Il controllo del dolore post-operatorio - Fisiokinesiterapia postop.pdf · Questo lo differenzia...

Il Il controllocontrollo del del doloredolorepostpost--operatoriooperatorio

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Il Il controllocontrollo del del doloredolore postpost--operatoriooperatorio

Il dolore

• Il dolore è ““unun’’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o descritassociata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta ta nei termini di tale danno.nei termini di tale danno.””

International Association for Study of Pain , 1979

•• Il dolore acuto Il dolore acuto èè la la risposta fisiologicarisposta fisiologica predeterminata predeterminata delldell’’organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o meccanico, associato a traumi, interventi chirurgici o malattiemeccanico, associato a traumi, interventi chirurgici o malattie

Carr DB et al. Acute pain. The Lancet. , 1999

–– ha un rapporto ha un rapporto causale e temporalecausale e temporale identificabile con un danno identificabile con un danno tissutaletissutale o con una malattia. Questo lo differenzia dal dolore o con una malattia. Questo lo differenzia dal dolore cronico che cronico che èè indicato come persistente anche al di lindicato come persistente anche al di làà del tempo del tempo di guarigione del danno e che frequentemente può di guarigione del danno e che frequentemente può nonnon avere avere una causa chiaramente identificabile.una causa chiaramente identificabile.


Il dolore post-operatorio

•• Il doloreIl dolore postpost--operatoriooperatorio èè un un doloredolore acutoacuto presentepresente nelnel pazientepazientechirurgicochirurgico per via per via delladella malattiamalattia preesistentepreesistente, per la , per la lesionelesione recatarecatadalladalla proceduraprocedura chirurgicachirurgica o per o per entrambeentrambe le le condizionicondizioni..

ASA task force on pain management , 1975

•• L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore:L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore:

1.1. Dolore Dolore intraoperatoriointraoperatorio: un dolore estremamente violento dovuto alle : un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche;manovre chirurgiche;

1.1. Dolore postoperatorioDolore postoperatorio: un dolore, successivo all: un dolore, successivo all’’atto chirurgico, atto chirurgico, innescato dalle lesioni innescato dalle lesioni tissutalitissutali e prodotto dalla stimolazione dei e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici.recettori periferici.

Woolf CJ et al: Recent advances in acute pain. Br J Anaesth 1989

N.B. Ciò che contraddistingue il dolore postN.B. Ciò che contraddistingue il dolore post--operatorio operatorio èè il fatto il fatto che che èè PPREVEDIBILE e REVEDIBILE e PPREVENIBILEREVENIBILE


Il dolore post-operatorio - incidenza

•• Secondo alcune stime, oltre 75% dei pazientiSecondo alcune stime, oltre 75% dei pazienti postpost--operatioperati dichiaradichiara didi aver aver soffertosofferto didi un un doloredolore didiintensitintensitàà moderatamoderata--grave.grave.

Sinatra R Acute pain management , 1998

•• Questo fenomeno Questo fenomeno èè attribuibile a vari fattori:attribuibile a vari fattori:–– inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio, inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio, –– errata considerazione del dolore postoperatorio come un errata considerazione del dolore postoperatorio come un

evento ineluttabile, evento ineluttabile, –– scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione

degli analgesici, degli analgesici, –– riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti

collaterali, collaterali, –– scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore. scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.

Numerosi fattori influenzano la comparsa, lNumerosi fattori influenzano la comparsa, l’’intensitintensitàà le le caratteristiche e la durata di questo dolore:caratteristiche e la durata di questo dolore:

• Il tipo d’incisione chirurgica• La durata dell’intervento• Lo stato psico-fisico del paziente• La preparazione psicologica e la premedicazione

farmacologica preoperatoria (consulenza anestesiologica prima dell’intervento)

• La qualità delle cure postoperatorie


Le componenti del dolore postoperatorioLe componenti del dolore postoperatorio

•• Componente cutaneaComponente cutanea,, in relazione con il traumatismodell’incisione e liberazione di sostanze algogene locali.

•• Componente somatica profondaComponente somatica profonda,, secondaria a lesioni nervose nelle varie strutture anatomiche interessate dall’intervento (tali lesioni generano sensazione spiacevole diffusa a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito)

•• Componente visceraleComponente viscerale, dovuta ai traumatismi chirurgici sui visceri e caratterizzata da un dolore localizzato a livello del sito operatorio o a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito)


Conseguenze del dolore postoperatorioConseguenze del dolore postoperatorio

•• Modificazioni respiratorieModificazioni respiratorieper blocco volontario o meno dei muscoli toracici, addominali o del diaframma; contrattura riflessa di tali muscoli; alterazione del riflesso della tosse; distensione addominale.

•• Alterazioni cardioAlterazioni cardio--circolatorie e metabolichecircolatorie e metabolichecon aumento del lavoro cardiaco, della pressione arteriosa e del consumo di ossigeno ed increzionedi ormoni catabolici.

•• Alterazioni gastroAlterazioni gastro--intestinali intestinali ed ed urologicheurologichecon inibizione riflessa della funzione intestinale e quella urinaria.

•• Rischio di Rischio di tromboflebitetromboflebiteper il ritardo della mobilizzazione e della deambulazione.

•• Alterazione dello stato Alterazione dello stato psicologicopsicologicocon la possibilità della comparsa di stati d’ansia, di agitazione ed alterazione del ritmo sonno-veglia


La gestione del dolore postoperatorioLa gestione del dolore postoperatorio

•• Nel programmare il controllo del dolore postNel programmare il controllo del dolore post--operatorio operatorio vanno considerativanno considerati:

A.A. gli agenti gli agenti farmacologicifarmacologici da utilizzareda utilizzare

B. la via di somministrazioneB. la via di somministrazione

C.C. la tempistica della somministrazionela tempistica della somministrazione

La scelta di una determinata terapia La scelta di una determinata terapia farmacologicafarmacologica e della modalite della modalitàà di di somministrazione sono dettate dalla gravitsomministrazione sono dettate dalla gravitàà delldell’’insulto chirurgico e insulto chirurgico e quindi del dolore atteso e dalle caratteristiche individuali delquindi del dolore atteso e dalle caratteristiche individuali del paziente.paziente.



A.A. gli agenti gli agenti farmacologicifarmacologici da utilizzareda utilizzare

Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controLe risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controllo del DPO llo del DPO sono essenzialmente tre ed sono essenzialmente tre ed èè su questi farmaci che si basa la terapia su questi farmaci che si basa la terapia farmacologica:farmacologica:

A.A. FANS ed analgesici non oppioidi (FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofeneketoprofene, , diclofenacdiclofenac, , ketorolacketorolac, , parcetamoloparcetamolo) )

B.B. analgesici oppioidi analgesici oppioidi maggiorimaggiori e e minoriminori ((morfinamorfina, , meperidinameperidina, , fentanylfentanyl, , buprenorfinabuprenorfina, , tramadolotramadolo) )

C.C. anestetici locali (anestetici locali (bupivacainabupivacaina, , ropivacainaropivacaina).).

N.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effettN.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effetti vanno prevenuti i vanno prevenuti con lcon l’’utilizzo contemporaneo di farmaci utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvantiadiuvanti..



Principali effetti collaterali degli analgesici usati per il conPrincipali effetti collaterali degli analgesici usati per il controllo del DPO:trollo del DPO:

FANSFANS: : gastrogastro lesivitlesivitàà, alterazione della , alterazione della coagulabilitcoagulabilitàà del sanguedel sangue……

Analgesici oppioidiAnalgesici oppioidi: sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione, : sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione, depressione respiratoriadepressione respiratoria……..

Anestetici localiAnestetici locali: blocco motorio, blocco simpatico, tossicit: blocco motorio, blocco simpatico, tossicitàà nervosa.nervosa.

N.B.N.B. un accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collateraun accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collaterali li èè dato dato dalldall’’associazione di piassociazione di piùù agenti; in questo modo si può ridurre la dose dei agenti; in questo modo si può ridurre la dose dei singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per sinergismo.singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per sinergismo.



B.B. le vie di somministrazionele vie di somministrazione

1.1. Per Per osos,,

2.2. Intramuscolare,Intramuscolare,

3.3. Endovenosa,Endovenosa,

4.4. Peridurale e Peridurale e subarachnoideasubarachnoidea (vedi anestesia loco regionale).(vedi anestesia loco regionale).



C. la tempistica della somministrazioneC. la tempistica della somministrazione

1.1. Al bisogno (PRN),Al bisogno (PRN),

2.2. Ad orari fissi,Ad orari fissi,

3.3. Somministrazione continua endovenosa o Somministrazione continua endovenosa o perinevrasseperinevrasse::

1.1. ElastomeroElastomero2.2. PatientPatient ControlledControlled Analgesia Analgesia 3.3. Patient Controlled Patient Controlled EpiduralEpidural Analgesia Analgesia


L'ANESTESIA LOCOL'ANESTESIA LOCO--REGIONALEREGIONALE

• E' una tecnica anestesiologica che interrompe la trasmissione dello stimolo doloroso a livello del sistema nervoso mediante l'uso dianestetici locali, associati o meno con oppioidi.

• Oltre alla sensibilità dolorosa viene abolita anche la sensibilitàtattile e spesso anche la capacità di movimento dei muscoli dell'area anestetizzata.

• Con l'anestesia loco-regionale viene anestetizzata solo una parte specifica del corpo: il dolore proveniente da questa parte del corpo è bloccato e non arriva ai centri nervosi deputati alla perecezionedel dolore.

• Questo si realizza depositando l'anestetico direttamente vicino ai nervi che portano la sensibilità dolorifica dalla regione sottoposta all'intervento chirurgico.

ANESTESIA LOCOANESTESIA LOCO--REGIONALE REGIONALE -- vantaggivantaggi

•• Mantenimento della coscienza.Mantenimento della coscienza.•• Rapida ripresa del paziente dopo lRapida ripresa del paziente dopo l’’intervento.intervento.•• Minori effetti collaterali rispetto allMinori effetti collaterali rispetto all’’ A.G. (alterata funzionalitA.G. (alterata funzionalitàà

respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento). respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento). •• L'anestesia locoL'anestesia loco--regionale regionale èè l'anestesia di scelta per i pazienti a l'anestesia di scelta per i pazienti a

rischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in rie, in quanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestequanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici tici che possono deprimere la funzionalitche possono deprimere la funzionalitàà cardiovascolare e cardiovascolare e respiratoria.respiratoria.

ANESTESIA LOCOANESTESIA LOCO--REGIONALEREGIONALE

Gli interventi che più comunemente vengono eseguiti in anestesia locale sono:

• taglio cesareo o parto indolore • interventi sulla cute (cisti, nei) • chirurgia degli arti (mano, braccio, gamba, piede) • interventi di urologia (asportazione della prostata e tumori

vescicali) • ernia inguinale • chirurgia anale (emorroidi) • chirurgia dell'occhio • alcuni interventi al naso e all'orecchio

ANESTESIA LOCOANESTESIA LOCO--REGIONALEREGIONALETecniche di anestesia loco-regionale :

1. L'anestesia locale o topica

• è la più semplice e consiste nell'iniezione di un anestetico locale direttamente attorno alla zona da operare creando così una barriera agli stimoli dolorosi che non possono raggiungere più il SNC.

• Il blocco dei tronchi nervosi si usa frequentemente per interventi agli arti e prevede l'iniezione dell'anestetico locale intorno al nervo che porta la sensibilità dolorifica dalla zona sottoposta all'intervento.

Grassoperidurale

Midollo spinale

Tecnica peridurale

Tecnica Spinale

Dura MadreSpazio sub

aracnoideo con il liquido cefalo -

rachidiano


2. L'anestesia spinale o subaracnoidea

• Viene eseguita iniettando una piccola dose di anestetico entro lo spazio subaracnoideo nel liquido che bagna il midollo spinale ed i suoi nervi. In questo modo viene bloccato l’ingresso al SNC dell’informazione nocicettiva.

• Fino a qualche anno fa il 5% dei pazienti operati con questa tecnica poteva accusare cefalea, detta da puntura spinale. Attualmente con l'impiego di adeguati aghi, particolarmente, l'incidenza di questo effetto collaterale è ridotta quasi a zero.

• L'anestesia spinale si instaura in tempi molto rapidi dopo la somministrazione dell'anestetico e dura qualche ore. Viene impiegata soprattutto per interventi al basso addome e agli arti inferiori.


2. L'anestesia peridurale o epidurale

• E’ simile per certi aspetti all'anestesia spinale solo che l'anestetico è iniettato esternamente allo spazio subaracnoideo e cioè nello spazio peridurale.

• Un vantaggio maggiore è l'anestesia peridurale continua; l'anestetico è infuso continuamente mediante un piccolo catetere inserito nella sede della puntura.

• Questa tecnica, usata ad esempio per il parto indolore, ha il vantaggio che la quantità di anestetico può essere dosata, momento per momento, a seconda delle necessità del paziente e della durata dell'intervento chirurgico.

Tecnica Peridurale/Spinalelocalizzazione del

punto d’inserimento

dell’ago

Tecnica Peridurale, inserimento dell’ago

Tecnica Spinale, inserimento dell’ago

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