonti Metodo di revisione

Viene descritto in primo luogo se è presente una bibliografia nel documento e se questa è aggiornata; si riporta il metodo con il quale il gruppo ha reperito le fonti bibliografiche; si indica quali banche dati sono state consultate; in che modo il gruppo ha analizzato le evidenze della letteratura scientifica (per esempio: revisione narrativa, revisione sistematica, metanalisi); e come il gruppo ha raggiunto il consenso e verificato la qualità della bozza di LG attraverso: consensus conference, peer-review interna, peer-review esterna, metodo RAND, metodo Delphi eccetera

ANALISI ECONOMICA Se è stata effettuata anche una valutazione degli aspetti economici dei percorsi assistenziali proposti nella LG viene riportato il tipo di analisi effettuata; per esempio analisi costi/efficacia, analisi costi/benefici; considerazioni solo discorsive eccetera.

CONFLITTO DI INTERESSI È riportato se qualche membro del panel poteva avere un conflitto di interessi, se descritto viene riportato l’eventuale tipo di conflitto di interessi; per esempio: se uno o più membri del panel ricevono sponsorizzazioni da case farmaceutiche. Se nella LG non si fa cenno a questo argomento viene riportata la dicitura «Non Dichiarato».

E’ prevista la revisione Viene riportato dopo quanto tempo dalla pubblicazione della LG se ne prevede un aggiornamento.

STRATEGIA DI IMPLEMENTAZIONE

Se nel testo sono descritte specifiche strategie di implementazione si riportano, per esempio adattamento alle realtà locali, reminder, audit and feedback, convegni, educazione medica continua eccetera.

Indicatori di monitoraggio e di valutazione

Vengono riportati, se presenti nella LG, specifici indicatori per valutare la effettiva applicazione della LG, sia in termini di indicatori di processo che di esito.

DISPONIBILITA’ DEL FULL TEXT ON-LINE

Se la LG è reperibile in full text on line si riporta l’indirizzo completo.

DOCUMENTI DI ACCOMPAGNAMENTO

Viene riportato se, oltre al documento principale, vi sono altri documenti di accompagnamento; per esempio: formato per gli utenti, guida rapida di consultazione, tabelle di rischio eccetera.

Giudizio BD-CeVEAS METODOLOGIA

Da 3 «-» a 3 «+»: la LG guadagna un + se è stata prodotta da un gruppo multidisciplinare, un + se c’è uno schema di grading della forza delle raccomandazioni, un + se la bibliografia è aggiornata all’anno precedente. La LG guadagna un – per ciascuno dei punti elencati in caso negativo Commento: vengono riportate altre eventuali considerazioni e commenti

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SINOSSI DELLE RACCOMANDAZIONI CLINICHE DELLE LINEE GUIDA

POPOLAZIONE TARGET Tipologia di pazienti o di utenti per i quali valgono le raccomandazioni contenute nella linea guida.

CLASSIFICAZIONE Viene riportata, se presente nella linea guida, la classificazione della patologia oggetto della linea guida; esempio: classificazione dell’angina, classificazione dei livelli di colesterolemia (normale, borderline, anormale) eccetera.

PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI Diagnostiche

Vengono riportate e tradotte le principali raccomandazioni riguardanti il percorso diagnostico. Ove presente un esplicito schema di grading, per ciascuna raccomandazione viene riportata la forza (grado A, B, C eccetera) e/o il livello di evidenza (livello 1a, 1b eccetera) se la forza della raccomandazione non è riportata nella LG.

PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI Terapeutiche

Vengono riportate e tradotte le principali raccomandazioni riguardanti il trattamento. Ove presente un esplicito schema di grading, per ciascuna raccomandazione viene riportata la forza (grado A, B, C eccetera) e/o il livello di evidenza (livello 1a, 1b eccetera.) se la forza della raccomandazione non è riportata nella LG.

PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI Prognostiche Follow up

Vengono riportate le principali raccomandazioni riguardanti il follow up dei pazienti, il numero di controlli da effettuare e la frequenza degli stessi e/o le raccomandazioni terapeutiche nella fase post-acuta eccetera. Ove presente un esplicito schema di grading, per ciascuna raccomandazione viene riportata la forza (grado A, B, C eccetera.) e/o il livello di evidenza (livello 1a, 1b eccetera) se la forza della raccomandazione non è riportata nella LG.

End point clinici considerati

Vengono riportati, se esplicitati nella sezione metodologica della linea guida, gli end point (esiti) clinici considerati rilevanti nella valutazione delle prove di efficacia fornite dagli studi primari; esempio: riduzione di mortalità o di incidenza di infarto del miocardio con l’uso di ipocolesterolemizzanti eccetera.

RACCOMANDAZIONI SECONDARIE Diagnostiche

Con il termine «sottogruppi» si fa riferimento a categorie particolari della popolazione per le quali sono riportate nella LG raccomandazioni specifiche per la diagnosi; esempio: donne gravide, adolescenti, pazienti affetti da patologie concomitanti oltre la patologia oggetto della LG eccetera. Non si intendono viceversa quadri clinici particolari della patologia oggetto della LG.

RACCOMANDAZIONI SECONDARIE Terapeutiche

Idem per la terapia

RACCOMANDAZIONI SECONDARIE prognostiche (follow up)

Idem per la prognosi/follow up.

BENEFICI POTENZIALI Se è specificato nella LG quali benefici si possono ottenere dalla applicazione delle raccomandazioni contenute nella LG, vengono riportati i benefici ottenibili specifici; per esempio: riduzione dei costi dell’assistenza, riduzione delle liste d’attesa, miglioramento di specifici end point clinici eccetera.

Giudizio BD-CeVEAS RILEVANZA CLINICA

Viene riportato un commento relativo alla concreta utilizzabilità, nella pratica clinica, della LG; esempio: se le raccomandazioni sono specifiche o generiche, se alcuni aspetti della patologia oggetto della LG non sono stati affrontati con sufficiente dettaglio o mancano del tutto, se ogni raccomandazione è accompagnata dal grading che ne specifica la forza, se le raccomandazioni sono chiare e semplici, o viceversa complesse e difficili da applicare eccetera. E’ in corso l’invio a esperti esterni della materia (referee

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5 Il metodo GRADE

Tra i fattori che rendono difficile prendere decisioni sugli interventi sanitari in base alle linee guida

da parte delle istituzioni e dei professionisti, dobbiamo considerare in primo luogo la grande

quantità di letteratura disponibile tanto da renderla ingovernabile: il numero delle riviste medico-

scientifiche indicizzate sulle più importanti banche dati internazionali è vicino a 30 mila e la quantità

di periodici e articoli aumenta ogni anno a un ritmo superiore al 3%.

Ma la quantità delle pubblicazioni scientifiche non cresce con lo stesso ritmo della loro qualità, tanto

che una grande parte degli articoli pubblicati non viene né letta né, tantomeno, citata ma,

ampliando il numero dei record bibliografici, contribuisce a rendere meno facile la consultazione dei

database da parte dei clinici e dei dirigenti sanitari.

Il personale sanitario, il management, chi è chiamato a prendere decisioni ha bisogno di linee guida

che rispondano ai requisiti descritti nel paragrafo 2 ad essi dedicato e che gli stessi requisiti siano

sostenuti da prove affidabili, presentate in modo succinto e integrate da informazioni e giudizi

relativi alla forza delle raccomandazioni prodotte. Le raccomandazioni devono a loro volta

permettere a chi le utilizza di valutare rapidamente la qualità delle stime di effetto relative agli esiti

importanti per i pazienti, in modo che i decisori siano messi in grado di conoscere quali interventi

portano benefici effettivi, quali possono comportare problemi di sicurezza e quali sono sostenuti da

prove incerte o poco convincenti.

Il problema centrale resta quello di trovare, valutare e rendere disponibili le migliori conoscenze a

chi prende decisioni cliniche o di politica sanitaria. Pertanto la produzione e la valutazione della

qualità delle raccomandazioni diventano elementi fondamentali.

È quindi essenziale che le linee-guida siano prodotte seguendo una metodologia rigorosa e

trasparente come quella messa a punto dal GRADE Working Group

(http://www.gradeworkinggroup.org/), una rete internazionale di ricercatori nata nel 2000, proprio

con l’obiettivo di rendere più sistematica l’analisi delle prove in medicina. Il GRADE – Grading of

Recommendations, Assessment, Development and Evaluation rappresenta oggi il metodo più

evoluto e completo per un approccio ragionato ed esplicito alla valutazione delle evidenze. E’ stato

adottato da più di cento organizzazioni a livello internazionale, ed ora anche dall’Istituto Superiore

della Sanità e dall’AIFA. Recentemente il Ministero della Salute ha posto come riferimento di

metodo il GRADE per lo sviluppo e la valutazione delle linee guida che potranno essere accreditate

nell’istituito e avviato Sistema Nazionale delle Linee Guida (SNLG) con la relativa piattaforma

informatica (DM 27/02/2018).

Il GRADE è oggi un vero e proprio punto di svolta per gli sviluppatori di linee guida. E’ un metodo

sensibile e trasparente, capace di affrontare un alto grado di complessità dei fattori che incidono

sulla valutazione del livello delle evidenze e sulla forza delle raccomandazioni. Per questo GRADE è

oggi il riferimento per la valutazione della affidabilità delle prove scientifiche e per la formulazione

di raccomandazioni cliniche basate sulle evidenze, come conferma il suo utilizzo, in primo luogo da

parte dei revisori della Cochrane, ma anche di tante altre istituzioni internazionali.

Uno degli aspetti peculiari del GRADE è l’integrazione della valutazione della qualità metodologica

delle prove, con aspetti troppe volte trascurati, come la praticabilità, la trasferibilità dell’intervento

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proposto nello specifico contesto di riferimento e le implicazioni organizzative, economiche, sociali

e finanziarie.

Volendo sintetizzare le principali novità dell’approccio GRADE, ne segnaleremmo tre:

1. la forza delle raccomandazioni non dipende più unicamente dal tipo e disegno di studio, per cui,

se la raccomandazione si poggia su uno studio randomizzato controllato, la raccomandazione è

forte, se lo studio è non randomizzato, la raccomandazione è debole. Questa equivalenza viene

superata e si parla di qualità dell’evidenza, del body of evidence;

2. la raccomandazione dipende anche dalla disponibilità delle risorse;

3. la raccomandazione tiene conto dei valori, delle aspettative e delle preferenze espresse dal

paziente;

4. l’efficacia deve essere sempre valutata in relazione ai singoli esiti, ai risultati che si vogliono

ottenere e a quanto quell’esito è critico, tanto che GRADE è fortemente orientato agli esiti, col fine

di tener conto del bilancio dei benefici e degli effetti indesiderati dei trattamenti. Non esiste, in altre

parole, un’efficacia determinabile in senso assoluto.

Il metodo GRADE si articola in una sequenza di attività (vedi la figura 1) che di seguito descriviamo

sommariamente cercando comunque di evidenziare l’ampiezza e la complessità dei fattori presi in

carico per la definizione delle raccomandazioni.

Formulare il quesito

Valutare l importanza degli

esiti

Sintesi delle evidenze

Costruire il profilo delle evidenze

Giudizio sulla qualità delle

prove per ciascun esito

Graduare la qualità

complessiva delle prove

Formulare le raccomandazioni

Linee guidaDal quesito alle

decisioni

Figura 1 – Il processo GRADE per le linee guida

Il primo passo consiste nel riunire un panel multidisciplinare e multiprofessionale che formulerà i

quesiti clinici assistenziali cui si intende rispondere, utilizzando il framework sintetizzato

nell’acronimo PICO:

P = Pazienti (popolazione target)

I = Interventi (farmaco, intervento chirurgico o riabilitativo ecc) oggetto della

raccomandazione

C = Confronti (altro farmaco o altro intervento/strategia assistenziale che si vuole

considerare nella raccomandazione

= Outcome (cioè esiti di interessi per la formulazione della raccomandazione).

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Questo processo va ripetuto per ogni quesito clinico assistenziale cui si intende rispondere con le

linee-guida.

Una volta definito il/i PICO il panel degli esperti procede all’individuazione e classificazione degli

esiti positivi (benefici) e negativi (danni) pertinenti il quesito clinico.

Stilata la lista degli esiti da considerare per ogni quesito cui si intende rispondere, il panel degli

esperti stabilisce l’importanza relativa di ciascun esito attribuendogli un punteggio.

A questo punto, il lavoro viene affidato ad un gruppo di metodologi, affiancati da clinici esperti nel

settore oggetto della linee-guida, che per ciascun quesito clinico individuato e classificato condurrà

una ricerca delle evidenze esaustiva della letteratura scientifica, per selezionare tutti gli studi

riguardanti il PICO di interesse (una o più revisioni sistematiche). La ricerca di letteratura è un

aspetto fondamentale e, per un reperimento comprensivo di fonti, può essere utile il contributo di

ricercatori esperti in ricerca bibliografica o di documentalisti.

Le informazioni sull’efficacia e sugli eventi avversi derivate dalla letteratura devono, secondo il

metodo GRADE, essere riassunte in tabelle sintetiche dette “profili di prova” (evidence profile) che

riportano la qualità delle prove e il riassunto quantitativo degli effetti con l’indicazione della loro

entità.

Quindi si procede alla valutazione della qualità/confidenza delle evidenze rispetto agli effetti

stimati, dove per qualità delle prove (evidenze) si intende il grado di fiducia (graduazione delle

prove) nel fatto che la stima di beneficio/danno possa essere usata a favore/contro il raccomandare

l’uso della raccomandazione. Da tale grado di fiducia nelle prove deriva la conseguente fiducia che

l’applicazione della raccomandazione possa produrre gli effetti attesi sul paziente. Per tale

graduazione, oltre all’appropriatezza del disegno dei singoli studi (RCT, studi osservazionali, altro),

vengono presi in considerazione altri criteri riguardano la revisione sistematica.

Per ogni outcome indicativo di effetto positivo o negativo, viene effettuata una sistematica ed

esplicita valutazione della qualità dei dati disponibili in letteratura e la relativa graduazione come

espressione del grado di fiducia nell’entità degli effetti benefici o dannosi dell’intervento. Da tale

grado di fiducia nelle prove deriva la conseguente fiducia che l’applicazione della raccomandazione

possa produrre gli effetti attesi sul paziente.

Secondo il metodo GRADE la valutazione della qualità delle prove non deve basarsi solo

sull’appropriatezza del disegno dei singoli studi disponibili (trial clinico controllato, studio

osservazionale, altro), ma deve considerare anche altri criteri - che sono in parte studio-specifici e

in parte richiedono invece una valutazione d’insieme all’interno della revisione sistematica - relativi

a:

a. limiti nella qualità di conduzione dei singoli studi;

b. coerenza dei risultati tra studi differenti;

c. diretta applicabilità/rilevanza dei risultati rispetto ai soggetti/pazienti per i quali deve essere

formulata la raccomandazione;

d. precisione dei risultati;

Pag. 16 di 37

e. pubblicazione selettiva dei dati;

f. forza dell’associazione tra intervento e outcome;

g. presenza di un gradiente dose-risposta;

h. “direzione” degli effetti dei confondenti plausibili.

Sulla base del peso dato a questi fattori (di correzione) è possibile aumentare o diminuire il livello

della qualità.

Vanno integrate le evidenze sugli aspetti economici insieme alla relativa valutazione.

Viene consigliata l’adozione del GRADE EtD Framework per passare dalle evidenze alle

raccomandazioni, garantendo che siano considerati tutti i fattori importanti per una

raccomandazione e che i giudizi su ciascun fattore si basino sulle migliori evidenze disponibili.

Il framework EtD viene elaborato a partire dagli evidence profile, dai risultati della valutazione

economica ed integrato con i giudizi espressi dal panel.

I criteri considerati nel GRADE EtD framework oggetto di valutazione da parte del panel e ripresi

dalle raccomandazioni:

Problema: Il problema è una priorità? (già valutato nella fase iniziale di sviluppo della linea

guida, quindi si può omettere dalla descrizione del framework EtD)

Benefici attesi: Quanto sono consistenti i benefici attesi?

Effetti indesiderati: Quanto sono consistenti gli effetti indesiderati?

Qualità delle prove: Qual è la qualità globale delle evidenze?

Valori: Esiste un importante grado di incertezza o variabilità rispetto al valore che le persone

attribuiscono agli outcome principali?

Bilancio tra benefici e danni attribuibili all’intervento: Il bilanciamento tra benefici ed effetti

indesiderati favorisce l’intervento proposto o il controllo?

Risorse richieste:

- Quali sono i costi richiesti?

- Qual è il livello di evidenza relativo ai costi richiesti?

- L’analisi di costo-efficacia o di costo-utilità favorisce l’intervento proposto o il controllo?

Equità: Quale potrebbe essere l’impatto sull’equità? Disponibilità/accessibilità al trattamento

Accettabilità: L’intervento proposto è accettabile da parte degli stakeholder?

Fattibilità: L’intervento proposto può essere implementato?

Dopo la graduazione della qualità per i singoli outcome importanti si deve formulare il giudizio

complessivo di qualità delle prove. Il metodo GRADE suggerisce di procedere considerando soltanto

gli outcome essenziali (critici) per la formulazione della raccomandazione relativa al quesito clinico.

Pag. 17 di 37

Se la qualità è diversa fra i singoli outcome essenziali, il metodo indica la seguente linea di

comportamento:

se i risultati vanno in direzioni opposte (es. il trattamento oggetto della raccomandazione è

migliore in termini di efficacia ma peggiore per quanto riguarda gli effetti indesiderati), la

qualità globale viene attribuita basandosi sulla valutazione peggiore, ossia assumendo come

più rappresentativo l’ outcome che ha ottenuto la più bassa valutazione di qualità;

se i risultati vanno nella stessa direzione per tutti gli outcome (beneficio o danno), viene

assunta come qualità globale delle prove la qualità di un singolo outcome essenziale, che da

solo basterebbe per formulare compiutamente la raccomandazione.

La direzione a favore o contro l’uso del trattamento si dovrebbe basare sul bilancio tra gli effetti

positivi (benefici) e negativi (effetti dannosi) dell’intervento. In linea di principio, se gli effetti

positivi vengono considerati prevalenti rispetto a quelli negativi, la raccomandazione dovrebbe

essere a favore dell’intervento, viceversa dovrebbe essere contro.

Gli effetti negativi includono: i danni e gli effetti avversi direttamente correlati all’intervento, la

complessità e il carico assistenziale connesso all’intervento, gli oneri o il carico di assistenza (burden)

connesso all’intervento. Il bilancio tra effetti positivi e effetti negativi deve tenere conto del numero

e del peso dei singoli fattori. Il peso di ciascun effetto positivo o negativo è inoltre influenzato dai

seguenti fattori:

importanza degli outcome: sebbene solo gli outcome essenziali siano considerati nel

processo che porta a formulare la raccomandazione, non è detto che tutti abbiano lo stesso

peso. In altre parole, anche all’interno della categoria di outcome essenziali, è possibile

definire una gerarchia che deve tenere conto dell’importanza che il paziente gli attribuirà in

base alle proprie preferenze e ai propri valori di riferimento. Prima di formulare una

raccomandazione i panelisti dovrebbero quindi indagare a fondo l’importanza che i pazienti

attribuiscono ai singoli outcome , sia positivi che negativi;

rischio di base degli eventi che l’intervento oggetto della raccomandazione dovrebbe essere

in grado di ridurre; in generale maggiore è il rischio di base, maggiore è la probabilità che

l’intervento considerato dalla raccomandazione abbia un impatto rilevante. È quindi più

facile che si decida per una raccomandazione forte in quanto il rischio di base influenza in

modo significativo l’entità dell’effetto. Laddove è possibile differenziare due o più sotto-

popolazioni a diverso livello di rischio (alto e basso), sarebbe comunque opportuno

formulare raccomandazioni distinte;

entità dell’effetto relativa e assoluta (rilevanza clinico-epidemiologica): in presenza di studi

di buona qualità che documentano effetti positivi ampi e rilevanti sul piano clinico o un

chiaro prevalere di effetti negativi su quelli positivi, si arriverà alla formulazione di

raccomandazioni “forti” (a favore o contro l’uso dell’intervento, rispettivamente). Una

eccezione a questa regola si manifesta quando ad effetti di grandi proporzioni in una

direzione (esempio: effetto benefico) si accompagnano effetti importanti nella direzione

opposta (esempio: rischio elevato di effetti avversi); in tal caso è probabile che si arrivi a

formulare raccomandazioni “deboli” (a favore o contro, a seconda dei casi); precisione della

stima dell’effetto: maggiore è la precisione nella stima dell’effetto, maggiore è la possibilità

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di formulare una raccomandazione “forte”, sia a favore sia contro l’uso dello specifico

intervento valutato.

Nel caso abbastanza frequente in cui il bilancio benefici/rischi sia incerto, le esperienze personali e

le attitudini dei singoli membri del panel entrano in gioco in modo importante nella valutazione

finale. Ciò non dovrebbe tuttavia essere considerato un limite, in quanto la discussione collegiale e

la presentazione strutturata di tutti i dati di letteratura disponibili consentono comunque la

tracciabilità e la trasparenza delle decisioni. Una volta valutata la qualità totale delle prove per ogni

singolo esito selezionato come importante, viene dato un giudizio sulla qualità/affidabilità delle

prove complessive per il PICO di riferimento.

A questo punto va considerata la valutazione economica che prende in considerazione non solo la

stima dei costi o il risparmio degli interventi raccomandati, ma anche la valutazione dei costi in

relazione ai benefici e ai danni derivanti dall’adozione degli interventi (costo-efficacia). E’ questa

una valutazione di una raccomandazione importante, ancora più dei costi di implementazione.

Il significato della valutazione della qualità totale delle prove secondo il metodo GRADE è il

seguente:

alta: ulteriori ricerche difficilmente possono cambiare i risultati sulla stima dell’effetto;

moderata: ulteriori ricerche potrebbero modificare i risultati sulla stima dell’effetto;

bassa: ulteriori ricerche sono necessarie e potrebbero modificare sostanzialmente i risultati

sulla stima dell’effetto;

molto bassa: la stima dell’effetto è molto incerta.

Dopo aver valutato la qualità delle prove, si passa alla formulazione della direzione e della forza

della raccomandazione. Questa parte del processo viene votata dal panel degli esperti.

Diversi fattori concorrono a determinare la direzione e la forza della raccomandazione, oltre la

qualità delle prove, come abbiamo riportato con l’applicazione del GRADE EtD framework.

GRADE specifica due categorie della forza di una raccomandazione che esplicitano i livelli di

incertezza:

raccomandazione forte: i benefici sono chiaramente maggiori dei rischi (positiva) o viceversa

(negativa);

raccomandazione debole: i benefici e i rischi si bilanciano o sono incerti.

Una raccomandazione forte comporta:

per i clinici: la maggior parte dei pazienti deve ricevere l’intervento raccomandato;

per i pazienti: la quasi totalità dei pazienti correttamente informati si comporta secondo

quanto raccomandato e solo una piccola parte sceglie diversamente;

per i decisori: la raccomandazione può essere adottata per l’utilizzo delle risorse.

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Una raccomandazione debole comporta:

per i clinici: devono considerare in modo completo e attento valori e preferenze dei pazienti

che possono influenzare la scelta;

per i pazienti: una buona parte dei pazienti correttamente informati si comporta secondo

quanto raccomandato ma una buona percentuale sceglie diversamente;

per i decisori: è necessario sviluppare discussione e coinvolgimento degli stakeholder.

Nella formulazione della raccomandazione dovrebbero infine essere inclusi tutti i fattori (intervento,

popolazione target, controllo, esiti) che possono far comprendere il contesto e l’ambito di

applicazione della stessa.

LIVELLI DELLE PROVE QUALITA DELLE PROVE

BENEFICI ATTESIEFFETTI INDESIDERATIBILANCIO BENEFICI/DANNI

VALORE ATTRIBUITO AGLI ESITI E ACCETTABILITA DA PARTE DEGLI STAKEHOLDERS

EQUITA COME DISPONIBILITA /ACCESSIBILITA AL TRATTAMENTO

FATTIBILITA DELL INTERVENTO PROPOSTO

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

RISORSE RICHIESTE

Figura 2 – Dai Livelli delle Evidenze alla Forza delle Raccomandazioni

6 Il Sistema Nazionale delle Linee Guida (SNLG)

L’istituzione del Sistema Nazionale Linee Guida ope legis è la via italiana per offrire l’opportunità di

soddisfare gran parte dei requisiti delle linee guida passati in rassegna nel paragrafo 2. Assume

inoltre un ruolo particolarmente significativo, per far fronte all’attuale proliferare incontrollato di

raccomandazioni e protocolli medici ed infermieristici. Nelle ultime decadi, c’è stata un’esplosione

del volume di pubblicazioni di ricerche ed è impossibile, per qualsiasi professionista, mantenersi al

passo con la letteratura scientifica. Ogni singolo anno, più di 660.000 nuovi articoli vengono inseriti

nel database di Pubmed, di cui oltre 12.000 sono RCT. Una volta facilitate la ricerca e la selezione

con il contributo dell’Istituto Superiore della Sanità, sarà centrale l’approccio alle linee guida.

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La titolarità a elaborare linee guida sarà di:

enti e istituzioni pubbliche e private;

società scientifiche (prevalentemente mediche) accreditate;

associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie.

Il SNLG ha istituito un processo articolato nelle seguenti fasi dettagliate nello schema di figura 3:

A. La produzione e sviluppo delle linee guida basati su metodologie riconosciute in ambito

internazionale con prevalenza del metodo GRADE - Grading of Recommendations,

Assessment, Development and Evaluation, che rappresenta lo standard metodologico di

riferimento per la produzione di linee guida adottato sempre più diffusamente a livello

internazionale (vedi il paragrafo 5).

B. La presentazione delle linee guida deve essere predisposta considerando che la qualità del

reporting viene valutata dal Centro Nazionale dell’Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza

delle Cure (CNEC) con lo strumento AGREE quality of reporting checklist, col fine di rendere

più agevole e comprensibile la lettura da parte dei valutatori e degli utilizzatori.

C. La valutazione delle linee guida vien effettuata dal CNEC utilizzando il Appraisal of

Treasearch & Evaluation II (AGREE II), uno strumento che costituisce un riferimento

internazionale per valutare la qualità delle linne guida, fornire una strategia metodologica

per il loro sviluppo, specificando quali informazioni, e in quale modo, dovrebbero essere

riportate nelle linee guida.

Come risulta evidente dal diagramma in figura 3, il report di presentazione della linea guida è

allineato alla checklist di valutazione, sia rispetto alle 6 dimensioni della qualità sia rispetto ai 23

item.

Le dimensioni della qualità della linea guida oggetto di valutazione non sono limitate agli aspetti

metodologici, alle evidenze scientifiche e al loro rapporto con le raccomandazioni (Dimensione 3:

Rigore metodologico) come avviene in altri strumenti di valutazione. Nella valutazione della linea

guida vengono presi in considerazione importanti fattori della qualità, quali:

la popolazione target

il coinvolgimento dei portatori di interessi (stakeholders)

la chiarezza espositiva

i fattori facilitanti e gli ostacoli per l’applicazione delle raccomandazioni (aspetti

organizzativi, le risorse da impegnare, i costi da sostenere)

gli indicatori per il monitoraggio

gli eventuali conflitti di interesse che possono aver influenzato la produzione delle

raccomandazioni.

Negli stakeholders vengono compresi:

i componenti del panel (clinici, altri operatori sanitari, ricercatori, amministratori sanitari,

economisti sanitari, metodologi)

i pazienti target

i caregiver

i cittadini utenti

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i finanziatori, sponsor

I destinatari più diretti dell’AGREE II sono:

professionisti sanitari, per valutare la linea guida prima di adottare le sue raccomandazioni

nella pratica clinica assistenziale

organizzazioni che producono linee guida (Società scientifiche, Istituzioni pubbliche,

Università, Istituti di ricerca pubblici e privati)per basarne lo sviluppo su una rigorosa

metodologia ed in riferimento a standard internazionali, oppure per valutare e selezionare

linee guida ai fini di un loro potenziale adattamento;

manager, per identificare quali linee guida utilizzare nelle decisioni di politica sanitaria;

formatori, per formare ad un approccio critico alle linee guida e per sviluppare le

competenze necessarie per la produzione e il reporting delle linee guida.

PRODUZIONE/SVILUPPO PRESENTAZIONE VALUTAZIONE

PUBBLICAZIONE

Metodo GRADE AGREE Reporting AGREE II

DIMENSIONE 1 : OBIETTIVI E AMBITI DI APPLICAZIONE1 - Gli obiettivi generali della LG sono descritti in modo chiaro2 - I requisiti sanitari della LG sono descritti in modo specifico3 - La popolazione target (pazienti, cittadini etc) ai cui applicare la LG è descritta in modo specificoDIMENSIONE 2: COINVOLGIMENTO DEGLI STAKEHOLDERS4 - Il gruppo che ha elaborato le LG include tutte le categorie professionali rilevanti5 - Sono stati presi in considerazione i punti di vista e le preferenze della popolazione target6 - La LG identifica con chiarezza gli utenti targetDIMENSIONE 3: RIGORE METODOLOGICO7 - Sono stati utilizzati metodi per ricercare le evidenze scientifiche8 - La LG descrive con chiarezza i criteri utilizzati per selezionare le evidenze scientifiche9 - La LG descrive con chiarezza i punti di forza e i limiti delle videnze scientifiche10 - La LG descrive con chiarezza i metodi utilizzati per formulare le raccomandazioni11 – Nella formulazione delle raccomandazioni sonostati presi in considerazione benefici e rischi conseguenti la loro applicazione12 – Esiste un legame esplicito tra le raccomandazioni e le evidenze scientifiche che le supportano13 – Priamdella pubblicazione la LG è stata valutata da esperti esterni14 - E descritta la procedura per l aggiornamento della LG DIMENSIONE 4: CHIAREZZA ESPOSITIVA15 – Le raccomandazioni sono specifiche e non ambigue16 – La LG descrive con charezza le diverse opzioni per gestire la condizione clinica e problematica sanitaria17 – Le raccomandazioni principali sono facilmente identificabiliDIMENSIONE 5: APPLICABILITA 18 – La LG descrive i fattori facilitanti e gli ostacoli per l applicazione delle raccomandazioni19 – La LG fornisce suggerimenti e/o strumenti per facilitare l applicazione delle raccomandazioni20 – Sono stte considerate le potenziali implicazioni sulle risorse conseguenti all applicazione delle raccomandazioni21 – La LG fornisce gli indicatori per il loro monitoraggio (audita)DIMENSIONE 6: INDIPENDENZA EDITORIALE22 – I contenuti della LG non sono stati influenzati dagli eventuali sponsor istituzionali o commerciali23 – Gli eventuali conflitti di interessi dei componenti del gruppo che ha elaborato la LG sono stati esplicitamente dichiarati e adeguatamente governati

1. definizione del quesito clinico sul quale deve essere formulata la raccomandazione 2. individuazione di tutti gli outcome relativi al quesito clinico e valutazione della loro importanza relativa per una adeguata valutazione dell intervento specifico 3. ricerca dei dati relativi agli effetti positivi o negativi dei diversi interventi oggetto di valutazione 4. sintesi delle prove per singolo outcome ritenuto essenziale o importante 5. valutazione della qualità delle prove per ciascun outcome 6. valutazione della qualità globale delle prove 7. bilancio tra benefici e danni attribuibili all intervento 8. definizione della forza della raccomandazione 9. formulazione della raccomandazione 10. implementazione e verifica di impatto

DIMENSIONE 1 : OBIETTIVI E AMBITI DI APPLICAZIONE1 – Obiettivi2 – Quesiti3 - PopolazioneDIMENSIONE 2: COINVOLGIMENTO DEGLI STAKEHOLDERS4 – membri del gruppo5 – Punti di vista e preferenze della popolazione target6 – Utilizzatori targetDIMENSIONE 3: RIGORE METODOLOGICO7 – Metodi di ricerca bibliografica8 – Criteri di selezione delle evidenze9 – Punti di forza e limiti delle evidenze10 – Formulazione delle raccomandazioni11 – Benefici e rischi12 – Legame esplicito tra evidenze e raccomandazioni13 – Revisione esterna14 – Procedura di aggiornamentoDIMENSIONE 4: CHIAREZZA ESPOSITIVA15 – Raccomandazione specifiche non ambigue16 – Opzioni di gesione17 – Identificazione delle raccomandazioni proncipaliDIMENSIONE 5: APPLICABILITA 18 – Fattori facilitanti e ostacoli per l applicazione19 – Suggerimenti e strumenti per l implementazione20 – Implicazioni sulle risorse21 – Indicatori per il monitoraggioDIMENSIONE 6: INDIPENDENZA EDITORIALE22 – Ente finanziatore23 – Conflitti di interesse

aggiornamento

Figura 3 - Il SNLG

6.1 Criticità e opportunità del SNLG

Evidenziamo alcuni punti di debolezza del SNLG in merito alla disponibilità nei prossimi anni delle

linee guida rispetto alle esigenze:

I tempi di produzione e sviluppo delle linea guida che lo stesso Manuale metodologico

dell’ISS valuta dai 18 ai 24 mesi; ad oggi, le linee guida presentate all’ISS sono soltanto 14

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l’esiguità di linee guida inserite nel PNLG-SNLG nel corso degli anni

l’altrettanto basso numero di linee guida prodotte al di fuori dell’SNLG, da parte di poche

società scientifiche

la scarsa propensione delle società scientifiche e associazioni tecnico scientifiche italiane alla

produzione di linee guida

il ruolo che potrebbero avere enti ed istituzioni pubbliche e private nella produzione di LG è

difficilmente quantificabile.

Inoltre va considerato l’enorme e complesso lavoro richiesto all’Istituto Superiore di Sanità, che

deve agire con la clausola dell’invariabilità finanziaria stabilita dalla stessa legge 24/2017all’articolo

18 con la ormai ripetitiva formula “senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica” e

che è chiamato ad intervenire in due fasi: i) definizione e pubblicazione degli standard di riferimento;

ii) verifica e pubblicazione, per ogni singolo documento di raccomandazioni o aggiornamento delle

linea guida, sia della conformità della metodologia adottata sia della rilevanza delle evidenze

scientifiche dichiarate.

La legge Gelli prescrive infine che in assenza di LG pubblicate nell’SNLG si faccia riferimento alle

“buone pratiche clinico-assistenziali”, senza ulteriori chiarimenti. Per far fronte al rischio di utilizzare

evidenze di bassa qualità, sarebbe opportuno fornire criteri espliciti di valutazione e selezione,

nonché segnalare linee guida internazionali di elevata qualità ed allertare su raccomandazioni di

basso o negativo valore. Il rischio è che fino a quando il SNLG non sarà a regime, le linee guida

disponibili saranno piuttosto le buone pratiche clinico assistenziali, senza che cambino le regole del

passato.

In quest’ottica è comunque da apprezzare la disponibilità offerta da una sezione della piattaforma

del SNLG delle:

buone pratiche clinico-assistenziali già presenti nella vecchia versione dell’SNLG, purché con

data di pubblicazione non superiore a 3 anni;

buone pratiche identificate dal CNEC attraverso un processo di ricognizione della letteratura

biomedica, la sorveglianza attiva delle principali banche dati di linee guida e revisioni

sistematiche, dei documenti pubblicati dalle agenzie nazionali e internazionali che

producono linee guida, e delle best practices riconosciute con meccanismi di consenso fra

esperti, a livello nazionale e internazionale.

In base a quanto osservato, si pone l’opportunità di adattare le linee guida esistenti, piuttosto che

svilupparne ex novo. In proposito, risulta particolarmente utile l’applicazione del metodo GRADE –

ADOLOPMENT per valutare appunto se è opportuno produrre una linea guida ex novo ovvero se sia

sufficiente un adattamento al contesto o l’adozione di raccomandazioni esistenti per rispondere a

determinati quesiti clinico assistenziali.

Una volta formulati i quesiti si verifica se esistano già in letteratura linee guida o revisioni

sistematiche di alta qualità rispondenti ai quesiti, per decidere se accettare o modificare intere linee

guida o soltanto specifiche raccomandazioni sulla base della credibilità, stato di aggiornamento,

accettabilità e applicabilità al contesto.

Le considerazioni fatte sulla scarsa disponibilità delle linee guida portano alla necessità di ridurre al

minimo il rischio che siano in produzione linee guida sullo stesso quesito clinico assistenziale, per

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cui sarebbe opportuno approntare un sistema che fornisca criteri condivisi di prioritizzazione della

scelta degli argomenti e che al tempo stesso permetta di registrare e tracciare le linee guida in fase

di sviluppo, per evitare duplicazioni e sovrapposizioni.

I criteri di prioritizzazione dovrebbero promuovere il passaggio da linee guida orientate alla malattia

e alla specialità medica a linee guida orientate al paziente, in modo da rispondere a quesiti clinico

assistenziali multidimensionali rilevanti per anziani caratterizzati da comorbilità e dal bisogno di

assistenza ad alta complessità. Tale orientamento va tanto più sostenuto se consideriamo la

tendenza alla iperspecializzazione da parte delle società scientifiche.

6.2 La presa in considerazione degli aspetti economici

La valutazione e le decisioni di utilizzo di queste o quelle raccomandazioni comportano un costo

(costo-opportunità), inteso come rinuncia di opportunità alternative, e un beneficio inteso come

conseguenza positiva della decisione.

L’importanza di integrare le valutazioni cliniche con quelle economiche in una linea guida viene

sottolineata in diversi documenti metodologici. Si richiede che ciascuna linea guida comprenda

informazioni sull’impatto economico degli interventi sanitari e delle loro alternative. Tuttavia a tale

riguardo si pongono almeno due questioni:

quale peso relativo assegnare all’impatto economico degli interventi rispetto alla loro

efficacia e appropriatezza clinica?

come individuare ed eventualmente superare i problemi metodologici delle valutazioni

economiche disponibili?

Ma ancora prima, occorre partire dalle evidenze sugli aspetti economici. Se dalla revisione

sistematica della letteratura non emergono con sufficienza tali evidenze, occorre procedere con

l’impiego di tecniche di modellizzazione economica, quali l’adattamento di modelli economici

esistenti o lo sviluppo ad hoc di nuovi modelli partendo dai dati esistenti.

Per valutare se la valutazione economica fornisce prove utili, vengono presi in considerazione diversi

fattori influenti: l’appropriatezza della popolazione target, la trasferibilità del contesto di studio,

l’adeguatezza di quanto considerato per gli esiti sanitari del trattamento, l’orizzonte temporale, i

costi inclusi e rilevanti, l’uso delle risorse.

Il Manuale metodologico per la produzione di linee guida di pratica clinica CNEC dedica

un’appendice alla check list per il controllo di qualità delle valutazione delle evidenze economiche.

Si deve inoltre considerare il problema della qualità delle valutazioni economiche presenti in

letteratura. Uno studio recente di valutazione delle revisioni sistematiche della qualità degli studi

economici ha messo in luce gravi e diffuse lacune metodologiche. Complessivamente si riscontra

una scarsa considerazione degli aspetti economici nella formulazione delle raccomandazioni, anche

per la mancanza di specialisti di economia sanitaria nei gruppi multidisciplinari. Il problema diventa

ancora più critico col riconoscere come principali produttori di linee guida le società scientifiche,

generalmente interessate quasi esclusivamente agli aspetti clinici.

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In proposito, importante è la sentenza secondo cui “Le linee guida richiamate dall’art. 3 della

Decreto Balduzzi, per avere rilevanza nell’accertamento delle responsabilità del medico, devono

indicare i requisiti standard diagnostico e terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore

scienza medica a garanzia della salute del paziente e non devono essere ispirate ad esclusive logiche

di economicità della gestione, sotto il contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura

del paziente” Cass. Pen., Sez. IV, sentenza del 22 novembre 2013, n. 46753.

Il focus va sul “peso” da riconoscere ai fattori economici.

6.3 Questioni etiche

Lo stesso riferirsi alle “evidenze scientifiche”, tende a presupporre un conoscere per conoscere, uno

sperimentare per sperimentare, senza preoccuparsi delle conseguenze, secondo un approccio che è

propriamente scientifico. Ma non esiste una scienza disinteressata, il legame scienza / tecnica /

economia / politica è evidente. Occorre assumere questa complessità, nella quale conoscenza e

manipolazione sono le due facce di uno stesso processo. Perché ci sia responsabilizzazione è

necessario che ci sia presa di coscienza della reale complessità in gioco.

Occorre prendere coscienza che la scienza che è alla base delle linee guida è una tecno-scienza e che

le evidenze sono tecno-scientifiche.

I fini di conoscenza delle sperimentazioni possono trasformarsi in mezzi per conseguire altri

interessi, ci può essere uno iato tra le intenzioni, l’azione e i risultati, un “cattivo” risultato può

ottenersi da una “buona” intenzione.

In proposito, va apprezzata la curvatura operata da metodo GRADE con passaggio dall’approccio

alla malattia all’approccio finalizzato agli esiti in termini di bilancio benefici/danni per il paziente.

Al tempo stesso, non possiamo limitarci a prevedere le conseguenze degli atti sanitari, si devono

affrontare le incertezze connesse all’azione. Gli effetti dell’intervento dipendono non solo dall’applicazione

e rispetto della raccomandazione e dalle intenzioni dell’operatore sanitario, ma anche dalle condizioni e

dall’incertezza proprie del contesto nel quale si compie, che portano a stabilire priorità e a compiere una

scelta (scommessa). Vogliamo dire che l’operatore nell’atto sanitario si trova ad affrontare un’incertezza

etica, che richiede un continuo contestualizzare, decidere e scommettere prima e durante l’azione.

Si tratta di un approccio globale alla complessità e al rischio che comporta l’etica della

consapevolezza e della responsabilità di tutte le parti interessate, intesa come impegno a

mantenere un comportamento congruo e corretto proprio dell’agire responsabile, costituisce una

forte garanzia nei confronti di comportamenti opportunistici, specialmente in situazione di

asimmetria di conoscenze (e di potere), tra i componenti del panel degli esperti delle

sperimentazioni e gli sponsor delle stesse, oltre alle asimmetrie, che si delineano nel rapporto

medico paziente e, più in generale, in quello tra istituzione e cittadino.

La produzione, valutazione, applicazione delle linee guida comportano un’etica complessa, si

trovano ad affrontare quotidianamente questioni etiche e distorsioni di diversa natura, quali:

il possibile conflitto tra le raccomandazioni desunte dalle linee guida con il principio di

autodeterminazione del paziente;

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la sicurezza delle cure e la responsabilità professionale;

il rapporto tra il rischio dichiarato dalla linea guida e il rischio residuo connesso all’azione;

l’uso improprio della tecnologia, che porta sia alla spersonalizzazione del rapporto medico-

paziente sia ad un ingiustificato aumento delle spese;

la richiesta infinita e distorta di cure da parte del paziente;

i conflitti di interesse;

la rappresentanza di tutti gli attori (specialisti, medici di medicina generale, infermieri,

associazioni di pazienti, amministratori, economisti sanitari) nella stesura delle linee guida.

6.4 Conflitti di interessi

Abbiamo visto che sia il metodo CeVEAS che il metodo GRADE affrontano il rischio di conflitto di interessi, partendo dalla necessità di essere consapevoli della possibile influenza sulle raccomandazioni e sui risultati pubblicati di sponsor istituzionali o commerciali e di eventuali conflitti di interessi da parte dei componenti del gruppo che ha elaborato la linea guida.

Va considerato che i conflitti non sono soltanto di natura economica, come già osservato, possono consistere in condizionamenti culturali e professionali, così come possono essere legati alla necessità di contenimento dei costi.

Il panel degli esperti che elaborano la linea guida viene assunto come un luogo nel quale possono esprimersi i conflitti tra l’imperativo della conoscenza per la conoscenza e gli interessi di varia natura. I componenti del panel possono avere essere interessi di carattere finanziario, riferiti a relazioni con organizzazioni che investono direttamente in prodotti o servizi rilevanti per l’argomento trattato o a opportunità di guadagno per sé o per i propri familiari o per la struttura in cui esso opera. Possono essere interessi intellettuali, in riferimento ad esempio ad attività che possano portare beneficio in termini di avanzamento di carriera, di incremento dell’attività professionale e di prestigio sociale. Una misura praticata è la richiesta a tutti i soggetti coinvolti a qualunque titolo nella produzione e/o valutazione delle linee guida di dichiarare ogni circostanza in cui un interesse secondario interferisce o potrebbe interferire con lo svolgimento imparziale dei doveri, funzioni e compiti assegnanti. In particolare, chi ha fornito un supporto economico alla realizzazione della linea guida deve dichiarare le proprie posizioni, punti di vista e opinioni non hanno influenzato le raccomandazioni finali. Lo stesso vale per gli altri soggetti componenti del panel o del gruppo dei revisori, in quanto devono partecipare come professionisti e non come rappresentanti di una particolare categoria di stakeholders (società scientifica, organizzazione professionale etc). Un’altra misura rispetto al conflitto di interesse è il confronto nelle valutazioni del panel degli esperti che hanno elaborato le linee guida con un altro gruppo di esperti, in modo che ci sia un confronto tra personalità di opinioni, credenze, orientamenti del tutto differenti. Nella produzione e prima della pubblicazione della raccomandazione, viene effettuata la valutazione da parte di un gruppo di esperti, indipendenti dal panel che ha elaborato la linea guida e nella funzione di revisori delle evidenze per ciascun quesito. Il gruppo dei revisori può comprendere anche pazienti e cittadini utenti.

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6.5 Approccio globale alla complessità e al rischio

Si intende puntualizzare che la linea guida, rispondendo alla multidimensionalità dei quesiti clinico

assistenziali e dei relativi requisiti di qualità (almeno con il metodo GRADE e gli strumenti AGREE

Reporting e AGREE II), lascia scoperto un rischio superiore a quello dichiarato indirettamente dalla

forza della raccomandazione. Intendiamo dire che per governare l’effettiva complessità e i rischi

rilevanti della pratica clinica assistenziale, non bastano le raccomandazioni, anche se supportate

dalle migliori prove disponibili.

Attraverso la valutazione e scelta appropriata della linea guida si condivide con la comunità

scientifica (e ancor meglio con il SNLG) il rischio coperto dalla forza della raccomandazione,

correlato ai benefici/danni attesi per la popolazione target. Ora, se con le linee guida scopriamo un

arcipelago di certezze, dobbiamo sapere che nella pratica clinica assistenziale navighiamo in un

oceano di incertezze. Questo oceano è segnato da due grandi incertezze: l’incertezza

dell’implementazione della raccomandazione e l’incertezza legata intrinsecamente alla

realizzazione dell’intervento.

A partire da tale consapevolezza, occorre tener conto di un aumento di complessità e un approccio globale al rischio che assuma i fattori d’incertezza correlati alla pratica clinica ed assistenziale. Le raccomandazioni una volta selezionate e prese in carico vanno implementate e messe in pratica nel vivo e nell’incertezza dei processi e dell’azione sanitaria.

Per l’efficacia dell’implementazione della linea guida, occorre una strategia operativa che sia in

grado di far fronte alla specificità delle condizioni e caratteristiche del paziente, degli aspetti

facilitanti e delle barriere effettivamente presenti nel contesto nel quale la linea guida va applicata:

barriere di tipo strutturale, tecnologico, organizzativo, culturale e comportamentale (esigenze di

aggiornamento e formazione, carenza delle competenze professionali, resistenze al cambiamento).

Sono aspetti della qualità delle evidenze che non sono tutti presi in considerazione dai metodi

CeVEAS, GRADE e dallo strumento AGREE II, anche se tutti tengono conto del requisito applicabilità

della linea guida, riferendolo alla particolarità e specificità del contesto (interno ed esterno) e delle

condizioni del paziente. Ma non viene considerato specificatamente il rischio correlato

all’implementazione della raccomandazione, dipendente dallo scarto sempre esistente tra quanto

previsto e richiesto dalla raccomandazione, quanto programmato nell’attività diagnostica e

terapeutica e quando effettivamente accade nell’implementare la raccomandazione nel contesto

concreto. Pertanto occorre una strategia operativa capace di inter-retro-azione con la concretezza

e con la variabilità dell’ambiente e dei processi.

C’è poi un rischio residuo col quale si tiene conto dell’incertezza insita nella realizzazione

dell’intervento e delle deviazioni possibili da quanto previsto dalle linee guida, per cui si deve avere

la consapevolezza che nell’adottarle e nel riconoscere il rischio residuo si fa, infine, un atto di fiducia

nelle capacità del personale sanitario, e non solo nella performance individuale clinica, ma

soprattutto nelle attività di inter-retro-azione rispetto alla variabilità delle condizioni del paziente e

dell’ambiente. Si riconosce la sfida dell’incerto, dovuto ad una molteplicità di fattori, che è sempre

presente nella pratica clinica ed assistenziale, e nella quale è immancabilmente implicato il

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personale sanitario. Ed è proprio da questa sfida che assume valore l’autonomia del medico

nell’espletare il proprio talento professionale, la propria memoria ed intelligenza pratiche.

Ci sono due modi per affrontare questo rischio residuo: il primo è riconoscere la scommessa, il

secondo è la disponibilità all’incertezza.

Operando nell’ottica di un nostro approccio globale al rischio, distinguiamo tre tipologie da

considera in continua interazione:

il rischio coperto dalla forza della raccomandazione

il rischio di implementazione della raccomandazione

il rischio residuo correlato alla realizzazione dell’intervento.

Tra queste componenti del rischio si deve stabilire il legame, pur mantenendo la distinzione: c’è

continua interazione e solidarietà, in modo da suscitare una coscienza della solidarietà. Le

raccomandazioni non sono più scudo, espediente burocratico per proteggersi dalla responsabilità

penale, si riconosce finalmente la complessità e il rischio dell’implementazione della

raccomandazione e il rischio residuo di cui si fa carico l’operatore sanitario.

RISCHIO COPERTO DALLA FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE

RISCHIO DI IMPLEMENTAZIONE DELLA RACCOMANDAZIONE

RISCHIO RESIDUO DELLA REALIZZAZIONE DELL INTERVENTO

Approccio globale alla complessità e al rischiocon relazioni di responsabilità e solidarietà

Figura 4 – L’etica della responsabilità e della solidarietà

Si tratta di riconoscere e conoscere l’effettiva alta complessità della pratica clinica assistenziale, in

modo da evitare (o ridurre) il rischio della curvatura verso certi interessi o altri. E’ un approccio

globale alla complessità e al rischio che conduce ad un’etica della solidarietà. L’approccio e il

pensiero complesso legando le competenze e le esperienze orienta verso il legame tra i diversi

soggetti e le diverse persone che intervengono nelle diverse fasi della produzione, presentazione,

valutazione e pubblicazione delle linee guida. Il suo principio di non-separazione orienta verso la

solidarietà e verso la condivisione del rischio. L’approccio globale alla complessità e al rischio

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comporta la necessità dell’auto-conoscenza, di comprendersi e correggersi, cosa che costituisce

nello stesso tempo un principio di pensiero critico e una necessità etica.

E’ opportuno differenziare il rischio residuo dalle altre due tipologie in quanto ha un fondamento

decisamente soggettivo, mentre l’approccio al rischio da parte della linea guida tende alla

comprensione oggettiva. Le linee guida, come abbiamo più volte osservato, si basano il più possibile

su studi sperimentali ed osservazionali, e sono fortemente orientate agli esiti in termini di

benefici/danni per il paziente. Anche se prevedono il coinvolgimento di diversi soggetti stakeholder,

prevale una comprensione oggettiva del quesito clinico assistenziale - e la comprensione oggettiva

disumanizza oggettivando.

Da sole, la razionalità, l’oggettività, la conoscenza statistica e la quantificazione, che caratterizzano

spesso le linee guida, ignorano la comprensione soggettiva, l’umanizzazione delle cure e tutto ciò

che dipende dall’incertezza dell’azione concreta, dai sentimenti e dalle preoccupazioni. La saggezza

delle linee guida si basa sull’idea che il pieno esercizio della razionalità e il superamento delle

distorsioni cognitive (bias) eliminano l’affettività e la passione, viste come minacce.

Mentre le linee guida per essere efficaci a fronte dei molteplici fattori di incertezza hanno bisogno

che la comprensione oggettiva abbia come complemento la comprensione soggettiva del quesito

clinico assistenziale. Per affrontare il rischio di implementazione della raccomandazione e il rischio

residuo occorre tener conto che tutte le attività della mente sono accompagnate dall’affettività e

dalla passione. Pertanto il personale sanitario per prendere in carico il rischio globale deve integrare

l’implementazione delle linee guida e l’azione con l’affettività e passione in gioco nell’intervento.

Sappiamo che la passione può accecare ma può anche illuminare la razionalità delle linee guida. Il

personale sanitario ha bisogno dell’intelligenza razionale delle linee guida ma ha anche bisogno di

affettività, passione e compassione. La razionalità delle linee guida è necessaria per poter evitare gli

errori e le illusioni dovuti alla passione, la passione è necessaria all’umanizzazione delle linee guida.

Con questa consapevolezza della necessità di un approccio globale al rischio, non si può trascurare

l’assunzione del rischio tra la raccomandazione, la sua implementazione e l’azione. La messa in

pratica (clinica ed assistenziale) delle raccomandazioni delle linee guida comporta il rischio

dell’agire, il rischio che intercorre tra il programma, l’intenzione e l’atto. Gli atti, le azioni finalizzati

agli obiettivi e alle intenzioni sono difficili da prevedere, l’azione sfugge all’intenzione di chi ha

programmato, dal momento che entra nel gioco delle intra-retro-azioni con l’ambiente nel quale

interviene, con il contesto concreto in cui opera e con l’imprevedibile o l’inatteso dalla stessa linea

guida. Se le linee guida sono misure precauzionali di contenimento del rischio (clinico e non solo),

resta il rischio legato all’interagire dell’operatore sanitario con la variabilità di un contesto portatore

dei suoi fattori di incertezza.

Ci sono comunque risposte al rischio residuo dell’intervento: l’esame del contesto in cui deve essere

realizzato, la pratica dell’auto-esame, la vigilanza permanente nel corso dell’azione, la coscienza

della scommessa in gioco. Poiché la scelta delle linee guida appropriate al caso lascia come residuo

l’incertezza connessa alle condizioni del paziente e alle multidimensioni del contesto, il personale

sanitario, lungi dal rinunciare all’azione per paura delle conseguenze, si assume il rischio di

applicazione e l’ulteriore rischio residuo, elabora e mette in pratica allo scopo una strategia pratica

– pronto a modificarla e a non rispettare la linea guida se necessario o opportuno. A fronte di ogni

evento indesiderato deve stabilire una priorità e compiere una scelta (scommessa).

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Ma attenzione questa incertezza, questo rischio connesso alla linea guida e ai rischi ulteriori possono

dar luogo ad effetti contrastanti: possono essere bloccanti o possono essere nel contempo di

stimolo. Paralizzano, portano all’inazione, per timore delle conseguenze che possono essere

funeste. Stimolano perché richiedono una scommessa e l’individuazione di una strategia. In questo

arcipelago di incertezze, l’operatore si può anche limitare ad elaborare ed attuare soluzioni

“soddisfacenti”, quelle del male minore.

Il fatto è che le raccomandazioni della linea guida possono dare i risultati più probabili in condizioni

stabili e determinabili, ma le perturbazioni in queste condizioni possono distogliere dai fini e anche

sfociare in risultati inattesi. Le informazioni raccolte dal vivo dei processi e le condizioni incontrate

fanno modificare l’azione. Nel processo diagnostico, terapeutico ed assistenziale non c’è spazio per

le logiche della causalità lineare, prevale l’operare secondo l’anello retroattivo, introdotto da

Norbert Wiemer: le inter-retro-reazioni, la causalità circolare – e non lineare.

Pertanto c’è sempre un rischio residuo, così l’azione del personale sanitario porta in sé la

consapevolezza del rischio residuo che dovrà affrontare e porta perciò una scommessa. Le linee

guida possono dare false certezze se non si è consapevoli della scommessa e se non si è disponibili

a prendersi carico di questo rischio residuo.

Occorre quindi approcciare alla EBM, alle linee guida e al rischio attraverso una visione e assunzione

globali della complessità e del rischio; se queste mancano, si ha un indebolimento del senso di

responsabilità, poiché ciascuno tende responsabilizzarsi limitatamente alla scelta della linea guida

o dell’applicazione appropriata della linea guida, ignorando il rischio residuo dal quale è ancora più

direttamente implicato, nel quale può far valere la propria competenza ed abilità. Come

conseguenza si ha l’indebolimento della condivisione del rischio e della solidarietà.

7 Da consenso informato a consenso compreso e condiviso

Il rischio clinico va comunicato al paziente attraverso una comunicazione interpersonale del rischio

e per il rischio, nella quale assume un ruolo centrale il così detto consenso informato. Le linee guida

sono di supporto al consenso informato, sia come riferimento autorevole per l’informazione

scientifica, che per proporre la migliore soluzione per la salute del paziente. E’ un’informazione che

deve essere di supporto alle decisioni che solo il paziente può prendere tra le diverse alternative

prospettategli dal medico.

I consenso da parte del paziente risponde ad un diritto inviolabile della persona ed è espressione

del diritto di autodeterminazione e del diritto alla salute. Sono i principi richiamati dalla Carta

europea dei diritti fondamentali, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, dagli articoli della

Costituzione italiana e del Codice civile, dal Codice di deontologia medica. In Italia fino al 2017 era

assente un quadro normativo organico e sistematico in materia di consenso alla prestazione

sanitaria. Finalmente arriva la legge sul consenso informato: la legge n. 219 del 22/12/2017.

La legge puntualizza sui modi e sugli strumenti con cui il consenso viene acquisito e li considera

rispetto alla loro adeguatezza alla condizioni del paziente, e specifica che il consenso può essere

documentato in forma scritta o videoregistrata. Ci sembra che si faccia riferimento all’esigenza di

far arrivare l’informazione al paziente, sottovalutando l’importanza della scelta del mezzo più adatto

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alle caratteristiche – particolari e specifiche - della comunicazione e relazione medico-paziente,

tanto che non si fa distinzione tra la forma scritta e quella videoregistrata, quando quest’ultima

crediamo sia da preferire, non solo per il valore dell’evidenza ma perchè permette di cogliere

l’efficacia della dimensione relazionale ed emozionale che prevale nell’acquisizione del consenso.

Mcluhan direbbe “il medium è il messaggio”.

Non vanno trascurati i fattori che incidono sul rischio della comunicazione e indirettamente sul

rischio clinico. L’approccio al consenso del paziente implicito nella legge, come in buona parte della

letteratura, presenta una distorsione (bias) che si manifesta attraverso l’attributo “informato”. Si

afferma un’informazione completa e corretta, attraverso un passaggio di informazioni tra chi le

possiede e chi non le ha, tanto che, se il paziente arriva informato (magari su Internet), la relazione

viene turbata, e vediamo il medico sentirsi minacciato da chi crede di sapere. Tutto sembra riferirsi

ad una concezione del rapporto medico-paziente di tipo informativo e contrattualistico, basato sui

diritti – diritti alla salute, all’informazione sulla propria salute, alla conoscenza dei rischi e dei

benefici e all’autodeterminazione. E’ un rapporto puramente formale, che rischia di ridursi ad una

pratica burocratica, limitandosi a produrre evidenze documentali (spesso ridotto alla sottoscrizione

di prestampati), col fine esclusivo di permettere al medico di difendere a posteriori il suo operato di

fronte al giudice.

Ci sembra che si cada nell’equivoco o nell’illusione di una informazione oggettiva, e che non si tenga

conto del fatto che il consenso non può essere soltanto “informato”, perché il consenso, come il

rischio, è prima di tutto relazione, relazione di aiuto, di cura e di fiducia, e pertanto richiede una

comprensione interpersonale. Perché ci sia vero consenso occorre la comprensione delle condizioni

del medico e la comprensione delle condizioni del paziente. Sono due soggettività che non possono

essere rimosse, facendo appello ad una sedicente “corretta informazione”.

Per rendere accettabile il rischio di inefficacia della comunicazione, ai fini di una relazione di cura

partecipata e nell’ottica dell’alleanza terapeutica, il consenso non deve essere astrattamente

informato, ma davvero compreso e condiviso, così da essere un atto medico che rientri a tutti gli

effetti nel tempo e nel percorso di diagnosi e cura.

In quest’ottica, le linee guida, nel contesto di un consenso compreso e condiviso, sono uno

strumento utile alla costruzione di una relazione di cura efficace, per gestire l’incertezza che avvolge

molte situazioni cliniche con chiarezza e professionalità.

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8 Punti di forza e punti di debolezza della EBM e delle linee guida: una Swot

Analysis

Come sintesi di quanto fin qui considerato e valutato proponiamo una Swot Analysis come

strumento per valutare i punti di forza e i punti di debolezza dell’impatto delle linee guida sugli

operatori sanitari e le opportunità e le minacce dell’impatto verso il Paese e il SSN.

9 Il valore giuridico delle linee guida

Le linee guida, insieme alla sicurezza delle cure e alla responsabilità professionale, sono al centro

della produzione legislativa degli ultimi anni. Alla Decreto Balduzzi n. 189/2012 (di conversione del

D.L. n. 158/2012) è seguita la Legge Gelli – Bianco, pubblicata in G.U. il 17 marzo 2017. A questa

produzione va riconosciuto il merito di aver affrontato le linee guida nel contesto di questioni di

fondamentale importanza.

E’ da puntualizzare che il comma 2 dell’art. 6 abroga il comma 1 dell’art. 3 del decreto Balduzzi:

“L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee

guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa

lieve”. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice,

anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di

cui al primo periodo.” Solo l’abrogazione della prima frase del citato comma 1 ha rilievo in relazione

alla questione dell’art. 6: “Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria”.

SWOT ANALYSIS

Impatto delle Linee guida

CO

NTE

STO

P

RO

FESS

ION

ALE

CO

NTE

STO

PA

ESE

PUNTI DI FORZA- “Civilizzazione” degli operatori sanitari facendoli partecipare

alla comunità scientifica- Supporto ai medici nell’acquisizione del consenso informato- Carattere cautelare ed esimente rispetto alla responsabilità professionale penale- Riduzione del rischio clinico

PUNTI DI DEBOLEZZA- Contro l’autonomia professionale del personale sanitario e contro la libertà di cura- Svalorizzazione delle competenze degli operatori sanitari- Scudo/automatismo per non incorrere nel penale- La fiducia del personale medico nell’EBM e nelle linee guida è in calo- Non riconoscimento del rischio residuo

OPPORTUNITA'- Far fronte con il SNLG all’attuale proliferare incontrollato di raccomandazione e protocolli medici ed infermieristici con il riconoscimento alle Società scientifiche del ruolo centrale nella produzione, adeguamento e valutazione delle linee guida- Con il SNLG promozione della produzione, della valutazione, selezione delle linee guida da parte di un organismo pubblico- Adozione da parte del SNLG del GRADE e del AGRE II per la valutazione della qualità delle linee guida con una dimensione della qualità dedicata all’indipendenza dalle fonti di finanziamento-

MINACCE- Il miglioramento atteso delle cure è stato solo parzialmente conseguito, mentre ha avuto successo in settori specifici (assistenza post operatoria per l’ictus, infarto del miocardio)- Incremento dei trial randomizzati finanziati da organizzazioni private con influenza sulla scelta dei quesiti da trattare e nella selezione dei risultati da comunicare- Accentuazione con le Società scientifiche delle divisione specialistica/disciplinare contro l’esigenza di approccio multidimensionale ai pazienti anziani cronici- L’impatto sulla spesa sanitaria pubblica in crescitatrial randomizzati finanziati da organizzazioni private con influenza sulla scelta dei quesiti da trattare e nella selezione dei risultati da comunicare

POSITIVO NEGATIVO

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L’abrogazione comporta la decadenza della peculiare terminologia, che era stato adottata dal

comma 1 dell’art. 3, in merito all’attività del professionista sanitario e che aveva suscitato un ampio

dibattito dottrinale e pronunce giurisprudenziali variamente orientate nell’interpretazione dei vari

aspetti del testo. Con la legge Gelli in particolare scompaiono i termini “linee guida e buone pratiche

accreditate dalla comunità scientifica” e il riferimento alla “colpa lieve”.

L’esclusione di punibilità stabilita dal secondo comma dell’art. 590-sexies riguarda solo gli eventi

riconducibili a condotte professionali caratterizzate da imperizia e qualora avvengano nel rispetto

delle raccomandazioni e delle buone pratiche. Le fonti di riferimento della condotta professionale

virtuosa sono sostanzialmente le stesse contemplate dall’art. 5, comma 1, della legge Gelli.

Nel decreto Balduzzi buone pratiche e linee guida, i due riferimenti della condotta virtuosa erano

posti sullo stesso piano, individuati sommariamente, senza precisazioni di eventuali priorità o circa

possibili deroghe. Nel comma 1 dell’art. 5, i due riferimenti “linee guida” e “buone pratiche” non

sono posti sullo stesso piano, dato che alle seconde occorre attenersi solo “in mancanza” delle

prime. Inoltre la Legge Gelli non si riferisce alle linee guida genericamente accreditate dalla

comunità scientifica ma, più specificatamente, alle “linee guida come definite e pubblicate ai sensi

della legge”. Con questa espressione crediamo si siano considerate le linee guida definite e

pubblicate dal SNLG, facendo riferimento alle procedure e ai metodi di produzione, presentazione,

valutazione e pubblicazione stabiliti dal SNLG.

Va osservato quindi che con la legge Gelli è venuta anche meno la critica alle linee guida nella parte in cui si accusano le stesse di non consentire al giudice di determinare l’esatto ambito e perimetro sulla individuazione delle linee guida e sul modo di reperirle. L’art. 5, abbiamo visto, ha disegnato un sistema di raccolta, produzione, presentazione, valutazione e pubblicità delle linee guida stesse. La conoscibilità è garantita dalla pubblicazione sulla piattaforma web del SNLG.

In mancanza di queste linee guida, la legge Gelli rimanda alle buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto (art. 5). Viene così prospettato un certo margine di scostamento dalle raccomandazioni, per cui spetterà in ogni caso al giudice stabilire di volta in volta come ha agito il singolo medico, se lo stesso ha seguito le linee guida e se tale agire sia o meno adeguato al caso concreto di specie.

Ma ci chiediamo come può una condotta essere caratterizzata da “imperizia”, quando il professionista sanitario ha rispettato le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ed adeguate alle specificità del caso concreto ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali? È vero il contrario: il professionista sanitario, che rispetti le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ed adeguate alle specificità del caso concreto ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, pone in essere una condotta intrinsecamente caratterizzata da perizia.

La casistica prospettabile come attinente alla previsione del decreto Balduzzi era limitata a situazioni in cui fossero state rispettate linee guida non adeguate alla specificità del caso concreto, ma ora, con la legge 24/2017, questa eventualità viene espressamente considerata come condizione per ritenere non pertinente l’adozione, nel caso, delle raccomandazioni delle linee guida. È dunque veramente difficile immaginare una condotta caratterizzata da imperizia, come previsto nell’incipit del secondo comma dell’art. 590-sexies, quando il professionista sanitario rispetta, secondo le previsioni del prosieguo del medesimo art. 590-sexies, le fonti che sono alla base della perizia.

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L’unica possibilità prospettabile è data dal caso in cui il professionista operi, in mancanza di linee guida definite e pubblicate ai sensi di legge, nel rispetto di buone pratiche clinico-assistenziali, ma che queste ultime o siano tali solo nominalmente non essendo espressione di evidenze scientifiche o non siano comunque adeguate alle specificità del caso concreto.

Osserviamo inoltre che i due incisi contenuti nell’art. 5 – “fatte salve le specificità del caso concreto”

– e dell’art. 6 –“sempre che le raccomandazioni previste dalle linee guida risultino adeguate alle

specificità del caso concreto” – aprono uno spazio importante all’autonomia del professionista. Ben

può, anzi deve, il medico e altro esercente la professione sanitaria discostarsi dalle linee guida e

buone pratiche laddove non adeguate al caso concreto da trattare.

Tornando alle linee guida, le raccomandazioni della legge Gelli si differiscono:

dalle linee guida del decreto Balduzzi per la specificazione dell’eventualità di non attenersi

alle caratteristiche del caso concreto

dalle linee guida genericamente intese, in quanto l’art. 5 si riferisce testualmente solo a

quelle che risulteranno dal rigoroso e complesso processo di elaborazione, presentazione,

valutazione e pubblicazione del SNLG.

Le conseguenze della convergenza nel SNLG sono importanti e molteplici in quanto i professionisti

sanitari, i manager e i decisori possono avvalersi di quelli che sono i punti di forza dei sistemi di

produzione e di valutazione della qualità delle linee guida (vedi GRADE al paragrafo 5 e AGREE II al

paragrafo 6). Riferirsi al SNLG comporta avvalersi della multidimensionalità della qualità delle linee

guida e delle relative raccomandazioni che troviamo rappresentate nelle figure 2 e 3.

Ma al tempo stesso non si possono non considerare le criticità trattate nel paragrafo 6.1.

Inoltre, oggi, con l’introduzione nel codice penale del nuovo articolo 590 sexies, si conferma che la punibilità per imperizia è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge, e si aggiunge “sempre che le raccomandazioni risultino adeguate alla specificità del caso concreto”.

Ciò premesso, è possibile quindi delineare concettualmente i confini applicativi del nuovo art. 590 sexies. In particolare:

a) non sono punibili condotte imperite del medico nelle quali siano state selezionate linee guida del SNLG riferibili alla terapia per quella patologia e il caso concreto non presenti peculiarità tali da costituire un’eccezione alla raccomandazione;

b) si è riconosciuta la responsabilità se le linee guida non erano adeguate al caso, potendo residuare, in questi termini, uno spazio di possibile rimprovero per imperizia, da commisurare all’errata valutazione delle specifiche condizioni cliniche del paziente, che avrebbero dovuto portare il medico a ritenere inadeguate le linee guida e dunque a non applicarle (in proposito, va evidenziato che non si considerano le condizioni di contesto organizzative, strutturali, tecnologiche, economiche, di risorse umane e competenze);

c) si è esclusa l’applicabilità della norma (e il medico sarà dunque punibile sulla base dei tradizionali canoni di accertamento della colpa, non potendo beneficiare della nuova area di non punibilità legata al rispetto delle linee guida), qualora l’evento sia riconducibile a una condotta connotata da negligenza o imprudenza.

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Occorre ribadire che si continua comunque ad essere responsabili per negligenza: trascuratezza,

mancanza di sollecitudine ovvero di un comportamento passivo che si traduce in una omissione di

determinate precauzioni, ad es. il medico che dimentica una garza o un ferro chirurgico nell’addome

del paziente o non controlla la data di scadenza del farmaco usato) ed imprudenza (insufficiente

ponderazione di ciò che l’individuo è in grado di fare, violazione di una regola di condotta, codificata

o lasciata al giudizio del singolo, con obbligo di non realizzare una azione o di adottare,

nell’eseguirla, precise cautele) ma non per imperizia nei limiti appena detti.

Da più parti viene contestato il valore di norma cautelare ed il carattere esimente delle linee guida

rispetto alla responsabilità professionale. Viene denunciato il fatto che l’osservanza delle linee guida

diventi un automatismo per non incorrere nel campo penale, che l’enfasi conferita alle linee guida

rischia di “burocratizzare le scelte del medico” e di svilimento delle competenze del personale

sanitario, della ricerca scientifica e della sperimentazione medica. Non si tratta infatti di uno “scudo”

e di un appiattimento burocratico contro ogni ipotesi di responsabilità. In tema di responsabilità

medica, infatti, le linee guida non hanno propriamente valore di norma cautelare.

In proposito, si sono pronunciate diverse sentenze di Cassazione a favore dell’autonomia

professionale del personale sanitario. In più occasioni, la giurisprudenza di Cassazione afferma che

le indicazioni cliniche contenute in protocolli, procedure e linee guida non hanno un valore

assolutamente vincolante per il medico (Cass. pen. sez. IV 2 marzo 2011, n. 8254; v. anche: Cass. IV

sez. pen. 1 febbraio 2012, n. 4391). Ne consegue che Il medico può far valere quell’autonomia

professionale che la legge gli riconosce e, quindi, dissentire. E, ancora meglio, ove tali indicazioni

siano non appropriate alla realizzazione della migliore cura del paziente, egli ha l’obbligo di

dissentire.

In particolare, la sentenza n. 16237/2013 afferma che “le linee guida non possono fornire indicazioni

di valore assoluto ai fini dell’apprezzamento dell’eventuale responsabilità, sia per la libertà di cura

che caratterizza l’attività del medico, sia perché talvolta la stesura delle stesse può essere

influenzata da motivazioni legate al contenimento dei costi sanitari o perché sono obiettivamente

controverse e non unanimemente condivise. Il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie

scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica

situazione del paziente, nel rispetto della sua volontà, al di là delle regole cristallizzate nei protocolli

medici”.

La sentenza relativizza il valore giuridico delle linee guida, specificando come fattori limitanti il contenimento dei costi, il parziale consenso di cui godono, il peso delle circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto, la situazione e la volontà del paziente. Nella Swot Analysis (paragrafo 8) abbiamo indicato che ci sono ulteriori fattori che hanno messo in discussione l’EBM e le linee guida, in quanto possono compromettere quello che è lo scopo primario e il fine ultimo dell’assistenza sanitaria: realizzare la migliore cura sostenibile del paziente.

In merito alle linee guida contenute dal SNLG, più che di “rispetto” delle stesse, suggeriremo quindi la considerazione attenta delle stesse (che può implicare anche la loro non applicazione ragionata).

Le linee guida non sono cogenti e tassative: è possibile ed è doveroso non attenersi alle linee guida cliniche assistenziali se non portano benefici – o se addirittura portano più danni che benefici – per quanto concerne la salute del paziente.

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In ogni caso, per effetto di queste norme, è ulteriormente rafforzata la necessità che le linee guida del SNLG siano di altissima qualità metodologica e credibilità, e che vengano utilizzate nel giusto modo, e allo scopo il metodo GRADE - ed ulteriori sue applicazioni, lo strumento AGREE Reporting e l’AGREE II, proposti dalla piattaforma SNLG, se applicati con competenza e responsabilizzazione, costituiscono un set di metodi e strumenti adeguati ad assicurare un alto livello della qualità delle evidenze e di affidabilità delle raccomandazioni.

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Glossario degli studi osservazionali e delle sperimentazioni mediche

Studi osservazionali: sono classificati come “osservazionali” (non sperimentali), gli studi che prevedono di

stabilire un confronto tra gruppi come negli studi sperimentali, con la differenza che il fenomeno in studio

non è l’effetto di un intervento sperimentale, ma l’effetto di un’esposizione. L’esposizione è di natura

spontanea nel senso che non è condizionata dal ricercatore.

Studio di coorte: studio osservazionale che studia una coorte, ovvero un gruppo che sperimenta un dato

evento, in un periodo di tempo selezionato, e lo studia ad intervalli di tempo. Permette quindi di rilevare i

possibili fattori di rischio di una popolazione, ed il suo follow-up. Esso consiste nel confronto della diversa

incidenza di un determinato fenomeno, ad esempio una malattia professionale, fra il gruppo esposto al

fattore di rischio, ed il gruppo non esposto.

Studio sperimentale (o clinical trial): studi clinici a disegno sperimentale. Sono sperimentali tutti gli studi che

prevedano un intervento sui soggetti in studio di cui non si conosce l’effetto.

Studio sperimentale controllato (o studio-controllo): studio sperimentale che prevede che il gruppo dei

pazienti in sperimentazione (p.e. che riceve il nuovo farmaco) sia paragonato, cioè controllato con quello di

un gruppo di confronto che non riceve il nuovo farmaco, ma deve ricevere invece la miglior terapia

disponibile.

Studio sperimentale non controllato: Il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti i pazienti eleggibili

consecutivamente osservati. Non c’è confronto diretto con altri gruppi di pazienti, e gli effetti del trattamento

sperimentale sono valutati in base al confronto con il decorso della malattia trattata con terapie standard,

che si ritiene ben noto.

Studio sperimentale randomizzato: ogni soggetto dello studio è assegnato in modo casuale (random) a

ricevere uno fra i trattamenti in studio.

Studi sperimentali controllati e randomizzati (RCTs): studi sperimentali dove i pazienti vengono assegnati in maniera casuale (randomizzata) al trattamento sperimentale o a quello di controllo. Gli RCTs rappresentano il “gold standard” dell’evidenza sperimentale perché la randomizzazione consente di ottenere due gruppi di pazienti simili sia riguardo alle variabili conosciute che a quelle non conosciute. Rappresentano il disegno più affidabile delle evidenze da cui ricavare raccomandazioni cliniche.

Gli studi sperimentali possono essere ciechi (I soggetti dell'esperimento non sanno quale trattamento ricevano) o doppio ciechi (né i soggetti dell’esperimento né i ricercatori sono a conoscenza del trattamento che viene somministrato).

Revisione sistematica: revisione che sintetizza i risultati della ricerca disponibile e risponde a un quesito

clinico specifico in modo strutturato e riproducibile. L’utilità delle revisioni sistematiche è nella constatazione

che gli studi singoli possono non essere rappresentativi dell’insieme delle evidenze e possono risultare

fuorvianti. Le revisioni sistematiche includono un numero più ampio di pazienti (di fatto, la somma dei

pazienti arruolati nei singoli studi inclusi nella revisione) e ciò potenzialmente aumenta la precisione dei

risultati ottenuti.

Revisione sistematica: valutazione delle conoscenze disponibili su un determinato argomento o quesito,

nella quale tutti gli studi rilevanti sono identificati e valutati criticamente.

Meta-analisi: è una revisione sistematica basata sull’aggregazione statistica che mette a confronto e combina i risultati provenienti da studi diversi ma correlati, nel tentativo di identificare tendenze, divergenze e altre relazioni tra i vari studi. Una meta-analisi può supportare una conclusione più forte di qualsiasi altro singolo studio, ma può anche essere falsata a causa della parzialità della pubblicazione.

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Rivista scientifica indicizzata: rivista inserita nell'indice mondiale delle pubblicazioni scientifiche e che pubblicare un articolo su di essa ha un indice di rilevanza (impact factor) proporzionale a quello della rivista.

Peer review: selezione degli articoli degni di pubblicazione avvenuta tramite revisione paritaria o revisione paritetica (in inglese chiamata peer review), cioè una valutazione fatta da specialisti. Le valutazioni solitamente includono raccomandazioni esplicite su cosa fare del manoscritto o della proposta, spesso scelte tra opzioni proposte dal giornale o dall'editore.

Banche dati bibliografiche: contengono articoli full text, abstract, citazioni bibliografiche.

Banche dati factual: contengono informazioni in formato non bibliografico, cioè non contenute in riviste pubblicate.

Riviste di editoria secondaria: sono uno dei principali prodotti editoriali della EBP. Offrono un agevole e qualificato strumento per “sorvegliare” la letteratura (scanning) in quanto “filtrano” un considerevole volume di letteratura in relazione a due criteri: rilevanza clinica ed aderenza a standard metodologici predefiniti. Non contengono articoli originali, ma ciascun articolo selezionato viene presentato in una sola pagina, in forma di un abstract strutturato accompagnato da un commento critico.