Il primo rapporto del registro nazionale dei tumori naso sinusali (renatuns)

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultatidell’attività di sorveglianza

Primo rapporto

Ricerca Edizione 2016

Pubblicazione realizzata da

INAILDipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale

COORDINAMENTO SCIENTIFICOAlessandro Marinaccio1

AUTORIAlessandro Marinaccio1, Alessandra Binazzi1, Michela Bonafede1, Marisa Corfiati1, Davide Di Marzio1, Alberto Scarselli1, Stefania Massari1, Sergio Iavicoli1,Silvia Eccher2, Anna Maria Cacciatore3, Jana Zajacova3, Carolina Mensi4, Dario Consonni4, Luciano Riboldi4, Paolo Galli5, Giuseppe Franchino5, IlianaPompei5, Lucia Miligi6, Alessandra Benvenuti6, Alessandro Franchi11, Roberto Calisti7, Cristiana Pascucci7, Stefania Massacesi7, Elisa Romeo8, Laura Ancona8, Fulvio Cavariani8, Valeria Ascoli8, Liana Veronico9, Andrea Bucciarelli9, Silvia Naldini10, Dario Orsini10 e gruppo di lavoro ReNaTuNS*

EDITING E GRAFICAAlessandra Luciani1, Laura Medei1, Pina Galzerano1

*GRUPPO DI LAVORO ReNaTuNS:Marinaccio A1, Scarselli A1, Massari S1, Binazzi A1, Di Marzio D1, Bonafede M1, Corfiati M1, Branchi C1, Iavicoli S1; Eccher S2; Cacciatore AM3, ZajacovaJ3; Mensi C4, Consonni D4, Pesatori AC4, Riboldi L4; Galli P5, Franchino G5, Pompei I5; Miligi L6, Benvenuti A6, Cacciarini V6, Badiali AM6, Legittimo P12,Franchi A11; Calisti R7, Pascucci C7, Massacesi S7; Forastiere F8, Romeo E8, Ancona L8, Cavariani F8, Ascoli V8, Veronico L9, Bucciarelli A9, Naldini S10,Orsini D10

1 INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del lavoro ed Ambientale2 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali della Provincia Autonoma di Trento, Unità Sanitaria Locale, UOPSA 3 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Piemonte, Azienda Sanitaria Locale CN1, Cuneo4 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Lombardia, Dipartimento di Medicina Preventiva, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, e Università degli Studi diMilano5 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Emilia-Romagna, AUSL Imola, Dipartimento di Sanità Pubblica, UOC Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro (UOC PSAL)6 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Toscana, Istituto per lo studio e la prevenzione dei tumori, Unità di epidemiologia, Firenze7 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Marche, ASUR Marche, Area Vasta 3, Dipartimento di prevenzione, SPreSAL Civitanova Marche8 Centro Operativo Regionale - Tumori professionali, Dipartimento di Epidemiologia del SSR, ASL Roma 1 (ex RME), Regione Lazio, Roma9 INAIL, Consulenza Statistico Attuariale 10 INAIL, Sovrintendenza Sanitaria Centrale11 Università degli Studi di Firenze, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Sezione di Anatomia Patologica 12 Policlinico Sant’Orsola; UO di Medicina del Lavoro, Bologna

PER INFORMAZIONI

INAIL - Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed AmbientaleVia Fontana Candida,1- 00040Monte Porzio Catone (RM)[email protected]

©2016 INAILISBN-978-88-7484-478-4

La pubblicazione viene distribuita gratuitamente e ne è quindi vietata la vendita nonché la riproduzione con qualsiasi mezzo. È consentita solo la citazione con l’indicazionedella fonte.

Stampato dalla Tipolitografia INAIL - Milano, febbraio 2016

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La ricerca epidemiologica sull’eziologia dei tumori ha prodotto storicamente risultati rilevanti per la sanità pubblicae la tutela della salute e sicurezza dei lavoratori. I tumori delle cavità nasali e dei seni paranasali rappresentano, con i mesoteliomi maligni associati all’esposizionead amianto, le neoplasie per le quali è maggiore il peso della componente di origine professionale responsabiledella loro insorgenza. Il ruolo causale dell’inalazione di polvere di legno e di cuoio, oltre all’esposizione a formal-deide, nichel e cromo, è ben documentato. Esiste tuttavia un ampio margine di lavoro per l’informazione e la for-mazione dei lavoratori che consente di ridurre il rischio di esposizione e di svolgere quel ruolo di ricerca eprevenzione dei rischi che sono fra i compiti istituzionali dell’Istituto.Per queste ragioni, e per la possibilità di documentare i parametri epidemiologici e l’ampio ventaglio dei settoridi attività industriale coinvolti, è auspicabile che l’attività di sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusalisi sviluppi, a partire dalle esperienze riportate in questo I Rapporto del ReNaTuNS, e si diffonda su tutto il territorionazionale.

Sergio IavicoliDirettore del Dipartimento di Medicina,

Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed AmbientaleINAIL

SINTESI 7

SEZIONE TESTI

Epidemiologia dei tumori naso-sinusali 11

La sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali in Italia nel quadro normativo definito 23

dall’articolo 244 del Decreto Legislativo 81/2008

La diagnosi istopatologica dei carcinomi naso-sinusali 27

I lavoratori esposti a polvere di legno e cuoio: una stima epidemiologica a partire dai censimenti 33

Il riconoscimento assicurativo dei tumori naso-sinusali quale malattia professionale. Procedure di 45

accertamento medico-legale INAIL

Tumori maligni delle cavità nasali e seni annessi, i dati relativi alle denunce per malattia 53

professionale dell’INAIL

Risultati, interpretazione e commento ai dati 59

SEZIONE TABELLE

Tabelle descrittive 65

Tassi di incidenza grezzi, standardizzati, specifici per età 93

Schede informative dei Centri Operativi Regionali 101

Piemonte 102

Lombardia 104

Toscana 106

Marche 108

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INDICE

Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza

Lazio 110

Provincia autonoma di Trento 111

Emilia-Romagna 112

APPENDICI

Appendice I - I contatti dei Centri Operativi Regionali del Registro Nazionale 117

dei Tumori Naso-Sinusali

Appendice II - Il Decreto Legislativo 81/2008, art. 244 119

Appendice III - Linee guida per la classificazione e codifica della diagnosi 122

Appendice IV - Tabella di classificazione ReNaTuNS della morfologia dei casi di tumore 124

naso-sinusale

Appendice V - Criteri di definizione dell’esposizione 125

Appendice VI - Il questionario di rilevazione 127

Appendice VII - Iconografia dei quadri istopatologici per i tumori naso-sinusali 161

Appendice VIII - Tabella di riclassificazione dei settori di attività economica 168

BIBLIOGRAFIA 171

RINGRAZIAMENTI 177

I tumori maligni naso-sinusali (TuNS) rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori e sono caratterizzati da un ampioventaglio di tipi istologici compatibili (fra cui il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma sono i più frequenti)con specifiche modalità di evoluzione clinica e di sopravvivenza media. Si tratta quindi di una neoplasia rara conun rischio di insorgenza nella popolazione generale molto basso. La grande attenzione di sanità pubblica, pre-venzione e ricerca occupazionale su questa malattia deriva dalla circostanza di un rischio elevato nelle popolazionidegli esposti agli agenti causali presenti nei luoghi di lavoro. La ricerca e gli studi sperimentali ed epidemiologici sui TuNS condotti a partire dai primi decenni del secolo scorsohanno consentito di evidenziare alcuni agenti chimici ed esposizioni lavorative causalmente associati a questa pa-tologia. Sulla base delle evidenze disponibili l’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC) ha valutato la pro-duzione di alcol isopropilico, i composti del nichel, il fumo di tabacco, il radio-226 e 228 e i prodotti del lorodecadimento, le polveri di cuoio e le polveri di legno come gli agenti o le circostanze di esposizione con evidenzacerta di cancerogenicità per l’uomo per la sede TuNS, così come le attività di carpenteria e falegnameria, i compostidel cromo esavalente, la formaldeide e le lavorazioni tessili gli agenti causali o le circostanze di esposizione con evi-denza limitata. Si tratta quindi di una malattia con bassa incidenza nella popolazione generale (i registri tumori di popolazionedella rete dell’AIRTUM misurano un tasso di 0,8 casi per 100.000 residenti negli uomini e 0,3 nelle donne in Italianel periodo 2006 - 2009) e viceversa con una rilevante frazione di casi nelle popolazioni lavorative esposte agliagenti causali. Il rischio attribuibile è molto variabile per tipo istologico e agente, ma in ogni caso pone questaneoplasia come quella complessivamente con maggiore quota di casi di origine professionale, dopo il mesote-lioma maligno indotto da esposizione ad amianto. L’insieme di queste caratteristiche consente e ha suggerito l’implementazione del Registro Nazionale dei TumoriNaso-Sinusali (ReNaTuNS) presso l’INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Am-bientale (DiMEILA), in attuazione di quanto previsto dall’art. 244 del D.Lgs. 81/2008. La norma prevede che il Re-NaTuNS si sviluppi nell’ambito del complesso sistema di sorveglianza epidemiologica dei tumori di origineprofessionale che prevede la registrazione dei mesoteliomi e il monitoraggio delle altre neoplasie con minore com-ponente professionale, attraverso la ricerca attiva dei casi a livello di popolazione e la ricostruzione individualedelle modalità di esposizione tramite intervista diretta.Questo volume riferisce dello stato dell’arte delle attività del ReNaTuNS, descrivendo i dati aggregati acquisiti dalleesperienze di sorveglianza in corso. Attualmente sono attivi e hanno trasmesso i dati al ReNaTuNS i registri regionalidei TuNS di Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche e Lazio. Re-centemente è stato istituito il registro nella Provincia Autonoma di Bolzano e sono in corso esperienze di speri-mentazione nelle regioni Sardegna, Campania e Puglia. L’archivio del ReNaTuNS comprende, a dicembre del 2012, informazioni relative a 1.352 casi di tumore naso-si-nusale, rilevati dal 1989 al 2012 in ragione di un sistema di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storieprofessionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. La percentuale di casi con una età alla diagnosi inferiore a 55 anni è pari al 16,5% del totale. Il 79% dei soggettiammalati ha un’età compresa tra 55 e 84 anni. Fino a 45 anni la malattia è molto rara (5,8% del totale dei casi re-gistrati). L’età media alla diagnosi è di 66,2 anni, senza differenze apprezzabili per genere (66,5 anni nelle donnee 66,1 negli uomini). Il rapporto di genere è pari a 2,7 casi negli uomini per ogni caso nelle donne. Il 73,4% dei

SINTESI

7


1.352 casi archiviati è di genere maschile mentre il 26,6% è di genere femminile. Le misure di incidenza fanno ri-ferimento all’insieme delle Regioni per le quali la rilevazione dei dati di incidenza è completa e se si fa riferimentoal periodo 2010 - 2011 il tasso grezzo medio risulta 0,88 negli uomini e 0,32 nelle donne mentre il tasso standar-dizzato medio nel periodo 2010 - 2011 risulta 0,86 negli uomini e 0,31 nelle donne. Le modalità di esposizionesono state approfondite per 900 casi (66,6% dei casi registrati). Considerando l’intera finestra temporale di osser-vazione (1989 - 2012) e i soli soggetti colpiti dalla malattia per motivo professionale, gli agenti cancerogeni piùfrequenti sono le polveri di legno (49,4% dei periodi di esposizione lavorativa definiti per agente) e di cuoio (39,6%),seguiti da solventi (11,4%), cromo (4,9%) e formaldeide (4,5%). I settori di attività maggiormente coinvolti nel-l’esposizione a polveri di legno (nel senso di un peso percentuale delle esposizioni in quel settore rispetto al totale)sono la fabbricazione di altri mobili in legno, la fabbricazione di porte e finestre in legno e la fabbricazione di mobili.Per quanto riguarda le polveri di cuoio, i settori riguardano la fabbricazione di calzature. Il volume riporta inoltre specifici testi di approfondimento relativi all’epidemiologia della malattia e alle stime di-sponibili della frazione occupazionale attribuibile, ai criteri di valutazione del nesso causale al fine del riconosci-mento della rendita, ai numerosi aspetti critici per la definizione della diagnosi, alla stima epidemiologica degliaddetti nei settori di interesse per l’esposizione, e le schede regionali sintetiche con informazioni relative aglispecifici contesti regionali. Oggi, come documenta questo volume, è attivo un sistema di sorveglianza epidemiologica dei casi incidenti ditumore naso-sinusale con metodi di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storie professionali, residenzialie familiari dei soggetti ammalati. La rilevazione si riferisce a un territorio di oltre 100.000 Km2 con una popolazioneresidente di oltre 20 milioni di persone e complessivamente il sistema di sorveglianza dispone di oltre 150 milionidi anni-persona di osservazione. Tuttavia rimangono aperte numerose questioni critiche. Una rilevante parte diterritorio nazionale ancora non dispone del registro, la difformità interregionale nelle procedure di classificazionee codifica è una questione non del tutto risolta dalle Linee Guida nazionali, la capacità di analisi epidemiologicadei dati aggregati e la dimensione degli approfondimenti di ricerca a partire dai dati nazionali sono ancora inferioria quanto possibile.È auspicabile che la pubblicazione di questo I Rapporto dia impulso a ciascuno dei versanti appena ricordati. Ladocumentazione e la disseminazione delle occasioni di esposizione e dei dati epidemiologici di incidenza per isoggetti ammalati di tumore naso-sinusale, a partire da un sistema coordinato di sorveglianza epidemiologica,sono strumenti fondamentali per la prevenzione della malattia, la tutela dei diritti dei soggetti ammalati e dei lorofamiliari, la corretta gestione delle risorse di a sanità pubblica.

Alessandro MarinaccioResponsabile del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)

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IL REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI

(ReNaTuNS)

PRIMO RAPPORTO

Sezione Testi

INTRODUZIONE

I tumori maligni naso-sinusali (TuNS) rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori e circa il 3% di tutti i tumorimaligni del tratto aereodigestivo [Turner et al, 2012]. Nonostante questa bassa frequenza una grande quantità ditipi istologici può essere diagnosticata [WHO, 2005], tra cui il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma.Ognuno dei vari istotipi è unico per aspetto clinico e aggressività, nonché per la sopravvivenza (quella a 5 annivaria dal 22 al 67%) [Turner et al, 2012].

INCIDENZA

Il numero di nuovi casi e i tassi di incidenza di TuNS sono disponibili dove esistono registri di tumori di popolazione,con riferimento al codice dell’ICD-O-3 C30-C31 (“tumori delle cavità nasali, dell’orecchio medio e seni paranasali”)[Fritz et al, 2000]. Generalmente l’orecchio medio è la sede meno rappresentata: per esempio nei maschi è il 2,6%dei casi in USA e circa il 2% dei casi nei registri italiani nel periodo 1998 - 2002 [Curado et al, 2007; AIRTUM,2014]. Quindi nelle statistiche correnti dei TuNS deve essere considerato che sono inclusi anche i codici ICD-O-3 inerenti all’orecchio medio.I dati di incidenza per tutti i tumori, riportati nel “Cancer Incidence in Five Continents (CI5) Volume X” con riferimentoal periodo 2003 - 2007 [Forman et al, 2013] mettono a confronto i registri tumori dei 5 continenti attraverso statisticheconfrontabili. Di seguito si riportano i tassi standardizzati per età (per 100.000), con relativo errore standard (ES),relativi ai TuNS nei 5 continenti. Per la standardizzazione è stata utilizzata come riferimento la popolazione mondiale.

AfricaI registri africani che hanno contribuito sono solo 8. Il tasso più alto per i maschi è stato registrato in Zimbabwe, nellaregione Harare, con etnia africana (1,1; 0,37), mentre nelle donne si rileva in Uganda, nella contea Kyadondo (0,9;0,28), dove è stato registrato anche il tasso più basso nei maschi (0,2; 0,10), che è uguale anche in Sudafrica (PRO-MEC). Il tasso più basso nelle donne è stato rilevato a Bengasi in Libia (0,1; 0,08) e nella Tunisia del Nord (0,1; 0,04).

America centrale e meridionaleIn Cile si è osservato un ampio range nei tassi di incidenza maschili tra la regione di Antofagasta (1,2; 0,32) e laprovincia Biobio (0,1; 0,12). I tassi più alti dopo quelli cileni sono stati rilevati a Cuba (Villa Clara), in Colombia(Cali) e in Brasile (Cuiaba e San Paolo), con valori di 0,8 - 0,9 nei maschi e 0,6 - 0,7 nelle femmine.

America settentrionaleNegli USA il tasso medio nazionale di incidenza nei maschi risulta pari a 0,6 secondo entrambe le 2 principali reti dirilevazione: il “National Program of Cancer Registries (NPCR) of the Centers for Disease Control and Prevention(CDC)”, che riunisce i dati di 42 stati, ed il “Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the Na-tional Cancer Institute (NCI)”, che riunisce i dati di 18 registri. Nei dati di entrambi le fonti, disaggregati per etnia, sipuò osservare che i tassi più alti sono presenti nei neri (rispetto ai bianchi, ai nativi americani e agli indiani) e i tassipiù bassi negli asiatici. I livelli più alti di incidenza nei maschi sono stati osservati in Kentucky e in South Carolina

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EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI NASO-SINUSALI

Lucia Miligi6, Lucia Giovannetti6, Sara Piro6

(0,9; 0,08), mentre i più bassi in Alaska (0,4; 0,15). Il tasso medio nazionale nelle femmine risulta pari a 0,3 dai datidel NPCR e a 0,4 dai dati SEER. In Canada i tassi medi nazionali sono 0,5 (0,02) nei maschi e 0,3 (0,02) nelle femmine.Non appaiono differenze territoriali da rilevare, se non per l’Area dei Territori del Nord-ovest nei maschi (1,9; 1,37).

AsiaNella Corea del Nord, dove è presente il più esteso registro asiatico, i tassi medi annuali di incidenza sono pari a0,7 nei maschi e 0,3 nelle femmine. Tassi superiori a quelli coreani, seppure con elevati errori standard, sono statiregistrati in entrambi i generi nei 3 registri cinesi di Cixian (1,1 nei maschi e 0,5 nelle femmine), Hong Kong (0,8nei maschi e 0,4 nelle femmine) e Zhongshan City (1,0 nei maschi e 0,5 nelle femmine), e nell’etnia cinese afferenteal registro di Singapore (0,9 nei maschi e 0,4 nelle femmine). I livelli più alti di incidenza di TuNS in Giappone sonostati registrati nelle prefetture di Miyagi e Nagasaki (0,9 nei maschi e 0,4 - 0,5 nelle femmine). I livelli più bassi delcontinente asiatico sono stati registrati, relativamente ai tassi maschili, in Iran, provincia del Golestan (< 0,05;0,03) e, relativamente ai tassi femminili, nell’etnia non-ebrea di Israele (< 0,05; 0,03) e in Qatar (0 casi).

OceaniaSono qui elencati i vari registri dell’Australia, il registro della Nuova Zelanda e il registro dello stato statunitense delleHawaii. Deve essere considerata separatamente l’etnia indigena afferente al registro australiano Northern Territory inquanto presenta il tasso di incidenza di TuNS più elevato al mondo in entrambi i generi: 2,9 (2,1) nei maschi e 3,3(1,99) nelle femmine, ma con notevoli incertezze di stima legate all’esiguo denominatore. Successivamente i valoripiù alti dell’Oceania sono stati registrati per i maschi nell’etnia filippina delle Hawaii (1,7; 0,59) e in Tasmania (1,5;0,29), per le femmine nell’etnia cinese delle Hawaii (1,1; 0,62). I tassi più bassi dell’Oceania sono stati registrati perentrambi i generi nell’etnia non-indigena del Northern Territory: 0.2 (0,24) nei maschi e 0 casi nelle femmine.

EuropaTra i registri europei il valore più alto di incidenza di TuNS nei maschi è stato osservato nella Francia nord-occi-dentale, regione della Loira Atlantica (1,5; 0,18) e nel nord della Spagna, nelle Asturie (1,5; 0,20), mentre il valorepiù basso (0,2) a Cipro, Catanzaro, Parma e St. Gall-Appenzell (Svizzera). Per quanto riguarda il genere femminile,il valore più alto di incidenza è stato osservato a Neuchatel, in Svizzera (0,9; 0,45) e quello più basso a Sassari (<0,05; 0,05) e a Nuoro (0 casi), Trapani e nelle Azzorre (Portogallo). Per quanto riguarda il genere maschile, tra i re-gistri italiani i valori più alti di incidenza di TuNS sono stati osservati in Alto Adige (1,2; 0,32), a Varese (0,9; 0,17),Sondrio (0,9; 0,32), nel sud della Lombardia (0,9; 0,23) e in Friuli-Venezia Giulia (0,9; 0,13).Analizzando nel dettaglio la situazione italiana, l’associazione dei registri tumori italiani (AIRTUM) con la propriabanca dati (ITACAN) ha fornito dati aggiornati per i vari registri che ne fanno parte.Il tasso standardizzato sulla popolazione europea è 0,8 (casi per 100.000) nei maschi (Tabella 1) con piccole va-riazioni tra le aree geografiche, e 0,3 nelle donne. Per quanto riguarda la mortalità il tasso standardizzato sulla po-polazione europea è 0,2 negli uomini (Tabella 2) e 0,1 nelle donne.


12

Tabella 1 TASSI GREZZI (TG) E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI INCIDENZA (CASI PER 100.000) PER TUMORI DELLE CAVITÀ NASALI (C30) CON RELATIVO ERRORE

STANDARD (ES). UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

Registri di popolazione Casi TG TSD1 TSD2 TSD3

AIRTUM 364 1,1 (0,06) 0,6 (0,03) 0,8 (0,05) 1,0 (0,05)Nord Ovest 131 1,2 (0,11) 0,6 (0,06) 0,9 (0,08) 1,1 (0,10)Nord Est 106 1,2 (0,11) 0,6 (0,06) 0,9 (0,09) 1,0 (0,10)Centro 29 1,0 (0,19) 0,6 (0,11) 0,8 (0,15) 0,9 (0,18)Sud e isole 98 0,9 (0,10) 0,5 (0,06) 0,8 (0,08) 0,9 (0,09)

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)1 Popolazione Standard Mondiale.2 Popolazione Standard Europea.3 Popolazione Standard Italiana.

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Tabella 2 TASSI GREZZI (TG) E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI MORTALITÀ (CASI PER 100.000) PER TUMORI DELLE CAVITÀ NASALI (C30) CON RELATIVO ERRORE STANDARD (ES).

UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

Registri di popolazione Casi TG TSD1 TSD2 TSD3

AIRTUM 96 0,3 (0,03) 0,1 (0,02) 0,2 (0,02) 0,3 (0,03)Nord Ovest 33 0,3 (0,05) 0,2 (0,03) 0,2 (0,04) 0,3 (0,05)Nord Est 34 0,4 (0,07) 0,2 (0,04) 0,3 (0,05) 0,4 (0,07)Centro 7 0,3 (0,13) 0,1 (0,06) 0,2 (0,09) 0,3 (0,12)Sud e isole 22 0,2 (0,05) 0,1 (0,02) 0,1 (0,03) 0,2 (0,05)

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)1 Popolazione Standard Mondiale.2 Popolazione Standard Europea.3 Popolazione Standard Italiana.

Tabella 3 NUMERO DI CASI, PERCENTUALE E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI INCIDENZA (CASI PER 1.000.000 ABITANTI; POPOLAZIONE STANDARD EUROPEA) PER MORFOLOGIE

(C30 - C31). UOMINI E DONNE, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009

Uomini Donnen. % TSD n. % TSD

Epiteliali Carcinomi squamosi 181 46 4,0 93 46 1,5Adenocarcinomi 105 27 2,3 29 14 0,5di cui ITAC 10 3 0,2 0 0 0,0Altri e non specificati epiteliali 42 11 1,0 22 11 0,4Totale 328 84 7,2 144 71 2,5

Non epiteliali 64 16 1,5 59 29 0,9Totale 392 100 8,7 203 100 3,4

(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)

Nella tabella successiva sono riportati il numero di casi e i tassi standardizzati per istotipo. Si può osservare chetra i tumori epiteliali il 46% è rappresentato dall’istotipo squamocellulare sia negli uomini che nelle donne, mentrel’adenocarcinoma è il 27% negli uomini ed il 14% nelle donne.

Nelle tabelle 4a e 4b, dove sono presentati i dati per sottosede e istotipo, si può osservare che la sede “cavità na-sale” è quella più rappresentata sia negli uomini sia nelle donne.



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Nelle figure 1a e 1b si può osservare il trend per sottotipo dei tumori naso-sinusali di tipo epiteliale e non, sia negliuomini che nelle donne. Si può osservare un leggero calo per i tumori epiteliali negli uomini e anche nelle donne,mentre negli uomini il sottotipo squamocellulare e l’adenocarcinoma hanno più o meno un andamento simileanche se nell’ultimo periodo si potrebbe individuare una forbice a vantaggio del sottotipo squamocellulare; il gra-fico relativo alle donne mostra per l’adenocarcinoma un andamento costante e per l’istotipo squamocellulare tassipiù elevati tra il 2000 e il 2003.

15


Figura 1a ANDAMENTO DEI TASSI DI INCIDENZA PER TUMORE NASO SINUSALE (C30 - C31) PERSOTTOTIPO, DAL 1997 AL 2009, SULLA BASE DI 9 REGISTRI TUMORI. DONNE

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Trend tumori del naso nelle donneTotaletotale epitelialicarcinomi squamosiadenocarcinomialtri epitelialitotale non epiteliali

(AIRTUM, 2014)

Figura 1b ANDAMENTO DEI TASSI DI INCIDENZA PER TUMORE NASO SINUSALE (C30 - C31) PERSOTTOTIPO, DAL 1997 AL 2009, SULLA BASE DI 9 REGISTRI TUMORI. UOMINI

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tass

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anni

Trend tumori del naso negli uominiTotaletotale epitelialicarcinomi squamosiadenocarcinomialtri epitelialitotale non epiteliali

(AIRTUM, 2014)


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Tabella 5 AGENTI O CIRCOSTANZE DI ESPOSIZIONE CON EVIDENZA SUFFICIENTE O LIMITATA DICANCEROGENICITÀ PER LE CAVITÀ NASALI E SENI PARANASALI

Sede tumorale Agenti o circostanze di esposizione per Agenti o circostanze di esposizione per cuicui vi è sufficiente evidenza di vi è limitata evidenza di cancerogenicitàcancerogenicità nell’uomo nell’uomo

Cavità nasali e Produzione di alcol isopropilico Carpenteria e falegnameriaseni paranasali Composti del nichel Composti del cromo VI

Fumo di tabacco FormaldeideRadio-226 e suoi prodotti di decadimento Lavorazioni tessiliRadio-228 e suoi prodotti di decadimentoPolveri di cuoioPolveri di legno

(Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1-114. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2014)

FATTORI DI RISCHIO

I tumori maligni del naso e dei seni paranasali sono neoplasie rare. Questo basso rischio nella popolazione ge-nerale è accompagnato da un rischio elevato per esposizioni di tipo occupazionale. Gli studi epidemiologici suiTuNS condotti a partire dai primi decenni del secolo scorso hanno consentito di evidenziare alcuni agenti chimicied esposizioni lavorative causalmente associati a questa patologia. Sulla base delle evidenze disponibili l’AgenziaInternazionale di Ricerca sul Cancro (IARC) ha valutato alcuni agenti o circostanze di esposizione con evidenzacerta o limitata di cancerogenicità per l’uomo (gruppi 1 e 2A) per la sede TuNS (Tabella 5).

ESPOSIZIONE A POLVERI DI LEGNO

Considerando l’esposizione a polveri di legno, è stato stimato che nei 25 stati membri dell’Unione europea, tra il2000 e il 2003, circa 3,6 milioni di lavoratori sono stati professionalmente esposti alla polvere di legno inalabile[Kauppinen et al, 2006]. Kaupinnen nel 2006 ha stimato anche il livello di esposizione a polveri di legno per nazione,industria, livello di esposizione e tipo di polvere di legno per i 25 stati membri; nella tabella seguente si può vederenel dettaglio il tipo di industrie del legno e il numero di esposti, anche per livelli di esposizione. L’edilizia e la fab-bricazione di mobili sono i settori più rappresentati.

Tabella 6 NUMERO STIMATO DI LAVORATORI ESPOSTI A POLVERI DI LEGNO NEI 25 STATI MEMBRIDELL'UNIONE EUROPEA, 2000 - 03

Industria Numero di Numero di Esposizione Numero di espostioccupati esposti (% sugli occupati) esposti a un

livello > 5 mg/m3

Costruzioni 13 milioni 1,2 milioni 9 254.000Fabbricazione di mobili 1,2 milioni 713.000 59 86.500Falegnameria 472.000 330.000 71 42.000Forestali 445.000 148.000 33 < 100Costruzione di navi e imbarcazioni 294.000 31.000 11 9.600Segherie 259.000 196.000 76 20.000Fabbricazione di altri prodotti in legno 147.000 97.000 66 15.500Fabbricazione di tavole in legno 124.000 92.000 74 8.400Fabbricazione di contenitori in legno 80.000 57.000 71 8.600Tutti gli altri impieghi 163 milioni 709.000 0,4 118.000Totale 179 milioni 3,6 milioni 2 563.000

(Kauppinen et al, 2006)

Alla fine degli anni ’60, un cluster di soggetti affetti da TuNS (in particolare adenocarcinoma) venne riportato nelsettore del mobile in Gran Bretagna [Acheson et al, 1967; Acheson et al, 1968]. Dal momento della pubblicazionedi questi lavori, l’aumento di TuNS tra i lavoratori del legno è stato osservato in diversi altri paesi e in un certo nu-mero di studi descrittivi basati sull’occupazione. Essi hanno considerato la mortalità per tumore o l’incidenza trafalegnami, corroborando l’indicazione di un aumentato rischio di TuNS in questa categoria lavorativa [IARC vol.62, 1995; IARC vol. 100C, 2012].In una coorte di 40.000 membri dell’unione dei carpentieri danesi ed ebanisti e una coorte di oltre 5.000 lavoratoridi mobilifici britannici, fu osservato un significativo aumento della mortalità di TuNS, inoltre nella coorte britannicatutti i TuNS osservati erano adenocarcinomi (AD) [Olsen et al, 1987; Acheson et al, 1984]. Una rianalisi combinatadegli studi di mortalità per tumore in cinque coorti di lavoratori per un totale di 28.704 soggetti impiegati nelle indu-strie connesse alla lavorazione del legno (lavoratori del mobile, lavoratori di compensato e modellisti) ha messo inevidenza un eccesso significativo di TuNS (SMR = 3,1, IC 95%: 1,6 - 5,6) [Demers et al, 1995]. L’eccesso di TuNSosservato tra i lavoratori di mobilifici con esposizione più elevata a polveri di legno in Gran Bretagna non è stato os-servato tra i lavoratori americani: infatti nella revisione, pubblicata nel 1997, degli studi di coorte condotti in NordAmerica, i tassi di TuNS non sono stati segnalati essere significativamente elevati [Blot et al, 1997]. Negli studi caso-controllo condotti in Nord America l’associazione tra TuNS e occupazioni che comportano lavorazione del legno èrisultata essere meno spiccata che in Europa [Blot et al, 1997]. Una possibile spiegazione di questa discrepanzatra il Nord America e l’Europa potrebbe essere ricercata nelle concentrazioni diverse, nei differenti tipi di polvere dilegno, nei metodi di lavorazione del legno e/o nella presenza di altre esposizioni cancerogene nei luoghi di lavoroeuropei [IARC vol. 62, 1995]. Numerosi altri studi di coorte hanno valutato i rischi di cancro tra i lavoratori del legno,ma alcuni di essi non avevano potenza sufficiente per esaminare il rischio per tumori rari come i TuNS. L’approccio di tipo caso-controllo è quello più adatto per studiare l’associazione tra tumori rari ed esposizione.Studi di questo tipo sono stati condotti in vari paesi per indagare l’associazione tra esposizione occupazionale eTuNS, in alcuni casi considerando anche i diversi istotipi di TuNS. Un elevato rischio di TuNS è stato riportato inGermania, Paesi Bassi, Italia e Francia [IARC vol 62, 1995, IARC vol 100C]. Gli studi condotti in Italia svolti a partiredagli anni ’70 in diverse province italiane [Cecchi et al. 1980], Verona [Merler et al. 1981] Brianza [Ghezzi et al1983], Trieste [Petronio et al. 1983], Siena [Battista et al. 1983], Pisa [Loi et al. 1989] hanno contribuito a fornireindicazioni sul rischio cancerogeno connesso con l’esposizione a polvere di legno. Un’analisi combinata di dodicistudi caso-controllo condotto in sette paesi (Cina, Francia, Germania, Italia, Paesi Bassi, Svezia e Stati Uniti) èstata effettuata con l’obiettivo di esaminare il rapporto tra polvere di legno e TuNS [Demers et al. 1995]. Sette ca-tegorie di occupazioni con potenziale esposizione a polveri di legno sono state definite combinando occupazionee settore lavorativo: lavoratori forestali, taglialegna, lavoratori della cellulosa e della carta, lavoratori in segherie,lavoratori della produzioni di mobili e altri lavoratori di prodotti in legno e carpentieri. Inoltre i vari processi produttivisono stati classificati tenendo conto del livello di esposizione a polvere di legno sulla base di una “matrice occu-pazione esposizione” costruita ad hoc. Il set di dati combinati consisteva di 680 casi e 2.349 controlli negli uomini,e 250 casi e 787 controlli nelle donne. In generale, gli uomini impiegati in qualsiasi lavoro correlato all’esposizionea polvere di legno presentavano un OR di 2,0 (IC 95%: 1,6 - 2,5) per tutti gli istotipi combinati, con un rischio piùelevato tra i lavoratori del mobile (OR = 4,5, IC 95%: 3,2 - 6,5), i lavoratori nelle segherie (OR = 2,5, IC 95%: 3,2- 6,5), i lavoratori dei prodotti in legno (OR = 2,8, IC 95%: 1,7 - 4,6) e i carpentieri (OR = 2,9, IC 95%: 2,1 - 3,9).Nessun eccesso di rischio è stato osservato nei lavoratori forestali, del taglio del legno e trasporto e nei lavoratoridella cellulosa e della carta. Considerando i sottotipi di TuNS, un alto rischio di AD (OR = 13,5, IC 95%: 9,0 - 20,0)è stato associato con la lavorazione del legno, con un rischio elevato per i lavoratori dei mobilifici (OR = 41,1, IC95%: 24,5 - 68,7), mentre nessun eccesso è stato riscontrato per il sottotipo squamocellulare (SCC). Per le donnesono stati osservati OR elevati per tutti i tumori naso-sinusali e per gli AD, ma inferiori a quelli osservati negli uomini;il rischio di SCC era invece simile a quello degli uomini. Per le esposizioni a elevati livelli di polvere di legno è statoosservato negli uomini un OR di 5,8 (IC 95%: 4,2 - 8,0) per tutti gli istotipi e di 45,5 (IC 95%: 28,3 - 72,9) per gli AD.Considerando le donne, il rischio per qualsiasi livello di esposizione è stato di 1,5 (IC 95%: 0,7 - 3,2), con un ORdi 2,5 (IC 95%: 0,5 - 12,3) per gli AD e di 2,1 (IC 95%: 0,8 - 5,5) per gli SCC, mentre pochi casi sono risultati espostiad alti livelli di polveri. Per il sottotipo AD si è osservato un rischio relativo aumentato con la durata dell’esposizione,ma anche i lavoratori classificati nella categoria di esposizione più breve (meno di 5 anni) sembrano essere a ri-

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schio elevato. Gli autori dell’analisi pooled hanno osservato inoltre un rischio più alto negli studi europei rispettoa quelli americani e di Shanghai. Francia, Italia e Paesi Bassi hanno la più alta percentuale di casi, rappresentatasoprattutto da AD, e il più alto rischio. Il 77% dei casi europei di AD risultava aver lavorato in occupazioni che ave-vano comportato esposizione a polveri di legno rispetto al 20% degli studi non europei. Gli autori dell’analisi pooledhanno inoltre sottolineato che l’evidenza riguardante l’istotipo SCC presentava delle ambiguità, e che c’era unagrande eterogeneità nei risultati dei singoli studi [Demers et al, 1995], attribuibile a differenze nel rischio associatocon l’esposizione a legno duro e legno tenero o con altri aspetti legati all’esposizione [IARC vol. 62, 1995].Come sottolineato dal gruppo di lavoro IARC nel volume 62, l’eccesso di rischio sembra essere attribuibile allepolveri di legno di per sé piuttosto che ad altre esposizioni nei luoghi di lavoro, dal momento che è stato osservatoin vari paesi durante diversi periodi e tra i diversi gruppi professionali. Inoltre esposizioni dirette ad altre sostanzechimiche non producono rischi relativi dell’ordine delle polveri di legno. In particolare, l’AD delle cavità nasali e deiseni paranasali è stato associato con esposizioni a polveri di legno duro, come riportato in diverse serie di casi-stiche di AD provenienti da diversi paesi. Questi risultati sono stati confermati in diversi studi caso-controllo [IARCvol 62, 1995]. Il numero degli studi disponibili è troppo esiguo perché si possano valutare i rischi di cancro attri-buibili all’esposizione a legno tenero. In questi studi, il rischio di TuNS è elevato ma inferiore a quello riportato instudi con esposizione a legno duro o misto [IARC vol 62, 1995]. Nel 1998 i risultati di una meta-analisi di 14 studisui TuNS (ma i risultati utilizzabili erano disponibili per 12 studi) hanno mostrato un OR per tutti i TuNS di 2,6 (IC95: 2,1 - 3,3) fra i lavoratori del legno di sesso maschile, un OR di 18 (IC 95%: 12 - 28) per gli AD e di 0,8 (IC 95%:0,6 - 1,2 ) per gli SCC [Gordon et al, 1998]. Il rischio per gli AD era più elevato per i lavoratori di mobili che per ifalegnami. I risultati, per le caratteristiche selezionate dal disegno dello studio per tutti i sottotipi istologici, presen-tano un OR combinato per studi condotti in paesi con un uso prevalente di legno duro [Gordon et al, 1998]. Un’altraanalisi combinata, ma relativa agli studi europei, è stata pubblicata nel 1999 e ha confermato che l’esposizione apolveri di legno è fortemente associata con il rischio di TuNS negli uomini [t’Mannetje et al, 1999], che è partico-larmente elevato per gli AD (OR = 12,2, IC 95%: 7,43 - 20,0). Tra gli uomini, l’analisi per livello di esposizione hamostrato che il rischio in eccesso è stato trovato quasi esclusivamente tra i lavoratori nella più alta categoria diesposizione a polvere di legno, con livelli superiori a 5 mg/m3 (OR = 6,69), mentre non vi era alcuna associazionetra la polvere di legno a qualsiasi livello di esposizione e SCC. Nelle donne la situazione è differente, dovuta alminor numero di esposizioni (OR = 1,17, IC 95%: 0,31 - 4,47) [t’Mannetje et al, 1999]. Uno studio caso-controllosu casi di AD nel settore del legno in Germania, ha riportato dati anche sulla esposizione cumulativa e media allepolveri di legno, quantificandola con una matrice occupazione-esposizione, basata sulle misurazioni recenti e sto-riche della polvere di legno nei luoghi di lavoro [Pesch et al, 2008]. L’AD si è presentato più frequentemente tra ilavoratori che avevano sempre lavorato come ebanisti e falegnami (OR = 2,96, IC 95%: 1,46 - 6,01). L’esposizionemedia a polvere di legno inalabile (≥ 5 mg/m3) è stata associata con un rischio elevato (OR = 48,47, IC 95%:13,30-176,63), rispetto a livelli inferiori (< 3,5 mg/m3). L’esposizione per livelli compresi tra 3,5 e 5 mg/m3 rappre-senta comunque un rischio (OR = 10,54, IC 95%: 3,34 - 33,27). Inoltre, in uno studio caso-controllo condotto inPiemonte sui casi incidenti di TuNS tra il 1996 e il 2000, è stato osservato un rischio molto elevato per esposizionea polveri di legno e AD (OR = 58,6, IC 95%: 23,74 - 144,8), e un OR di 179,9 (IC 95%: 55,37 - 584,4) nei soggetticon elevati livelli di esposizione [D’Errico et al, 2009]. Infine, un recente studio caso-controllo condotto in Germaniaha evidenziato un OR di 2,33 (IC 95%: 1,40 - 2,91) nei soggetti che avevano utilizzato legno duro in ambito lavo-rativo, che aumentava a 4,89 (IC 95%: 1,93 - 12,49) stratificando per esposizione a fumo [Greiser et al, 2012]. L’esposizione a polveri di legno è stata inoltre sottolineata in comparti atipici: il registro dei TuNS operante a Brescia,che confluisce in quello della Lombardia, ha messo in risalto la possibile esposizione a polveri di legno nel compartodell’allevamento avicolo per uso delle lettiere, che possono contenere trucioli, segatura di legno anche di essenzedure. L’osservazione di due casi nel comparto avicolo (allevamento di tacchini) ha spinto i medici del Servizio PISLLad approfondire l’esposizione, evidenziando concentrazioni di polveri totali tra 1,3 e 43,2 mg/m3, a seconda delleoperazioni svolte. Nel 25% dei casi tali valori hanno superato il limite di 5 mg/m3 [Barbieri et al, 2007].In conclusione, riportiamo la sintesi della valutazione più recente della IARC sull’esposizione a polveri di legno,che nel volume 100C [IARC vol. 100C, 2012] ribadisce come vi sia evidenza sufficiente nell’uomo per la cancero-genicità delle polveri di legno: le polveri di legno causano i tumori della cavità nasali e dei seni paranasali. Taleevidenza deriva sia da studi di tipo caso-controllo che di coorte. Anche se molti studi non specificano i sottotipi


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di TuNS, tra gli studi caso-controllo che li hanno specificati, rischi veramente elevati sono stati osservati per AD eesposizione a polveri di legno, con una larga proporzione tra i lavoratori del legno. La maggioranza degli studinon riporta il tipo di legno (duro o tenero). Tra i pochi studi che hanno indagato la cancerogenicità del legno teneroc’è un consistente eccesso di rischio ma la grandezza dell’eccesso è più piccola rispetto a quella del legno duroe l’associazione riguarda soprattutto l’istotipo squamocellulare [IARC vol. 100C, 2012].

ESPOSIZIONE A POLVERE DI CUOIO. INDUSTRIA DELLE CALZATURE E DELLE PELLI

Nel 1981, e ancora nel 1987, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha concluso che vi è un eccessodi rischio di tumore tra le persone impiegate nella fabbricazione e della riparazione di calzature. L’evidenza piùforte è per i TuNS e la leucemia [IARC vol. 25, 1981; IARC suppl. 7, 1987]. Un rischio significativo di TuNS è statotrovato nei soggetti che hanno lavorato nelle operazioni più polverose e in quelle classificate nella categoria diesposizione “più elevate” per la polvere di cuoio. Un modello simile è stato osservato quando sono stati consideratigli AD. Inoltre, l’esposizione alla polvere di cuoio può verificarsi anche nella produzione di abbigliamento in pellee altri articoli di pelletteria. Nel 1987, lo IARC ha però concluso che non vi erano prove sufficienti di cancerogenicitàper l’uomo per la fabbricazione di articoli in pelle e ha classificato queste industrie nel Gruppo 3. Inoltre il gruppodi lavoro ha osservato che il numero di casi di TuNS segnalati è insufficiente per determinare l’associazione certacon l’occupazione nella fabbricazione di articoli in pelle. Anche l’industria conciaria è stata classificata nel Gruppo3 nel 1987, con una evidenza inadeguata di cancerogenicità per l’uomo [IARC suppl. 7, 1987]. Considerando i tu-mori naso-sinusali, il gruppo di lavoro della IARC ha concluso che non vi è evidenza di una associazione con l’in-dustria conciaria, nonostante l’esposizione a polveri di cuoio potrebbe essere rilevante anche nel settore dellaconcia. Ci sono state anche indicazioni di una associazione dei lavoratori conceria [Merler et al, 1986; Comba etal, 1992a; Micoxzy et al, 1994; Micoxzy et al, 2005; Battista et al, 1995], ma in alcuni casi i risultati erano non si-gnificativi e basati su pochi elementi. Anche in questo caso gli AD sono stati gli istotipi più frequentemente osser-vati. Oltre all’esposizione a polveri di cuoio è stata suggerita anche la concomitante esposizione a sali di cromo etannini naturali [Battista et al, 1995]. Tuttavia è stato osservato che gli articoli pubblicati sulla esposizione a polveridi cuoio sono in numero inferiore di dieci volte rispetto a quelli sulla polvere di legno [Bonneterre et al, 2007].Un’analisi pooled di alcuni studi caso-controllo europei ha riportato un eccesso di rischio per TuNS ed esposizionealla polvere di pelle (OR = 1,7, IC 95%: 1,10 - 3,35 negli uomini, OR = 2,7, IC 95%: 0,78 - 9,43 nelle donne) [t’-Mannetje et al, 1999]. L’esposizione alle polveri di cuoio è principalmente associata agli AD (OR = 2,99, IC 95%:1,33 - 6,73), mentre per gli SCC è stato osservato un rischio più basso e non significativo (OR = 1,45, IC 95%:0,70 - 2,99). In una recente revisione sui TuNS e l’esposizione a polveri di cuoio, in cui sono stati inclusi articoli inlingua inglese o italiana pubblicati dal 1980 al 2006 [Bonneterre et al, 2007], sono stati considerati quattordicistudi, compresa anche una meta-analisi. Un eccesso di rischio è stato trovato in tutti gli studi condotti sulla fab-bricazione di scarpe. I quattro studi d’incidenza confermano l’eccesso di rischio nella produzione di calzature.L’eccesso è stato osservato soprattutto tra coloro che lavorano nella rifinitura e nella riparazione di scarpe in cui ilivelli di esposizione a polveri di cuoio sono particolarmente elevati.Un significativo effetto dose-risposta (per tutti i sottotipi istologici) è stato osservato nel settore calzaturiero [Merleret al, 1986]. In diversi studi sull’industria della calzatura sono stati indagati gli istotipi. Gli AD rappresentano l’80%dei casi secondo Battista [Battista et al, 1995], l’88% secondo Acheson [Acheson et al, 1982] e il 75% secondoCecchi [Cecchi et al, 1980]. Altri studi condotti in Italia, oltre allo studio di Cecchi, hanno messo in evidenza rischielevati nella zona di Vigevano [Merler et al, 1986] e nella zona di Pisa [Loi et al, 1989]. Il recente studio caso-con-trollo condotto in Piemonte ha osservato un OR di 14,4 (IC 95%: 3,03 - 68,87) per tutti i sottotipi istologici e gli ADparticolarmente associati con la polvere di pelle (OR = 26,6, IC 95%: 5,09 - 139,0) [D’Errico et al, 2009]. Una seriedi casi di TuNS è stata osservata tra i calzaturieri (11 casi) e tra i lavoratori della conceria (8 casi) nella zona di pro-duzione di cuoio in Toscana, nel periodo 1990 - 2002 [Iaia et al, 2004]. è stato sottolineato il possibile ruolo ezio-logico dei tannini utilizzati sia per la lavorazione della pelle, sia nel settore del legno [Iaia et al, 2004].

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ALTRE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI: NICHEL

Nichel e composti del nichel sono stati valutati come cancerogeni per l’uomo ed associati con il cancro nasale[IARC, vol. 49, 1990, IARC vol. 100C, 2012]. Lo IARC ha valutato i composti del nichel come cancerogeni perl’uomo di gruppo 1, (cancerogeno certo), con l’evidenza sufficiente per i TuNS per le miscele contenenti compostidel nichel e nichel metallico. Aumenti di rischio di TuNS sono stati osservati in studi di coorte in Canada, Norvegiae in Gran Bretagna per esposizioni durante l’ossidazione ad alte temperature del nichel (arrostimento, sinterizza-zione, calcinazione), con esposizioni nel settore della raffinazione elettrolitica in uno studio in Norvegia, e conesposizioni durante liscivazione di ossidi di nichel-rame in soluzione acida, e l’estrazione di sali di nichel dalla so-luzione concentrata (idrometallurgia) nel Regno Unito [IARC vol. 100C, 2012]. In uno studio fu osservata una re-lazione dose-risposta per l’esposizione cumulativa a nichel idrosolubile e ossidi di nichel e composti. Uno studiodi coorte su lavoratori finlandesi di una raffineria con esposizione a nichel ha osservato aumenti di rischio perTuNS, in un altro studio di coorte su una raffineria del Galles, il rischio di TuNS era soprattutto concentrato per isoggetti la cui esposizione a nichel solubile si era verificata prima del 1935. Rischi elevati sono stati inoltre osservatiin uno studio svedese su lavoratori di batterie al cromo nichel [IARC 100 C, 2012].

AGENTI CLASSIFICATI CON EVIDENZA LIMITATA DI CANCEROGENICITÀ NELL’UOMO DALLO IARC

CromoI casi di tumore naso-sinusali che sono stati riportati in studi epidemiologici su lavoratori addetti alla produzioneprimaria di cromato in Giappone, Regno Unito e Stati Uniti, negli addetti alla produzione del pigmento in Norvegiae di piatti di cromo nel Regno Unito, indicano un modello di eccesso di rischio per questi tumori e lo IARC ha va-lutato il cromo VI come cancerogeno per l’uomo (Gruppo 1) [IARC Vol 49, 1990]. I composti del cromo VI sonostati associati con limitata evidenza ai TuNS sulla base di case-report e alcuni studi di coorte o caso-controllo[IARC 100 C, 2012].Il recente studio di D’Errico condotto in Piemonte osserva rischi elevati ma non significativi [D’Errico et al, 2009].

Formaldeide Nel Volume 88 delle monografie IARC e successivamente nella monografia IARC 100C, la formaldeide è stata va-lutata come cancerogena per l’uomo (Gruppo 1) dato che vi è evidenza sufficiente per il tumore del rinofaringe eper le leucemie. Per quanto riguarda invece i TuNS l’evidenza è limitata. Il gruppo di lavoro IARC ha preso in esamealcuni studi di coorte, caso-controllo e analisi pooled. Per quanto riguarda gli studi di coorte, aumenti di rischioper TuNS sono stati osservati in studi danesi su lavoratori dell’industria, ma non in studi condotti in USA su lavoratoridell’industria e dell’abbigliamento né in Gran Bretagna in studi su lavoratori dell’industria chimica. Per quanto ri-guarda gli studi caso-controllo della monografia IARC 100C, sono stati presi in esame soprattutto 6 studi condottitra il 1984 ed il 2008, e in 4 di questi è stato osservato un aumento di rischio. Nell’analisi pooled, che ha preso inconsiderazione 4 studi di coorte e 12 studi di tipo caso-controllo, è stato osservato un aumento di rischio per ADper uomini e donne per esposizioni > 1 ppm, oltre a un trend dose-risposta in relazione all‘indice di esposizionecumulativa. Il gruppo di lavoro IARC sottolinea la discrepanza tra i risultati degli studi epidemiologici di tipo caso-controllo rispetto a quelli di coorte, sottolineando il possibile effetto confondente dovuto alla concomitante espo-sizione a polveri di legno nei primi, e concludendo che vi è limitata evidenza che la formaldeide causi i TuNS [IARCvol 88], sebbene un recente studio italiano abbia messo in evidenza rischi elevati e significativi soprattutto per gliAD [D’Errico et al, 2009]

ALTRE ESPOSIZIONI

Il rischio di TuNS è stato associato anche all’esposizione a radiazioni [Stebbings et al, 2001; Littman et al, 1978],in particolare al radio-226 [IARC vol. 100D, 2012]. Eccessi di rischio per i TuNS sono stati osservati, anche se con


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alcune incongruenze, in altri settori professionali come l’agricoltura [Luce et al, 1992] e l’industria tessile [Brintonet al, 1984; Laakkonen et al, 2006; Luce et al, 2002; D’Errico et al, 2009]. Un’analisi pooled ha mostrato che l’espo-sizione a polveri tessili è associata a un rischio non significativo di AD nelle donne con elevato livello di esposizionecumulativa (OR = 2,5, IC 95%: 0,7 - 9,0) [Luce et al, 2002]. La valutazione IARC è di limitata evidenza di cance-rogenicità per l’uomo [IARC vol. 48, 1990]. Inoltre anche l’industria chimica e la saldatura sono stati associati a ri-schio di TuNS [Hemberg et al, 1983]. In uno studio italiano recente è stato trovato un OR di 4,1 (IC 95%: 1,66 -10,13) per i sottotipi TuNS tra i soggetti esposti a fumi di saldatura [D’Errico et al, 2009]. Altri agenti suggeriti di re-cente come fattori di rischio, non classificati dalla IARC, sono i solventi [D’Errico et al, 2009; Greiser et al, 2012].

FATTORI DI RISCHIO NON OCCUPAZIONALE

Nonostante gli agenti occupazionali siano i più importanti agenti eziologici per i TuNS, un eccesso di rischio èstato osservato anche in alcuni studi in associazione con il fumo di sigaretta. Un’analisi combinata di studi europeiha mostrato un OR di 1,72 (IC95%: 1,16 - 2,56) per i fumatori abituali per il sottotipo squamocellulare [t’Mannetjeet al, 1999]. Nel 2004 il gruppo di lavoro IARC, che ha esaminato i dati sulla cancerogenicità del fumo di tabacco,considerando nove studi caso-controllo, ha concluso che vi sono prove sufficienti nell’uomo che il fumo provochiil cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali. Il gruppo di lavoro ha osservato, inoltre, che il fumo è stato as-sociato principalmente con SCC [IARC Vol. 83, 2004]. Patologie nasali benigne, come i polipi nasali ricorrenti, si-nusite ed epistassi sono stati sospettati di essere fattori di rischio per SNC [Brinton et al, 1984].

STIME DI RISCHIO ATTRIBUIBILE

La frazione attribuibile a esposizione professionale per la polvere di legno è stata stimata del 20% circa per entrambii sessi [Comba et al 1992b; ‘t Mannetje et al, 1999], con una riduzione al 10% in uno studio recente [Slack et al,2012]. Considerando i sottotipi istologici, è stato stimato un valore del 77% per gli adenocarcinomi, e del 22% pergli squamocellulari [‘t Mannetje et al, 1999]. Per le polveri di cuoio è stato stimato un rischio nel range del 3 - 13%per entrambi i sessi [Comba et al 1992b; ‘t Mannetje et al, 1999; Bonneterre et al, 2007; Slack et al, 2012], per laformaldeide del 0,17% [Slack et al, 2012] e per il cromo esavalente del 5,7% [Slack et al, 2012].

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Il Decreto Legislativo n. 277 del 1991, primo atto normativo di regolazione su base nazionale della sorveglianzaepidemiologica dei tumori di origine professionale, contiene disposizioni per la protezione dei lavoratori da piombo,amianto e rumore [D.Lgs. 277/1991]. Tale decreto prevedeva all’art. 36 l’istituzione presso l’ISPESL (oggi INAIL,Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale) del Registro nazionale dei casi di asbe-stosi e di mesotelioma asbesto-correlato, a causa della peculiare situazione italiana, in cui i consumi di amiantosono stati elevati fino in prossimità del bando del 1992, e rappresentando le neoplasie da amianto circa il 50% ditutti i tumori professionali nella maggior parte dei paesi industrializzati [Rushton, 2008].Successivamente il Decreto Legislativo n. 626 del 1994 introduceva un sistema di segnalazione per tutti i casi ditumore di sospetta origine professionale [D.Lgs. 626/1994]. L’art. 71 prevedeva infatti di costituire presso l’ISPESLun “Registro dei Tumori Professionali” basato sulle notifiche dei medici e degli enti previdenziali. Tuttavia si trattavadi un sistema esclusivamente passivo e che, per le modalità, i modelli e le procedure operative, faceva riferimentoa un decreto di attuazione che non è stato mai emesso. La norma è stata parzialmente integrata dal Decreto Le-gislativo n. 66 del 2000, che introduceva le procedure di linkage fra archivi amministrativi come strumento di mo-nitoraggio dei rischi, consentendo l’implementazione di metodi di stima dei rischi e di ricerca attiva dei casi dineoplasia professionale [D.Lgs. 66/2000]. Quanto previsto all’art. 71 è stato ripreso dal recente Decreto Legislativo n. 81 del 2008 allo scopo di ridefinire ilquadro della sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali in Italia, tenendo conto del percorso legislativoe delle esperienze maturate nel frattempo [D.Lgs. 81/2008]. All’art. 244 di tale decreto viene definita la costituzionedi un Registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale presso l’ISPESL (oggi INAIL, Dipar-timento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale), che riveste un ruolo prioritario nella gestionea livello nazionale di un sistema informativo sui tumori professionali. Ne viene infatti indicato come compito “la rac-colta, registrazione, elaborazione ed analisi di dati provenienti sia dai sistemi di registrazione delle esposizioni oc-cupazionali e delle patologie già attivi sul territorio nazionale, sia di dati di carattere occupazionale rilevati, nell’ambitodelle rispettive attività istituzionali, dall’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS), dall’Istituto Nazionale diStatistica, dall’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, e da altre amministrazioni pub-bliche”. Il Legislatore recepisce quindi la necessità di istituire un sistema strutturato per il monitoraggio dei tumoriprofessionali, non potendo le notifiche che pervengono spontaneamente fornire un quadro sufficiente del fenomeno.Infatti il numero dei tumori professionali derivante dalle sole notifiche sarebbe estremamente sottostimato in quantoi medici curanti raramente sono a conoscenza di tutte le cause di origine lavorativa, oltre al fatto che per risalire alleesposizioni che hanno causato la malattia sono richieste specifiche conoscenze di medicina occupazionale.Il registro dei tumori di sospetta origine professionale previsto dal nuovo quadro legislativo del D.Lgs. 81/2008 siarticola in sezioni autonome.

ReNaMUna sezione è costituita dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) che simboleggia la rilevanza del temadella sorveglianza e della prevenzione dei rischi da esposizione ad amianto in Italia, a causa del grande utilizzo diquesto materiale, della lunga latenza delle malattie asbesto-correlate e della potenziale presenza di amianto anchein situazioni meno prevedibili di vita e di lavoro. Il registro si struttura come un network ad articolazione regionale.Presso tutte le Regioni è istituito un Centro Operativo Regionale (COR) con compiti di identificazione di tutti i casi

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LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DEI TUMORI NASO-SINUSALI IN ITALIA NEL QUADRO NORMATIVO DEFINITO DALL’ARTICOLO 244DEL DECRETO LEGISLATIVO 81/2008

Alessandra Binazzi1, Marisa Corfiati1, Alessandro Marinaccio1

di mesotelioma insorti nel proprio territorio e di analisi della storia professionale, residenziale, familiare e ambientaledei soggetti ammalati. I risultati dell’attività del ReNaM mostrano un andamento dell’incidenza dei mesoteliomiancora in crescita, con un tasso rispettivamente di circa tre casi per gli uomini e di un caso per le donne per100.000 residenti. L’attività di sorveglianza dei mesoteliomi ha consentito di portare alla luce numerose situazionidi esposizione inconsapevole e in circostanze inattese contribuendo alla prevenzione primaria delle malattie asbe-sto-correlate. La documentazione relativa alle modalità di esposizione, ai settori coinvolti e alla distribuzione terri-toriale dei casi è resa disponibile nei rapporti periodici e nella letteratura scientifica per le attività diprogrammazione, di sanità pubblica e di assicurazione [Marinaccio, 2012; IV Rapporto ReNaM, INAIL].

ReNaTuNSUn’altra sezione riguarda il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS). I tumori dei seni nasali eparanasali (e in particolare l’adenocarcinoma come tipo istologico) rappresentano la neoplasia per la quale lacomponente eziologica professionale - assieme ai mesoteliomi - è maggiormente rilevante. L’esposizione a polveridi legno duro e cuoio rappresenta la principale fonte di rischio. La patologia è rara con una incidenza stimabilenell’ordine 1 caso ogni 100.000 residenti negli uomini e 0,2 nelle donne. In analogia con il ReNaM, la ricerca attivadei casi e l’identificazione delle esposizioni con indagine diretta (tramite questionario strutturato individuale) rimaneil modello operativo più adeguato. Benché la sorveglianza sistematica dei tumori naso-sinusali sia ancora in fasedi consolidamento sul territorio nazionale, negli ultimi anni sono stati prodotti risultati rilevanti. Attualmente un Re-gistro regionale è attivo in Piemonte, Lombardia e Toscana, Emilia-Romagna, Lazio, Marche e Provincia autonomadi Trento. Queste ed altre esperienze regionali hanno contribuito, con il coordinamento dell’INAIL, Dipartimento diMedicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale, alla redazione delle “Linee Guida Nazionali per la rile-vazione e la trasmissione all’ INAIL, Settore Ricerca, dei casi di tumore naso-sinusale” e del relativo software ap-plicativo [Marinaccio, 2008]. In prospettiva il ruolo del ReNaTuNS è di stimolare gli atti deliberativi dove sianoassenti e la produzione di dati dove esistano atti deliberativi, confrontare e standardizzare le procedure nelle espe-rienze già in corso e offrire un riferimento tecnico per le esperienze in progress, costruire un dataset “pooled” deidati disponibili e analizzare i dati in forma aggregata per la produzione di report descrittivi e studi multicentrici diapprofondimento.

OCCAM (Occupational Cancer Monitoring)Per le neoplasie con una componente eziologica professionale più bassa rispetto ai mesoteliomi e ai tumori naso-sinusali, e con un gettito complessivo di casi per anno molto rilevante (tumori del polmone, della vescica, della la-ringe, leucemie), un sistema nazionale di indagine anamnestica individuale sarebbe difficilmente praticabile. Èstata quindi prevista dal Legislatore la realizzazione di sistemi di monitoraggio dei rischi attraverso la connessionedegli archivi di patologia (prevalentemente Registri Tumore di popolazione e archivi delle schede di dimissioneospedaliera) con la banca dati di fonte previdenziale (INPS) delle storie lavorative dei lavoratori del settore privato[D.Lgs. 81/2008]. Attraverso questo sistema, denominato “OCCAM” (Occupational Cancer Monitoring), per ognicaso di tumore è così possibile conoscere il settore economico della o delle aziende dove ha lavorato il soggettoammalato. Questa “mappa dei rischi” è uno degli strumenti disponibili per l’identificazione dei casi di tumore dipossibile origine professionale. Il progetto OCCAM è corredato anche della “Matrice della letteratura”, che fornisceuna raccolta commentata ed aggiornata (maggio 2012) di più di 800 lavori scientifici indicizzati, pubblicati dal1976, sul rischio oncologico in ambito professionale [Crosignani, 2006]. Le informazioni desumibili dal sistemaOCCAM possono essere utilizzate nell’ambito di disegni di studi di epidemiologia analitica di carattere eziologico,e per indagare con metodi individuali un sottoinsieme di soggetti ammalati per i quali dai risultati delle proceduredi record-linkage sia emerso qualche elemento di approfondimento.

SEGNALAZIONI

Il D.Lgs. 81/2008 (art. 244, comma 2) conferma quanto originariamente stabilito dal D. Lgs 626/94, ovvero l’obbligoper “i medici, le strutture sanitarie pubbliche o private nonché gli istituti previdenziali e assicurativi pubblici o privati


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che identificano casi di neoplasie da loro ritenute attribuibili ad esposizioni lavorative ad agenti cancerogeni” didarne segnalazione all’INAIL – Ricerca. Purtroppo la precedente normativa ha scontato il ritardo della norma at-tuativa per la definizione dei modelli e delle modalità operative e della rilevazione a carattere passivo, per cui adoggi l’archivio di tali segnalazioni tenuto presso l’INAIL - Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del lavoroed Ambientale, è costituito da un numero limitato di casi di tumore di sospetta origine professionale (1.800 a fine2013), prevalentemente del polmone (40%), della pleura (25%) e del naso (14%).

LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELL’ESPOSIZIONE PROFESSIONALE AD AGENTI CANCEROGENI

Accanto alla sorveglianza degli effetti, il D.Lgs. 626/94 prevedeva anche la sorveglianza delle esposizioni a can-cerogeni nei luoghi di lavoro, normata dal Decreto Ministeriale n. 155 del 2007 [D.M. 155/2007] e successivamenteconfermata dal D.Lgs. 81/2008. Tra l’emanazione del D. Lgs 626/94 e quella del D.M. 155/2007 la sorveglianzadelle esposizioni ha prodotto risultati importanti. Presso l’INAIL – Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igienedel lavoro ed Ambientale è attivo un sistema informativo di gestione dei flussi (SIREP – Sistema Informativo per laRegistrazione delle Esposizioni Professionali) la cui architettura è descritta altrove [Scarselli, 2007]. Il sistema èalimentato costantemente e oggi sono registrati per il periodo 1996 - 2004 le esposizioni relative ad oltre 30.000lavoratori. Il 20 % delle esposizioni riguarda le polveri di legno duro, il 12% il benzene, l’8% i composti del cromoesavalente e il 6% gli idrocarburi policiclici aromatici [Scarselli, 2008] . Nonostante il fenomeno sia ampiamentesottostimato (soprattutto a causa della lunga attesa del testo di attuazione e della minore sensibilità rispetto allasorveglianza degli effetti) la distribuzione per agente cancerogeno è sovrapponibile al quadro desumibile daglistudi pubblicati. Si deve auspicare che il combinato disposto dell’art. 243 del D.Lgs. 81/2008 e del D.M. 155/2007possa permettere di disporre di un quadro completo, obiettivo possibile solo con il coinvolgimento completo delleRegioni, che rappresentano l’ulteriore destinatario dei flussi informativi nel disegno legislativo. Attraverso l’espe-rienza della registrazione degli effetti il modello operativo risultato più efficace è quello che prevede per gli enti diricerca nazionali il ruolo di definizione delle Linee Guida, dei software applicativi, di raccolta, aggregazione, analisistatistico epidemiologica e diffusione dei dati territoriali e per le Regioni il ruolo di collettore, verifica, stimolo e tra-smissione dei dati territoriali. La sorveglianza delle esposizioni è importante come strumento di stimolo alla con-sapevolezza dei rischi, e costituisce una base di informazioni preziosa per la conduzione di studi epidemiologicianalitici (in particolare sono ipotizzabili studi di coorte che utilizzino la recente disponibilità di archivi nazionali cen-trali nominativi di mortalità), e può consentire di verificare l’efficacia delle misure di protezione.L’insieme dei dati contenuti nei flussi informativi brevemente descritti sono componenti del Sistema InformativoNazionale per la Prevenzione (SINP) previsto dall’art. 8 del D.Lgs. 81/2008.

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INTRODUZIONE

I carcinomi naso-sinusali sono neoplasie rare, che colpiscono 0,5 - 1 paziente per 100.000 abitanti per anno (Turneret al, 2012a). Dal punto di visto istopatologico, nonostante il carcinoma a cellule squamose sia la forma più fre-quente, sono descritte numerose altre varietà la cui distinzione è importante, data la diversa storia naturale di que-ste neoplasie. Secondo la Classificazione WHO del 2005 (WHO, 2005), i tumori maligni epiteliali naso-sinusalicomprendono i seguenti cinque istotipi principali:� carcinoma a cellule squamose;� carcinoma linfoepiteliale;� carcinoma indifferenziato naso-sinusale (SNUC);� adenocarcinomi;� tumori neuroendocrini.Vengono illustrate di seguito le caratteristiche morfologiche salienti di queste neoplasie e discussi i criteri di dia-gnosi differenziale istopatologica.

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

Il carcinoma a cellule squamose naso-sinusale rappresenta circa il 3% di tutte le neoplasie maligne del distrettotesta-collo, e circa il 35 - 40% di tutte le forme maligne di questa sede anatomica. Interessa preferenzialmentesoggetti adulti di sesso maschile, e si localizza più frequentemente a livello del seno mascellare. Il carcinomasquamoso del vestibolo nasale viene considerato un carcinoma cutaneo e tenuto separato quindi dalle formedelle mucose naso-sinusali. Dal punto di vista istopatologico, le forme più frequenti sono quella cheratinizzante,che non differisce dalle analoghe forme che insorgono a livello delle mucose di altri distretti testa-collo, e quellanon cheratinizzante (o a cellule cilindriche). Quest’ultima si caratterizza sotto il profilo istopatologico per una ar-chitettura plessiforme o trabecolare, con fronte di crescita compatto, il che rende talora difficile apprezzare l’inva-sività della neoplasia. Le cellule neoplastiche, che alla periferia delle isole neoplasiche tendono ad assumeremorfologia cilindrica, non vanno incontro a fenomeni di cheratinizzazione, se non occasionalmente (Appendice 7,Figura 17). Recentemente è emersa una possibile correlazione tra alcuni carcinomi a cellule squamose naso-si-nusali e HPV ad alto rischio, e la variante non cheratinizzante è quella che risulta presentare più frequentementequesta associazione (30% circa) [El-Mofty et al, 2005; Alos et al, 2009; Bishop et al, 2013].Altre varianti rare di carcinoma a cellule squamose che sono state descritte nel tratto naso-sinusale sono il carci-noma verrucoso, il carcinoma papillare, il carcinoma basaloide, il carcinoma sarcomatoide, il carcinoma adeno-squamoso ed il carcinoma acantolitico. Alla categoria del carcinoma squamoso può anche essere ascritto il carcinoma “NUT midline”, una rara forma clini-camente aggressiva ed istologicamente poco differenziata, che si caratterizza per la presenza di una traslocazioneche coinvolge il gene NUT (NUclear protein in Testis), situato sul cromosoma 15q14 [Bishop et al, 2012]. La distinzioneda una variante poco differenziata di carcinoma squamoso o dal carcinoma basaloide, richiede la dimostrazionedella traslocazione o della positività immunoistochimica delle cellule neoplastiche per NUT [Stelow et al, 2008].

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LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA DEI CARCINOMI NASO-SINUSALI

Alessandro Franchi11

CARCINOMA LINFOEPITELIALE

Si tratta di un carcinoma indifferenziato, in cui la popolazione neoplastica epiteliale si accompagna ad un infiltratolinfocitario prominente, realizzando un quadro che è identico a quello del carcinoma indifferenziato rinofaringeo,anche nella stretta associazione con il virus di Epstein-Barr (EBV). Si tratta di un istotipo raro, specialmente in Europaoccidentale, che interessa prevalentemente soggetti adulti di sesso maschile. L’aspetto istologico è quello di unaneoplasia indifferenziata, costituita da cellule epiteliali di taglia medio grande, con nucleo vescicoloso e nucleoloprominente, disposte in plaghe solide, senza evidenza di cheratinizzazione. La diagnosi differenziale si pone conlinfomi di vario tipo e carcinomi poco differenziati, e si avvale della positività immunoistochimica per citocheratinedi vario peso molecolare e della dimostrazione della presenza di EBV con metodiche di ibridazione in situ.

CARCINOMA INDIFFERENZIATO NASO-SINUSALE (SNUC)

È definito come una neoplasia aggressiva, che si presenta in stadio localmente avanzato, con interessamento distrutture anatomiche adiacenti al tratto naso-sinusale ed invasione ossea, istologicamente priva di differenziazionein senso squamoso o ghiandolare, e non associata al virus EBV (WHO, 2005). È un tumore raro, che interessasoggetti in un’ampia fascia di età (30 - 80 anni). Istologicamente si presenta come una neoplasia costituita dacellule di taglia medio-grande, disposte in nidi, trabecole o plaghe solide, priva di aspetti differenziativi (Appendice7, Figura 18), con spiccata attività mitotica ed aree di necrosi, e con invasione di spazi linfo-vascolari. Il profilo im-munoistochimico si caratterizza per la espressione di citocheratine degli epiteli semplici (citocheratine 7, 8, e 19),ma non di citocheratine degli epiteli stratificati (citocheratine 4, 5/6 e 14) [Franchi et al, 2002]. Non si documentaassociazione con EBV. Lo SNUC deve essere distinto dal carcinoma linfoepiteliale, che è EBV positivo, e dal neu-roblastoma olfattivo, che è negativo per la espressione di citocheratine.

ADENOCARCINOMI NASO-SINUSALI

Rappresentano circa il 20% delle neoplasie maligne di questo distretto anatomico [Turner et al, 2012b], e si reputache prendano origine sia dall’epitelio di rivestimento che dalle ghiandole siero-mucose. La classificazione WHOli raggruppa in 3 tipi principali: adenocarcinoma di tipo intestinale, adenocarcinomi di tipo non intestinale ed ade-nocarcinomi di tipo salivare (WHO, 2005). La distinzione di queste forme è importante, viste le differenze epide-miologiche, di decorso clinico e comportamento biologico.

ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE

L’adenocarcinoma di tipo intestinale (intestinal-type adenocarcinoma, ITAC) è una neoplasia maligna ghiandolarecon caratteristiche istologiche sovrapponibili all’adenoma e all’adenocarcinoma colo-rettale. Prima di fare diagnosidi ITAC è pertanto necessario escludere la possibilità di una lesione ripetitiva da una neoplasia primitiva intestinale,evenienza peraltro molto rara. Si ritiene che l’ITAC prenda origine da aree di metaplasia intestinale della mucosaSchneideriana che riveste il distretto naso-sinusale.È il tipo di adenocarcinoma più frequente, rappresentando dal 6 al 13% delle neoplasie maligne naso-sinusali, esi associa alla esposizione lavorativa alle polveri del legno ed alle lavorazioni dei pellami. Colpisce più frequente-mente soggetti di sesso maschile, con un picco nella quinta e sesta decade di vita. La sede più frequentementeinteressata è l’etmoide, seguita dalle cavità nasali e dagli altri seni paranasali. Macroscopicamente appare più spesso come una lesione esofitica, polipoide o papillare, talora di aspetto gela-tinoso. Istologicamente, la neoplasia è costituita da cellule cilindriche e muco-secernenti. Raramente gli elementineoplastici mostrano un aspetto tipo “cellula ad anello con castone”, dovuto all’accumulo intracitoplasmatico dimucine. Occasionalmente possono essere presenti elementi con differenziazione endocrina. L’architettura può


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essere papillare, ghiandolare, compatta, mucinosa o mista (Appendice 7, Figura 19). Il grado di differenziazionemostra correlazione con il comportamento della neoplasia, essendo le forme mucinose e poco differenziate, adarchitettura solida, significativamente più aggressive delle forme ben differenziate o moderatamente differenziate,ad architettura prevalentemente papillare o tubulo-ghiandolare [Franchi et al, 1999]. In letteratura sono inoltre de-scritti rari esempi di ITAC combinato con carcinoma neuroendocrino a piccole cellule, in cui le due componentisono separate tra loro e mostrano caratteristiche immunofenotipiche distinte [Jain et al, 2009].L’immunofenotipo dell’ITAC è caratterizzato da positività per citocheratine e per marcatori di differenziazione inte-stinale. In particolare la citocheratina 7 è frequentemente ma non costantemente positiva, mente la citocheratina20 è positiva nella quasi totalità dei casi, assieme a CDX2 [Franchi et al, 2004]. Marcatori neuroendocrini qualicromogranina e sinaptofisina sono spesso positivi in singoli elementi neoplastici o in piccoli gruppi [Mckinney etal, 1995; Abecasis et al, 2004].La diagnosi differenziale tra ITAC ed altri adenocarcinomi naso-sinusali si basa sulle caratteristiche morfologichee sulla positività per i marcatori di differenziazione intestinale (citocheratina 20, CDX2) che è propria dell’ITAC manon degli altri istotipi di adenocarcinoma. La presenza di atipia citologica, elevato indice mitotico e di aree dinecrosi aiuta nella distinzione dell’ITAC da lesioni benigne, quali ad esempio il mucocele, o dagli adenocarcinomidi tipo non intestinale a basso grado di malignità istologica. L’assenza di differenziazione squamosa permette didistinguere l’ITAC dal carcinoma mucoepidermoide e dal carcinoma adenosquamoso.

ADENOCARCINOMI DI TIPO NON-INTESTINALE

Gli adenocarcinomi naso-sinusali di tipo non-intestinale (non-ITAC) costituiscono un gruppo eterogeneo di neo-plasie molto rare, che sono definite per esclusione, come neoplasie ghiandolari che non mostrano segni di diffe-renziazione intestinale e non corrispondono a nessun istotipo salivare. La possibilità di una lesione ripetitiva daaltra sede (rene, polmone, mammella, ecc.) deve essere sempre esclusa. Si possono ulteriormente distinguere informe a basso ed alto grado di malignità istologica.

Adenocarcinomi di tipo non-intestinale ad alto grado di malignità istologicaInteressano prevalentemente soggetti di sesso maschile in età adulta ed avanzata, localizzandosi a livello dellecavità nasali e del seno mascellare. Al momento della diagnosi sono spesso lesioni di grandi dimensioni, in stadioavanzato. Istologicamente, appaiono come neoplasie poco differenziate, ad architettura prevalentemente solida,con parziale evidenza di formazione di strutture ghiandolari (Appendice 7, Figura 20), e possono essere riconosciutimolteplici aspetti morfologici [Stelow et al, 2011]. Sono neoplasie positive per citocheratine cocktail e citocheratina7, ma non per citocheratina 20 e CDX2. La diagnosi differenziale con gli adenocarcinomi di tipo intestinale pocodifferenziati può essere facilitata dalla positività di questi ultimi per i marcatori di differenziazione intestinale, mentrela distinzione dalle forme di tipo non intestinale di basso grado, si basa sulla presenza di evidente atipia citologica,spiccata attività mitotica e necrosi.

Adenocarcinomi di tipo non-intestinale a basso grado di malignità istologicaSono neoplasie rare che interessano soggetti adulti, senza predilezioni di genere, che si localizzano preferenzial-mente a livello delle cavità nasali e del seno etmoidale. Istologicamente si possono riconoscere diversi tipi di cre-scita: papillare (Appendice 7, Figura 21), ghiandolare, mucinoso, trabecolare, cribriforme, a cellule chiare (tipocarcinoma renale) [Franchi et al, 2006; Neto et al, 2003; Jo et al, 2009; Storck et al, 2008]. In ogni caso, si trattadi neoplasie ben differenziate, con atipia assente o lieve, e basso indice mitotico. La diagnosi differenziale si ponequindi principalmente con lesioni benigne, quali l’amartoma respiratorio epiteliale adenomatoide e l’amartomasieromucinoso. L’assenza di architettura lobulare, la presenza di papille o di ghiandole disposte “spalla a spalla”,di aree di aspetto cribriforme o trabecolare supporta la diagnosi di adenocarcinoma. La distinzione dalle formeben differenziate papillari di ITAC si basa di nuovo sulla positività di quest’ultimo per marcatori di differenziazioneintestinale.

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ADENOCARCINOMI NASO-SINUSALI DI TIPO SALIVARE

La forma più frequente è il carcinoma adenoideo cistico, che rappresenta circa il 5 - 10% di tutte le neoplasie ma-ligne di questa sede. Si localizza preferenzialmente a livello del seno mascellare e delle cavità nasali, mentre iseni etmoidale, sfenoidale e frontali sono interessati molto raramente. Istologicamente è identico alle forme cheinsorgono a livello delle ghiandole salivari minori e maggiori del cavo orale, con una architettura cribriforme incirca il 50% dei casi, mentre i casi rimanenti mostrano architettura solida o tubulare (Appendice 7, Figura 22). In-vasione ossea e delle guaine nervose è frequentemente osservabile. La diagnosi differenziale si pone con altreneoplasie di tipo salivare che possono localizzarsi nel tratto naso-sinusale, quali l’adenoma pleomorfo, l’adeno-carcinoma polimorfo a basso grado di malignità istologica ed il carcinoma epiteliale-mioepiteliale. Le forme pre-valentemente solide devono essere distinte dalla variante basaloide del carcinoma a cellule squamose [Lupinettiet al, 2007]. Recentemente è stato identificato un gruppo di neoplasie ad insorgenza naso-sinusale, che si carat-terizzano sul piano morfologico con aspetti tipo carcinoma adenoideo cistico, ma che presentano una stretta as-sociazione con HPV, in particolare con HPV33 [Bishop et al, 2013b]. Dato l’esiguo numero di casi studiati sinora,non è possibile stabilire con certezza se questo sottogruppo di neoplasie presenti anche peculiarità di ordineclinico ed epidemiologico.Altre neoplasie di tipo salivare che possono localizzarsi a livello delle cavità nasali e dei seni paranasali sono ilcarcinoma mucoepidermoide [Wolfish et al, 2012], il carcinoma su adenoma pleomorfo, il carcinoma mioepiteliale[Petersson et al, 2011], il carcinoma epiteliale-mioepiteliale [Yamanegi et al, 2008; Lee et al, 2000; Patra et al,2012], l’adenocarcinoma polimorfo a basso grado di malignità istologica ed il carcinoma a cellule acinose [vonBiberstein et al, 1989].

TUMORI NEUROENDOCRINI

Questo gruppo comprende il carcinoide tipico, il carcinoide atipico ed il carcinoma a piccole cellule. Le prime dueentità sono estremamente rare a livello naso-sinusale, mentre il carcinoma neuroendocrino merita una breve di-scussione, soprattutto per i problemi che pone in sede di diagnosi differenziale. Anche se la classificazione WHOriconosce solo il carcinoma a piccole cellule, esempi ben documentati di carcinoma neuroendocrino naso-sinusalea grandi cellule sono stati riportati in letteratura (Appendice 7, Figura 23) [Weinreb et al, 2007]. Si tratta di neoplasiemolto aggressive, che interessano pazienti di un’ampia fascia di età (30 - 80 anni), senza predilezioni di genere.Dal punto di vista istopatologico ed immunofenotipico sono identici alle corrispondenti forme che insorgono alivello polmonare. A livello naso-sinusale, il carcinoma neuroendocrino deve essere distinto in sede diagnosticadal neuroblastoma olfattivo, una neoplasia neuroectodermica che presenta un quadro istologico molto simile,specialmente nelle forme poco differenziate. Il neuroblastoma olfattivo, però, risulta negativo per la espressionedi citocheratine di diverso peso molecolare ed inoltre presenta spesso cellule sustentacolari proteina S100 positiveattorno ai nidi neoplastici. Di aiuto diagnostico è anche la presentazione clinica del neuroblastoma olfattivo, cheinsorge in maniera pressoché esclusiva a livello della lamina cribrosa dell’etmoide, potendosi anche estendere alivella della fossa cranica anteriore.

CONCLUSIONI

Le neoplasie maligne naso-sinusali costituiscono un gruppo di lesioni molto variegato dal punto di vista istopato-logico, la cui diagnosi differenziale può presentare difficoltà specialmente nella distinzione tra forme scarsamentedifferenziate ed indifferenziate [Franchi et al, 2011]. La Tabella 8 riporta le caratteristiche salienti morfologiche, im-munofenotipiche e molecolari delle principali neoplasie naso-sinusali che possono presentare una morfologia in-differenziata. Il processo diagnostico istopatologico deve essere condotto sulla base delle caratteristiche clinichedella lesione, sulla base dei reperti morfologici, ed avvalendosi delle opportune metodiche ancillari.


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INTRODUZIONE

La disponibilità di stime puntuali sul numero di lavoratori esposti a specifici rischi professionali è una priorità perla conduzione di studi epidemiologici analitici. Dal 1996 è attivo in Italia un sistema di registrazione degli espostia cancerogeni di natura chimica che si basa sull’invio all’ex ISPESL (attuale INAIL, Dipartimento di Medicina, Epi-demiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale) dei registri di esposizione istituiti e aggiornati a cura dei datori di la-voro delle singole aziende, secondo quanto previsto dalla legge (D.Lgs. 626/1994; art. 243, D.Lgs. 81/2008). Talefonte di dati presenta a tutt’oggi una serie di limiti, legati alla più volte rilevata sottonotifica delle esposizioni e allascarsa qualità e completezza dei dati trasmessi con andamento disomogeneo sul territorio nazionale. Una recenteanalisi basata su tali dati (1996 - 2011) ha stimato un numero di esposti a polveri di legni duri, di entrambi i sessi,superiore a 140.000, considerando esclusivamente i settori di esposizione meglio documentati [Scarselli, 2014].Un approccio alternativo per poter avere informazioni sulla reale dimensione del rischio di TuNS di origine profes-sionale è quello di effettuare stime sulla base del dato censuario ISTAT riferito a specifici settori di attività economicaopportunamente individuati in funzione della presenza di lavorazioni con potenziale esposizione ai principali can-cerogeni noti (polvere di legno e polvere di cuoio).

METODI

Sulla base dei dati di letteratura e delle conoscenze relative ai cicli produttivi, sono stati individuati i settori econo-mici, in relazione alla classificazione Ateco91 dell’ISTAT, con probabile esposizione a polveri di legno e/o cuoio, diseguito elencati: industria conciaria (19.00.0) con l’esclusione del sottocodice 19.30.3 (fabbricazione di calzaturein gomma); industria del legno (20.00.0) con l’esclusione del sottocodice 20.52.2 (produzione di articoli di paglia);fabbricazione di mobili (36.10.0) con l’esclusione dei codici 36.12.1 (fabbricazione di mobili metallici) e 36.15.0(fabbricazione di materassi). Per tali settori, i dati sul numero delle unità locali e dei dipendenti sono stati estrapolatidal censimento generale dell’industria e dei servizi ISTAT del 1991. L’utilizzo di tali dati piuttosto che di quelli piùrecenti è funzionale ad ottenere informazioni sulla situazione di rischio attuale, tenendo conto dei lunghi tempi dilatenza che caratterizzano le neoplasie associate a tali esposizioni. I risultati sono stati analizzati per settore di at-tività economica e localizzazione territoriale (a livello provinciale, regionale e di ripartizione geografica). Per unamigliore descrizione dei dati sono state inoltre realizzate mappe tematiche provinciali. Oltre al numero assoluto dilavoratori dipendenti potenzialmente esposti, sono stati calcolati e mappati due indicatori: la percentuale di lavo-ratori esposti in relazione alla popolazione residente per provincia e la percentuale di potenziali esposti in funzionedella forza lavoro delle unità locali a livello provinciale. Per l’interpretazione e il commento di tali dati, è stata inoltreeffettuata una stima dei casi attesi di tumore delle “cavità nasali” per anno, genere e regione. A tale scopo sonostati utilizzati i tassi di incidenza standardizzati per età (TSE) sulla popolazione europea calcolati dall’AIRTUM perle province italiane in cui è presente un registro tumori di popolazione [AIRTUM, 2014]. Il periodo di riferimentopreso in considerazione per il calcolo dei tassi varia da provincia a provincia e ricomprende un periodo di tempocha va dal 1997 al 2011 (Tabella 9). Nel caso in cui fosse presente più di una provincia con attivo un registro tumoriper una stessa regione, è stata calcolata la media pesata sulla popolazione residente (PRS) delle provincie al

33


I LAVORATORI ESPOSTI A POLVERE DI LEGNO E CUOIO: UNA STIMAEPIDEMIOLOGICA A PARTIRE DAI CENSIMENTI

Alberto Scarselli1, Marisa Corfiati1

2001 (es.: TSEReg = [TSEProv1*PRSProv1 + TSEProv2*PRSProv2]/[PRSProv1 + PRSProv2]). I tassi regionalicosì ottenuti sono stati applicati alla popolazione residente regionale per la stima dei casi attesi di tumore.

RISULTATI

In totale sono state individuate 105.866 unità locali nei settori economici “a rischio” per un totale di 406.139 di-pendenti occupati potenzialmente esposti a polvere di legno e/o cuoio, di cui il 63% uomini e il 37% donne (Tabella10). Il settore di attività economica con più lavoratori esposti a rischio, con 70.462 dipendenti, è la fabbricazionedi calzature non in gomma (19.30.1), che è anche quello con il maggior numero di donne potenzialmente esposte(oltre un quarto del totale) (Tabella 10). Segue con 62.294 dipendenti il settore della fabbricazione di altri mobili inlegno (36.14.1), che, essendo invece a prevalenza maschile (74% del totale), dà conto del numero più elevato dilavoratori esposti uomini (Tabella 10). Le regioni con un maggior numero di lavoratori potenzialmente esposti sonoVeneto, Lombardia, Toscana e Marche, nelle quali è occupato complessivamente oltre il 60% dei lavoratori (Tabella11). La ripartizione geografica con maggior numero di esposti risulta essere il Nord Est con 145.335 dipendenti(di cui 63% uomini e 37 % donne) (Tabella 12). Tra le diverse ripartizioni geografiche si rileva inoltre una diversa di-stribuzione degli esposti per settore, con una netta prevalenza del settore della fabbricazione delle calzature alCentro, della fabbricazione di altri mobili in legno al Nord Est e della fabbricazione di poltrone e divani nel Sud eIsole (Tabella 12). Come evidenziato dalle mappe provinciali (Figure 2, 3 e 4) un maggiore rischio di esposizioneprofessionale a polveri di legno e cuoio, anche tenendo conto della popolazione adulta residente e del totale dellaforza lavoro si osserva nelle province di Ascoli Piceno e Macerata, seguite da Pisa, Pordenone e Pesaro e Urbino.I casi di tumori delle cavità nasali attesi per le 16 regioni italiane in cui sono presenti registri tumori di popolazionesono presentati in Tabella 13.

DISCUSSIONE

L’interpretazione di risultati deve tenere conto della natura degli archivi di partenza, costruiti da dati di carattereamministrativo, raccolti per finalità diverse e che evidentemente non includono informazioni specifiche riguardoalla esposizione a rischi professionali. La stima dell’esposizione, quindi, non si basa su rilevazione dirette dei livelliespositivi. Questo tipo di valutazione comporta inoltre verosimilmente una sovrastima intrinseca del numero di la-voratori potenziali esposti, non potendo discriminare i lavoratori dipendenti effettivamente esposti all’interno dellasingola azienda. Non sono stati, infine, considerati in tale analisi altri fattori di rischio professionale associati ai tu-mori del naso e dei seni paranasali, come l’esposizione a cromo esavalente (nella produzione di cromo e di vernicicromate e nella placcatura dei metalli) e ai composti del nichel (nell’industria di raffinazione del nichel).Fermi restando i limiti sopra riportati, l’analisi ha permesso di rilevare informazioni utili relative alla dimensione ealla distribuzione geografica del rischio legato ad esposizione ai principali cancerogeni professionali per le cavitànasali. In particolare emerge come l’esposizione professionale a polveri di legno o cuoio interessi in maniera rile-vante entrambi i sessi. Alcuni tra i settori “a rischio” sono infatti tradizionalmente a prevalente occupazione fem-minile. Al di là delle evidenti ricadute in termini preventivi, tale dato appare rilevante se si considera la scarsezzadelle conoscenze epidemiologiche relative in generale ai tumori professionali nelle donne [Zahm 2003].La distribuzione del numero di lavoratori esposti per provincia e per regione consente inoltre di individuare a livellonazionale alcune aree di maggiore interesse in termini di politiche di sanità pubblica e interventi di tipo preventivoa livello locale. Tale distribuzione, come pure il diverso peso relativo dei settori di attività economica all’interno dellediverse ripartizioni territoriali rispecchia in effetti l’assetto produttivo delle diverse aree geografiche. Alcune di taliaree a maggior rischio sono in effetti quelle in cui si sono prima strutturate esperienze di registrazione dei tumorinaso-sinusali in ambito ReNaTuNS (Toscana e Marche); rimangono tuttavia ambiti provinciali (Pordenone, ma ancheUdine, Avellino, Matera e Lecce) e regionali (Veneto) ancora oggi fondamentali nel sintema di sorveglianza.Sulla base dei tassi di incidenza rilevati dal circuito AIRTUM e limitatamente a 16 regioni italiane, è stato calcolatoun totale di 357 nuove neoplasie attese all’anno nella popolazione (di cui 126 nelle donne). In base ai dati di let-


34

teratura, di questi casi attesi, 118 sarebbero attribuibili ad esposizioni professionali e in particolare 75 ad esposi-zione a polveri di legno o cuoio [ISPESL, 2004]. I tassi di incidenza più elevati sono registrati nelle regioni Marche,Trentino Alto Adige e Friuli-Venezia Giulia. La mobilità interregionale, assieme alla lunga latenza, non permette diconfrontare tali dati con quelli relativi al numero di addetti potenzialmente esposti per regione.Nel complesso i risultati di tale approfondimento rafforzano la opportunità di attivare su tutto il territorio nazionaleun sistema di ricerca attiva dei casi di TuNS che permetta, tramite intervista, l’identificazione dei settori e delle sedidi esposizione professionale, nonché dei cancerogeni implicati.

35


Tabella 9 LISTA DEI REGISTRI TUMORI E RELATIVO PERIODO DI INCIDENZA PER REGIONE

Regione Registro tumori Periodo incidenza

Calabria Catanzaro 2003 - 2007Campania Napoli 2005 - 2009

Salerno 2005 - 2009Emilia-Romagna Ferrara 2004 - 2008

Modena 2006 - 2010Parma 2007 - 2011Piacenza 2006 - 2010Reggio-Emilia 2005 - 2009

Lazio Latina 2005 - 2009Liguria Genova 2003 - 2007Lombardia Bergamo 2007 - 2009

Brescia 2002 - 2006Como 2004 - 2008Cremona 2005 - 2009Mantova 2006 - 2010Sondrio 2006 - 2010Varese 2005 - 2009

Marche Macerata 1997 - 2001Piemonte Biella 2003 - 2007

Torino 2004 - 2008Puglia Lecce 2003 - 2005

Taranto 2006 - 2008Sardegna Nuoro 2004 - 2008

Sassari 2005 - 2009Sicilia Catania-Messina 2004 - 2008

Palermo 2003 - 2007Ragusa 2003 - 2007Siracusa 2003 - 2007Trapani 2003 - 2007

Toscana Firenze-Prato 2001 - 2005Trentino-Alto Adige Bolzano (Alto Adige) 2003 - 2007

Trento 2002 - 2006


36

Tabella 10 CODICI ATECO91 SELEZIONATI PER LA STIMA DEGLI ESPOSTI OCCUPAZIONALI A POLVERE DI LEGNO E CUOIO

Codice Settore di attività economica Unità locali Uomini Donne Totale dipendenti

19.10.0 Preparazione e concia del cuoio 2.838 20.195 7.358 27.55319.20.0 Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, 7.393 7.722 18.355 26.077

articoli da correggiaio e selleria19.30.1 Fabbricazione di calzature non in gomma 5.588 31.546 38.916 70.46219.30.2 Fabbricazione di parti e accessori per calzature 6.811 10.424 19.525 29.949

non in gomma20.10.0 Taglio, piallatura e trattamento del legno 2.350 10.307 3.413 13.72020.20.0 Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; 537 7.897 3.351 11.248

fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre,di particelle ed altri pannelli

20.30.1 Fabbricazione di porte e finestre in legno 18.087 21.863 3.341 25.204(escluse porte blindate)

20.30.2 Fabbricazione di altri elementi di carpenteria 15.700 22.473 3.687 26.160in legno e falegnameria

20.40.0 Fabbricazione di imballaggi in legno 1.915 8.240 1.801 10.04120.51.1 Fabbricazione di prodotti vari in legno 6.703 15.226 5.686 20.912

(esclusi i mobili)20.51.2 Laboratori di corniciai 4.272 1.494 834 2.32820.52.1 Fabbricazione dei prodotti della lavorazione 405 1.366 621 1.987

del sughero36.11.1 Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli 1.364 9.226 5.325 14.551

per aeromobili, autoveicoli, navi e treni36.11.2 Fabbricazione di poltrone e divani 9.767 16.568 13.872 30.44036.12.2 Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, 2.462 14.250 3.501 17.751

negozi, ecc.36.13.0 Fabbricazione di mobili per cucina 1.056 10.181 2.918 13.09936.14.1 Fabbricazione di altri mobili in legno 18.263 45.782 16.512 62.29436.14.2 Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro 355 1.628 735 2.363

materiale simileTotale 105.866 256.388 149.751 406.139

37


Tabella 11 DISTRIBUZIONE PER REGIONE DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI PER ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE

A POLVERE DI LEGNO E CUOIO

Regione Unità locali Uomini Donne Totale dipendenti

Piemonte 5.580 9.692 4.080 13.772Valle d'Aosta 303 253 25 278Lombardia 17.212 36.463 17.991 54.454Trentino-Alto Adige 3.262 7.201 1.345 8.546Veneto 14.786 52.587 30.372 82.959Friuli-Venezia Giulia 3.463 17.142 10.179 27.321Liguria 1.498 1.390 367 1.757Emilia-Romagna 6.270 14.610 11.899 26.509Toscana 14.164 29.511 26.600 56.111Umbria 1.677 3.995 1.259 5.254Marche 8.115 27.646 23.783 51.429Lazio 5.326 4.982 1.201 6.183Abruzzo 2.205 5.533 2.877 8.410Molise 356 829 118 947Campania 6.740 14.586 5.926 20.512Puglia 5.391 17.022 8.472 25.494Basilicata 734 2.921 1.323 4.244Calabria 1.972 1.966 502 2.468Sicilia 4.620 4.916 781 5.697Sardegna 2.192 3.143 651 3.794


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Tabella 12 DISTRIBUZIONE PER ZONA E SETTORE DI ATTIVITÀ ECONOMICA DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA

SELEZIONATI PER ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE A POLVERE DI LEGNO E CUOIO

Zona Attività economica Unità locali Uomini Donne Totale dipendenti

Nord-Ovest Preparazione e concia del cuoio 227 1.265 763 2.028Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, 1.355 1.219 2.686 3.905articoli da correggiaio e selleriaFabbricazione di calzature non in gomma 566 2.097 3.729 5.826Fabbricazione di parti e accessori per calzature 535 666 1.640 2.306non in gommaTaglio, piallatura e trattamento del legno 563 2.143 567 2.710

Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; 166 3.569 1.599 5.168fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli

Fabbricazione di porte e finestre in legno 4.041 5.193 792 5.985(escluse porte blindate)

Fabbricazione di altri elementi di carpenteria 4.228 5.254 931 6.185in legno e falegnameriaFabbricazione di imballaggi in legno 537 2.326 586 2.912Fabbricazione di prodotti vari in legno 1.803 3.595 1.472 5.067(esclusi i mobili)Laboratori di corniciai 879 152 136 288Fabbricazione dei prodotti della lavorazione 61 84 76 160del sugheroFabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per 220 1.905 907 2.812aeromobili, autoveicoli, navi e treniFabbricazione di poltrone e divani 2.720 2.548 2.453 5.001Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, 824 4.111 969 5.080negozi, ecc.Fabbricazione di mobili per cucina 196 737 236 973Fabbricazione di altri mobili in legno 5.615 10.540 2.808 13.348Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro 57 394 113 507materiale simile

Nord-Est Preparazione e concia del cuoio 851 8.663 3.851 12.514Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli 1.082 1.265 3.861 5.126da correggiaio e selleriaFabbricazione di calzature non in gomma 1.045 6.656 9.733 16.389Fabbricazione di parti e accessori per calzature 1.310 2.049 4.374 6.423non in gommaTaglio, piallatura e trattamento del legno 966 4.941 2.194 7.135

Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; 234 3.087 1.477 4.564fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli

Fabbricazione di porte e finestre in legno 4.138 7.730 1.573 9.303(escluse porte blindate)Fabbricazione di altri elementi di carpenteria 4.512 8.279 1.666 9.945in legno e falegnameriaFabbricazione di imballaggi in legno 531 2.250 695 2.945Fabbricazione di prodotti vari in legno 1.811 5.834 2.518 8.352(esclusi i mobili)

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Tabella 12 segue DISTRIBUZIONE PER ZONA E SETTORE DI ATTIVITÀ ECONOMICA DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA



Laboratori di corniciai 841 338 305 643Fabbricazione dei prodotti della lavorazione 55 233 164 397del sugheroFabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per 797 4.436 3.407 7.843aeromobili, autoveicoli, navi e treniFabbricazione di poltrone e divani 2.381 3.377 4.717 8.094Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, 709 4.954 1.651 6.605negozi, ecc.Fabbricazione di mobili per cucina 287 4.439 1.394 5.833Fabbricazione di altri mobili in legno 6.120 22.322 9.751 32.073Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro 111 687 464 1.151materiale simile

Centro Preparazione e concia del cuoio 1.136 6.362 1.574 7.936Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, 3.687 3.933 9.830 13.763articoli da correggiaio e selleriaFabbricazione di calzature non in gomma 2.728 14.292 19.312 33.604Fabbricazione di parti e accessori per calzature 4.283 5.569 10.401 15.970non in gommaTaglio, piallatura e trattamento del legno 455 1.677 462 2.139

Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; 81 844 194 1.038fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli

Fabbricazione di porte e finestre in legno 3.273 3.393 538 3.931(escluse porte blindate)Fabbricazione di altri elementi di carpenteria 2.946 4.053 696 4.749in legno e falegnameriaFabbricazione di imballaggi in legno 319 1.211 242 1.453Fabbricazione di prodotti vari in legno 1.468 3.531 1.370 4.901(esclusi i mobili)Laboratori di corniciai 1.215 534 285 819Fabbricazione dei prodotti della lavorazione 33 58 19 77del sugheroFabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per 182 1.177 619 1.796aeromobili, autoveicoli, navi e treniFabbricazione di poltrone e divani 2.300 2.377 1.960 4.337Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, 501 3.155 645 3.800negozi, ecc.Fabbricazione di mobili per cucina 252 3.597 1.045 4.642Fabbricazione di altri mobili in legno 4.293 9.948 3.518 13.466Fabbricazione di mobili in giunco, vimini ed altro 130 423 133 556materiale simile

Sud e Isole Preparazione e concia del cuoio 624 3.905 1.170 5.075Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli 1.269 1.305 1.978 3.283da correggiaio e selleriaFabbricazione di calzature non in gomma 1.249 8.501 6.142 14.643Fabbricazione di parti e accessori per calzature 683 2.140 3.110 5.250non in gomma


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Tabella 12 segue DISTRIBUZIONE PER ZONA E SETTORE DI ATTIVITÀ ECONOMICA DELLE UNITÀ LOCALI E DEI DIPENDENTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA



Taglio, piallatura e trattamento del legno 366 1.546 190 1.736

Fabbricazione di fogli da impiallacciatura; 56 397 81 478fabbricazione di compensato, pannelli stratificati (ad anima listellata), pannelli di fibre, di particelle ed altri pannelli

Fabbricazione di porte e finestre in legno 6.635 5.547 438 5.985(escluse porte blindate)Fabbricazione di altri elementi di carpenteria 4.014 4.887 394 5.281in legno e falegnameriaFabbricazione di imballaggi in legno 528 2.453 278 2.731Fabbricazione di prodotti vari in legno 1.621 2.266 326 2.592(esclusi i mobili)Laboratori di corniciai 1.337 470 108 578Fabbricazione dei prodotti della lavorazione 256 991 362 1.353del sugheroFabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli 165 1.708 392 2.100per aeromobili, autoveicoli, navi e treniFabbricazione di poltrone e divani 2.366 8.266 4.742 13.008Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, 428 2.030 236 2.266negozi, ecc.Fabbricazione di mobili per cucina 321 1.408 243 1.651Fabbricazione di altri mobili in legno 2.235 2.972 435 3.407Fabbricazione di mobili in giunco, vimini 57 124 25 149ed altro materiale simile

Tabella 13 DISTRIBUZIONE DEI NUOVI CASI/ANNO ATTESI PER REGIONE, SUDDIVISI PER GENERE

Regione TSE M TSE F Attesi M Attesi F Totale casi

Calabria 1,0 0,8 10 16 26Campania 0,9 0,4 24 13 37Emilia-Romagna 0,9 0,5 17 9 26Lazio 0,6 0,5 15 13 28Liguria 0,9 0,3 7 2 9Lombardia 0,9 0,4 39 19 58Marche 1,3 0,4 9 3 12Piemonte 0,9 0,5 17 11 28Puglia 0,4 0,4 8 8 16Sardegna 1,1 0,3 8 3 11Sicilia 0,8 0,3 19 7 26Toscana 1,0 0,3 17 5 22Trentino-Alto Adige 1,2 0,4 6 2 8Friuli-Venezia Giulia 1,2 0,6 10 5 15Veneto 0,9 0,3 20 7 27Umbria 0,9 0,4 5 3 8Totale 231 126 357

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Figura 2 MAPPA TEMATICA DELLA DISTRIBUZIONE DEI LAVORATORI DIPENDENTI POTENZIALIESPOSTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI PER PROVINCIA

(SECONDO LA SUDDIVISIONE AMMINISTRATIVA AL 1991)


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Figura 3 MAPPA TEMATICA DEL RAPPORTO TRA LAVORATORI DIPENDENTI POTENZIALI ESPOSTI NEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI E RESIDENTI PER PROVINCIA

(SECONDO LA SUDDIVISIONE AMMINISTRATIVA AL 1991).

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Figura 4 MAPPA TEMATICA DEL RAPPORTO TRA LAVORATORI DIPENDENTI POTENZIALI ESPOSTINEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA SELEZIONATI E TOTALE DIPENDENTI PER PROVINCIA

(SECONDO LA SUDDIVISIONE AMMINISTRATIVA AL 1991).

I tumori delle fosse nasali e dei seni paranasali, che risultano relativamente rari nella popolazione generale rap-presentando lo 0.2 - 0.3 % di tutti i tumori maligni (circa 2 casi ogni 100.000 abitanti), interessano prevalentementesoggetti di sesso maschile (2:1), anche in ragione della stretta correlazione con specifici rischi lavorativi. Dopo imesoteliomi, infatti, le predette forme neoplastiche risultano essere quelle con la più elevata frazione eziologicaprofessionale, pur dovendosi riconoscere anche fattori causali extralavorativi quali l’alcol (come elemento predi-sponente in ragione delle alterazioni che induce a livello locale), pregresse patologie locali (flogosi croniche, po-liposi ecc.) nonché forme iatrogene legate all’utilizzo di farmaci (spray nasali, estrogeni, ecc.).Istologicamente risulta prevalente la derivazione epiteliale. Nel 70% dei casi, infatti, si tratta di carcinomi spinocel-lulari, a vario grado di differenziazione, mentre il restante 30% è rappresentato da epiteliomi di origine ghiandolare,quali gli adenocarcinomi e i carcinomi adenocistici, e, per la linea non epiteliale, dai melanomi, dai sarcomi, dairabdomiosarcomi e dai linfomi.

LA TUTELA INAIL DELLE MALATTIE PROFESSIONALI (MP)

La vigente normativa e le disposizioni giurisprudenziali1 in tema di MP fondano l’ipotesi di riconoscimento dellanatura professionale delle malattie denunciate all’INAIL sul sistema cosiddetto “misto”, che rende possibile am-mettere a tutela, oltre alle malattie specificamente inserite nella tabella di legge2, anche malattie non tabellate perle quali sia possibile provare un’eziologia lavorativa. Alle prime fattispecie si applica il principio della presunzionelegale di origine, per il quale si presume per legge che la malattia denunciata sia stata causata dal rischio lavorativo(se entrambi specificamente descritti in tabella) e non da altri fattori causali, mentre per le seconde è posto acarico del lavoratore l’onere della prova della origine professionale della patologia denunciata. Analogo onere ri-corre per il lavoratore quando la tecnopatia venga denunciata oltre il periodo massimo di indennizzabilità (PMI)laddove non sia possibile documentarne l’insorgenza nei termini indicati (PMI). L’INAIL, comunque, quale Enteassicurativo sociale, nel rispetto della propria posizione di terzietà nel rapporto tra datore di lavoro e assicurato,collabora attivamente con il lavoratore alla ricerca degli elementi probatori durante tutto l’iter istruttorio del caso. I tumori naso-sinusali, come detto, sono previsti nella tabella di legge, nella sola “gestione industria”, alle voci quisotto riportate (Tabella 14).

45


IL RICONOSCIMENTO ASSICURATIVO DEI TUMORI NASO-SINUSALIQUALE MALATTIA PROFESSIONALE. PROCEDURE DI ACCERTAMENTO MEDICO-LEGALE INAIL

Dario Orsini10, Silvia Naldini10

1 T.U. n. 1124/1965 - Sentenza Corte Costituzionale n. 179/1988 - D.Lgs. n. 38/2000 2 Le malattie tabellate attualmente sono quelle previste dal D.M. 9/4/2008 entrato in vigore il 22 luglio 2008 (G.U. n.169 del 21/7/2008): 85

nel settore Industria e 24 nel settore Agricoltura, più Silicosi ed Asbestosi. La malattia è da considerarsi tabellata quando è presente nellaprima colonna della tabella, è causata dalle lavorazioni specificatamente indicate nella seconda colonna e si manifesta entro il periodomassimo di indennizzabilità previsto nella terza colonna (sempre illimitato nelle forme neoplastiche).


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LE PROCEDURE DI ACCERTAMENTO MEDICO-LEGALE DELLA MP

L’accertamento medico-legale delle malattie professionali denunciate all’INAIL viene attivato dalla presentazionedella denuncia di malattia professionale da parte del datore di lavoro corredata dal certificato medico, secondoquanto previsto dagli articoli 523 e 534 del T.U., D.P.R. 1124/1965. L’art. 52, comma 2, prevede, infatti, che l’assi-curato debba “denunciare” al proprio datore di lavoro la malattia professionale entro quindici giorni dalla “mani-festazione” della stessa. L’art. 53 del citato T.U. chiarisce che il lavoratore assolve l’obbligo di “denuncia” mediante la presentazione al da-tore di lavoro del primo certificato medico di malattia professionale contenente i dati espressamente previsti nellostesso articolo. Il lavoratore può, comunque, inviare direttamente all’INAIL il certificato medico in suo possesso, disgiuntamentedalla denuncia del datore di lavoro. In tal caso sarà cura della funzione amministrativa INAIL, previa acquisizionedel consenso del lavoratore, ove non già espresso, a richiedere la denuncia al datore di lavoro.L’Istituto, valutato se il lavoratore è soggetto assicurato, procede al controllo dell’eventuale superamento del ter-mine prescrizionale del diritto alle prestazioni (3 anni e 150 giorni), termine che, secondo le vigenti norme, inizia adecorrere dal momento in cui lo stesso può essere fatto valere, e quindi, in ragione di condizioni diverse: � dalla data di segnalazione del caso all’Istituto da parte dell’assicurato;� dalla data in cui i postumi permanenti hanno raggiunto la misura minima indennizzabile; � dalla data in cui sia dimostrabile documentalmente dall’INAIL che l’assicurato abbia avuto cognizione, secondo

criteri di normale conoscibilità, di essere affetto da malattia di probabile origine professionale comportante, dasola o associata a preesistenze, con un grado di invalidità indennizzabile.

Anche per i casi trattati ai sensi dell’art.105 del T.U. (e cioè relativi a lavoratori già deceduti al momento della ri-chiesta di prestazioni) la prescrizione, sempre di 3 anni e 150 giorni, scatta, secondo recenti orientamenti dellaCorte di Cassazione, non dalla data del decesso dell’assicurato ma dal momento in cui la derivazione causaledella morte per malattia professionale sia diventata oggettivamente conoscibile dagli aventi diritto.

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3 Art. 52 - L’assicurato è obbligato a dare immediata notizia di qualsiasi infortunio che gli accada, anche se di lieve entità, al proprio datoredi lavoro. Quando l’assicurato abbia trascurato di ottemperare all’obbligo predetto ed il datore di lavoro, non essendo venuto altrimenti aconoscenza dell’infortunio, non abbia fatto la denuncia ai termini dell’articolo successivo, non è corrisposta l’indennità per i giorni antecedentia quello in cui il datore di lavoro ha avuto notizia dell’infortunio. La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall’assicuratoal datore di lavoro entro il termine di giorni quindici dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto a indennizzo per iltempo antecedente la denuncia.

4 Art. 53 - (1) Il datore di lavoro è tenuto a denunciare all’Istituto assicuratore gli infortuni da cui siano colpiti i dipendenti prestatori d’opera, eche siano prognosticati non guaribili entro tre giorni, indipendentemente da ogni valutazione circa la ricorrenza degli estremi di legge per l’in-dennizzabilità. La denuncia dell’infortunio deve essere fatta con le modalità di cui all’art. 13 entro due giorni da quello in cui il datore di lavorone ha avuto notizia e deve essere corredata da certificato medico (2). Se si tratta di infortunio che abbia prodotto la morte o per il quale siapreveduto il pericolo di morte, la denuncia deve essere fatta per telegrafo entro ventiquattro ore dall’infortunio. …/… La denuncia delle malattieprofessionali deve essere trasmessa sempre con le modalità di cui all’art. 13 dal datore di lavoro all’Istituto assicuratore, corredata da certificatomedico, entro i cinque giorni successivi a quello nel quale il prestatore d’opera ha fatto denuncia al datore di lavoro della manifestazione dellamalattia. Il certificato medico deve contenere, oltre l’indicazione del domicilio dell’ammalato e del luogo dove questi si trova ricoverato, unarelazione particolareggiata della sintomatologia accusata dall’ammalato stesso e di quella rilevata dal medico certificatore. I medici certificatorihanno l’obbligo di fornire all’Istituto assicuratore tutte le notizie che esso reputi necessarie (2). …/… Nella denuncia debbono essere, altresì,indicati le ore lavorate e il salario percepito dal lavoratore assicurato nei quindici giorni precedenti quello dell’infortunio o della malattia profes-sionale. Per gli addetti alla navigazione marittima ed alla pesca marittima la denuncia deve essere fatta dal capitano o padrone preposto alcomando della nave o del galleggiante o, in caso di loro impedimento, dall’armatore all’Istituto assicuratore e all’autorità portuale o consolarecompetente. Quando l’infortunio si verifichi durante la navigazione, la denuncia deve essere fatta il giorno del primo approdo dopo l’infortunio.Il certificato medico, che deve corredare la denuncia di infortunio, deve essere rilasciato dal medico di bordo o, in mancanza di esso, da unmedico del luogo di primo approdo sia nel territorio nazionale sia all’estero. I contravventori alle precedenti disposizioni sono puniti con l’am-menda da lire seimila a lire dodicimila (3).____________(1) V. L. 10/05/1982, n. 251, art. 16, 4° e 5° comma (2) Così sostituito dal D.M.26/01/1988.(3) V. L. 24/11/1981, n. 689, art. 35, 8° comma; v. L. 28-12-1993, n. 561, art. 1, comma 1, lett. d).

Va ricordato, inoltre, che vi sono atti amministrativi stragiudiziali, proposti dall’avente diritto, quali domande di pre-stazioni inoltrate all’Istituto, che hanno efficacia interruttiva della prescrizione, ma nel limite massimo temporaleper l’espletamento dell’atto amministrativo, fissato per legge pari a 150 giorni (210 per le domande di revisione),al termine del quale ricomincia a decorrere la prescrizione. L’eventuale mancata risposta dell’Istituto all’istanzaavanzata, deve essere intesa infatti come silenzio-rigetto e, dunque, nei termini dei giorni suddetti, come fine delprocedimento amministrativo e cessazione della sospensione della prescrizione5.Successivamente, procedendo nell’iter di definizione medico-legale del caso, la funzione sanitaria esamina tuttigli elementi necessari ed utili alla evidenziazione/valutazione dell’esposizione al rischio specifico, esprimendosi intermini di diagnosi, dapprima medica ed, infine, medico-legale. L’assicurato, pertanto, viene invitato a visita (nei casi di gravi condizioni del paziente l’accertamento potrà essereeffettuato a domicilio) con richiesta di presentare ogni documentazione utile sia alla ricostruzione del rischio lavo-rativo sia alla valutazione della patologia.La ricostruzione del rischio comprende un’accurata anamnesi lavorativa, l’acquisizione del documento di valuta-zione del rischio e della cartella sanitaria e di rischio, entrambi da richiedere all’azienda, nonché la verifica di ognielemento utile già in possesso dell’Istituto o di altri soggetti pubblici. Sotto il profilo della diagnosi, visitato l’assicurato, acquisita ed esaminata la documentazione medica (certificazioni,cartelle cliniche, indagini specialistiche già effettuate dal lavoratore ecc.) ed eseguiti gli accertamenti clinico-stru-mentali ritenuti necessari, si inquadra nosologicamente la malattia formulando la diagnosi medico-legale.

IL NESSO DI CAUSALITÀ NELLE NEOPLASIE PROFESSIONALI

La ricostruzione del nesso causale tra le lavorazioni/sostanze presenti in ambito lavorativo e le neoplasie denun-ciate all’Istituto rappresenta da sempre elemento di particolare complessità attesa l’impossibilità di distinguereistologicamente le forme di origine lavorativa da quelle che colpiscono la popolazione non esposta. Inoltre, lesempre maggiori evidenze relative all’inquinamento ambientale, hanno portato diversi addetti ai lavori ad affermare,paradossalmente, che, in linea con i miglioramenti prevenzionali apportati nei luoghi di lavoro a seguito dell’ap-plicazione delle normative vigenti, molte realtà lavorative presentano un microclima che può essere ritenuto qua-litativamente migliore di quello evidenziato in alcuni ambienti di vita sociale6.Tali difficoltà si possono superare nel caso di riscontro delle forme morbose classiche ancora patognomoniche,ovvero, come nel caso dei tumori naso-sinusali, con corrispondenza anche delle specifiche lavorazioni descrittein tabella, facendo così scattare la presunzione legale di origine professionale. Nelle malattie tabellate è, co-munque, sempre ammissibile da parte dell’Istituto la prova contraria sul nesso causale, ad esempio in queicasi in cui la voce di tabella vincoli la sussistenza del rischio a precise circostanze espositive, come ad esempionel caso della voce 75) della tabella dell’Industria (Ipoacusia da rumore):”Lavorazioni che espongono al rumorein assenza di efficace isolamento acustico”, ovvero alle voci 76, 77, 78, 79 - tutte relative al sovraccarico bio-meccanico - che espressamente precisano: “Lavorazione svolta in modo non occasionale”, e comunque in tuttiquei casi di neoplasia in cui si sia in presenza di periodi di latenza evidentemente incompatibili con la malattia(troppo brevi o troppo lunghi) o di un rischio assolutamente non documentato o non in linea con le evidenzescientifiche.L’INAIL, per la ricostruzione del nesso causale, nei casi di neoplasie di sospetta origine professionale, ha da sem-pre preso come riferimento prioritario le pubblicazioni della International Agency for Research on Cancer (IARC),organismo scientifico dell’OMS, con la relativa classificazione delle varie sostanze/lavorazioni nei classici “Gruppi”


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5 Si legga in proposito la Circolare INAIL n. 42/2013 con relative istruzioni operative.6 Si veda, in proposito, l’annuncio IARC (del 17 ottobre 2013) della prossima pubblicazione della monografia n. 109 - Outdoor air pollution -

che inserisce tale rischio nel Gruppo 1 (oltre ad altri inquinanti ambientali da tempo classificati nello stesso Gruppo 1).

di cancerogenicità7, così come riportata nelle sintesi finali delle varie monografie pubblicate. A riguardo l’Istitutopone, infatti, sempre la massima attenzione alla significatività statistica descritta dai vari studi epidemiologici al-legati, in relazione sia alle specifiche lavorazioni riportate sia all’organo bersaglio individuato. Assume, quindi,rilievo significativo prevalente, per la conferma della sussistenza del nesso causale, la collocazione del fattore dirischio nel Gruppo 1 IARC ma anche, in casi selezionati, nel Gruppo 2A.Va poi rappresentato come attualmente, per la stragrande maggioranza delle MP denunciate all’INAIL, compresele neoplasie, ci si trovi di fronte a patologie ad origine multifattoriale, per le quali, quindi, si deve parlare di “con-causalità” nel loro determinismo (concorso di fattori professionali ed extraprofessionali) avendo, in proposito,anche la giurisprudenza di legittimità più volte ribadito che, anche in materia di assicurazione contro gli infortunisul lavoro e le malattie professionali, debba trovare applicazione il principio di cui all’art. 418 c.p. (principio di equi-valenza delle cause), quale principio generale dell’ordinamento giuridico. Tale principio, da tempo fatto propriodall’INAIL, è stato espressamente richiamato nella nota operativa del Direttore Generale dell’Istituto del 16 febbraio2006, avente per oggetto i “Criteri da seguire per l’accertamento dell’origine professionale delle malattie denun-ciate”. In particolare, nella nota viene precisato che “… una volta che sia accertata l’esistenza di una concausalavorativa nell’eziologia di una malattia, l’indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla base di unavalutazione di prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo della patologia.Sul piano operativo, da quanto sopra consegue che: nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavo-rativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere consi-derata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresiquelli genetici) dotati anch’essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenzanel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative…”.

LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEL DANNO BIOLOGICO

Ritornando all’iter procedurale di trattazione delle MP, una volta riconosciuta l’origine professionale della patologiadenunciata, il medico dell’Istituto procede alla valutazione del danno, coerentemente alla diagnosi medico-legaleformulata, inteso quale danno biologico9 ovvero come “lesione dell’integrità psicofisica, suscettibile di valutazionemedico legale, della persona”, così come definito ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 38/2000. Per la sua quantizzazionesi utilizzano quale riferimento le tabelle delle menomazioni10 che, dall’entrata in vigore del nuovo disposto di legge11,

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7 Gruppo 1 - “Cancerogeni umani”. Categoria riservata alle sostanze con sufficiente evidenza di cancerogenicità per l’uomo. Gruppo 2 - Diviso in due sottogruppi - Sottogruppo 2A - “Probabili cancerogeni umani” con limitata evidenza di cancerogenicità per l’uomoe sufficiente evidenza per gli animali. In via eccezionale anche sostanze per le quali sussiste o solo limitata evidenza per l’uomo o solo suf-ficiente evidenza per gli animali purché supportata da altri dati di rilievo; - Sottogruppo 2B - “Sospetti cancerogeni umani” con limitata evi-denza per l’uomo in assenza di sufficiente evidenza per gli animali o per quelle con sufficiente evidenza per gli animali ed inadeguataevidenza o mancanza di dati per l’uomo. In alcuni casi possono essere inserite in questo gruppo anche le sostanze con solo limitata evi-denza per gli animali purché questa sia saldamente supportata da altri dati rilevanti. Gruppo 3 - “Sostanze non classificabili per la cancerogenicità per l’uomo” ovvero sostanze che non rientrano in nessun’altra categoriaprevista.Gruppo 4 - “Non cancerogeni per l’uomo” con evidenza di non cancerogenicità sia per l’uomo che per gli animali. In alcuni casi, possonoessere inserite in questa categoria le sostanze con inadeguata evidenza o assenza di dati per l’uomo ma con provata mancanza di can-cerogenicità per gli animali, saldamente supportata da altri dati di rilievo.

8 Art. 41 del c.p. : “Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del col-pevole, non esclude il rapporto di causalità fra la azione od omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalitàquando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione od omissione precedentemente commessa costituisceper sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o si-multanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui”.

9 Art.13 del D.Lgs. 38/2000 : Danno biologico: “..In attesa della definizione di carattere generale di danno biologico e dei criteri per la deter-minazione del relativo risarcimento, il presente articolo definisce, in via sperimentale, ai fini della tutela dell’assicurazione obbligatoria controgli infortuni sul lavoro e le malattie professionali il danno biologico come la lesione all’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medicolegale, della persona…”.

10 D.M. 12/07/2000.11 La nuova disciplina si applica agli infortuni sul lavoro verificatisi e alle malattie professionali denunciate a decorrere dal 25/07/2000.


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12 Cimaglia G, Rossi P. Danno Biologico. Le tabelle di legge. Milano: Giuffrè Editore; 2006.13 Le altre voci di tabella che prevedono quale valore fisso il 100% sono la voce 83 (leucemia mieloide cronica in fase blastica), e la 138 (te-

traplegia alta).

Tabella 15 MENOMAZIONI RELATIVAMENTE ALLE FORME NEOPLASTICHE MALIGNE

Voce Menomazione %

131 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale Fino a 10132 Recidive di neoplasia maligna che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico Fino a 16

locale, radicale

133 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una Fino a 30prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, a seconda della persistenza e dell'entità di segni e sintomi minori di malattia, comprensivi degli effetti collaterali della terapia

134 Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini Fino a 60di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni; i pazienti richiedono speciali cureed assistenza, sono sostanzialmente abili allo svolgimento delle necessità primarie ed agli atti del vivere comune

135 Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico Fino a 80ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, il supporto terapeutico ed assistenziale è necessario e continuo, il soggetto è severamente disabile, è indicata l'ospedalizzazione

136 Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa compromissione > 80dello stato generale con necessità di ospedalizzazione ovvero di presidi domiciliari equivalenti, sebbene la morte non sia imminente

137 Cachessia neoplastica 100

hanno sostituito le tabelle dell’Industria e dell’Agricoltura allegate al T.U. 1124/1965, relative alle sole menomazioniincidenti sull’attitudine lavorativa, tenuto conto che l’inquadramento attuale valuta non solo il pregiudizio allo svol-gimento dell’attività lavorativa ma anche quello relativo ad ogni attività comune ed ordinaria.Per individuare la voce più appropriata tra quelle previste nella tabella delle menomazioni relativamente alle formeneoplastiche maligne è necessario fare riferimento al cosiddetto tripode di fattori invalidanti12, ormai medicolegal-mente considerato quale caposaldo per il determinismo del quantum invalidante anche in relazione alla qualità divita del soggetto ovvero:a) grado di disabilità conseguente al quadro neoplastico;b) efficacia dei trattamenti e caratteristiche degli stessi (locali, generali, radicali, palliativi);c) prognosi o meglio aspettativa di sopravvivenza libera da eventi annullanti il bene salute in via temporanea.

I predetti fattori sono stati così modulati nelle voci che la tabella ha previsto per le neoplasie maligne:

A corollario delle indicazioni sopra riportate, tenuto conto che la patologia in discussione può concretizzare unadelle sole tre ipotesi per le quali la tabella delle menomazioni prevede l’attribuzione di una percentuale fissa del100%13, corre l’obbligo di esplicitare il significato assegnato ad una tale stima percentuale.L’attribuzione del 100% corrisponde all’annullamento del bene salute e, pertanto, è giustificata solo nelle condizionimenomative che annullano, di fatto e in via permanente, l’autonomia dell’individuo e, in tal senso, va riservata esclu-sivamente a coloro che si trovino nella reale incapacità di estrinsecare le proprie capacità biologiche e socio-relazionali. Per ultimare le attività relative alla trattazione di una malattia professionale il medico INAIL deve anche: � imputare la malattia professionale riconosciuta alla posizione assicurativa intestata all’impresa alle cui dipen-

denze il lavoratore ha espletato da ultimo la specifica attività rischiosa e dove, secondo il giudizio medico-legale, ha presumibilmente contratto la tecnopatia;

� provvedere agli ulteriori obblighi certificativi rappresentati dal referto, ai sensi dell’art. 365 del Codice Penale,e dalla denuncia/segnalazione ex art.139 del D.P.R. 1124/196514 così come modificata dall’art.10, comma 4,del D.Lgs. 38/200015.

IL NUOVO SISTEMA DI INDENNIZZO INAIL

Dall’entrata in vigore del D.Lgs. 38/2000, per le conseguenze di infortuni/tecnopatie, agli assicurati INAIL: � in caso di menomazioni fino al 5%, non viene corrisposto alcun indennizzo (franchigia);� in caso di menomazioni di grado compreso tra il 6% e il 15%, viene corrisposto un indennizzo erogato in ca-

pitale, per il solo danno biologico, nella misura indicata nella tabella di indennizzo del danno biologico per l’ap-plicazione della quale si fa riferimento al genere ed all’età dell’assicurato al momento della guarigione clinica;

� nel caso di menomazioni di grado pari o superiore al 16%, viene erogata una rendita, che oltre a ristorare il dannobiologico provvede anche ad indennizzare le conseguenze patrimoniali legate all’evento. In particolare, per questefattispecie, si tiene conto della retribuzione percepita dall’assicurato, della sua categoria di attività lavorativa diappartenenza e della sua possibile ricollocabilità dopo la stabilizzazione dei postumi16 (tabella dei coefficienti17).

Quest’ultima tabella prevede, di base, quattro diverse ipotesi:

Fascia A: menomazione compresa tra 16 e 25%, menomazione che non pregiudica gravemente né l’attività svoltané quelle della categoria di appartenenza (coefficiente 0,4).Fascia B: menomazione compresa tra 26 e 50%, menomazione che pregiudica gravemente o impedisce l’attivitàsvolta, ma consente comunque altre attività della categoria di appartenenza anche mediante interventi di supportoe ricorso a servizi di sostegno (coefficiente 0,6).Fascia C: menomazione compresa tra 51 e 85%, menomazione che consente soltanto lo svolgimento di attivitàlavorative diverse da quella svolta e da quella della categoria di appartenenza, compatibili con le residue capacitàpsicofisiche anche mediante interventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno (coefficiente 0,8).Fascia D: menomazione, compresa tra 85 e 100%, la menomazione impedisce qualunque attività lavorativa, oconsente il reimpiego solo in attività che necessitano di intervento assistenziale permanente, continuativo e globale(coefficiente 1,0).

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14 Art. 139 D.P.R. 1124/1965 “è obbligatorio per ogni medico, che ne riconosca l’esistenza, la denuncia delle malattie professionali, chesaranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto con quello per lasanità, sentito il Consiglio superiore di sanità (2). La denuncia deve essere fatta all’ispettorato del lavoro competente per territorio, il qualene trasmette copia all’Ufficio del medico provinciale. I contravventori alle disposizioni dei commi precedenti sono puniti con l’ammenda dalire mille a lire quattromila (3). Se la contravvenzione è stata commessa dal medico di fabbrica previsto dall’art. 33 del D.P.R. 303/1956,contenente norme generali per l’igiene del lavoro, l’ammenda è da lire ottomila a lire quarantamila (3)_______(1) V. ord. Corte Cost. n. 90del 14/01/1988 che dichiara manifestamente inammissibile la questione di legittimità costituzionale degli artt. 157 cod. pen., 131 e 139D.P.R. 1124/1965 (del 30/06/1965), in rif. all’art. 3 Cost. (G.U. n. 6 del 10/02/1988)(2) V. D.M. 18/04/1973, n. 173.3) V. L. 689/1981 (del24/11/1981), art. 35, comma 8.

15 Art. 10, comma 4, D.Lgs. 38/2000 “… Fermo restando che sono considerate malattie professionali anche quelle non comprese nelle tabelledi cui al comma 3 delle quali il lavoratore dimostri l’origine professionale, l’elenco delle malattie di cui all’articolo 139 del testo unico conterràanche liste di malattie di probabile e di possibile origine lavorativa, da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle tabelle dellemalattie professionali di cui agli articoli 3 e 211 del testo unico. Gli aggiornamenti dell’elenco sono effettuati con cadenza annuale con de-creto del Ministro del Lavoro e della Previdenza sociale su proposta della commissione di cui al comma 1. La trasmissione della copiadella denuncia di cui all’articolo 139, comma 2, del testo unico e successive modificazioni e integrazioni, è effettuata, oltre che alla aziendasanitaria locale, anche alla sede dell’istituto assicuratore competente per territorio…”.

16 Art. 13, lettera b), D.Lgs. 38/2000: “… La retribuzione, determinata con le modalità e i criteri previsti dal testo unico, viene moltiplicata peril coefficiente di cui alla tabella dei coefficienti…”.

17 Ai fini della tabella dei coefficienti si intende per categoria di attività lavorativa di appartenenza dell’assicurato il complesso delle attivitàadeguate al suo patrimonio bio-attitudinale-professionale (cultura, età, sesso, condizione psicofisica, esperienze lavorative, ecc.) mentreper ricollocabilità dell’assicurato la possibilità che le residue capacità psicofisiche siano utilizzabili per attività lavorative anche mediante in-terventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno.


Le quattro ipotesi formulate trovano il fondamento nella presunzione che al crescere della gravità della menoma-zione, contestualmente e secondo un preciso rapporto, si associ un aumento dell’incidenza della menomazionesulla capacità dell’infortunato/tecnopatico di produrre reddito. Tale presupposto può, comunque, essere superato,con adeguata motivazione medico-legale, mediante l’attribuzione di un coefficiente di fascia superiore, laddovene ricorrano idonee condizioni.

LA REVISIONE DEL DANNO

Entro i dieci anni dalla data dell’infortunio ed entro i quindici anni dalla data della malattia professionale, ai sensidel punto 4) dell’art. 13 del D.Lgs. 38/2000, gli assicurati possono richiedere all’INAIL un aggravamento dell’infor-tunio o della malattia professionale tramite l’inoltro di una specifica domanda. Nello stesso articolo viene altresìprecisato che la revisione di un “indennizzo in capitale”, per aggravamento delle menomazioni, può essere effet-tuata una sola volta. Nel caso di malattie neoplastiche, così come per la silicosi, l’asbestosi e le malattie infettivee parassitarie, l’istanza di aggravamento, ai fini della liquidazione della rendita, può invece essere presentataanche oltre i 15 anni, con scadenze quinquennali rispetto alla precedente revisione.


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In questo capitolo si provvederà a fornire il quadro dei dati disponibili e negli archivi informatici statistici dell’INAILe relativi ai casi di “tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi”. L’estrazione dei dati è stata effettuata sul-l’archivio informatico statistico dedicato ai “Flussi informativi”, un sistema informativo integrato (creato per accordisottoscritti nel 2002 da INAIL, ISPESL e Regioni e pienamente operativo) per la prevenzione nei luoghi di lavoro efinalizzato, tra l’altro, a fornire a ciascuna Regione e a ciascuna ASL le informazioni, per la propria competenzaterritoriale e in forma facilmente fruibile, relative alle aziende ed agli infortuni sul lavoro/malattie professionali condati accessibili in via autonoma a referenti profilati e formati di Regioni e ASL. Relativamente alle malattie profes-sionali, al momento in cui si scrive sono disponibili i dati per le tecnopatie manifestatesi nel periodo 1994 - 2009definite al 7 agosto 2012 e quelle manifestatesi nel periodo 2010 - 2012 definite al 31 agosto 2013.I dati riportati nelle tavole fanno riferimento alle “denunce” pervenute all’Istituto allo scopo di avere una panoramicapiù ampia possibile del fenomeno indipendentemente dall’esito definitorio (oggetto di specifica tabella). Per lacollocazione temporale si è utilizzato l’“anno di manifestazione” (individuato dalla data del primo certificato medicopresentato o in quella di attivazione del mandato di patrocinio) stante, per le malattie professionali, la difficoltà diinformazioni su una data precisa di contrazione della malattia. Introdotta da una tabella sull’andamento storico(dal 1994), l’analisi è stata svolta sull’ultimo quinquennio disponibile 2008 - 2012, con considerazioni per lo più ri-ferite all’intero periodo cumulato per motivi di maggior consistenza statistica. La patologia oggetto di studio èstata individuata tramite la codifica nosologica “M” (una versione ridotta della Classificazione Internazionale Ana-litica delle malattie professionali e delle cause di morte del 1978 e adottata a suo tempo dall’INAIL, raggiunte op-portune intese con i rappresentanti delle Regioni, ISTAT e con l’assenso di massima del Ministero della Salute).Tale codifica, più di altre presenti negli archivi informatici, garantisce continuità nel tempo e consente un immediatoconfronto dei dati in una serie storica. Il codice sanitario “M” utilizzato per le elaborazioni è: “060 - Tumore malignodelle cavità nasali, orecchio medio e seni annessi”. Circa la presenza dell’”orecchio medio” si precisa che è stataeffettuata una revisione puntuale dei casi non inequivocabilmente legati alle cavità nasali/seni annessi che ha por-tato all’esclusione dalla base dati elaborata di tre casi.Le variabili prese in esame sono l’anno di manifestazione della malattia, la codifica ICD-10 (decima revisione dellaclassificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati, proposta dall’OMS), sesso e classe d’età,l’agente causale (sostanza/agente correlabile con la malattia), il luogo dell’evento, l’attività economica (codificaATECO-ISTAT versione “2007”), la qualifica professionale (mansionario INAIL nella versione introdotta nel luglio2008), il tipo di definizione, la classe di grado di menomazione permanente. Come si avrà modo di approfondirenei commenti alle tabelle, alcune variabili (in particolare quella per attività economica) possono risentire di unaquota anche consistente di casi “non determinati”: si segnala al riguardo che alcune denunce possono pervenirecarenti di informazioni e il mancato indennizzo (per mancanza di nesso causale o insussistenza dei requisiti assi-curativi) non ne consente il completamento dell’iter informativo. Per tale motivo le considerazioni analitiche sarannogeneralmente riferite ai soli casi codificati (al netto degli indeterminati).

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TUMORI MALIGNI DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI, I DATI RELATIVI ALLE DENUNCE PER MALATTIA PROFESSIONALEDELL’INAIL

Andrea Bucciarelli9, Liana Veronico9

L’andamento storico dei casi di tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi denunciati all’Istituto evidenziaun notevole incremento nel corso del periodo 1994 - 2012: in particolare le denunce sono più che quadruplicate,passando dalle 19 del 1994 alle 81 del 2012 (avendo superato la soglia dei 100 casi nel 2011). L’incidenza dei tu-mori presi in esame rispetto al totale delle malattie professionali (circa 46.000 nel 2012) è sensibilmente aumentata,passando dal 5‰ al 18‰ nel corso del ventennio considerato. La gestione in cui si presenta il maggior numerodi casi è l’Industria e Servizi che concentra circa l’80% dei lavoratori assicurati all’INAIL e presenta lavorazioni par-ticolarmente esposte al rischio in esame. Tali numeri, in particolare quelli degli ultimi anni, sono da intendersi “prov-visori” e suscettibili di aumento data la caratteristica di lunga latenza e i tempi di riscontro della malattia. In generaleper i tumori devono essere considerate le difficoltà di individuazione e accertamento del nesso causale (il più dellevolte di natura multifattoriale), la lunga latenza ed in molti casi la scarsa consapevolezza dei rischi.


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Tabella 16 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI DENUNCIATI ALL’INAIL - ANNI DI MANIFESTAZIONE 1994 - 2012

Anno manifestazione Numero casi di cui: Industria e Servizi Incidenza sul totale delle malattieprofessionali denunciate all’INAIL

1994 19 18 0,05%1995 23 23 0,07%1996 32 30 0,10%1997 42 42 0,15%1998 26 26 0,10%1999 48 48 0,19%2000 44 44 0,17%2001 39 38 0,14%2002 45 45 0,17%2003 45 44 0,18%2004 41 41 0,15%2005 48 48 0,18%2006 61 60 0,23%2007 56 55 0,19%2008 64 64 0,21%2009 79 78 0,23%2010 95 90 0,22%2011 103 100 0,22%2012 81 78 0,18%

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Tabella 17 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER CODICE TABELLATO SECONDO IL D.P.R 366/1994.

ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Settore Codice tabellato 2008 2009 2010 2011 2012

Agricoltura Non tabellate - - 3 3 1Agricoltura Totale - - 3 3 1Industria e servizi Cromo 4 - 3 2

Nichel - - 1 -Cloruro di vinile 1 - - -Aldeidi, acidi organici 1 1 1 -Radiazioni ionizzanti - - 1 -Neoplasie da polvere del legno 35 34 38 37 37Neoplasie da polvere di cuoio 8 18 27 26 13Non tabellate 15 25 19 35 28

Industria e servizi Totale 64 78 90 100 78Dipendenti conto Stato aldeidi, acidi organici - - 1 - 1

non tabellate - 1 1 - 1Dipendenti conto Stato Totale - 1 2 - 2Totale complessivo 64 79 95 103 81

Tabella 18 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER CODICE ICD-1O*.ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Codifica ICD-10 2010 2011 2012

C11 -Tumore maligno della rinofaringe 11 12 11C30 - Tumore maligno di cavità nasale 47 42 37C31 - Tumore maligno dei seni paranasali 31 37 18C31.0 - Tumore maligno del seno mascellare - 5 5C31.1 - Tumore maligno del seno etmoidale 3 2 1C31.3 - Tumore maligno del seno sfenoidale - 1 -Indeterminato 3 4 9Totale 95 103 81

* La codifica ICD-10 è disponibile negli archivi INAIL per le pratiche lavorate a partire da marzo 2010.

Nel quinquennio 2008 - 2012, la maggior parte dei tumori nasali denunciati (circa il 69%) rientra tra i casi “tabellati”dal D.P.R. 336/1994 e gode pertanto della presunzione legale di origine (il lavoratore non è soggetto all’onere dellaprova del nesso causale con l’attività lavorativa svolta). Si tratta per lo più di neoplasie da polveri di legno (43%)e polveri di cuoio (22%). Il numero delle denunce è cresciuto del 61% dal 2008 al 2011 (anno di picco con 103 se-gnalazioni), mentre nel 2012 il dato si è fermato a 81 casi (ma con le avvertenze anzidette sulla provvisorietà dellecifre in particolare degli ultimi anni). Le considerazioni appena fatte in base al sistema “tabellare” del 1994 noncambiano nel merito anche in caso di adozione del nuovo sistema tabellare (D.M. 09/04/2008) introdotto nelleprocedure informatiche INAIL a partire dal 2010.

La classificazione internazionale delle malattie “ICD-10”, introdotta nelle procedure informatiche INAIL a partiredal 2010, indica una prevalenza di “tumori maligni di cavità nasali”. Nella graduatoria per numero decrescente dicasi denunciati, troviamo al secondo posto i tumori maligni dei seni paranasali e subito di seguito quelli della ri-nofaringe. Nel triennio osservato 2010 - 2012, l’unico attualmente disponibile, l’incidenza sul totale delle denunce(al netto dei casi non codificati) di queste tre patologie è pari, rispettivamente, al 48%, 33% e 13%.



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Tabella 19 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER AGENTE CAUSALE. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Agente causale 2008 2009 2010 2011 2012

11 - Agenti chimici inorganici totali 2 1 4 4 1Altri composti del cromo esavalente 1 - 1 3 -Cromo 1 - 2 - -Altri composti del cromo trivalente - - - 1 -Nichel - - 1 - -Acido cromico - 1 - - -Acido nitrico - - - - 1

12 - Agenti chimici organici totali 2 1 2 1 -Formaldeide (metanale) - - 2 1 -Composti organici, idrocarburi policiclici aromatici - 1 - - -Tioacidi 1 - - - -(Generico) 1 - - - -

3 - Agenti biologici totali 24 32 40 41 25Prodotti di origine vegetale 23 19 25 25 21Prodotti vegetali vari 1 - - - -Legno 20 18 23 20 20Polveri vegetali 1 - 2 5 1Fibre vegetali (tessili) 1 1 - - -Derivati e prodotti di origine animale 1 12 14 15 3Polveri organiche di origine animale 1 6 6 9 2Pelle - 5 6 5 1(Generico) - 1 2 1 -Piante - - - 1 1

6 - Fattori, materiali e prodotti industriali 21 27 95 103 81Polveri 4 12 3 5 10Fibre (amianto/sintetiche) 2 - - 1 1Fumi da saldatura - 1 1 - -Materiali e prodotti vari (gomme, vernici, mastici ecc.) 1 1 3 - -Sostanze naturali (polveri) 13 12 18 19 16(Generico) 1 1 - 1 1

Non determinato 15 18 24 31 27Totale complessivo 64 79 95 103 81

Le distribuzioni per genere e classe di età evidenziano una prevalenza di tumori maschili, in media del 92% nel-l’ultimo quinquennio, con una punta del 95% nel 2012. La preponderanza maschile è del tutto coerente con leprofessioni più a rischio di tumore tipicamente svolte da uomini (falegnami, calzolai, ecc.). Le età maggiormenteinteressate dalla patologia sono le più anziane riferendosi peraltro all’età del tecnopatico al momento in cui si ma-nifesta la malattia e si effettua la denuncia: naturalmente l’esposizione al rischio può risalire a periodi anche lontaninel tempo e la contrazione della malattia principiare in età più giovani. L’incidenza della classe di età superiori ai65 anni è in media del 61%; praticamente nulla l’incidenza prima dei 34 anni di età.

Lo studio effettuato in merito agli agenti causali che hanno contribuito al manifestarsi dei tumori nasali ha portatoalla suddivisione degli stessi nei seguenti gruppi: agenti chimici (inorganici e organici), agenti biologici, fattori,materiali e prodotti industriali. Nel quinquennio 2008 - 2012, oltre la metà (53%) dei casi codificati è legato agliagenti biologici, principalmente prodotti di origine vegetale (37%), in primo luogo legno (33%); seguono i derivatie prodotti di origine animale (15%) utilizzati ad esempio nella fabbricazione di articoli in pelle. Incidono, invece,per il 41% dei casi i fattori industriali, in primo luogo polveri. Gli agenti chimici inorganici (come il cromo ad esempio)e organici (tipo la formaldeide) fanno registrare pochi casi l’anno.

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Tabella 20 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER ATTIVITÀ ECONOMICA. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Attività economica (codifica ATECO-ISTAT versione 2007) 2008 2009 2010 2011 2012

Fabbricazione di articoli in pelle e simili 6 6 9 10 6Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, 9 4 6 9 8pagliaFabbricazione di mobili 3 5 14 7 6Fabbricazione di macchinari ed apparecchiature nca 3 - 4 5 1Lavori di costruzione specializzati 2 2 2 2 4Fabbricazione di prodotti in metallo (esclusi macchinari e attrezzature) - 2 3 3 2Amministrazione pubblica - 1 2 3 2Commercio all'ingrosso (escluso quello di autoveicoli e di motocicli) 1 3 1 2 1Commercio al dettaglio (escluso quello di autoveicoli e di motocicli) - 2 2 2 2Trasporto terrestre e trasporto mediante condotte 2 2 - 2 2Fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche - 2 2 1 1Metallurgia - 1 1 3 1Altro e indeterminato 38 49 49 54 45Totale 64 79 95 103 81

Graduatoria decrescente per il valore cumulato.

Nella distribuzione territoriale le denunce di tumori nasali sono concentrate per gli ultimi 5 anni nella ripartizioneNord-Ovest, con il 44% dei casi. Seguono il Centro (25%) e il Nord-Est (21%) con il Mezzogiorno a chiudere lagraduatoria col 10% di casi. Quattro regioni concentrano quasi i 3/4 delle denunce: Lombardia (23% dei casi),Piemonte (19%), Toscana (17%) e Veneto (13%).

Gli archivi INAIL consentono di identificare non solo l’azienda presso cui lavora il tecnopatico al momento delladenuncia della malattia professionale manifestatasi, ma anche, ove possibile, l’azienda presso cui il lavoratore èentrato a contatto con l’agente/sostanza che ha poi causato la tecnopatia. Ma è molto difficile per malattie con la-tenza lunga individuare il momento di contrazione del rischio e molto spesso l’informazione “assicurativa” pre-gressa non è riportata all’interno della cartella clinica, oppure, nell’impossibilità ad esempio di reperire o svolgereindagini ambientali, non è agevole individuare o presumere la responsabilità di una ditta (magari cessata) per cuisi è lavorato in passato. Ne risente quindi anche la possibilità di inquadramento nel settore di attività economicasecondo la codifica Ateco-Istat, che prevede peraltro l’assegnazione del codice in base all’attività “prevalente”dell’impresa. Pertanto, ancorché negli archivi informatici utilizzati sia prevista, oltre alla posizione assicurativa ob-bligata alla denuncia, anche l’informazione della posizione assicurativa del “rischio” (ove si è contratta la malattia),tale dato non è spesso valorizzato. Per aumentare la consistenza e la significatività dei dati codificati per attivitàeconomica si è considerata in primo luogo l’attività dell’impresa “rischiosa” (dove si presume si sia contratta lamalattia) e ove mancante tale informazione, quella dell’impresa in cui esercita la propria prestazione il lavoratoreal momento della denuncia, impresa peraltro obbligata alla segnalazione all’INAIL.L’attività prevalente, al netto dei casi indeterminati (particolarmente elevati per questa casistica, per quanto dettosopra) è, come presumibile dalla distribuzione per agente causale della precedente tavola 20, la “fabbricazionedi articoli in pelle e simili” (20%), seguita dalla “industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero,paglia” e “fabbricazione di mobili” (entrambi 19%). Numeri superiori alla decina di casi nell’intero quinquennio os-servato presentano anche le “fabbricazioni di macchinari” e “di prodotti in metallo”. La presenza, inaspettata, intabella della “Amministrazione pubblica” meritava un approfondimento e l’analisi puntuale dei casi ha evidenziatodue tipologie di denuncianti: 1) casi di presunta (siamo sempre nell’ambito delle denunce e non di indennizzi)esposizione al rischio per il lavoro svolto in amministrazioni pubbliche in qualità ad esempio di lavoratore del ta-bacco presso i monopoli di Stato, oppure di cuoca-pulitrice in cucina scolastica comunale; 2) esposti al rischio in



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Tabella 21 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER QUALIFICA PROFESSIONALE. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012

Qualifica professionale 2008 2009 2010 2011 2012

Falegname 24 22 28 33 26Calzolaio - 12 18 15 6Meccanico manutentore - 3 2 4 4Magazziniere - 2 5 2 3Muratore 2 1 2 5 -Addetto attività operative - 2 4 2 1Autista - 2 1 2 1Conciatore di pelli e pellicce 1 3 - 2 -Tornitore - fresatore 1 - 2 1 1Carpentiere in ferro - - 1 2 1Coltivatore diretto - - - 3 1Conduttore di carrelli elevatori - 1 1 2 -Confezionatore - 1 2 - 1Carpentiere in legno ed edile 1 - 2 - -Altro e indeterminato 32 30 27 30 36Totale 64 79 95 103 81

precedenti attività lavorative purtroppo non identificate negli estremi assicurativi dell’impresa e quindi, per quantodetto sopra, codificati secondo l’azienda (nella fattispecie pubblica) per cui si lavora al momento della denunciae obbligata alla segnalazione o l’INAIL stesso destinatario della denuncia di un pensionato o lavoratore autonomo.

Per i casi per cui è disponibile l’informazione sulla qualifica professionale, la metà dei tumori denunciati nel quin-quennio colpisce i “falegnami”, seguiti ad una certa distanza dai “calzolai” (19% dei casi) cui si potrebbero ag-giungere, per profilo lavorativo, i “conciatori di pelli e pellicce” (2%). Significative anche le numerosità di meccanici,magazzinieri e muratori. Legno (soprattutto) e cuoio/pelle si confermano quindi i materiali che maggiormente de-terminano questa patologia.I casi di tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi per regione e principale attività economica nel quin-quennio 2008 - 2012 evidenziano punte di frequenza nella fabbricazione di articoli in pelle e simili in Toscana eMarche, regioni d’altronde famose in tutto il mondo per la qualità delle loro lavorazioni in pelle e la produzione dicalzature. Concentrazioni significative di casi si rilevano poi per la fabbricazione di mobili in Veneto, regione notaper le sue produzioni artigianali e non, in Lombardia, che non a caso ospita il Salone internazionale del mobile, ein Toscana; denunce di tumori per l’“industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, paglia”si localizzano oltre che in Lombardia anche nei boscosi Piemonte e Trentino-Alto Adige. Per ripartizione territoriale,quindi, il Centro-Italia è caratterizzato dalle denunce nella fabbricazione di articoli in pelle, mentre il Nord è il pro-tagonista delle denunce nelle lavorazioni del legno (ma anche dei metalli). Il Mezzogiorno presenta, invece, unamaggior sensibilità alla metallurgia, precisamente in Puglia e Sardegna sedi di storiche acciaierie e ferriere.Nel quinquennio osservato, il 18% dei casi di tumori denunciati ha avuto un esito mortale (quasi 80 le vittime in 5anni, 15 - 20 decessi l’anno); il 47% (circa 40 casi l’anno) ha postumi permanenti, mentre per il 35% l’esito definitorioè stato negativo e senza alcun tipo indennizzo. Importante segnalare che dal 2008 al 2011 sono raddoppiati i casidi danni permanenti (con un 2012 che come già detto, risente più degli altri, in quanto anno più recente, di unacerta provvisorietà e parzialità dei dati). In riferimento ai soli casi indennizzati in permanente, la distribuzione perclasse di grado mostra una concentrazione (la metà di tutti gli indennizzi in permanente) nella classe di gradomedio-basso 16% - 32%, segno che, nonostante la malattia lasci postumi non guaribili (nessun caso è statodefinito per inabilità temporanea), il danno, ove non letale (come visto purtroppo una denuncia su cinque lo è),nella maggior parte dei casi la menomazione non è elevatissima.

L’archivio del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali comprende, a dicembre del 2012, informazioni relativea 1.352 casi di tumore naso-sinusale, rilevati dal 1989 al 2012 in ragione di un sistema di ricerca attiva e di analisistandardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. La copertura territoriale dellarilevazione è descritta in dettaglio in Tabella 49.L’analisi descrittiva dell’insieme dei dati consente di disporre di numerosi parametri epidemiologici di interesse.La percentuale di casi con una età alla diagnosi inferiore a 55 anni è pari al 16,5% del totale. Il 79% dei soggettiammalati ha un’età compresa tra 55 e 84 anni. Fino a 45 anni la malattia è molto rara (5,8% del totale dei casi re-gistrati). L’età media alla diagnosi è di 66,2 anni senza differenze apprezzabili per genere (66,5 anni nelle donnee 66,1 negli uomini). La sede anatomica delle lesioni nel 41,6% dei casi registrati (N = 562) è rappresentata dalle cavità nasali, nel20,6% il seno etmoidale (N = 279) e nel 16,8% il seno mascellare (N = 227); sono presenti inoltre 28 casi insortinel seno sfenoidale (2,1%), 25 nel seno paranasale non specificato (1,8%), 2 nel seno frontale (0,1%) e 13 conlesioni sconfinanti dei seni paranasali (1%). Tra i 91 casi di TuNS in cui sono interessate sedi multiple, le sedipiù frequenti sono il seno etmoidale (74 casi, 81,3%), le cavità nasali (62 casi, 68,1%) e il seno mascellare (53casi, 58,2%). Il coinvolgimento del seno etmoidale è più frequente tra gli uomini rispetto alle donne, per le qualiinvece risultano più interessati i seni mascellare e sfenoidale. La distribuzione per le sedi anatomiche più fre-quenti (cavità nasali, seni etmoidale, mascellare e sfenoidale) risulta abbastanza stabile nel tempo fino al 2007,per poi raggiungere un picco tra il 2009 ed il 2010 e diminuire nel 2012 mentre nelle regioni del circuito ReNa-TuNS la distribuzione è abbastanza omogenea solo per Piemonte, Lombardia e Toscana (per quanto riguardale cavità nasali ed i seni etmoidale e mascellare).Rispetto alla sede anatomica di insorgenza, l’età più bassa si registra per i casi a carico del seno sfenoidale (62,9anni di età in media nei 28 casi con sede esclusiva). Il rapporto di genere (U/D) è pari a 2,7. Il 73,4% dei 1.352 casi archiviati è di genere maschile (N = 992) mentre il26,6% è di genere femminile (N = 360). Nell’intero archivio i casi con una diagnosi di TuNS certo sono il 98,6%.Per quanto riguarda la morfologia, nel 34,3% dei casi si tratta di carcinoma a cellule squamose. Il 21% dei casisono adenocarcinomi di tipo intestinale, il 4,1% non intestinale e il 13,8% adenocarcinomi non specificati (NAS),mentre il 7% dei casi sono carcinomi tipo ghiandole salivari, il 6,9% carcinomi non specificati (NAS) e il 5,8% car-cinomi indifferenziati sino-nasale.Nelle analisi per sede, il carcinoma a cellule squamose è maggiormente rappresentato nei casi con interessamentodel seno mascellare (55,3%) e della cavità nasale (40,8%), mentre in caso di localizzazione al seno etmoidalesono più frequenti come tipo istologico l’adenocarcinoma di tipo intestinale (39,1%) e, in generale tutte le formedi adenocarcinoma.Per quanto riguarda la distribuzione di frequenza dei tipi istologici per COR, le più elevate proporzioni di carcinomisquamocellulari sono state rilevate in Emilia-Romagna (58,8%) e Lombardia (45,5%), mentre gli adenocarcinomidi tipo intestinale risultano più frequenti rispetto agli altri tipi istologici in Marche (38,5%) e Toscana (45,8%). Comeatteso, la maggior parte degli adenocarcinomi si concentra tra i 65 e i 74 anni.Le misure di incidenza fanno riferimento all’insieme delle regioni per le quali la rilevazione dei dati di incidenzaè completa (Tabella 49). Il tasso grezzo di incidenza per TuNS (certo e probabile) per il 2012 è pari a 0,66 (casi

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RISULTATI, INTERPRETAZIONE E COMMENTO AI DATI

Alessandra Binazzi1, Michela Bonafede1, Marisa Corfiati1, Davide Di Marzio1, Alberto Scarselli1, Stefania Massari1, Alessandro Marinaccio1 eGruppo di lavoro ReNaTuNS*

per 100.000 residenti) negli uomini e 0,21 nelle donne. Il tasso standardizzato (casi per 100.000 residenti) perTuNS (certo e probabile) nel 2012 risulta pari a 0,64 negli uomini e 0,20 nelle donne. Se si considera il periodo2010 - 2011 (che deve considerarsi con una rilevazione dei dati di maggiore completezza) il tasso grezzo mediorisulta 0,88 negli uomini e 0,32 nelle donne, mentre il tasso standardizzato medio nel periodo 2010 - 2011 risulta0,86 negli uomini e 0,31 nelle donne. Deve considerarsi che per l’anno 2012 le verifiche di completezza dellacasistica non possono essere considerate esaustive e è presumibile una conseguente sottostima del dato diincidenza.Per quanto riguarda i tassi specifici per età si osserva un valore più elevato nella classe oltre i 75 anni, sia negliuomini che nelle donne (3,17 e 0,73 rispettivamente) rispetto alla classe 0 - 74 anni (0,65 e 0,25 rispettivamente).Anche il trend temporale mostra valori sempre più elevati nella classe oltre i 75 anni per gli uomini (tranne il 2003),mentre per le donne in maniera stabile a partire dal 2005.Tali misure di incidenza si riferiscono ad una rilevazione che copre un territorio di circa 100.000 km2 con una po-polazione residente di oltre 20 milioni di persone. Complessivamente il sistema di sorveglianza dispone di oltre150 milioni di anni-persona di osservazione.Le analisi dei dati relativi alle modalità di esposizione fanno riferimento all’intero set di dati con una diagnosi dal1989 al 2012 (1.352 casi). Le modalità di esposizione sono state approfondite per 900 casi (66,6%) mentre sono in corso di definizione (op-pure le modalità di esposizione non possono più essere indagate) per 452 casi (33,4%). Le modalità di ricostruzione dell’esposizione sono avvenute quasi sempre tramite un’intervista diretta al soggettoo ai familiari (o conviventi) del soggetto (rispettivamente nell’82% e 18% dei casi definiti per l’esposizione). In qual-che caso è stato possibile definire l’esposizione sulla base del solo materiale documentale.Nell’insieme dei casi con esposizione definita (900 soggetti ammalati), il 67% presenta un’esposizione professio-nale (certa, probabile), il 0,9% familiare, il 3,6% per un’attività extra-lavorativa di svago o hobby. Per il 28,5% deicasi l’esposizione è improbabile o ignota. La percentuale di casi di TuNS, quindi, per i quali l’analisi anamnestica ha rilevato un’esposizione lavorativa, fami-liare, o a causa di hobby è, sull’intero set di dati, pari al 71,4%. Questo indicatore risulta condizionato dalle modalitàdi rilevazione dell’esposizione, dalla sede anatomica, dal periodo di incidenza e dal genere in misura non trascu-rabile; se infatti viene stimato limitatamente ai soli casi per i quali è disponibile un’intervista diretta risulta pari al75,3% (se invece viene misurato sui casi per i quali l’intervista è stata condotta nei confronti di un familiare del pa-ziente risulta pari al 54%). Nei casi con esposizione familiare, il parente esposto che ha causato la malattia è il genitore (4 casi) o ilconiuge/convivente (2 casi). La lavorazione del legno è responsabile di circa la metà dei casi con esposizione at-tribuita ad attività di svago o hobby. L’anno di inizio esposizione è compreso fra il 1940 e il 1968 per la metà deicasi per i quali è disponibile (869 soggetti ammalati). La mediana (anno 1954) è stabilmente intorno alla secondametà degli anni ‘50.In generale la latenza mostra un’ampia variabilità, a seconda dell’agente cancerogeno considerato, ed in mediasupera i 30 anni dall’inizio dell’esposizione. Considerando l’intera finestra temporale di osservazione (1989 - 2012)e i soli soggetti colpiti dalla malattia per motivo professionale, gli agenti cancerogeni più frequenti sono le polveridi legno (49,4% dei periodi di esposizione lavorativa definiti per agente) e di cuoio (39,6%), seguiti da solventi(11,4%), cromo (4,9%) e formaldeide (4,5%). Nel 14,7% dei periodi di esposizione lavorativa, definiti per settoreeconomico e mansione, sono stati identificati più agenti di rischio concorrenti. Considerando i singoli agenti di ri-schio, l’adenocarcinoma di tipo intestinale è più frequente in caso di esposizione a polveri di cuoio (68,8%) e sol-venti (80%), mentre l’istotipo carcinoma squamocellulare è più frequente nelle esposizioni a IPA (46,7%), nichel(42,9%), formaldeide (28,6%), polveri tessili (52,9%) e pesticidi (63,6%).I settori di attività maggiormente coinvolti nell’esposizione a polveri di legno (nel senso di un peso percentualedelle esposizioni in quel settore rispetto al totale) sono la fabbricazione di altri mobili in legno (81 occasioni diesposizione, pari al 30,3% del totale della casistica), la fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porteblindate) (45, pari al 1,8%) e la fabbricazione di mobili (34, pari al 12,7%). Per quanto riguarda le polveri dicuoio, i settori riguardano la fabbricazione di calzature non in gomma (151 esposizioni, pari al 64%), la fabbri-cazione di parti e accessori per calzature non in gomma (36, pari al 15,2%) e la riparazione di calzature e di


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altri articoli in cuoio (17, pari al 7,2%). L’esposizione a solventi è stata riscontrata nella fabbricazione di calzaturenon in gomma (32 esposizioni, pari al 47,7%), nella fabbricazione di parti e accessori per calzature non ingomma (11, pari al 16,4%) e nella fabbricazione di altri mobili in legno (7, pari al 10,4%). Il settore della pre-parazione e concia del cuoio risulta maggiormente coinvolto nell’esposizione a cromo (6 circostanze di espo-sizione), mentre la fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) (4 circostanze diesposizione) e di altri mobili in legno (4 circostanze di esposizione) risultano associate maggiormente all’as-sociazione a formaldeide.

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(ReNaTuNS)

PRIMO RAPPORTO

Sezione Tabelle

Alessandro Marinaccio1, Alessandra Binazzi1, Marisa Corfiati1, Michela Bonafede1,Davide Di Marzio1, Stefania Massari1, Alberto Scarselli1 e gruppo di lavoro ReNaTuNS*

NOTA METODOLOGICA E GUIDA ALLA LETTURA DEI DATI

Il Rapporto riferisce di tutti i casi di tumore naso-sinusale trasmessi al Registro Nazionale dai Centri Operativi Re-gionali (COR TuNS) con una diagnosi fino al 31/12/2012. I casi con diagnosi nel 2000 o in anni precedenti sonoraggruppati in un’unica classe di modalità. Attualmente la rilevazione deve considerarsi esaustiva dei casi incidentiin Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Toscana e Marche. Nelle regioni Emilia-Romagna e Laziola rilevazione non può considerarsi esaustiva dei casi incidenti. In particolare, per la regione Emilia-Romagna sonodisponibili, alla data di pubblicazione del presente report, i dati di incidenza regionale per gli anni 2007 - 2009. Inalcune regioni il reperimento delle schede di dimissione ospedaliera, che rappresentano uno strumento di verificae controllo della completezza della casistica registrata, è risultato negli anni più recenti più difficoltoso rispetto alpassato e questo deve essere considerato come un possibile elemento di sottostima del fenomeno. Le stime delle misure di incidenza fanno riferimento alle sole regioni con produzione di dati completi. Le analisiepidemiologiche descrittive e le misure di esposizione fanno riferimento all’intero set di dati. Le tabelle devonoessere quindi lette con riferimento ai reticoli spazio/tempo cui si riferiscono e che sono evidenziati nella tabellache riferisce del livello di copertura del sistema (Tabella 49). La classificazione diagnostica prevede 2 classi di livello di certezza diagnostica (TuNS certo e probabile, vedi Ap-pendice 2). I tassi di incidenza sono presentati per l’intero set di dati. La classificazione dell’esposizione è di ordinequalitativo a seguito della valutazione del questionario anamnestico individuale e con la classificazione descrittain Appendice 3. Sono state considerate le categorie di attività economica riclassificate come “categorie ReNaTuNS”(Appendice 8). Per i soggetti ai quali è stata attribuita un’esposizione di pari livello di certezza in settori economicidiversi o per agente cancerogeno causale diverso, viene assegnata un’esposizione multipla (cioè più esposizioniper un soggetto). Per tale ragione le tabelle per esposizione (dalla n. 35 alla n. 48) hanno una numerosità diversa(maggiore) rispetto a quelle per numero di soggetti. Le tabelle sono presentate per agente cancerogeno, categoriaeconomica e mansione di esposizione.

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TABELLE DESCRITTIVE

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67


Figura 5 DISTRIBUZIONE PER CLASSE DI ETÀ ALLA DIAGNOSI E GENERE DEI CASI DI TUMORENASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.351*)

0

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100

150

200

250

300

350

400

0 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 84 85+

UominiDonne

* Per un soggetto non è nota la data di nascita.

68


Tabella 24 DISTRIBUZIONE PER MORFOLOGIA E GENERE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALESEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Morfologia Genere

Uomini Donne TotaleCarcinoma a cellule squamose 304 160 464

65,5% 34,5% 100,0%Carcinoma basocellulare 3 - 3

100,0% - 100,0%Adenocarcinoma tipo intestinale 251 32 283

88,7% 11,3% 100,0%Adenocarcinoma tipo non intestinale 42 13 55

76,4% 23,6% 100,0%Carcinoma tipo ghiandole salivari 43 51 94

45,7% 54,3% 100,0%Adenocarcinoma NAS 165 22 187

88,2% 11,8% 100,0%Tumore neuroendocrino 15 3 18

83,3% 16,7% 100,0%Carcinoma NAS 68 25 93

73,1% 26,9% 100,0%Carcinoma indifferenziato sino-nasale 51 27 78

65,4% 34,6% 100,0%Neoplasia maligna NAS 3 4 7

42,9% 57,1% 100,0%Non specificata 47 23 70

67,1% 32,9% 100,0%Totale 992 360 1352

73,4% 26,6% 100,0%

NAS = non altrove specificato.

69


Tabella 25 DISTRIBUZIONE PER SEDE ANATOMICA E GENERE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALESEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Sede anatomica Genere

Uomini Donne TotaleCavità nasale 404 158 562

71,9% 28,1% 100,0%Seno etmoidale 235 44 279

84,2% 15,8% 100,0%Seno mascellare 147 80 227

64,8% 35,2% 100,0%Seno sfenoidale 15 13 28

53,6% 46,4% 100,0%Seno frontale - 2 2

- 100,0% 100,0%Seno paranasale NAS 20 5 25

80,0% 20,0% 100,0%Lesione sconfinante dei seni paranasali 8 5 13

61,5% 38,5% 100,0%Sedi multiple 67 24 91

73,6% 26,4% 100,0%Non specificata 96 29 125

76,8% 23,2% 100,0%Totale 992 360 1.352

73,4% 26,6% 100,0%


Figura 6 DISTRIBUZIONE PER LIVELLO DI CERTEZZA DIAGNOSTICA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Diagnosi certaDiagnosi probabile

1,4%

98,6%

70


Figura 7 DISTRIBUZIONE PER MODALITÀ DI DIAGNOSI DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Figura 8 DISTRIBUZIONE PER MORFOLOGIA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

IstologicaClinico-strumentaleSolo cer�ficato di morte (DCO)Non specificata

0,1%

0,6%

6,3%

93,0%

Carcinoma a cellule squamose

Carcinoma basocellulare

Adenocarcinoma �po intes�nale

Adenocarcinoma �po non intes�nale

Carcinoma �po ghiandole salivari

Adenocarcinoma NAS

Tumore neuroendocrino

Carcinoma NAS

Carcinoma indifferenziato sino-nasale

Neoplasia maligna NAS

Non specificata

0,5%

5,2%

34,3%

0,2%20,9%

4,1%

7,0%

13,8%

1,3%6,9%

5,8%

71


Figura 9 DISTRIBUZIONE PER SEDE ANATOMICA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Cavità nasale

Seno etmoidale

Seno mascellare

Seno sfenoidale

Seno frontale

Seno paranasale NAS

Lesione sconfinante dei seni paranasali

Sedi mul�ple

Sede non specificata

9,2%6,7%

1,0%1,8%0,1%

2,1%41,6%

20,6%

16,8%

Tabella 26 NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E GENERE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Tipo di esposizione Genere

Uomini Donne TotaleEsposizione definita 693 207 900

69,9% 57,5% 66,6%Esposizione non definita 299 153 452

30,1% 42,5% 33,4%Totale 992 360 1.352

100,0% 100,0% 100,0%

72


Tabella 27 NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E MORFOLOGIA (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Esposizione Esposizione Totaledefinita non definita

Carcinoma a cellule squamose 277 187 46459,7% 40,3% 100,0%

Carcinoma basocellulare 1 2 333,3% 66,7% 100,0%

Adenocarcinoma tipo intestinale 237 46 28383,7% 16,3% 100,0%

Adenocarcinoma tipo non intestinale 35 20 5563,6% 36,4% 100,0%

Carcinoma tipo ghiandole salivari 62 32 9466,0% 34,0% 100,0%

Adenocarcinoma NAS 140 47 18774,9% 25,1% 100,0%

Tumore neuroendocrino 13 5 1872,2% 27,8% 100,0%

Carcinoma NAS 46 47 9349,5% 50,5% 100,0%

Carcinoma indifferenziato 55 23 7870,5% 29,5% 100,0%

Neoplasia maligna NAS 2 5 728,6% 71,4% 100,0%

Non specificata 32 38 7045,7% 54,3% 100,0%

Totale 900 452 1.35266,6% 33,4% 100,0%


73


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28

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74


Tabella 29 NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO SINUSALE PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E REGIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Regione Tipo di esposizione

Esposizione definita Esposizione non definita TotalePiemonte 408 151 559

73,0% 27,0% 100,0%Lombardia 272 24 296

91,9% 8,1% 100,0%Emilia-Romagna 12 85 97

12,4% 87,6% 100,0%Toscana 140 68 208

67,3% 32,7% 100,0%Marche 58 77 135

43,0% 57,0% 100,0%Lazio - 52 52

- 100,0% 100,0%P.A. Trento 3 2 5

60,0% 40,0% 100,0%Totale 900 452 1.352

66,6% 33,4% 100,0%

75


Figura 10 PERCENTUALE DEL NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE E REGIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

* La linea nera indica la percentuale del numero di casi di tumore naso sinusale segnalati al ReNaTuNS con esposizione non definita nell’interocampione nazionale.

Esposizione definita

Piemonte

Lombardia

Emilia-Romagna

ToscanaMarche

Lazio

P. A. Trento

*

Esposizione non definita

76


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1020

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12

77


Tabella 30 NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE E GENERE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

Tipo di esposizione Genere

Uomini Donne TotaleEsposizione professionale certa 415 48 463

59,9% 23,2% 51,4%Esposizione professionale probabile 66 23 89

9,5% 11,1% 9,9%Esposizione professionale possibile 38 13 51

5,5% 6,3% 5,7%Esposizione familiare 3 5 8

0,4% 2,4% 0,9%Esposizione extra lavorativa 28 4 32

4,0% 1,9% 3,6%Esposizione improbabile 43 32 75

6,2% 15,5% 8,3%Esposizione ignota 100 82 182

14,4% 39,6% 20,2%Totale 693 207 900

100,0% 100,0% 100,0%

Figura 12 PERCENTUALE DEL NUMERO DI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE PER TIPO DI ESPOSIZIONE E GENERE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 1.352)

Uomini Donne

Esposizione professionale Esposizione non professionale Esposizione improbabile o ignota

41%

4%

55%75%

21%

4%

78


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31

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Neoplasiamaligna NAS

Carcinomaindifferen-ziato

CarcinomaNAS

Tumoreneuroendo-crino

Adenocar-cinomaNAS

Carcinomaghiandolesalivari

Adenocar-cinoma nonintestinale

Adenocar-cinoma tipointestinale

Carcinomabasocellulare

Carcinomasquamoso

79


Tab

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32

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Totale

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Sedi multiple

Lesionesconfinantedei seni paranasali

Senoparanasalenonspecificato

Senofrontale

Senosfenoidale

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Senoetmoidale

Cavitànasale

80


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33

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Toscana

P.A. Trento

Piemonte

Marche

Lombardia

Lazio

Emilia-Romagna

81


Figura 13 PERCENTUALE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE E REGIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Emilia-Romagna Lombardia Marche Piemonte P.A. Trento Toscana

improbabile o ignota

Tipo di esposizionedefinita

non professionale

professionale

Tabella 34 NUMERO DI CASI SEGNALATI CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER MODALITÀ DI DEFINIZIONEDELL'ESPOSIZIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

Tipo di intervista Tipo di esposizione

Professionale Non professionale Improbabile o ignota TotaleIntervista al soggetto 518 36 182 736

86% 90% 71% 82%Intervista a parenti o 85 4 75 164documentazione 14% 10% 29% 18%Totale 603 40 257 900

100% 100% 100% 100%

82


Figura 14 PERCENTUALE DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE CON ESPOSIZIONE DEFINITA PER TIPO DI ESPOSIZIONE (ITALIA, 1989 - 2012, N = 900)

Intervista soggetto Intervista parenti o documentazione

52%

2%

46%

70%

25%

5%

Esposizione professionale Esposizione non professionale Esposizione improbabile o ignota

83


Tabella 35 NUMERO DI ESPOSIZIONI (NE) PROFESSIONALI DEFINITE NEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE SEGNALATI AL RENATUNS PER “CATEGORIA RENATUNS”

(VEDI APPENDICE 8) (ITALIA, 1989 - 2012, NE = 863)

Categoria ReNaTuNS NE %

1 Agricoltura, silvicoltura e lavori forestali 19 2,23 Estrazione e lavorazione dei minerali non metalliferi 7 0,84 Industria alimentare e del tabacco 7 0,85 Industria tessile 22 2,56 Confezione di articoli di vestiario (esclusi articoli in pelle) 6 0,77 Industria conciaria 23 2,78 Fabbricazione di articoli in pelle e pelliccia 217 25,19 Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi prodotti in sughero) 150 17,410 Fabbricazione di prodotti in sughero 9 1,012 Editoria e stampa 6 0,713 Industria chimica, delle materie plastiche e della gomma 11 1,314 Industria metallurgica e fabbricazione di prodotti in metallo 20 2,315 Industria metalmeccanica 23 2,716 Fabbricazione di mezzi di trasporto 21 2,417 Fabbricazione di mobili 197 22,818 Altre industrie manifatturiere (gioielli, strumenti musicali, articoli sportivi, ecc.) 2 0,220 Edilizia e produzione di energia elettrica e gas 44 5,121 Commercio (esclusi tessuti e articoli in cuoio) e riparazione di beni (non in cuoio), alberghi, 16 1,9

ristoranti e bar22 Trasporti su strada, manutenzione e riparazione di autoveicoli, vendita al dettaglio di carburanti 14 1,623 Commercio al dettaglio di tessili e abbigliamento, commercio e riparazione di calzature e articoli 23 2,7

in cuoio24 Trasporti terrestri (esclusi su strada), aerei e marittimi, attività della pesca 1 0,125 Movimentazione merci e magazzinaggio 1 0,127 Attività tecniche, ispettive e di vigilanza 1 0,128 Pubblica amministrazione, istruzione, associazioni e organizzazioni extraterritoriali 8 0,929 Difesa militare, sicurezza nazionale e ordine pubblico, attività dei vigili del fuoco 2 0,230 Sanità e servizi sociali 3 0,331 Attività di pulizia e servizi domestici 1 0,132 Non specificata 9 1,0

Totale 863 100,0

84


Tabella 36 DISTRIBUZIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI DEFINITE CON ALMENO UN AGENTECANCEROGENO IDENTIFICATO NEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE

SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, NE = 616)

Agente cancerogeno NE %

Legno 304 49,4Cuoio 240 39,0Solventi 70 11,4Cromo 30 4,9Formaldeide 28 4,5IPA 15 2,4Polveri tessili 17 2,8Sughero 11 1,8Tannini 11 1,8Nichel 7 1,1Pesticidi 11 1,8Altro 24 3,9

85


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37

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Pesticidi

Cromo

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Sughero

Legno

86


Tabella 38a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERI DI LEGNO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012,

SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)

Codice Descrizione NE

36.14.1 Fabbricazione di altri mobili in legno 8120.30.1 Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) 4536.10.0 Fabbricazione di mobili 3445.43.0 Rivestimento di pavimenti e di muri 1820.10.0 Taglio, piallatura e trattamento del legno 1120.51.1 Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) 1120.30.2 Fabbricazione di altri elementi di carpenteria in legno e falegnameria 920.40.0 Fabbricazione di imballaggi in legno 619.30.2 Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma 520.51.0 Fabbricazione di altri prodotti in legno 536.13.0 Fabbricazione di mobili per cucina 402.01.1 Aziende di utilizzazione delle foreste e dei boschi 336.12.2 Fabbricazione di mobili non metallici per uffici, negozi, ecc. 345.21.0 Lavori generali di costruzione di edifici e lavori di ingegneria civile 345.42.0 Posa in opera di infissi in legno o in metallo 301.22.1 Allevamento di ovini e caprini 201.30.0 Coltivazioni agricole associate all'allevamento di animali (attività mista) 219.30.1 Fabbricazione di calzature non in gomma 220.30.0 Fabbricazione di elementi di carpenteria in legno e falegnameria per l'edilizia 220.51.2 Laboratori di corniciai 220.52.1 Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero 235.50.2 Costruzione e riparazione di veicoli in legno e di parti in legno di autoveicoli 236.11.0 Fabbricazione di sedie e sedili 236.11.1 Fabbricazione di sedie e sedili, inclusi quelli per aeromobili, autoveicoli, navi e treni 236.11.2 Fabbricazione di poltrone e divani 252.44.1 Commercio al dettaglio di mobili 252.45.1 Commercio al dettaglio di elettrodomestici 275.24.0 Sicurezza nazionale e ordine pubblico 2

87


Tabella 38b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERI DI LEGNO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012,



65220 Ebanista, falegname e operatore artigianale di macchine per la lavorazione del legno 91652214 Falegname mobiliere 52652229 Falegname 33652221 Falegname serramentista 1961422 Parquettista 961430 Pulitore di facciate 8652241 Macchinista attrezzista di falegnameria 665224 Animista in legno 461431 Palchettista 3652222 Falegname di manutenzione in azienda 3652232 Mobiliere in legno 3652257 Serramentista in legno 365230 Impagliatore, cestaio, spazzolaio, sugheraio e assimilati 3654228 Fresatore di tacchi di calzoleria 361234 Carpentiere edile 264300 Agricoltore e lavoratore addetto alle colture e all'allevamento 2644046 Taglialegna 2652226 Finitore di mobili 2652911 Corniciaio 272400 Operatore di macchinari in impianti per la produzione in serie di mobili e di articoli in legno 272409 Addetto alla tranciatura di pannelli in legno 272750 Assemblatore per la produzione in serie di articoli in legno e in materiali affini 2

Tabella 39a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERE DI CUOIO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 240,



19.30.1 Fabbricazione di calzature non in gomma 15119.30.2 Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma 3652.71.0 Riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio 1719.10.0 Preparazione e concia del cuoio 1519.30.0 Fabbricazione di calzature 919.20.0 Fabbricazione di articoli da viaggio, borse, articoli da correggiaio e selleria 636.11.2 Fabbricazione di poltrone e divani 2

88


Tabella 39b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERE DI CUOIO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 240,

(SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)


65420 Artigiano e operaio delle calzature, dei guanti e di altri articoli in cuoio 28654270 Scarparo 22654248 Preparatore di fondo di calzature 19654273 Rifinitore di calzature 18654271 Spianatore di suole 16654214 Calzolaio 13654254 Montatore di calzature 10654228 Fresatore di tacchi di calzoleria 9654249 Orlatore di calzature 7654233 Fresatore di boette di calzoleria 6654279 Tranciatore di pelli di calzoleria 6654118 Conciatore in vasca 5654263 Rifilatore di suola 5654213 Brossatore di calzature 4654237 Incollatore di calzature 4654277 Tranciatore di suole 4654283 Tagliatore di tomaie 465410 Conciatore di pelli e di pellicce e pellettieri 3654142 Raschiatore di pelli 365422 Addetto alla manovia 3654260 Rifilatore di tomaie 365490 Altri artigiani e operai della lavorazione del cuoio, delle pelli e delle calzature e assimilati 3

(similpelle e stoffa)654116 Conciatore 2654151 Tagliatore di pelli 265419 Cilindratore di pelli 265421 Applicatore di suola 2654218 Calzolaio riparatore 2654230 Guarnitore di calzature 2654238 Lucidatore di calzature 2654274 Tagliatore di cuoio da suola 2654276 Verniciatore di calzature 2654320 Cucitore (borsettai valigiai e assimilati) 2

89


Tabella 40a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SOLVENTINEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 70,



19.30.1 Fabbricazione di calzature non in gomma 3219.30.2 Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma 1136.14.1 Fabbricazione di altri mobili in legno 720.30.1 Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) 452.71.0 Riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio 445.43.0 Rivestimento di pavimenti e di muri 301.30.0 Coltivazioni agricole associate all'allevamento di animali (attività mista ) 219.30.0 Fabbricazione di calzature 236.13.0 Fabbricazione di mobili per cucina 2

Tabella 40b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SOLVENTI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 7,



654271 Spianatore di suole 865420 Artigiani e operai delle calzature, dei guanti e di altri articoli in cuoio 7652214 Falegname mobiliere 5654254 Montatore di calzature 5654273 Rifinitore di calzature 561422 Parquettista 4654228 Fresatore di tacchi di calzoleria 4652221 Falegname serramentista 365422 Addetto alla manovia 3654237 Incollatore di calzature 364300 Agricoltore e lavoratore addetti alle colture e all'allevamento 2652229 Falegname 2654214 Calzolaio 2654270 Scarparo 2

Tabella 41a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A CROMO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 30,



19.10.0 Preparazione e concia del cuoio 619.30.1 Fabbricazione di calzature non in gomma 322.22.0 Altre stampe di arti grafiche 320.30.1 Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) 220.51.1 Fabbricazione di altri prodotti in legno 224.30.0 Fabbricazione di pitture, vernici e smalti, inchiostri da stampa e mastici 252.71.0 Riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio 2

90


Tabella 41b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A CROMO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 30,



654116 Conciatore 362389 Verniciatore a spruzzo 263486 Fotolitografo 2652221 Falegname serramentista 2652229 Falegname 2654142 Raschiatore di pelli 272238 Bagnista galvanici 2

Tabella 42a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A NICHEL NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 7,



28.51.0 Trattamento e rivestimento dei metalli 2

Tabella 42b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A NICHEL NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS. (ITALIA, 1989 - 2012, N = 7,



72238 Bagnista galvanico 2

Tabella 43a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A FORMALDEIDE NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 28,



36.14.1 Fabbricazione di altri mobili in legno 420.30.1 Fabbricazione di porte e finestre in legno (escluse porte blindate) 420.51.1 Fabbricazione di prodotti vari in legno (esclusi i mobili) 301.22.1 Allevamento di ovini e caprini 220.52.1 Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero 2

Tabella 43b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A FORMALDEIDENEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 28,



652214 Falegname mobiliere 6652221 Falegname serramentista 3652229 Falegname 2

91


Tabella 44a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SUGHERONEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11,



20.52.1 Fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero 719.30.2 Fabbricazione di parti e accessori per calzature non in gomma 2

Tabella 44b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A SUGHERO NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11,



652312 Fabbricante di tappi in sughero 5652360 Sugheraio 2

Tabella 45a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI (IPA) NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI

AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 15) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)


45.23.0 Costruzione di autostrade, strade, campi di aviazione e impianti sportivi 250.20.1 Riparazioni meccaniche di autoveicoli 260.25.0 Trasporto di merci su strada 2

Tabella 45b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A IDROCARBURIPOLICICLICI AROMATICI (IPA) NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 15) (SOLO CATEGORIE CON ALMENO 2 ESPOSIZIONI)


623110 Meccanico riparatore d'auto 274491 Asfaltista stradale a macchina 281292 Corriere 2

Tabella 46a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERITESSILI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 17)



17.11.0 Preparazione e filatura di fibre tipo cotone 517.00.0 Industrie tessili 217.12.2 Filatura della lana cardata e di altre fibre tessili a taglio laniero 218.22.0 Confezione di altri indumenti esterni 2

92


Tabella 46b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A POLVERI TESSILINEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 17)



72690 Altri operatori di macchinari dell'industria tessile e delle confezioni e assimilati 462390 Altri meccanici artigianali, montatori, riparatori e manutentori di macchine fisse mobili

(esclusi gli addetti alle linee di montaggio industriale) 3653322 Sarto confezionista 2

Tabella 47a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A TANNINI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11)



19.10.0 Preparazione e concia del cuoio 10

Tabella 47b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A TANNINI NEI CASIDI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11)



654116 Conciatore 6654118 Conciatore in vasca 4

Tabella 48a DISTRIBUZIONE PER SETTORE ATECO DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A PESTICIDINEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11)



01.13.1 Colture viticole e aziende vitivinicole 201.22.1 Allevamento di ovini e caprini 201.30.0 Coltivazioni agricole associate all'allevamento di animali (attività mista) 2

Tabella 48b DISTRIBUZIONE PER MANSIONE DELLE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI A PESTICIDI NEI CASI DI TUMORE SEGNALATI AL RENATUNS (ITALIA, 1989 - 2012, N = 11)



64300 Agricoltori e lavoratori addetti alle colture e all'allevamento 2851125 Raccoglitore a mano di prodotti agricoli 2

NOTA METODOLOGICA E GUIDA ALLA LETTURA DEI DATI

La data di diagnosi (e quindi l’anno di incidenza) è definita dalla data dell’esame che pone il caso nel suo specificolivello diagnostico. Per maggiori dettagli si veda quanto raccomandato dal network dei registri tumori europei (“Recommendations for coding incidence data”, www.encr.com.fr [consultato dicembre 2015]). Nella stima deitassi standardizzati di incidenza, la popolazione standard di riferimento è quella italiana al censimento del 2001.Il metodo di standardizzazione per età è quello diretto. I tassi specifici per età e sesso fanno riferimento alla po-polazione residente al 2001. Con riferimento all’anno di diagnosi 2011 sono disponibili dati di incidenza per le re-gioni Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Toscana, Marche e Lazio. Nella regione Emilia-Romagnasono disponibili alla data di pubblicazione del presente report i tassi sia grezzi sia standardizzati riferiti agli anni2007 - 2009, mentre sono in corso le verifiche di copertura di incidenza per gli anni successivi. Sono esclusi dalcalcolo dell’incidenza i dati della Provincia Autonoma di Trento per l’esiguità del campione.

93


TASSI DI INCIDENZA GREZZI, STANDARDIZZATI, SPECIFICI PER ETÀ

Alessandra Binazzi1, Marisa Corfiati1, Davide Di Marzio1, Michela Bonafede1, Alessandro Marinaccio1 e gruppo di lavoro ReNaTuNS*

94


Tab

ella

49

CO

PE

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LLA

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ITA

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2012

)

Reg

ione

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Pie

mon

te

Lom

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Reg

ioni

con

rile

vazi

one

dei c

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ver

ifica

del

l’inc

iden

za in

cor

so

95


Figura 15 COPERTURA DELLA RILEVAZIONE DEI CASI DI TUNS PER REGIONE. ITALIA, 2011

Regioni con rilevazione dei casi incidenti

Regioni con rilevazione dei casi e verifica dell’incidenza in corso

Regioni dove sono in corso attività in fase sperimentale

96


Tab

ella

50a

TAS

SI G

RE

ZZI D

I IN

CID

EN

ZA (

PE

R 1

00.0

00)

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CID

EN

ZA. U

OM

INI

Reg

ione

20

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

0820

0920

1020

1120

12

Pie

mon

te

1,47

1,62

1,67

0,98

1,45

0,57

1,04

0,62

0,94

1,38

1,14

1,28

1,14

Lom

bard

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681,

081,

030,

700,

66To

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151,

490,

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131,

140,

850,

910,

45M

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470,

94La

zio

0,58

0,53

0,42

Tota

le

1,47

1,62

1,67

0,98

1,45

0,83

1,25

0,78

0,84

1,16

0,95

0,81

0,66

Tab

ella

50b

TAS

SI G

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CID

EN

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00.0

00)

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EN

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ON

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Reg

ione

20

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

0820

0920

1020

1120

12

Pie

mon

te

0,37

0,41

0,23

0,23

0,45

0,22

0,09

0,22

0,18

0,44

0,27

0,31

0,31

Lom

bard

ia0,

470,

490,

300,

500,

30To

scan

a 0,

380,

640,

480,

260,

110,

530,

160,

05M

arch

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250,

50La

zio

0,25

0,11

0,07

Tota

le

0,37

0,41

0,23

0,23

0,45

0,29

0,34

0,34

0,35

0,40

0,31

0,33

0,21

97


Tab

ella

51a

TAS

SI S

TAN

DA

RD

IZZA

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CID

EN

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00.0

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DA

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Reg

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20

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

0820

0920

1020

1120

12

Pie

mon

te

1,59

1,78

1,78

1,00

1,52

0,58

1,08

0,63

0,94

1,38

1,13

1,25

1,11

Lom

bard

ia0,

691,

061,

010,

680,

64To

scan

a 1,

161,

540,

971,

141,

130,

840,

890,

45M

arch

e1,

460,

92La

zio

0,56

0,51

0,41

Tota

le

1,59

1,78

1,78

1,00

1,52

0,84

1,29

0,79

0,84

1,15

0,93

0,79

0,64

Tab

ella

51b

TAS

SI S

TAN

DA

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SO

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DA

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20

0020

0120

0220

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0420

0520

0620

0720

0820

0920

1020

1120

12

Pie

mon

te

0,34

0,41

0,25

0,23

0,47

0,23

0,09

0,22

0,18

0,44

0,26

0,30

0,31

Lom

bard

ia0,

460,

480,

300,

490,

30To

scan

a 0,

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260,

110,

520,

150,

05M

arch

e0,

250,

50La

zio

0,24

0,10

0,07

Tota

le

0,34

0,41

0,25

0,23

0,47

0,30

0,34

0,35

0,35

0,40

0,31

0,32

0,20

98


Tabella 52a TASSO ANNUALE STANDARDIZZATO DI INCIDENZA (PER 100.000) MEDIO NEL PERIODO 2010 - 2011 DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO

ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. UOMINI

Regione Periodo incidenza Popolazione TSD

Piemonte 2010 - 2011 27.090.964 1,19Lombardia 2010 - 2011 23.424.988 0,84Toscana 2010 - 2011 14.039.120 0,86Marche 2010 - 2011 2.239.063 1,19Lazio 2010 - 2011 7.869.903 0,53Totale 0,86

Tabella 52b TASSO ANNUALE STANDARDIZZATO DI INCIDENZA (PER 100.000) MEDIO NEL PERIODO 2010 - 2011 DI TUNS PER ANNO, CON RIFERIMENTO

ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. DONNE

Regione Periodo incidenza Popolazione TSD

Piemonte 2010 - 2011 28.934.657 0,28Lombardia 2010 - 2011 24.728.637 0,40 Toscana 2010 - 2011 15.129.737 0,34 Marche 2010 - 2011 2.383.847 0,37 Lazio 2010 - 2011 8.554.654 0,17 Totale 0,31

99


Figura 16a TASSI SPECIFICI DI INCIDENZA PER CLASSI DI ETÀ PER ANNO (PER 100.000) DI TUNS CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. PERIODO 2000 - 2012. UOMINI

0

1

2

3

4

5

6

7

tassi spe

cifici p

er età

(*10

0000

)

anni di incidenza

0 - 74 75+

Figura 16b TASSI SPECIFICI DI INCIDENZA PER CLASSI DI ETÀ PER ANNO (PER 100.000) DI TUNS CON RIFERIMENTO ALLE SOLE REGIONI CON DATI DI INCIDENZA. PERIODO 2000 - 2012. DONNE

0

1

2

3

4

5

6

7

tassi spe

cifici p

er età

(*10

0000

)

anni di incidenza

0 - 74 75+

NOTA METODOLOGICA E GUIDA ALLA LETTURA

Il grafico per tipo di esposizione si riferisce ai soli casi di TuNS definiti per l’esposizione. È possibile che il numerodi soggetti esposti risportato nel grafico risulti superiore alle frequenze per agente cancerogeno, qualora l’agentecancerogeno non sia segnalato. Sono riportate le attività economiche in cui è stata definita più frequentementeun’esposizione professionale ad agenti cancerogeni noti. Il profilo di rischio della regione si riferisce a quanto notosulla base delle conoscenze storiche disponibili e dei dati della sorveglianza epidemiologica.

101


SCHEDE INFORMATIVE DEI CENTRI OPERATIVI REGIONALI

Silvia Eccher2, Anna Maria Cacciatore3, Jana Zajacova3, Carolina Mensi4, Dario Consonni4, Paolo Galli5, Giuseppe Franchino5, Iliana Pompei5,Lucia Miligi6, Alessandra Benvenuti6, Alessandro Franchi11, Roberto Calisti7, Cristiana Pascucci7, Stefania Massacesi7, Elisa Romeo8, Laura Ancona8, Fulvio Cavariani8, Valeria Ascoli8, Marisa Corfiati1, Alessandro Marinaccio1 e gruppo di lavoro ReNaTuNS*

102


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE PIEMONTE

Autori: Anna Maria Cacciatore, Jana Zajacova - SPreSAL ASL CN 1, Regione Piemonte

Superficie (km2): 25.387.Popolazione al 31/12/2013: 4.374.052 (M = 2.110.576; F = 2.263.476).Denominazione del COR: Centro Operativo Regionale del ReNaTuNS del Piemonte c/o ASL Cuneo 1, Dipartimento diPrevenzione, Servizio Prevenzione e Sicurezza degli ambienti di lavoro, corso Francia 10, 12100 Cuneo.Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. n. 24/660 del 27/09/2010; in precedenza “Centro regionale per-manente per la ricerca attiva dei TuNS” istituito con D.G.R. n 3527997 del 02/08/1999 (raccolta dati dal 1996).Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 1996.

Responsabile: Anna Maria Cacciatore. Responsabile vicario: Jana Zajacova.

Rete per la rilevazione attivaReparti di otorinolaringoiatria (n = 28), radioterapia (n = 9), anatomia patologica (n = 14), oncologia (n = 2) e chirurgiamaxillo-facciale (n = 2), corrispondenti alla totalità dei centri regionali di diagnosi e trattamento dei TuNS.

Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012N. 559 (U = 436, D = 123) di cui n. 408 (U = 337, D = 71) definiti per esposizione.

Settori di esposizione professionale prevalentiFabbricazione di mobili; industria del legno e dei prodotti in legno; edilizia; fabbricazione di mezzi di trasporto; industriatessile; industria metalmeccanica.

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regioneSono ampiamente diffuse nell’area della provincia di Torino e di Cuneo le attività di lavorazione del legno e di produzione dimobili, che tradizionalmente costituiscono un importante settore produttivo, soprattutto nell’area del Saluzzese. Si segnalaanche la rilevanza del settore tessile con possibile esposizione a polveri tessili nel Biellese. Per i residenti nelle provincie diAlessandria e di Novara si deve tenere conto di un fenomeno di migrazione sanitaria verso strutture sanitarie situate in Lom-bardia, con possibile mancata rilevazione dei casi da parte del COR Piemonte.

331

20

57

151

Definizione dell'esposizione(numero di casi)

professionale extraprofessionaleimprobabile o ignota da definire

100

19

12

10

1

1

0 20 40 60 80 100 120

legno

altro

cuoio

polveri tessili

solventi

IPA

Agenti di rischio professionale(numero di esposizioni)

103


Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianzaL’attività di registrazione è limitata ai casi incidenti di carcinoma naso-sinusale epiteliale occorsi in soggetti residenti in Pie-monte. Il registro procede a raccogliere anche i casi di papilloma invertito, tumore benigno che, in base alle attuali cono-scenze, tenderebbe a recidivare e a andare incontro a trasformazione maligna e sarebbe associato a fattori di rischioprofessionale, quali i fumi di saldatura e solventi. La rilevazione dei casi è condotta mediante ricerca attiva, cioè contattandoi reparti con periodicità fissa: è compilata una scheda con i dati anagrafici dei pazienti individuati, che sono successivamenteintervistati da personale specificamente addestrato con l’ausilio di un questionario volto a ricostruire la storia lavorativa delsoggetto e l’esposizione ad una lista di fattori di rischio noti o sospetti per i tumori naso-sinusali.

ContattiAnna Maria Cacciatore (tel. 0171 450137; email [email protected]; fax 0175055103); Jana Zajacova (tel.0172240677; email [email protected]); [email protected].

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE PIEMONTE segue

Autori: Anna Maria Cacciatore, Jana Zajacova - SPreSAL ASL CN 1, Regione Piemonte

104


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE LOMBARDIA

Autori: Carolina Mensi, Dario Consonni, Luciano Riboldi, Pier Alberto Bertazzi - Dipartimento di Medicina Preventiva Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico e Università di Milano

Superficie (km2): 23.863.Popolazione al 31/12/2013: 9.794.525 (M = 4.764.897; F = 5.029.628).Denominazione del COR: Registro Tumori dei Seni Nasali e Paranasali della Lombardia c/o Fondazione IRCCS Ca’Granda, Ospedale Maggiore Policlinico e Università degli Studi di Milano, Milano.Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. IX/4527 del 19/12/2012. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 2008.

Responsabile: Carolina Mensi.Direttore scientifico: Luciano Riboldi.

Rete per la rilevazione attivaReparti di otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo-facciale, oncologia e servizi di anatomia patologica di ospedali e case dicura della regione Lombardia. Altre fontiSchede di dimissione ospedaliera (SDO), registri di mortalità delle ASL, registri tumori (ove presenti) e flussi informativiINAIL.

Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012N. 296 (U = 194, D = 102) di cui n. 272 (U = 183, D = 89) definiti per l’esposizione.

Settori di esposizione professionale prevalentiFabbricazione di articoli in pelle; fabbricazione di mobili; industria del legno e dei prodotti in legno; edilizia; industria metal-lurgica e fabbricazione di prodotti in metallo.

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regioneIn Lombardia sono attivi ancora oggi due poli di lavorazione del legno: fabbricazione di mobili nelle provincie di MonzaBrianza e Como e lavorazione del legno in senso lato in provincia di Sondrio. Sono presenti anche due “poli calzaturieri”nelle provincie di Pavia (Vigevano) e Milano (Parabiago) ed un polo conciario in provincia di Milano (Turbigo). La produzionecalzaturiera e la lavorazione del legno sono diffuse anche nel restante territorio regionale e sono risultate le principali fontidi esposizione professionale nei casi di tumori naso-sinusali finora registrati.

99

13160

24



79

51

12

6

2

2

1

0 20 40 60 80 100

legno

cuoio

cromo

nichel

formaldeide

IPA

sughero


105


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE LOMBARDIA segue

Autori: Carolina Mensi, Dario Consonni, Luciano Riboldi, Pier Alberto Bertazzi - Dipartimento di Medicina Preventiva Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico e Università di Milano

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianzaIl Registro dei Seni Nasali e Paranasali della Lombardia ha iniziato la sua attività alla fine del 2007 ed è stato “innestato” al-l’interno del già attivo Registro Mesoteliomi, di cui sfrutta oltre che l’esperienza anche parte dei flussi informativi. I casi sonosistematicamente raccolti con la collaborazione di tutti i reparti di diagnosi e cura regionali. Sono inoltre attuate verifiche dicompletezza sfruttando tutte le fonti disponibili sul territorio (SDO, mortalità, registri tumori, INAIL). La rilevazione dell’espo-sizione a cancerogeni è effettuata grazie a personale dei Servizi di medicina del lavoro ospedalieri (UOOML) e territoriali(PSAL-ASL) lombardi.

Riferimento bibliograficoMensi C, Consonni D, Sieno C, De Matteis S, Riboldi L, Bertazzi PA. Sinonasal cancer and occupational exposure in a pop-ulation-based registry. Int J Otolaryngol. 2013;2013:672621. doi: 10.1155/2013/672621. Epub 2013 Sep 4.

ContattiCarolina Mensi (tel. 02 55032595, 02 50320137; fax 02 50320139; e-mail [email protected]). Sito web: http://www.policlinico.mi.it/medicina_lavoro1/rtsnp/contatti.html [consultato dicembre 2015].

106


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE TOSCANA

Autori: Lucia Miligi, Anna Maria Badiali, Valentina Cacciarini, Alessandra Benvenuti, Lucia Giovannetti, Andrea Martini,Andrea Salvadori, Patrizia Legittimo - Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO), Struttura semplice diepidemiologia occupazionale e ambientale, Regione Toscana

Superficie (km2): 22.987.Popolazione al 31/12/2013: 3.692,828 (M = 1.772.317; F = 1.920.511).Denominazione del COR: Registro Toscano dei Tumori Naso-Sinusali c/o Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica(ISPO), Struttura complessa di epidemiologia occupazionale e ambientale, Regione Toscana.Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. n. 1113 del 28/12/2010. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 2005.

Responsabile: Lucia Miligi.Responsabile vicario: in attesa di nomina.

Rete per la rilevazione attivaServizi di anatomia patologica, reparti di otorinolaringoiatria, radioterapia, chirurgia maxillo-facciale delle AOU Toscane eServizi di Prevenzione delle ASL territoriali. Altre fontiSchede di dimissione ospedaliera (SDO), Registro Tumori Toscano, INAIL.

Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2002 - 2012N. 208 (U = 154; D = 54), di cui n. 140 (U = 109; D = 31) definiti per esposizione.

Settori di esposizione professionale prevalentiFabbricazione di articoli in pelle; fabbricazione di mobili; industria del legno e dei prodotti in legno; industria conciaria;edilizia; fabbricazione di prodotti in sughero.

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regioneIn Toscana sono ampiamente rappresentati i comparti del legno nelle zone pisana, pistoiese e senese e del cuoio (poloconciario) e calzaturiero nell’empolese e nel Valdarno inferiore, comparti che sono entrambi presenti anche nella provinciadi Firenze. La mansione più frequente tra gli esposti a polveri di legno è quella di falegname seguita da quella di carpentiere.Il 69% dei casi esposti a polveri di legno presenta come tipo istologico l’adenocarcinoma. Una lavorazione a rischio emersanella regione è la fabbricazione dei prodotti della lavorazione del sughero (tappi, solette, ecc.): nel ciclo produttivo dei tappi

105

530

68



8887

6420

161198

5431

0 20 40 60 80 100

cuoiolegno

solventiformaldeide

cromotannini

IPAsughero

polveri tessilialtro

pesticidinichel


107


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE TOSCANA segue

Autori: Lucia Miligi, Anna Maria Badiali, Valentina Cacciarini, Alessandra Benvenuti, Lucia Giovannetti, Andrea Martini,Andrea Salvadori, Patrizia Legittimo - Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO), Struttura semplice diepidemiologia occupazionale e ambientale, Regione Toscana

in sughero le fasi di premacinatura, rimacinatura e la smerigliatura sono state descritte come le più polverose ed è emersoinoltre l’uso di formaldeide. Per le polveri di cuoio sono più rappresentate, sia nel calzaturiero sia nel comparto conciario,le mansioni che prevedono il taglio, con prevalenza del tipo istologico dell’adenocarcinoma di tipo intestinale (82%). Tra leesposizioni professionali assume inoltre un certo rilievo quella a polveri tessili, negli addetti al telaio del comparto tessile.

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianzaIl flusso su cui è basato il registro toscano appare consolidato, anche se permangono alcune criticità nella rilevazione deicasi limitatamente ad alcune aree. Per quanto riguarda l’esposizione, la presenza di più cancerogeni certi o sospetti da de-finire rende evidentemente più complessa la definizione dell’esposizione dei casi. È stata pertanto prevista la nomina alivello regionale di un “panel” di esperti che potrà dare un contributo nelle situazioni più problematiche. È stato inoltre pre-disposto un catalogo delle esposizioni.

Riferimento bibliograficoRapporto regionale 2013; Miligi L, Marinaccio A, Legittimo P, Cacciarini V., Badiali A.M., Benvenuti A., Buzzoni C, Melis M,Sechi O, Cesaraccio R, Bastos J, Piro S, Crocetti E. The proposal for a collaborative study to investigate the role of cork inthe development of the cancer of the nose and paranasal sinus: state of art. Grell, 2013.

ContattiLucia Miligi (tel. 055 7972567; email [email protected]); Valentina Cacciarini (tel. 055 7972525; [email protected]); Anna Maria Badiali (tel. 055 7972567; email [email protected]).

108


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE MARCHE

Autori: Roberto Calisti, Cristiana Pascucci, Stefania Massacesi - SPSAL, Area Vasta 3, Regione Marche

Superficie (km2): 9.694. Popolazione al 31/12/2008: 1.569.578 (M = 763.741; F = 805.837).Denominazione del COR: Centro Operativo Regionale delle Marche c/o ASUR MARCHE - Area Vasta Territoriale n. 3 Ci-vitanova Marche - Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro (SPSAL) - Civitanova Marche (MC).Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. n. 2229 del 28/12/2009. Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: 2003 - 2013.

Responsabile: Roberto Calisti.Responsabile vicario: in attesa di nomina.

Rete per la rilevazione attivaReparti di otorinolaringoiatria e servizi di anatomia patologica dell’ASUR Marche e delle due aziende ospedaliere regionali. Altre fontiSchede di dimissione ospedaliera (SDO); INAIL; Servizi per la Prevenzione e la Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPSAL)dell’ASUR Marche.

Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 1989 - 2013N. 152 (U = 120; D = 32), di cui n. 113 (U = 92; D = 21) definiti per esposizione

Settori di esposizione professionale prevalentiFabbricazione di articoli in pelle; industria del legno e dei prodotti in legno; fabbricazione di mobili; attività connesse all’al-levamento di animali.

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regioneNel tessuto produttivo marchigiano sono chiaramente riconoscibili un “polo calzaturiero” nelle provincie di Macerata e diFermo e due “poli del legno” (segnatamente vocati alla produzione di mobili componibili, soprattutto per cucine) nelle pro-vincie di Pesaro-Urbino e di Macerata. La produzione calzaturiera e la lavorazione del legno sono del resto diffuse in tuttoil territorio regionale, anche al di fuori di tali poli.

92

2

20

38


professionale extraprofessionale

improbabile o ignota da definire

236

103

46

26

22

21

20

14

2

0 50 100 150 200 250

cuoio

legno

solventi

IPA

altro

pesticidi

formaldeide

cromo

sughero


109


Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianzaÈ stato completato un tentativo di recupero della casistica regionale con incidenza fino al 2000 compreso. È stata posta a re-gime una sistematica rilevazione dei casi di nuova incidenza, con la miglior tempestività possibile; al riguardo è stata completatala presa di contatto con tutte le strutture della rete sanitaria pubblica marchigiana alla cui osservazione possono essere giuntie/o giungere casi di TuNS. Il registro si avvale di un’efficace collaborazione con gli altri COR, rilevante per la considerevole mo-bilità passiva di pazienti marchigiani verso strutture extraregionali (soprattutto Lombardia ed Emilia Romagna).

Contatti: Roberto Calisti (tel. 0733 823834; email [email protected]); Cristiana Pascucci (0733 823819; [email protected], [email protected]); Stefania Massacesi (0733 823819; email [email protected]).

SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE MARCHE segue

Autori: Roberto Calisti, Cristiana Pascucci, Stefania Massacesi - SPSAL, Area Vasta 3, Regione Marche

110


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE LAZIO

Autori: Elisa Romeo, Laura Ancona, Valeria Ascoli, Anna Balestri, Caterina Carnovale Scalzo, Fulvio Cavariani, IlariaCozzi, Letizia Gasperini, Francesco Forastiere, Marina Davoli - Dipartimento di Epidemiologia, Regione Lazio

Superficie (km2): 17.232.Popolazione al 31/12/2013: 5.557.276 (M = 2.666.925; F = 2.890.351).Denominazione del COR: Centro Operativo Regionale Lazio c/o Dipartimento di Epidemiologia ASL RME, SSR, regioneLazio.Provvedimento e anno di istituzione del COR: D.G.R. del Lazio n. 177 del 27/03/2009.Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: non sono disponibili dati di incidenza regionale.

Responsabile: dott. ssa Marina Davoli.Responsabile vicario: dott. Francesco Forastiere.

Rete per la rilevazione attivaReparti di otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo-facciale e servizi di anatomia patologica del Lazio. Altre fontiSchede di dimissione ospedaliera (SDO); INAIL; RENCAM, Servizi per la Prevenzione e la Sicurezza negli Ambienti di La-voro(SPSAL), altri COR.

Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012N. 52 (M = 40; F = 12) di cui nessuno definito per esposizione.

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regione: attualmente non è possibile indicare le più rilevanti sorgenti di ri-schio di esposizione agli agenti causali di TuNS, considerata l’assenza di attività di analisi anamnestica. Nel tessuto produt-tivo laziale il settore produttivo in cui è ragionevole aspettarsi il maggior numero di casi è rappresentato dall’edilizia,considerata la grande platea di occupati nel settore e la possibile esposizione a polveri nei lavori che utilizzano e trasformanoil legno.

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianzaLe strutture sanitarie regionali sono ancora carenti nella trasmissione dei dati, per cui la maggior parte dei casi presenti at-tualmente nel registro è stata estratta dal Sistema Informativo Ospedaliero regionale (43 casi fonte SIO). Non siamo ancorain possesso di dati sulla definizione dell’esposizione in quanto il COR Lazio ha cominciato ad affrontare questo aspettosolo da pochi mesi, in seguito alla formazione degli operatori dei servizi avvenuta nel maggio 2013 e all’elaborazione delleschede di attività specifiche per edilizia e metalmeccanica grazie alla collaborazione dei colleghi del COR Toscana.

ContattiElisa Romeo (tel. 0683060403; email [email protected]); Laura Ancona (tel. 0683060403; email [email protected]);Francesco Forastiere (tel. 0683060484; email [email protected]).

111


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO

Autori: Silvia Eccher - Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS), Medicina del Lavoro, P.A. di Trento

Superficie (km2): 6.212.Popolazione al 31/12/2013: 524.877 (M = 255.832; F = 269.045).Denominazione del COR: Registro Tumori naso-sinusali della Provincia Autonoma di Trento.Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenza: dal 2011.

Responsabile: dott.ssa Silvia Eccher.Responsabile vicario: in attesa di nomina.Rete per la rilevazione attiva: reparti di otorinolaringoiatria (n = 2), reparto di radioterapia (n = 1), servizio di anatomiapatologica (n = 1) e reparto di chirurgia maxillo-facciale (n = 1), che rappresentano le realtà di trattamento e diagnosi deiTuNS in Trentino.

Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012N. 5 (M), di cui n. 3 definiti per esposizione.

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali nella provinciaNella regione è notevolmente diffusa la lavorazione del legno, legata principalmente alle attività di tipo forestale e di disbosca-mento e a quelle di prima lavorazione dello stesso (segherie e falegnamerie). In prevalenza è utilizzato legno locale tenero(abete, pino e larice). Un rilevante fattore di confondimento è rappresentato peraltro dall’abitudine, diffusa prevalentementenelle valli, di procurarsi autonomamente legna da ardere. Non sono presenti nel territorio poli conciari o calzaturieri.

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianzaGià a partire dall’anno 2002 è stata intrapresa l’attività di ricerca attiva dei tumori naso-sinusali, tramite la presa di contattocon tutte le strutture di riferimento deputate alla diagnosi e cura dei TuNS nell’ambito della rete pubblica dei Servizi Sanitari.Ciononostante a tutt’oggi la rilevazione tempestiva e sistematica dei nuovi casi, come pure il recupero dei casi passati, nonrisulta ancora efficace, dovendo il COR contattare periodicamente e sollecitare le singole strutture interessate. Inoltre, acausa della rilevante migrazione sanitaria dei pazienti affetti da TuNS verso strutture limitrofe extraregionali, molte segnalazionidei casi tra i residenti giungono ad altri COR.

ContattiSilvia Eccher (tel. 0461904654; email [email protected].)

2

1

2


professionale improbabile o ignota da definire

112


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Autori: Paolo Galli, Giuseppe Franchino, Iliana Pompei - AUSL Imola, Dipartimento di Sanità Pubblica, UOC Prevenzionee Sicurezza negli ambienti di lavoro, Regione Emilia-Romagna

Superficie (km2): 22.452.Popolazione al 01/01/2014: 4.452.782 (M=2.157.201; F=2.295.581).

Denominazione del CORCentro Operativo Regionale per la rilevazione dei tumori naso-sinusali dell’Emilia-Romagna c/o AUSL Imola, Dipartimentodi Sanità pubblica, UOC Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro, Regione Emilia-Romagna.

Provvedimento e anno di istituzione del CORNota P.G. 2012-293858 del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali Emilia-Romagna del 13/12/2012.

Periodo per il quale sono disponibili dati di incidenzaTassi medi stand. per età -Triennio 2007 - 2009: Complessivo: T = 1,08 (M = 1,28; F = 0.90); solo tumori epiteliali: T 0,67(M = 0,83; F = 0,52). Anni successivi in corso di definizione.

Responsabile: Paolo Galli.Responsabile vicario: in attesa di nomina.

Rete per la rilevazione attivaReferenti per ogni unità operativa di otorinolaringoiatria, anatomia patologica, radioterapia, chirurgia maxillo-facciale e servizidi prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro (SPSAL) presenti nelle 11 AUSL e nelle 5 AOSP della regione.

Totale di casi di TuNS registrati nel periodo 2000 - 2012N. 97 (M = 58; F = 39), di cui n. 12 (M = 7; F = 5) definiti per esposizione. Alla data di pubblicazione del report, i casi totaliraccolti dal COR sono 184 (M = 122 e F = 62), di cui 107 (M = 67 e F = 40) definiti per esposizione.

Settori di esposizione professionale prevalentiFabbricazione di articoli in pelle; industria tessile; fabbricazione di mobili.

912

85


professionale extraprofessionale

improbabile o ignota da definire

5

4

2

1

1

0 20 40 60 80 100

cuoio

legno

polveri tessili

pesticidi

formaldeide


113


SCHEDA DI SINTESI - CENTRO OPERATIVO REGIONALE RENATUNS REGIONE EMILIA-ROMAGNA segue

Autori: Paolo Galli, Giuseppe Franchino, Iliana Pompei - AUSL Imola, Dipartimento di Sanità Pubblica, UOC Prevenzionee Sicurezza negli ambienti di lavoro, Regione Emilia-Romagna

Profilo di rischio per tumori naso-sinusali in regioneLa struttura produttiva della regione Emilia-Romagna conta 340.396 aziende (PAT INAIL), il 96% delle quali con meno di 15addetti (dati 2011). Secondo i dati regionali provenienti dai registri degli esposti ex D.Lgs. 81/2008, le polveri di legno sonoil cancerogeno professionale più diffuso. Inoltre il 47,8% delle esposizioni professionali a cancerogeni (13.133 lavoratori, in-cluse le esposizioni multiple) riguarda agenti associati in letteratura con i TuNS, ovvero polveri di legno, polveri di cuoio, ni-chel, cromo e formaldeide. La composizione del tessuto produttivo regionale mostra una consistenza dell’1,5% per ilcomparto legno, del 7% per il comparto metalmeccanico e del 21% per il comparto edile (dati OReIL - 2011).

Caratteristiche e limiti del sistema di sorveglianzaIl sistema di sorveglianza parte dall’anno 2007. La rete di rilevazione dei casi ha raggiunto un significativo livello di coperturasolo a metà dell’anno 2013, per cui i casi segnalati risultano al momento inferiori rispetto agli attesi. La rilevazione riguardai casi incidenti di carcinoma naso-sinusale epiteliale validati a livello regionale e occorsi in soggetti residenti in Emilia-Ro-magna. Rispetto ai mesoteliomi, la presenza di più cancerogeni in gioco, certi o sospetti, rende più problematica la defini-zione dell’esposizione. Per tale motivo è stato istituito un panel regionale di esperti che supervisiona le attribuzioni del nessodi causalità e predisposto un catalogo delle esposizioni. Infine, è stata effettuata, tramite i registri tumori provinciali, laraccolta dei casi incidenti dal 1991 al 2011, che appare peraltro non omogenea sul territorio regionale dal momento tali re-gistri coprono differenti segmenti temporali nelle diverse provincie, sovrapponibili solo per il triennio 2007 - 2009.

ContattiPaolo Galli, Giacomo Pacassoni, Cristina Neretti (tel 0542 604950; email [email protected]).


(ReNaTuNS)

PRIMO RAPPORTO

Appendici

REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI (RENATUNS)

INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientalec/o Laboratorio di Epidemiologia occupazionale e ambientale.Via Stefano Gradi 55 - 00143 RomaTelefono: 06 54872621; fax: 06 54872762Email: [email protected]

COR TUNS PIEMONTE

Centro Operativo Regionale del ReNaTuNS del Piemontec/o ASL Cuneo 1, Dipartimento di Prevenzione, Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro. Corso Francia 10, 12100 Cuneo, Via Torino 143, 12038 SaviglianoTelefono: 0171 450137, 0172 240677Email: [email protected]; [email protected]

COR LOMBARDIA

Registro Tumori dei Seni Nasali e Paranasali della Lombardia – Fondazione IRCCS Ca’ GrandaOspedale Maggiore Policlinico e Università degli Studi di Milano.Via San Barnaba 8 - 20122 MilanoTelefono: 02 50320137 - 02 55032595; fax: 02 50320139Email: [email protected] - [email protected] Sito web: http://www.policlinico.mi.it/medicina_preventiva [consultato dicembre 2015].

COR PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO

Registro Tumori naso-sinusali della Provincia Autonoma di Trentoc/o Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS), Medicina del lavoro, P.A. di TrentoTelefono: 0461 904654; mail [email protected]

COR EMILIA-ROMAGNA

Centro Operativo Regionale per la rilevazione dei tumori naso-sinusali dell’Emilia-Romagnac/o AUSL Imola, Dipartimento di Sanità pubblica, UOC Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro,

117


APPENDICE I

I CONTATTI DEI CENTRI OPERATIVI REGIONALI DEL REGISTRO NAZIONALE DEI TUMORI NASO-SINUSALI

Regione Emilia -RomagnaViale Amendola 8 - 40026 Imola (BO)Telefono: 0542 604950 - Fax: 0542 604903Email: [email protected]; [email protected]; [email protected]

COR TOSCANA

Registro toscano dei tumori naso-sinusali c/o Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO), Struttura complessa di epidemiologia occupazionalee ambientale, Regione ToscanaVia di S. Salvi 12 - 50135 FirenzeTelefono: 055 62683 - 45 - 43 - 41 - 42 - 47 - 50; fax: 055 6268385Email: [email protected]; [email protected]; [email protected]

COR MARCHE

Centro Operativo Regionale delle Marche c/o ASUR MARCHE – Area Vasta Territoriale n. 3 Civitanova Marche - Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambientidi Lavoro (S.Pre.S.A.L., Civitanova Marche (MC).Telefono: 0733 823834; 0733 823819Email: [email protected]; [email protected]; [email protected]

COR LAZIO

Centro Operativo Regionale Lazioc/o Dipartimento di Epidemiologia ASL RME, SSR, Regione LazioVia di Santa Costanza 53 - 00198 RomaTelefono: 06 83060403; 06 83060403; 06 83060484 - fax: 06 83060374Email: [email protected]; [email protected]; [email protected]

COR PUGLIA

Centro Operativo Regionale Pugliese per i Tumori Naso-Sinusalic/o DIMIMP (Dipartimento Medicina Interna e Medicina Pubblica - Sezione Medicina del Lavoro) “E. Vigliani”- Uni-versità degli Studi di BariPiazza Giulio Cesare, 70124 BariTelefono: 080 5478209 - 317; fax: 080 5427300Email: [email protected]

COR SARDEGNA

Centro Operativo Regionale della Sardegna per i Tumori Naso-Sinusalic/o Osservatorio Epidemiologico Regionale, Servizio sistema informativo, osservatorio epidemiologico umano,controllo di qualità e gestione del rischio - Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza SocialeVia Roma 223 - 09123 CagliariTelefono: 070 6065214 - 070 6068078 - 070 606 5361 fax: 070 6066815 Email: [email protected]

118


IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visti gli articoli 76, 87 e 117 della Costituzione;

Vista la Legge 3 agosto 2007, n. 123, recante: misure in tema di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro e delegaal Governo per il riassetto e la riforma della normativa in materia;

Visto il Decreto del Presidente della Repubblica 27 aprile 1955, n. 547, recante: norme per la prevenzione degli infortunisul lavoro;

Visto il Decreto del Presidente della Repubblica 7 gennaio 1956, n. 164, recante: norme per la prevenzione degli infortunisul lavoro nelle costruzioni;

Visto il Decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n. 303, recante norme generali per l’igiene del lavoro;

Visto il Decreto Legislativo 15 agosto 1991, n. 277, recante: attuazione delle direttive n. 1980/1107/CEE, n. 1982/605/CEE, n. 1983/477/CEE, n. 1986/188/CEE e n. 1988/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori controi rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro, a norma dell’articolo 7 della legge30 luglio 1990, n. 212;

Visto il Decreto Legislativo 19 settembre 1994, n. 626, recante: attuazione delle direttive 1989/391/CEE, 1989/654/CEE,1989/655/CEE, 1989/656/CEE, 1990/269/CEE, 1990/270/CEE, 1990/394/CEE, 1990/679/CEE, 1993/88/CEE,1995/63/CE, 1997/42/CE, 1998/24/CE, 1999/38/CE, 1999/92/CE, 2001/45/CE, 2003/10/CE, 2003/18/CE e 2004/40/CEriguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro;

Visto il Decreto Legislativo 19 dicembre 1994, n. 758, recante: modificazioni alla disciplina sanzionatoria in materia di lavoro;

Visto il Decreto Legislativo 14 agosto 1996, n. 493, recante attuazione della direttiva 1992/58/CEE concernente le pre-scrizioni minime per la segnaletica di sicurezza e/o di salute sul luogo di lavoro;

Visto il Decreto Legislativo 14 agosto 1996, n. 494, recante attuazione della direttiva 1992/57/CEE concernente le pre-scrizioni minime di sicurezza e di salute da attuare nei cantieri temporanei o mobili;

Visto il Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231, recante disciplina della responsabilità amministrativa delle personegiuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell’articolo 11 della legge 29settembre 2000, n. 300;

Visto il Decreto Legislativo 10 settembre 2003, n. 276, recante attuazione delle deleghe in materia di occupazione emercato del lavoro, di cui alla legge 14 febbraio 2003, n. 30;

119

APPENDICE II*

IL DECRETO LEGISLATIVO 81/2008, ART. 244


* Con Legge 30 luglio 2010, n. 122, di conversione con modificazioni del D.L. 78/2010, le funzioni dell’ISPESL sono state attribuite all’INAIL.

Vista la direttiva 2004/40/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, sulle prescrizioni minime di si-curezza e salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (campi elettromagnetici);

Visto il Decreto Legislativo 19 agosto 2005, n. 187, recante attuazione della direttiva 2002/44/CE sulle prescrizioniminime di sicurezza e di salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti da vibrazioni meccaniche;Vista la direttiva 2006/25/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 5 aprile 2006, concernente le prescrizioni mi-nime di sicurezza e salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (radiazioni ottiche);

Vista la Legge comunitaria 2006 del 6 febbraio 2007, n. 13, recante disposizioni per l’adempimento di obblighi derivantidall’appartenenza dell’Italia alle Comunità europee;

Visto il Decreto Legislativo 19 novembre 2007, n. 257, recante attuazione della direttiva 2004/40/CE sulle prescrizioni minimedi sicurezza e di salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (campi elettromagnetici);

Vista la preliminare deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 6 marzo 2008;

Sentite le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative dei lavoratori e dei datori di lavoro;

Acquisito il parere del Garante per la protezione dei dati personali;

Acquisito il parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trentoe di Bolzano, espresso nella riunione del 12 marzo 2008;

Acquisiti i pareri delle competenti Commissioni parlamentari della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica;

Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 1° aprile 2008;

Sulla proposta del Presidente del Consiglio dei Ministri e dei Ministri del Lavoro e della Previdenza sociale, della Salute,delle Infrastrutture, dello Sviluppo economico, di concerto con i Ministri per le Politiche europee, della Giustizia, dellePolitiche agricole alimentari e forestali, dell’Interno, della Difesa, della Pubblica Istruzione, della Solidarietà sociale, del-l’Università e della Ricerca, per gli Affari regionali e le Autonomie locali e dell’Economia e delle Finanze;

Emanail seguente Decreto Legislativo:

…

Titolo IXSOSTANZE PERICOLOSE

…

Capo IIProtezione da agenti cancerogeni e mutageni

…

Art. 244.Registrazione dei tumori

1. L’ISPESL, tramite una rete completa di Centri Operativi Regionali (COR) e nei limiti delle ordinarie risorse di bilancio,realizza sistemi di monitoraggio dei rischi occupazionali da esposizione ad agenti chimici cancerogeni e dei danni

120


alla salute che ne conseguono, anche in applicazione di direttive e regolamenti comunitari. A tale scopo raccoglie,registra, elabora ed analizza i dati, anche a carattere nominativo, derivanti dai flussi informativi di cui all’articolo 8 edai sistemi di registrazione delle esposizioni occupazionali e delle patologie comunque attivi sul territorio nazionale,nonché i dati di carattere occupazionale rilevati, nell’ambito delle rispettive attività istituzionali, dall’Istituto nazionaledella previdenza sociale, dall’Istituto Nazionale di Statistica, dall’Istituto Nazionale contro gli Infortuni sul Lavoro, eda altre amministrazioni pubbliche. I sistemi di monitoraggio di cui al presente comma altresì integrano i flussi in-formativi di cui all’articolo 8.

2. I medici e le strutture sanitarie pubbliche e private, nonché gli istituti previdenziali ed assicurativi pubblici o privati,che identificano casi di neoplasie da loro ritenute attribuibili ad esposizioni lavorative ad agenti cancerogeni, nedanno segnalazione all’ISPESL, tramite i Centri Operativi Regionali (COR) di cui al comma 1, trasmettendo le infor-mazioni di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 10 dicembre 2002, n. 308, che regola le modalitàdi tenuta del registro, di raccolta e trasmissione delle informazioni.

3. Presso l’ISPESL è costituito il Registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale, con sezionirispettivamente dedicate:a) ai casi di mesotelioma, sotto la denominazione di Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM);b) ai casi di neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali, sotto la denominazione di Registro Nazionale dei

Tumori Nasali e Sinusali (ReNaTuNS);c) ai casi di neoplasie a più bassa frazione eziologia riguardo alle quali, tuttavia, sulla base dei sistemi di elabo-

razione ed analisi dei dati di cui al comma 1, siano stati identificati cluster di casi possibilmente rilevanti ov-vero eccessi di incidenza ovvero di mortalità di possibile significatività epidemiologica in rapporto a rischioccupazionali.

4. L’ISPESL rende disponibili al Ministero della Salute, al Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale, all’INAIL edalle Regioni e Province autonome i risultati del monitoraggio con periodicità annuale.

5. I contenuti, le modalità di tenuta, raccolta e trasmissione delle informazioni e di realizzazione complessiva dei sistemidi monitoraggio di cui ai commi 1 e 3 sono determinati dal Ministero della Salute, d’intesa con le Regioni e Provinceautonome.

121


CRITERI DI DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI

I tumori maligni del naso e dei seni paranasali rappresentano circa l’1% di tutte le neoplasie maligne. Derivano ingran parte dall’epitelio di rivestimento e sono costituiti prevalentemente da carcinomi da epitelio pavimentoso(corneificante o non corneificante), carcinomi anaplastici, papillomi maligni, papillomi invertiti, adenocarcinomi,epiteliomi a cellule cilindriche.Più rari sono i tumori di derivazione connettivale, cartilaginea ed ossea (sarcomi, angiosarcomi, condrosarcomi,osteosarcomi e emangiopericitomi) mentre sono rarissimi i meningiomi, i neuro-estesio-epiteliomi (derivati dallamucosa olfattiva), i linfomi e i melanomi.L’accuratezza diagnostica delle neoplasie naso-sinusali è notevolmente migliorata negli ultimi anni grazie all’in-troduzione di moderne tecniche di diagnosi endoscopica e diagnostica per immagini (TC e RMN).Sono così possibili diagnosi corrette e più precoci che non presentano, in genere, difficoltà.La diagnosi delle neoplasie maligne delle fosse nasali e dei seni paranasali si formula con la visita otorinolaringo-iatrica (esame obiettivo) completata da tecniche endoscopiche (endoscopia nasale a fibre ottiche, videoendo-scopia) e confermata da accertamenti radiologici (TC).La diagnosi prevede un’accurata analisi dei dati anamnestici e sintomatologici, seguita da un’attenta ispezionedelle cavità nasali, attraverso la rinoscopia anteriore e posteriore.Inoltre devono essere esaminati accuratamente la cavità orale, le guance ed il solco gengivo-labiale per evidenziareeventuali tumefazioni e ulcerazioni in queste sedi; anche la lacerazione di possibili alterazioni oculari (motilità,visus, esoftalmo, ecc.) può essere di utilità.Le indagini radiografiche più importanti per la formulazione della diagnosi sono la radiografia semplice e la stra-tigrafia delle cavità nasali e dei seni paranasali, per verificare un opacamento massivo di queste strutture e l’usuradei loro contorni ossei.Attraverso la tomografia computerizzata si possono ottenere elementi più significativi per identificare l’estensioneed i confini del processo neoplastico, oltre all’eventuale diffusione alle regioni adiacenti le cavità nasali (soprattuttola cavità orbitaria, la fossa pterigo-mascellare e la base del cranio).La certezza della diagnosi è confermata dall’esame bioptico, che deve essere eseguito sempre qualora vi sianodei sospetti diagnostici, identificando con attenzione la sede del processo patologico e del prelievo attraversoun’accurata osservazione clinica e uno studio approfondito dei reperti radiografici.Il tipo istologico viene determinato dall’esame istologico del prelievo bioptico.Le diagnosi istologiche, realizzate con le comuni colorazioni (ematossilina-eosina), consentono agevolmente didistinguere le forme di origine epiteliale dalle non epiteliali. Nei casi dubbi, la corretta tipizzazione istologica è pos-sibile con il ricorso a metodiche più complesse quali le colorazioni istochimiche pas-retinolo, l’immunoistochimica,la biologia molecolare e la microscopia elettronica.Infine la diagnosi viene completata con l’attenta palpazione delle regioni cervicali, al fine di accertare l’eventualeesistenza di adenopatia, che si riscontra non frequentemente, ma qualora sia in rapporto con metastasi linfo-ghiandolari, ha un significato prognostico grave.Le metastasi a distanza (ossee, polmonari, epatiche) vengono diagnosticate tramite radiografia del torace, eco-tomografia dell’addome, scintigrafia ossea total body, scintigrafia a positroni (PET), mentre le metastasi linfonodali

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APPENDICE III

LINEE GUIDA PER LA CLASSIFICAZIONE E CODIFICA DELLA DIAGNOSI

loco-regionali (molto più frequenti di quelle a distanza) sono identificate con l’esame ecotomografico del colloeseguito con sonde ad elevata frequenza e con tecniche ecocolordoppler.Poiché in una quota molto ridotta di casi non è possibile il riscontro istologico con biopsie endoscopiche, e con-siderata l’opportunità che il ReNaTuNS registri tutti i tipi di tumore maligno primitivo delle fosse nasali e dei seniparanasali, si rende necessario prevedere un diverso grado di certezza diagnostica dei casi come segue:� tumore maligno naso-sinusale certo: caso con diagnosi di TuNS avvalorata da esame istologico; � tumore maligno naso-sinusale probabile: caso senza diagnosi istologica, ma con diagnosi clinica e ri-

scontro radiologico con TC o RMN.

È auspicabile che la diagnosi istologica sia effettuata sulla base di un protocollo diagnostico predefinito, suggeritoda un Panel nazionale di patologi. Gli istotipi maligni, codificati con la classificazione ICD-O, sono stati attribuiti alle seguenti sedi anatomiche codi-ficate con ICD IX: cavità nasale (160.0); seno mascellare (160.2); seno etmoidale (160.3); seno frontale (160.4);seno sfenoidale (160.5); seno paranasale a.s.s. (160.8); seno paranasale n.a.s. (160.9).Particolare attenzione dovrà essere posta sui tumori sviluppatisi a livello del vestibolo nasale, che devono esseredifferenziati dai tumori epiteliali che possono originarsi da cellule cutanee nel vestibolo.Anche il tumore ubicato nel pavimento del seno mascellare pone problemi di diagnosi differenziale con i tumoridel cavo orale, originatisi a livello alveolare e diffusi al pavimento del seno mascellare.Può risultare dirimente in questi casi la disponibilità della TC e/o RMN; al fine di escludere la raccolta nel ReNaTuNSdi tumori in realtà originati all’esterno delle fosse nasali e dei seni paranasali si raccomanda l’acquisizione siste-matica dei referti TC e RMN a corredo dell’esame istologico. Nei casi dubbi risulta opportuna una rivalutazione collegiale con gli specialisti radiologi ed anatomopatologi.Per ulteriori informazioni si segnala il sito:http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/BB9.pdf [consultato dicembre 2015].

123


124


APPENDICE IV

TABELLA DI CLASSIFICAZIONE RENATUNS DELLA MORFOLOGIA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE

TABELLA DI CLASSIFICAZIONE RENATUNS DELLA MORFOLOGIA DEI CASI DI TUMORE NASO-SINUSALE

Codice Tipo di tumore

1 - Carcinoma a cellule squamose 8051/3 Carcinoma verrucoso

o squamocellulare 8052/3 Carcinoma a cellule squamose papillare

8070/3 Carcinoma a cellule squamose cheratinizzante

8071/3 Carcinoma epidermoide cheratinizzante

8072/3 Carcinoma epidermoide non cheratinizzante

8074/3 Carcinoma a cellule fusate

8083/3 Carcinoma a cellule squamose basaloide

8120/3 Carcinoma non cheratinizzante

8560/3 Carcinoma adenosquamoso

9999/2 Carcinoma squamocellulare (NAS)

2 - Carcinoma basocellulare 8097/3 Carcinoma basocellulare nodulare

8123/3 Carcinoma basaloide

3 - Adenocarcinoma tipo intestinale 8144/3 Adenocarcinoma tipo intestinale

8260/3 Adenocarcinoma papillare

8480/3 Adenocarcinoma mucinoso

4 - Adenocarcinoma tipo non intestinale 8140/3 Adenocarcinoma tipo non intestinale

5 - Carcinoma tipo ghiandole salivari 8147/3 Adenocarcinoma a cellule basali

8200/3 Carcinoma adenoidecistico

8310/3 Carcinoma a cellule chiare

8430/3 Carcinoma mucoepidermoide

8525/3 Adenocarcinoma polimorfo a basso grado

8550/3 Carcinoma a cellule aciniche

8562/3 Carcinoma epiteliale-mioepiteliale

8982/3 Carcinoma mioepiteliale

6 - Adenocarcinoma (NAS) 9999/1 Adenocarcinoma (NAS)

7 - Tumori neuroendocrini 8041/3 Carcinoma a piccole cellule tipo neuroendocrino

8246/3 Carcinoide atipico

8249/3 Carcinoide atipico

8 - Carcinoma (NAS) 8010/3 Carcinoma (NAS)

8050/3 Carcinoma papillare (NAS)

9 - Carcinoma indifferenziato sino-nasale 8020/3 Carcinoma indifferenziato sino-nasale

10 - Neoplasia maligna (NAS) 8000/3 Tumore maligno

La definizione dell’esposizione professionale si dovrebbe basare essenzialmente sui seguenti elementi:

� la raccolta dettagliata della storia occupazionale del caso segnalato, tramite intervista diretta, se possibile, ointervista ad un parente;

� la codifica del settore lavorativo secondo la classificazione delle attività economiche dell’ISTAT (ATECO 91)e della mansione svolta per ogni periodo lavorativo e per ogni cambiamento di mansione secondo la “Inter-national Standard Classification of Occupations” (ISCO) del 1968, redatta dell’ International, Labour Office(ILO);

� la revisione delle informazioni raccolte e la loro traduzione in termini di esposizione da parte degli esperti igienistiindustriali.

Considerata la diversa valenza e conoscenza dei fattori di rischio lavorativi presi in considerazione (polvere dilegno e cuoio, cromo esavalente, composti del nichel e formaldeide), in rapporto all’esposizione e allo sviluppodel tumore naso-sinusale, si è deciso di prevedere due livelli valutativi diversi per metodologia e tempistica.Il primo livello identifica una valutazione dell’esposizione, solo per la polvere di legno e di cuoio, effettuata daiCOR di competenza, secondo la classificazione di seguito riportata, per livello di certezza e modalità di esposizione.Il secondo livello comprende una valutazione delle esposizioni a polvere di legno e cuoio, cromo esavalente, com-posti del nichel e formaldeide, i cui criteri di definizione dell’esposizione dovrebbero essere approfonditi in uneventuale progetto sperimentale a sé stante.

CRITERI DI DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE A POLVERI DI LEGNO E CUOIO

Codice 1 = Esposizione professionale certaSoggetti che hanno svolto un’attività lavorativa implicante l’esposizione a polveri di legno o di cuoio. La presenzadell’esposizione ai tali polveri deve essere documentata da almeno una delle seguenti condizioni:

� dichiarazione esplicita del soggetto intervistato qualora si tratti del caso stesso; � indagini ambientali, relazioni degli organi di vigilanza, documentazione amministrativa aziendale; dichiarazione

dei colleghi/datore di lavoro; � dichiarazione del parente/convivente per periodi di lavoro svolti in comparti in cui vi era esposizione certa a

polvere di legno e cuoio.

Codice 2 = Esposizione professionale probabileSoggetti che hanno lavorato in una industria o in un ambiente di lavoro in cui la polvere di legno o di cuoio era si-curamente presente, ma per i quali non è possibile arrivare a documentare/valutare in maniera sicura per carenzao incoerenza di informazioni da questionario.

125


APPENDICE V

CRITERI DI DEFINIZIONE DELL’ESPOSIZIONE

Codice 3 = Esposizione professionale possibileSoggetti che hanno lavorato in una industria o in un ambiente di lavoro appartenente ad un settore economico incui si potrebbe essere verificata l’esposizione a polvere di legno o di cuoio, ma non vi sono notizie sufficienti perdocumentare tali esposizioni o meno da parte degli stessi.

Codice 4 = Esposizione extraprofessionaleSoggetti non esposti professionalmente a polveri di legno o di cuoio ma esposti in ambiti o attività extralavorative(hobbies, riparazioni di vario genere).

Codice 5 = Esposizione improbabileSoggetti per i quali sono disponibili informazioni di buona qualità sulle loro attività lavorative svolte e sulla loro vita,e dalle quali possa escludersi un’esposizione a polveri di legno o di cuoio.

Codice 6 = Esposizione non classificabileSoggetti per i quali non ci sono e non saranno più disponibili informazioni (casi chiusi).

126


DESCRIZIONE DEI CONTENUTI

La raccolta dei dati inerenti alla storia professionale e non, con una particolare attenzione alle eventuali esposizioniad agenti che possibili fattori di rischio dei TuNS, viene effettuata da ciascun COR utilizzando personale proprioe/o avvalendosi della collaborazione dei Servizi territoriali di Igiene e Sicurezza nei luoghi di lavoro.I soggetti affetti da TuNS, residenti o domiciliati nell’area di competenza del COR, o un loro familiare (se deceduti),vengono intervistati utilizzando il questionario allegato. Essi sono intervistati da personale appositamente adde-strato. Il questionario si compone di cinque parti.

1) Caratteristiche dell’intervistato.

2) Fattori di rischio extraprofessionali:� abitudine al fumo; � precedenti patologie rino-sinusali (sinusite cronica; polipi nasali; ipertrofia dei turbinati; rinite allergica); � precedenti condizioni predisponenti iatrogene (utilizzo di spray nasale; di estrogeni contraccettivi, sostitutivi

o terapeutici; di radioterapia al volto).

3) Storia professionale:� riepilogo generale;� scheda professionale generale per industria/artigianato ; � schede mansione-specifiche (industria del legno; delle calzature; della concia; forestali; agricoltura).

4) Attività hobbistiche.

5) Attendibilità delle risposte.

Le schede mansione-specifiche (scheda generale industria/artigianato, concia, calzature, legno, forestali, agricol-tura) vanno compilate per ogni attività lavorativa riportata sulla parte riassuntiva della storia professionale-riepilogogenerale.La revisione e la valutazione di qualità del questionario, in termini di completezza e attendibilità, viene effettuatapresso il COR. Durante tale fase di lavoro può evidenziarsi la necessità di approfondimenti (esempio, successivaintervista telefonica o diretta; contatto con i colleghi di lavoro e con i Servizi territoriali di Igiene e Sicurezza neiluoghi di Lavoro).

127


APPENDICE VI

IL QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE

Tutte le domande si riferiscono a: N. identificazione

Codice

Cognome e nome

Data di nascita / / / Sesso: M F

Luogo di nascita

Ultima residenza (indirizzo)

Comune

Telefono

Stato civile

Titolo di studio (oppure indicare l’ultima classe frequentata)

Medico di famiglia

Dati di chi risponde se diverso dall’interessato

Cognome Nome

Data di nascita / / /

Sesso: M F

Grado di parentela

Indirizzo

Telefono

Data intervista / / /

Luogo dell’intervista

Intervistatore

Ente

Qualifica

128


RENATUNS - QUESTIONARIO SULLA STORIA DI LAVORO E SULLE ABITUDINI DI VITA

Se l’intervista non è stata effettuata:

Impossibile da rintracciare

Rifiuto

Impossibilità fisico-psichica

Deceduto, non rintracciati i parenti

Deceduto, rifiuto dei parenti

129


FATTORI DI RISCHIO EXTRAPROFESSIONALI

A. ABITUDINE AL FUMO

A1. Fuma? Si No Ha smesso Non so

Fumatore Non fumatore

A2. Cosa fuma?

Sigarette con filtrosenza filtroparte con, parte senza filtronon so

SigariPipaNon so

A3. A che età ha cominciato a fumare?

Non so

A3. Quante sigarette fuma in media al giorno?

Non so

A5. Cosa fuma?

Sigarette con filtrosenza filtroparte con, parte senza filtronon so

SigariPipaNon so

A6. A che età ha cominciato a fumare?

Non so

A7. A che età ha smesso?

Non so

A8. Quanti anni fa ha smesso?

Non so

130


STORIA DI FUMOQuante sigarette ha fumato al giorno nella sua vita?

Età (anni) Numero di Tipo di sigarettesigarette Con filtro Con filtro speciale Senza filtro

10 - 2021 - 3031 - 4041 - 5051 - 6061 - 70

B. ANAMNESI RINO-SINUSALE

B1. Ha sofferto di sinusite? Si No Non so

Come è stata effettuata la diagnosi?

Visita specialistica Esame radiologico

Altro Non so

Anno della diagnosi È stato ricoverato per sinusite? Si No Non soÈ stato effettuato trattamento chirurgico? Si No Non so

B2. Ha sofferto di polipi nasali? Si No Non soCome è stata effettuata la diagnosi? Visita specialistica Non soAnno diagnosi Ha effettuato trattamento chirurgico? Si No Non soI polipi sono recidivati? Si No Non soÈ stato operato di nuovo? Si No Non soQuante volte?

B4. Ha sofferto di ipertrofia dei turbinati? Si No Non soAnno diagnosi Ha effettuato trattamento chirurgico (turbinectomia)? Si No Non so

B4. Ha sofferto di rinite allergica? Si No Non soAnno diagnosi Ha effettuato esami per allergia? Si No Non soRisultato Non ricordo

B5. Ha sofferto di altre patologie rino-sinusali? Si No Non soSe sì, quali Ha effettuato prolungate terapie?

B6. Ha utilizzato per periodi prolungati spray nasali? Si No Non so

Se si: Tipo di prodotto Frequenza di utilizzo durante l’anno Per quanti anni?

B7. (Se è una donna) Ha utilizzato estrogeni? Si, come contraccettivo Si, come terapia sostitutiva Si, a scopo terapeutico No Non so

Se si, per quanto tempo?

B9. Ha effettuato radioterapia al volto? (non per tumore del naso) Si No Non so

B10. Le è stata riconosciuta dall’INAIL una malattia professionale? Si No Non so

Se sì, per quale malattia?

Le è stata riconosciuta una rendita? Si No

Se sì, da quando?

Con che percentuale?

131


132


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D. ATTIVITÀ HOBBISTICHE

Questa lista di controllo si deve presentare dopo la lista della sezione C e dopo le schede mansione specifiche.Se un’attività hobbistica è stata svolta per più di 4 ore alla settimana, deve essere inclusa nella parte C e deve es-sere compilata una scheda mansione specifica.

D1. Lavori di falegnameria in genereSi No Non so Ore/settimana

Specificare

D2. Lavorazioni cuoio/pelliSi No Non so Ore/settimana

Specificare

D3. Ha un orto/campo a uso familiare?Si No Non so Ore/settimana

Usa sostanze antiparassitarie? Si No Non so

D4. Ha un giardino in cui lavora?Si No Non so Ore/settimana

Usa sostanze antiparassitarie? Si No Non so

D5. AltroSi No Non so Ore/settimana

Specificare

E. ATTENDIBILITÀ DELLE RISPOSTE

E1. Completezza delle informazioni

Scarsa Parziale Sufficiente

E2. Atteggiamento nei confronti dell’intervista

Favorevole Con qualche riserva Negativo

E3. Motivazione a collaborare

Buona Discreta Bassa

E4. Stadio della malattia

Iniziale Avanzato Non applicabile (intervista a sostituto)

133


Esistono altri parenti o compagni di lavoro del soggetto che potrebbero dare risposte più approfondite rispetto adalcuni particolari periodi? Se sì, riportare se possibile indirizzo e numero telefonico.

Note:

Data

Luogo dell’intervista Firma dell’intervistatore

134


SoggettoN. riga storia lavorativa

INDUSTRIA/ARTIGIANATO - QUESTIONARIO PROFESSIONALE GENERALE

Può descriverci ora con parole sue la mansione che svolgeva?

Con quale frequenza la svolgeva? Ogni giorno Numero di ore Ogni settimana Numero di ore Ogni mese Numero di ore Non so

Quali altre attività erano presenti oltre a quella principale dell’unità produttiva?

Dimensioni dell’attività produttiva Meno di 10 dipendenti 10 - 100 dipendenti 100 - 200 dipendenti oltre 200 dipendenti

Tipo di lavoro Tempo pieno Tempo parziale ore/giorno Stagionale mesi/anno

Nome del reparto

Produzione del reparto

Tipo di ambiente di lavoro: % officina o reparto industrialeimpianto all’apertosala quadri/comandicantieredeposito/magazzinolaboratoriolaboratorio artigianoufficioreparto sanitarioristorante/barnegozioa casa

Altro

135



Descrizione del reparto

Dimensioni

Numero di persone presenti

Numero e tipi di macchinari

Fonti di calore

Ventilazione

Descrizione della mansione svolta

Materiale e macchinari utilizzati

Modi di utilizzo

Operazioni svolte

Frequenza

Nelle lavorazioni da lei svolte ha utilizzato prodotti contenenti:

Cromo Sì No Non so Frequenza d’uso ore/giorno

Composti del cromo Sì No Non so Frequenza d’uso ore/giorno

Nichel Sì No Non so Frequenza d’uso ore/giorno

Composti del nichel Sì No Non so Frequenza d’uso ore/giorno

Formaldeide Sì No Non so Frequenza d’uso ore/giorno

136



Vi era presenza nell’ambiente di lavoro di:

Fumi Sì No Non soPolveri Sì No Non soVapori Sì No Non so

Se si, indicarne l’origine:

Quali altre lavorazioni venivano svolte nelle adiacenze del vostro posto di lavoro?

Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza.

Erano in funzione impianti di aspirazione? Sì No Non soSe si di che tipo

Usava protezioni personali? Sì No Non soSe si di che tipo

Oltre a quanto chiesto ci vuole segnalare altri fattori che pensa sia utile riportare?

137


138

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - LEGNO


Scheda relativa all’impiego svolto presso l’azienda Nel periodoIndirizzoN. totale di dipendenti

Tipo di produzione

Rapporto di lavoro A tempo pienoA tempo parziale Ore al giorno

Stagionale Mesi nell’anno

Descrizione generale dell’ambiente di lavoro

Descrizione dell’ambiente in cui lavorava

Dimensioni

N. di dipendenti

Tipo dei macchinari e numero

Tipo di attività/mansione svolta



Macchine e materiale utilizzati

Eventuali lavori insoliti o particolari, frequenza e durata

Tipo di attività eventualmente svolta da altri nelle vicinanze

Dove ha lavorato?

In segheria N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di pannelli di truciolare N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di pannelli di compensato N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di mobili N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di infissi N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di caravan N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di fusti per divano N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di sedie N. ore al giorno in media Non so Come palchettista N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di barche in legno N. ore al giorno in media Non so Nella produzione di imballaggi N. ore al giorno in media Non so Altro (specificare) N. ore al giorno in media Non so

139



Ha effettuato operazioni di carteggiatura? Si No Non so

Se sì con quale modalità veniva effettuata?

A macchina A mano N. ore al giorno in media Non so

Solitamente dove lei ha lavorato quale legno veniva lavorato?

Legno duro Si No Non soLegno tenero Si No Non so

Ci può specificare i tipi di legno da lei utilizzati?

Panforte, truciolare Si No Non soAltro Si No Non so

Su quali macchine utensili ha di solito lavorato?

Seghe a nastro Toupies Pomiciatrici Seghe circolari Frese Levigatrici Altro (specificare)

Effettuava operazioni di verniciatura? Si No Non so

Se sì:

Quante ore al giorno in media? Non so

Quanti giorni/mese era addetto? Sempre Non so

Con quali vernici?

Vernici poliestere Vernici poliuretaniche Vernici alla nitro Altre

140



Nell’azienda si eseguivano trattamenti antimuffa? Si No Non so

Se sì, in che modo?

Con autoclave Per impregnazione a pannello A immersione

Quali sostanze venivano usate?

Arsenico Mercurio Clorofenoli Altro

Preparava i bagni per i trattamenti antimuffa? Si No Non so

Se sì:

Quante ore al giorno in media? Non so

Quanti giorni/mese era addetto? Sempre Non so

141



Utilizzava dispositivi di protezione individuale contro le polveri? Si No

Se sì, di che tipo e in che periodo?

In particolare usava mascherine? Si No Non so

Se si, di che tipo? Di carta Di plastica con filtri

Per quale mansione utilizzava le protezioni?

C’erano impianti di aspirazione localizzati funzionanti, in particolare per le polveri?

Si No Non so

Se sì, di che tipo?

Da quanto tempo è stato utilizzato? Dal al

La bocchetta era vicino al punto di sviluppo delle polveri dove lei lavorava?

Si No Non so

A che distanza da lei? Circa cm

Secondo lei comunque l’aspirazione funzionava? Si No Non so

Se no, indicarne il motivo

Dove era posto il sistema di raccolta delle polveri?

All’interno dell’ambiente di lavoro Si No Non soAll’esterno Si No Non so

142



Era lei a fare la pulizia dell’impianto di raccolta delle polveri?

Si No Non so

Se sì specificare come

Ci può descrivere infine come veniva effettuata la pulizia dell’ambiente?

Nelle operazioni di pulizia venivano usati mezzi di protezione personale?

Si No Non so

Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza.

C’era presenza di gas e/o vapori dove lavorava? Si No Non so

Se sì, da dove provenivano?


143


144

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - CONCIA



Tipo di produzione

Rapporto di lavoro a tempo pienoa tempo parziale ore al giorno

stagionale mesi nell’anno



Dimensioni

N. di dipendenti

Tipo dei macchinari e numero







C’erano polveri, gas, vapori dove lavorava? Si No Non so


C’erano impianti di aspirazione funzionanti? Si No Non so


Utilizzava dispositivi di protezione individuale contro le polveri? Si No Non so


Per quale lavoro utilizzava le protezioni?

145



In quale tipo di produzione lavorava?

In una conceria al cromo In una conceria al vegetale In una conceria mista In una rifinizione chimica In lavorazione meccaniche

Tipo di ambiente di lavoro

Officina o reparto industriale Impianto all’aperto Sala quadri/comandi Deposito/magazzino Laboratorio Altro

In quali dei seguenti reparti/lavorazioni è stato impiegato?

A) MAGAZZINO INIZIALE Si No Non so

Se sì: Ha effettuato durante lo stoccaggio delle pelli operazioni di disinfezione o disinfestazione? Si No Non so Se si: n. ore giorno mese anno non so

Ha usato prodotti contenenti i seguenti elementi/composti? Mercurio Arsenico Formaldeide Clorofenoli

B) BOTTALE Si No Non so

Se si: n. ore giorno mese anno non so

Qual era la sua mansione? Bottalista di riviera Bottalista di concia e riconcia Bottalista di concia riconcia e tintura Bottalista di riviera concia riconcia e tintura Bottalista di riconcia e tintura Addetto alle fasi meccaniche (scarnatore, spaccatore, rasatore altro) Addetto a tutte le fasi del bottale Altro

146



Era esposto ad uno o più dei seguenti agenti? Tannini vegetali Tannini sintetici Tannini misti Concianti al cromo Altro Se altro specificare

C) RIFINIZIONE Si No Non so

Se si: n. ore al giorno in media Non so

Mansione Rifinitore chimico Tamponatore Spruzzatore Rifinitore meccanico(cilindratore e palisonatore ecc.) Addetto a tutte le fasi della rifinizione Altro (specificare)

D) ADDETTO A TUTTE LE FASI DEL BOTTALE E RIFINIZIONE Si No Non so

(In questo caso porre le domande previste per le due attività)

E) MAGAZZINO FINALE Si No Non so

Se sì, i locali dei magazzini erano separati dalla lavorazione? Si No Non so

Era esposto a solventi e/o sgrassanti? Si No Non so

Se sì, a quali? Benzene Kerosene Trielina/tricloroetilene Tetracloruro di carbonio Altro (specificare)

Ha effettuato operazioni di sgrassatura delle pelli? Si No Non so

Se sì: N. ore al giorno in media Se sì, con quali solventi?

Benzene Kerosene Tetracloruro di carbonio Altro (specificare)

147



Svolgeva lavorazioni meccaniche Si No Non so

Se sì: N. ore al giorno in media Non so Si trattava di: rasatura cilindratura spaccatura palissonatura lucidatura altro (specificare)_____________________________________________


Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza?


148


149


SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - CALZATURE



Tipo di produzione

Rapporto di lavoro A tempo pienoA tempo parziale Ore al giorno




Dimensioni

Numero di dipendenti

Tipo di macchinari e numero


150






C’erano polveri, gas, vapori dove lavorava? Si No Non so


C’erano impianti di aspirazione funzionanti? Si No Non so


Utilizzava dispositivi di protezione individuale contro le polveri? Si No Non so


Per quale lavoro utilizzava le protezioni?

151



In quali delle seguenti fasi è stato impiegato?

MODELLERIA

TAGLIO

GIUNTERIA

Mansione svolta

SpaccatoreScarnitorePreparatoreCucitore a macchina

PREPARAZIONESUOLA E TACCO

Mansione svolta

TranciatoreMasticiatoreAltre fasimeccaniche

Usava colle?

Si No Non soSe si: n. ore giorno mese anno Non so



Se si: n. ore giorno mese anno Non so Se si: n. ore giorno mese anno Non so Se si: n. ore giorno mese anno Non so Se si: n. ore giorno mese anno Non so

Se si: n. ore giorno mese anno Non so Se si: n. ore giorno mese anno Non so Se si: n. ore giorno mese anno Non so


Si No Non soSe si: a base acquosa a base di solventi altro (specificare)


MONTAGGIO Si No Non so Se sì: n. ore giorno mese anno Non so

Mansione svolta

Preparatore Se sì: n. ore giorno mese anno Non so Montatore o calzolaio Se sì: n. ore giorno mese anno Non so Masticiatore della tomaia Se sì: n. ore giorno mese anno Non so Molatore Se sì: n. ore giorno mese anno Non so Masticiatore delle suola Se sì: n. ore giorno mese anno Non so e sottopiede Fasciatore e fissatore Se sì: n. ore giorno mese anno Non so del tacco Pressatore, fresatore, Se sì: n. ore giorno mese anno Non so pomiciatore e spolveratore

Usava colle? Si No Non so

Se sì: a base acquosa a base di solventi altro (specificare)

RIFINITURA Si No Non so Se sì: n. ore giorno mese anno Non so

Usava solventi? Si No Non soSe sì, specificare che tipo

MAGAZZINO Si No Non so

ADDETTO A PIÙ REPARTI Si No Non so Quali?

CALZOLAIO (in bottega) Si No Non so

152




Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza?


153


154

SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - FORESTALI



Altre attività presenti oltre a quella principale dell’unità produttiva

Dimensioni dell’attività produttiva:meno di 10 dipendenti 10 - 100 dipendenti oltre 100 dipendenti

Tipo di lavoro A tempo pienoA tempo parziale Ore al giorno


Tipo di ambiente di lavoro % tempo Bosco Vivaio Segheria, officina Altro impianto all’aperto Deposito-magazzino Altro

Se il lavoro si svolgeva in un luogo chiuso ne dia una descrizione (dimensioni, numero di persone pre-senti, numero e tipo di macchinari, fonti di calore, ventilazione)


155

Attività Ore al Ogni Ogni Ogni Raramente Mai Non so Dal - algiorno giorno settimana mese

Carico/scarico concimiIrrorazione /spargimento di antiparassitariPreparava lei la miscela?

Sì No Non soDisinfestazione manuale nidi processionarieRipulitura invasi e laghettiAddetto alla motosega o al decespugliatoreAddetto alla fauna selvaticaRipulitura sottoboscoAltro (specificare) Altro (specificare) Altro (specificare)

Soggetto N. riga storia lavorativa

Indichi nelle caselle il numero di ore medio al giorno (considerando solo i giorni in cui svolgeva l’attività)e con quale frequenza svolgeva l’attività

Durante lo svolgimento delle operazioni a cui è/era addetto lavorava con macchine o apparecchiaturea motore? Sì No Non so

Se sì, ci può indicare il tipo di macchina?

Con quale frequenza lei lavorava alla macchina? Ogni giorno Numero di ore Settimana Numero di ore Mese Numero di ore Non so

Nell’area in cui lei lavora/lavorava si trovano altri macchinari? Sì No Non so



Se ha rimpiazzato qualche volta un collega, descriva in quali attività, per quanto tempo e con quale frequenza

Erano in funzione impianti di aspirazione? Sì No Non so

Se sì, di che tipo

Usava protezioni personali? Sì No Non so

Se sì, di che tipo


156




In quali aziende ha lavorato? (Specificare nome e indirizzo)

Azienda dal al Azienda dal al Azienda dal al Azienda dal al

Quale era la sua posizione? Fisso Stagionale Giornaliero

MezzadroBracciante/salariatoColtivatore diretto Operaio agricolo ContoterzistaAltro

Quale tipo di coltura praticava? Uso vendita Uso familiareSì No Non so Sì No Non so

CerealiViteOlivoBarbabietola zuccheroSoia/girasoleAgrumiFragoleMelo, peroPesco, albicocco, susino, ciliegioOrtaggiVivai in genereOrtaggi da semeFioriAltro (specificare )

157


SCHEDA MANSIONE-SPECIFICA - AGRICOLTURA ED ALLEVAMENTO ANIMALE


Quali operazioni svolge usualmente?

Preparazione della miscela Sì No Non soTrattamento Sì No Non so Assistenza al trattamento Sì No Non so Pulizia attrezzatura Sì No Non so a fine trattamento Sì No Non so rientro nelle colture Sì No Non so o nei terreni trattati Sì No Non so

Se sì, dopo quante ore rientrava in coltura ?

Ha mai utilizzato o nel caso avesse fatto esclusivamente mansioni di rientro sa se sono stati mai utilizzatinella ditta i seguenti prodotti?

Insetticidi Sì No Non so Dal al Mediamente per quanti giorni all’anno E per quali colture?

Fungicidi Sì No Non so Dal al Mediamente per quanti giorni all’anno E per quali colture?

Erbicidi Sì No Non so Dal al Mediamente per quanti giorni all’anno E per quali colture?

Quali mezzi venivano utilizzati di solito nel corso dei trattamenti?Irroratrici a lancia Sì NoIrroratrici spalleggiate Sì NoAtomizzatori Sì NoBarre irroratrici Sì NoImpoveritrici Sì NoTrattori con cabina Sì NoTrattori senza cabina Sì NoImpoveritrici Sì NoAltro (specificare)

158



Venivano allevati animali nelle aziende in cui ha lavorato?

Sì No Non so

Se sì, quali animali venivano allevati e qual era la dimensione dell’allevamento?

Familiare Aziendale N. capi Periodo

Bovini dal al Ovini dal al Suini dal al Avicolo (specificare) dal al dal al dal al Cavalli dal al Conigli dal al Altro (specificare) dal al

La stalla o gli ambienti in cui gli animali venivano allevati si trovavano

nella casa (specificare il luogo) vicino alla casa lontano dalla casa

159


160

Animali Stalle o ambienti in cui gli animali sono allevati

Sì No Non so Sì No Non soInsetticidiSe sì Per quanti giorni l’anno (in tutto)?

Di solito applicava lei i trattamenti? Era lei ad applicare o mescolare la miscela di insetticidi? In che modo veniva fatto il trattamento: - a mano con pennellature - pompa a spalla - atomizzatori a spalla - pompa a spalla - altro (specificare)


Sono mai stati fatti trattamenti sugli animali o nelle stalle con insetticidi?

È mai stata utilizzata la formalina/formaldeide? Sì No Non so dal al dal al dal al

In che modo veniva utilizzata?

Entrava nella stalla dopo il trattamento? Sì No Non soSe si, per quale motivo?

Usava di solito mezzi di protezione individuale? Sì No Non soSe sì, indicare quali

Quali altri lavori era solito fare nelle aziende in cui ha lavorato? Pulizia delle macchine Sì No Non soManutenzione macchine Sì No Non soLavori di falegnameria Sì No Non soSpecificare di che tipo Altro Sì No Non soSpecificare



161


APPENDICE VII

ICONOGRAFIA DEI QUADRI ISTOPATOLOGICI PER I TUMORI NASO-SINUSALI

Alessandro Franchi11

Figura 17 CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE, VARIETÀ NON CHERATINIZZANTE (A CELLULE CILINDRICHE)

Isole di cellule epiteliali atipiche, in parte di forma allungata, infiltrano il chorion mucoso.

162


Figura 18 CARCINOMA INDIFFERENZIATO NASO-SINUSALE (SNUC)

La neoplasia è costituita da nidi e trabecole di cellule epiteliali atipiche, di taglia grande, e non presenta alcun tipo di differenziazione.

163


Figura 19 ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE

Queste neoplasie possono mostrare aspetti di differenziazione tubulo ghiandolare del tutto indistinguibili da un adenocarcinoma colo-rettale(A), o diffusi aspetti di secrezione mucinosa (B). La positività immunoistochimica per citocheratina 20 (C) e CDX2 (D) aiuta nella diagnosi dif-ferenziale di queste neoplasie da altre forme ghiandolari naso-sinusali.

164


Figura 20 ADENOCARCINOMA DI TIPO NON-INTESTINALE AD ALTO GRADO DI MALIGNITÀ ISTOLOGICA

La neoplasia ha prevalente architettura solida con formazione di saltuarie strutture ghiandolari.

165


Figura 21 ADENOCARCINOMA NASO-SINUSALE DI TIPO NON-INTESTINALE A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ ISTOLOGICA

La neoplasia mostra architettura tubulo-papillare, ed è costituita da cellule cubico-cilindriche moderatamente atipiche e con basso indice mitotico.

166


Figura 22 CARCINOMA ADENOIDEO CISTICO DEL SENO MASCELLARE, AD ARCHITETTURA SOLIDO-CRIBRIFORME

167


Figura 23 CARCINOMA NEUROENDOCRINO NASO-SINUSALE

La neoplasia è costituita da cellule di forma ovale e taglia medio-grande, disposte in nidi solidi (A). Le cellule neoplastiche sono positive inmaniera diffusa per citocheratina, il che esclude la possibile diagnosi di neuroblastoma olfattivo (B). La positività per sinaptofisina (C) confermala differenziazione neuroendocrina della neoplasia.

168


APPENDICE VIII

TABELLA DI RICLASSIFICAZIONE DEI SETTORI DI ATTIVITÀ ECONOMICA

1 Agricoltura, silvicoltura e lavori forestali 01*, 02*2 Estrazione di minerali energetici, attività di cokeria 10*, 11*, 12*, 23*

e raffinazione di petrolio3 Estrazione di minerali non energetici e industria dei minerali 13*, 14*, 26*

non metalliferi4 Industria alimentare e delle bevande; industria del tabacco 15*. 16*5 Industria tessile 17*6 Confezione di articoli di vestiario (abbigliamento) 18* and not (18.10* or 18.30*)7 Industria conciaria 19.1*8 Fabbricazione articoli in pelle e pelliccia 18.10*, 18.30*, 19.2*, 19.3*9 Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i prodotti in sughero) 20* and not 20.52.1*10 Fabbricazione di prodotti in sughero 20.52.1*11 Industria della carta 21*12 Editoria e stampa 22*13 Industria chimica, delle materie plastiche e della gomma 24*, 25* 14 Industria metallurgica e fabbricazione di prodotti in metallo 27*, 28*15 Industria metalmeccanica 29*, 30*, 31*, 32*, 33*16 Fabbricazione di mezzi di trasporto 34*, 35*, 17 Fabbricazione di mobili 36.1*18 Altre industrie manifatturiere (gioielli, strumenti musicali, 36* and not 36.1*

articoli sportivi, ecc.)19 Recupero e riciclaggio; raccolta, depurazione e distribuzione 37*, 41*, 90*

acque, smaltimento dei rifiuti solidi, delle acque di scarico e simili20 Edilizia; produzione energia elettrica e gas 45*, 40*21 Commercio all’ingrosso o al dettaglio (esclusi tessuti e articoli 50.0*, 50.1*, 50.3*, 50.4 and not

in cuoio); riparazione di beni personali e per la casa; 50.40.3*, 51*, 52* and not (52.41*, alberghi, ristoranti, bar 52.42*, 52.43*, 52.71*), 55*

22 Manutenzione e riparazione di autoveicoli; vendita al dettaglio 50.2*, 50.40.3, 50.5*, 60.2*di carburanti; trasporti su strada

23 Commercio al dettaglio di tessili, articoli d'abbigliamento, di 52.41*, 52.42*, 52.43*, 52.71*calzature e articoli in cuoio; riparazione di calzature e di altri articoli in cuoio

24 Trasporti terrestri, aerei e marittimi (esclusi trasporti su strada); pesca 60* and not 60.2*, 61*, 62*, 63.2*, 05*25 Movimentazione merci e magazzinaggio 63.1*26 Banche, assicurazioni, poste, agenzie di viaggio e immobiliari, 63.3*, 64*, 65*, 66*, 67*, 70*, 71*, 72*,

servizi di consulenza, informatica 73*, 74.1*, 74.4*, 74.5*, 74.83*, 74.84*27 Attività tecniche, ispettive e di vigilanza 74.2*, 74.3*, 74.6*, 74.81*, 74.82*28 Pubblica amministrazione e organizzazioni extraterritoriali; 75* and not (75.22*, 75.24*, 75.25*),

istruzione; associazioni 80*, 91*, 99*29 Difesa militare; sicurezza nazionale e ordine pubblico; attività 75.22*

dei vigili del fuoco30 Sanità e servizi sociali 85*, 92*, 93*31 Attività di pulizia e servizi domestici 74.7*, 95*32 Non specificata

CODReNaTuNS Categoria ReNaTuNS Codici ISTAT ATECO 91


(ReNaTuNS)

PRIMO RAPPORTO

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RINGRAZIAMENTI

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Gli autori ringraziano Giuseppe Gorini (Firenze), Pietro Comba (Roma), Pietro Gino Barbieri (Brescia).

Oggi il ReNaTuNS è costituito dai Centri Operativi Regionali (COR) istituiti in Piemonte, Lombardia,provincia autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Lazio, Puglia e Sardegna. L’attivitàdi tutti gli operatori dei COR nella ricerca attiva dei casi e nell’identificazione delle modalità diesposizione costituisce il patrimonio più prezioso del ReNaTuNS per la prevenzione della malattia, lasanità pubblica e i diritti delle persone ammalate.


Il primo rapporto del registro nazionale dei tumori naso sinusali (renatuns)

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