IL DELIRIUM IL DELIRIUM NELL’ANZIANONELL’ANZIANO

Chiara Mussi

Università di Modena e Reggio Emilia

Qualche numero…Qualche numero…

• Soggetti ospedalizzati: dall’11 al 42% • Dopo chirurgia: fino al 60%• Peggiora la prognosi:

– Aumenta la mortalità– Aumenta la durata della degenza– Aumenta la disabilità– Aumenta il rischio di istituzionalizzazione

Diagnosi di Delirium:Diagnosi di Delirium:

293.0 293.1 292.0 292.81 291.0 290.3 290.41 290.42 290.11 348.3 349.82 292.2 293.82 293.81 298.2

Codici ICD-9-CMCodici ICD-9-CM

Delirium Delirium Diagnosi per classi di età (maschi)

Rilevazione SDO Anno

0-64 65-84 85

2000 (254070) 156 136

0,06% 0,06% 0,05%0,05%

(163647)232 287 0,15%0,15% 0,18%0,18%

(24606) 93 172

0,37% 0,37% 0,70%0,70%

2001 (248581) 182 141

0,07%0,07% 0,05%0,05%

(164412) 243 342

0,14%0,14% 0,21%0,21%

(24476) 132 207

0,54%0,54% 0,84%0,84%

2002 (239375) 146 155

0,06% 0,06% 0,06%0,06%

(162398) 240 393

0,15% 0,15% 0,24%0,24%

(23243) 124 238 0,53%0,53%

1,02%1,02%

2003 (235260) 128 143

0,05%0,05% 0,06%0,06%

(162605) 278 484

0,15%0,15% 0,30%0,30%

(21938) 123 258 0,56%0,56%

1,17%1,17%

PP SS PP SS PP SS

P: Diagnosi principale; SS: Diagnosi secondarie; tra parentesi: numero delle schede SDO Dati Regione Emilia

Romagna

Delirium Delirium Diagnosi per classi di età (femmine)

Rilevazione SDO Anno

0-64 65-84 85

2000 (303055) 115 78 0,04% 0,04% 0,02%0,02%

(161472)268 297 0,16%0,16% 0,18%0,18%

(45633) 182 324 0,40% 0,40%

0,71%0,71%

2001 (299105) 81 112 0,02%0,02% 0,03%0,03%

(162004) 289 395 0,18%0,18% 0,02%0,02%

(46959) 228 417 0,48% 0,48%

0,89%0,89%

2002 (290892) 88 87 0,03%0,03% 0,03%0,03%

(161117) 277 433 0,17%0,17% 0,23%0,23%

(44348) 234 430 0,52% 0,52%

0,96%0,96%

2003 (284514) 98 107

0,03%0,03% 0,04%0,04%

(157893) 259 491 0,16% 0,16% 0,31%0,31%

(41190) 224 521

0,54% 0,54% 1,26%1,26%

PP SS P P SS PP SS

P: Diagnosi principale; SS: Diagnosi secondarie; tra parentesi: numero delle schede SDO

Antipsicotici prescritti prima, durante e dopo il ricovero

3,4%

2,4%2,1%

4,9%

6,4%

4,6%4,1%

9%

3%2,5%

4,1%

5,3%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

<65 anni(N=7567)

65-74 anni(N=6131)

75-84 anni(N=7876)

>85 anni(N=2925)

Prima (A)

Durante (B)

Dopo (C)

N=24499Percentuale

Classi di età

A:<0,01B:<0,001C:<0,01

Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’Anziano (http://www.geriatria.unimo.it/gifa.htm)

Diagnosi di Delirium secondo il DSM Diagnosi di Delirium secondo il DSM IVIV

Disturbo dello stato di coscienzastato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzioneattenzione.

Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.

Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo brevebreve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuantedecorso fluttuante nel corso della giornata).

C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o da una sindrome di astinenza.

““Confusione Mentale”Confusione Mentale”

Il paziente non è in grado di fornire informazioni in modo corretto:

– non segue una conversazione in modo appropriato

– non risponde a tono alle domande poste

– non pone attenzione a ciò che lo circonda

– non ricorda le informazioni ricevute

Manifestazioni frequenti

020

4060

80100

Disorientationto time/place

Impaired STMemory

Drowsiness EasliyDistracted

AlteredSleep/Wake

Cycle

MisinterpretingEvents

The Confusion Assessment Method Diagnostic The Confusion Assessment Method Diagnostic AlgorithmAlgorithm (CAM) (CAM)

1. Insorgenza acuta e andamento fluttuanteDato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0= no 1=sì1=sì2. Perdita dell’attenzione Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0= no 1=sì1=sì3. Disorganizzazione del pensieroIl pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile?

0= no 1=sì1=sì4. Alterato livello di coscienza0= vigile11= iperallerta, letargia, stupor, coma

La diagnosi di delirium La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4.ed alternativamente 3 o 4.

I disturbi fluttuanti del comportamento vanno dall’agitazione psicomotoria al sopore Delirium “ipoattivo” è correlato

•ad un peggiore stato di salute alla dimissione •ad un tempo di degenza più lungo •ad un aumentato rischio di piaghe da decubito

DELIRIUM IPOATTIVODELIRIUM IPOATTIVO

Prevalenza del delirium Prevalenza del delirium nella popolazione dello studio Ulisse nella popolazione dello studio Ulisse

79,29 %

20,71%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Normale Delirium

Un Link Informatico sui Servizi Sanitari Esistenti per l’anziano

Braccio Ospedaliero

Il MMSE non non consenteconsente la diagnosi di delirium e non distingue tra delirium e demenza

Non rileva la caratteristica variabilità dei sintomi, né i disturbi psicomotori

La variazione del suo punteggio nel tempo in controlli seriali è orientativa

Mini Mental State ExaminationMini Mental State Examination

E’ diagnostico?E’ diagnostico?

COGNITIVE ASSESSMENTCONSIDERARE LO STATO

MENTALE ALLA STREGUA DI UN SEGNO VITALE

ad ogni paziente anziano che si osserva soprattutto in area critica

raccomandato come parte di cure standard per pazienti anziani

MMSE CAM CAM-ICU

(POLI)PATOLOGIA CRONICA CHE SI RIACUTIZZA

NUOVA PATOLOGIA ACUTA

DELIRIUM

CADUTA

Perché l’anziano affetto da demenza si rivolge al pronto soccorso?

IN Pronto Soccorso

• Routine monitoring: – Frequenza cardiaca– Pressione arteriosa

– Saturazione % O2

– Temperatura corporea– Livello di coscienza

DECLINO FUNZIONALE E MENTALE?

TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)

• Presenza di deterioramento cognitivo (es. disorientamento, incapacità di eseguire comandi semplici, diagnosi precedente di demenza o delirium)

• Vive da solo/non si riesce a reperire un caregiver• Difficoltà nella deambulazione o storia recente di cadute• Ospedalizzazione/accesso in PS negli ultimi 30 giorni• 5 o più farmaci• Valutazione da parte dell’infermiere per sospetto di:

– Abuso/negligenza– Non compliance farmacologica– Sospetto di abuso di sostanze– Problemi nelle IADL o ADL (es. assunzione di cibo,

problemi nei trasferimenti..)– Altro (specificare)

ALTO RISCHIO: deterioramento cognitivo O 2 o più altri criteri

Mion LC et al. JAGS 2001; 49: 1379-86

TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)

NEECHAM CONFUSION SCALENEECHAM CONFUSION SCALE  1. PROCESSING (punti da 0 a 14)attenzione ed allerta, risposta, riconoscimento,

interpretazione,azione, orientamento, memoria, contenuto del discorso

2. COMPORTAMENTO (punti da 0 a 10)come si mostra (anche igiene); movimento,

conversazione

3. PARAMETRI VITALI E FISIOLOGICI (punti da 0 a 6)

segni vitali, saturazione periferica O2, continenza

In totale il punteggio varia da 0 a 30: da 0 a 19 lo stato confusionale è severo o

moderato, da 20 a 24 è “mild” o iniziale, da 25 a 26 normalità con possibile rischio, da 27 a 30 normalità

http://pccchealth.org/Articles/print_necham_scale.htm

Delirium IndexDelirium Index(J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1744-9)

Si basa sul rilievo di:1. Alterata attenzione (da 0 a 3)2. ragionamento disorganizzato (da 0 a 3)3. livello di coscienza (da 0 a 3)4. disorientamento (da 0 a 3)5. compromissione della memoria (da 0 a 3)6. alterata percezione (da 0 a 3)7. disturbi motori (da 0 a 3)

Il punteggio è 9 quando non determinabile per gli item 1, 2, 4, e 5)

I valori molto piccoli indicano normalità; si usa somministrando i primi 5 item del MMSE

Cause di DeliriumCause di Delirium

VVascular IInfections NNutrition DDrugs IInjury CCardiac AAutoimmune TTumors EEndocrine

A Model for Managing DeliriousOlder Inpatients

DrugsEye, earsLow oxygenIschemiaRetentionInfectionsUnderhydrationMetabolic

Disorders

Nel 1994 Inouye identificò i maggiori Nel 1994 Inouye identificò i maggiori fattori di rischio:fattori di rischio:

• Fratture• Tumori maligni in fase avanzata• Alcol (abuso o sospensione

brusca)• Deficit cognitivo preesistente• Età avanzata• Infezioni• Patologie gravi• Disidratazione• Alterazioni elettrolitiche• Farmaci

Rischio di DeliriumRischio di DeliriumFattori di rischio basali (FdR):

Riduzione del visus Malattie gravi (Apache>16) Deterioramento cognitivo (MMSE<24) Disidratazione (Urea/creatinina>25)

Numero di FdR

Incidenza

Basso 0 9%

Intermedio 1-2 23%

Alto 3-4 83%

Delirium da farmaciDelirium da farmaci

Antipsicotici triciclici (fenotiazine)

Antidepressivi triciclici (Nortriptilina)

Barbiturici

Benzodiazepine

Antistaminici

Antiparkinsoniani

Antidiarroici (difenossilato)

Miorilassanti, spasmolitici

Prodotti da banco per il trattamento sintomatico della tosse (Codeina)

Digitale

Narcotici (Meperidina, Morfina)

Prednisolone

Antibiotici (Cefalosporine, Chinolonici)

• Anamnesi importantissima!!!• Molto difficile ottenerla dal paziente • Chiedere a un parente, il medico di

base, un infermiere: COM’ERA PRIMA?

Delirium post-chirurgico (1)Delirium post-chirurgico (1)

Ipossia cerebrale perichirurgicaIpotensioneAumento di cortisolo da stress chirurgicoUso di farmaci narcotici con attività anticolinergicaDolore postchirurgicoAlterazioni idro-elettrolitiche

Delirium post-chirurgico Delirium post-chirurgico (2)(2)

Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura del femore sviluppa delirium prima dell’intervento, e un terzo nel post-operatorio

• Correggere anemia• Evitare ipotensione• Evitare ipossiemia cerebrale• Compensare situazione emodinamica e

respiratoria• Trattare precocemente le complicazioni:

infezioni delle vie urinariepolmonitiritenzioni acute di urinastipsi ostinata con fecalomi

Delirium post-chirurgico Delirium post-chirurgico (3)(3)

• Formazione dello staff multidisciplinare con cooperazione di ortopedico e geriatra (il consulto del geriatra riduce il delirium di più della metà)

• Intervento chirurgico il prima possibile• Mobilizzazione post-intervento precoce• Riabilitazione non appena possibile• Utilizzo minimo di presidi limitanti il

movimento• Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi

posturali almeno tre volte al giorno• Protesizzare l’ambiente circostante per

potenziare le capacità residue

• Demenza

• Depressione

Il delirium si associa comunemente a:

Demenza

Depressione

Delirium

How well do we detect Delirium?

• Solo 15-30% identificato in Pronto Soccorso

• Solo 30-50% hanno segni/sintomi segnalati all’ammissione in reparto

• Anche se i segni/sintomi sono stati segnalati, spesso sono misconosciuti (demenza, depressione)

...ma anche...

• Rischio di caduta• Problemi cutanei• Disturbi del sonno• Incontinenza• Caregiver!!!

Confusion: a problem for someone

Especially if patient shows: – inappropriate mood 97%– agitation 90%– altered sleep/wake 84%

14%

20%45%

21%

Confusion causes problems 79% of the time.

Cosa fare SEMPRECosa fare SEMPRE

• Parametri vitali (PA, FC, FR, Sat%O2, dolore)• Urea/creatinina ed elettroliti• Glucosio• Funzionalità epatica• Funzionalità tiroidea• Calcio• PCR• RX torace• ECG • Urinocoltura ed emocoltura• Considerare TC encefalo

DisidratazioneDisidratazione

Criteri clinici

• indice di disidratazione = urea/creatinina >25• deficit di acqua = peso (Kg) x 0.45 –

[140/ (Na+ plasmatico x peso (Kg) x 0.45)]

• Maltrattamenti• Dolore morale• Deprivazione sensoriale• Camicia di forza emotiva

94 ANNI: RICEVE NOTIZIA DI MALATTIA DEL FIGLIO– Dopo 7 giorni persistono inattenzione, allucinazioni,

agitazione e aggressività discontinue76 ANNI: RAPINATA AL MERCATO

– Dopo un mese persistono distraibilità, disorganizzazione del pensiero, disturbi del sonno

88 ANNI: TRUFFATO IN CASA– Persistono per 15 giorni fluttuante perdita di

chiarezza e di attenzione84 ANNI: IL NIPOTE CONVIVENTE PARTE PER LAVORO

– Dopo un mese persistono confusione, disorientamento, agitazione ed aggressività alternata a sonnolenza

Aspetti confusionali nella esistenza delle Aspetti confusionali nella esistenza delle persone anzianepersone anziane

Trattamento non Trattamento non farmacologicofarmacologico

do everything to make life easy for the patient.• Aiutare l’orientamento con grandi orologi• Assicurare una buona veduta dalla finestra• Ripetere regolarmente le informazioni • Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce• Massimizzare l’acuità visiva: assicurarsi l’uso

e la funzione di protesi, ridurre i rumori competitivi

• Usare oggetti famigliari al paziente (foto) • Assicurare oggetti di riconoscimento

adeguati

Geriatric Emergency Department Intervention (GEDI)

Dopo una visita in PS gli anziani sono più a rischio di •Complicanze mediche•Declino funzionale•Ridotta qualità di vita

“is not designed for older people”

PS

RUMORE

Tende, non muri, che

separano gli ambienti

Barelle, non letti, dove i

pazienti attendono esami e/o il posto letto

Pavimenti sdrucciolevoli

Ambienti senza

finestre, luce artificiale

Triage e diagnosi rapide vs

comorbilità e politerapia

Pazienti soli

ProtocolliProtocolliORIENTATION PROTOCOLORIENTATION PROTOCOL• Ripetere quotidianamente o meglio più volte al giorno

la collocazione di luogo e di tempo in cui ci si trova• Discussione di eventi correnti (lettura quotidiani,

visione di fatti di attualità, ecc.)• Ricordi strutturati• Fatti che riguardano il paziente

SLEEP PROTOCOLSLEEP PROTOCOL• Strategie di riduzione del rumore degli spazi• Revisione dei tempi di medicazione e terapia• Riduzione dell’intervento farmacologico• Musica rilassante• Massaggio

Trattamento farmacologico Trattamento farmacologico (1)(1)

• Evitare la sedazione urgente• Se necessaria: aloperidolo FINO A POCO

TEMPO FA!– Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione– Alta incidenza di effetti piramidali– Nell’anziano: START SLOW AND GO SLOW (2 mg) – L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore)

• Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il paziente va in coma per giorni

• L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di broncopolmoniti e ulcere da decubito

Trattamento farmacologico Trattamento farmacologico (2)(2)

• AloperidoloAloperidolo: – 0,5-1 mg due volte al dì per os, eventuali dosi

addizionali ogni 4 ore– 0,5-1 mg im; attendere dopo 30-60’, ripetibile

• RisperidoneRisperidone: – 0,5 mg due volte al dì

• OlanzapinaOlanzapina:– 2,5-5 mg una volta al giorno

• QuetiapinaQuetiapina– 25 mg due volte al giorno

• LorazepamLorazepam– 0,5-1 mg per os, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore

• TrazodoneTrazodone– 25-150 mg prima di coricarsi

ConclusioniConclusioni

• Il Delirium è una condizione raramente diagnosticata

• Richiede la collaborazione dell’infermiere• E’ necessario l’uso di strumenti semplici

che devono comparire sia nella cartella clinica che nella cartella infermieristica

• La consulenza geriatrica si rivela pertanto necessaria per migliorare la performance diagnostica in TUTTI i setting assistenziali