Il dolore del paziente amputato - Symposia · Sensazione di arto fantasma 1. Cinetica (es....
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Il dolore del paziente amputato LUCIA ZAPPI U.O.C. TERAPIA ANTALGICA
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Il dolore del paziente amputato
LUCIA ZAPPI
UOC TERAPIA ANTALGICA
Amputati nel 2005 in US 1600000
Amputati previsti nel 2050 3600000
Cause di amputazione
1 Patologia vascolare 82
2 Trauma 164
3 Cancro 09
4 Anomalie congenite 08
Post Amputation Pain (PAP)
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Residual Limb Pain (RLP)
o Stump Pain
Dolore del moncone
La presenza di PLS anche nei
bambini con agenesia degli arti
suggerisce che la percezione dei
nostri arti egrave ben presente nel
cervello secondo una precisa
rappresentazione topografica
giagrave alla nascita
PLP Incidenza
80 degli amputati hanno esperienza di PLP o PLS
( range 2-97)
Jensen and Co Pain 198317(3)243ndash56
84 PLP 8 days after amputation
After six months 67 of these individuals reported PLP
Carlen and Co Neurology 197828211ndash7
67 PLP 1-6 mesi dopo lrsquoamputazione ( dolore per lo piursquo
transitorio)
Phantom Sensation (PSs)
Sensazione di arto fantasma
1 Cinetica (es sensazione di movimento delle dita della mano
mancante)
2 Kinestesica ( es alterazione della percezione della forma della
grandezza o della posizione dellrsquoarto mancante)
3 Esterocettiva (percezione di alterazioni della temperatura del
toccamento o di vibrazione nellrsquoarto mancante)
4 Telescopica ( percezione dellrsquoarto mancante alcune volte vicino al
tronco altre volte molto distante dallrsquoarto mancante)
La PSs egrave piugrave frequente nelle zone che sono sproporzionatamente rappresentate a livello
dellrsquohomunculus
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
Dolore che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
Viene solitamente descritto come bruciante tagliente o
a scosse elettriche
Puograve essere nocicettivo neuropatico ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
Il PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo lamputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o piugrave
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Amputati nel 2005 in US 1600000
Amputati previsti nel 2050 3600000
Cause di amputazione
1 Patologia vascolare 82
2 Trauma 164
3 Cancro 09
4 Anomalie congenite 08
Post Amputation Pain (PAP)
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Residual Limb Pain (RLP)
o Stump Pain
Dolore del moncone
La presenza di PLS anche nei
bambini con agenesia degli arti
suggerisce che la percezione dei
nostri arti egrave ben presente nel
cervello secondo una precisa
rappresentazione topografica
giagrave alla nascita
PLP Incidenza
80 degli amputati hanno esperienza di PLP o PLS
( range 2-97)
Jensen and Co Pain 198317(3)243ndash56
84 PLP 8 days after amputation
After six months 67 of these individuals reported PLP
Carlen and Co Neurology 197828211ndash7
67 PLP 1-6 mesi dopo lrsquoamputazione ( dolore per lo piursquo
transitorio)
Phantom Sensation (PSs)
Sensazione di arto fantasma
1 Cinetica (es sensazione di movimento delle dita della mano
mancante)
2 Kinestesica ( es alterazione della percezione della forma della
grandezza o della posizione dellrsquoarto mancante)
3 Esterocettiva (percezione di alterazioni della temperatura del
toccamento o di vibrazione nellrsquoarto mancante)
4 Telescopica ( percezione dellrsquoarto mancante alcune volte vicino al
tronco altre volte molto distante dallrsquoarto mancante)
La PSs egrave piugrave frequente nelle zone che sono sproporzionatamente rappresentate a livello
dellrsquohomunculus
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
Dolore che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
Viene solitamente descritto come bruciante tagliente o
a scosse elettriche
Puograve essere nocicettivo neuropatico ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
Il PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo lamputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o piugrave
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Post Amputation Pain (PAP)
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Residual Limb Pain (RLP)
o Stump Pain
Dolore del moncone
La presenza di PLS anche nei
bambini con agenesia degli arti
suggerisce che la percezione dei
nostri arti egrave ben presente nel
cervello secondo una precisa
rappresentazione topografica
giagrave alla nascita
PLP Incidenza
80 degli amputati hanno esperienza di PLP o PLS
( range 2-97)
Jensen and Co Pain 198317(3)243ndash56
84 PLP 8 days after amputation
After six months 67 of these individuals reported PLP
Carlen and Co Neurology 197828211ndash7
67 PLP 1-6 mesi dopo lrsquoamputazione ( dolore per lo piursquo
transitorio)
Phantom Sensation (PSs)
Sensazione di arto fantasma
1 Cinetica (es sensazione di movimento delle dita della mano
mancante)
2 Kinestesica ( es alterazione della percezione della forma della
grandezza o della posizione dellrsquoarto mancante)
3 Esterocettiva (percezione di alterazioni della temperatura del
toccamento o di vibrazione nellrsquoarto mancante)
4 Telescopica ( percezione dellrsquoarto mancante alcune volte vicino al
tronco altre volte molto distante dallrsquoarto mancante)
La PSs egrave piugrave frequente nelle zone che sono sproporzionatamente rappresentate a livello
dellrsquohomunculus
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
Dolore che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
Viene solitamente descritto come bruciante tagliente o
a scosse elettriche
Puograve essere nocicettivo neuropatico ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
Il PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo lamputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o piugrave
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
La presenza di PLS anche nei
bambini con agenesia degli arti
suggerisce che la percezione dei
nostri arti egrave ben presente nel
cervello secondo una precisa
rappresentazione topografica
giagrave alla nascita
PLP Incidenza
80 degli amputati hanno esperienza di PLP o PLS
( range 2-97)
Jensen and Co Pain 198317(3)243ndash56
84 PLP 8 days after amputation
After six months 67 of these individuals reported PLP
Carlen and Co Neurology 197828211ndash7
67 PLP 1-6 mesi dopo lrsquoamputazione ( dolore per lo piursquo
transitorio)
Phantom Sensation (PSs)
Sensazione di arto fantasma
1 Cinetica (es sensazione di movimento delle dita della mano
mancante)
2 Kinestesica ( es alterazione della percezione della forma della
grandezza o della posizione dellrsquoarto mancante)
3 Esterocettiva (percezione di alterazioni della temperatura del
toccamento o di vibrazione nellrsquoarto mancante)
4 Telescopica ( percezione dellrsquoarto mancante alcune volte vicino al
tronco altre volte molto distante dallrsquoarto mancante)
La PSs egrave piugrave frequente nelle zone che sono sproporzionatamente rappresentate a livello
dellrsquohomunculus
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
Dolore che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
Viene solitamente descritto come bruciante tagliente o
a scosse elettriche
Puograve essere nocicettivo neuropatico ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
Il PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo lamputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o piugrave
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
PLP Incidenza
80 degli amputati hanno esperienza di PLP o PLS
( range 2-97)
Jensen and Co Pain 198317(3)243ndash56
84 PLP 8 days after amputation
After six months 67 of these individuals reported PLP
Carlen and Co Neurology 197828211ndash7
67 PLP 1-6 mesi dopo lrsquoamputazione ( dolore per lo piursquo
transitorio)
Phantom Sensation (PSs)
Sensazione di arto fantasma
1 Cinetica (es sensazione di movimento delle dita della mano
mancante)
2 Kinestesica ( es alterazione della percezione della forma della
grandezza o della posizione dellrsquoarto mancante)
3 Esterocettiva (percezione di alterazioni della temperatura del
toccamento o di vibrazione nellrsquoarto mancante)
4 Telescopica ( percezione dellrsquoarto mancante alcune volte vicino al
tronco altre volte molto distante dallrsquoarto mancante)
La PSs egrave piugrave frequente nelle zone che sono sproporzionatamente rappresentate a livello
dellrsquohomunculus
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
Dolore che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
Viene solitamente descritto come bruciante tagliente o
a scosse elettriche
Puograve essere nocicettivo neuropatico ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
Il PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo lamputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o piugrave
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Phantom Sensation (PSs)
Sensazione di arto fantasma
1 Cinetica (es sensazione di movimento delle dita della mano
mancante)
2 Kinestesica ( es alterazione della percezione della forma della
grandezza o della posizione dellrsquoarto mancante)
3 Esterocettiva (percezione di alterazioni della temperatura del
toccamento o di vibrazione nellrsquoarto mancante)
4 Telescopica ( percezione dellrsquoarto mancante alcune volte vicino al
tronco altre volte molto distante dallrsquoarto mancante)
La PSs egrave piugrave frequente nelle zone che sono sproporzionatamente rappresentate a livello
dellrsquohomunculus
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
Dolore che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
Viene solitamente descritto come bruciante tagliente o
a scosse elettriche
Puograve essere nocicettivo neuropatico ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
Il PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo lamputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o piugrave
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
Dolore che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
Viene solitamente descritto come bruciante tagliente o
a scosse elettriche
Puograve essere nocicettivo neuropatico ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
Il PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo lamputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o piugrave
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dellarto perso o deafferentato
Dolore continuo o episodico
Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche
Le sue caratteristiche variano nel tempo Inizialmente viene descritto come tagliente successivamente come una morsa bruciante
Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi allamputazione ma a volte compare anche a distanza di anni
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
PAP mdash Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere
Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
Dolore ischemico
Dolore relazionabile alla presenza della protesi
Infezioni
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Cause predisponenti
sesso (gt donne)
severitagrave del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva
Sede (gt arti superiori)
Stress ansia depressione
atteggiamento lsquo catastroficorsquo
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo periferico
Sprouting
Activitagrave ectopica lungo il nervo
sensibilitagrave meccanica e
chemiosensibilitagrave alle
catecolamine
Upregolation canali Na +
Downregolation canali K +
Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo spinale
Aumentata attivitagrave sinaptica tra 1deg e
2deg neurone
Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
Alterato equilibrio tra Noradrenalina
Serotonina GABA
Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilitagrave di AMPA e NMDA
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo sovraspinale
Riorganizzazione a livello della
corteccia somatosensoriale
intorno allarea che rappresenta la
zona dellarto deafferentato
Riorganizzazione corteccia motoria
Processo dinamico piursquo evidente in
coloro con dolore pre-
amputazione
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Patofisiologia dellrsquoarto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP
Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nellrsquoarto residuo dopo lrsquoamputazione
La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nellrsquoarto fantasma
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Prevenzione del PAP
Trattamento antalgico per via peridurale
(oppioidi + Anlocale) iniziato almeno 24 ore
prima dellrsquointervento ( Livello 2 )
Infusione perinervosa di an Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the literature at that time and stated
ldquoThis wide spread scatter of departments and methods warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the pathophysiology of this disorderrdquo
1970 - P Wall
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Alviar MJ Hale T Dungca M
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain Cochrane Database Syst Rev 2011(12)CD006380
Conclusions
morphine gabapentin and ketamine demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
1 Terapie locali
2 Trattamenti farmacologici
3 Terapie complementari
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
PAP - Terapie locali
Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )ndash Livello 4
tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) ndash Livello 4
Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
PAP mdash Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Antagonisti NMDA
Ketamina destrometorfano memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano allinstaurarsi di una sensibilizzazione centrale
La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo
La ketamina in infusione al dosaggio di 04- 05 mgkg
per unora o in continuo fino a 24 -48 ore si egrave
accompagnata a Pain relief (gt50) ma il suo utilizzo eacute
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Oppiacei
Sono riconosciuti come i farmaci piugrave efficaci in assoluto sia sul dolore da moncone che sul PLP
Il loro limite egrave costituito dalla scarsa tollerabilitagrave
La morfina egrave il farmaco con la piugrave ampia letteratura La sua efficacia egrave stata dimostrata sia per la somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali fino a 300 mgdie) sia per via ev ( dosaggio di 02 mgkg)
Con entrambe le vie di somministrazione si sono raggiunti livelli di Pain relief gtdel 50
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Oppiacei
Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone buprenorfina e tramadolo ( farmaci che hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)
Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per luso
del tapentadolo
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
X
2-R
NA
Vie discendenti
dal cervello
+
SP
Glut
Vie ascendenti
al cervello
Segnale
doloroso
---
+
MOR
Tapentadolo
MOR
bull Maggiore tollerabilitagrave
bull Minor effetto sulla motilitagrave intestinale
bull Minore incidenza di effetti collaterali
bull Rischio cardiovascolare NA
bull Effetto tetto
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Anticonvulsivanti
Lutilizzo della gabapentina nella terapia del PLP egrave
universalmente accettata (Livello 2 -3)
I dosaggi efficaci variano dai 900 mgdie ai 2400 -
3600 mgdie
Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Antidepressivi
Lrsquoefficacia dellrsquoamitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mgdie non egrave risultata superiore a quella del placebo
Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
lrsquoefficacia della duloxetina utilizzata perograve in
associazione al pregabalin
Spiegel DR Lappinen E Gottlieb M Gen Hosp Psychiatry 201032(2)228e5ndash
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Calcitonina
Infusione post-operatoria dellrsquoormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C Woumlrz R
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin
Pain 198730(1)79ndash87
Non si conosce lrsquoesatto meccanismo drsquoazione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche Azria M
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin
Bone 200230(5 suppl)80Sndash 83S
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Blocco simpatico
Beta bloccanti ( Livello4) Marsland AR Weekes JW Atkinson RL Leong MG Phantom limb pain A case for beta blockers
Pain198212(3)295ndash7
Blocco simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M Hamzehzadeh S Cohen SP
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation pain by sympathetic block
Pain Med 201112(3)509
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Terapie complementari
biofeedback
ipnosi
meditazione
mirror therapy
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
lrsquoillusione propriocettiva di avere
ancora lrsquoarto amputato
Per tal motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione del
dolore
Mirror Therapy Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto Lrsquointegrazione sensoriale avvenuta per
via visiva piugrave lrsquoosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12(5)CD007264 doi
10100214651858CD007264pub2
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults Mulvey MR1 Bagnall AM Johnson MI Marchant PR
No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain
The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness
Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation
Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico Pertanto egrave da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Stereotact Funct Neurosurg 200177(1-4)159-62
Motor cortex stimulation for phantom limb pain comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation
Katayama Y1 Yamamoto T Kobayashi K Kasai M Oshima H Fukaya C
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
Ersquo realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica neuropatica psicologica del dolore
possa essere piugrave efficace
Grazie
Grazie
