IL BAMBINO CON PARALISI CEREBRALE: I SUOI PROBLEMI ... fileNeuromodulazione ed interazioni ormonali...
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IL BAMBINO CON
PARALISI
CEREBRALE:
I SUOI PROBLEMI
NEUROLOGICI, IL
SUO SVILUPPO
ENRICO CASTELLI
Direttore U.O.C. di Neuroriabilitazione e UDGEE
I° Congresso Italiano per le famiglie di bambini con Paralisi Cerebrale
Milano - 23 Giugno 2012
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
2
RM: LIEVE: prevalenza di 1- 3 x 100, SEVERO: 3 - 4 x 1.000
Paralisi Cerebrale Infantile: 2.0 - 2.5 x 1.000 nati vivi
Traumi cranici: 230 x 100.000 bambini ricoverati/ anno
35 % ha esiti permanenti
Tumori SNC: CEREBRALI: 5 x 100.000 bambini tra 0 e 9 anni
MIDOLLARI: 6 volte meno degli intracranici
Spina Bifida: 0,62 x 1000 nati vivi
Leucodistrofia Metacromatica: 1 x 100.000 nati vivi
PRINCIPALI PATOLOGIE NEUROLOGICHE
CRONICHE DELL’INFANZIA
EPIDEMIOLOGIA
UOC DI NEURORIABILITAZIONE
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
4
REPARTI PER ACUTI DEA - DMCCP
TIN - SIN - NCH
TI CHIRURGIE SPECIALISTICHE
ROMA
118
UOS DI NEURO-
FISIOPATOLOGIA
RIABILITAZIONE
INTENSIVA
21 LETTI
RIABILITAZIONE
POST ACUZIE
9 LETTI
ANALISI DEL
MOVIMENTO
E ROBOTICA
CENTRO
SPINA BIFIDA
PALIDORO
UOS DI RIABILITAZIONE
FUNZIONALE
RIABILITAZIONE
INTENSIVA
20 LETTI
S. MARINELLA
ANALISI DEL
MOVIMENTO
E ROBOTICA
U.D.G.E.E.
UOS DI FISIOTERAPIA E
RIABILITAZIONE PEDIATRICA
(7 fisioterapisti - 1 medico)
U.O.C. DI NEURO
RIABILITAZIONE
DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE E NEURORIABILITAZIONE
ADI
STRUTTURE
TERRITORIALI
RIABILITAZIONE
NEUROPSICOLOGICA
ANALISI DEL
MOVIMENTO
E ROBOTICA
RIABILITAZIONE
NEUROVISIVA
RIABILITAZIONE
DELLA DISFAGIA
RIABILITAZIONE
RESPIRATORIA
RIABILITAZIONE
IN ACQUA
LOGOPEDIA E
COMUNICAZIONE
AUGMENTATIVA
PSICOTERAPIA FAMILIARE
E COGNITIVO
COMPORTAMENTALE
RIABILITAZIONE
ROBOTICA
RIABILITAZIONE
NEUROMOTORIA
5
1) LESIONE DI UN SNC IMMATURO:
Differenti eziologie, patogenesi e recupero
Orientamento genetico alla differenziazione
Sprouting e selezione sinaptica
Mielinizzazione
Specializzazione di aree, lobi, emisferi
Plasticità neuronale e delle vie di connessione
Neuromodulazione ed interazioni ormonali
2) UN DANNO IN UN CORPO CHE CRESCE
3) UN BAMBINO CON LA SUA FAMIGLIA
QUADRI CLINICI
COMPLESSI, DINAMICI,
CON PRIORITA’ DEGLI
INTERVENTI CHE VARIA
NEL TEMPO
DANNO CEREBRALE NELL’INFANZIA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
6
L’espressione paralisi cerebrale infantile (PCI) definisce una
turba persistente, ma non immutabile, dello sviluppo della
postura e del movimento “a group of disorders of
development of movement and posture” (Bax 1964, Mutch
1992, Goldstein, Rosenbaum, Leviton et al. 2005), dovuta
ad alterazioni della funzione cerebrale, per cause pre-, peri-
o post- natali, prima che se ne completi la crescita e lo
sviluppo.
PARALISI CEREBRALE INFANTILE
DEFINIZIONE
TERAPIA vs TRATTAMENTO
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
7
"Rehabilitation of people with disabilities is a
process aimed at enabling them to reach and
maintain their optimal physical, sensory,
intellectual, psychological and social functional
levels. Rehabilitation provides disabled people
with the tools they need to attain
independence and self-determination”
W.H.O. DEFINITION OF REHABILITATION
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
8
DEFICIT
SENSORIALI
DEFICIT
MOTORI
EPILESSIA
PROBLEMI
INTERNISTICI
DEFICIT
COGNITIVI
DISTURBI
COMPORTAMENTALI
PROBLEMI
SOCIALI
DIFFICOLTA’ DI
REINSERIMENTO
DINAMICHE
PSICOLOGICHE
FAMILIARI
DIFFICOLTA’ DI
APPRENDIMENTO ?
?
?
?
?
? ?
?
?
?
?
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
DISFAGIA
PROBLEMI
RESPIRATORI
9
DEFICIT
SENSORIALI
DEFICIT
MOTORI
EPILESSIA
PROBLEMI
INTERNISTICI
DINAMICHE
PSICOLOGICHE
FAMILIARI
COMPLESSITA’ CLINICA E RIABILITATIVA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
DIFFICOLTA’ DI
DEGLUTIZIONE
DEFICIT
COGNITIVI
PROBLEMI
RESPIRATORI
PROBLEMI
SOCIALI
DISTURBI
COMPORTAMENTALI
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
ANAMNESI
SITUAZIONE
SOCIALE
VALUTAZIONE CLINICA
EMG
RMN
RX
TAC IMAGING
NEURO
FISIOLOGIA
SEP
EEG LCF
GOS
DRS
BILANCIO CLINICO E RIABILITATIVO
DEFICIT
SENSORIALI
DEFICIT
MOTORI PROBLEMI
INTERNISTICI EPILESSIA
TURBE
COGN. COMP.
BAMBINO CON DANNO NEUROLOGICO
11
PROGETTO E
PROGRAMMA
RIABILITATIVO
OBIETTIVI
PROCEDURE
PRIORITA’
VALUTAZIONE
INIZIALE
METODI
TECNICHE
INTENSITA’
DURATA
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
TRATTAMENTI
RIAB NEUROVISIVA
FISIOTERAPIA
LOGOPEDIA
RIABILITAZIONE
NEUROPSICOLOGICA
PSICOSTIMOLAZIONI CC
TERAPIA
OCCUPAZIONALE
PSICOMOTRICITA’
TRATTAMENTO
COGNITIVO
COMPORTAMENTALE
CONTROLLO
VALUAZIONE
FINALE
INDICAZIONI
RIABILITATIVE
INDICAZIONI
SOCIALI
FOLLOW - UP
AUSILI
ORTESI
BILANCIO
RIABILITATIVO
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
12
DEFICIT MOTORIO
FARMACI
CHEMODENERVAZIONE
FISIOCHINESITERAPIA
CHIRURGIA
ORTOPEDICA
ORTESI, SPLINT
& AUSILI
NEUROCHIRURGIA
ITB
Rizotomia
selettiva
DBS
DISABILITA’
MOTORIA
ROBOTICA
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
13
IL TEAM RIABILITATIVO
• Neuropsichiatri Infantili
• Fisiatri, Neurologi, Psicologi
• Pediatri, Infermieri
• Fisioterapisti, Logopedisti, TNPEE, TO
• Educatori, Assistenti Sociali
• Tecnici Ortopedici, Insegnanti
• Specialità chirurgiche, Rianimatori
• Etc …
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
14
1) Insufficienza respiratoria
2) Patologie da immobilità: apparato locomotore, cute,
infezioni
3) Spasticità muscolare, distonie, discinesie, dolore
4) Nutrizione, disfagia, MRGE
5) Gestione clinica PEG, CVC, cateteri, monitor, pompe,
ventilatore, aspiratore
6) Terapie farmacologiche complesse
7) Impiego di ortesi, ausili, docce
GLI INTERVENTI SPECIALISTICI NELLA
DISABILITA’ PEDIATRICA SEVERA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
15
Deve mirare a:
1) QoL del bambino e della famiglia
2) Qualità dell’assistenza
3) Efficienza nell’impiego delle risorse sanitarie
4) Riduzione dei ricoveri ordinari e DH
5) Prevenzione delle patologie secondarie
6) Monitoraggio delle condizioni cliniche
7) Supporto alla famiglia
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
L’ASSISTENZA NELLA DISABILITA’
PEDIATRICA SEVERA
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
16
LA COMUNICAZIONE
AASS
TERAPISTI
EDUCATORI
INSEGNANTI
INFERMIERI PSICOLOGI
SERVIZI
DIAGNOSTICI
TEAM
CONSULENTI
MEDICO
REFERENTE
SPECIALISTI
PAZIENTE
FAMIGLIA
SERVIZI TERRITORIALI
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
17
LA FORNITURA DEGLI AUSILI NECESSARI
L’ADDESTRAMENTO PRE-DIMISSIONI
IL CARICO ASSISTENZIALE E PSICOLOGICO
IL RISCHIO DI ATTRIBUZIONE DI RUOLI IMPROPRI
L’ABITAZIONE E I TRASPORTI
GLI ASPETTI ECONOMICI, SOCIALI E CULTURALI
L’ATTIVAZIONE ED INTEGRAZIONE CON I SERVIZI
TERRITORIALI, IL PEDIATRA, LA SCUOLA
IL RISCHIO DI ISOLAMENTO SOCIALE
LA FAMIGLIA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
18
RETE DI ASSISTENZA SOCIO - SANITARIA
servizi sanitari
bambino
famiglia scuola
contesti di vita
servizi sociali
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
19
ALTRI ASPETTI CRITICI
Carenza di supporto EBM in ambito riabilitativo
Mancanza di un linguaggio comune tra specialisti
Ridotta disponibilità al confronto e di fiducia nelle competenze altrui
Carenza di esperienza nella gestione della patologia oggetto dell’intervento ed in alcune tecniche riabilitative
Difficoltosa gestione interdisciplinare di casi complessi
Tempi di attesa inaccettabili per l’avvio del trattamento riabilitativo
Inadeguata allocazione delle risorse a vari livelli
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
UN BAMBINO CON DISABILITA’ SEVERA CHE MANIFESTA
“DISAGIO” PUO’ AVERE UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
20
ESPERIENZA E RISPOSTA AL DOLORE
NEL BAMBINO
PAIN PERCEPTION /
EXPERIENCE
PAIN
EXPRESSION
AGE
INDIVIDUAL DIFFERENCES
FAMILY (PARENTS, SIBLINGS)
COMMUNITY, CULTURE
Zelter LK (1992)
Pediatrics
90,5:816-821
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
21
Interpretare e trattare il dolore in un bambino con disabilità
neurologica è difficile per:
Le difficoltà proprie dell’età evolutiva
Deficit sensoriali
Ritardo mentale
Ipertono muscolare, distonie e schemi motori patologici
Difficoltà linguistiche e comunicative
Le patologie associate: disfagia, MRGE, internistiche, ortopediche
Contesto familiare e lo stress dei genitori
Fattori culturali
DOLORE E DISABILITA’
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
22
Dolore cronico nelle lesioni spinali: 69 – 75 %
Episodi ricorrenti di dolore acuto nel 18 – 56 % delle PCI
(Anderson, 2001)
Da spasticità severa nelle PCI: 84% (Schwartz, 2007)
Dolore cronico nelle PCI: 67-84% (Jensen, 2003)
Dolore secondario a procedure terapeutiche:
– stretching ed esercizi per il ROM nel 93%
– inoculazione di tossina botulinica nel 58%
– post-chirurgico nel 40%
– ortesi e splint possono causare dolore (J Neurosci Nurs, 36:252-259, 2004;
Nehring, 2000)
DOLORE E DISABILITA’
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
23
Coxalgia da spasticità, sublussazione, lombalgia,
osteoartrosi: 70% (J Neurosci Nurs 36:252-259, 2004)
Fattori di rischio di coxalgia in bambini affetti da PCI:
esercizi in abduzione, presenza di lesioni degenerative della
cartilagine, marcata antiversione femorale
Altre cause: immobilità, spasticità, rotula alta, deformità
del piede (equinismo, varo-valgismo), contrattura muscolare
agli AASS, osteoporosi, etc …
DOLORE ORTOPEDICO
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
24
DOLORE GASTRO-INTESTINALE
Studio su 58 bambini con disabilità neurologica: nel 92 %
manifestazioni di dolore (Del Giudice,1999)
Tipologia: dolore addominale, RGE, ristagno da alterata
motilità esofagea, incoordinazione della muscolatura
orofacciale, difficoltà respiratorie, alta incidenza di ab ingestis
(Nolan et all 2000)
Non vanno dimenticate le problematiche da malocclusione e
le carie dentarie
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
25
Considerare una sintomatologia dolorosa nel bambino agitato,
lamentoso, con turbe del ritmo sonno-veglia, con turbe di tipo
simpatico, con esacerbazione della sintomatologia neurologica
Approccio globale e interdisciplinare
Trattare adeguatamente la sintomatologia neurologica, ortopedica
ed internistica possibile causa di dolore
Prestare attenzione alle manovre riabilitative, alle ortesi ed agli
ausili che possono essere fonte di dolore
Valutare il contesto culturale e le dinamiche familiari
APPROCCIO INTEGRATO AL DOLORE
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
ENRICO CASTELLI
Direttore U.O.C. di Neuroriabilitazione e UDGEE
I° Congresso Italiano per le famiglie di bambini con Paralisi Cerebrale
Milano - 23 Giugno 2012
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
REALTA’ E
PROSPETTIVE
TERAPEUTICHE PER
LE PATOLOGIE
NEUROLOGICHE
DELL’INFANZIA
27
There is a lack of parameters able
to measure objectively both
functional change in the children
and features of the physical therapy
provided by the therapist.
2008;8:14
LIMITS
OBJECTIVE
INDEXES
Neurorehabilitation Department
I Italo / Egyptian Pediatric Forum 2012 – Rome, Italy
28
TECHNOLOGY GIVE US OBJECTIVE INDEXES …
Neurorehabilitation Department
I Italo / Egyptian Pediatric Forum 2012 – Rome, Italy
29
There is a lack of parameters able
to measure objectively both
functional change in the children
and features of the physical therapy
provided by the therapist.
2008;8:14
LIMITS
Systematic study reviews on the
effectiveness of physical therapy
interventions on functioning in
children with CP show a limited
evidence, although few randomized
controlled trials are available.
Neurorehabilitation Department
I Italo / Egyptian Pediatric Forum 2012 – Rome, Italy
30
E Beckung, G Hagberg, P
Uldall, C Cans.
Surveillance of Probability of
Walking in Children With
Cerebral Palsy in Europe.
Pediatrics 2008,121:187-192
LIMITS
31
Y W. Wu, S M. Day, RM. Shavelle. Prognosis for Ambulation in CP: A
Population-Based Study. Pediatrics 2004;114;1264-1271
A retrospective study on 5366 subjects
? +/- 50%
LIMITS
Neurorehabilitation Department
I Italo / Egyptian Pediatric Forum 2012 – Rome, Italy
32
There is a lack of parameters able
to measure objectively both
functional change in the children
and features of the physical therapy
provided by the therapist.
2008;8:14
LIMITS
NEURAL
PLASTICITY
Systematic study reviews on the
effectiveness of physical therapy
interventions on functioning in
children with CP show a limited
evidence, although few randomized
controlled trials are available.
Neurorehabilitation Department
I Italo / Egyptian Pediatric Forum 2012 – Rome, Italy
33
LA RIABILITAZIONE
DEVE ATTIVARE
LA PLASTICITA’
CORTICALE…
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
34
E’ la capacità della
corteccia cerebrale di
cambiare la propria
organizzazione
funzionale come
risultato dell’esperienza
PLASTICITA’ CORTICALE
Nudo RJ (2006) J Am Soc Exp NeuroTher, 3:420-427
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
COMPLESSITA’ RIABILITATIVA
UOC DI NEURORIABILITAZIONE
36
PRINCIPLE OF EXPERIENCE
DEPENDENT NEURAL PLASTICITY
Kleim JA, Jones TA. Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity: Implications for
Rehabilitation After Brain Damage. J Speech, Lang, Hearing Res (2008) 51, 1: 225-239
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
ENRICO CASTELLI
Direttore U.O.C. di Neuroriabilitazione e UDGEE
I° Congresso Italiano per le famiglie di bambini con Paralisi Cerebrale
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Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
TERAPIE
ALTERNATIVE E
COMPLEMENTARI
40
ORIGINE DI CELLULE NERVOSE DA STAMINALI DA COLTURE DI
NEUROSFERE CHE DIFFERENZIANO IN NEURONI, ASTROCITI E
OLIGODENDROCITI
CELLULE STAMINALI
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
41
MODALITA’ DI
INTRODUZIONE
NELL’ORGANISMO
DELLE CELLULE
STAMINALI
A LIVELLO
SISTEMICO E
CEREBRALE BMT: bone marrow transplanttation
CELLULE STAMINALI
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
42
I MECCANISMI DI AZIONE TEORICA DELLE CELLULE STAMINALI INCLUDONO: 1)SOSTITUZIONE DELLE CELLULE NERVOSE 2)DIFFERENZIAZIONE IN ASTROCITI E MICROGLIA 3)PROMOZIONE DELLA RIGENERAZIONE DI VASI SANGUIGNI 4)MAGGIORE SOPRAVVIVENZA E FUNZIONAMENTO DELLE
CELLULE NEUROLOGICHE IN SOFFERENZA 5)RIDUZIONE DEL RILASCIO DA PARTE DELLA MILZA DI FATTORI
DELL’INFIAMMAZIONE E DEI CONSEGUENTI MEDIATORI
CELLULE STAMINALI
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
44
Quello che è stato dimostrato ad oggi è che la sopravvivenza delle cellule
staminali trapiantate è minima, con poche cellule in grado di mostrare una
attività funzionale di tipo nervoso.
Ad oggi non vi è un solo articolo su una rivista scientifica che riporti una
inoculazione di cellule staminali nel bambino con paralisi cerebrale.
Sebbene diversi centri al di fuori degli USA offrono terapie con cellule
staminali per pazienti affetti da PCI, ciò avviene senza alcuna
sperimentazione clinica o rigorosa valutazione dell’efficacia e dei suoi
effetti, anche collaterali.
Numerosi sono i rischi dell’impianto di cellule staminali, quali graft vesus
host disease, infezioni, crisi epilettiche, stroke, sviluppo di tumori.
Vi sono problematiche etiche e responsabilità da parte dei medici e dei
genitori nel sottoporre i bambini a interventi di efficacia non provata.
CELLULE STAMINALI
LA REALTA’
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
HBOT is proven in controlled study to benefit CP and similar brain injuries in children Damian McNamara, Hyperbaric Oxygen Therapy Helps Children Who Have Chronic Brain Injury. Family Practice News, Volume 36, Issue 19, Page 49 (01 October 2006) FORT LAUDERDALE, FLA. — Hyperbaric oxygen therapy improves cognitive and social function in children with chronic brain injury, according to a study presented at a symposium on hyperbaric oxygen therapy. Daily living, socialization, communication, and motor skills significantly improved for 21 children treated with hyperbaric oxygen therapy (HBOT), compared with 21 brain-injured patients who received standard therapy. Researchers included a third group of 21 healthy children to control for normal growth and development, reported Dr. Charles J. Golden at the symposium sponsored by the Ocean Hyperbaric Neurologic Center. Participants were assessed more than 1 year after onset of their brain injury. The majority had cerebral palsy. The average age was 4.5 years (range, 12 months to 18 years), said Dr. Golden, professor of psychology and director, Neuropsychology Assessment Center, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Fla. Average functioning level was close to two standard deviations below average—“so this was a very low functioning group,” he added. Mild changes in some areas but no changes in the cerebellum were noted after 35 HBOT sessions, compared with baseline, Dr. Golden said. “This is not unexpected. These children had injuries high up in the brain.” “Interestingly, you can predict reasonably well who will be a responder based on response over the first 35 treatments,” he said. “Some people are just nonresponders—you can give them 200 treatments, and they will not respond. Others are marvelous responders who respond well and right away.” After a second round of 35 HBOT treatments, “there was a much greater effect on blood flow—so it seems to be a time-based effect,” Dr. Golden said. The HBOT group made major changes in all areas that were greater than either the normal or standard therapy control groups. “This is a group who is at the end—they have failed multiple therapies. And still we have about 70% who respond [to HBOT],” said Dr. Golden. “The plasticity of the brain may be much greater than we imagined. HBOT may stimulate ability of the brain to reorganize itself.” Dr. Golden and his associates used the Vineland Adaptive Behavior Scales to rate basic adaptive, motor, and cognitive abilities “This can be used without a child having to perform for us, which is challenging with cerebral palsy,” he said. They assessed blood flow changes with a series of three single-photon emission computed tomography (SPECT) scans before, during, and after HBOT treatment. They assessed the cerebellum, pons, right and left hemisphere subcortical areas, and the cortical region. "Improvements in motor functions [from HBOT] allowed them to do things they could not do at the beginning of the study.“ Above Excerpt Copyright © 2006 Elsevier Inc. All rights reserved Website Copyright © 2007 MedTech Consulting. Inc., all rights reserved
L’EFFICACIA VIENE SOSTENUTA PER I NON ADDETTI CON UN ARTICOLO PSEUDO-SCIENTIFICO
47
O2 TERAPIA IN CAMERA IPERBARICA
ALTRA INFORMAZIONE FALSA
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
48
La morte del piccolo Francesco Pio
Il 1 maggio 2009 la tragedia in Florida
IN RICORDO
O2 TERAPIA IN CAMERA IPERBARICA
LA REALTA’
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
54
Il medico deve essere attento alla
varietà dei casi individuali nel
formulare le sue diagnosi e fare le
sue terapie, senza cedere
all’illusione filosofica che esista
un’unica terapia ugualmente
valida per tutti gli infiniti casi
possibili
L’INSEGNAMENTO DI IPPOCRATE
Corpus Hippocraticum
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione
USIAMO L’INTELLIGENZA E IL CUORE
55
PEDIATRIC NEURO
REHABILITATION
DEPARTMENT
Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione