DONATORE

RICEVENTE

Approvvigionamento

Miglioramento

Apparecchiature Risorse umane

Organizzazione generale

Sicurezza

Esami di validazione e controlli

Diagnostica immunoematologica

Preparazioneemocomponenti

Conservazione

Validazione emocomponenti

DistribuzioneRaccolta emocomponenti

Selezione del donatore

Emovigilanza

Il Processo Trasfusionale

Referto

♦ Settore validazione

♦ Settore Gestione donatori

♦ Altri SIMT

♦ Associazione dei

donatori

♦ Sala plasma e

piastrinoaferesi

♦ Altri SIMT

Campione

PROCESSO DIESECUZIONE

ESAMI DI VALIDAZIONE E

CONTROLLO

Output ClienteFornitore Input

La validazione delle unità

♦ Personale Tecnico di Laboratorio

♦ Personale Laureato

Reattivi diagnostici e presidi

Analizzatore per :

♦ Chimica Clinica

♦ Ematologia

♦ Sierologia infettivologica

♦ Biologia molecolare

Sistema Gestione Qualità

Procedeure e Istruzioni Operative

PROCESSO DI ESECUZIONE ESAMI DI VALIDAZIONE E

CONTROLLI

La validazione delle unità

Esami previsti ad ogni donazione

� HBsAg HBV-DNA� HIV 1-2 Ab HIV-RNA� HCV Ab HCV-RNA� Sierologia Lue

• ALT• Gruppo ABO – Rh• Emocromo completo

1966 Ministero Sanità, Circolare 28 marzo 1966 n.50“… prescrivere la determinazione

sistematica e periodica delle transaminasi nei donatori..”

1967 Legge 14 luglio 1967 n. 592- Direttive tecniche per l’organizzazione dei Servizi Trasfusionali

1970 Ministero Sanità, Circolare 9 giugno 1970 n. 95“ … opportunità della ricerca dell’antigene

Australia nei donatori di sangue

1971 Decreto Ministeriale 18 giugno 1971 “… sul campione di ogni flacone di sangue deve essere

eseguita la VDRL”

1971 D.P.R. 24 agosto 1971 n. 1256- Regolamento per l’esecuzione della Legge 592/1967

concernente la raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano “… punto 46 Non puòessere accettato come donatore …chi… a) sia o sia stato affetto da: epatite virale, lues…” Il DPR

1256/71 ha costituito per anni l’unico punto di riferimento per gli operatori del settoretrasfusionale, in

quanto dava direttive precise, tra l’altro, in merito alla raccolta, conservazione e distribuzione del

sangue umano.

1978 Ministero Sanità, Circolare 24 luglio 1978 n. 68“…la ricerca di HBsAg deve essere eseguita

in tutti i Centri Trasfusionale su ogni singola donazione...”

1985 Ministero Sanità, Circolare 17 luglio 1985 n. 28“… sull’unità di sangue verranno eseguite

indagini tendenti al riconoscimento della presenza di anticorpi anti-HTLV-III / LAV su ogni unitàdi sangue...”

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti

1985 Regione Lombardia, DGR 22 novembre 1985 n. IV/79Piano regionale degli interventi per la

lotta contro l’AIDS. “…esecuzione da parte delle strutture trasfusionali .. del test anti-HTLV-III/LAV su tutte le unità di sangue raccolte…”

1987 DM 3 marzo1987 “Assoggettamento alla disciplina dei presidi medico chirurgici dei kit per la

rilevazione di anticorpi anti-HIV

1988 Regione Lombardia, DGR 2 agosto 1988 n. IV/35748“…esame minimo da eseguire su ogni

donazione la ricerca della transaminasi ALT …”

1988 DM 15 gennaio 1988 “Disposizioni dirette ad escludere il rischio di infezioni d HIV”

1990 Legge 4 maggio 1990 n. 107“Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano e ai

suoi componenti e per l produzione di plasmaderivati

1990 DM 21 luglio 1990 “Misure dirette ad escludere il rischio di infezioni epatitiche da trasfusione di

sangue”. Obbligatorietà di esecuzione test anticorpi anti-HCV su ogni unità di sangue

1990 DM 27 dicembre 1990«Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti».

“… art.35 conservazione delle registrazioni relative a indagine di legge sulleunità di sangue … peralmeno 5 anni. “

1991 DM 15 gennaio 1991“Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue ed

emoderivati”

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti

1992 Legge 25 febbraio 1992 n. 210“Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di

tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione diemoderivati”

1992 DM 30 dicembre 1992“Misure dirette ad escludere il rischio di infezione da HIV-2 da trasfusione

di sangue e somministrazione di emoderivati”

2000 Ministero Sanità, Circolare 30 ottobre 2000 n.17“Adeguamento dei livelli di sicurezza

trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV”

2001 DM 25 gennaio 2001“Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti”

DM 26 gennaio 2001“Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue di

emocomponenti: Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti”

2005 DM 3 marzo 2005 “Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore si sangue e di

emocomponenti. Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti”

2005 DL 19 agosto 2005 n.191Attuazione della direttiva 2002/98/CE su norme di qualità e di

sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione di sangueumano e dei suoi componenti

2005 Legge 21 ottobre 2005 n.219Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione

nazionale degli emoderivati

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti

2006 Regione Lombardia, DGR 18 gennaio 2006 n. VIII/1732Estensione dello screening NAT (Nucleic

Acid Ammplification Testing) alla ricerca dei componenti virali relativi a HIV-RNA e HBV-DNA

2006 DM 5 dicembre 2006 Modifica del DM 3 marzo 2005 recante “Protocolli per l’accertamento della

idoneità del donatore di sangue ed emocomponenti” (La determinazione di ALT non è più un esame divalidazione)

2006 Ministero della Salute, lettera 5 aprile 2006Miglioramento continuo dei livelli di sicurezza nel settore

trasfusionale: estensione tecnica NAT alla ricerca di HIV e HBV

2007 DM 26 aprile 2007 - Istituzione del Centro Nazionale Sangue (CNS)

2007 DM 21 dicembre 2007- Istituzione del Sistema Informativo dei Servizi Trasfusionali (SISTRA)

2008 DM 28 marzo 2008“Modificazioni all’allegato 7 del DM 3 marzo 2005 in materia di esami obbligatori

ad ogni donazione di sangue e controlli periodici” … l’allegato 7 alla lettera B) dopo HCV NAT vieneaggiunto “HIV NAT, HBV NAT”

2011 Conferenza Stato-Regioni, Accordo 16 dicembre 2010“Requisiti strutturali, tecnologici ed

organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie dei servizi trasfusionali e delle unità di raccoltadel sangue e degli emocomponenti ai sensi dell’articolo 6, comma 1, lettera a) edell’articolo 19, comma 1,della Legge 21 ottobre 2005 n. 219”.GU 17 maggio 2011 serie generale n.113 supplemento ordinario n. 124

Cronologia disposti normativi inerenti la prevenzione infezioni trasmissibili con la trasfusione di sangue e/o emocomponenti

Utilizzo dei test di laboratorio

Screening: identificare i soggetti con malattia / evento in unapopolazione di sani

Diagnosi: differenziare malattia / non malattia o tra diversepatologie

Monitoraggio: valutare l’andamento nel tempo di uno o piùparametri e/o la risposta alla terapia

• Sensibilità diagnosticaCapacità del dispositivo diagnostico di identificare precocemente il marcatore di malattia / infezione (sieroconversione)

• Sensibilità analiticaLimite di rilevabilità della più piccola quantità del marcatore bersaglio che può essere determinata dal dispositivo diagnostico con precisione e distinguibile dallo zero

• Molto importante nei saggi di screening

• Specificità diagnosticaCapacità del dispositivo diagnostico di identificare correttamente l’assenza di malattia / infezione

• Specificità analiticaCapacità del dispositivo diagnostico di determinare esclusivamente il marcatore bersaglio, fornendo un risultato negativo in assenza del marcatore

• Molto importante nei saggi di conferma

Specifiche tecniche comuni per i dispositivi medico-diagnostici in vitro

FALSO POSITIVO

Un campione noto come negativo per il marcatore bersaglio e classificato erroneamente dal dispositivo

VERO NEGATIVO

Un campione noto come negativoper il marcatore bersaglio e

classificato correttamentedal dispositivo

Specifiche tecniche comuni per i dispositivi medico-diagnostici in vitro

VERO POSITIVO

Un campione noto come positivo per il marcatore bersaglio e classificato correttamentedal dispositivo

FALSO NEGATIVO

Un campione noto come positivoper il marcatore bersaglio e

classificato erroneamentedal dispositivo.

1985 - I° generazione• Formato: EIA indiretto• Fase solida: Lisato Virale HIV-1• Rilevazione: anticorpi IgG

1987 - II° generazione• Formato: EIA indiretto• Fase solida: Ag ricombinanti

e/o peptidi HIV-1 e HIV-2 • Rilevazione: anticorpi IgG• > Sensibilità e specificità

1994 - III° generazione• Formato: EIA diretto «sandwich» • Fase solida: Ag ricombinanti e/o peptidi

HIV-1 e HIV-2 e Ag del Gruppo «O»• Rilevazione: anticorpi IgG, IgM e IgA• > Sensibilità in sieroconversione

1999 - IV° generazione• Formato: EIA diretto «sandwich»• Fase solida: Ag ricombinanti e/o peptidi

HIV1 e HIV-2 e Ab anti-p24• Rilevazione: simultanea di anticorpi

IgG, IgM e Ag gag p24• Riduzione della fase finestra• Rilevazione equivalenze dei vari

sottotipi

Le «generazioni» dei test HIV

Gen

om

a HC

V e an

tigen

i utilizzati n

ei sagg

i di scree

nin

gp

er la rilevazion

e di an

ticorp

i anti-H

CV

Re

gion

e

struttu

rale

CAPSIDE

E1

E2

NS

1N

S2

NS

3N

S4

NS

5

Re

gion

e

no

n struttu

rale

Antigeni ricombinanti

utilizzati per i test sierologici

5_

1_

1

C1

00

-3

C2

2-3

C3

3c

C1

00

-3

Antigeni ricombinanti

utilizzati per i test sierologici

C2

00

Antigeni ricombinanti

utilizzati per i test sierologici

C2

2-3

C3

3c

C1

00

-3N

S5

Antigeni ricombinanti

utilizzati per i test sierologici

Antigeni ricombinanti

utilizzati per i test sierologici

C2

00

I test "di conferma"

Test di primo livello “Reattivo”

Ripetizione in duplicato“ Ripetutamente Reattivo”

Test "di conferma“• Maggior specificità• Formato / tecnologia

differenti• Diversa sorgente di

antigeni

D E F

CONTROL LEVEL I

CONTROL LEVEL II

C-100

C-33

C22

NS5

CAMPIONE

A

CAMPIONE A B C

4+

REATTIVITA' ANTICORPALERISULT.

POSNEG

C-334+

C-100

4+

C-22 NS54+ 4+

4+4+ 2+

3+INDPOSIND

INDDEF

BC

WB HIV RIBA HCV

INFEZIONEIl virus riesce a sfuggire al

controllo dell’ospite e comincia a replicarsi.

Presenza di numerose particelle virali e comparsa di antigeni e anticorpi viraliESPOSIZIONE

INFEZIONE

Interazione virus-ospite - La « fase finestra »

ESPOSIZIONE

ESPOSIZIONEPresenza di un numerolimitato di particelle virali controllate dai

meccanismi aspecifici di difesa del sistema immunitario

Esposizione

Infettività

Profilosierologico

Fase

finestra

Eclipse

Viremia

Evoluzione dei test per la diagnosi di infezione da HCV e da HIV

0 70 80

HCV-Ag

INFEZIONE

saggi ELISAIII gen II gen I gen

Riduzione della fase finestra

150

HCV-RNA

13 14

Profilo dei marcatori HIV nella fase precoce dell’infezione

HIV-RNA

HIV Ab

11

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

HIV p24 Ag16

22

Infezione

Profilo dei marcatori HCV nella fase precoce di infezione

HCV RNA Anti-HCV

12

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

70

Infezione

Profilo dei marcatori HBV nella fase precoce di infezione

HBV DNAAnti-HBc

Infezione

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

HBsAgALT

5932

120

Indicatori epidemiologici delle malattie infettive trasmissibili con la donazione di sangue

PREVALENZA: insieme di tutti i casi esistenti in un determinato momento e in una determinata popolazione.

È come una fotografia di un fenomeno

Donazioni provenienti da donatori alla

prima donazione confermate positive

agli esami di qualificazione biologicax 100.000

Donazioni provenienti da donatori

alla prima donazione

0

50

100

150

200

250

300

350

400n.

cas

iTASSI DI PREVALENZA

anti-HIV anti-HCV HBsAg LUE

Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione in Regione Lombardia

Indicatori epidemiologici delle malattie infettive trasmissibilicon la donazione di sangue

INCIDENZA:

il verificarsi di nuovi casi

E’ come un film

Donazioni provenienti da donatore

periodico confermate positive agli

esami di qualificazione biologica

x 100.000

Donazioni provenienti da

donatore periodico

0

2

4

6

8n.

cas

iTASSI DI INCIDENZA

anti-HIV anti-HCV HBsAg LUE

Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione in Regione Lombardia

Requisiti di accreditamento specifici dei Servizi TrasfusionaliGazzetta Ufficiale serie generale n.113 del 17 maggio 2011 Supplemento ordinario n.124

Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi perl’esercizio delle attività sanitarie dei Servizi Trasfusionali e delleUnità di Raccolta del sangue e degli emocomponenti,ai sensidell’articolo 6, comma 1, lettera a) e dell’articolo 19, comma 1, della legge21 ottobre 2005, n. 219

Requisiti di accreditamento specifici dei Servizi TrasfusionaliGazzetta Ufficiale serie generale n.113 del 17 maggio 2011 Supplemento ordinario n.124

0.63.1Le procedure relative ai test previsti dalla normativa vigenteper la qualificazione biologica del sangue e degli emocomponentidefiniscono:• La gestione di anomalie e discrepanze dei risultati analitici rispetto ai valori di

riferimento

• La ripetizione delle indagini a fronte di test inizialmentereattivi e l’esecuzione diappropriati test di conferma a fronte di test ripetutamentereattivi

• La gestione dl donatore con risultati positivi, compresa lacomunicazione dellerelative informazioni ed il suo inserimento nel follow-up clinico

• Misure atte a garantire che il sangue e gli emocomponenti i cui test di screeningsiano ripetutamente reattivi vengano esclusi dall’uso terapeutico e dalla consegnaall’industria. Tali prodotti devono essere immediatamente segregati in uso spaziodedicato, fino allo smaltimento

0.63.2La trasmissione dei dati analitici relativi ai suddetti testdai sistemi diagnostici ai sistemi gestionali informatici deveessere effettuata con procedure che escludono passaggi ditrascrizione manuale

EmoMaster

EmoNet

ESINE

GAVARDO

DESENZANO

MANERBIOCHIARI

BRESCIADeep

Gestione informatica dei test di qualificazione biologica degli emeocomponenti

Requests through from to:

– DMTE Blood Service EmoMaster Deep Analytical platforms

Results through from to:

– Analytical platforms Deep EmoMaster/EmoNet DMTE Blood Service

Riduzione delle infezioni post-trasfusionali in relazione all’introduzione di nuovi test ai fini della valdazione

30

25

20

15

10

5

0

Donatori volontari

Fattori rischio x HIV

anti-HCV

HBsAg

% R

icev

en

ti in

fetta

ti

anti-HIV

ALT/anti-HBc

HCVRNA

1965 1970 1975

HIVRNA

HBVDNA

200520001980 1985 1990 1995

Sorveglianza epidemiologica delle malattie trasmissibili con la trasfusione in Regione Lombardia: rischio trasfusionale residuo