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Il nuovo paziente
Prof. Luciano Casolari Psichiatra, psicoanalista
Università Modena e Reggio Emilia
Struttura psicologica: i bisogni fondamentali
• Protezione dai pericoli • Cibo, cure corporee • Riproduzione Funzioni attraverso cui si manifestano: Paura Affetti Desideri
I sistemi comportamentali
• Attaccamento (protezione dai pericoli) • Accudimento (cibo, cure corporee) • Sessualità (riproduzione) Funzioni attraverso cui si manifestano: Sicurezza Affetti Piacere
Il medico e i bisogni fondamentali
• Protezione ( il maggior pericolo nella società attuale sono i traumi e le malattie)
• Cure corporee (evitare la sofferenza, cercare il benessere)
• Riproduzione (mantenere le capacità sessuali, la bellezza per cercare un partner)
Il rapporto col medico fra timore e desiderio. Ruolo affettivo potenziale.
Il medico e i sistemi comportamentali
• Attaccamento (facile che si instauri negli anni, bisogno di sentirlo)
• Accudimento ( richiesta di partecipazione alla vita sociale-familiare)
• Sessualità (confidenza, complicità)
Il medico fra bisogno di sicurezza e ricerca del piacere: ruolo affettivo.
Attaccamento insicuro distanziante definito TIPO A
• Minimizzano le difficoltà e allontanano ricordi negativi
• Inibiscono affetti negativi (rabbia, paura, eccitamento)
• Si adeguano a regole e bisogni altrui • Privilegiano i ragionamenti a discapito degli
affetti • Vivono come pericolose le relazioni intime
come amicizie, colleghi con cui lavorare
Il signor Antonio • Vive coi genitori, 42 anni viene sempre lasciato
dopo alcuni mesi dalle ragazze che non sopportano il suo dire “si” (racconto della madre),
• Ottimo lavoratore si ritrae di fronte alla carriera, • Si allena in bici da solo per ore, • Va dal medico per mal di stomaco, esofago di
Barret, antiacidi, • Col medico parla poco, non chiede delucidazioni
sui farmaci o sull’evoluzione malattia, • Sembra come se la malattia fosse di un’altro
Attaccamento insicuro preoccupato definito TIPO C
• Lamentano propri problemi, ricordano episodi negativi
• Incentrati sul loro punto di vista, pur di convincere mentono
• Privilegiano l’affettività rispetto alla logica • Cercano di essere al centro dell’attenzione,
ricercano insistentemente aiuto e rassicurazione
La signora Carla • 50 anni vive col marito, un figlio lontano per
lavoro, parla male del marito, • Ipertensione forse legata alla menopausa,
betabloccante, • Lamenta molti effetti collaterali, sente la testa che
scoppia, dice che è colpa della suocera, • Parla continuamente, viene spesso dal medico e
sembra non voler uscire dall’ambulatorio, • Chiede visite ed esami specialistici per
approfondire le cause della malattia
Attaccamento sicuro definito TIPO B
• Si sentono protetti, utilizzano esperienze del passato per le decisioni attuali
• Integrano le emozioni col ragionamento • Interpretano i propri comportamenti e gli
altrui come espressione di stati mentali • Riescono a simbolizzare il proprio stato
interiore • Condividono e comprendono le situazioni
emotive e le situazioni pratiche
La signora Bruna • A 56 anni sospetto diabete, forte familiarità, lieve
sovrappeso non altre patologie, • Concorda col medico una dieta per sei mesi, nel
frattempo ripeterà gli esami, • Chiede al medico delucidazioni, si informa,
consulto specialistico, discute risultato, • Afferma di essere preoccupata ma di voler
affrontare la malattia, inizia attività fisica, va a ballare latino americani,
• Si sente vicino al medico, lo interpella al bisogno.
Stile di attaccamento • Medico tipo A con paziente tipo A
DISTANZIANTE Approccio rigidamente tecnico-cognitivo. Focalizzazione sul somatico. Evitamento di aree intime, non esplorate. Tenere lontane le emozioni negative
Stile di attaccamento • Medico tipo C con paziente tipo C
PREOCCUPATO Enfasi emotiva Eccesso di aspettative Prolungarsi delle consultazioni Conflitti relazionali
Dott A con paziente Antonio • Il medico invia il paziente col Barret dallo
specialista, non indaga oltre, • Trascrive le cure, la visita dura 1 minuto, • Ogni anno il paziente farà gastroscopia.
Dottssa C col paziente Antonio • La dottssa parla con la madre del paziente
consiglia di spingerlo ad uscire con amici, • Col paziente paventa l’evoluzione maligna del
Barret, lo invia da altri specialisti, • Cerca di coinvolgerlo, di sapere perché non fa
uno sport di gruppo
Dott C con la paziente Carla • La dottssa cambia il betabloccante con ace
inibitore, di fronte a nuovi effetti collaterali sartanico,
• Vede la paziente due volte la settimana per misurare la pressione, le consiglia di misurarla in farmacia,
• Parlano della suocera di come interferisca, la dottoressa esprime consigli,
• Consiglia doppler, ecocardio, prova sforzo etc
Dott A con la signora Carla • Insiste col betabloccante, minimizza effetti
collaterali, dice:”l’ipertensione alla sua età è normale”,
• Le sconsiglia di misurarla troppo spesso, non la invia da cardiologi o per esami,
• Se lei parla della suocera o del marito glissa e torna sull’ipertensione,
• La rassicura e cerca di tagliare corto
Stile di attaccamento • Medico tipo A con paziente tipo C • Medico tipo C con paziente tipo A
CONFLITTUALE Parziale compensazione Difficoltà di comprensione Interruzione della terapia
Stile di attaccamento • Medico tipo B con pazienti tipo A, B o C
SICURO Capacità riflessiva Comunicazione affettiva e cognitiva Strategie adattate al paziente
Transfert e controtransfert • Situazione di profondo coinvolgimento (attività
medica spesso perché c’è in ballo la vita) • Continuità nel tempo (soprattutto medico famiglia)
• Superamento barriere emotive (necessità di aprirsi, empatia)
• Impossibilità di uscire dalla relazione senza un danno (cambiare medico significa ripartire da capo)
• Riproposizione attuale di modalità infantili di rapporto che inconsciamente abbiamo appreso: spesso elementi conflittuali, sconosciuti anche a noi stessi.
Il paziente di fronte al nuovo medico (transfert).
• Idealizzazione ( qualcuno che si prenderà cura)
• Aspettative magiche (il medico televisivo risolve in poco tempo ogni malattia)
• Ricerca di disponibilità assoluta (unica attività non pagata direttamente)
• Diffidenza (malasanità, burocrazia, aspetti legali-certificativi)
• Potenziale rabbia (se non risolve il malessere)
• Svalutazione (se si peggiora)
Il medico di fronte al nuovo paziente (controtransfert)
• Idealizzato ---megalomania (faccio tutto, attività eroiche)
• Magia----diviene mago (radicali liberi, cura Di Bella, terapie non sperimentate)
• Disponibilità---zerbino (esserci sempre, ogni domanda accolta)
• Diffidenza---distacco (burocrazia, rifiuto)
• Rabbia---rabbia (accanimento terapeutico, terapie dolorose)
• Svalutazione---colpevolizzazione (causa suoi mali)
IL PAZIENTE ROMPISCATOLE
Come curare coloro che si rendono antipatici?
Alti utilizzatori del medico.
• Corrispondono a circa il 10% dei pazienti • effettuano il 29% delle visite, • ricevono il 26% delle prescrizioni. • Metà di questi presentano un disturbo
psichico soprattutto di tipo ansioso.
Il paziente difficile da curare può mettere in difficoltà il medico.
• Invio forzato ; • Menzogna sui sintomi; • Mancanza di fiducia nel medico; • Ricerca di un coinvolgimento (transfert); • Aggressività latente e o seduttività; • Lamentosità e irritabilità; • Non accettazione diagnosi ; • Mancanza di adeguatezza nelle cure (compliance).
Principali situazioni che pongono difficoltà al medico.
• La sofferenza pare un buco senza fondo in cui il medico ha difficoltà ad addentrarsi,
• Malattie che intimoriscono e angosciano, • Difficile definire il limite fra problema
personale o la malattia, • Tendenza a fare agire il medico oltre le
sue competenze professionali.
Cause di emozioni negative per il medico
• Paziente sanguisuga: viene ripetitivamente al consulto con varie patologie o richieste
• Paziente oppositivo: non attua le terapie in modo esplicito o spesso in modo nascosto
• Paziente aggressivo: mette in discussione l’operato del medico, confronto con vari colleghi
• Paziente cattivo: attua comportamenti disdicevoli per la morale del medico
• Paziente angosciante: scarica continue sfortune, dubbi, paure.
Come è possibile intervenire per aiutare i pazienti e allo stesso
tempo proteggere il medico dalle proiezioni emotive negative?
Prima di agire
• Offrire disponibilità definita e finalizzata • evitare l’eccesso di disponibilità o il rifiuto
• Struttura del colloquio • ascoltare il paziente (8 minuti) • comprendere a livello razionale cosa succede • essere empatici mettersi nei suoi panni • confrontarsi esplicitare i problemi
• Interrogarsi sulla emozione provata
Attenzione ai possibili conflitti fra medici.
• Di fronte a patologie che non guariscono e non evolvono- frustrazione,
• Sensazione che il collega non attui gli interventi corretti -rabbia reciproca,
• Il paziente può “trasmetterci” la sua emozione negativa,
• Scacco alla nostra onnipotenza terapeutica.
Medicus medico lupus.
• E’ normale una certa aggressività fra colleghi,
• Il paziente vede in noi colui che lo guarirà- proiezione emotiva positiva, idealizzazione,
• Se qualcosa va male lo stesso medico verrà denigrato- proiezione negativa,
• Nuovo medico investito da queste emozioni.
Interventi terapeutici • Evitare di reagire a corto raggio
• arrabbiature, cure da cavallo, invio ai colleghi che odiamo
• Esplicitare il problema mettendo in evidenza che si tratta di un sintomo di un malessere
• il paziente non è colpevole, può essere aiutato
• Esprimere le proprie emozioni e difficoltà a trattare quel disturbo
• il medico è un essere umano anche lui a volte in difficoltà