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Il FEGATO è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg):1,5-2,5% della massa magra
non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale
Cellule del Fegato
cellule parenchimali (65% volume del fegato) = epatociti
cellule non parenchimali (20% volume del fegato)=cellule endoteliali
cellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffer
cellule stellate o cellule di Ito
cellule dei dotti biliari.
Circolazione epatica
Il fegato riceve sangue dall’arteria epatica e dalla vena porta (= sangue refluo dall’intestino)Quindi: il fegato è il primo organo a ricevere il sangue che contiene i prodotti dell’assorbimento digestivo
La pressione del sangue nella vena Porta è mediamente di 8 mmHg, mentre la pressione nella vena epatica è mediamente 0 mmHg, quindi il sangue circola agevolmente attraverso il lobulo epatico. Se vi è un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena Porta può aumentare fino a valori intorno a 20-30 mmHg con conseguente dilatazione a monte lungo il tragitto di minor resistenza ( reticolo venoso superficiale, varici).
Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle venule portali e da qui, attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena centrale del lobulo epatico afferente delle vene epatiche Le cellule epatiche costituiscono circa il 60% del fegato ed hanno una vita di circa 150 giorni.
L’epatocita presenta tre superfici: una in rapporto con i sinusoidi e gli spazi del Disse ( che sono gli spazi tra cellule dei sinusoidi ed epatociti ) la seconda in rapporto con i canalicoli biliari e la terza in contatto con le membrane di epatociti adiacenti.
I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale ( in particolare batteri della flora del colon).
IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI
FUNZIONE VASCOLARE, deposito del sangue
FUNZIONE SECRETORIA, secrezione della bile
FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA
L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO
Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano
IL FEGATO- le funzioni
1) produce la bile che serve ad emulsionare i grassi per facilitarne la digestione da parte degli enzimi. La bile viene conservata nella cistifellea, che si svuota ne duodeno ad ogni pasto 3) elimina gli amminoacidi in eccesso e li utilizza per produrre energia; in questo modo però si forma dell'azoto di scarto che il fegato trasforma in urea 4) elimina e distrugge alcune sostanze tossiche introdotte nell'organismo attraverso l'alimentazione;
5) produce il fibrinogeno, una proteina indispensabile alla coagulazione del sangue, nel caso di ferite 6) distrugge i globuli rossi vecchi e recupera il ferro che contengono.
Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio (gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi). Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi (degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi di fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo. Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e provvede alla sintesi di alcuni fattori della coagulazione (fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).
Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo delle proteine che potremo così riassumere: 1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere utilizzati a scopi energetici 2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai batteri intestinali 3) sintesi delle proteine del plasma 4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici
Lipidi presenti nel plasma (come lipoproteine)
ColesteroloEsteri del colesteroloTrigliceridiFosfolipidi
Classificazione delle lipoproteine
Chilomicroni LDL: low density lipoproteinVLDL: Very low density lipoproteinHDL: high density lipoprotein
Esami biochimici di laboratorio
1. Individuare la presenza di una malattia del fegato
2. Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato
- danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici- infezioni e neoplasie, etc.
3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche4. Valutare la risposta al trattamento
Funzione di detossificazione e escrezione: Bilirubina
prodotto di degradazione dell’emoglobina (200-300
mg/die) principale pigmento della bile si forma nei macrofagi di milza e midollo dalla
emoglobina (Fe riciclato!) bilirubina (insolubile!) veicolata dall’albumina raggiunge
il fegato, viene coniugata con ac. glucuronico (bil. diretta)
ed escreta nella bile intestino feci batteri intestinali ossidano bil. a urobilinogeno urobilinogeno è in parte riassorbito dal circolo entero-
epatico e finisce nelle urine (urobilina)Valori di riferimentobilirubina tot. 0.2-1 mg/100ml siero (3-17 M); assente nelle urineindiretta (= non coniugata) 0.7-0.8 mg/100ml (3-14 M)diretta (= coniugata) 0-0.2 mg/100ml (0-3 M)
Il segno + precoce di ittero sono le sclere giallognole
Urine scure per elevato contenuto di urobilina
Quando bil >2 mg/dl compare ittero
Tipo di ittero Cause e tipo di bil. aumentata
Pre-epatico Emolisi ( produzione bilirubina) bil non coniugata (indiretta)
Epatico Deficit cong. Glucuronil-transferasi; insufficienza epatica; necrosi epatica;epatopatie acute e croniche; neoplasie primitive e secondarie bil non coniugata (indiretta)
Post-epatico Ostruzione biliare bil coniugata (diretta)
Neonatale Fisiologico x demoliz. eritrociti e insufficiente coniugaz. epatica (1%dell’attività enzimatica dell’adulto) bil non coniugata (indiretta)transitorio (3-5 gg) con bil 6-7 mg% fototerapia se bil >15 mg/dl (isomerizzaz. e ciclizzaz. solubilità)(ev. exanguinotrasfusione)Aumenta in malattie emolitiche (incompatibilità Rh/AB0, deficit G6PD),epatopatie, pre-terminegravi conseguenze neurologiche ittero non trattato da precipitaz. bil. neinuclei della base cranica!
Sintesi di proteine epatiche6-8 g/100 ml di plasma
• Albumina (ma emivita ca. 20 gg.)• Gammaglobuline
policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive
IgG > epatite autoimmune IgM > cirrosi biliare primitiva IgA > epatopatia alcoolica
• Fattori della coagulazione protrombina fibrinogeno
Enzimi in chimica clinica
La comparsa di attività enzimatiche intracellulari nel siero indica un danno tessutale e talvolta il tipo di enzima consente di identificare il tessuto danneggiato. Alcuni enzimi sono infatti presenti in forme diverse (isoenzimi) in tessuti diversi.
Lattico deidrogenasi (LDH), alanina transaminasi (ALT o GPT) e aspartato transaminasi (AST o GOT) e creatin-chinasi (CK) sono tra gli enzimi più utili per fare diagnosi di danno tessutale specifico (epatico o muscolare).
LDH è un enzima diffuso in tutte le cellule, per cui il suo aumento nel siero è una indicazione aspecifica di danno tessutale: maggiori indicazioni però si ottengono dall’analisi del tipo di isoenzima aumentato.
LDH-1 (HHHH) cuore; LDH-2 (HHHM) cuore, eritrociti, rene; LDH-3 (HHMM) polmone, linfociti; LDH-4 e 5 (HMMM / MMMM) fegato e muscolo sch. (valori normali 100-200 U/l)
Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari
Enzima Valori di riferimento Significato diagnostico
AST (SGOT)mitocondriale
5-35 U/L Anche in muscolo/cuoreAumenta in cirrosi, alcolismo, danno
epaticocronico in malattie da accumulo
ALT (SGPT) citosolica
5-35 U/L + specifica per danno epatico acuto (aumenta
anche di 100 volte!) screening epatite
AST/ALT 1 <1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!)
GT trasporto aa. polobiliare
5-30 U/L Epatopatie biliari ostruttive; neoplasieepatiche prim. o metast.Aumenta in parallelo con ALPScreening alcolismo (con MCV)
ALP fosfatasi alcalina 30-90 U/L Epatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a 10 volte); accrescimento,
fratture ossee, osteosarcoma, metastasi ossee
Modificazione delle proteine del siero in alcune epatopatie
Patologia Albumina -globuline -globuline -globuline
Epatite acuta N o poco N o poco Poco
Epatite cronicaAttiva(autoimmune)
N
Cirrosi
Ostruzionebiliareextraepatica
N N o poco N
Patologia epatica Test Risultato
Colestasi Bilirubina
ALP
GT
Colesterolo
Danno epatocellulare ALT
AST
Albumina
Colesterolo
PT
Coagulopatie in corso di epatopatie croniche
DIC (disseminated intravascular coagulation) o CID (coagulazione intravasale
disseminata): PT (tempo di protrombina) ; piastrine; presenti prodotti di
degradaz. fibrina
Malattie del fegato: epatiti
• L’epatite è una malattia infiammatoria del fegato che può avere cause diverse: virali o tossiche. E’ associata ad un ampio spettro di manifestazioni cliniche che vanno da una completa assenza di sintomi, all’ittero, alla insuffcienza epatica.
• Sono stati identificati 5 tipi di virus responsabili dell’epatite.
Malattie del fegato: epatiti
• Epatite A (HAV)• L’Epatite A è causata da un virus ad RNA virus appartenente alla
famiglia degli enterovirus. • La modalità di infezione è fecale-orale, di solito attraverso l’ingestione
di cibi o liquidi contaminati dal virus. – E’ prevalente nelle zone sottosviluppate o in condizioni di scarsa
igiene sanitaria. – La persona infetta che maneggia cibo può diffondere la malattia e
possono contrarlo persone consumando acqua o molluschi provenienti da acque contaminate.
– E’ frequente la trasmissione attarverso il contatto diretto, raramente attraverso il sangue.
• L’incubazione è da 3 a 5 settimane, in media 4 settimane. • E’ presente in tutto il mondo, più frequente nei bambini e nei giovani
adulti. • La mortalità va dallo 0 % all’1% mentre la regola è la guarigione.
Malattie del fegato: epatite B
• Epatite B (HBV)• L’epatite B è causata da un virus a DNA con doppio involucro. La
particella è composta come segue: – HBcAg - antigene core dell’HBV (materiale antigenico all’interno
del nucleo). – HBsAg - antigene di superficie dell’HBV (materiale antigenico di
rivestimento). – HBeAg - proteina indipendente circolante nel sangue necessaria
per la replicazione del virus.• Ciascun antigene stimola la produzione di anticorpi specifici:
– Anti-HBc IgM: presente durante la fase acuta di malattia– Anti-HBc IgG: indica la pregressa infezione– Anti-HBs: prodotto tardi durante la convalescenza; solitamente
indica guarigione e sviluppo dell’immunità. – Anti-Hbe: di solito significa riduzione dell’infezione ma può essere
presente in caso di cronicizzazione da parte di un virus mutato (Hbe Ag minus).
• La trasmissione dell’infezione avviene:attraverso il sangue (percutanea e permucosa).
attraverso la via orale con la saliva o con l’allattamento.
Attraverso l’attività sessuale: sangue, sperma, saliva o secrezioni vaginali.
I gay sono soggetti ad alto rischio di infezione.
• Il periodo di incubazione va da 2 a 5 mesi.
• Può colpire tutte le età, ma soprattutto giovani adulti in tutto il mondo.
• La mortalità per una infezione acuta è di circa il 10%. Un altro 10% progredisce verso una infezione cronica o lo stato di portatore asintomatico.
• In alcuni paesi del mondo è la causa più frequente di cirrosi e di epatocarcinoma.
Malattie del fegato: epatite B
• Epatite C (HCV)• Denominata anche epatite non-A, non-B, è causata da un virus ad
RNA. • Esistono almeno 6 genotipi principali• La trasmissione in molti casi avviene attraverso il sangue o attraverso
trasfusioni, solitamente da donatori di sangue a pagamento. • Frequente fra tossicodipendenti e pazienti in dialisi renale e nel
personale addetto. • Può essere trasmessa attraverso i rapporti sessuali. • Può essere trasmessa mediante piercing e tatuaggi.• Il periodo di incubazione varia da 1 settimana a tre mesi. • E’ presente in tutte le classi di età. • Molto comune è la forma di epatite post trasfusionale. • Può essere riscontrata sporadicamente o in proporzioni epidemiche.
Malattie del fegato: epatite C
• Epatite D (HDV, Epatite Delta)• Il virus dell’epatitis D non possiede RNA, per cui può replicare solo in
presenza del virus dell’epatite B. • Può presentarsi insieme all’HBV oppure può superinfettare una
malattia B cronica. – Non può presentarsi in assenza dell’HBV.– L’infezione può essere acuta o cronica.
• Condivide le stesse modalità di trasmissione dell’HBV. • Negli Stati Uniti è presente primariamente fra i tossicodipendenti o nei
pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni. • La più alta prevalenza si registra nell’area Mediterranea, nel Medio
Oriente e nel Sud America. • E’ la causa di circa il 50% delle epatiti fulminanti, malattia dalla
mortalità estremamente elevata.
Malattie del fegato: epatite Delta
• Epatite E (HEV)• Recentemente identificata come un virus a RNA
a singola elica. • La modalità di trasmissione è fecale-orale.• Incubazione è la stessa dell’HAV. • E’ presente soprattutto in India, Africa, Asia e
Centro- America, ma può essere trovato in coloro che hanno viaggiato di recente in queste aree e può essere più comune nei giovani adulti e più severo in donne in gravidanza.
Malattie del fegato: epatite E
Manifestazioni Cliniche delle epatiti
• Possono essere del tutto asintomatiche• Se sintomatiche, nella fase prodromica i sintomi
sono aspecifici: stanchezza, anoressia, malessere, cefalea, febbricola, nausea e vomito, mialgie, fotofobia, artrite, angioedema, orticaria, eruzioni maculopapulari, rash cutanei, vasculiti.
• Fase itterica: ittero, urine scure, feci chiare e dolore ai quadranti alti dell’addome
• I sitomi possono essere lievi nei bambini; negli adulti si hanno sintomi più severi ed una malattia più prolungata.
Manifestazioni Cliniche delle epatiti
• La epatite A e B possono evolvere in rari casi in insufficienza epatica fulminante, anche chiamata epatite fulminante
• Le epatiti B e C possono cronicizzare (asintomatica).
• La superinfezione di un’epatite B cronica da parte del virus Delta, causa improvviso peggioramento delle condizioni del paziente ed accelera la progressione verso la cirrosi.
Gestione del paziente con Epatite virale
Tutti i tipi di epatite– Valutare dello stato generale del paziente. – Riposo da qualsiasi attività lavorativa e/o sportiva– Ospedalizzazione in caso di comparsa di complicazioni
pericolose per la vita (crollo del tempo di coagulazione, comparsa di segni di Encefalopatia).
– Pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed a basso contenuto di grassi e proteine (in caso di rischio di encefalopatia)
– Iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa (in flebo schermate) di Vitamina K se il tempo di protrombina è prolungato.
– Liquidi ed elettroliti per via endovenosa come indicato dagli esami di laboratorio e dallo stato generale.
– Somministrazioni di antiemetici per la nausea (se necessario).
– Dopo la scomparsa dell’ittero, graduale incremento dell’attività fisica.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
• Valutazione infermieristica– ittero e/o di segni di grattamento– idratazione– segni di coagulopatia– alterazioni del comportamento e della ideazione in relazione alla
comparsa di encefalopatia epatica.– Verifica e registrazione delle evacuazioni e della diuresi
(soprattutto nei pazienti itterici)
• Interventi infermieristici– Mantenere uno stato di nutrizione adeguato– Assumere pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed
una dieta a basso contenuto di grassi. Evitare grandi quantità di proteine durante la fase acuta di malattia.
– Somministrare o insegnare automedicazione di antiemetici come prescritto. Evitare i fenotiazinici, come la clorpromazina, che hanno un effetto colestatico e possono causare o peggiorare l’ittero.
• Mantenere un adeguato intake di liquidi– Offrire spesso liquidi per via orale come tollerato. – Somministrare i liquidi per via endovenosa per pazienti con
inabilità a tollerare liquidi per via orale orale. – Monitorare le entrate e le uscite
• Adeguato mantenimento del riposo e dell’attività– Promuovere periodi di riposo durante la fase sintomatica,
secondo il livello della astenia – Offrire l’appoggio emotivo ed attività diversive quando il recupero
e la convalescenza sono prolungate. – Incoraggiare il recupero graduale delle attività e dell’esercizio
fisico lieve durante la convalescenza.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
• Prevenzione del contagio – Istruire il paziente sulla malattia stessa e sulle
modalità di trasmissione. – Enfatizzare la natura autolimitante della maggior
parte delle epatiti e la necessità, in seguito, di eseguire prove di funzione epatica.
– Enfatizzare la cura dell’igiene personale e del proprio ambiente.
• Prevenzione e Controllo del Sanguinamento – Controllare ed insegnare al paziente a controllarsi e
riferire qualsiasi segnale di sanguinamento. – Evitare traumi che possono provocare contusioni,
limitare le procedure invasive se possibile, e mantenere una pressione adeguata.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
• Monitorare i Processi del pensiero – Esaminare i segnali di encefalopatia: letargia e sonnolenza con
leggera confusione ed i cambiamenti di personalità, come attività sessuale aggressiva o eccessiva, perdita delle normali inibizioni. La letargia si può avvicendare con l’eccitabilità, l'euforia o il comportamento indisciplinato.
– Esaminare i peggioramenti della condizione, dallo stupore al coma; stimare gli asterissi, i movimenti irregolari delle mani distese in posizione di dorsi – flessione (flapping).
– Controllare la temperatura corporea– Controllare le evacuazioni e l’apporto proteico– Evitare la somministrazione di farmaci precipitanti (tranquillanti,
diuretici, etc)
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
“Imaging” radiologico
• Ecografia e ecocolordoppler• TC• RMN• Colangio-RMN• ERCP (endoscopia retrograda coledoco-
pancreatica)
ECOGRAFIA
• Indagine non invasiva di prima scelta
Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e
extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie
e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea