Dott. Claudio MartiniDott.ssa FT Elisa Vaccari21 e 28 maggio 201417 giugno 2014Sala Angelo CampedelliOspedale Mater SalutisLegnago

IL RUOLO DELLA RIABILITAZIONE NELLE SINDROMI CANALICOLARI

DELL’ARTO SUPERIORE

Canale di Corinto – luglio 2013

NERVO MEDIANO: NERVO MEDIANO: sindromesindrome del tunnel carpaledel tunnel carpale

...tra le sindromi canalicolari è sicuramentequella più diffusa in ambito professionale...

…..quando lo specialista valutaclinicamente e

strumentalmente il paziente, può decidere per un

TRATTAMENTO CONSERVATIVO oppure per

INTERVENIRE CHIRURGICAMENTE…..

…di conseguenza l'approcciofisioterapico può essere ditipo conservativo o post-

chirurgico…

1. TRATTAMENTO 1. TRATTAMENTO CONSERVATIVOCONSERVATIVO

lL’efficacia del trattamentoconservativo è proporzionale alla suaprecocità

l I risultati sono già percepibili dopocirca 1 mese, ma il trattamentoandrebbe protratto per almeno 3 mesi

• Riduzione della sintomatologia sensitiva• Riduzione della sintomatologia dolorosa• Controllo e reintegro della mobilità attiva• Prevenzione dei danni secondari• Recupero della funzionalità

OBIETTIVI RIABILITATIVI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO_______________________________

• Utilizzo di splint, tutori, ortesi• Adeguamento delle ADL• Rieducazione propriocettiva• Neurodinamica• Taping Neuromuscolare• Terapie fisiche

TECNICHE RIABILITATIVE PIU’UTILIZZATE

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TrattamentoTrattamento conservativoconservativo

Il trattamento di elezione è il TUTORE confezionato in materiale termoplastico modellato sulla mano del pz o acquistabile in commercio già confezionato dalle dittespecializzate del settore.

Nel 1995 Weiss et all. hanno dimostrato che la minor pressione all’interno del canale carpale si ha con polso a 2 gradi circa di flessione e 1 grado di deviazione ulnare.

Il tutore va indossato la notte per almeno 3 mesi.Alcuni autori sostengono possa essere indossato anche

durante il giorno, ma, in questo caso, è indicato un tutoreche non immobilizzi in maniera troppo rigida e che lascilibere le dita.

SPLINT STATICI NOTTURNISPLINT STATICI NOTTURNIl Sono tutori in materiale termoplastico

modellabile a bassa temperatura (circa 70°)‏l l’obiettivo è di posizionare il nervo interessato

“in scarico” annullando eventuali compressionidovute ad angolazioni articolari scorrette

l Devono essere ben tollerati dal pz e facilmenteindossabili, non devono arrossare la cute o provocare dolore

l Vanno portati solo la notte per almeno 3 mesi

SPLINT FUNZIONALISPLINT FUNZIONALIl Sono tutori statici o dinamici, in materiale

termoplastico, in neoprene o velcril Vengono indossati di giorno per le attività

funzionalil Vengono prescritti in caso di segni di

denervazione motorial L’obiettivo di questi tutori è di posizionare

correttamente una o più articolazioni per evitareche lo squilibrio muscolare porti a rigiditàsecondarie

ADEGUAMENTO DELLE ADEGUAMENTO DELLE Activity Daily LifeActivity Daily Life

Nelle sindromi canalicolari dell’artosuperiore è necessario che ilfisioterapista lavori su una vera e propria “educazione” del pz all’usocorretto dell’arto superiore, in mododa evitare posture e gestualità chescatenino la sintomatologia.

OBIETTIVIOBIETTIVIl Insegnamento dell’economia articolarelPrevenzione delle deformità articolarilReintegro della funzione motoria

temporaneamente deficitarialFacilitazione delle attività quotidiane

NEURODINAMICANEURODINAMICAÈ una tecnica che si

basa sul concettoche il sistemanervoso perifericoha una sua mobilità.

Il fisioterapista devefar comprender al pzcome i movimenti diuna o piùarticolazionipossano influiresulla tensionenervosa e quindi suldolore.

TERAPIE FISICHE: TERAPIE FISICHE: ULTRASUONIULTRASUONI

l Miglioramento significativodella sintomatologia algica, della forza di presa e dellapinza

l Per le superfici piane siutilizza il gel (spalla)‏

l Per le superfici diseguali siusa il trattamento in acqua(mano, gomito)‏

l Risoluzione delle aderenzel Rilassamento della

muscolatural Stimolazione della

rigenerazione tissutalel Possono procurare cambi di

temperatura e alterazionedella velocità di conduzionedel nervo, quindi vannoprescritti con cautela!

TERAPIE FISICHE: TERAPIE FISICHE: TECARTERAPIATECARTERAPIA

l Azione analgesical Azione

decontratturantel Azione stimolante il

metabolismo tissutalel Azione vasomotoria

Metodi di trattamento

l CAPACITIVO per iltrattamento dei tessutipiù superficiali

l RESISTIVO per iltrattamento dei tessutipiù profondi

TAPING TAPING NEUROMUSCOLARENEUROMUSCOLARE

Il TNM nelle sindromicanalicolari è una tecnicaprevalentementedecompressiva che agisce:

l Sulla cutel Sul sistema linfaticol Sul sistema circolatoriol Sulla muscolatural Sui legamentil Sulle fibre tendineel Sull’articolazionel Sul sistema nervoso

IN FASE ACUTAIN FASE ACUTA……l Riduce l’edemal Migliora la

circolazionesanguigna

l Riduce la faseinfiammatoria

l Riduce il dolorel Ripristina la

sensibilitàl Riduce la rigidità

articolare

RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA

RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA

RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA

RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA

RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA

TrattamentoTrattamento postpost--chirurgicochirurgico

Quando la patologia si manifesta in modoaggressivo oppure il pz si rivolge al chirurgo dopo molto tempo dai primisintomi, o ancora, quando il trattamentoconservativo non ha avuto successo, ènecessario intervenire chirurgicamente.

OBIETTIVI OBIETTIVI delladellariabilitazioneriabilitazione postpost--

chirurgicachirurgicaGli obiettivi della riabilitazione post-chirurgica sia di

neurolisi, decompressione o trasposizione, sipossono sintetizzare nei seguenti punti:lControllo dell’edemalPrevenzione dei danni secondarilRecupero della sensibilitàlControllo e trattamento della cicatricelControllo e reintegro della mobilità attiva

l La riabilitazione deve iniziare nei primi 3 giorni post-operatori

l Il pz viene istruito sul controllo dell’edemal Gli esercizi vanno eseguiti anche a domiciliol Le sedute con il FT, se non vi sono complicanze

particolari, sono bi-settimanalil Solitamente non sono necessari tutori che immobilizzino le

articolazioni coinvolte nell’interventol Se necessario, è il chirurgo a segnalarlo al FTl Gli esercizi inizialmente favoriscono lo scorrimento

tendineo, ma evitano grosse sollecitazioni motorieall’articolazione dove è avvenuta la decompressione

l Alla rimozione dei punti si inizia il trattamento dellacicatrice

TrattamentoTrattamento postpost--chirurgicochirurgico

Nel post-operatorio, sia in caso di intervento in endoscopia che a cielo aperto (mini-incisione), ilprogramma riabilitativo è lo stesso, anche se l’accesso endoscopico velocizza la ripresafunzionale.

E’ più che sufficiente un ciclo di fisioterapia in cui ilFT dà le seguenti indicazioni:

0 0 –– 3 3 giornigiorni

lCrioterapia a cicli per non più di 15 minutilMobilizzazione dita lunghe e pollice da eseguirsi

ogni 2-3 ore in autonomial Il pz viene incentivato ad utilizzare la mano per

tutte le attività leggere della giornata e vieneinvitato ad astenersi da attività lavorative pesantiper circa 10 giorni

10 10 –– 12 12 giornigiornil Rimozione della medicazionel Massaggio della cicatrice con una crema elasticizzante per

almeno 10 minuti, 4 volte al giornol Esercizi di gliding (scorrimento) del nervo da eseguirsi in

autonomia 3 volte al giornol Esercizi di rinforzo della muscolatura tenare da eseguirsi 2

volte al giornol Se presente grave ipostenia dei muscoli dell’eminenza

tenar, è indicato l’uso dell’elettrostimolazionel Recupero della sensibilità propriocettiva mediante appositi

sussidi

NERVO RADIALENERVO RADIALE

Le sindromi da intrappolamento del nervoradiale sono sicuramente meno frequenti diquelle del nervo mediano e del nervo ulnare.

Infatti il nervo radiale viene ad essere piùfrequentemente interessato da lesionitraumatiche quali le fratture.

NERVO ULNARENERVO ULNARE

L’intrappolamento al gomito del nervo ulnare vienedefinita sindrome del tunnel cubitale ed ègeneralmente considerata la seconda più comuneneuropatia da intrappolamento dopo la sindromedel tunnel carpale.

TrattamentoTrattamento conservativoconservativol Ha lo scopo di controllare e ridurre dolore e parestesiel Le attività da evitare consistono in movimenti ripetitivi del

gomito di flesso-estensione e rotazioni ripetutedell’avambraccio

l Le posizioni da evitare sono quelle che mantengono ilgomito in flessione prolungata o la posizione con gomitoflesso, elevazione della spalla ed estensione del polso

l Vanno inoltre evitate pressioni dirette sul nervol Riposo attraverso tutori di giorno e/o di nottel Ultrasuoni, ionoforesi e tens

TrattamentoTrattamento post post --chirurgicochirurgico

Nel caso di decompressione e trasposizione del nervo ulnare si consiglia:l Splint / tutore opportunamente confezionatol Crioterapial Controllo del dolorel Esercizi per spalla e dital Dalla terza settimana post – chirurgica si può inziare la mobilizzazione

attiva di polso, gomito e avambracciol Dalla terza alla quinta settimana viene rimosso lo splint, mantenendolo

solo di nottel Trattamento cicatricel Recupero completo dell’estensione del gomito