IL CHIODO-PLACCA DORSALE “DNP”: NOTE DI TECNICA CHIRURGICA M. Trevisan, A. Mantovani, M. Cassini U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR) A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto INTRODUZIONE Il trattamento delle fratture del radio distale ha subito un’ importante evoluzione dopo l’introduzione delle placche a stabilità angolare, con vantaggio sulla precoce mobilizzazione del polso e delle dita. Questi sistemi di sintesi però sono abbastanza invasivi, sia che si usi un accesso chirurgico volare che dorsale al radio distale. Per questo è stato ideato da Orbay (1) il chiodo–placca dorsale (Dorsal Nail Plate) DNP (Hand Innovations Depuy), che può essere applicato con un piccolo accesso chirurgico dorsale e minore manipolazione dei tendini estensori rispetto alle placche dorsali. Il DNP è un mezzo di sintesi che si può definire misto (chiodo-placca). Esso è costituito infatti da una parte a forma di chiodo che viene inserita intramidollare nel radio prossimale e una parte a forma di placca che viene avvitata con viti o pins a stabilità angolare come una mensola dorsale sul radio distale fratturato (fig. 1). Il DNP visto di profilo ha una forma “a baionetta”. La sua porzione intramidollare a forma di chiodo presenta 3 fori che servono a bloccarlo con tre viti monocorticali alla diafisi del radio. La sua porzione extramidollare, a forma di placca, presenta 4 fori filettati in cui si bloccano viti o pins a stabilità angolare. In questa estremità del DNP vi è anche un foro in cui si avvita il suo manipolo di posizionamento. INDICAZIONI Le indicazioni all’utilizzo del DNP sono le fratture extrarticolari del radio distale di tipo A.2 e A.3 della classificazione AO (2), in cui la rima di frattura si trova a 2 centimetri circa dalla rima articolare radiocarpica. Queste fratture in genere vengono trattate con apparecchio gessato, ma, se presentano caratteri di instabilita’, bisogna ricorrere al trattamento chirurgico, come stabilito da recenti autorevoli studi (3, 4). In pratica, di fronte a una frattura di Collles instabile, cioè in pazienti con osteoporosi, età superiore a 60 anni, frammentazione della corticale dorsale del radio, oppure dopo perdita di riduzione della frattura già trattata con gesso, è indicato il trattamento con DNP. Condizione indispensabile comunque è che la superficie articolare del radio distale sia integra. Quest’ ultima condizione deve essere rispettata rigorosamente in quanto il DNP ha una tenuta sulla frattura che è dovuta sia alla sua conformazione (effetto mensola dorsale) sia al fatto che il pin o la vite distale viene posizionata subcondrale nel radio distale. La configurazione tridimensionale delle altre viti o dei pins a stabilità angolare che sono inseriti nel radio e bloccati nella parte distale del DNP, formano un’impalcatura così efficace che, associata all’effetto mensola del DNP e al bloccaggio diafisario prossimale, stabilizza così fortemente la frattura da permettere una precoce mobilizzazione del polso operato. NOTE DI TECNICA CHIRURGICA L’accesso chirurgico per l’inserimento del DNP è dorsale, di 4 cm circa, centrato sul tubercolo di Lister fra il terzo e il quarto compartimento dei tendini estensori. (fig. 2) Dopo aver isolato e asportato il tubercolo di Lister (fig. 3)e liberato il tendine estensore lungo del pollice dalla sua puleggia, si penetra con un apposito punteruolo ricurvo attraverso la rima di frattura nella diafisi del radio (fig. 4). Il punteruolo ricurvo aiuta anche ad ottenere la riduzione della frattura. Dopo la riduzione della frattura si introduce il chiodo-placca, montato su apposito manipolo, in senso disto-prossimale nella diafisi del radio finchè la sua porzione extramidollare si posiziona

radente alla rima articolare radio-carpica già individuata con l’inserimento di un ago trans-articolare (fig. 5). A questo punto si inserisce una punta di trapano nel foro più distale del chiodo-placca attraverso un’apposita guida montata sul manipolo e si controlla con Rx scopia che la punta del trapano risulti appena subcondrale nel radio distale. Dopo tale verifica, si estrae la punta di trapano e si inserisce in tale foro il primo pin o vite a stabilità angolare. Si posizionano quindi gli altri 2 o 3 pins o viti distali anch’essi con stabilità angolare prefissata. In questo modo si blocca l’epifisi radiale fratturata alla parte a forma di placca del DNP (fig. 6). Fino a questo momento si può ancora modificare la riduzione della frattura sul piano longitudinale agendo sul manipolo. Quando la riduzione ottenuta è soddisfacente si blocca anche la porzione intramidollare a forma di chiodo del DNP con 3 viti monocorticali che si fissano solo sulla corticale dorsale del radio e nel chiodo stesso, precisamente guidate dal solito manipolo centratore. Prima di terminare l’intervento si può utilizzare una bandelletta del retinacolo dei tendini estensori, già parzialmente attraversato con l’accesso chirurgico, per ricoprire la parte esterna del DNP che ha preso il posto del tubercolo di Lister. La bandelletta di retinacolo può facilmente essere suturata ad una parte prossimale della puleggia del terzo compartimento adeguatamente preparata durante l’isolamento del tubercolo di Lister. Con questo semplice accorgimento si evita lo scorrimento diretto del tendine estensore lungo del pollice sulla superficie distale del DNP(figure 7,8,9). Infine, a completamento della tecnica, segnaliamo l’importanza di effettuare anche la neurotomia selettiva del ramo sensitivo terminale del nervo interosseo posteriore che è facilmente individuabile nel suo fascio vascolo-nervoso, circa 1 centimetro prossimamente al tubercolo di Lister. Questo semplice atto chirurgico di denervazione sensitiva articolare dorsale del polso può essere eseguito sia prima dell’introduzione del DNP, cioè durante la fase di accesso chirurgico al radio distale, come parte integrante della via chirurgica oppure a termine dell’intervento. Lo scopo della neurotomia è di ridurre le afferenze sensitive dolorose dal polso sia post operatorie che in fase di riabilitazione, per facilitare il recupero funzionale. Dopo l’intervento è sufficiente una tutorizzazione del polso operato sul lato volare che consente l’uso completo delle dita e le medicazioni della ferita chirurgica fino alla rimozione della sutura cutanea che avviene generalmente dopo 12 giorni. A questo punto è consentito e incoraggiato un graduale uso progressivo della mano operata per la normale vita di relazione ma senza sforzi lavorativi fino alla guarigione radiografica della frattura. RISULTATI E DISCUSSIONE La guarigione radiografica delle fratture è stata ottenuta senza complicanze, mediamente in 45 giorni, in tutti i 25 pazienti operati con questa metodica dal 2005 al 2007. Fra questi vi erano18 donne e 7 uomini con età compresa fra 52 e 86 anni. In particolare, non si sono riscontrate finora complicanze maggiori come rotture tendinee, sindromi algodistrofiche, infezioni o pseudoartrosi, nè limitazioni articolari significative. Dal punto di vista clinico bisogna segnalare che la mobilizzazione precoce del polso operato ha consentito alla maggior parte dei pazienti di essere completamente autonomi per la vita di relazione mediamente dopo 20 giorni dall’intervento, cioè molto prima della guarigione radiografica della frattura del radio distale. E’ probabile che ciò sia dovuto sia alla scarsa invasività della tecnica, sia alla resezione del nervo sensitivo interosseo posteriore. Infatti, nella maggior parte dei casi (precisamente20 su 24) è stata eseguita tale neurotomia e in questi casi era evidente che il recupero funzionale del polso per la vita di relazione era più precoce, anche se non è stata eseguita finora una precisa valutazione statistica quantitativa. Questa rapida ripresa funzionale dei polsi operati ci sembra quindi il maggiore vantaggio del DNP rispetto alle placche a stabilità angolare applicate sia volarmente che dorsalmente con tecniche più invasive. La stabilità della sintesi col DNP è confermata anche da un recente studio biomeccanico di confronto con due tipi di placche a stabilità angolare (5).

Si può affermare perciò che il DNP è un valido sistema di fissazione a stabilità angolare per le fratture extra articolari instabili del radio distale, applicabile con un accesso chirurgico poco invasivo. BIBLIOGRAFIA

1) Orbay Jl, Touhami A, Orbay C. Fixed angle fixation of distal radium fractures trough a minimally invasive approach. Tech Hand Upper Extrem Surg 2005; 9: 142-148.

2) Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones. Springer-Verlag, New York, 1990: 106-115.

3) Nesbitt KS, Filla JM,Les C. Assessment of instability factors in adult distal radius fractures. J Hand Surg A 2004; 29 (6): 1128-38.

4) Mackenney PJ, McQueen MM,Elton R. Prediction of instability in distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (9): 1944-51.

5) Mc Call T, Conrad B, Badman B, Wrigth T. Volar versus dorsal fixed-angle fixation of dorsally unstable extra-articular distal radius fractures. A biomechanic study. J Hand Surg 2007; 32 A: 806-812.

FIGURE

Fig. 2 Accesso chirurgico

Fig. 4 Inserimento punteruolo

Fig. 3 Asportazione tubercolo di Lister

Fig. 5 Inserimento DNP

Fig. 6 Inserimento vite distale DNP

Fig.8 Caso clinico: Controllo

post operatorio con DNP

Fig.7 Caso clinico: Frattura A3.2 ,in ♀ 73 aa con perdita di riduzione in gesso dopo 10 gg