Il Profilo biofisico fetale - ECMnet Ingresso...
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Cause di mortalità e morbilità perinatale
• Asfissia fetale 50-60%
• Anomalie di sviluppo 25-30%
• Malattie “acquisite” 15-20%
Principali cause di ipossia fetale
• Restrizione di crescita intrauterina
• Incidenti funicolari
• Ipertensione arteriosa materna
• Gravidanza post-termine
Finalità del monitoraggio
• Prevenire la mortalità perinatale
• Limitare la prematurità iatrogena e i parti operativi non giustificati
Tecniche di monitoraggio del benessere fetale
I. Cardiotocografia (CTG)
II. Cardiotocografia computerizzata
III. Profilo biofisico (CTG + ecografia)
IV. Flussimetria Doppler
I. Limiti della cardiotocografia
• La linea di base, l’ampiezza, la durata delleaccelerazioni e anche le decelerazioni sonoinfluenzate da: epoca gestazionale, staticomportamentali, volume del liquido amniotico,condizione materna, farmaci
• Significativa variabilità inter- e intra-osservatore
• Un CTG reattivo indica uno stato di benesserefetale in assenza di ipossiemia, mentre un CTGnon reattivo è indice non specifico
II. Cardiotocografia computerizzata
• Fornisce una interpretazione oggettivadel tracciato
• La STV (short term variation) esprimela varianza negli intervallibattito/battito durante un tempoprefissato calcolato in millisecondi
• Una STV <3,5 msec rilevata in dueosservazioni consecutive è considerataun valido cut-off per identificarel’acidemia in pre-travaglio
Variabile biofisica
Normale (score 2) Anormale (score 0)
Movimenti respiratori fetali
≥ 1 episodio di almeno 30 secondi in 30 minuti
Assenza o episodio di durata <30 secondi in 30 minuti
Movimenti attivi fetali
≥ 3 in 30 minutiAssenza di movimenti o < 3 in 30 minuti
Tono Fetale≥ 1 episodio di flessione-estensione-flessione di un arto
Assenza o movimento incompleto di flessione-estensione-flessione
CTG (reattività)≥ 2 accelerazioni ≥15 bpm di almeno 15 secondi in 30 minuti
< 2 accelerazioni in 30 minuti o < 15 bpm
Quantità di liquido amniotico
≥ 1 falda di almeno 20 x 20 mm in due piani perpendicolari
Assenza o falda < 20 mm
Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787.
III. Profilo Biofisico Fetale (PBF)(Manning, 1980)
Variabile biofisica Score 2 Score 1 Score 0
Movimenti respiratori fetali
≥ 1 episodio di almeno 60 secondi in 30 minuti
≥ 1 episodio di 30-60 secondi in 30 minuti
Assenza o episodio di durata <30 secondi in 30 minuti
Movimenti attivi fetali
≥ 3 movimenti di arti e tronco in 30 minuti
1-3 movimenti in 30 minutiAssenza di movimenti in 30 minuti
Tono Fetale
≥ 1 episodio di estensione di un arto con ritorno alla flessione e ≥ 1 episodio di estensione della colonna con ritorno alla flessione
≥ 1 episodio di estensione di un arto con ritorno alla flessione o ≥ 1 episodio di estensione della colonna con ritorno alla flessione
Assenza o movimento incompleto di flessione-estensione-flessione
Non Stress Test
≥ 5 accelerazioni ≥ 15 bpm di ampiezza di almeno 15 secondi in 20 minuti associate a movimenti fetali
2-4 accelerazioni ≥15 bpm di ampiezza di almeno 15 secondi in 20 minuti associate a movimenti fetali
< 2 accelerazioni in 20 minuti
Quantità di liquido amniotico
Presenza di liquido diffuso in cavità uterina. Evidenza di una tasca di almeno 20 mm (misura verticale)
Tasca di 20-10 mm (misura verticale)
Tasca maggiore < 10 mm (misura verticale)
Grado placentare Grado placentare 0, 1 o 2Placenta posteriore difficile da valutare
Grado placentare 3
Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol. 1983Sep;62(3):271-8.
III. Profilo Biofisico Fetale (PBF)(Vintzileos, 1983)
Misurazione del liquido amniotico
Valutazione soggettiva
• Massima tasca 1 cm
• Massima tasca 2 cm
• Massima tasca 3 cm
• AFI (amniotic fluid index)
Valutazione del liquido amniotico
• La misurazione della singola tasca diliquido amniotico ha maggiore specificità(minor numero di falsi positivi) rispettoalla misurazione dell’AFI
• Utilizzando la misurazione dell’AFI sieseguono un maggior numero di taglicesarei per sofferenza fetale
Magann EF, Doherty DA, Field K, Chauhan SP, Muffley PE, Morrison JC. Biophysical profile with amniotic fluid volumeassessments. Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):5-10.
Quantità di liquido amniotico ed esito perinatale nelle gravidanze a termine
(Chauhan, 1999)
• AFI <5 cm è associato ad un aumento di 2 voltedei tagli cesarei per sofferenza fetale e di più di5 volte di un punteggio di Apgar <7 a 5 minuti
• La popolazione studiata presentava fattori dirischio per un esito perinatale sfavorevole
• In realtà, la correlazione con variabili di outcomepiù oggettive (acidosi fetale) non sono statedimostrate
Chauhan SP1, Sanderson M, Hendrix NW, Magann EF, Devoe LD. Perinatal outcome and amniotic fluid index in theantepartum and intrapartum periods: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 1999 Dec;181(6):1473-8.
PBF Liquido Management
8-10/10 normale Intervento solo per cause materne
8/10 ridottoEspletamento del parto se raggiunta maturità fetale (possibile asfissia cronica)
6/10 normaleSe raggiunta maturità fetale: induzione del partoOPPURERipetere test dopo 24 h: se <6/10 espletamento del parto
ridotto Espletamento del parto se >26 settimane
4/10 normaleSe >32 settimane: Espletamento del parto Se <32 settimane ripetere test: se <6/10 espletamento del parto
ridotto Espletamento del parto se >26 settimane
0-2/10 - Espletamento del parto
Management della gravidanza in base al punteggio di PBF
Limiti del Profilo Biofisico Fetale
• Il management non tiene conto delladiversa importanza delle singole variabili
• Le decisioni da prendere senzaconsiderare l ’ intero contesto clinicopossono non essere aderenti alla realtàdel caso
Ipossia fetale:Effetti biofisici
Disfunzione cellulare del SNC
Redistribuzione del circolo
FCF
MAF
MRF
TF
• Restrizione di crescita• Oligoidramnios
Morte endouterina Ridotta perfusionerenale
Oliguria
Oligoidramnios
Compressione delfunicolo
- Movimenti- Contrazioni
Ipossia
Ipossia graduale(Humphrey, 1978)
• “In condizioni di ipossia fetale, le attivitàbiofisiche acquisite per prime durante losviluppo sono le ultime a scomparire”
Attività Epoca di comparsa (settimane)
Tono fetale 7,5-8,5
Movimenti Attivi 9
Movimenti respiratori 20-21
Reattività della FC fetale 26
Compromissione delle attività biofisiche del feto ipossico
Reattività della FCF
Movimenti respiratori
Movimenti fetali
Tono fetale
Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol. 1983Sep;62(3):271-8.
Algoritmo diagnostico-terapeutico
Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol. 2011 Mar;38(1):47-64
Efficacia delle variabili biofisiche fetali nel predire l’acidemia fetale
(Oyelese, 2011)
Nonstress test,movimenti respiratori
Nonstress test,
Movimenti respiratori
Movimenti fetali
Tono fetale
Liquido amniotico
Liquido amniotico
Grado placentare
Czeresnia JM1, Araujo Júnior E, Cordioli E, Martins WP, Nardozza LM, Moron AF. Applicability of the rapid biophysicalprofile in antepartum fetal well-being assessment in high-risk pregnancies from a university hospital in são paulo,Brazil: preliminary results. ISRN Obstet Gynecol. 2013 Jun 27;2013:329542.
Profilo biofisico rapido e benessere fetale
(Czeresnia, 2013)
Profilo biofisico rapido: AFI + movimenti fetali provocati da suoni (Tongson, 1999)
Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol. 2011 Mar;38(1):47-64
PBF e pH arteria ombelicale(Oyelese, 2011)
Sequenza di risposte (precoci) all’insufficienza placentare
LA
Dop
pler
FC
FA
FI
PBF
Turan S, Miller J, Baschat AA.Integrated testing andmanagement in fetal growthrestriction. Semin Perinatol.2008 Jun;32(3):194-200.
Aumento della linea di baseRiduzione variabilitàRiduzione reattivitàRiduzione STV
Sequenza di risposte (tardive) all’insufficienza placentare
Dop
pler
FC
FA
FI
PBF
Turan S, Miller J, Baschat AA.Integrated testing andmanagement in fetal growthrestriction. Semin Perinatol.2008 Jun;32(3):194-200.
Management(Turan, 2008)
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.
Asfissia raraProfilo biofisico settimanale, Doppler ogni 2
settimane
Normale doppler arteria ombelicale, cerebrale e vene
Massima tasca di LA >2 cmBPS >8/10
Redistribuzione del circolo
Possibile ipossiemia
<38 settimane: profilo biofisico e Doppler 2 volte alla
settimana
>38 settimane: parto
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.
Normale doppler arteria ombelicaleSegni di brain sparing, doppler venoso
normaleBPS > 8/10 e liquido amniotico normale
Severa redistribuzione del circolo
Ipossiemia frequente, possibile acidemia o asfissia
<32 settimane: steroidi, profilo biofisico, Doppler 2-3 volte alla
settimana
>34 settimane: parto
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.
A/RED in arteria ombelicaleDoppler venoso normale, BPS score > 8/10Massima tasca di liquido amniotico <2 cm
Compromissione fetale
<32 settimane: ricovero, steroidi, monitoraggio giornaliero
Ipossiemia frequente, acidemia o asfissia probabile
>32 settimane: parto
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.
Segni di redistribuzione severaAlterazione del dotto venoso
PBS > 6/10Massima falda di liquido amniotico <2 cm
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.
Risposta precoce e tardiva all’insufficienza placentare
Sequenza di risposte (precoci) all’insufficienza placentare
• Alterazioni flussimetriche placentari
• Alterazioni flussimetriche arteria ombelicale
• Alterazioni flussimetriche arteria cerebralemedia
• Normale ancora il CTG, il liquido amniotico e levariabili del Profilo Biofisico Fetale
• L ’ analisi computerizzata del patterncomportamentale dimostra un ritardo nellosviluppo
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.
Sequenza di risposte (tardive) all’insufficienza placentare
• Innalzamento della linea di base, diminuzionedella variabilità, diminuzione della reattività
• Alterazioni flussimetriche del Doppler venoso
• Diminuzione del liquido amniotico
• Alterazioni delle variabili del PBF
• Assenza o inversione nella diastole del dottovenoso, STV <3,5 msec, decelerazioni tardivespontanee, e un PBF alterato sono le anomaliedei test di benessere fetale più avanzate
Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.
Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol. 2011 Mar;38(1):47-64