Il rapporto tra la normativa 231, il suo impianto punitivo e l'effetto sul comportamento...

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Rapporto tra procedure 231 e comportamenti di

sicurezza.

Esempi e metodologieoperative per modificare i

comportamenti.

Ing. Riccardo Borghetto

Cittadella, 10 Luglio 2013

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Per ogni problema ci vuole lo strumento giusto

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Problema strumento

RISCHIO SCHIACCIAMENTO INTRAPPOLAMENTO ?

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Rischio Elettrico ?

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STESSO CANTIERE: QUALCHE VOLTA COMPORTAMENTO SICURO QUALCHE

VOLTA NO

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NON SI COMPORTA CORRETTAMENTE ?

Qual’è lo strumento giusto, cioè efficace ?

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è necessario avere chiaro cos’è il comportamento (Behavior) secondo la

scienza (Behavior Analisys)7

Prima di pensare alla “soluzione del

problema sicurezza”

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Sono comportamenti ? Onesto Spensierato Affidabile Intelligente Egoista Gentile Nervoso Irritabile Simpatico Motivazione Creatività

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NO: Sono “etichette” non specifiche che non permettono

“misura” Descrizioni “sommarie” che NON si

riferiscono a specifici comportamenti

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Comportamento in chiave scientifica

Definizione cos’èCome si misuraEsperimenti ripetuti per capirne le leggiApplicare le leggi per governarlo

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Behaviors - Comportamenti

1: MOTORII

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B – Comportamenti di sicurezzaMOTORII NELLA SICUREZZA

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B – Comportamenti di sicurezza

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2: Comportamenti Verbali (Verbal Behavior)

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3: Comportamenti emotivi

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i comportamenti di sicurezza i comportamenti di sicurezza

I comportamenti nella sicurezza sono quello che ognuno di noi fa per la sicurezza e dice (a favore o contro) la sicurezzaSe questo non è

importante…!

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Quanto sono importanti i Quanto sono importanti i comportamenti comportamenti

Sono i comportamenti (Behaviors) a determinare gli infortuni! Non si possono ridurre i casi di possibile applicazione 231 senza “aumentare” i comportamenti sicuri.

Comportamenti Comportamenti di Sicurezzadi SicurezzaComportamenti Comportamenti di Sicurezzadi Sicurezza InfortuniInfortuniInfortuniInfortuni

ComportamentiComportamentiComportamentiComportamenti RisultatiRisultatiRisultatiRisultati

Sanz 231Sanz 231 Sanz 231Sanz 231

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Il modello 231 (Sicurezza) Il modello 231 (Sicurezza)

modello organizzativo e gestionale .. idoneo a prevenire i reati di cui agli articoli 589 e 590

Quindi i protocolli di gestione dei comportamenti di sicurezza (Behavior Based Safety) assieme a SGSL sono il modo più efficace di implementare parte del modello.

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Cosa causa gli incidenti?

Premessa:Premessa:

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Unsafe conditionsManca la transennaIl mare è in burrasca

Unsafe behaviorsScavalco la transennaTengo su il genoa

Fonte: Du Pont(Heinrich, 1959)Fonte: Du Pont(Heinrich, 1959)

Cosa causa gli incidenti?

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Cosa causa gli incidentiCosa causa gli incidenti

Fonte: Terry E. McSween, 2003

Fonte: Terry E. McSween, 2003

Tratto da: “Scienza e Sicurezza sul lavoro: costruire comportamenti per ottenere risultati” edizione italiana a cura di A.P.Bacchetta F.Tosolin

Tratto da: “Scienza e Sicurezza sul lavoro: costruire comportamenti per ottenere risultati” edizione italiana a cura di A.P.Bacchetta F.Tosolin

Comportamento &

Condizioni 20%

Condizioni

& altro

4%

Comportamento

76%

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cosa causa gli incidenti?

Il Il comportamecomportamento!nto!

Dal punto di vista della Dal punto di vista della ScienzaScienza::

BEHAVIORBEHAVIOR

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Reati colposi puniti dalla 231:

A QUANTI CASI PUÒ ESSERE APPLICATA LA 231?

Omicidio colposo Lesioni personali gravissime e gravi

Prognosi superiore a 40 gg di assenza dal lavoro

Quanti sono

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MORTALI

GRAVI

INF.> 3GG

INF.> 1GG

MANCATI INF. /

INCIDENTICOMP. PERICOLOSI /

SITUAZ. A RISCHIO

In Italia

980

Rapporto INAIL 2010

≈ 30000

775000

Piramide degli infortuni

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a) l’organo dirigente ha adottato ed efficacemente attuato, prima della commissione del fatto, modelli di organizzazione e gestione (M.O.G.) idonei a prevenire i reati di quella natura;

b) il compito di vigilare sul funzionamento e l’osservanza dei modelli di curare il loro aggiornamento è stato affidato ad un organismo (OdV) dell’ente con autonomi poteri di iniziativa e controllo;

c) il reato è avvenuto eludendo fraudolentemente i modelli di organizzazione e gestione;

d)non vi è stata omessa o insufficiente vigilanza da parte dell’organismo di cui alla lettera b).

L’ente non risponde se:

È sufficiente che ci sia un infortunio per “incappare” nella 231?

NO!

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Inoltre il reato deve essere commesso “nell’interesse o a vantaggio dell’organizzazione”

NOTA: Per i reati sicurezza basta avere una evidenza che il reato è derivato da un risparmio economico su attrezzature o formazione o altro per avere il presupposto dell’applicabilità della legge 231 (sentenza di Trani)

È sufficiente che ci sia un infortunio per “incappare” nella

231?

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Per avere efficacia ESIMENTE da responsabilità

il modello organizzativo deve assicurare rispetto:

T.U. art. 30 – co. 1

CONDIZIONI PER L’ESCLUSIONE:

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a) degli standard tecnico-strutturali di legge relativi a attrezzature, impianti, luoghi di lavoro, agenti chimici, fisici e biologici;

Per avere efficacia ESIMENTE da responsabilitàil modello organizzativo deve assicurare

rispetto:

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30

b) alle attività di valutazione dei rischi e di predisposizione delle misure di prevenzione e protezione conseguenti;


rispetto:

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31

c) alle attività di natura organizzativa, quali emergenze, primo soccorso, gestione degli appalti, riunioni periodiche di sicurezza, consultazioni dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza;


rispetto:

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32

d) sorveglianza sanitaria;

e) info - formazione dei lavoratori;


rispetto:

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33

f) vigilanza sul rispetto delle procedure e delle istruzioni di lavoro in sicurezza da parte dei lavoratori;

g) all’acquisizione di documentazioni e certificazioni obbligatorie di legge;


rispetto:

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h) alle periodiche verifiche dell’applicazione e dell’efficacia delle procedure adottate.


rispetto:

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35

Il MOG deve prevedere idonei sistemi di registrazione dell’avvenuta effettuazione delle attività.

T.U. art. 30 – co. 2 e 3


Deve assicurare le competenze tecniche e i poteri necessari per la verifica, valutazione, gestione e controllo del rischio, nonché un sistema disciplinare idoneo a sanzionare il mancato rispetto delle misure indicate nel modello.

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36

Deve avere un sistema di controllo sull’attuazione del medesimo modello e sul mantenimento nel tempo delle condizioni di idoneità delle misure adottate.

T.U. art. 30 – co. 4


Riesame e modifica del modello, quando siano scoperte violazioni significative, ovvero in occasione di mutamenti nell’organizzazione e nell’attività in relazione al progresso scientifico e tecnologico.

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37

… i modelli ..conformi alle Linee guida UNI-INAIL e OHSAS 18001 … si presumono conformi ai requisiti di cui al presente articolo per le parti corrispondenti.

T.U. art. 30 – co. 5


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38

IL PUNTO E’:

CHI DECIDE, A FRONTE DI UN INFORTUNIO

SE IL MOG ERA O MENO IDONEO

IL GIUDICE

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Le UNI INAIL e BS OHSAS 18001 non hanno:

Codice etico (CE)

Regolamento dell’ Organismo di Vigilanza (OdV)

Sistema disciplinare(SD)

Quali sono le parti corrispondenti?

MOG = SGS (UNI o OHSAS) + CE + OdV + SD

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I sistemi qualità, hanno perso molta credibilità.

Troppe certificazioni facili e assenza di sostanza.

1. Modelli reali o apparenti?

APPROFONDIMENTI E QUESTIONI

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La maggior parte degli incarichi odV sono assunti da avvocati.

Nemmeno RSPP hanno specifica competenza della gestione del comportamento.

Tanti modelli di carta.Una gestione «efficace» deve essere

«scientifica», cioè basata su evidenze empiriche

… continua …

APPROFONDIMENTI E QUESTIONI

Sicurezza reale o cartacea?

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Morte

Gravi

Infortuni registrati > 1gg

Medicazioni trascurabili

Incidenti sfiorati (Near-Miss)

Comportamenti a rischio

Il Triangolo della Sicurezza:Il Triangolo della Sicurezza:

AREA DATI OBBLIGATORITRACCIATI PER LEGGE

AREA SGSL

AREA BBS

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Esercizio: quanti comportamenti in un anno ?

-4 muletti-50 transiti/giorno ciascuno-250 gg/anno-20 comportamenti/transito

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Soluzione:B=4 (muletti) x 50 (transiti) x 250 gg x 20 =

1Milione!Di singoli comportamenti ciascuno dei quali può portare a infortunio

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caso % B safe Numero B a rischio/anno

1 Inf mortale ogni (*)

1 50 500.000 2 anni

2 80 200.000 5 anni

3 90 100.000 10 anni

4 95 50.000 20 anni

5 99 10.000 100 anni

(*) assumiamo Probabilità P di 1 Infortunio mortale ogni Milione di comportamenti (esercizio didattico).

TASSO DI RISCHIO

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In una azienda industriale di 50 persone, i singoli comportamenti sono

Miliardi!Da tenere sotto controllo singolarmente tramite modello!

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ESEMPIO: COMPORTAMENTI SU ESEMPIO: COMPORTAMENTI SU STRADASTRADA

INCIDENTI SU STRADA 2010:

-4090 MORTI -302.000 FERITI-211.000 INCIDENTI STADALI

INCIDENTI SU STRADA 2010:

-4090 MORTI -302.000 FERITI-211.000 INCIDENTI STADALI

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48

IL MIGLIORAMENTO TECNOLOGICOIL MIGLIORAMENTO TECNOLOGICO

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I COMPORTAMENTI (BEHAVIORS) INSICURII COMPORTAMENTI (BEHAVIORS) INSICURI

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DDL

RSPP MC

Addetti SSP

DIRIGENTE DIRIGENTE

PREPOSTO

lavoratori

PREPOSTO

lavoratori

PREPOSTO

lavoratori

PREPOSTO

lavoratori

RLS

Squadra PSSquadra

prevenzione incendiSquadra

evaquazione

TASSO INFORTUNI

SICUREZZA TECNICA(Conformità)

547/303/164 ecc.

+ SICUREZZA ORGANIZZATIVA

SGS

+ SICUREZZA COMPORTAMENTA

LEBBSTEMPO

SICUREZZA: DALLE MACCHINE ALL’UOMOSICUREZZA: DALLE MACCHINE ALL’UOMO

REQUISITI PER LA 231

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Quanto sono importanti i Quanto sono importanti i comportamenti ? comportamenti ?

Oggi moltissimi infortuni sono causati da comportamenti umani che rimangono la parte “critica” del sistema.

Il modello 231 deve farsene carico, altrimenti è solo «carta».

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FORSE NON SANNO LEGGERE ?

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FORSE NON SI RICORDANO DI

TIRARE LA CATENELLA

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C’E’ SCRITTO TENERE CHIUSO !

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PERCHE’ SI FA IL CONTRARIO DELLE COSE SCRITTE ?

(AZIENDA CERTIFICATA QAS!)

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PUNTI CRITICI

o Persone che lavorano «da sole»o Controllo degli appaltatori o Vigilanza «3-bis. Il datore di lavoro e i dirigenti sono

tenuti altresì a vigilare in ordine all’adempimento degli obblighi di cui agli articoli 19, 20, 22, 23, 24 e 25, ferma restando l’esclusiva responsabilità dei soggetti obbligati ai sensi dei medesimi articoli qualora la mancata attuazione dei predetti obblighi sia addebitabile unicamente agli stessi e non sia riscontrabile un difetto di vigilanza del datore di

lavoro e dei dirigenti.»: Ma come ?

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Perché un lavoratore agisce in modo da ferirsi o uccidersi?

CONTINGENZE!CONTINGENZE!

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Cosa serve per ottenere il comportamento sicuro ?

ComportaComportamentomento

sicurosicuro

ComportaComportamentomento

sicurosicuro

So - I know

(formazione)

So - I know

(formazione)

Posso - I can

(dotazione strum.)

Posso - I can

(dotazione strum.)

Voglio - I want

(motivazione)

Voglio - I want

(motivazione)

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Analisi

funzionaledei comportamenti di sicurezza

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BB CCAA((AAntecedentsntecedents)) ((BBehaviorehavior)) ((CConsequencesonsequences))

++

--

Stimoli “ANTECEDENTI” e stimoli “CONSEGUENTI”

Stimoli “ANTECEDENTI” e stimoli “CONSEGUENTI”

IlIl Condizionamento OperanteCondizionamento Operante si articola secondo lo schema di F. B. Skinner, Harvard University 1938

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Per aumentare

R+ rinforzo positivo

R- rinforzo negativo

Per diminuire

P+ punizione P- estinzione

LE CONSEGUENZE CHE DETERMINANO IL

COMPORTAMENTO FUTURO

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LEGGE DEL COMPORTAMENTO UMANO DI SKINNER

La legge usa solo una delle 4 conseguenze possibili

LA PEGGIORE!!

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64

SISTEMI DISCIPLINARI

Il rispetto dello statuto dei Lavoratori e dei contratti fa si che sia quasi impossibile erogare Punizioni (termine scientifico) immediate. Questo determina la lo scarsa efficacia.

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65

Effetti delle conseguenze ritardate

T TRA COMPORT. E CONSEGUENZA

% E

FFIC

AC

IA

100

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PERCHE’ LA PUNIZIONE NON VA BENE

Estingue il comportamento a rischio senza creare necessariamente comportamenti sicuri

Per evitare le punizioni si generano fenomeni elusivi e comportamenti collaterali indesiderati.

Si rovina il “clima” organizzativo Se dilazionata non è efficace e rischia di

colpire un comportamento alternativo

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In un contesto punitivo si produce quindi una organizzazione virtuale in cui:

“231” e PUNIZIONI

non saranno registrati mancati infortuni non sono registrati comportamenti pericolosi le ispezioni punitive rileveranno una

situazione nettamente migliore di quella reale

si va nella direzione di fare meno sicurezza

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Vale la pena implementare un MOG 231 ?Vale la pena implementare un MOG 231 ?

Certo! Se correttamente implementato ci esime da Responsabilità e ci evita pene pesantissime. E’ uno strumento più «giuridico» che di prevenzione reale.

Si può implementare un sistema organizzativo di prevenzione realmente

efficace basato solo su Punizioni ?

NO!

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È possibile rendere compatibile l’approccio giuridico e quello scientifico???

È possibile realizzare un MOG basato sull’approccio scientificoe esimente da responsabilità???

SI!!!

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Siamo obbligati a dare solo sanzioni ?Siamo obbligati a dare solo sanzioni ?

No! Possiamo utilizzare TUTTE le 4 conseguenze previste dal Paradigma di Skinner

Possiamo prevedere sanzioni disciplinari Punizioni (P+) solo nei BIG risk con comportamenti da estinguere in situazioni ad altissimo rischio :• Lavori in quota

• Spazi confinati

• Zero energy (lock out tag out)

• Scavi e fondazioni … ecc…

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Possiamo usare La minaccia R- (rinforzo negativo) solo per aumentare il comportamento di uso di DPI III categoria nei BIG risk cioè in situazioni ad altissimo rischio :• Lavori in quota

• Spazi confinati

• Zero energy (lock out tag out)

• Scavi e fondazioni

• …ecc…

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Negli altri casi applicheremo R+ come previsto nella Behavior Based Safety per ottenere comportamenti di sicurezza, misurati, in crescita continua :

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Usare il protocollo B_BS assieme ad un SGSL per controllare anche i comportamenti.

Progettare un sistema disciplinare che Punisca solo in casi di gravissime violazioni che devono essere estinte immediatamente.

Adottare rinforzi (R+) sulle segnalazioni di comportamenti a rischio e sui near miss.

Ispezioni (finalizzate alle sanzioni) sostituite da osservazioni in contesto non punitivo.

PROPOSTA OPERATIVA

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Grazie per l’attenzione

Il rapporto tra la normativa 231, il suo impianto punitivo e l'effetto sul comportamento...

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