IIConsensodeDor oncologica - Cópia

DORONCOLÓGICA

II CONSENSO NACIONAL DE

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II Consenso de Dor Oncológica

Título: II Consenso Nacional de Dor OncológicaCopyright©2011 - Moreira Jr. Editora Ltda.

Consenso Nacional de Dor Oncológica (2. : 2010 : São Paulo, SP)

II Consenso Nacional de Dor Oncológica. --1. ed. -- São Paulo : EPM - Editora de Projetos

Vários autores.Vários colaboradoresBibliografiaISBN 978-85-87958-07-5

1. Câncer - Dor I. Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED).II. Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ASBCP).III. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). IV. Título

CDD – 616.994047211-06011 NLM-QZ 200

Índices para catálogo sistemático:

1. Câncer : Dor : Medicina 616.99404722. Dor Oncológica 616.99404722. Dor Oncológica QZ-200

Editado por:Moreira Jr. Editora Ltda.

Rua Henrique Martins, 493 - CEP 04504-000 - São Paulo - SPTel.: (11) 3884-9911 - Fax: (11) 3884-9993

E-mail: [email protected] - Web site: moreirajr.com.br

Capa, diagramação e produção gráfica:Victor Francisco Marcílio

Impressão:EGB - Editora Gráfica Bernardi Ltda.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquermeio ou sistema, sem prévio consentimento dos autores, ficandoos infratores sujeitos às penas previstas em lei.

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2011

E D I T O R ES:

Fabiola Peixoto MinsonJoão Batista Santos Garcia

José Oswaldo de Oliveira JúniorJosé Tadeu Tesseroli de Siqueira

Levi Higino Jales Júniore colaboradores

DORONCOLÓGICA

I I CONSENSO NACIONAL DE

1a edição

São Paulo

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Prefácio

Vivemos em um país cuja estimativa de novos casos de câncer por ano alcançameio milhão de pessoas, deixando-nos estarrecidos com uma realidade tão con-tundente. Mais inquietante ainda é saber que 40% dos pacientes em tratamentoativo e quase a totalidade daqueles com doença avançada sofrerão com dor.

Imaginamos que diante de um quadro assim tão dramático, o tratamento da doroncológica seja sempre uma prioridade nos serviços de atendimento ao câncerem nosso país. Entretanto, a realidade do Brasil e de vários países ao redor domundo é de subtratamento. Inúmeros fatores geram esta constatação, que vari-am desde a própria condição física e psíquica dos pacientes até a formação epreparo das equipes de saúde, a dispensação de analgésicos e políticas instituci-onais e públicas dirigidas para o problema.

A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor acompanha de perto esta esfera dosofrimento humano e busca, entre outras iniciativas, educar os profissionais envolvi-dos com o câncer. Assim justificamos a criação deste consenso, que é uma renovaçãoe atualização de outra edição lançada anteriormente por esta Sociedade.

Agregamos profissionais de excelência que militam na área de dor, câncer e tam-bém de cuidados paliativos que, gratuitamente, cederam seu inestimável tempo,dedicaram-se e esforçaram-se para contribuir no estabelecimento de recomen-dações consensuais que podem nortear a prática diária de todos aqueles quetratam dor oncológica no Brasil. Foram abordados dados epidemiológicos, me-canismos, avaliação, tratamento farmacológico, outras intervenções, como ci-rúrgicas, físicas e psicológicas, situações difíceis, cuidados paliativos e aspectosregulatórios de opióides.

Agradecemos a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Associação Brasilei-ra de Cuidados Paliativos, que concordaram em conduzir este trabalho conosco,nos enviando representantes extremamente capazes e engajados. E não podería-mos deixar de agradecer ao Laboratório Cristália que, de forma ética inques-tionável, nos deu seu apoio incondicional para que tivéssemos os recursos fi-nanceiros necessários à realização deste ousado projeto.

João Batista Santos Garcia

Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) 2011-2012.Professor Adjunto Doutor das disciplinas de anestesiologia, dor e cuidados paliativos da Univer-sidade Federal do Maranhão (UFMA).Responsável pelo Ambulatório de Dor do Hospital Universitário da UFMA (HUUFMA) e peloServiço de Terapia Anti-Álgica do Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Belo (IMOAB).

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Autores

Editores:

Fabiola Peixoto MinsonGraduada em Medicina pela Universidade EstadualPaulista Júlio de Mesquita Filho (1997). Residência Mé-dica em Anestesiologia (1998-2000) e Terapia Antálgicae Cuidados Paliativos (2000-2001) pela UniversidadeEstadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Área de Atua-ção em Dor pela AMB (Associação Médica Brasileira).Possui especialização em Acupuntura pela Universida-de Federal de São Paulo, UNIFESP (2001-2003). Coor-denadora da Equipe de Tratamento de Dor do HospitalIsraelita Albert Einstein, São Paulo, SP. Tesoureira daSBED.

João Batista Santos GarciaPresidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor(SBED) 2011-2012. Professor Adjunto Doutor das dis-ciplinas de anestesiologia, dor e cuidados paliativos daUniversidade Federal do Maranhão (UFMA). Respon-sável pelo Ambulatório de Dor do Hospital Universitá-rio da UFMA (HUUFMA) e pelo Serviço de TerapiaAnti-Álgica do Instituto Maranhense de OncologiaAldenora Belo (IMOAB).

José Oswaldo de Oliveira JúniorTitular e Diretor do Departamento de Terapia Antálgica,Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola deCancerologia Celestinos Bourroul da Fundação Antô-nio Prudente de São Paulo. Responsável pela Central daDor e Estereotaxia do Hospital Antônio Cândido Ca-margo da Fundação Antônio Prudente. Diretor Admi-nistrativo da (SBED) 2011-2012.

José Tadeu Tesseroli de SiqueiraCirurgião dentista. Doutor em Ciências pela Universi-dade de São Paulo -USP. Coordenador do Curso de Re-sidência com aprimoramento em Odontologia Hospita-lar, área de Dor Orofacial, do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.Vice-Presidente da SBED.

Levi Higino Jales JúniorDoutor em Medicina pela UFRN. Médico do HospitalUniversitário Onofre Lopes - HUOL/UFRN. Fundadorda Sociedade Norte Rio-Grandense para o Estudo daDor (SONRED) Diretor do Centro Clínico da Dor deNatal - RN. Professor da Universidade Potiguar - UNP.Coordenador do I e II Curso de Pós-graduação em di-agnóstico e tratamento da dor do RN/ DEPECOM-LIGA (Hospital Do Câncer - RN). Diretor científico daAssociação Médica do Rio Grande do Norte (2005 a2008 e 2009-2011). Diretor Científico da SBED (2009-2010).

Colaboradores:

Adrianna LoducaDoutora em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universi-dade Católica de São Paulo (PUC-SP). Docente do Cur-so de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas eda Saúde PUC-SP. Psicóloga pesquisadora do centro deDor do HC-FMUSP. Psicóloga do Centro de Funcionali-dade e Dor (CFDor), São Paulo.

Beatriz do Céu NunesAnestesiologista e Médica da Área de Controle da Dor/INCA - Instituto Nacional de Câncer.

Cláudio Fernandes CorrêaMédico Neurocirurgião. Mestre em Ciências (Neuroci-rurgia) pela Universidade Federal de São Paulo. Doutorem Ciências (Neurocirurgia) pela Universidade Federalde São Paulo. Membro Titular da Sociedade Brasileirade Neurocirurgia. Membro Titular da Sociedade Brasi-leira Neurocirurgia Funcional de Estereotaxia. MembroTitular da Academia Brasileira de Neurocirurgia. Mem-bro da Sociedade de Neurocirurgia do Estado de SãoPaulo (SONESP). Membro do Comitê de Técnicas Inter-vencionistas para o Estudo da Dor da Sociedade Brasi-leira para o Estudo da Dor (SBED). Certificação em Dor– Algiologia Médica pela Sociedade Brasileira para Es-

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tudo da Dor (SBED). Presidente do Instituto SIMBIDOR.Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcio-nal do Hospital Nove de Julho (SP).

Daniel Ciampi de AndradeMédico Doutor em ciências pela USP, Coordenador doCentro de Dor do Departamento de Neurologia da Uni-versidade de São Paulo, médico assistente do Instituto doCâncer do Estado de São Paulo Otávio Frias de Oliveira.

Durval Campos KraycheteGraduado em Medicina pela Universidade Federal daBahia (UFBA). Mestrado em Cirurgia Vascular e Anes-tesiologia pela Universidade Federal de São Paulo eDoutorado em Medicina e Saúde pela UFBA. Atualmen-te é Professor Adjunto da UFBA. Coordenador do Am-bulatório de Dor da UFBA e do Hospital Aristides Maltez.Diretor Científico da SBED 2011-2012.

Elaine Priscilla Guilherme MendozaFisioterapeuta formada pela Universidade de SantoAmaro (UNISA) Especialização em Fisioterapia Muscu-loesquelética pela Santa Casa de Misericórdia de SãoPaulo. Especialização em Fisioterapia Oncológica pelaFACIS Fisioterapeuta do Instituto Paulista de Cance-rologia (IPC) Fisioterapeuta do Hospital do ServidorPúblico Estadual (IAMSPE).

Elisângela Pinto Marinho de AlmeidaMédica Fisiatra do Instituto do Câncer do Estado deSão Paulo (ICESP). Médica Fisiatra do Centro de Pro-moção de Saúde / Check-up do Hospital Sírio Libanês.Residência Médica em Medicina Física Reabilitaçãopelo Instituto de Medicina Física e Reabilitação doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo (HC-FMUSP). Graduaçãoem Medicina pela Universidade Federal do Rio Gran-de do Norte (UFRN).

Eloisa Bonetti EspadaDoutora em Medicina pela FMUSP. Certificado ÁreaAtuação em Dor - SBA. Médica Assistente da Equipe deControle de Dor da Disciplina de Anestesiologia do HC-FMUSP. Médica Assistente do Serviço de Anestesiologiado Hospital Universitário - HU-USP.

Enaldo Melo de LimaGraduado em Medicina pela Universidade Federal deMinas Gerais em 1992. Especialização em Oncologia Clí-nica na Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonteem 1995. Membro da SBOC, SBC, SLACOM, ASCO eESMO. Presidente da Sociedade Brasileira de OncologiaClínica 2005-2007 e 2009-2011. Coordenador do Centrode Oncologia do Hospital Mater Dei de Belo Horizonte.

Gualter Lisboa RamalhoMédico Anestesiologista. Certificado de atuação na Áreade Dor. Professor da Disciplina de Anestesiologia daUFBP. Especialista em Acupuntura pela Sociedade Me-dica Brasileira de Acupuntura (SMBA).

Guilherme Antônio Moreira de BarrosProfessor Assistente Doutor do Departamento de Anes-tesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - SP,UNESP. Responsável pelo Serviço de Terapia Antálgicae Cuidados Paliativos do HC da Faculdade de Medicinade Botucatu - SP, UNESP.

Inês Tavares Vale MeloMédica Anestesiologista certificado de atuação na área dedor. Coordenadora dos serviços de dor e cuidados Paliati-vos do Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará,Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e Associa-ção Médica Brasileira (AMB). Coordenadora do Serviçode Cuidados Paliativos do Hospital Regional Unimed For-taleza. Presidente da Sociedade Cearense para Estudos daDor.

Irimar de Paula PossoGraduado em Medicina pela Universidade de São Pau-lo (1967). Graduado em Direito pela Universidade deTaubaté (1982). Doutorado em Medicina pela Univer-sidade de São Paulo (1972) e livre-docência em Tera-pêutica Clínica pela Universidade de São Paulo. Atual-mente é Professor Associado da Universidade de SãoPaulo e Professor Titular da Universidade de Taubaté.Tem experiência na área de Medicina, com ênfase emAnestesiologia, atuando principalmente nos seguintestemas: Anestesiologia, Dor Aguda, Dor crônica e Dor pós-operatória e na área de Direito com ênfase em erro Mé-dico nas áreas Administrativa e Cível.

Ismar Lima CavalcantiGraduado em Medicina pela Universidade Federal doRio de Janeiro (1985). Mestrado em Educação pela Uni-versidade Salgado de Oliveira (1996) e doutorado emMedicina (Cirurgia Cardiovascular) pela UniversidadeFederal de São Paulo (2001). Atualmente é médico doMinistério da Saúde e exerce a função de Chefe do Ser-viço de Anestesiologia HC1 e Chefe da Área de Controleda Dor do Instituto Nacional de Câncer, onde desenvol-ve ações de pesquisa, ensino e assistência. Tem experi-ência na área de Educação, com ênfase em Avaliação eem Medicina, com ênfase em Anestesiologia e Dor.

João Valverde FilhoGraduado em Medicina pela faculdade de Marília em1981. Especialização: Anestesiologia e Dor. Anestesiolo-gista do Hospital Sírio Libanês de São Paulo. Serviços

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Médicos de Anestesia (SMA). Doutorando no Departa-mento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo. Coordenador do Curso Anualde Especialização em Dor do Instituto de Ensino e Pes-quisa do Hospital Sírio Libanês.

José Guilherme WeinstockGraduado em Psicologia pela Universidade São Fran-cisco - Itatiba/SP. Bacharelado em 1977 e Graduação em1978. Psicólogo Clínico. Especializando emNeuropsicologia. Especialização em Terapia Antálgicapelo Departamento de Terapia Antálgica e Cirurgia Fun-cional da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul.Psicólogo do Grupo Especializado em Dor do Serviçode Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Esta-dual de São Paulo.

Karine A. S. Leão FerreiraEnfermeira pela Escola de Enfermagem da Universi-dade de São Paulo (USP). Doutorado em Enfermagempela USP. Especialista em Dor pelo Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da USP. Especialista emControle de Sintomas em Oncologia pela University ofTexas - M.D. Anderson Cancer Center. Professora doMestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos(UnG) - UNG. Coordenadora de Enfermagem do Cen-tro Multidisciplinar de Dor do Departamento de Neu-rologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP. Pes-quisadora do Instituto do Câncer do Estado de SãoPaulo (ICESP). Secretaria da (SBED) - Diretoria 2011-2012.

Lin Tchia YengMédica Fisiatra, Mestre e Doutora pela FMUSP. Coor-denadora do Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia eTraumatologia do Hospital das Clinicas da FMUSP. Ex-membro das Diretorias da SBED entre 2001 e 2004.

Lino LemonicaBiólogo pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológi-cas de Botucatu - FCMBB em 1969. Médico pela Facul-dade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu -FCMBB em 1973. Mestrado pelo Curso de Pós-Gradua-ção em “Bases Gerais da Cirurgia e Cirurgia Experimen-tal” pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESPem 1980. Doutorado pelo Curso de Pós-Graduação em“Bases Gerais da Cirurgia e Cirurgia Experimental” pelaFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP em 1982.Pós-Doutorado na área de Dor no ULSS-23 em Vicenza- Itália nos anos de 1988-1989. Livre Docência. Profes-sor Adjunto Livre Docente em Anestesiologia pelo De-partamento de Anestesiologia da Faculdade de Medici-na de Botucatu - UNESP, em 2006.

Manoel Jacobsen TeixeiraMédico Neurocirurgião. Doutor em Neurologia pelo de-partamento da Neurologia da FMUSP. Professor Titularde Neurologia do Departamento de Neurologia daFMUSP. Diretor de Neurocirurgia Funcional de Psiqui-atria do Hospital das Clínicas (IPq-HC-FMUSP)

Mário Luiz GiublinMédico Anestesiologista. Certificado de Atuação na Áreade Dor. Responsável pela Clínica de Dor do HC da UFPR.Membro fundador da SBED.

Mirella de Lemos GiglioPsicóloga formada pela PUC-SP. Pesquisadora do Gru-po de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia doHC-FMUSP desde 2007. Fez parte do Grupo de Dor doHospital Novo Atibaia (2008-2010). Desenvolve progra-mas psicoeducativos e atendimentos psicológicos. Mem-bro da Associação Internacional para Estudos da Dor(IASP).

Miriam Seligman de MenezesMédica Anestesiologista (TSA). Certificado de Atuaçãona Área de Dor (AMB/SBA). Professora associada dadisciplina de Anestesiologista da UFSM. Responsávelpelo CET Professor Manoel Alvarez da UFSM. Respon-sável Ambulatório de Dor do Hospital Universitário deSanta Maria.

Mirlane Guimarães de Melo CardosoMédica Anestesiologista (UNICAMP/SBA). Certificadode Atuação na Área de Dor (UNICAMP/AMB). Douto-ra em Farmacologia pela Universidade Federal do Cea-rá. Professora Adjunta do Departamento de Ciências Fi-siológicas da Universidade Federal do Amazonas(UFAM). Chefe de Serviço de Terapia da Dor e Cuida-dos Paliativos da Fundação Centro de Controle de On-cologia do Amazonas. Presidente da Associação Ama-zonense para o Estudo da Dor (AAED). CoordenadoraRegional da ANCP.

Onofre Alves NetoAnestesiologista com área de Atuação em Dor pela AMBDoutor em Medicina. Professor Adjunto de Anestesiolo-gia da Universidade Federal de Goiás. Responsável peloCentro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia doHospital das Clínicas da UFG, em Goiânia. Coordena-dor da Comissão de Residência Médica - COREME, daFaculdade de Medicina da UFG.

Ricardo CaponeroGradudo em Medicina pela Universidade de São Pauloem 1984. Residência Médica em Radioterapia. Divisão

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Radiológica do Hospital das Clínicas da FMUSP em1987. Especialização em Oncologia pela Sociedade Bra-sileira de Oncologia. Clínica em 1995. Atividades pro-fissionais: Oncologista Clínico no Serviço de Oncologiano Hospital Heliópolis desde 2010, no Hospital Briga-deiro de 1996 a 2010. Oncologista Clínico na Clínica deOncologia Médica S/C Ltda. desde 1988. Oncologista Clí-nico no Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos desde 1988.Oncologista Clinico no Serviço de Oncologia do Hospi-tal Santa Helena de 2001 a 2008. Membro do Corpo Clí-nico do Hospital Nove de Julho desde 1990. Membro doCorpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein des-de 1996.

Rioko Kimiko SakataProfessora Associada e Coordenadora do Setor de Dorda D. Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva daUNIFESP.

Sandra Caires SerranoMédica Pediatra e Neurologista Clínica de Dor e Cuida-dos Paliativos. Responsável pelo Serviço de CuidadosPaliativos do Hospital A.C. Camargo, São Paulo.

Silvia Maria Machado TahamtaniMédica Algologista do ICESP (Instituto do Câncer doEstado de São Paulo) e da Santa Casa de Misericórdiade São Paulo. Médica Anestesiologista do Hospital eMaternidade Santa Joana.

Sílvia Regina Dowgan Tesseroli de SiqueiraGraduada em Odontologia pela Universidade de SãoPaulo (2000) e doutorado em Ciências - Departamentode Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP(2006). Atualmente é Professora Doutora da EACH -Escola de Artes, Ciências e Humanidades, Universidadede São Paulo e membro da Equipe de Dor Orofacial e doCentro Interdisciplinar de Dor do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da USP. Tem experiência naárea de Odontologia e estudo da interação sensitivasomestésica, gustativa e olfativa, com ênfase em neuro-patias trigeminais, atuando principalmente nos seguin-tes temas: dor orofacial, neuralgia trigeminal, neuroci-rurgia, dor, sensibilidade facial somatossensitiva, gusta-tiva e olfativa, mecanismos moleculares das neuropati-as trigeminais e neuralgia do trigêmeo.

Sumatra Melo da Costa Pereira JalesCirurgiã-dentista graduada pela Universidade Potiguar(UnP-RN). Pós-graduada em Odontologia Hospitalar,área de concentração Dor Orofacial, pela Divisão deOdontologia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).Doutoranda pelo Programa Neurologia da FMUSP.Cirurgiã-dentista da Divisão de Odontologia das Uni-dades Médicas e de Apoio do Instituto Central doHCFMUSP.

Thais Khouri VanettiMédica Anestesiologista, com área de atuação em dor.Médica Assistente do Centro Multidisciplinar deTratamento da Dor do Instituto do Câncer do Estado deSão Paulo. Médica Assistente do Grupo de Dor do Hospi-tal Albert Einstein.

Autores

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Sumário

1. Epidemiologia do câncer e da dor no câncer1.1. Subtratamento e barreiras ao tratamento da dor oncológica1.2. Epidemiologia do câncer1.3. A dor no paciente com câncer1.4. Epidemiologia da dor no câncer1.5. Dor oncológica por momento da evolução da doença1.6. Dor oncológica por mecanismo de dor1.7. Dor oncológica em relação ao tempo

2. Mecanismos da dor oncológica2.1. Introdução2.2. Fisiopatologia da nocicepção2.3. Mecanismos de modulação2.4. Dor nociceptiva2.5. Dor neuropática2.6. Síndromes dolorosas no doente com câncer

3. Avaliação da dor oncológica3.1. Avaliação para diagnóstico3.2. Avaliação do impacto da dor e aspectos relacionados3.3. Avaliação da adequação do tratamento3.4. Avaliação do risco para uso abusivo de opioides3.5. Avaliação psicológica3.6. Avaliação da religiosidade e espiritualidade3.7. Avaliação de populações especiais

4. Tratamento farmacológico da dor oncológica4.1. Escada analgésica da Organização Mundial de Saúde4.2 Opioides – farmacologia básica4.3. Complicações e efeitos adversos4.4. Rotação dos opioides4.5. Analgésicos não-opioides4.6. Fármacos adjuvantes4.7. Vias de administração de analgésicos

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5. Tratamento não-farmacológico da dor oncológica5.1. Bloqueios5.2. Técnicas neurocirúrgicas5.3. Intervenções psicológicas5.4. Intervenções de medicina de reabilitação

6. Terapias antineoplásicas e dor6.1. Tratamento cirúrgico6.2. Radioterapia paliativa6.3. Quimioterapia6.4. Hormonioterapia (hormônios e antagonistas hormonais)

e corticoterapia6.5. Imunoterapia6.6. Radiofármacos6.7. Bisfosfonatos6.8. Terapias-alvo

7. Dor oncológica em populações especiais7.1. Analgesia na criança com câncer7.2. Analgesia no idoso com câncer7.3. Analgesia no dependente químico

8. Situações difíceis na dor oncológica8.1. Dor neuropática8.2. Dor do tipo breakthrough8.3. Dor óssea

9. Sedação paliativa9.1. Sedação paliativa

10. Tópicos especiais10.1. Aspectos éticos e regulatórios do uso de opioides no Brasil10.2. Papel do cuidador na dor oncológica

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Epidemiologia do câncer eda dor no câncer

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1.1. Subtratamento e barreiras ao tratamen-to da dor oncológica

1.1.1. IntroduçãoA dor oncológica afetou cerca de 17 milhões

de pessoas ao redor do mundo nos últimos 30anos1,2. Sua prevalência varia de 30% a 40% nospacientes que estão em tratamento ativo da doen-ça e 70% a 90% dos pacientes com câncer avança-do2. No Brasil, estima-se que 62% a 90% dos do-entes com câncer apresentam algum tipo de dor3.

Quanto à dor no paciente com câncer, suaetiologia pode ser multifatorial, podendo serrelacionada ao tumor, ao tratamento ou à pre-sença de morbidades associadas; em relação àfisiopatologia pode ser nociceptiva, neuropáti-ca ou mista e sua característica temporal, podeser persistente ou episódica. Também é impor-tante considerar o fato de que dor no pacientecom câncer frequentemente está associada àmaior prevalência de depressão, ansiedade, sui-cídio, falta de esperança e desejo de morrer4.

Para que o tratamento seja efetivo é neces-sário reconhecer que a dor no câncer tem ori-gem multifatorial.

1.1.2. Barreiras e fatores associadosOs avanços no tratamento da dor, a maior

experiência clínica dos profissionais com a doroncológica e as evidências advindas da litera-

tura sugerem que a maioria dos pacientes podeobter alívio satisfatório da dor relacionada aocâncer, desde que a mesma seja avaliada e tra-tada adequadamente5. A Organização Mundialde Saúde (OMS) estima que 70% a 90% dospacientes possam obter bom alívio da dor docâncer com protocolos simples de administra-ção oral de analgésicos, reservando os tratamen-tos mais complexos para os pacientes em queesse tratamento inicial não tenha sido efetivo6.

A despeito das evidências favoráveis de umadequado alívio da dor oncológica embasadasnos inúmeros protocolos de tratamento publi-cados; da disponibilidade crescente de analgé-sicos potentes; do consumo aumentado, nos úl-timos anos, de morfina e metadona nos paísesque mais consomem opioides no mundo e, es-pecialmente, de um considerável aumento deconsumo de morfina no Brasil, detectado pelaOMS, a dor do câncer é ainda subtratada7-9.

O tratamento inadequado da dor é umaconstante em todo o mundo. Inúmeras barrei-ras de causas multifatoriais contribuem para oefetivo tratamento da dor oncológica, sendo aprincipal delas a inadequada avaliação da dor.No Brasil, o controle do tratamento da dor empacientes com câncer ainda é descrito como ina-dequado, do mesmo modo que em indivíduoscom dor aguda atendidos em serviços de emer-gência. Em pacientes com dor oncológica, 24,5%

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a 46,6% têm sua dor inadequadamente contro-lada, sendo que mais de 55,5% referem dor deintensidade moderada a intensa. Dos 38,5% quereferem dor intensa, apenas 19,4% recebemopioides fracos e 6% opioides fortes3,10. Diver-sos aspectos relacionados aos pacientes e aosprofissionais de saúde são descritos como as-sociados ao controle inadequado da dor. Entreeles destacam-se: presença de metástases, ida-de, e capacidade funcional. Os pacientes maisidosos, com metástases e pior capacidade fun-cional, apresentam maiores chances de trata-mento inadequado3,11.

Não relacionadas à avaliação da dor e nãomenos importantes são as barreiras advindasda deficiente educação e formação dos profis-sionais da saúde, cujas falhas seriam associa-das ao modelo de assistência adotado, que égeralmente baseado na doença; às dificuldadesna avaliação da dor; à falta de conhecimentosobre a farmacologia dos opioides, conversão,equianalgesia e rotação; ao uso inadequado deadjuvantes; ao diagnóstico e tratamento inade-quado dos eventos adversos; ao medo dos even-tos adversos dos opioides, tolerância analgési-ca e vício; à falta de prioridade no tratamentoda dor e outros sintomas associados, tais comosono, fadiga e depressão; ao estabelecimento doplano analgésico baseado no prognostico e nãona intensidade da dor; à precária documenta-ção do medicamento, dose, intervalo entre do-ses, dor incidental (tipo breakthrough) e uso delaxantes; e por fim, às dificuldades no segui-mento e intervalos para reavaliação da dor e dostratamentos propostos12.

Além dos fatores acima citados, a discrepân-cia entre a avaliação da dor feita pelo médico epelo paciente foi também identificada como fa-tor de alto risco para o controle inadequado11,13.É bem conhecida, também, a relutância dos pa-cientes em relatarem suas próprias dores. Umadas explicações para esta dificuldade parece sero desejo dos pacientes que seus oncologistas sefocalizem estritamente no tratamento da doen-

ça de base e não percam tempo com outras quei-xas menos importantes14. No Brasil, os médicosreferem que a qualidade do cuidado de pacien-tes com dor e em cuidados paliativos está rela-cionada aos anos de experiência dos profissio-nais no cuidado de pacientes com dor15.

A ansiedade dos médicos em relação a co-meter um erro no uso de opioides parece sermuito maior do que a preocupação com o usode outros fármacos com potência equivalente ecom efeitos colaterais julgados igualmente pe-rigosos. Tal ansiedade é extensiva a todos daequipe de saúde. Além disto, enfermeiros, te-mendo as complicações, por vezes não seguemestritamente a prescrição do médico, fazendoparcialmente o recomendado16. Desta forma,para alcançar um adequado controle da dor énecessário o treinamento e conscientização detoda a equipe multiprofissional.

A dor do tipo breakthrough é frequentemen-te subtratada, gerando um sofrimento desne-cessário aos pacientes com dor crônica. São vá-rias as barreiras ao tratamento adequado, sen-do que as maiores dificuldades são atribuídas afatores profissionais, do sistema de saúde ou dopróprio paciente17,18.

Em relação aos pacientes, muitos não rela-tam dor do tipo breakthrough, geralmente de-vido a medo da piora ou progressão da doença,ou ainda com medo que o seu médico se “dis-traia” do foco do tratamento da doença de base.Alguns temem os efeitos adversos que a terapiapode gerar17,19. Em algumas situações, apesar daprescrição de opioides como dose resgate parao tratamento da dor do tipo breakthrough, al-guns pacientes não fazem uso devido ao medoda overdose, medo de tornarem-se viciados edesconhecimento de que a dor do tipo break-through é uma dor diferente da dor de base eque deve ser adequadamente tratada19.

No Brasil, o tipo de instituição, a localizaçãoe a disponibilidade de opioides também deter-minam a qualidade do tratamento de pacientescom dor, especialmente daqueles em cuidados

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paliativos. Os médicos brasileiros que traba-lham em serviços privados e nas capitais clas-sificam a qualidade da assistência significati-vamente superior a dos que atuam em institui-ções públicas e no interior15.

A política de saúde pública, assim comopode contribuir satisfatoriamente para o alívioda dor em um país, pode se transformar emuma barreira a esse tratamento. No Brasil, ain-da não existe uma política de saúde pública queatenda, satisfatoriamente, as necessidades deum paciente com dor oncológica. Observam-se,ainda, grandes restrições na dispensação deanalgésicos opioides e poucos serviços públi-cos, nos dias de hoje, fornecendo, gratuitamen-te, fármacos para esse fim20, apesar da existên-cia de portaria do Ministério de Saúde (N° 859de 2002) regulamentando a dispensação gratui-ta de morfina, metadona e codeina.

O desafio no presente momento é aumentara consciência dos médicos e demais profissio-nais de saúde sobre a importância de reconhe-cer, avaliar e tratar ativamente a dor aguda oucrônica, advinda do câncer, de forma adequa-da. É necessário que os profissionais sejam ca-pazes de identificar os fatores de risco associa-dos à ocorrência e piora da dor, quais os me-lhores tratamentos e qual a melhor forma detratar cada um dos pacientes individualmentee como assegurar o acesso destes aos tratamen-tos e à prevenção de danos.

1.2. Epidemiologia do câncer

1.2.1. Incidência em adultos

1.2.1.1. Panorama mundialAs maiores taxas de incidência de câncer são

encontradas nos países desenvolvidos (EstadosUnidos, Itália, Austrália, Alemanha, Canadá eFrança), enquanto nos países em desenvolvi-mento, as taxas mais elevadas encontram-se nospaíses africanos e no leste asiático. Estimava-seem 2003 que a prevalência mundial era de 24,4milhões de casos. Se a tendência atual não semodificar, prevê-se que em 20 anos a incidên-cia aumentará em cerca de 50%21.

No ano de 2008, em todo o mundo houveaproximadamente 12,5 milhões de novos casosde câncer e um registro de 7,6 milhões de casosde morte22 (Tabela 1).

O tipo de câncer mais comum em todo omundo em ambos os sexos é o de pulmão. Até2008, foi estimado um aumento de 1,61 milhões(12,7%) de casos, com mortalidade em torno1,38 milhões ao ano (18,2% do total)24. A inci-dência é geralmente maior em homens (37,5/100.000) do que em mulheres (10,8/100.000),representando nos países desenvolvidos, 52%dos casos novos estimados no mundo21. Se-guem-se ao câncer de pulmão, o de mama fe-minino, com aproximadamente 1 milhão decasos novos por ano, câncer de cólon e reto, com

Tabela 1 - Algumas características sobre os pacientes com câncer23

Mundo Masculino Feminino Ambos

População (Mil) 3.402.841 3.347.220 6.750.061

Número de novos casos (Mil) 6.639,4 6.,5 12678.0

Risco de adquirir câncer antes dos 75 anos de idade (%) 21.2 16.5 18.7

Número de mortes por câncer (Mil) 4225.7 3345.8 7571.5

Risco de morte por câncer antes dos 75 anos de idade (%) 13.4 9.1 11.2

5 tipos mais frequentes Pulmão Mama PulmãoPróstata Colorectum Mama

Colorretal Colo Uterino ColorretalEstômago Pulmão Estômago

Fígado Estômago Próstata

Epidemiologia do câncer e da dor no câncer

16


cerca de 940 mil casos novos, e o de estômago,com 870 mil casos novos21.

1.2.1.2. Panorama no BrasilA incidência de câncer está baseada no perí-

odo de 1991-2001, quando foi observada a mai-or taxa em homens da cidade de São Paulo (1997-1998; 391/100.000) e em mulheres no DistritoFederal (1996-1998; 374,9/100.000). Na popula-ção masculina, os tumores mais frequentes fo-ram próstata, pulmão, estômago, cólon e reto eesôfago e na população feminina predominou ocâncer de mama, seguido pelo câncer de colo ute-rino, cólon e reto, pulmão e estômago25.

A estimativa no Brasil para 2010 é de 236.240casos novos de câncer para o sexo masculino e253.030 para o feminino. Estima-se que o câncerde pele do tipo não melanoma (114 mil casosnovos) seja o mais incidente na população brasi-leira, seguido pelos tumores de próstata (52 mil),mama (49 mil), cólon e reto (28 mil), pulmão (28mil), estômago (21 mil) e colo do útero (18 mil)21.

1.2.2. Incidência na criança e no adolescente

1.2.2.1. Panorama no mundoNa Europa, informações do projeto ACCIS

(Automated Childhood Cancer Information)relatam uma taxa média de incidência ajustadapor idade, pela população padrão mundial de1966, de 140 casos novos por 1.000.000 de cri-anças entre 0 e 14 anos e de 157 casos novospor 1.000.000 de crianças e adolescentes entre0 e 19 anos26.

Nos Estados Unidos, em um estudo realiza-do entre 2001 e 2003 foi observada uma taxamédia de incidência ajustada por idade de165,92 por milhão de casos em crianças e ado-lescentes. Para o sexo masculino, a incidênciamédia foi de 174,28 por milhão e no sexo femi-nino 157,14 por milhão27.

1.2.2.2. Panorama no BrasilNo Brasil, o câncer infanto-juvenil é consi-

derado raro quando comparado com os tumo-res do adulto, correspondendo a 2%-3%. Esti-mativa realizada pelo Instituto Nacional de Cân-cer (INCA)28 para o biênio 2008/09 revela queocorrerão cerca de 9.890 casos por ano em cri-anças e adolescentes com até 18 anos de idade.

1.3. A dor no paciente com câncer

A prevalência e a intensidade da dor no cân-cer variam de acordo com a localização do tu-mor, com a presença de metástases e com o es-tágio de evolução da neoplasia (Pimenta et al.,1997)29. Além disso, também há relação da pre-valência de dor com a gravidade da doença esua extensão30.

1.3.1. Relação entre o tipo de câncer e a pre-valência da dor oncológica

Este é um tema controverso, sendo que em al-guns estudos não mostram associação entre a dore a localização do tumor13. Outros mostram rela-ção entre o tipo de neoplasia e a prevalência dedor, sendo que esta se apresenta mais prevalenteno câncer ósseo e no câncer de pâncreas e menosfrequente nas neoplasias hematológicas31. Além dador, os tumores que envolvem estruturas ósseas ouque ocasionam distensão da cápsula de vísceras,como o pâncreas e o fígado, e os carcinomas de ca-beça e pescoço, entre outros, são referidos como po-tencialmente causadores de dor intensa32,33.

Apesar de existirem divergências na litera-tura especializada quanto à prevalência da dorem pacientes com doenças metastáticas34, nocaso da dor óssea, geralmente devido à metás-tase, a dor parece não depender da origem daneoplasia35,36. É interessante realçar que as me-tástases ósseas são comuns no câncer de prós-tata, pulmão e mama37.

1.4. Epidemiologia da dor no câncer

O conhecimento da epidemiologia da dor nocâncer é útil na compreensão da relação da dor

17

com a neoplasia, na identificação das síndromesálgicas e também para entender os mecanismosque podem estar sustentando a dor. A dor podeser decorrente do próprio câncer em si ou dostratamentos associados, e também pode indi-car recorrência ou progressão do tumor. Essesintoma faz parte do quadro clínico no momen-to do diagnóstico do câncer, e numerosas sín-dromes foram descritas envolvendo diversosmecanismos fisiopatológicos e etiológicos. Den-tre os mecanismos, há evidências de que a dorestá envolvida com lesão de tecidos nervosos eque também é sustentada pelo comportamentoaberrante de processamento somatosensitivoperiférico e/ou central38.

Sua etiologia é variada e envolve diversosmecanismos fisiopatológicos, tendo sido iden-tificadas diversas síndromes dolorosas38. Ape-sar de, geralmente, não ser possível claramenteidentificar os mecanismos causadores da dor,convencionou-se classificá-los com base nomecanismo predominante identificado a partirdas características da dor, do relato do pacien-te, do exame físico e dos exames laboratoriais eradiológicos. Assim, a dor oncológica, a exem-plo dos outros tipos de dor, é classificada comonociceptiva, neuropática e mista. Além disto,temporalmente pode ser aguda ou crônica39.

Um estudo multicêntrico realizado com pa-cientes com dor oncológica constatou que 92,5%tinham uma ou mais dores causadas diretamen-te pelo câncer e 20,8% tinham dor causada pelotratamento38.

1.4.1. Dor oncológica e suas variaçõesA dor é bastante prevalente em pacientes

com câncer, sendo relatada por 40% a 70% des-tes38-43. A maioria das dores em pacientes comcâncer resulta de uma a três causas principais:diretamente relacionada ao tumor, indiretamen-te relacionada ao tumor e relacionada à terapiaantitumoral. Além disto, alguns pacientes po-dem ter dor não relacionada ao tumor e nem àterapia antineoplásica44. Em países em desen-

volvimento, apenas um pequeno percentualdestes indivíduos consegue alívio parcial oucompleto de dor, com variações percentuaisentre 21% e 43,6%41,42,45,46. Em países desenvol-vidos, este percentual varia de 57,2% a 88%47,48.

A dor aguda geralmente tem uma duraçãoprevisível, sendo autolimitada e facilmente di-agnosticada, podendo ocorrer durante e apósalguns procedimentos diagnósticos e algunstratamentos antineoplásicos, especialmente oscirúrgicos, os sistêmicos (quimioterápico e ou-tros) e a radioterapia49,50.

A dor crônica, por sua vez, geralmente temduração indeterminada, não é autolimitada,sendo mais comumente decorrente de efeitodireto do tumor49,50.. Além disso, dor crônica foiconceituada como dor prolongada resultante deinflamação tecidual persistente (ex.: distensãoda cápsula hepática), perda tecidual (ex.: am-putação ou remoção cirúrgica) e/ou lesão neu-ropática (ex.: pós-cirúrgica, lesão actínica pós-radioterapia etc.) que induzem a persistentesalterações no sistema nervoso periférico ou cen-tral e à manutenção dos mecanismos de dor51.O conceito de dor crônica oncológica adotadonesta revisão não é baseado apenas no padrãotemporal de duração da dor, mas principalmen-te no mecanismo.

O termo dor nociceptiva é aplicado quandoa dor é concomitante a dano tecidual, associadacom lesão visceral e/ou somática identificável.A dor neuropática é aquela em que há evidênciade sua associação com lesão de estruturas ner-vosas periféricas ou centrais, e é mantida porprocessos somatosensitivos aberrantes52. A doridiopática é percebida por ser excessiva em re-lação à extensão da doença orgânica e os paci-entes neste quadro geralmente apresentam dis-túrbios afetivos e comportamentais49.

Além disso, a dor oncológica pode ser contí-nua ou intermitente, e diferentemente de outrasafecções dolorosas, pode ser acompanhada pordor incidental ou episódica, atualmente conhe-cida como dor tipo breakthrough53.


18


Dor do tipo breakthrough é relatada por64,8% a 93% dos pacientes em cuidados palia-tivos54,55. Os episódios desse tipo de dor são de-correntes de dor somática em 46% a 67,4% dasvezes, de dor visceral em 30% a 55,8%, de dorneuropática em 10% a 73%, de dor óssea em72,8% e de etiologia mista em 16% dos pacien-tes com câncer54,56.

1.4.2. Panorama mundialApesar da dor oncológica ser atualmente

melhor identificada do que a dor crônica não-tumoral, os diagnósticos ainda são insuficien-tes perante sua prevalência57. Os estudos inter-nacionais mostram que são preditores de dorintensa: dor incidental (tipo breakthrough), so-mática e grau de funcionalidade baixa. Porém,as características são muito heterogêneas entreos países38. Em geral, 92,5% dos pacientes apre-sentam dor diretamente relacionada ao câncer,cerca de 20,8% apresentam dor devido ao tra-tamento e 2,3% outras dores não diretamenterelacionadas38. Em cerca de 78% dos pacientesinternados e 62% dos ambulatoriais que apre-sentavam dor, esta estava envolvida com o tu-mor propriamente dito58. Um quarto dos indi-víduos apresentou duas ou mais dores, sendoque a média de duração da dor foi 5,9 meses e aintensidade frequentemente alta (66,7% repor-taram dor intensa, maior que sete pela escalanumérica de dor)59. A idade média dos doentescom dor é de 50-60 anos, e as mulheres são maisafetadas (56%)38,60,61. Há também diferenças ét-nicas entre os grupos e os estudos 61.

1.4.3. Panorama no BrasilNo Brasil, a prevalência da dor é de aproxi-

madamente 62% a 90%, dependendo da fase dadoença, sendo intensa em 30% dos pacientes emtratamento e em 60% a 90% dos pacientes comcâncer avançado62,63. Infelizmente, mais que60% destes pacientes têm sua dor tratada ina-dequadamente3,62 A maior parte dos pacientestambém apresenta dor diretamente relaciona-

da ao câncer (46% a 92%), entre os demais pa-cientes 12% a 29% apresentam dor indireta-mente relacionada ao câncer e 5% a 20% relaci-onada ao tratamento antineoplásico63.

1.4.4. Dor oncológica por tipo de câncerEm geral, a dor no câncer apresenta intensi-

dade e frequência elevadas (mais de 50% dosindivíduos), independentemente do diagnósti-co tumoral, porém sua prevalência é um poucomaior no câncer de cabeça e pescoço59. A dorparece estar mais presente de acordo com osseguintes diagnósticos: pulmão (18,1%), mama(13,4%), cabeça e pescoço (10,2%), estômago,esôfago ou pâncreas (9,6%), coloretal (9,5%),útero (6,6%), próstata (6,0%), leucemia e linfo-mas (3,9%) e outros (22,7%)38. A localização dador está relacionada com a localização do tu-mor, porém não parece haver relação entre lo-calização e intensidade de dor38. Ver quadro nocapítulo 2 para mais detalhes sobre esse tópico.

1.5. Dor oncológica por momento da evo-lução da doença

1.5.1. Diretamente relacionado ao câncer: dopré-diagnóstico/diagnóstico ao tratamento

Quando a dor é o motivo de procura poratendimento, e ainda não foi relacionada com ocâncer, ela é tipicamente aguda, ou seja, de iní-cio recente e pode ser o sintoma inicial que levao paciente a procurar atendimento médico ouodontológico. É indispensável que o câncer sejaincluído no diagnóstico diferencial de dor a es-clarecer, principalmente quando persistente.Embora os estudos sobre dor como manifesta-ção inicial do câncer sejam escassos64, são inú-meros os relatos de casos clínicos mostrandoque neoplasias são confundidos com outrasdores benignas, como dor de dente, dor facialatípica, dor neuropática ou dores crânio-faciaisbenignas65-67.

Cuffari e col., em 200664, apresentaram es-tudo retrospectivo em amostra de 1400 pacien-

19

tes com câncer de boca. Observaram que cercade 20% dos pacientes procuraram atendimen-to devido a queixas de dor em diferentes regi-ões da boca; foram 12 tipos diferentes de quei-xas de dor. A localização da dor dependeu daregião acometida e do estágio do tumor, sendoque língua e assoalho de boca foram regiõesestatisticamente relacionadas à presença de dor.Ainda que a dor estivesse presente nos estágiosavançados da doença, em cerca de 10% dos pa-cientes ela ocorreu nos estágios iniciais.

1.5.2. Relacionada ao tratamentoO tratamento do tumor é a principal causa

de dor neuropática relacionada ao câncer, prin-cipalmente devido ao uso de medicamentos naquimioterapia ou ainda pela radioterapia58. Ador relacionada ao tratamento apresenta-se emcerca de 19% dos pacientes hospitalizados e 25%dos pacientes ambulatoriais58.

Radioterapia (RTX): quanto associada à ci-rurgia para tratamento do câncer de mama,ocorre aumenta das queixas de dor persistentepós-operatória68.

Quimioterapia (QT): muitos quimioterápi-cos podem estar envolvidos na neuropatia de-vido ao tratamento do câncer, incluindooxaliplatina, carboplatina, cisplatina, paclitaxel,docetaxel, bortezomibe, lenalidomida, talidomi-da e alcaloides da vinca, e dependem da dose edos esquemas terapêuticos. Considerando quecerca de 50% dos pacientes submetidos à qui-mioterapia podem apresentar dor neuropáticadecorrente da mesma, os custos nos EUA parao tratamento destes indivíduos chegariam a 2,3bilhões de dólares58.

Cirurgia: após a cirurgia, além da dor infla-matória pós-operatória, pode ocorrer persistên-cia de dor por diversas causas. Foi observadador pós-mastectomia em 47% das mulheres, esua presença esteve associada à maior dor emáreas distantes da cirurgia69.

Imunoterapia: tem sido usada no tratamen-to do câncer para estimular o sistema imunoló-

gico do paciente a reagir contra a doença. Sãofrequentes os efeitos colaterais, como calafrios,fadiga, febre, náusea, dor lombar, dor articulare cefaleia70.

Mucosite: esta é uma inflamação e ulcera-ções extremamente dolorosas e bastante fre-quentes que pode ocorrer após radioterapia eou quimioterapia. Ocorre em 20% a 40% dospacientes tratados somente com quimioterapiae em até 50% dos pacientes que recebem a com-binação de radioterapia e quimioterapia, espe-cialmente em câncer de cabeça e pescoço 71.

1.5.3. Em seguimento (pós-tratamento) -sobreviventes

Com doença avançada:Doentes com câncer avançado em cuidados

paliativos apresentam como principal queixa ador, e esta não se associa a nenhum tipo de cân-cer especifico, assim como também não se as-socia com necessidades de cuidados específi-cos72. Sua prevalência é em mais de 75% dosdoentes, e através dos protocolos da Organiza-ção Mundial de Saúde, é possível controlá-la emmais de 90% dos casos73. Chega a 86% em al-guns estudos74. A dor em doentes avançados fre-quentemente é do tipo incidental tipobreakthrough75, associada a idades mais avan-çadas, estresse emocional e dor do tipo neuro-pática74.

1.5.4. Dor não relacionada ao câncerCerca de 3% a 13% dos pacientes com cân-

cer apresentam dor devido a outras causas nãorelacionadas ao câncer em si58.

1.5.5. Morbidades associadasOs dados são escassos e encontram-se in-

cluídos no item anterior.

1.6. Dor oncológica por mecanismos de dor

Há um número muito alto de tipos de dorque foram identificados em doentes com cân-


20


cer, muitas vezes sobrepostos, sendo que umúnico diagnóstico de dor esteve presente em75,2%, dois diagnósticos em 17,1%, e três oumais diagnósticos em 7,7%38. É importante sa-lientar que, embora os mecanismos de dor pos-sam ser diferenciados, é muito comum que hajauma associação dos mesmos nos doentes comcâncer58, e a associação mais comum é da dorsomática com a neuropática76.

1.6.1. NocicepçãoDor por nocicepção apresenta prevalência

de cerca de 71,6% nos doentes com câncer38.Dentre elas, a dor músculo-esquelética é a maisfrequente.

Músculo-esquelética: a dor músculo-esque-lética apresenta-se frequentemente em doentescom câncer, sendo um preditor de mortalidade,especialmente quando localizada nas pernas e/ou costas77. Esteve presente em 45,4% dos paci-entes em um estudo na Árabia Saudita, sendoque foi o principal diagnóstico, seguindo deneuralgia dolorosa (15,6%), cefaleia (9,7%), dordiretamente relacionada ao câncer (8,7%) ecervicobraquialgia (8,1%)76.

1.6.2. NeuropáticaApresenta prevalência de 33% a 39,7%, e sua

principal etiologia é a lesão de nervos periféri-cos em 27,8%38,78. Trata-se de uma consequên-cia comum do câncer e resulta frequentementeda administração de fármacos durante o tra-tamento, radioterapia ou ainda pela infiltraçãometastática do tumor em tecido nervoso58. Cer-ca de 15% a 20% de pacientes com câncer demama podem apresentam plexopatia braquial,sendo que em 30% a 40% destes a dor está asso-ciada à infiltração tumoral dos plexos braquiais58.

1.6.3. MistaTrata-se do mecanismo fisiopatológico mais

comum da dor no câncer, sendo que, dentre elas,as dores de origem óssea e as viscerais são maisfrequentes.

Óssea ou articular: apresenta prevalência de41,7% 38.

Visceral: apresenta prevalência de 34,7%,sendo que a principal causa está relacionada àinfiltração de tecidos moles pelas células tumo-rais em 28,3%38.

1.7. Dor oncológica em relação ao tempo

1.7.1. Dor persistenteA dor persistente é bastante comum após o

tratamento cirúrgico do câncer, e está relacio-nada às características do paciente, caracterís-ticas do tumor e natureza do procedimento ci-rúrgico68. Pode estar acompanhada de anorma-lidades sensitivas que indicam caráter neuro-pático68. Esteve presente em 47% das pacientessubmetidas à cirurgia de câncer de mama, e foiassociada à idade mais jovem, radioterapia e àremoção de linfonodos axilares68.

1.7.2. Dor tipo breakthroughApresenta prevalência de 30% a 86% dos

pacientes com câncer nos países europeus,América do Norte e Austrália38,73,78. Porém,quando presente nos pacientes com câncer nãoé tão previsível do que nos outros doentes78. Osepisódios estão associados à dor somática em46% a 50% dos casos, à dor visceral em 25% a30%, à dor neuropática em 10% e à dor de etio-logia mista em 16%-20% dos doentes79.

Conclusão

Embora exista um grande número de dadossobre a prevalência da dor no câncer, eles aindasão genéricos e não contemplam adequadamen-te cada subtipo de dor. Além disso, cada regiãodo corpo tem características próprias e certa-mente, nem sempre os dados de outra região seaplicam a ela. Com a preocupação crescente so-bre o diagnóstico e o tratamento da dor em pa-cientes com câncer, é necessário que os especi-alistas identifiquem gradativamente as causas

21

mais comuns da dor, seja pelo câncer ou não, demodo que a terapêutica escolhida seja eficaz.

Entretanto, os dados disponíveis já permi-tem uma visão global do problema de modo aauxiliar na escolha terapêutica e controlar ade-quadamente a dor no paciente com câncer.

Referências

1. Stjernsward J, Stanley K, Henderson C. Cancer control:introduction to a series of reports on strategies andapproaches.Bulletin of the World Health Organization1986; 64(1):69-71.

2. O’Mahony S, Goulet J, Kornblith A, Abbatiello G, ClarkeB, Kless-Siegel S, Breitbart W, Payne R. Desire for has-tened death, cancer pain and depression: report of a lon-gitudinal observational study. J Pain Symptom Manage.2005 May; 29(5):446-57.

3. Ferreira KASL, Kimura M, Teixeira MJ, Nobrega JCM,editors. Preditores de controle inadequado da dor entrepacientes com dor oncológica. 7º Congresso Brasileirode Dor; 2006; Gramado. Revista Dor: pesquisa, clínica eterapêutica.

4. Wilson KG, Chochinov HM, Allard P, Chary S, GagnonPR, Macmillan K, De Luca M, O’Shea F, Kuhl D, FainsingerRL. Prevalence and correlates of pain in the CanadianNational Palliative Care Survey. Pain Res Manag. 2009Sep-Oct; 14(5):365-70.

5. Karen O. Anderson. Assessment Tools for the Evaluationof Pain in the Oncology Patient. Current Pain and Head-ache Reports 2007, 11: 259-264.

6. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, LehmannK.Validation of World Health Organization Guidelines forcancer pain relief: a 10-yearprospective study. Pain 1995,63:65-76.

7. Clausen TG. International opioid consumption. ActaAnaesthesiol Scand 1997; 41:162-165.

8. Van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM,Kessels AG. Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. The preva-lence of pain in patients with cancer: a systematic re-view of the past 40 years. Annals of Oncology 2007,18:1437-1449.

9. Alves-Neto, O. Acesso da população aos opioides:problema global? Soluções locais? In: Cavalcanti IL,Cantinho FAF e Assad AR. Medicina Perioperatória - pré-operatório, anestesia, reanimação, pós-operatório etratamento da dor. SAERJ, Rio de Janeiro, 2006, 1165-1172.

10. Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticosrelacionadas à dor no câncer. São Paulo: Universidadede São Paulo; 1995.

11. Larue F, Colleau S, Brasseur L, Cleeland C. Multicentrestudy of cancer pain and its treatment in France. BMJ.

1995 Apr; 310(6986):1034-7.12. Davis M, Walsh D. Epidemiology of cancer pain and fac-

tors influencing poor pain control. Am J Hosp Palliat Care.2004 Mar-Apr; 21(2):137-42.

13. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, BlumRH, et al. Pain and its treatment in outpatients with meta-static cancer. N Engl J Med 1994, 330:592-596.

14. Anderson KO, Mendoza TR, Valero V, Richman SP, RussellC, Hurley J et al. Cancer pain management amongunderserved minority outpatients: perceived needs andbarriers to optimal control. Cancer 2002, 94:2295-2304.

15. Vigil I, Aday L, Lima L, Cleeland C. What predicts thequality of advanced cancer care in Latin America? A lookat five countries: Argentina, Brazil, Cuba, Mexico, andPeru. J Pain Symptom Manage. 2007 Sep; 34(3):315-27.

16. Daut AW, Hadlich E, Facin MA, Aprato RMS, Pereira RP.Opioides no manejo da dor – uso correto ousubestimado? Dados de um hospital universitário.Revista da Associação Médica Brasileira. 1998; 44(2):4.

17. Payne R. Recognition and diagnosis of breakthroughpain. Pain Med. 2007; 8 Suppl 1:S3-7.

18. Ferrell BR, Juarez G, Borneman T. Use of routine andbreakthrough analgesia in home care. Oncol Nurs Forum.1999; 26(10):1655-61.

19. Davies AN, Vriens J, Kennett A, McTaggart M. An obser-vational study of oncology patients’ utilization of break-through pain medication. J Pain Symptom Manage. 2008;35(4):406-11.

20. Melo ITV, Pinto Filho WA. Dor no Câncer. Em: Alves NetoO et al. Dor Princípios e Prática. Artes Médicas, PortoAlegre, 2009, 792-804.

21. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil /Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA,2009.98 p.

22. International Agency for Research on Cancer. WorldHealth Organization. Globocan 2008. Cancer Incidenceand Mortality Worldwide in 2008. [online]. 2010 julho04:[1 tela] [citado em 4 de julho de 2010]. Disponívelem: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/all.asp

23. International Agency for Research on Cancer. WorldHealth Organization. Globocan 2008. Cancer Incidenceand Mortality Worldwide in 2008. [online]. 2010 julho04:[1 tela] [citado em 4 de julho de 2010]. Disponívelem: http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900

24. International Agency for Research on Cancer. WorldHealth Organization. Globocan 2008. Cancer Incidenceand Mortality Worldwide in 2008. [online]. 2010 julho04:[1 tela] [citado em 4 de julho de 2010]. Disponívelem: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/lung.asp

25. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistênciaà Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer no Brasil:dados dos registros de base populacional, volume 3. –Rio de Janeiro: INCA, 2003. 208p. 2010 julho 04:[1 tela][citado em 4 de julho de 2010]. Disponível em: http://


22


www.inca.gov.br/regpop/2003/versaofinal.pdf26. Steliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, Berrino F,

Coeberg JW, Lacour B, Parkin DM. Geographical patternsand time trends of cancer incidence and survival amongchildren and adolescents in Europe since the 1970s (theACCis project): an epidemiological study. Lancet. 2004;364:2097-105.

27. Li J, Thompson TD, Miller JW, Pollack LA, Stewart, SL.Cancer incidence among children and adolescents in theUnited States, 2001-2003. Pediatrics. 2008; 121(6):1470-7.

28. lnstituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação dePrevenção e Vigilância de Câncer. Câncer da criança eadolescente no Brasil: dados dos registros de basepopulacional e de mortalidade. Instituto Nacional deCâncer. Rio de Janeiro: INCA, 2008. 220 p. 2010 julho08:[1 tela] [citado em 8 de julho de 2010]. Disponívelem: http://www.inca.gov.br/tumores_infantis/pdf/livro_tumores_infantis_0904.pdf

29. Pimenta CAM, Koizumi MS, Teixeira MJ. Dor no doentecom câncer:características e controle. Revista Brasileirade Cancerologia. 1997;43(1).Disponívelemhttp://www.inca.gov.br/rbc/n_43/v01/artigo2_comp eto.html.

30. McKegney FP, Bailey LR, Yates JW. Prediction and man-agement of pain in patients with advanced cancer. GenHosp Psychiatry 1981; 3:95:101.

31. Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence ofpain in four cancers. Cancer 1987; 602563-2569.

32. Foley, K. M. Supportive care and the quality of life of can-cer patient. In: DeVITTA, V.T. et al. Cancer: principles &practice of oncology. 4.ed. Philadelphia, Lippincott 64:2417-48, 1993.

33. Spiegel, D.; Bloom, J.R. Pain in metastatic breast cancer.Cancer 52 (2): 341-5, 1983.

34. Ferreira, Karine Azevedo São Leão. Dor e qualidade devida relacionada à saúde de pacientes com câncer:influência das citocinas pró-inflamatórias TNF-α, IL-6,IL-8 e IL-1â. Tese de Doutorado. São Paulo, 2008.

35. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In:Bonica JJ, Ventafridda V, eds. Advances in Pain Researchand Therapy, vol. 2. New York: Raven, 1979; 59-75.

36. Portenoy RK. Cancer pain. Epidemiology and syndromes.Cancer. 1989 Jun 1; 63(11 Suppl):2298-307.

37. Pannuti E, Rossi AP, Marraro D. Natural history of can-cer pain. In: Twycross RG, Ventafridda V, eds. The Con-tinuing Care of Terminal Cancer Patients. New YorkPergamon, 1980; 75-89.

38. Caraceni A, Portenoy R. An international survey of can-cer pain characteristics and syndromes. IASP Task Forceon Cancer Pain. International Association for the Studyof Pain. Pain. 1999 Sep; 82(3):263-74.

39. Portenoy R. Cancer pain: pathophysiology and syn-dromes. Lancet. 1992 Apr; 339(8800):1026-31.

40. Larue F, Colleau SM, Brasseur L, Cleeland CS. Multicentrestudy of cancer pain and its treatment in France. BMJ.1995 Apr 22; 310(6986):1034-7.

41. Reyes-Gibby C, Ba Duc N, Phi Yen N, Hoai Nga N, VanTran T, Guo H, et al. Status of cancer pain in Hanoi, Viet-nam: A hospital-wide survey in a tertiary cancer treat-ment center. J Pain Symptom Manage. 2006 May;31(5):431-9.

42. Yun Y, Heo D, Lee I, Jeong H, Kim H, Kim S, et al.Multicenter study of pain and its management in patientswith advanced cancer in Korea. J Pain Symptom Man-age. 2003 May; 25(5):430-7.

43. Henry DH, Viswanathan HN, Elkin EP, Traina S, Wade S,Cella D. Symptoms and treatment burden associated withcancer treatment: results from a cross-sectional nationalsurvey in the U.S. Support Care Cancer. 2008 Jan; 9.

44. Fitzgibbon D, Chapman C. Cancer Pain: assessment anddiagnosis. In: Loeser J, editor. Bonica´s Management ofPain. 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001.

45. Beck S, Falkson G. Prevalence and management of can-cer pain in South Africa. Pain. 2001 Oct; 94(1):75-84.

46. Cohen M, Musgrave C, Munsell M, Mendoza T, Gips M.The cancer pain experience of Israeli and American pa-tients 65 years and older. J Pain Symptom Manage. 2005Sep; 30(3):254-63.

47. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, Groff L, Boffi R,Caraceni A, et al. Pain experienced by patients hospital-ized at the National Cancer Institute of Milan: researchproject “towards a pain-free hospital”. Tumori. 2000 Sep-Oct; 86(5):412-8.

48. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, Groff L, Boffi R,Caraceni A, et al. Pain experienced by patients hospital-ized at the National Cancer Institute of Milan: researchproject “towards a pain-free hospital”. Tumori. 2000 Sep-Oct; 86(5):412-8.

49. Cherny NI. Cancer pain: principles of assessment andsyndromes. In: Berger A, Portenoy R, Weissman D, edi-tors. Principles & Practice of Palliative Care & Support-ive Oncology. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2002.

50. Fitzgibbon D, Chapman C. Cancer Pain: assessment anddiagnosis. In: Loeser J, editor. Bonica´s Management ofPain. 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001.

51. Byers M, Bonica J. Peripheral pain mechanisms and no-ciceptor plasticity. In: Loeser J, Butler S, Chapman C, TurkD, editors. Bonica´s Management of Pain. 3 ed. Philadel-phia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 26-72.

52. Asbury A, Fields H. Pain due to peripheral nerve dam-age: an hypothesis. Neurology. 1984 Dec; 34(12):1587-90.

53. Pimenta CAdM, Ferreira KASL. Dor no doente comcâncer. In: Pimenta CAdM, Mota DDdF, da Cruz DdALM,editors. Dor e Cuidados Paliativos. 1 ed. Barueri: Manole;2006. p. 124-66.

54. Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy R, Ashby M,Hawson G, et al. Breakthrough pain characteristics andsyndromes in patients with cancer pain. An international

23

survey. Palliat Med. 2004 Apr; 18(3):177-83.55. Swanwick M, Haworth M, Lennard R. The prevalence of

episodic pain in cancer: a survey of hospice patients onadmission. Palliat Med. 2001 2001 Jan;15(1):9-18.

56. Sutton L, Porter L, Keefe F. Cancer pain at the end of life:a biopsychosocial perspective. Pain. 2002 Sep; 99(1-2):5-10.

57. Ferreira K, Kimura M, Teixeira M, da Nóbrega J, editors.Preditores de controle inadequado da dor entre pacientescom dor oncológica. 7º Congresso Brasileiro de Dor;2006; Gramado. Revista Dor: pesquisa, clínica eterapêutica.

58. Lema MJ, Foley KM, Hausheer FH. Types and epidemi-ology of câncer-related neuropathic pain: the intersec-tion of câncer pain and neuropathic pain. The oncolo-gist 2010; 15(suppl2):3-8.

59. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM,Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Preva-lence of pain in patients with cancer: a systematic re-view of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.

60. Kaki AM. Pain clinic experience in a teaching hospital inWestern, Saudi Arabia. Relationship of patient’s age andgender to various types of pain. Saudi Med J. 2006 Dec;27(12):1882-6.

61. Im EO, Chee W, Guevara E, Liu Y, Lim HJ, Tsai HM, ClarkM, Bender M, Suk Kim K, Hee Kim Y, Shin H. Genderand ethnic differences in cancer pain experience: amultiethnic survey in the United States. Nurs Res. 2007Sep-Oct; 56(5):296-306.

62. Pimenta CADM. Aspectos culturais, afetivos eterapêuticos relacionadas à dor no câncer. São Paulo:Universidade de São Paulo; 1995.

63. BRASIL. Cuidados paliativos oncológicos: controle dador. In: INCA-MS, editor. Rio de Janeiro; 2001.

64. Cuffari L, Tesseroli de Siqueira, JT, Nemr K, et al. Paincomplaint as the first symptom of oral cancer: a descrip-tive study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolOral Endod, 2006; 102:56-61.

65. Kesse W, Violaris N, Howlett DC. An unusual cause offacial pain: malignant change in a calcified pleomorphicadenoma in the deep lobe of the parotid gland. Ear NoseThroat J. 2003; 82(8):623-25

66. Siqueira JT, Lin HC, Nasri C, et al. Clinical study of pa-tients with persistent orofacial pain. Arq Neuropsiquiatr,2004; 62:988-996.

67. Nóbrega JCM, Siqueira SRDT, Siqueira JTT, Teixeira MJ.Differential diagnosis in Atypical Facial Pain. A clinical

study. Arq Neuropsiquiatr; 2007; 65(2-A):256-261.68. Gärtner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N,

Kehlet H. Prevalence of and factors associated with per-sistent pain following breast cancer surgery. JAMA. 2009Nov 11; 302(18):1985-92.

69. Shockney LD. Pain following breast cancer surgery: aquality-of-life issue. Arch Surg. 2010 Mar; 145(3):224-5.

70. FDA - http://www.cancer.gov/ncicancerbulletin/050410/page2.

71. Farrington M, Cullen L, Dawson C. Assessment of oralmucositis in adult and pediatric oncology patients: anevidence-based approach. ORL Head Neck Nurs. 2010;28(3):8-15.

72. Sandgren A, Fridlund B, Nyberg P, Strang P, Petersson K,Thulesius H. Symptoms, care needs and diagnosis inpalliative cancer patients in acute care hospitals: a 5-yearfollow-up survey. Acta Oncol. 2010 May; 49(4):460-6.

73. Jeba J, George R, Thangakunam B, Christopher DJ. Painassessment and analgesic prescription for cancer pa-tients in a medical ward: the influence of an educationalintervention. Natl Med J India. 2009 Jul-Aug; 22(4):177-80.

74. Fainsinger RL, Nekolaichuk C, Lawlor P, Hagen N,Bercovitch M, Fisch M, Galloway L, Kaye G, Landman W,Spruyt O, Zhukovsky D, Bruera E, Hanson J. An interna-tional multicentre validation study of a pain classifica-tion system for cancer patients. Eur J Cancer. 2010. Inpress.

75. Bhatnagar S, Upadhyay S, Mishra S. Prevalence and char-acteristics of breakthrough pain in patients with headand neck cancer: a cross-sectional study. J Palliat Med.2010 Mar; 13(3):291-5.

76. Kaki AM. Pain clinic experience in a teaching hospital inWestern, Saudi Arabia. Relationship of patient’s age andgender to various types of pain. Saudi Med J. 2006 Dec;27(12):1882-6.

77. Jordan KP, Croft P. Mortality and cancer in patients withnew musculoskeletal episodes: a cohort study. Br J GenPract. 2010 Mar; 60(572):e105-11.

78. Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Shoemaker SA.Breakthrough pain in community-dwelling patients withcancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence andcharacteristics. J Opioid Manag. 2010 Mar-Apr; 6(2):97-108.

79. Rosa CP, Ferreira KASL, Teixeira MJ. Dor episódica(breakthrough pain): características, avaliação etratamento. Rev Visão Med Oncol - RVMO 06:23-30,2008.


24


2.1. Introdução

Estudos fisiológicos comparativos mostramque mesmo os mais primitivos organismos têminformações a respeito do ambiente que os cer-ca, sendo capazes de distinguir entre um meioagressivo, um indiferente e um receptivo, alémde avaliar suas próprias condições. A sobrevi-vência do indivíduo, assim como da própria es-pécie, pode depender desta distinção1. A capa-cidade de sentir dor habilita o ser humano asobreviver.

Dor é uma experiência vivenciada pela qua-se totalidade dos seres humanos. Como sinto-ma ou doença, é frequentemente objeto da pro-cura por assistência. Da análise crítica de suaexpressão é que, muitas vezes, o diagnóstico éestabelecido e as estratégias terapêuticas visan-do ao seu controle ou à eliminação das condi-ções causais são implementadas2.

O comitê de taxonomia da Associação In-ternacional para o Estudo da Dor (IASP)conceituou dor como “experiência sensitiva eemocional desagradável decorrente ou descritaem termos de lesões teciduais reais ou potenci-ais”3. A dor é subjetiva; cada indivíduo aprendea descrevê-la personalizadamente baseando-seem suas experiências prévias. Dela participammecanismos relacionados aos aspectos discri-minativos, às emoções e ao simbolismo das sen-

sações em geral. Esta definição, entretanto nãose aplica a crianças na fase pré-verbal do de-senvolvimento do indivíduo ou a indivíduoscom transtornos cognitivos ou apresentado ou-tras condições particulares4.

A dor aguda sinaliza a ocorrência de lesão e,portanto, apresenta valor biológico fundamen-tal de defesa que alerta para a ocorrência de le-são tecidual em via de se instalar ou já instala-da e induz no indivíduo reações de defesa, defuga ou de remoção do agente causal1. Entre-tanto, a dor crônica despe-se desse valor bioló-gico; corresponde a mecanismos de adaptação,especialmente músculo-esqueléticos e psico-comportamentais, que induzem incapacidade erepercussões desfavoráveis biopsicossociais2.

Há estruturas especializadas, mas não es-pecíficas, para processar as informações dolo-rosas, de modo que, em condições especiais,unidades relacionadas ao processamento deoutras modalidades ou qualidades sensitivaspodem também processar informações inter-pretadas como dolorosas5. Nas queimaduras, ador não é gerada pela hiperestimulação dos re-ceptores para o calor e sim pelos nociceptores.Os nociceptores, por outro lado, não são insen-síveis ao calor, porém, possuem limiar para oinício da resposta equivalente à energia térmi-ca 100 vezes mais intensa que a necessária paraos receptores específicos6.

Mecanismos da dor oncológica2

25

2.2. Fisiopatologia da nocicepção

Os aferentes primários nociceptivos, além decapturar e codificar informações dolorosa, libe-ram substâncias neurotransmissoras no ambi-ente tecidual que modulam a atividade dos re-ceptores nociceptivos (nociceptores), o trofismotecidual e o transporte de moléculas para o ner-voso central (SNC). Vários peptídeos e enzimascoexistem nas mesmas fibras nervosas; a com-posição dos neurotransmissores parece modi-ficar-se de acordo com o tecido e o estado fun-cional do órgão avaliado4,7.

O primeiro passo na sequência dos eventosque originam o fenômeno sensitivo doloroso éa transformação dos estímulos ambientais quí-micos (ácidos, prostaglandinas, capsaicina,bradicinina), mecânicos (pressão, vibração) eou térmicos (calor, frio, aquecimento) em po-tenciais de ação nos aferentes primários do sis-tema nervoso periférico (SNP) e que são trans-feridos para o SNC. O processo de transduçãodas informações dolorosas é limitado a umaregião localizada a poucas centenas de micrô-metros da terminação nervosa livre das fibrasaferentes (nociceptor), especialmente amielí-nicas do grupo C ou mielizadas finas do tipo A-. As moléculas do meio ambiente ligam-se aoscanais iônicos ou aos receptores ou atuam viasegundos mensageiros. Deformações mecâni-cas, modificação da temperatura ambiental ouação de substâncias químicas alteram as pro-priedades dos nociceptores e deflagram os po-tenciais de receptor e estes, somados, geram ospotenciais de ação2,8,9.

Os nociceptores são naturalmente ativadospor estímulos térmicos (vaniloides ou VR1),mecânicos e ou químicos (capsaícina, H+, lipí-dios). Entretanto, muitos são insensíveis (“no-ciceptores silenciosos”) e tornam-se ativadosquando ocorre lesão tecidual e sua exposição asubstâncias inflamatórias. Quase todos os sãoativados por estímulos mecânicos: os relacio-nados às fibras C respondem à estimulação

mecânica, térmica e química; há mecanorrecep-tores relacionadas às fibras C e ativados pelo friointenso e não pelo calor; há nociceptores quí-micos específicos. Admite-se que 80% a 90% dasfibras nervosas do grupo C são ativadas por re-ceptores polimodais inespecíficos; nociceptoresrelacionados às fibras A-d reagem à estimula-ção mecânica e térmica; nociceptores polimo-dais presentes nas fibras C reagem às estimula-ções térmica, mecânica e química. Canais deiônicos especialmente de Na+ dependentes deATP, canais de Ca++ ou regulados por prótons(ASIC) estão presentes praticamente em todosos neurônios do SNP, principalmente, nos afe-rentes nociceptivos. Os nociceptores polimodaisnão apresentam atividade espontânea a não serque se tornem sensibilizados pelos mediadoresda inflamação4,10,11.

Quando ocorre lesão tecidual, inflamação oulesão nervosa, os nociceptores são sensibiliza-dos e geram dor persistente e tornam-se maisreativos a determinados estímulos ou sofremredução de seu limiar de ativação. A sensibili-zação dos nociceptores depende da ação desubstâncias químicas, denominadas substânci-as algiogências, liberadas no ambiente tecidualdo interior dos mastócitos e de outros leucóci-tos, plaquetas, vasos sanguíneos, célulastraumatizadas ou daquelas que participam dareparação tecidual (fibroblastos, células deSchwann, capilares) e sensibilizam ou excitamos.. Dentre elas destacam-se, a acetilcolina(Acho), a bradicinina, a histamina, a serotoni-na (5-HT), os leucotrienos, a substância P (sP),o fator de ativação plaquetário, as purinas, osradicais ácidos (H+), os íons K+, as prostaglan-dinas (PGs), especialmente a PGE

2, G2, H2 e I

2,

o tromboxano (TBX), as citocinas (fatorestróficos, fator de necrose tumoral-a, interleuci-nas IL1b, IL6, IL8, fator de ativação plaquetária,interferons), o TBX A

2 o (TNE), o fator de cres-

cimento nervoso (FCN), a adenosina monofos-fatocíclica (AMPc), o óxido nítrico (NO), o ATPe o glutamato. A maioria dessas substâncias não

Mecanismos da dor oncológica

26


excita primariamente, mas reduzem o limiar degeração dos potenciais do receptorla acidose. Osmediadores inflamatórios atraem leucócitos, ati-vam plaquetas, desgranulam mastócitos e indu-zem vasodilatação e extravasamento plasmáti-co. O edema resultante da permeação vascularcausa grande impacto na transmissão bioquími-ca nos tecidos e reduz o limiar dos receptoresmecânicos. Da sensibilização resultam a “hipe-ralgesia primária”, ou seja, ocorrência de hiper-sensibilidade à estimulação nociceptiva no localonde ocorreu a lesão e a “alodínea termome-cânica primária”, ou seja, dor no local da lesãoevocada por estimulos térmicos ou mecânicoscom magnitude não suficiente para desencadeara sensação dolorosa nos locais sadios4,10,11,2.

Quando os nociceptores são ativados, sP,neurocininas A e B e peptídeo relacionado aogene da calcitonina (PGRC), dentre outros neu-rotransmissores, são liberados nos tecidos pe-las terminações nervosas e interagem com ele-mentos celulares envolvidos no processo infla-matório (neutrófilos, linfócitos, plasmócitos,macrófagos) ou regenerativo (fibroblastos, cé-lulas de Schwann) atraindo-os ou ativando-os,gerando vasodilatação e instalação de processoinflamatório de origem neurogênica (“inflama-ção neurogênica”)4,2,12.

O mecanismo de sensibilização neuronalenvolve a ativação de segundos mensageiros(AMP-cíclico, fosfocinase-A, fosfolipases) queaumentam a atividade dos canais iônicos, tor-nando a membrana neuronal mais instável; aativação do DNA do gânglio sensitivo, do queresulta na regulação ascendente de receptores ecanais iônicos na terminação nervosa; e a in-flamação neurogênica8,13,.

As substâncias algiogênicas recrutam mui-tos “receptores silenciosos” em condições nor-mais, especialmente os relacionados às fibras C.Como resultado direto e indireto das interaçõesquímicas teciduais podem ocorrer alteraçõessecundárias nas propriedades mecânicas queperpetuam o processo degenerativo4,14.

As vias nervosas aferentes primárias têm ocorpo celular localizado nos gânglios sensitivosde onde as fibras emergentes seguem curso glo-merular e dividem-se em ramos proximais edistais9,15.

Mais de uma dezena de neuropéptides foiidentificada nos gânglios das raízes sensitivas enos aferentes primários, incluindo-se entre eles,o glutamato, aspartato sP, PGRC, octapeptídio-colecistocinina (CCCK), neurotensina, galanina,neuropeptídeo Y (NPY), substância K, somatos-tatina, peptídio vasoativo intestinal (PVI), dinor-fina, encefalinas, fator de liberação de corticotro-fina, arginina, vasopressina, oxitocina, peptídioliberador de gastrina, bombesina, angiotensinaII, 5-HT, dopamina, tirosina, adenosina, fator decrescimento do fibroblasto, NADH-diaforase eNOS estão presentes nos afetentes primários. Amaioria dos neurotransmissores é produzida noscorpos celulares dos gânglios sensitivos; nosgânglios sensitivos, há receptores opioides µ, δ eκ, de NPY1 e de CCCK. Aproximadamente 10%dos neurotransmissores é transportado ao lon-go da raiz proximal para a suas terminações naslâminas do corno posterior da substância cinzen-ta da medula espinal (CPME) e, aproximadamen-te 80%, distalmente2,4,8,16.

Na zona de entrada das raízes nervosas namedula espinal, os ramos proximais dos aferen-tes primários concentram-se em radículas epenetram na medula espinal pelas raízes pos-teriores17. Há aferentes primários nociceptivosrecorrentes das fibras das raízes posteriores nasraízes espinais ventrais; aproximadamente 30%das fibras das raízes ventrais é amielínica e, pro-vavelmente, nociceptiva9,15.

Na medula espinal, os aferentes primáriosbifurcam-se em ramos rostrais e caudais e en-tram na constituição do trato de Lissauer, porsua vez, composto de fibras amielínicas e demenor número de fibras mielinizadas. Suas fi-bras originam-se dos aferentes primários (pre-dominantes) e das projeções axonais dos neu-rônios localizados no CPME15.

27

A substância cinzenta da medula espinalpode ser dividida em dez lâminas (lâminas deRexed), de acordo com a citoarquitetura, bio-química das unidades celulares, atividade neu-ronal frente a estímulos de diferentes naturezasou em função das fibras de projeção rostral queoriginam18. O CPME corresponde às seis primei-ras lâminas e contém interneurônios que inter-ferem no processamento das informações sen-sitivas inibindo ou facilitando a transmissão dospotenciais veiculados pelos aferentes primári-os para os tratos de projeção rostral. Além dasaferências oriundas dos nervos periféricos des-tinados aos neurônios nele situados, recebetambém projeções originadas no córtex cere-bral, nas estruturas subcorticais e no troncoencefálico que participam do mecanismo demodulação segmentar da atividade sensitiva. Alâmina II do CPME pode ser subdividida emlâminas II interna e II externa. Juntamente coma lâmina III, a lâmina II interna constitui a“substância gelatinosa”, estrutura relacionada àmodulação segmentar da dor e que recebeaferências dos aferentes primários tácteis eproprioceptivos de grosso calibre. As fibras afe-rentes C parecem terminar exclusivamente naslâminas superficiais (I e II) do CPME. Os afe-rentes primários A-b e A- veiculam a informa-ções captadas por receptores de limiar baixo doCPME e alcançam suas lâminas intermediáriase profundas (I,II e V). Há também projeções dosaferentes primários no CPME contralateral9,19,20.

Os principais neurotransmissores excitató-rios dos aferentes primários são o glutamato, oaspartato a sP, o PGRC, o CCCP, o ATP, a neuro-cinina A, a somatostatina, o NPY o PVI etc. Oglutamato e o aspartato atuam em vários recep-tores incluindo-se o NMDA, o AMPA, os meta-botrópicos e o cainato. No CPME há tambémneurônios que contém Ach, 5-HT e ou ácidogama-aminobutírico (GABA). Quando ocorredespolarização, os canais de Ca++ permitem queos íons Ca++ (especialmente dos tipos N e P)penetrem na terminação nervosa proporcio-

nando a liberação de neurotransmissores comoo glutamato da membrana pré-sináptica doaferente primário2,4,14,18.

Nos neurônios do CPME há um receptorpara cada neuropeptídeo; cada peptídio podeacionar vários subtipos de receptores, ou seja,para o NPY, somatostatina, bombesina, sP (ati-vado pelo N-metil-D-aspartato ou NMDA),neurocininas (NK) A e B, NKA e NKB (recepto-res NK1, NK2, NK3), glutamato (receptorNMDA, receptor ativado pelo ácido 2-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxasol-propiônico ouAMPA, cainato, aminociclopentano-1,3-de car-boxilato ou ACPD)4,8,11,19.

Estímulos fracos e moderados liberam pe-quena quantidade de ácido glutâmico e de sPque despolarizam a membrana neuronal e ge-ram sensação dolorosa momentânea. Quandoa estimulação é intensa e prolongada, ocorresensibilização dos neurônios com dinâmica deativação de amplo espectro, chamados de WDR(wide dynamic range neurons), e dos neurôniosnociceptivos específicos que, a partir deste mo-mento passam a reagir intensamente tanto fren-te à estimulação nociceptiva como não nocicep-tiva. Como resultado, os estímulos mecânicosnão nociceptivos (toque, por exemplo) passama ser interpretados como dolorosos (“alodíneamecânica secundária”) e os estímulos nocicep-tivos interpretados como mais intensos (“hipe-ralgesia secundária”)10,11.

A despolarização dos aferentes nociceptivosC libera neurotransmissores que ativam recep-tores metabotrópicos e ionotrópicos dos neu-rônios do CPME e promove a somação tempo-ral dos estímulos; a sensibilização depende daação de aminoácidos (ácido glutâmico ou aspár-tico) e de taquicininas (sP). Os receptores AMPAe cainato são acionados imediatamente após aliberação de aminoácidos excitatórios resultan-do em influxo de Na+ e K+ para o interior doneurônio e em despolarização rápida da mem-brana neuronal durante período de tempo cur-to, fenômeno envolvido no mecanismo de loca-


28


lização temporoespacial e na quantificação dador. Após alguns segundos, ocorre ativação doreceptor NMDA, canal iônico dependente devoltagem parcialmente bloqueado pelo Mg++ (eum pouco menos pelo Zn++) que, na presençade glicina e de glutamato pode ser ativado poraminoácidos e modulado neuropeptídios (sP)e passa a atuar centenas de milissegundos apósa aferência dos estímulos propiciando influxocitoplasmático de Ca++ e de Na+ e efluxo de K+,a despolarização parcial da membrana neuro-nal pelo glutamato ativa os receptores NMDA ereduz o bloqueio causado pelo Mg++ e Zn++,possibilitando o influxo de Ca++ para o interiordo citoplasma do que resulta despolarizaçãoprolongada da membrana neuronal. O glutama-to ativa também receptores metabotrópicos in-cluindo-se o ACPD do que resulta ativação dafosforilase-C que, por sua vez, promove a for-mação de segundos-mensageiros (trifosfato deinositol ou TPI

3 e diacil-glicerol ou DAG) que

causam fosforilação das membranas neuronaisque se tornam hiperexcitáveis. O DAG estimulaa translocação da PCC para as membranas ce-lulares e o TPI

3 libera Ca++ das reservas intra-

celulares (microssomais) e aumenta a síntese deácido araquidônico. O ácido araquidônico, soba ação da cicloxigenase (COX) é transformadoem PGs; a COX-2 e o RNA-mensageiro para aCOX-2 podem ser induzidos nos neurônios apósativação do receptor NMDA pelo glutamato. AsPGs atuam nos receptores PGD

2 e PGE

2 e na

sintetase de PGD e aumentam a excitabilidadedos neurônios ativados pelos impulsos aferen-tes, facilitam a liberação de neurotransmisso-res excitatórios, reduzem a inibição bulboes-pinal pressináptica e comprometem a estabili-dade da membrana neuronal. A sP estimula asíntese de TPI

3 e ativa os canais de Ca++ depen-

dentes de voltagem; a ativação destes canais re-sulta na penetração de Ca++ para o interior doneurônio. Os íons Ca++ extracelulares somadosaos íons Ca++ liberados no citoplasma pelas re-servas intracelulares atuam como segundos-

mensageiros desencadeando a síntese de AMP.A ativação da fosfolipase A

2 e da PCC ligada à

membrana nos neurônios nas lâminas superfi-ciais do CMPE gera o fenômeno da despolari-zação lenta que mantém o wind up (desfecho),ou seja, o aumento da atividade neuronal de-corrente da estimulação das fibras C, do que re-sulta prolongamento da dor após aplicação deestímulos nociceptivos e ou de baixo limiar (ati-vados pelas fibras A-β) em doentes com neuro-patia dolorosa. A PCC remove o Mg++ e o Zn++

dos canais do receptor NMDA, aumentando suasensibilidade do que resulta aumento da exci-tabilidade das membranas neuronais e interfe-re com a capacidade de o G-β-γ inibir a corren-te de canais de Ca++. A fosfatase regulada pelaproteína Ca++/calmodolina facilita a inibição doreceptor acoplado à proteína G e o subtipo N doscanais de Ca++. A inibição da calcineurina re-duz o influxo de Ca++. A inibição dos canais deCa++ dependentes de voltagem pelo G-β-γ podeser superada in vitro pela despolarização. A ati-vação mantida e o aumento da sensibilidade doreceptor NMDA resulta em sensibilização e, con-sequentemente, em aumento do campo recep-tivo dos neurônios amplamente dinâmicos doCPME aos estímulos mecânicos. Ocorre tam-bém ativação da NOS. O NO e as PGs escoam-sedo interior dos neurônios para o interstício eliberam quantidade maior de neurotransmis-sores excitatórios dos aferentes primários, fe-nômeno que resulta em estados hiperalgésicosde curta duração. A somação temporal induzi-da lentamente gera despolarização contínua eatividade neuronal espontânea e prolongada(desfecho) e exagera as reações aos estímulosmecânicos e térmicos. O desfecho constitui afase inicial dos processos sinápticos e celularesque geram a sensibilização central. Os estímu-los dolorosos induzem a expressão de proto-on-cogenes como o c-fos, Krox-24, c-jun, jun-B, fos-B, MGS-1/A, MGF-1 e SRF20. Os produtos pro-teicos dos genes imediatos atuam como tercei-ros mensageiros (papel trascricional) e modi-

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ficam a expressão de outros genes resultandona síntese do RNA mensageiro envolvido nageração de novos canais de membrana, fatorestróficos, neuropeptídeos e enzimas que alteramprolongadamente a atividade da membrananeuronal. Como consequência, os campos re-ceptivos dos neurônios expandem-se devido àmaior efetividade das sinapses, do que resultaampliação da área de dor, instalando-se a “hi-peralgesia secundária”, ou seja, limiar ao estí-mulo doloroso reduzido em áreas distantes dolocal da lesão tecidual e em “alodínea mecânicasecundária” em regiões não coincidentes comaquela que sofreu a lesão e dor referida (sensa-ção de dor em regiões diferentes daquela quesofreu a lesão)4,8.

Alguns neurônios da medula espinal parti-cipam de reflexos motores e neurovegetativossegmentares. O acionamento das unidades dacoluna intermediolateral da medula espinal re-sulta na ativação das vias neurovegetativas sim-páticas regionais e acarreta aumento da resis-tência vascular periférica e de vários órgãos,retenção urinária e alentecimento do trânsitointestinal. A ativação das unidades neuronais daponta anterior da substância cinzenta da me-dula espinal resulta em hipertonia muscular quemodifica o reflexo de flexão, gera aumento dotono e induz espasmos musculares que poderesultar em redução da expansibilidade da cai-xa torácica, isquemia muscular, anormalidadesposturais e síndrome dolorosa miofascial2,8.

A transferência das informações nocicepti-vas da medula espinal para estruturas encefáli-cas é realizada mediante vários tratos de fibras:tratos espinotalâmico, espinorreticular, espino-mesencefálico, espinocervical, pós-sináptico dofunículo posterior, sistema espino-ponto-amigdaliano e intracornual. O maior contingen-te de tratos caudorrostrais envolvidos na noci-cepção localiza-se no quadrante anterior da me-dula espinal e suas fibras nervosas são geralmen-te mielinizadas e 50% de calibre fino2,4,21,22.

O maior contingente das fibras do trato es-

pinotalâmico cruza a linha mediana na comis-sura branca anterior logo após sua emergênciae desloca-se rostralmente, via quadranteanterolateral oposto da medula espinal e proje-ta-se nos núcleos do complexo ventrobasal, cen-trolateral, intralaminares e, talvez, no centro-mediano do tálamo e, menos densamente naformação reticular do bulbo, ponte e mesencé-falo, incluindo-se os núcleos gigantocelular eparagigantocelular e SCPAM; a maioria de suasfibras veicula estímulos dolorosos e não dolo-rosos21,22.

As fibras do trato espinorreticular são homoe contralaterais e projetam-se no núcleo gigan-tocelular, núcleos subcerúleo ventral e dorsal etegmento pontino lateral, de onde a informa-ção é transferida para os núcleos intralaminarese ventrais do tálamo e para o hipotálamo. O sis-tema espinorreticular está envolvido no fenô-meno do despertar, contribui para a ocorrênciade manifestações emocionais, afetivas e neuro-vegetativas associadas à dor e modula a ativi-dade dor neurônios do CPME via sistemas defibras rostrocaudais15,21.

As fibras do trato espinomesencefálico pro-jetam-se contralateralmente à sua origem namedula espinal na formação reticular mesence-fálica, incluindo-se o subnúcelo lateral da subs-tância cinzenta periaquedutal e o teto mesen-cefálico21.

O trato espinopontoamigdaliano projeta-serostralmente, via funículo dorsolateral na regiãoparabraquial da ponte, de onde neurônios pro-jetam-se no complexo amigdaliano do lobotemporal e relaciona-se às reações de medo,memória, reações neurovegetativas e compor-tamentais (vocalização, dilatação pupilar, rea-ções cardiorrespiratórias, congelamento) dador21.

As fibras do trato espinocervical e pós-sináptico do funículo veiculam estímulos noci-ceptivos e não nociceptivos via quadrante late-ral homolateral da medula espinal projetamdo-se no núcleo cervical lateral onde fazem sinap-


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ses com neurônios que originam fibras que cru-zam a linha média e terminam no complexoventrobasal do tálamo, formação reticular dotronco encefálico e diencéfalo23.

As vias discriminativas do trato neoespino-talâmico projetam-se no complexo ventrobasal,grupamento nuclear posterior, núcleos intra-laminares e núcleo submédio do tálamo e asespinorreticulotalâmicas, nos núcleos centro-mediano, centrolateral e parafascicular e com-ponente magnocelular do corpo geniculadomedial. Os campos receptivos dos neurôniosenvolvidos na nocicepção são amplos, frequen-temente bilaterais e, comumente, multimodais.No complexo ventrobasal organização é soma-totópica e seus neurônios projetam-se tambémcom organização somatotópica nos córticessensitivo-motores (SM) SMI e SMII. Neurôniosdo núcleo ventral posterolateral projetam-setambém no córtex orbitário. Neurônios dosnúcleos centromediano, parafascicular e intra-laminares são ativados por estímulos nocivos enão nocivos aplicados em ambos os hemicorpose apresentam amplos campos receptivos. O nú-cleo centromediano origina projeções para ocórtex cerebral via núcleo ventrolateral, ven-tromedial, ventral anterior e núcleos da linhamédia. Os núcleos da linha média projetam-seno córtex cerebral via núcleo dorsal anterior dotálamo. O grupamento nuclear talâmico poste-rior projeta-se na área SMII7,8.

Cerca de 50% a 80% dos neurônios do nú-cleo gigantocelular do tronco encefálico reage àestimulação nociva, principalmente recrutadapor fibras A-δ; alguns deles reagem apenas àestimulação nociva e outros, a estímulos noci-vos e não nocivos. Suas células apresentam ati-vidade excitatória e inibitória e grandes cam-pos receptivos e originam fibras que compõemo trato reticuloespinal e projeções rostrais paraos núcleos centromediano e parafascicular dotálamo. Na formação reticular mensencefálicahá neurônios que reagem à estimulação noci-ceptiva. Projeções reticulotalâmicas exercem

atividade inibitória nos núcleos do complexoventrobasal talâmico. É possível que a via espi-nomesencefalotalâmica aumente a inibição tô-nica no complexo ventrobasal do tálamo. A áreapontina parabraquial recebe aferências da me-dula espinal e origina fibras que se projetam naamígdala e, provavelmente, no tálamo e parti-cipa do processamento nociceptivo e das rea-ções emocionais relacionadas à dor24,25.

As estruturas do sistema límbico recebemaferências do núcleo ventral anterior e posteri-ores do tálamo e formação reticular do troncoencefálico. O hipotálamo recebe aferências daformação reticular mesencefálica, núcleo ven-tral anterior do tálamo e córtex frontal8,26.

Poucos neurônios da área SMI reagem à es-timulação nociva; na região posterior da áreaSMII há neurônios amplamente dinâmicos ecom amplos campos receptivos que reagem àestimulação nociva bilateral; na área MSI háneurônios que reagem a estímulos somáticosinespecíficos; nas áreas de associação fronto-orbitárias há neurônios amplamente dinâmicosque reagem a estímulos nocivos e não nocivos.A tomografia por emissão de positrons revelouaumento do fluxo sanguíneo na região anteriordo córtex do cíngulo, pré-frontal, áreas SMI eSMII, tálamo contralateral, ínsula, núcleo lenti-forme e cerebelo após a aplicação de estímulosdolorosos27.

Há projeções do núcleo submédio do tála-mo medial para o córtex fronto-orbitário, regiãobasomedial da amígdala e áreas de associaçãodos córtices frontal, occipital e temporal. Exis-tem conexões recíprocas entre as áreas SMI eSMII homo e contralaterais e entre estas e oscórtices MSI e parietal e sistema límbico; háconexões entre o núcleo centromediano egrupamento nuclear posterior do tálamo e es-triado e projeções oriundas da área SMI para ocomplexo ventrobasal, grupamento nuclear pos-terior, núcleo parafascicular e, talvez, centro-mediano do tálamo execendo atividades exci-tatória e inibitória. O córtex SMII projeta-se nos

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núcleos do complexo ventrobasal, grupamentonuclear posterior e centromediano do tálamo.A área SMI projeta-se nos núcleos talâmicosespecíficos e inespecíficos. Há projeções oriun-das dos córtices SM, MS e orbitário e giro tem-poral superior que exercem atividades excita-tória e inibitória na formação reticular do tron-co encefálico e dos córtices SMI e MSI nos cor-nos anterior e posterior da medula espinal e,projeções do córtex orbitário nas lâminas pro-fundas do CPME. Há também projeções oriun-das nos córtices SM, parietal, occipital e tem-poral destinadas aos núcleos do funículo pos-terior8,27.

A função discriminativa da dor é desempe-nhada pelo sistema neoespinotalâmico. A pro-jeção via grupamento nuclear posterior e nú-cleos intralaminares do tálamo não exerce ati-vidade discriminativa. As vias que se projetamna formação reticular do tronco encefálico e nasestruturas do sistema límbico, mediante o tratoespinorreticular, estão relacionadas aos aspec-tos afetivos e motivacionais da nocicepção. Aconexão recíproca existente entre as estruturasda medula espinal, formação reticular do tron-co encefálico, tálamo e córtex cerebral possibi-lita a avaliação dos aspectos qualitativos e quan-titativos dos estímulos nociceptivos, bem comoo controle das reações comportamentais desen-cadeadas pelos estímulos nociceptivos2.

2.3. Mecanismos de modulação

A transferência das informações nocicepti-vas do CPME e do complexo nuclear trigeminalpara estruturas rostrais do SNC sofre influênci-as excitatórias e inibitórias que atuam em cir-cuitos locais ou distância4,28,29.

Foram identificados neurônios no núcleoreticular dorsal da região caudal do bulbo querecebem aferências da medula espinal e inibemneurônios do CPME. Estes neurônios transmi-tem estímulos nociceptivos para várias regiõesdo tálamo e são componentes do sistema espi-

norreticulotalâmico e a fonte mais importantede controle espinobulboespinal. Parece tambémser a fonte de fibras facilitatórias rostrocaudaisque apresentam contatos com axônios da lâmi-na I que, por sua vez, projetam-se no núcleo re-ticular dorsal. Há projeções inibitórias que tra-fegam pelo quadrante dorsolateral da medulaespinal e projetam-se nas lâminas superficiaisdo CPME e que utilizam 5-HT, Nadr e sP quesuprimem a nocicepção no CPME. As vias ros-trocaudais serotoninérgicas supressores atuamnos receptores 5HT1 dos neurônios do CPME.Dos núcleos A5 e A7 do bulbo originam-se pro-jeções noradrenérgicas para os núcleos da rafe;as projeções rostrocaudais, têm origem desco-nhecida e projetam-se nas lâminas I, II e X doCPME e atuam, via receptores adrenérgicos α-2e, talvez, mediante a liberação de GABA e glicinaou, indiretamente, via tratos serotoninérgicos.A estimulação das vias nervosas supressorasrostrocaudais libera peptídeos antes das mo-noaminas, o que sugere que, em casos de doraguda e de dor crônica, haja atuação diferenci-ada dos sistemas supressores2,8.

Dentre as estruturas do bulbo ventromedialimplicados no mecanismo de supressão da dordestacam-se o núcleo magno da rafe, os neurô-nios da formação reticular ventral ao núcleoreticular gigantocelular que recebem projeçõesoriundas da SCPAM, hipotálamo posterior, nú-cleos cuneiforme e reticular gigantocelular dor-solateral e neurônios serotoninérgicos do encé-falo e do núcleo dorsal da rafe, noradrenérgicosdo bulbo, ponte e núcleo; poucos neurônios con-tendo encefalinas sP e GABA projetam-se nes-tas estruturas. Nestes núcleos foram identifica-dos neurônios contendo encefalina e termina-ções nervosas contendo neurotensina oriundasda SCPAM e dos núcleos ventrais rostrais dobulbo, Nadr dos grupamentos nucleares A5 e A7,projeções da região preóptica do hipotálamo eescassas projeções da medula espinal viaSCPAM, núcleos cuneiforme e gigantocelularbulbar30.


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A região tegmentar pontomesencefálica dor-solateral contém neurônios noradrenérgicosque se projetam no bulbo rostral ventromediale na medula espinal. O núcleo do loco cerúleo eo grupamento noradrenérgico A5 e A7 são asorigens mais importantes das projeções nora-drenérgicas para o CPME. O grupamento nu-clear A7 conecta-se reciprocamente ao bulborostral ventromedial. A sP é liberada na regiãoA7 do que resulta antinocicepção que é bloque-ada após a administração intratecal agonistasadrenérgicos α5.

O maior contingente das vias rostrocaudaisoriundas da formação reticular origina-se docomponente ventrolateral dos núcleos da rafe.A projeção da SCPAM para medula espinal émuito escassa e ocorre especialmente via bulborostral ventromedial de onde emergem neurôni-os que se projetam fundamentalmente nas lâmi-nas I, II e V do CPME. A influência inibitória no-radrenérgica na medula espinal é mediada pelosreceptores adrenérgicos α

2. A estimulação elétri-

ca da região do bulbo rostral ventromedial re-sulta em liberação de Nadr no líquido cefalorra-quidiano e em inibição dos reflexos de retirada edos neurônios nociceptivos do CPME2,8,12.

Na região rostral ventromedial do bulbo hátrês classes de neurônios; os ativados imedia-tamente após a reação de retirada frente aos es-tímulos térmicos nocivos (células ON), ou seja,facilitam a transmissão nociceptiva no CPME,aqueles que deixam de ter atividade no momen-to que precede ao do reflexo de retirada (célulasOFF) e aqueles que não sofrem alterações con-sistentes da atividade quando se evoca o refle-xo de retirada (células neutras). Os neurôniosON e OFF têm atividade modificada por neurô-nios presentes na SCPAM e projetam-se via tra-tos de fibras rostrocaudais presentes no funículodorsolateral da medula espinal nas lâminas I, IIe V do CPME. As células OFF são ativadas pelamorfina, ou seja, são relacionadas à supressãoda transmissão nociceptiva, enquanto que ascélulas ON são inibidas pela administração sis-

têmica ou local de morfina na SCPAM, regiãorostral e ventral do bulbo ou mente. Estes trêstipos de neurônios também existem na SCPAMe tegmento pontomesencefálico dorsolateral. Éprovável que a morfina atue nos receptores m einiba subunidades de neurônios gabaérgicos doque resulta desinibição das células OFF. Em con-traste com os agonistas MOR, os agonistas KORapresentam ação antianalgésica na região ven-trodorsal do bulbo. A nociceptina reduz a hipe-ralgesia gerada pela ativação dos neurônios ON.As vias serotoninérgicas rostrocaudais excita-tórias atuam em receptores 5HT2 e 5HT3 dosneurônios do CPME4,30.

A SCPAM recebe aferências do hipotálamo(mediante fibras que trafegam pela substânciacinzenta periventricular), córtices frontal, insu-lar e orbitário, amígdala, loco cerúleo, forma-ção reticular pontobulbar, núcleos parafasci-cular do tálamo, cuneiforme e catecolaminér-gicos do tronco encefálico e CPME relaciona-dos aos mecanismos modulatórios da nocicep-ção; apresenta também conexões recíprocascom o bulbo rostral ventromedial. Da regiãodorsolateral da formação periaquedutal mesen-cefálica originam-se projeções principalmentepara a região dorsolateral da ponte (incluindo-se os grupamentos celulares noradrenérgicosA5) e bulbo ventromedial relacionados ao con-trole das funções neurovegetativas. No núcleoreticular paragigantocelular, há neurônios ence-falinérgicos que recebem projeções da SCPAMe neurônios serotoninérgicos que se projetamvia funículo dorsolateral no CPME onde exerceatividade inibitória. A amígdala recebe proje-ções de ambos os hipocampos e do neocortex eé fonte de aferências para a SCPAM4.

Há receptores de morfina na amígdala, cór-tex insular, tálamo, hipotálamo, núcleo caudado,substância cinzenta periaquedutal mesencefá-lica (SCPAM), tegmento dorsolateral pontome-sencefálico, região ventromedial do bulbo rostrale anterior e substância gelatinosa do CPME. Osreceptores µ (MOR) concentram-se na SCPAM,

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estriado, habênula, tálamo, córtex cerebral e naslâminas superficiais do CPME; os receptores κ(KOR), no hipotálamo, claustro e SCPAM; osreceptores δ (DOR) nas lâminas superficiais doCPME. Os receptores opioides localizam-seprincipalmente (75%) nas terminações dos afe-rentes primários no CPME e menos densamentenos neurônios do CPME. Os receptores µ, δ e κsão transportados tanto centralmente comoperifericamente e inibem os neurônios da me-dula espinal, pois interferem na liberação dosneurotransmissores excitatórios pelos aferentesprimários8,30.

Há peptídeos opioides endógenos no estria-do, tálamo, mesencéfalo, ponte, bulbo, núcleosmagno e dorsal da rafe, medula espinal e nostecidos periféricos. As encefalinas, especialmen-te a leucina e a metionina-encefalina, são oriun-das da pré-proencefalina e apresentam elevadaafinidade pelos receptores MOR e KOR; os neu-rônios que as contém estão amplamente distri-buídos no SNC, incluindo-se a amígdala, o hi-potálamo, a SCPAM, o tegmento pontomesen-cefálico dorsolateral, o bulbo rostral ventro-medial e a superfície do CPME; a β-endorfina éderivada da pró-opiomelanocortina e está pre-sente nos neurônios da região anterior e inter-mediária da hipófise e do hipotálamo ventro-medial e em fibras que, do núcleo arqueado,projetam-se no septo, tálamo, mesencéfalo eSCPAM e escassamente, no bulbo ventral ros-tromedial; as dinorfinas A e B estão presentesna substância negra, estruturas do sistema lím-bico, CPME e SCPAM; a α-neoendorfina é ori-ginada da pré-prodinorfina; as endomorfinas1 e 2 apresentam muito mais seletividade pelosreceptores MOR que para KOR e DOR, inibem aatividade neuronal gerada pelas ativação dasfibras C no CPME e concentram-se nas regiõesque expressam o receptor MOR, incluindo-se ohipotálamo, a amígdala, a SCPAM, o loco cerúleoe o CPME; a nociceptina ou orfanina é derivadada pró-nociceptina e exerce efeito antinoceptivona medula espinal e nas estruturas supraespi-

nais onde bloqueia a analgesia induzida pelo es-tresse, mas seu efeito na região ventral rostraldo bulbo depende da classe de neurônio ativa-do; a nocistatina também é derivada da pró-nociceptina, exerce efeito oposto ao da nocicep-tina pois bloqueia a alodínea e a hiperalgesiaevocadas por esta última administrada por viaintratecal. Atuando na SCPAM, núcleo magnoda rafe, formação reticular do tronco encefálicoe núcleo do loco cerúleo, os neurotransmisso-res opioides interagem com as unidades nora-drenérgicas e serotoninérgicas do tronco ence-fálico que, via tratos rostrocaudais inibem atransmissão nociceptiva no CPME. Os recepto-res opioides periféricos não apresentam funçãoem condições normais, mas passam a ser ati-vos quando ocorre inflamação2,4.

Tanto os agonistas MOR como DOR inibema liberação de aminoácidos excitatórios dos afe-rentes primários no CPME. A leucina e a me-tionina-encefalina têm afinidade predominan-te pelos receptores d, a dinorfina, pelos recep-tores κ e a β-endorfina pelos receptores e. Osopioides liberam adenosina na terminação doaferente primário no CPME, pois atuam na pro-teína G e ativam os canais de Ca++. A adenosina,neuropeptídeo pertencente à classe das purinas,exerce atividade antinociceptiva na substânciagelatinosa do CPME relacionado à ativação dosubtipo de receptor A1 que, ativado interagecom a proteína G, reduz o influxo neuronal deCa++, inibe a liberação de neurotransmissoresexcitatórios como o PGRC nos neurônios sensi-tivos in vitro e aumenta ou reduz os níveis deAMPc nos neurônios do CPME; atua também nomecanismo antinociceptivo da 5HT no CPME29.

Nos neurônios da SCPAM há intensa con-centração de receptores m, leucina-encefalina,metionina-encefalina e dinorfina e, nas termi-nações nervosas oriundas do hipotálamo, de β-endorfina. A estimulação da SCPAM inibe onúcleo gigantocelular; a projeção da SCPAM naformação reticular bulbar ventromedial é exci-tatória e utiliza neurotensina, glutamato e as-


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partato como neurotransmissores. Parece quea morfina atua na SCPAM via mecanismos dedesinibição nos locais onde atuam neurôniosGABAérgicos. Há neurônios encefalinérgicosque da SCPAM projetam-se nos núcleos bulba-res rostrais mediais4,5.

Existe concentração elevada de receptores deCCCK nas terminações nervosas na região ven-trocaudal da SCPAM e ventral e rostral do bul-bo correspondentes à imunorreatividade dasterminações nervosas à encefalina; na regiãoventral e rostral do bulbo, a CCCK bloqueia oefeito antinociceptivo sistêmico ou resultante daadministração dos opioides na SCPAM; os an-tagonistas da CCCK potencializam o efeito anal-gésico dos inibidores de encefalinase, o que su-gere a CCCK exerça efeito antagonista à antino-cicepção mediada pelos receptores MOR ouopioides endógenos4.

Há GABA, provavelmente exercendo ativida-de supressora, em neurônios e em terminaçõesnervosas, da SCPAM, núcleo magno da rafe enúcleo reticular gigantocelular. O GABA atua emreceptores pós-sinapticos GABA

A e GABA

B da

medula espinal, induz hiperpolarização damembrana neuronal em decorrência da ativa-ção de receptores pré-sinápticos GABA

B, onde

inibe a liberação de transmissores e previne adifusão da atividade excitatória glutamatérgi-ca. Há evidências de que alodínea possa ser re-sultante da disfunção GABAérgica. As unidadesnoradrenérgicas, colinérgicas e dopaminérgicasparticipam da analgesia induzida pela morfinae pelo GABA31.

Receptores canabinoides (CB1) presentes noCPME inibem a liberação de neurotransmisso-res das terminações nervosas dos aferentes pri-mários; muitos neurônios que expressam CB1parecem ser GABAérgicos2.

A neurotensina, presente na SCPAM, atuanas vias rostrocaudais supressoras de dor oriun-das do núcleo magno da rafe. A via neuroten-sinérgica que atua na formação reticular me-sencefálica origina-se no hipotálamo. As vias

dopaminérgicas antagonizam a analgesia indu-zida pela neurotensina32.

Cerca de 20% dos neurônios da região ven-tral e rostral do bulbo são serotoninérgicos; amaioria dos neurônios desta região que contémserotonina é neutra. A serotonina modula o efei-to dos neurônios ON e OFF da região ventral erostral do bulbo nos segmentos espinais33.

Os receptores colinérgicos nicotínicos naregião rostral e ventral do bulbo inibem as rea-ções frente aos estímulos dolorosos via meca-nismos que dependem de neurônios serotoni-nérgicos. Os neurônios que contém serotoninasituam-se na região rostral e ventral do bulbo28.

O glutamato está amplamente distribuídono SNC e provavelmente participa dos meca-nismos moduladores da sensibilidade nocicep-tiva. Grupamentos nucleares bulbares media-nos e paramedianos recebem projeções quecontêm glutamato e exercem atividade excita-tória nos neurônios do CPME. Há evidênciasde que a ação supressora na nocicepção da cal-citonina seja mediada pelas vias catecolami-nérgicas, que a histamina exerça atividadesupressora ao interagir com a morfina, que adopamina e seus agonistas e antagonistas no-radrenérgicos exerçam atividade supressoraquando administrados no núcleo da rafe e quea atividade supressora da Ach esteja relacio-nada à ação no sistema opioide. A sP coexisteem neurônios e em terminações nervosas con-tendo encefalinas na SCPAM, núcleo da rafe,núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo eCPME; está presente nos núcleos da rafe quecontêm 5-HT; parece que, em elevada concen-tração, exerce atividade excitatória nos neurô-nios nociceptivos e, em baixa concentração, li-bera endorfinas e inibe a nocicepção; os tra-tos rostrocaudais contendo sP são ativadospela estimulação elétrica do mesencéfalo e aci-onam neurônios do CPME que contêmencefalinas. Os neurônios do núcleo ros-troventral do bulbo contêm 5-HT, sP, encefalinae TRH. A Nadr e a 5-HT são neurotransmisso-

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res também importantes no controle do humor,dos transtornos afetivos e do estresse5,34.

Fibras rostrocaudais oriundas de neurôni-os serotoninérgicos oriundos da região rostrale ventral do bulbo inibem direta e pós-sinap-ticamente neurônios-fonte do trato espinotalâ-mico no CPME via ativação de receptores 5HT2.Há interneurônios inibitórios contendo GABA,glicina ou encefalina nas lâminas superficiaisdo CPME ativados pela estimulação da SCPAM.Neurônios da lâmina II ativam células das lâ-minas profundas do CPME e são inibidos pré-sinapticamente por apoides atuando tanto nosreceptores MOR como DOR4.

Parecem exercer atividade supressora noCPME, adenosina e análogos, GABA, neuroten-sina, somatostatina, vasopressina, glicina e, pos-sivelmente, dopamina. A calcitonina exerce ati-vidade excitatória nos neurônios do CPME. AsP, a CCCK e a Nadr exercem atividade excitató-ria e inibitória. Quando há excitação do circui-to nociceptivo, o acionamento dos receptoresNMDA torna os neurônios hipersensíveis. A ati-vação dos receptores opioides pré-sinápticosdas fibras C reduz ou bloqueia inicialmente àatividade excitatória das aferências das fibrasC, mas o mecanismo de wind-up supera estainibição. Antagonistas NMDA como a cetamina,nemantadina e o dextrometorfano previnem oubloqueiam a hipersensibilidade do SNC35.

As projeções rostrais das estruturas do tron-co encefálico parecem também ser relevantespara o processamento da dor. É provável que osnúcleos serotoninérgicos dorsais da rafe sob ainfluência de vias encefalinérgicas modulemdor no núcleo acumbente, amígdala e habênula.A projeção do núcleo pedunculopontino e donúcleo reticular talâmico no complexo ventro-basal do tálamo é inibitória4.

Pouco se conhece a respeito dos mecanismosda modulação da dor no telencéfalo. A analgesiainduzida pela administração de morfina naamígdala parece independer da atividade dosneurônios do CPME. Há evidências de que cola-

terais do trato corticoespinal oriundos do córtexmotor e das áreas SMI e SMII inibem neurôniosdas lâminas IV e V do CPME, de que o fascículorubroespinal inibe neurônios das lâminas V, VI eVII e de que as vias vestibuloespinais inibamneurônios das lâminas V e VI via tratos presen-tes no funículo anterior da medula espinal4.

O efeito inibidor tônico na nocicepção pa-rece ser influenciado por vários mecanismos. Amodificação dos paradigmas comportamentaise da atividade do SNP alteram a atividade dosneurônios do CPME. Muito frequentemente, osindivíduos não percebem imediatamente a dorgerada por traumatismos, enquanto que, emoutras situações, o estímulo nociceptivo é per-cebido com intensidade exagerada. Estes meca-nismos de controle da nocicepção parecem atu-ar rapidamente, mesmo antes que haja percep-ção do estímulo nociceptivo. O sistema analgé-sico intrínseco, atuando como mecanismo re-gulador complexo, é ativado pela estimulaçãonociceptiva e atenua a dor e inibe neurôniospolimodais presentes nas lâminas superficiaisdo CPME e no subnúcleo do trato espinal donervo trigêmeo. Este sistema é ativado por estí-mulos álgicos aplicados em qualquer região docorpo, mesmo distante do campo de distribui-ção do neurônio nociceptivo. A inibição resul-tante da sua ativação perdura durante váriosminutos. O sistema difuso parece ser bloquea-do pela morfina, depende da atividade dos neu-rônios supraespinais, incluindo-se, dentre eles,os do núcleo magno da rafe e da região ventraldo núcleo reticular paragigantocelular e depen-de da integridade das vias rostrocaudais presen-tes no funículo dorsolateral homolateral damedula espinal; parece permitir que neurôniosmultimodais reconheçam sinais nociceptivos eatenuem a atividade de neurônios convergen-tes vizinhos aos ativados, aprimorando o cará-ter discriminativo dos estímulos processadospelas unidades sensitivas. A estimulação noci-ceptiva intensa eleva os níveis basais de 5-HT,Nadr e encefalinas no líquido cefalorraquidia-


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no e de encefalinas no CPME. Os neurônios daSCPAM e da formação reticular bulbar ventro-medial são ativados por estímulos nocivos e pelodespertar, o que sugere que a atenção e o alertaestejam envolvidos na sua atividade. No meca-nismo de ativação do sistema supressor intera-gem fatores ambientais complexos de atenção ede condicionamento4,5,8,29.

Podemos, portanto, concluir, que as unida-des neuronais, os canais sensitivos e os neuro-transmissores envolvidos no mecanismo de su-pressão e ativação das vias nociceptivas atuamconjugadamente. Assim, a ativação dos recep-tores de morfina ou de glutamato no tronco en-cefálico, a estimulação elétrica do tálamo, hipo-tálamo lateral, SCPAM e estruturas da forma-ção reticular ventromedial do bulbo podem blo-quear as unidades nociceptivas espinais, viaexcitação das vias bulboespinais inibitórias. Asvias rostrocaudais podem inibir os circuitosnocicepivos diretamente ou ativar vias segmen-tares que liberam neurotransmissores inibitó-rios. A sP e o glutamato parecem liberar encefa-linas nas terminações nervosas do CPME. Háatividade tônica inibitória intensa que é ativa-da por estímulos aferentes de vários limiares. Aatuação deste sistema resulta na interpretaçãode o estímulo ser ou não nociceptivo5.

É bem provável que os mecanismos envol-vidos na manifestação da dor crônica sejam di-ferentes daqueles observados em casos de doraguda. Em animais submetidos a regime de dorcrônica há aumento da concentração de metio-nina-encefalina e de dinorfina no CPME e dedinorfina no tálamo e redução do limiar aosestímulos mecânicos. Esse último fenômenoacentua-se quando há bloqueio dos receptores κ.Ocorre também redução do número de recep-tores κ e aumento dos receptores µ, o que indi-ca haver elevação da atividade dinorfinérgica.Esses, entre outros mecanismos, podem ser res-ponsáveis pela modificação do padrão funcio-nal nos neurônios convergentes na medula es-pinal e no complexo ventrobasal e núcleo intra-

laminar do tálamo, nessas eventualidades4.A dor, portanto, pode ser gerada por exces-

so de estímulos nociceptivos ou por hipoativi-dade do sistema supressor, tal como ocorre emcasos de dor por desaferentação. Em muitas si-tuações há participação de mecanismos noci-ceptivos e de desaferentação na sua gênese,como ocorre em casos de síndrome complexade dor regional29.

A intensidade da dor e a expressão do sofri-mento variam grandemente de indivíduo paraindivíduo e nas diferentes espécies de animais.Numerosos fatores individuais e ambientais, in-cluindo-se entre eles, os aspectos genéticos, ra-ciais, sociais, culturais, religiosos, filosóficos, ex-periências pregressas e o estado mental dos in-divíduos podem exercer efeito amplificador ouatenuador da expressão nociceptiva2,36,37. O es-tresse, o medo, a ansiedade e a duração da dorinterferem no mecanismo de ativação do siste-ma opioide envolvido na modulação da analge-sia. As endorfinas e outros neuromodulares danocicepção são liberados quando a dor é muitointensa e quando há estresse. A depressão e aansiedade também interagem na percepção dador via mecanismos inibitórios e facilitatóriosainda não adequadamente elucidados. Talvezvias noradrenérgicas e serotoninérgicas estejamenvolvidas no mecanismo da ansiedade e da de-pressão, condições habitualmente associadas àdor crônica36,37,38.

2.4. Dor nociceptiva

Ocorrendo traumatismo, os receptores no-ciceptivos modificam-se lentamente, gerandodor prolongada em decorrência da alteração daestrutura subcelular e da funcionalidade do SNPe da liberação de substâncias algiogênicas nostecidos e de neurotransmissores excitatórios noSNC. A sensibilização dos neurônios periféricosgera hiperalgesia e alodínea termomecânicaprimária e, a dos neurônios centrais, hiperalge-sia e alodínea mecânica secundária. Em condi-

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ções normais, a informação sensitiva é captadapelas estruturas do SNP e transmitida para uni-dades do SNC onde é descodificada e interpre-tada. Da interação entre as unidades excitatóri-as e inibitórias em várias regiões do sistema ner-voso, do estado funcional das estruturas nervo-sas e da relação destes aspectos com traçosconstitucionais, experiências da vida pregressae presente e ocorrência de anormalidades or-gânicas ou funcionais, do estado de alerta doindivíduo e das condições ambientais, a infor-mação nociceptiva é ou não transferida paracentros nervosos que participam da percepçãoou das reações reflexas frente à ocorrência dador. As anormalidades neuroplásticas segmen-tares e suprassegmentares, as anormalidadescomportamentais psíquicas primárias ou se-cundárias e a adoção de comportamentos anor-mais pelo reforço da condição de mal-estar con-tribuem para sua cronificação.

2.5. Dor neuropática

Conforme entendimento recente, é neuropá-tica a “dor que surge como consequência diretade doenças que afetam o sistema somatossen-sitivo”39.

2.5.1 Neuropatias periféricasOcorrendo traumatismo de estruturas do

SNP, os nociceptores modificam-se lentamentee potenciais ectópicos surgem ao longo das fi-bras dos troncos nervosos, nas raízes nervosase nos gânglios sensitivos dos aferentes sensiti-vos do SNP. Na fase aguda da lesão, os neutrófi-los atraem monócitos que se diferenciam emmacrófagos e as células de Schwann reagemfagocitando os resíduos da lesão celular e rege-nerando a bainha de mielina ao redor dos axônioslesados. Citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1e IL-6) e fatores tróficos (FCN TGF-β são libera-das por macrófagos, células de Schwann e gliaise geram hipersensibilidade e atividade neuralaberrante espontânea. As citocinas também são

transportadas retrogradamente pelo fluxoaxonal ou veiculadas pela circulação sistêmicapara os gânglios das raízes sensitivas, os neurô-nios do CPME e de outras regiões do SNC e mo-dificam a atividade neural40. Os cotos proximaisdos axônios seccionados são selados e a bainhade mielina adjacente, bem como os axônios,degeneram-se na extensão de alguns milíme-tros. A seguir, grupos de axônios emergem dosbulbos terminais e, sob condições adequadas,alcançam as terminações nervosas nos tecidos.Quando o crescimento do nervo é bloqueado,formam-se os neuromas. Quando a lesão é par-cial e a regeneração interrompida a diferentesintervalos, surgem microneuromas dissemina-dos41,42.

As fibras nervosas em crescimento gerampotenciais de ação e são sensíveis aos estímu-los mecânicos, à isquemia tecidual, elevação daconcentração de K+ ou de outros íons extrace-lulares, acúmulo de peptídios e à ação da adre-nalina, Nadr, bloqueadores de canais de K+,prostanoides e citocinas; a atividade ectópicados neuromas das fibras mielimizadas eleva-secom o calor e reduz-se com o frio e, nas fibrasamielínicas, reduz-se com o calor e eleva-se como frio43. Imediatamente após o traumatismo,surgem espontaneamente potenciais de gran-de amplitude nos aferentes primários durantealguns segundos; a atividade ectópica aumentadurante a primeira semana e decai, progressi-vamente, a seguir44. A membrana celular dostroncos nervosos em regeneração contém ca-nais latentes de Ca++ (particularmente do sub-tipo N) K+ e de Na+ (especialmente os sensíveisà voltagem, resistentes à tetrodotoxina) que pas-sam a ser atuantes quando ocorre regeneraçãodas estruturas nervosas periféricas. O SNNVSparticipa do mecanismo de geração de dor poislibera Nadr que age nos receptores adrenérgi-cos α-1 dos aferentes primários excitando ouinibindo as descargas ectópicas. Correntes efá-ticas ocorrem nos neuromas de amputação enas fibras nervosas em degeneração, de modo


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que a atividade dos neuromas pode despolarizaras fibras nervosas vizinhas45,46.

A lesão dos nervos periféricos gera modifi-cações anatômicas nos núcleos dos neurôniosdos gânglios sensitivos que passam a ter ativi-dade aumentada e constituem fonte adicionalde potenciais anormais que se somam àquelesproduzidos pelos neuromas. Ocorrem alteraçõesnos neurônios de segunda ordem do CPME ca-racterizadas como modificação da anatomia eda fisiologia das projeções centrais dos aferen-tes primários, reorganização sináptica, aumentodo número de receptores e das dimensões dassinapses. Imediatamente após a lesão de nervosperiféricos, ocorre expressão dos gens imediatosc-fos, Krox-24, c-jun, jun-B, fos-B e MGS-1/A,MGF-1 e SRF nos neurônios envolvidoss no pro-cessamento nociceptivo do CPME, SCPAM, nú-cleos parabraquiais e tálamo do que resultam ofenômeno do desfecho (do inglês wind-up), re-gulação ascendente de receptores e canais iôni-cos, proliferação das terminações axonais emneurônios desaferentados e outras anormalida-des que desencadeiam a hiperexcitabilidadecentral. Após a axonotomia ou constricção ner-vosa, existe redução de concentração de sP e deCGRC no CPME e apresentam atividade aumen-tada o NPY, a galanina e o PIV e, talvez, amino-ácidos excitatórios. Algumas citocinas (IL-1, IL-6) são produzidas no SNC pela micróglia ativa-da e pelos astrócitos e fatores tróficos (FCN)estão envolvidos na plasticidade sináptica e nahiperexcitabilidade neural que resulta em dorde longa duração e no fenômeno de alodínea ena hiperalgesia térmica mediada pela sensibili-zação dos receptores NMDA. Ocorrem altera-ções pós-sinápticas (potenciação prolongada)prolongadas que gera hiperalgesia e na dor crô-nica em condições neuropáticas, pois os recep-tores NMDA participam desse fenômeno. Asunidades neuronais do CPME predominante-mente ativadas por estímulos nociceptivos pas-sam a reagir também a estímulos de baixa in-tensidade horas ou dias após a rizotomia e tor-

na-se progressivamente mais intensa com opassar do tempo e surtos intermitentes de ati-vidade neuronal aberrante no CPME, tálamo ecórtex cerebral que se mantém prlongadamente.Os produtos da degradação neuronal durante oprocesso de degeneração e a proliferação da gliaalteram a constituição do meio ambiente doCPME e contribuem para a hiperatividade neu-ronal segmentar em casos de neuropatias peri-féricas41,47,48.

A lesão das raízes sensitivas espinais e tri-geminais resulta em degeneração dos axônios edas suas projeções no SNC e, após alguns me-ses, no aumento na distribuição espacial dasterminações dos aferentes intactos nos locaisdesaferentados, fenômeno esse atribuído ao me-canismo de brotamento. Após a secção de raízesnervosas, ocorre hiperatividade e aumento docampo receptivo nos neurônios da lâmina V doCPME que perdura prolongadamnte devido àmelhor eficácia das conexões sinápticas entreos aferentes oriundos de regiões vizinhas às de-saferentadas, à sensibilização neuronal e à hi-poatividade das unidades inibitórias segmen-tares49. A abolição controle do efeito excitatórioaferentes de grosso calibre do tipo A nos inter-neurônios GABAérgicos e colinérgicos resultano desenvolvimento de alodínea mediada pelaativação de fibras A-β. As imunofilinas aumen-tam a liberação de transmissores induzidos peladespolarização particularmente quando há le-sões neurais, ligam-se à calcineurina, inibem aatividade da fosfatase e tornam a sinaptocina-1mais efetiva. Ocorre acúmulo de macrófagosexpressando IL-1-δ, FGF e TGF-β nas raízes ner-vosas em casos de traumatismos radicularesagudos; as citocinas iniciam ou propagam a hi-persensibilidade que ocorre nas raízes nervo-sas lesadas. Ocorre também aumento da con-centração de sP, CGRP e PVI nos corpos celula-res dos gânglios das raízes sensitivas e na subs-tância gelatinosa do CPME. Cronicamente, ocor-re redução da sP e da somatostatina nas termi-nações nervosas no CPME e aumento das fibras

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aminérgicas e serotoninérgicas e da expressãoc-fos na medula espinal, ou seja, de pró-onco-genes envolvidos nas reações neuronais prolon-gadas frente aos estímulos nociceptivos. Após arizotomia, ocorre redução da concentração desP nas lâminas I, II e V do CPME, seguida deretorno aos níveis pregressos em cerca de qua-tro semanas, devido, provavelmente, à presen-ça ocorrência de sP nos interneurônios ou aobrotamento das fibras nervosas residuais. Ocor-re também redução, seguida de elevação, do PIVno CPME. Em casos de gangliectomia, a ativi-dade da CCCK e da sP recupera-se, não sendo omesmo observado em relação à somatostatina.A rizotomia não altera a concentração de leucinae metionina-encefalina no CPME, mas reduz aconcentração dos receptores de morfina nas lâ-minas II e III e nos aferentes primários19,41,50,51.

Ocorrem também modificações anatômicase funcionais nas vias rostrocaudais e caudor-rostrais da medula espinal e nos neurônios dasunidades neurais no tronco encefálico e tálamoem casos de neuropatia periférica. Ocorre hi-poatividade das unidades inibitórias segmen-tares e das fibras rostrocaudais contendo mono-aminas em casos de dor neuropática periférica,fenômeno que contribui para hiperatividadeneuronal. A desinibição das unidades nocicep-tivas e a supressão do mecanismo de modula-ção resulta no aumento da intensidade do estí-mulo. Tardiamente ocorre hiperatividade neu-ronal talâmica contralateral à lesão das raízesnervosas, aumento do campo receptivo dos neu-rônios dos núcleos dos tratos dos funículos pos-teriores e do tálamo, redução do fluxo sanguí-neo no tálamo contralateral e ativação do girodo cíngulo direito4,52.

2.5.2. Dor decorrente de amputaçãoPara sua ocorrência concorrem fenômenos

periféricos, pois a dor agrava-se quando há anor-malidades neurovegetativas, hiperatividade vis-ceral, formação de neuromas, abscessos ou te-cido cicatricial, irritação mecânica, química ou

elétrica do coto de amputação e melhora, emalguns casos, após bloqueios anestésicos; e, fe-nômenos centrais, pois não melhora com arizotomia ou bloqueio da cadeia simpática, nãoguarda relação com a distribuição dermato-mérica dos nervos secionados, manifesta-secom menor frequência antes dos seis anos deidade, as zonas de gatilho dispersam-se pararegiões sadias do corpo, pode ser abolida apósa aplicação de estímulos discriminativos. Otraumatismo da amputação gera hiperativida-de anormal dos circuitos auto-excitatórios doCPME, a atividade reverberante difunde-se paraa substância cinzenta anterior e lateral da me-dula espinal, acarreta eventos motores (espas-mos no coto de amputação) e neurovegetativosno órgão amputado e desencadeia a hipoativi-dade do sistema supressor de dor. Há contribui-ção de fatores psicológicos para a ocorrência dador no órgão fantasma já que ser desencadeadapor transtornos emocionais e aliviada pela hip-nose, psicoterapia e técnicas de relaxamento;doentes não aceitariam a mutilação e apresen-tariam alucinações que se manifestariam comosensação da presença do membro e a dor seriaum sonho e o desejo da preservação da integri-dade anatômica do corpo, expresso de mododistorcido5,11,53-55.

2.5.3. Síndrome complexa de dor regional e“dor mantida pelo simpático”

Decorrem das anormalidades reflexas e fun-cionais das unidades neuronais responsáveispela inervação de locais remotos do territóriode distribuição da região ou dos nervos lesa-dos, sensibilização dos nociceptores pela hipe-ratividade do SNNVS, brotamento de colateraisperivasculares de fibras do SNNVS nos neurô-nios dos gânglios sensitivos, ativação das viaseferentes simpáticas (resultando em vasoespas-mo, isquemia, ativação dos mecanoceptores,aumento da densidade dos receptores adrenér-gicos a nos nociceptores periféricos, comprome-timento da modulação dos receptores opioides


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nos gânglios do SNNVS), instalação de proces-so inflamatório tecidual decorrente da peroxi-dação de radicais livres, aumento da perfusão eda permeabilidade vascular, acúmulo de macro-moléculas teciduais inflamatórias, inflamaçãoneurogênica, instalação de correntes efáticasentre as fibras simpáticas eferentes e sensitivasaferentes, atividade neuronal ectópica no SNP enos neurônios internunciais e simpáticos noCPME e modificações trans-sinápticas45,56. Aatividade dos neurônios do corno anterior e dacoluna intermediolateral da medula espinal se-ria responsável pelos espasmos musculares epela disfunção neurovegetativa simpática. A dis-função ou necrose das células ganglionares in-duziriam reações anormais no CPME e desor-ganização funcional dos neurônios internun-ciais em áreas progressivamente mais amplasna medula espinal e nas regiões rostrais do SNC,propiciando a criação de focos de hiperativida-de neuronal autossustentáveis. Predominantedas fibras mielinizadas calibrosas do SNP com-prometeria a atividade inibitória reagional. Aalteração da fisiologia do sistema límbico é cau-sa de hiperatividade a-adrenérgica que, por suavez, resulta em intensificação da dor em mo-mentos de tensão emocional12,57-61.

2.5.4. Dor mielopáticaEm doentes com lesões raquimedulares, a

dor pode resultar de anormalidades muscula-res, viscerais, psicogênicas e radiculares ou docomprometimento da medula espinal. A dorneuropática pode ser segmentar (decorrente dainterrupção do trato de Lissauer) ou ser proje-tada distalmente (decorrente da hiperatividadeneuronal segmentar e da modificação do padrãode aferência dos estímulos sensitivos ao tála-mo). A secção transversal da medula espinalcausa expansão dos campos receptivos e hipe-ratividade dos neurônios do CPME justapostosaos dos segmentos lesados (causa de dor seg-mentar em faixa) em decorrência da desafe-rentação periférica proporcionda pela lesão do

trato de Lissauer ou raízes nervosa ou da lesãodas vias rostrocaudais supressoras. Ocorre re-dução da concentração de catecolaminas e au-mento na concentração da sP no CPME. Os neu-rônios são sensibilizados em várias regiões doSNC além da medula espinal, como no troncoencefálico, córtex e subcórtex cerebral, locaisonde ocorrem reorganização e aumento da áreade projeção dos aferentes nociceptivos. Distoresultam incremento da atividade neuronal nonúcleo talâmico ventral posterior mediada peloaspartato e glutamato nos receptores NMDA,déficit da atividade dos neurônios aminérgicosdo tronco encefálico e da atividade GABAérgicae hiperatividade excitatória do trato espinotalâ-mico mediada pelos receptores NMDA. O FCNaumenta a síntese, o transporte axonal e o con-teúdo de neuropeptídeos (sP, PGRC) e reduz aatividade do GABA em casos de mielopatia8,62.

2.5.5. Dor nos doentes com lesão encefálicaA desorganização do mecanismo de percep-

ção, a desintegração e o alentecimento da con-dução da informação nociceptiva nas estrutu-ras infrassegmentares do SNC resulta na ocor-rência de sensações desagradáveis e de diseste-sias e em atividade anormal no tálamo ventralposterior que constituem o evento primário oua reflexão de eventos ocorrendo em outras regi-ões do SNC em casos de dor central. As vias ouas unidades do sistema espinotalâmico, especi-almente as responsáveis pela sensibilidade tér-mica devem estar comprometidas nos doentescom dor central. Os neurônios de várias regiõesdo SNC são sensibilizados, incluindo-se aque-les localizados na medula espinal, tronco ence-fálico, córtex e subcórtex cerebral e, particular-mente, no tálamo; a regulação ascendente dosreceptores NMDA, a hiperatividade glutamatér-gica, a hipoatividade gabaérgica, a produçãomicroglial de fatores tróficos, citocinas, inter-mediários reativos de oxigênio e NO, dentre ou-tros fatores, participam da ocorrência da dorcentral encefálica14,62,63,64.

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Conclusão

No SNC há unidades envolvidas nos meca-nismos sensitivodiscriminativos, afetivomotiva-cionais e quantitativoavaliativos da sensibilida-de e no SNP e SNC há mecanismos supressoresde dor. Vários mecanismos estão envolvidos naativação e na supressão das unidades nocicepti-vas. Traumatismos físicos e químicos ambientaisativam e sensibilizam os nociceptores teciduaisresultando em liberação tecidual de neurotrans-missores excitatórios que sensibilizam e ativamas vias nociceptivas no SNP e SNC. Adicional-mente, há neurônios facilitatórios de dor no SNC.Do desbalanço da atividade das vias excitatóriase das vias supressoras ocorre dor.

2.6. Síndromes dolorosas no doente comcâncer

2.6.1. Síndromes dolorosasOs indivíduos com câncer podem apresen-

tar desconfortos resultantes da presença, pro-gressão ou evolução da neoplasia, das idiossin-crasias ou iatrogenias dos numerosos procedi-mentos diagnósticos invasivos ou não, das in-tervenções terapêuticas e ou analgésicas e, tam-bém de morbidades concomitantes não relaci-onadas ao câncer36,65.

A dor pode ocorrer nas fases aguda ou crô-nica da doença (cicatrização, reabilitação, rein-tegração). A dor aguda apresenta duração equi-valente ao período esperado para a resoluçãode sua condição causal e a crônica, perdura alémdo período esperado da resolução de sua causaou ocorre em doentes com doenças naturalmen-te crônicas como as oncológicas.

A dor pode ser nociceptiva e decorrer da ati-vação e sensibilização dos nociceptores tegu-mentares, subtegumentares, músculo-esquelé-ticos ou viscerais ou da lesão das estruturas ner-vosas do Sistema Nervoso Central (SNC) ou sis-tema nervoso periférico (SNP). A dor psicogêni-ca, atualmente considerada um dos muitos tipos

de dores neuropáticas, é de ocorrência rara. Emalgumas situações há participação de mecanis-mos neuropáticos e nociceptivos (síndrome com-plexa de dor regional, síndrome fibromiálgica).

Pode ser localizada ou generalizada, superfi-cial ou profunda, regional ou referida66,67. Podeser intensa, moderada ou fraca. A dor pode serconstante, espontânea ou intermitente ou cursarcom episódicos de dor aguda em repouso ou ape-nas quando o doente é mobilizado ou manipula-do (procedimentos diagnósticos, cirurgias, fra-turas, obstruções viscerais ou arteriais, acutiza-ções da doença). Em casos de lesão neuropática,podem ocorrer paroxismos de sensações de cho-que, pontadas ou queimor nas regiões desaferen-tadas. Sua acutização pode significar instalaçãode lesões novas ou tratamento inapropriado dador pré-instalada. Muitos doentes podem sofrerpiora semanas, meses ou anos após a completarecuperação das lesões, especialmente quando hálesão dos nervos sensitivos ou do SNC59, 63.

2.6.2. Etiologias da dor no doente com cân-cer

A dor no doente com câncer pode decorrerde fatores relacionados direta ou indiretamenteao tumor, suas metástases, iatrogenias ou idios-sincrasias dos procedimentos investigação, dasintervenções terapêuticas, das consequênciasdos doentes ou das intervenções (ansiedade,,depressão, imobilismo, retrações cicatriciais) oude condições não-relacionadas à doença onco-lógica. Frequentemente, numerosas causas con-correm para a sua ocorrência69.

Foley et al. admitiram que a dor resulta docâncer em 62% a 78% dos casos, decorre do tra-tamento em 19% a 28% e não é relacionada àneoplasia em 3% a 10%. Em 1/4 dos doentes háduas ou mais dores68. Nos centros especializa-dos em tratamento de dor, pelo grau de dificul-dade e consequente encaminhamento, há umaumento de dores oncológicas viscerais de pre-domínio neuropático e a concomitância de maisde um tipo de dor em um mesmo doente37.


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Dor decorrente primariamente do câncer• Invasão ou distorção óssea e das demais es-

truturas do aparelho locomotor. Frequente-mente decorre do mieloma múltiplo, dasmetástases, especialmente das neoplasias damama, próstata ou pulmão ou das fraturasósseas70.

• Infiltração e ou compressão dos troncos ner-vosos periféricos e ou do neuroeixo. A dorpode decocorrer de invasão ou distorção dosnervos, plexos e raízes nervosas, medula es-pinal, encéfalo e ou meninges pelo tumor ousuas metástases. Nestes casos, pode apresen-tar características neuropáticas, nocicepti-vas (hipertensão intracraniana) ou mistas(carcinomatose meníngea)71.

• Acometimento das vísceras ocas ou parenqui-matosas. A oclusão das vias de trânsito vis-cerais resulta em estase à montante e, con-sequentemente, em distensão das paredesdas vísceras, espasmo muscular e isquemiatecidual do que resulta dor difusa, tipo cóli-ca ou peso mal-localizada, episódica ouconstante, referida à distância. A dor tam-bém pode resultar da distensão da cápsuladas vísceras sólidas65.

• Oclusão de vasos sanguíneos ou linfáticos. Aredução do calibre ou oclusão de vasos pelainvasão ou compressão extrínseca pelo tu-mor pode causar estase venosa ou linfática,edema e ou isquemia tecidual e, consequen-temente, dor e claudicação71.

• Infiltração ou ulceração das mucosas e ou dotegumento. A necrose do tegumento e dasmucosas é causa de dor, especialmente emdoentes com neoplasias oral, proctológica ougenitourinária65.

Dor decorrente de procedimentos terapêu-ticos ou de manipulações• Dor decorrente do uso de medicamentos.

Analgésicos opioides (cólicas intestinais oubiliares, retenção urinária, obstipação intes-tinal, síndromes hiperestésicas), anti-infla-

matórios não-esteroidais (doença péptica)ou corticosteroides (doença péptica, moni-líase do trato digestivo rostral, pseudorreu-matismo esteroidal, mialgias, artralgias, ne-crose asséptica da cabeça do úmero ou dofêmur, fraturas ósseas), e agentes antineo-plásicos (doença péptica, mucosite, neuro-patias periféricas, espasmos vesicais) po-dem causar dor65.

• Dor decorrente de atos operatórios. Decorredo traumatismo tecidual pelas incisões oucicatrização das feridas operatórias, desbri-damento das feridas ou das lesões nos lo-cais de doação da pele, amputações (dor nomembro fantasma e ou no coto de amputa-ção), neuropatias periféricas traumáticasdecorrentes das operações70.

• Dor decorrente de manipulações. Manifesta-se durante a execução de cuidados de enfer-magem (higiene, mudanças de decúbito),realização de curativos, procedimentos dereabilitação etc.65.

• Dor decorrente da radioterapia. As lesõesactínicas, incluindo-se as do tegumento, dasmucosas e do SNP ou SNC podem resultarem dor aguda ou crônica71.

• Dor decorrente de procedimentos diagnósti-cos. Decorre das punções das artérias, veias,medula óssea, cavidades dos procedimen-tos para coleta do líquido cefalorraquidia-no, de biópsia, de exames eletroneuromio-gráficos, de procedimentos diagnósticos deimagem etc.65.

Dor decorrente de lesões secundárias A dor pode resultar de retrações articula-

res e musculares, lesão de estruturas do SNPou do SNC somatossensitivo, fraturas ósseas,anormalidades viscerais (doença péptica, dis-cinesias de vísceras), isquemias teciduais etce serem secundárias ao câncer, seu tratamen-to ou reabilitação do doente. A fraqueza devi-da à redução da massa muscular ou o desba-lanço postural ou dos grupamentos muscula-

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res, as anormalidades do sono ou a execuçãode atividades sem o devido condicionamento,a ocorrência de contraturas, cicatrizes hiper-tróficas, amputações, as lesões do SNC ou SNPa ansiedade e a depressão podem desencadearou agravar as síndromes dolorosas miofasciais.Erupção pelo vírus Herpes Zoster é comum nodoente debilitado ou imunossuprimido, espe-cialmente naqueles com linfomas ou leuce-mias. Especialmente em doentes com tumorpulmonar de células pequenas ou neoplasiasde mama e ou de ovário podem ocorrer sín-dromes paraneoplásicas, neuropatias (derma-tomiosite, miopatia, artrite, polimialgia reu-mática), Tromboembolismo e síndrome doimobilismo podem decorrer da inatividade ouindiretamente do próprio câncer. Alguns fár-macos podem desencadear neuropatias tóxi-cas, carenciais ou dor musculo-esquelética65.

Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tra-tamento

Infecções, osteomielite, afecções vasculares,traumáticas, metabólicas, carenciais, degenera-tivas (osteoartrose), imunoalérgicas, inflama-tórias (doenças reumatológicas), neurológicas(migrânea, cefaleia tipo tensão, neuropatias di-abética, alcoólica ou pós-herpética, hérniadiscal), músculo-esqueléticas (síndromes dolo-rosas miofasciais, síndrome fibromiálgica) etcpodem ocorrer no doente com câncer e não de-correr em direta ou indiretamente de sua exis-tência65.

Consequências da dorA dor compromete a imunidade, agrava o

já aumentado metabolismo, o aumento das ca-tecolaminas e do cortisol e as reações neuro-vegetativas próprios do estresse da doença on-cológica, compromete o sono, o apetite, o hu-mor e a disposição do indivíduo, agrava a hi-percoagulabilidade sanguínea e acentua a hi-peratividade motora (do que podem resultardeslocamento dos enxertos cutâneos, catete-

res vasculares, sondas tubos endotraqueaisetc.)37,72. O estresse dela resultante libera agu-damente citocinas, catecolaminas, cortisol,hormônios do crescimento e adrenocor-ticotrófico, ativa o sistema renina-angiotensi-na, compromete a coagulação do sangue e al-tera as reações imunológicas. A dor aguda cau-sa ou agrava as anormalidades ventilatórias,hemodinâmicas, gastrointestinais e renais eaumenta a mortalidade e pode resultar emmodificações anatômicas e fisiológicas no SNPe SNC que a tornam mais frequentemente cro-nificada, a possibilidade de cronificação da doré maior quando ocorre lesão do tecido nervo-so65.

A dor gera sofrimento e é influenciada pelomedo, isolamento, ansiedade e depressão e cau-sa impacto emocional negativo e suas óbviasrepercussões desfavoráveis incluindo-se a hos-tilidade, a adoção de posturas particulares, oaumento das preocupações somáticas e do pe-ríodo de repouso, além de causar preocupaçõescom a mutilação, incapacidade, perdas materi-ais e sentimentais e medo da morte37,72. A ansi-edade é frequente na fase aguda, mas, com opassar do tempo, instala-se a depressão. O cân-cer associa-se à sensação de que a expectativade vida é curta, agrava o sofrimento causadopela dor e acentua o medo da mutilação e dasperdas74. A depressão agrava a dor crônica.Questões etárias, culturais, sociais e familiarespodem modificar a expressão do sofrimento einduzir os doentes a rotular o sofrimento psi-cológico como dor. A interação dor e fatores psi-cológicos é mais significativa na população pe-diátrica; o ambiente hospitalar, o desacopla-mento do ambiente familiar, a ausência do acon-chego dos pais, dentre outros fatores, podeminduzir comportamentos de regressão e de hos-tilidade, evitação e negação. Doentes usuárioscrônicos de drogas ou álcool apresentam me-nos tolerabilidade à dor, mais comportamentode dependência de drogas e mais tolerância aosopioides37, 75.


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Referências

1. Oliveira Jr JO, Nogueira MN. Dor em emergências. In:Paes Jr. J, Giavina-Biachi P (eds). Diagnóstico eterapêutica das urgências médicas. 33:277-88; 2003.

2. Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor. In: Alves NO, CostaCMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ (Org.). Dor: princípios eprática. Porto Alegre: Artmed. 12:145-75; 2009.

3. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ et al. Pain terms:a list with definitions and notes on usage. Recommendedby the IASP subcommittee on Taxonomy. Pain. 6:249-52;1979.

4. Basbaum A, Bushnell MC Pain: Basic Mechanisms. In:Giamberardino MA, Pain 2002 – an Updated Review –International Association for the Study of Pain, Seattle:IASP Press. 3-7; 2002.

5. Teixeira MJ. A lesão do trato de Lissauer e do corno pos-terior da substância cinzenta da medula espinal e aestimulação elétrica do sistema nervoso central para otratamento da dor por desaferentação. (Tese dedoutoramento), São Paulo: Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo. 1-256; 1990.

6. Oliveira Jr JO, Haddad ES, Cecílio SAJ, Cunha NMNG.Tratamento da dor em queimados. In Greve JMDA (ed)Tratado de Medicina de reabilitação. 168:1265-87; 2007.

7. Fields HL. Neurophysiology of pain and pain modula-tion. Am J Med. 1984; 10: 54-68.

8. Devor M. The pain mechanisms and Pain Syndromes.In: Campbell JN, IASP Committee on Refresher Courses,Seattle, IASP Press. 103-12; 1996.

9. Fitzgerald M. The course and termination of primaryafferent fibers. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain,Edinburgh: Churchill Livingstone. 46-62; 1989.

10. Campbell JN, Raja SN, Cohen RH et al. Peripheral neuralmechanisms of nociception. In: Wall PD, Melzack R. Text-book of Pain, Edimburgh: Churchill Livingstone. 22-45;1989.

11. Jensen TS. Mechanisms of Neuropathic Pain. In:Campbell JN, IASP Committee on Refresher Courses.Seattle: IASP Press. 77-86; 1996.

12. Oliveira Jr JO. Mecanismo e fisiopatologia da doroncológica. In Primeiro consenso nacional de doroncológica das sociedades brasileiras Para o Estudo daDor (SBED) e de Oncologia Clinica (SBOC) e daAssociação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) 33-42; 2002.

13. Jensen TS, Krebs B, Nielsen J et al. Immediate and longterm phantom limb pain in amputees. Incidence, clini-cal characteristics and relationship to pre-amputationlimb pain. Pain, 21: 267-78; 1985.

14. Cesare P, Mann MW, Moretti JL. Central pain and tha-lamic hyperactivity: a single photon emission comput-erized tomographic study. Pain. 47:329-36; 1991.

15. Willis WD. The origin and destination of pathways in-volved in pain transmition. In: Wall PD, Melzack R. Text-

book of Pain, Edinburgh, Churchill Livingstone. 112-127;1989.

16. Fessell TM, Dodd F. Function chemistry of primary af-ferent neurons. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain,Edinburgh: Churchill Livingstone. 82-99; 1989.

17. Oliveira Jr JO. Rizotomias espinais. In: Teixeira MJ, BraunFilho JL, Marquez JO, Yeng LT (eds) Dor: contextointerdisciplinar. 14:791-6; 2003.

18. Yaksh TL, Aimone ID. The central pharmacology of paintransmission. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain.Edinburgh: Churchll Livingstone. 182-205; 1989.

19. Blumenkopf B. Neuropharmacology of the dorsal rootentry zone. Neurosurgery, 15: 900-3; 1984.

20. Hunt SP, Pini A, Evan G. Induction of c-fos-like proteinsin spinal cord neurons following sensory stimulationNature, 328:632-4; 1987.

21. Bowsher D. Termination of the central pain pathway inman: The conscious appreciation of pain. Brain. 80:606-22; 1957.

22. Trevino D, Coulter JD, Willis WD. Location of cells of ori-gin of the spinothalamic tract in the lumbar enlargementof the monkey. J Neurophysiol. 36:750-61; 1973.

23. Rustioni A, Hayes NL, O’Neills S. Dorsal column nucleiand ascending spinal afferents in macaques. Brain.102:95-125; 1979.

24. Bowsher D. Role of the reticular formation in responseto noxious stimulation. Pain, 2: 361-78; 1976.

25. Craig AD. Supraspinal pathways and mechanisms rel-evant to central pain. In: Casey KL. Pain and central ner-vous disease: the central pain syndromes, New York,Raven Press. 157-70; 1991.

26. Casey KL, Minoshima S et al. Positron emission tomo-graphic analysis of cerebral structures activated by re-petitive noxious heat stimuli. J Neurophysiol, 71:802-7;1994.

27. Chudler EH, Anton F, Dubner R. et al. Responses of noci-ceptive SI neurons in monkeys and pain sensation inhumans elicited by noxious thermal stimulation: effectof interstimulus interval. Journal of Neurophysiology.63:559-69; 1990.

28. Broton JG, Rosenfeld JP. Rostral trigeminal projectionssignal perioral facial pain. Brain Res. 243:395-400; 1982.

29. Teixeira MJ. Anatomia e fisiologia das unidadesnociceptivas e supressoras da dor. In: Teixeira MJ, BraumFo, JL, Marquez JO, Lin TY, editores, Cap. 6. Dor: ContextoInterdisciplinar. Curitiba; Editora Maio. 119-46; 2003.

30. Fields HL, Basbaum AI. Central nervous system mecha-nisms of pain modulation. In: Wall PD, Melzack R. Text-book of Pain, Edinburgh: Churchill Livingstone. 309-29;1999.

31. Ottersen JP, Stor-Mathisen J. Glutamate- and GABA- con-taining neurons in the mouse and rat brain, as demon-strated with a new immunocytochemical technique. JComp Neurol 229:374-92; 1984.

32. Hernandez DE, Drago F, Mason GA et al. Effect of dopam-ine agonists and antagonists on neurotensin-induced

45

antinoception. Pharmacol Biochem Behav. 24:425-28;1986.

33. Hammond DZ, Levy RA, Proudfit HK. Hypoalgesia fol-lowing microinjection of noradrenergic antagonists inthe nucleus raphe magnus. Pain. 9: 85-101; 1980.

34. Besson JM, Oliveras JL. Analgesia induced by electricalstimulation of the brain stem in animals: involvementof serotoninergic mechanisms. Acta Neurochir (Wien)30[Suppl]: 201-17; 1980.

35. Berson BS, Berntson GG, Zip FW. et al. Vasopressin-in-duced antinociception: an investigation into its physi-ological and hormonal basis. Endocrinology, 11: 337-43;1983.

36. Oliveira Jr JO, Lima CHH, Serrano SC, Simões EC. A dorno doente com cancer. In: Kowalski LP, Anelli A, SalvajoliJV, Lopes LF (eds) Manual de condutas diagnósticas eterapêuticas em oncologia (segunda edição). 129-147;2002.

37. Oliveira Jr JO, Andrade MP, Amaral EMF. A dor emoncologia. In: Brentani MM, Coelho FRG, Iyeyasu H,Kowalski LP (eds) Bases da oncologia. 543-599; 1998.

38. Guertzenstein EZ, Teixeira MJ. Psicopatologia e dor. In:Onofre Alves Neto; Carlos Maurício de Castro Costa; JoséTadeu T. de Siqueira; Manoel Jacobsen Teixeira. (Org.).Dor, Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed. 1262-6;2009.

39. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathicpain: redefinition and a grading system for clinical andresearch purposes. Neurology. 70:1630-1635; 2008.

40. DeLeo JÁ, Colburn RW. The role of Cytokines inNociception and Chronic Pain. In: Weinstein JN, GordonSL. Low Back Pain. A Sciencific and Clinical Overview,American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Di-ego: Califórnia. 163-185; 1995.

41. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagno-sis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lan-cet Neurology. 9:807-819; 2010.

42. Kalaska J, Pomeranz B. Chronic paw devervation causesan age-dependent appearance of novel responses fromforearm in “paw-cortex” of kittens and adult cats. JNeurophysiol. 42:618-33; 1979.

43. Wall PD, Gutnick M. Properties of afferent nerve impulsesoriginating from a neuroma. Nature. 248:740-43; 1974.

44. Olvelmen-Levitt J. Abnormal physiology of the dorsalhorn as related to the deaferentiation syndrome. ApplNeurophysiol. 51: 104-116; 1988.

45. McLachlan EM, Janig W, Devor M et al. Peripheral nerveinjury triggers noradrenergic sprouting within dorsalroot ganglia. Nature. 363: 543-546; 1993.

46. Michaelis M, Liu X, Jänig W. Axotomized and intactmuscle afferents but no skin afferents develop ongoingdischarges of dorsal, root ganglion origin after periph-eral nerve lesion. J Neurosci. 20:2742-8; 2000.

47. Dib-Hajj SD, Fjell J, Cumimins TR, Zheng Z, Fried K,LaMotte R, Black JA, Waxman SG. Plasticity of sodiumchannel expression in DRG neurons in the chronic con-

striction injury model of neuropathic pain. Pain. 83:591-600; 1999.

48. Covey WC, Ignatowski TA, Knight PR, Spengler RN.Brain-derived TNFalpha: involvement in neuroplasticchanges implicated in the conscious perception of per-sistent pain. Brain Res. 859:113-22; 2000.

49. Suzuki R, Kontinen V, Matthews E, Dickenson AH. En-largement of receptive field size to low intensity mechani-cal stimulation in the rat spinal nerve ligation model ofneuropathy. Exp Neurol. 163:408-13; 2000.

50. Dickenson AH. Spinal cord pharmacology of pain. Br JAnaesth. 75:193-200; 1995.

51. Petersen M, Eckert AS, Segond Von BG, Heppelmann B,Klusch A, Kniffki KD. Plasticity in the expression ofbradykinin binding sites in sensory neurons after me-chanical nerve injury. Neuroscience. 83:949-59; 1998.

52. Ossipov MH, Lai J, Malan TP Jr, Vanderah TW, Porreca F.Tonic descending facilitation as a mechanisms ofneurophatic pain. In: Hansson PT, Fields HL, Hill RG.Marchettini, editors. Neuropathic Pain. Pathophysiologyand treatment. Seattle: IASP Press. 107-24; 2001.

53. Melzack R. The Puzzle of Pain. Auckland, Penguin Books.232; 1977.

54. Carlen PL, Wall PD, Nadvorna H et al. Phantom limbsand related phenomena in recent traumatic amputations.(NY) Neurology. 28: 211-217; 1978.

55. Doetsch GS. Progressive changes in cutaneous triggerzones for sensation referred to a phantom hand: a casereport and review with implications for cortical reorga-nization. Somatosensory Motor Research. 14: 6-16; 1997.

56. Van Houdenhouve BL, Vasquez G, Onghena P et al. Etio-pathogenesis of sympathetic dystrophy: a review andbiopsychosocial hypotesis. Clin J Pain. 8: 300-6; 1992.

57. Clough GC. Post traumatic pain syndromes. Br Med J,288: 169-170, 1984.

58. Dotson RM. Causalgia - Reflex sympathetic dystrophy -sympathetically mantained pain: myth and reality.Muscle Nerve. 16: 1049-1055; 1993.

59. Oliveira Jr JO. Aspectos referentes à fisiopatologiacomparada entre dor neuropática e espasticidade. RevDor. 2(1)30; 2000.

60. Lin TY. Distrofia simpático-reflexa e causalgia. Estudoclínico e terapêutico, Dissertação (Mestrado), São Paulo,Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.1-251; 1995.

61. Oyen WJG, Arntz IE, Claessens RAMJ et al. Reflex sym-pathetic dystrophy of the hand: an excessive inflamma-tory response? Pain. 55:151-157; 1993.

62. Melzack R. Central pain syndromes and theories of pain.In: Casey KL, Pain and Central Nervous System Disease:The Central Pain Syndromes. New York: Raven Press. 59-64; 1991.

63. Oliveira RAA – Dor central na doença vascularencefálica: caracterização de uma amostra e correlaçãodas variáveis clínicas e da expressão sintomática da dorcom as imagens do encéfalo. Dissertação (mestrado) -


46


Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.São Paulo; 2001.

64. Tasker RR, Dostrovsky FO. Deafferentation and centralpain. In: Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain,Edinburgh: Churchill Livingstone. 154-180; 1989.

65. Teixeira MJ. Dor no doente com câncer. In: Teixeira MJ,Braun Fo JL, Marquez JO, Lin TY, editores. Dor: ContextoInterdisciplinar. Curitiba: Editora Maio; 2003. Cap 21,p.327-341.

66. Oliveira Jr JO. Dor oncológica. Acta Oncol Bras. 14:11-5;1994.

67. Teixeira MJ. Síndromes Dolorosas. Rev Med, São Paulo,1997; 76:21.26.

68. Foley KM, Roger A, Roude RW - Clinical assessment ofcancer pain. Acta Anesthesiol Scand (Suppl.) 79:91-96,1982.

69. Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of can-cer pain characteristics and syndromes. IASP Task Forceon Cancer Pain. International Association for the Study

of Pain. Pain, v.82, n.3, p. 263-74, Sep. 1999.70. Foley KM - Pain syndromes in patients with cancer. In:

Bonica JJ, Ventrafridda V. (eds), Advances in Pain Re-search and Therapy, Vol 2, New York:, Raven press; 1979.p. 59-78.

71. Twycross RG, Fairfield S. Pain in far-advanced cancer.Pain 14: 303-310, 1982.

72. Figueiró JAB, Teixeira MJ. Reações comportamentaisdesencadeadas pela dor. Rev Med, São Paulo, 1995; 74:67-68.

73. Teixeira MJ – Fisiopatologia da nocicepção e dasupressão da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, SiqueiraJTT, Teixeira, editores. Dor. Princípios e Prática. PortoAlegre: Artmed; 2009. p.145-175.

74. Bond MR - Psychologic and emotional aspects of cancerpain. In: Bonica JJ, Ventafridda V (eds), Advances in PainResearch and Therapy, Vol 2, New York: Raven Press, 1979,pp. 1476-1506.

75. Wiechman S. Psychosocial aspects of burn injuries.BMJ.2004; 329: 391-393.

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3.1. Avaliação para diagnóstico

3.1.1. Avaliação clínicaA dor oncológica foi por muitos anos abor-

dada como uma entidade nosológica única ehomogênea, sendo considerada um tipo espe-cífico de dor1. A sua abordagem era feita de for-ma estereotipada, sendo dado maior ênfase aoajuste do tratamento farmacológico em detri-mento do diagnóstico e da abordagem dos com-ponentes específicos.

Apesar de algumas recomendações aindaapresentarem uma visão da dor oncológicacomo uma síndrome dolorosa homogênea eúnica, nas últimas décadas, uma grande quan-tidade de dados provenientes de estudos clíni-cos e experimentais tornaram-se disponíveis naliteratura, dando base à uma abordagem da doroncológica que levasse em consideração os di-ferentes tipos de síndromes dolorosas2.

Dessa maneira, as queixas de dor nos paci-entes com câncer podem ser decorrentes de:• Síndromes neuropáticas primárias (ex.: po-

lineuropatia induzida por oxaliplatina ouneuralgia pós-herpética);

• Dores por excesso de nocicepção (casos deinfiltrações tumorais de partes moles);

• Dores mistas (como a maior parte das do-res ósseas);

• Síndromes dolorosas não primariamente

relacionadas ao câncer, mas agravadas porele (oseoartrose, síndrome fibromiálgica).De modo objetivo, tanto a anamnese quan-

to o exame físico devem buscar:• Caracterização das principais síndromes do-

lorosas, bem como intensidade, padrão deaparecimento e resposta prévia aos fármacos;

• Confirmação da impressão clínica da histó-ria por dados objetivos do exame físico;

• Avaliação da participacao de cada um doscomponentes da dor crônica (sensitivo-dis-criminativo, afetivo-emocional e comporta-mental), e aferição da interferência da dornas atividades diárias (sono, relação inter-pessoal etc.) e dos fatores perpetuantes dador (síndrome fibromiálgica prévia, depres-são maior, morbidades clínicas associadas);

• Formulações de propostas terapêuticas, dereabilitação e de reinserção social.

3.1.2. A história da doençaDurante a anamnese, atenção especial deve

ser dada aos termos descritos pelos pacientes aodescreverem sua dor. Os pacientes que possu-em dificuldade descritiva devem ser incentiva-dos e guiados pelo profissional de saúde a fazê-lo. Os descritores não são inequívocos e devemservir somente como alerta sobre a presença dediferentes síndromes dolorosas no pacientescom dor. Eis alguns exemplos: dor neuropática

Avaliação da dor oncológica3

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(queimor, formigamento, choque elétrico, alfi-netadas, frio doloroso, coceira ou aperto3; dorvisceral (cólica); disfunção miofascial (muitasvezes os pacientes descrevem dores difusas ouirradiadas, pois não são capazes de precisar olocal exato da dor).

Outras informações como características doaparecimento da dor; fatores de piora e melhora;horário do dia em que ocorre; se é contínua ouintermitente; se há presença de crises de agu-dização e se as crises apresentam fatores desen-cadeantes ou não, auxiliam não somente no di-agnóstico das diferentes síndromes dolorosas,como também direcionam o profissional de saú-de a formular uma proposta terapêutica maisespecífica e melhor adaptada a cada paciente.

Por exemplo, a informação de que um paci-ente com doença óssea apresenta não somentedor contínua, mas também episódios de doraguda intensa (do tipo “breakthrough”) em de-terminada hora do dia é importante não somen-te para a compreensão do tipo de síndrome do-lorosa presente, mas também porque permiteque medicações de meia-vida curta e de açãorápida sejam fornecidas de forma antecipada,antes que a dor se torne insuportável. Um outroexemplo é a presença de alodínea mecânica di-nâmica em pacientes com dor neuropática (neu-ralgia pós-herpética). Em alguns pacientes a dordesencadeada pelo toque sobre a área de dor cau-sa dores fortes em formigamento ou em choque,sendo incapacitante e podendo impedir que opaciente use seus óculos ou escove seus dentes(território trigeminal) ou use vestimentas sobrea área de dor. Além de ser uma informação rele-vante para o diagnóstico da dor neuropática, estefenômeno positivo pode ser controlado por me-dicações tópicas específicas que não interfiramcom o metabolismo de outros fármacos que pos-sam estar sendo utilizados.

3.1.2.1. O exame físicoO exame físico do doente com dor relacio-

nada ao câncer deve contemplar as principais

fases do exame físico tradicional, além do exa-me cardiovascular, pulmonar, abdominal e cir-culatório habituais. Salientam-se:• Mensuração de peso, altura, índice de mas-

sa corpórea (IMC), avaliação da pele e cavi-dade oral: IMC baixo pode indicar desnu-trição; a inspeção da pele pode não somenteevidenciar o trofismo do doente, como tam-bém lesões cutâneas (ex.: varicela zóster); aavaliação da cavidade oral irá evidenciarpresença de lesões dentárias, periodontais,abcessos ou estomatite, alem de permitir aavaliação da função dos pares cranianosbulbares e do aparelho mastigatório.

• Avaliação osteomuscular e funcional: osprincipais grupamentos musculares e arti-culações serão avaliados, quanto à amplitu-de de movimento, força e presença de sinaispatológicos como dor à palpação vertebralou óssea, sinais de luxação, crepitação emuito frequentemente, presença de disfun-ção miofascial. A síndrome dolorosa mio-fascial está presente em até 63,5% dos paci-entes com dor relacionada ao câncer4 e a suapesquisa é fundamental uma vez que podeestar indicando uma síndrome dolorosa detratamento e profilaxia específicos.As escaras e outras alterações tróficas do

tegumento e do tecido celular subcutâneo po-dem sugerir dermatopatias, neuropatias, artro-patias, vasculopatias, traumatismos ou áreas decontato inadequadas. As alterações da cor, tem-peratura, sudorese, trofismo do tegumento eanexos da pele, tecido celular subcutâneo e ede-ma podem sugerir neuropatias ou síndromecomplexa dolorosa regional (SCDR); nódulossubcutâneos podem sugerir neurofibromatose;linfonodos podem sugerir infecções ou doen-ças neoplásicas. As cicatrizes podem indicarinfecção, traumatismos cirúrgicos ou acidentaisprévios; fissuras e manchas tegumentares po-dem indicar infecção, uso de drogas, fotossen-sibilidade ou condições inflamatórias ou infec-ciosas. Áreas de hiperemia e úlceras em pontos

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de apoio ou cicatrizes de queimaduras podemsugerir comprometimento da sensibilidade; asescoriações podem resultar de prurido, diseste-sias ou doenças dermatológicas; alterações naespessura e na textura da pele podem sugerir es-clerodermia; alterações na cor ou na pigmenta-ção tegumentar podem representar insuficiên-cias arterial, venosa, linfática e ou alterações neu-rovegetativas; telangectasias e equimoses podemindicar comprometimento vascular ou hepático5.

Há manobras que auxiliam a identificar ocomprometimento e as anormalidades múscu-lo-esqueléticas. A palpação dos músculos deveser realizada sistematicamente, observando ossinais e os relatos de dor localizada ou referida;os espasmos musculares; as bandas tensas; ospontos gatilhos e os pontos dolorosos. A identi-ficação de espasmos musculares, de áreas de dormuscular, de pontos-gatilho (área onde a pal-pação desencadeia dor localizada e ou irradia-da) e das zonas reflexas sugerem síndromesdolorosas miofasciais (SDM). A SDM pode oca-sionar limitação dolorosa da amplitude articu-lar5. A presença de pontos dolorosos difusos pelocorpo, na ausência de pontos-gatilho miofas-ciais, sugere síndrome fibromiálgica. A palpa-ção pode evocar atitudes ou expressões peculi-ares ou aumento do desconforto; quando des-proporcionais à intensidade da sintomatologiadescrita durante entrevista e aos achados doexame físico, pode sugerir alterações psíquicascomo ansiedade, histeria, hipocondria, simula-ção, comportamento doloroso ou ganhos secun-dários5-7. O agravamento da dor durante a mo-vimentação das articulações pode denotar ar-tropatia; o agravamento durante a tosse, espir-ro, manobra de Valsalva, ortostatismo ou ado-ção de postura sentada e melhora durante o de-cúbito, denotam afecções compressivas radicu-lares ou medulares5,8,9.

A palpação dos tendões e dos ligamentospode sugerir tendinopatias e entesinopatias; dosprocessos espinais, facetas articulares, múscu-los, tendões, ligamentos, fáscias e enteses pode

induzir dor e sugerir comprometimento locali-zado orgânico ou funcional destas estruturasanatômicas. A percussão com as extremidadesdos dedos ou com martelo (para evocar sons,sinal de Tinel, ou dor) pode revelar afecçõesespinais, musculares e neuropatias. Algumasmanobras podem denotar anormalidades espe-cíficas. O exame da marcha nas extremidadesdos pés e no calcâneo pode avaliar ocorrênciade déficits motores ou anormalidades osteoar-ticulares. A palpação pode revelar dor em áreasaonde ocorre ou não queixa espontânea de dorou ainda revelar presença de tumores. Contra-turas ou encurtamentos musculares e instabili-dade articular podem ser evidenciados pormeio de várias manobras5,7.• Os exames provocativos de dor devem ser

executados ao final da avaliação, para redu-zir a frequência de achados falso-positivosou negativos. É necessária correlação entreas queixas, fatores de melhora e de piora dador, padrões da dor e os achados clínicos.

• Exame neurológico: O exame neurológico fazparte integrante da avaliação do pacientecom câncer. Além das manobras e examesde força, coordenação, marcha e pares cra-nianos, há grande ênfase na pesquisa de re-flexos profundos e superficiais, que podemconfirmar acometimento medular, encefá-lico ou do sistema nervoso periférico. O exa-me da sensibilidade é fundamental uma vezque é a base do diagnóstico da dor neuro-pática (DNe), presente em 65% dos doentescom câncer3. A presença de fenômenos po-sitivos (alodínea mecânica dinâmica e tér-mica ao frio, hiperpatia, hiperalgesia mecâ-nica, sinais de irritação radicular) ou nega-tivos (hipoparestesia, hipoalgesia, hipoeste-sia tátil e térmica ao frio) sobre a área dedor, em um território topograficamente re-lacionado à uma lesão do sistema somatos-sensitivo é a base do diagnóstico da DNe edeve ser pesquisado em todos os pacientescom dor.

Avaliação da dor oncológica

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• Avaliação funcional. Visa avaliar a capacida-de desses pacientes realizarem tarefas no seudia-a-dia. Avaliar o paciente funcionalmen-te quanto aos seus desempenhos nas ativi-dades de vida diária (AVD), como higiene,alimentação, transferência e vestuário, etambém nas atividades instrumentais davida diária (AIVD), como a capacidade depreparar refeições, fazer compras e execu-tar tarefas domésticas auxilia na detecção doimpacto funcional da doença, como tambéma sua evolução.Os questionários de avaliação de incapaci-dade podem identificar doentes que apre-sentam déficits e incapacidades relaciona-das a problemas físicos e emocionais e àsdificuldades em enfrentar ou lidar com a dor.Os doentes podem apresentar insatisfaçãono trabalho, crenças de medo e evitação, queinduzem imobilismo e facilitam a perpetu-ação de disfunções biopsicossociais ou com-binação de vários desses fatores. Vários ins-trumentos ou inventários foram desenvol-vidos com essas finalidades. Avaliação fun-cional também pode ser realizada através dequestionários específicos para determina-das afecções, como o questionário deRolland-Morris, para lombalgia, ou DASH,para os com comprometimento de membrossuperiores.

• Toque retal. Tem importância maior na in-vestigação de algias pélvicas crónicas rela-cionadas ao câncer, em que a disfunção mio-fascial da musculatura do assoalho pélvicoé frequentemente a responsável pelo meca-nismo de dor.

3.1.2.2. Exames complementares• Laboratoriais: Há uma série de exames la-

boratoriais que podem auxiliar no diagnós-tico ou manejo do pacientes com dor relaci-onada ao câncer. A presença de parapro-teínas no sangue ou urina, por exemplo, po-dem indicar a presença de polineuropatias

inflamatórias relacionadas ao mieloma múl-tiplo ou a plasmocitomas; anticorpos anti-Hu estão presentes na neuropatia paraneo-plásica, síndrome paraneoplásica mais fre-quentemente associada à ocorrência de dor.

• Exames de imagem e neurofisiológicos: Exa-mes de imagem possuem um papel centralno manejo do paciente com câncer. No pa-ciente com dor servem para evidenciar oacometimento do sistema somato-sensitivo(fundamental para o diagnóstico de DNe).O mesmo vale para cintilografia óssea, quepode evidenciar acometimento ósseo. Exa-mes de condução nervosa periférica e de li-miar térmico realizados pelo teste quanti-tativo da sensibilidade são úteis para docu-mentação e seguimento de pacientes comacometimento de nervos periféricos de fi-bras grossas e finas.

3.1.3. Avaliação da Intensidade da dorA dor que não é medida não pode ser trata-

da. A dor crônica é multidimensional e tem osseguintes componentes: a) sensitivo-discrimi-nativo (aonde dói, o quanto dói, como dói, quan-do dói); b) afetivo-emocional (repercussão dador no afeto e humor); e c) cognitivo-compor-tamental (impacto da dor na relação do indiví-duo com os outros).

Na avaliação podem ser usados os seguin-tes instrumentos:

3.1.3.1. Escalas unidimensionaisServem para medir unicamente a intensida-

de da dor. As mais utilizadas são:• Escala numérica de dor (ENV) de 0 a 10 (sem

dor até dor mais forte imaginável);• Escala visual analógica (EVA), usada como

primeiro instrumento pela facilidade deaplicação e reprodutibilidade. Ela afere ocomponente sensitivo-discriminativo dador em uma linha de 10 cm, com “ausênciade dor” e “dor máxima imaginável” nos seusextremos.

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3.1.3.2. Escalas multidimensionaisSevem para medir e avaliar o efeito da dor

no humor, nas atividades diárias e na qualida-de de vida. São muitas as escalas de dor multi-dimensionais validadas e traduzidas para oportuguês; algumas delas, específicas paracada um dos componentes da dor. Podem serutilizadas de forma complementar em popu-lações específicas.• Questionário McGill de Dor (multisensitivo):

é a mais conhecida de todas; mede tambéma localização da dor.

• Inventário Breve de Dor: mede a interferên-cia da dor na qualidade de vida do doente.

• Locus de controle e dramatização (“catastro-fismo”): medem enfrentamento e suas sub-partes.

• McGill reduzido: mede o componente sensi-tivo e afetivo da dor de forma simplificada

• Escala de Ansiedade e Depressão: avalia al-teração de humor que pode ser correlacio-nada com a intensidade de dor.As escalas devem ser adequadas à popu-

lação em questão. Idosos, crianças, indivídu-os com status cognitivo reduzido são popu-lações especiais que merecem atenção, haven-do escalas específicas para cada tipo de dorou síndrome álgica, como: a LANSS (LeedsAssessment or Neuropathic Symptoms andSign), a DN-4 (Dor Neuropática 4), entre ou-tras10,11. Recentemente, a DN-4 teve sua vali-dação psicométrica validada para o portuguêsfalado no Brasil3. Atualmente, é o único destesinstrumentos validados para a nossa popula-ção. Sua aplicação é de fácil realização, levan-do cerca de 75 segundos para execução. Nela,há sete perguntas sobre a qualidade da dor, quedevem ser respondidas por sim ou não de acor-do com a presença ou ausência. É importanteexplicitar ao paciente que todos os descritoresse referem à mesma dor, de mesma localiza-ção. Os últimos três itens são igualmente dico-tomizados em sim e não, de acordo com a pre-sença de dor ao toque, da perda de sensibili-

dade ao toque e da diminuição da dor à picadasobre a área dolorosa. Devem ser pesquisadosatravés do uso de um alfinete e algodão du-rante o exame físico habitual. O DN-4 tem sen-sibilidade e especificidade de cerca de 90%,tendo atualmente sua validação linguística emmais de 80 línguas. O seguimento de pacien-tes com dor neuropática e a avaliação de seussintomas de forma longitudinal também foiobjeto de um questionário, chamado de Inven-tário de Sintomas de da Dor Neuropática(NPSI). Este inventário é atualmente o únicoespecífico para seguimento de pacientes comdor neuropática, ou com dores mistas de com-ponente neuropático significante. Já foi vali-dado para o português12 e está atualmente emfase final de validação psicométrica em nossomeio.

3.1.3.3. Escalas específicas para síndromesdolorosas

O Questionário para diagnóstico de dorneuropática (DN4): é baseado na identificaçãode uma lesão do sistema somato-sensitivo, as-sociado a dor de características neuropáticas(como queimor, choques elétricos, formigamen-tos dolorosos) em um território corporal topo-graficamente relacionado a esta lesão.

O paciente com dor relacionada ao câncerpode apresentar dores neuropáticas primári-as como polineuropatias dolorosas pós qui-mioterapia ou inflamatórias, além de neural-gia pós herpética. Mas na maior parte doscasos, os pacientes apresentam síndromesmistas. Nestes casos além de anamnese e exa-me físico detalhado, tem-se utilizado na lite-ratura escalas específicas para rastreamentode dor neuropática com o intuito de seremidentificados componentes neuropáticos desíndromes mistas no paciente com câncer etratados com medicações específicas. Assim,uma corrente de autores europeus iniciou es-tudos para confecção e validação de questio-nários que auxiliem o não especialista em dor


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a detectar e restrear dores com componenteneuropático significativo. Há várias escalasdisponíveis que podem ser utilizados pelosprofissionais da saúde.

3.1.4. Características da dor

3.1.4.1. LocalizaçãoEmbora a localização e a distribuição da dor

sejam fundamentais para o diagnóstico da cau-sa, deve ser lembrado que dependendo dos lo-cais aonde a dor se origina, é possível localizá-la com pequena margem de erro (pele, mem-branas mucosas e inervação dessas estruturas)ou com maior dificuldade (estruturas somáti-cas e viscerais profundas). A dor pode ser clas-sificada em localizada, quando fica confinadaao seu local de origem, sem qualquer tipo deirradiação; irradiada, quando se transmite aolongo de um nervo, tanto com distribuição seg-mentar, como periférica e referida, que se origi-na em estrutura somática ou visceral profundae é referida para uma região distante, dentro domesmo segmento. É muito frequente, na doroncológica, haver mais de um tipo de localiza-ção da dor.

3.1.4.2. Descritores / palavras• Dor nociceptiva somática: dolorosa, latejante,

pulsátil, opressiva.• Dor visceral: cãimbra, cólica, aperto, late-

jante.• Dor neuropática: choque elétrico, ardor,

queimação, agulhada, amortecimento, for-migamento.

3.1.4.3 Padrão temporal• Dor persistente: responde bem ao tratamen-

to.• Dor tipo “breakthrough”: ocorre quando o

controle da dor basal é alcançado, e aindaassim o paciente apresenta episódios repe-tidos de dor em picos, de início súbito e agu-do.

3.1.4.4. Qualidade• Dor causada pelo tumor (infiltração óssea;

compressão ou infiltração de nervos perifé-ricos; infiltração do neuro-eixo; infiltraçãoe oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos;infiltração de vísceras ocas ou invasão desistemas ductais de vísceras sólidas)

• Dor causada pelo tratamento (dor pós-ope-ratória; dor pós-radioterapia; dor pós-qui-mioterapia)

• Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tra-tamento.

• Dor por excesso de nocicepção: tipo mais co-mum de dor no câncer (processo inflama-tório ou infiltração de tecidos pelo tumor)

• Dor neuropática: quando ocorre envolvi-mento de nervos em SNP ou SNC.

• Dor mista: associação de dor por nocicepção eDNe. Pode estar presente em mais de 50% dospacientes em fase avançada da doença8-11.

3.1.5. Tratamentos prévios: descrição e per-centual de melhora

Durante a avaliação da dor impõe-se umahistória completa das medicações que já tenhamsido prescritas para dor; o que o paciente estáusando no momento da consulta e se há dis-paridade entre o que foi prescrito e o que o paci-ente está utilizando. Pacientes com câncer sãorelutantes em tomar medicações analgésicas porinúmeras razões como: presença de efeitos ad-versos, falta de eficácia, custo elevado, medo devício ou tolerância, entre outras, resultando emlimitada aderência ao tratamento. Pacientes de-vem ser aconselhados a trazerem na consulta to-das as embalagens de medicamentos que estãoutilizando, para desfazer confusão daquilo que éespecífico para dor e do que serve para outrassituações. Devem ser pesquisados os resultadosobtidos com as medicações já prescritas anteri-ormente à consulta, as doses alcançadas e a pre-sença ou não de efeitos adversos. Pacientes de-vem ser questionados sobre história passada ouatual de drogas ilícitas ou álcool.

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3.2. Avaliação do impacto da dor e aspec-tos relacionados

3.2.1. Interferência nas atividades diárias edesempenho funcional

A dor tem importante impacto no desem-penho das atividades de vida diária e no desem-penho funcional. A avaliação destes aspectospode ser realizada com a aplicação de instru-mentos específicos, tais como a Escala de De-sempenho funcional de Karnosky (KarnoskyPerformance Scale) ou através de componentespertencentes a escalas de dor, a exemplo do In-ventário Breve de Dor.

3.2.2. Qualidade de vidaA avaliação de outros construtos como ati-

vidades de vida diária, humor e qualidade devida, informam sobre o impacto da dor na vidado indivíduo.

A avaliação da qualidade de vida deve sersempre realizada utilizando instrumentos tra-duzidos e validados para o português, que se-jam de fácil compreensão e rápido preenchi-mento.

A Qualidade de Vida Relacionada à Saúde(QVRS) pode ser mensurada por instrumentosgenéricos e específicos. Os genéricos são os debase populacional, não sendo específico paradoença, raça, idade, sexo ou grupos. São maisapropriados para aplicação em estudos epide-miológicos, planejamento e avaliação de saúde.Os específicos são os que avaliam as situaçõesrelacionadas à qualidade da vida cotidiana dosindivíduos, subsequente à experiência de deter-minadas doenças, agravos ou intervenções mé-dicas, sendo utilizados apenas em grupos espe-cíficos por doenças, grupo etário, sexo etc.13.

Os instrumentos genéricos, embora sejamúteis para fazer comparações entre indivíduoscom diferentes doenças, não apresentam a es-pecificidade necessária para determinar o ver-dadeiro impacto, seja dano ou benefício, detratamentos14. Assim, os instrumentos especí-

ficos deveriam ser preferencialmente utilizadosem ensaios clínicos e para avaliar resposta te-rapêutica na prática clínica diária.

Os instrumentos genéricos mais utilizadossão os propostos pela Organização Mundial daSaúde (OMS) que são o WHOQOL-10015 e oWHOQOL-bref e os derivados do Medical Out-comes Study (MOS), como o SF-36 (36 - itemShort Form Health Survey), o SF-20 e o SicknessImpact Profile (SIP)13,16.

Na oncologia há uma grande diversidade deinstrumentos disponíveis, principalmente emlíngua inglesa. Os dois conjuntos de instrumen-tos mais utilizados tanto na pesquisa quanto naclínica foram elaborados por grupos coopera-tivos europeus e americanos que estudam osefeitos dos tratamentos na QVRS. Na Europa, oEuropean Organization for Research in theTreatment of Cancer Questionnaire (EORTCQLC-30) é o instrumento mais empregado17,enquanto nos Estados Unidos o FACT-G (TheFunctional Assessment of Cancer Therapy) é omais frequentemente utilizado18. Os dois instru-mentos são genéricos, podendo ser utilizadospara todos os tipos de câncer13.

O Questionário de qualidade vida da Orga-nização Europeia para pesquisa e tratamento docâncer (EORTC-QLQ-C30) foi inicialmente ela-borado por Aaronson e colaboradores, em199317, na Holanda, e já está disponível na ter-ceira versão. O FACT-G foi desenvolvido porCella e cols., em 198713, nos Estados Unidos, e jáestá em sua quarta versão, sendo atualmentedenominado de Functional Assessment ofChronic Illness Therapy Measurement System(FACIT). Os dois instrumentos estão disponí-veis em português brasileiro e têm sido utiliza-dos em vários estudos.

Os instrumentos EORTC-QLQ-C30 e oFACIT incluem um módulo com itens nuclea-res (core) e módulos específicos por tipo de cân-cer, tratamento ou sintoma. Ao serem aplicadosé sugerido que seja utilizado o core e o móduloespecífico.


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Se o objetivo da aplicação dos instrumen-tos de medida de QV é avaliar efetividade deintervenções, estes devem ser preenchidos pelopaciente antes de iniciar o tratamento ou segui-mento e ao longo do tratamento em cada umadas consultas de retorno e também ao final daterapia. Caso o paciente não consiga comuni-car-se de forma escrita ou verbal, deve-se veri-ficar se o instrumento foi também validado paraser preenchido por alguém, que pode ser o fa-miliar mais próximo, o cuidador ou o própriopaciente.

3.2.3. HumorAs emoções e o humor também exercem

importante papel na maneira como o doentelida com o processo de adoecimento e com ador. É comum que o paciente com dor oncoló-gica reaja emocionalmente à experiência, po-dendo expressar tristeza, desapontamento,medo, ansiedade e raiva. Qualquer uma destasemoções pode ser interpretada como transtor-no psiquiátrico quando a intensidade excede acapacidade própria de suportar o desconfortoe o individuo não dispõe de estratégias de en-frentamento eficientes que permitam a adapta-ção às exigências da situação19.

Os transtornos de humor podem interferirtanto na percepção quanto na tolerância à dore isso se torna importante uma vez que trans-tornos de humor para o lado da depressão, an-siedade ou ambos são comumente associadosà dor crônica. Em geral, estes transtornosadvêm da cronicidade do processo doloroso,ou seja, resultam mais do longo período desofrimento do que se constituem na causa pri-mária da dor.

O uso de escalas de humor pode auxiliar osprofissionais da área da saúde a levantarem asuspeita da presença de transtornos de humorquando os escores são altos e pode sinalizar aimportância de encaminhamento para acom-panhamento pelo serviço de saúde mental paradefinição de diagnóstico e conduta clínica. Den-

tre as escalas de humor utilizadas mundialmen-te e que foram traduzidas e adaptadas para arealidade brasileira, as mais utilizadas e de fácilaplicabilidade são o Inventário Beck de Depres-são (BDI)20 e a Escala Hospitalar de Ansiedadee Depressão (HADS)21.

3.2.3.1. Inventário Beck de Depressão (BeckDepression Inventory - BDI)

O BDI foi desenvolvido inicialmente parauso em doentes psiquiátricos e na população emgeral, tendo sido traduzido e adaptado para arealidade brasileira. É uma escala de auto-rela-to de 21 itens, cada um com quatro graus cres-centes de gravidade de depressão, com escoresde zero a três. Os itens referem-se à tristeza, pes-simismo, sensação de fracasso, falta de satisfa-ção, sensação de culpa, sensação de punição,autodepreciação, autoacusações, ideias suicidas,crises de choro, irritabilidade, retração social,indecisão, distorção da imagem corporal, inibi-ção para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga,perda de apetite, perda de peso, preocupaçãosomática, diminuição de libido7.

O escore total corresponde à soma dos es-cores individuais dos itens e a pontuação má-xima é de 63 pontos. Quando o indivíduo sele-cionar mais de um item, deve-se consideraraquele com pontuação maior. O BDI é indica-do para sujeitos de 17 a 80 anos e escores en-tre 18 e 19 pontos indicam possível depressãoleve20,22. Os autores do BDI referem que o pon-to de corte para depressão em indivíduos sau-dáveis deveria ser 21, e que valores entre 17 a20 caracterizariam disforia20. Este mesmo pon-to de corte também foi proposto para indiví-duos com dor, pois em estudo desenvolvidocom pacientes com dor crônica foi verificadoque para este grupo o ponto de corte do BDItambém deveria ser 21, visto que este foi o es-core apresentado pelos pacientes definidoscomo tendo depressão, segundo os critériosestabelecidos pelo manual diagnóstico e esta-tístico de desordens mentais23.

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3.2.3.2. Escala Hospitalar de Ansiedade e De-pressão – HAD (Hospital Anxiety andDepression scale)

Esta escala para autopreenchimento foi de-senvolvida para auxiliar na distinção entretranstornos de humor e outras doenças clíni-cas, como a dor crônica. A versão em portuguêsfoi validade para doentes internados em enfer-maria de clínica médica, doentes ambulatoriaise população em geral. Ela contém 14 itens, setedos quais avaliam ansiedade e sete que indicamdepressão. A pontuação em cada subescala podeir até 21 pontos e qualquer pontuação acima de7 sugere transtorno de humor (8 para ansieda-de e 9 para depressão). Ela tem sido utilizadapara rastreamento diagnóstico e para medirgravidade de ansiedade e depressão24,25.

A raiva é outra emoção que aparece com fre-quência nos pacientes, mas que até hoje rece-beu pouca atenção na literatura sobre dor. Sabe-se, entretanto, quando esta emoção está acen-tuada, pode tornar-se um obstáculo para o tra-tamento da dor, dificultando a adesão e o rela-cionamento com a equipe26.

3.2.4. EnfrentamentoOs recursos de enfrentamento (coping) po-

dem ser compreendidos como pensamentos eações que têm a intenção de alterar a percepçãodo adoecimento ou da intensidade da dor, bemcomo a habilidade para manejar ou tolerar dore continuar as atividades diárias27. As estratégi-as de enfrentamento podem ser consideradasativas ou passivas e a eficácia depende do indi-víduo e das circunstâncias envolvidas. A identi-ficação das estratégias de enfrentamento facili-ta a ressonância entre as condutas de interven-ção e as necessidades do doente, favorecendo aadesão ao tratamento.

Várias escalas de enfrentamento vêm sen-do desenvolvidas e, dentre estas, destaca-se oCoping Strategies Questionnaire - CSQ28, já tra-duzido e adaptado para a língua portuguesacomo Questionário de Estratégias de Enfrenta-

mento da Dor - QEED29,30. Este questionário écomposto por 50 questões que classificam asestratégias de enfrentamento em sete categori-as (seis cognitivas e uma comportamental): dis-tração da atenção, reinterpretação das sensaçõesdolorosas, autoafirmações de enfrentamento,ignorar as sensações de dor, rezar e esperar,catastrofização e aumento do nível de ativida-des diárias.

Identificar as estratégias mais utilizadaspelo doente permite que o profissional de saú-de tenha consciência dos recursos que ele acre-dita dispor para enfrentar a dor e, sobretudo,amplia a compreensão do por que alguns do-entes não se sentem capazes de enfrentar de-terminadas situaçõe 31.

3.2.5. SonoA avaliação dos pacientes com dor deveria

também incluir a avaliação do sono, visto queas alterações do sono são frequentemente ob-servadas em pacientes com dor crônica, e estaspodem resultar em piora da dor, da qualidadede vida e do humor destes indivíduos32.

A avaliação do sono é feita, principalmente,utilizando-se três metodologias: característicasda polissonografia e actigrafia, medidas de au-torrelato e dosagem de neurotransmissores33. Naprática, em serviços de dor, os instrumentos deauto-relato, que geralmente avaliam a qualida-de do sono, são os mais indicados para seremutilizados, devido ao menor custo e menor tem-po para utilização.

A polissonografia (PSG) consiste na avalia-ção dos padrões de eletroencefalograma (EEG),eletromiograma (EMG) e eletrooculograma(EOG), através de transdutores de sinal coloca-dos sobre o crânio, membros (tíbia) e olhos.Além disto, a PSG fornece dados sobre o tempototal de sono, a eficiência do sono e o númerode despertar34,35.

A actigrafia é um método usado para esti-mar os padrões de sono-vigília baseado na ati-vidade motora. O instrumento é do tamanho de


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um relógio de pulso e próprio para ser utiliza-do no braço não dominante (Korszun et al.,2002)36. Indica também o número de despertar,o tempo total de sono e a eficiência do sono.Entretanto estudo comparativo realizado entrePSG, actigrafia e avaliação subjetiva do sonoverificou que a actigrafia superestimou o tem-po total de sono (TTS) e a eficiência do sono.Assim indicou-se a sua utilização sempre asso-ciada à avaliação subjetiva34,37.

O relato da qualidade do sono pode ser ob-tido utilizando-se instrumentos de autorrelatoque inclui questões referentes ao tempo total desono, a autoeficácia do sono, o tempo gasto parainiciar o sono e o número de vezes que acordadurante o sono. Como exemplo tem-se o ClinicalPsychopathological Rating Scale (CPRS), o SleepSelf-efficacy Scale, o Leeds Sleep EvaluationQuestionnaire (LSEQ), o Post Sleep Inventory(PSI), o Epworth Sleepiness Scale (ESS), oPittsburg Sleep Quality Index (PSQI), o The Pre-sleep Arousal Scale (PSAS), o Mos-Sleep Scale.

Alguns instrumentos são utilizados nos es-tudos visando confirmar e estabelecer o diag-nóstico e também determinar a intensidade dainsônia, como por exemplo o The StructuredInterview for Sleep Disorders (SIS-D).

Dentre os instrumentos de autorrelato oPittsburg Sleep Quality Index (PSQI) é um dosmais utilizados, contendo 19 itens agrupadosem 7 escores/componentes (Quadro 1), e provêum índice da qualidade do sono num intervalode um mês38.

O PSQI é um instrumento originalmente delíngua inglesa38 que foi traduzido para o portu-guês por Ceolim (1999)39.

O cálculo do escore de cada componente temcritérios e orientações específicas, sendo que osmais altos escores indicam pior qualidade dosono.

3.2.6. Adesão ao tratamentoSabe-se que os doentes podem apresentar

disponibilidade diferente para lidar com mu-

danças subjacentes ao enfrentamento do adoe-cimento e quadro de dor. É preciso reconhecero grau de motivação do doente para seguir ascondutas indicadas pela equipe multi ou inter-disciplinar. São cinco os estágios que podemalterar comportamentos relacionados à saúde:pré-contemplação, contemplação, preparação,ação e manutenção40. As pessoas podem avan-çar ou retroceder nesses estágios de forma nãolinear. No estágio de pré-contemplação, o paci-ente acredita que seu adoecimento (dor) é umproblema que só pode ser resolvido pelo médi-co por meio de remédios ou procedimentos ci-rúrgicos. O indivíduo não reconhece que mu-danças comportamentais podem auxiliar nomanejo da dor e entendem que orientação deoutros profissionais da área da saúde, princi-palmente fisioterapeutas e psicólogos, é perdade tempo. Prevalece a postura passiva em rela-ção a qualquer tratamento proposto, e todos osesforços estão voltados para a busca de cura. Jáno estágio de contemplação o doente começa areconhecer que poderia beneficiar-se aprenden-do estratégias de enfrentamento para adapta-ção à doença ou ao manejo da dor, mas não asconsidera tão necessárias. Ele entende que ape-nas a atenção médica para tratar seu problemapode ser limitada e pondera a possibilidade demudanças comportamentais à medida que ele sevê mais ativo, sentindo-se mais responsável noprocesso de controle da doença e da dor. No está-gio seguinte, o de preparação, ele está engajadono aprendizado de estratégias para se adaptar aocâncer ou no manejo da dor e já não acredita na

Quadro 1 - Componentes do PSQI

Componentes Questões

Qualidade subjetiva do sono 6

Latência do sono 2 e 5a

Duração do sono 4

Eficiência do sono 1, 2 e 3

Distúrbio do sono 5b a 5j

Uso de medicação para dormir 7

Sonolência diurna e distúrbios durante o dia 8 e 9

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existência de um remédio mágico ou de um pro-cedimento que elimine o seu problema de umavez. No estágio da ação, ele incorporou as estra-tégias de enfrentamento e fez mudanças em seuscomportamentos no dia-a-dia. O doente se senteajustado ao diagnóstico clínico e capaz de terautocontrole sob o quadro álgico. Ainda existe oestágio de manutenção, quando o indivíduo con-tinua esforçando-se para atingir seu objetivo fi-nal, no caso da dor, da remissão do quadro ou dareabilitação. Deve-se lembrar que a recaída fazparte do processo de mudança e que o profissio-nal deve ajudar o doente a não se sentirdesmotivado nem desvalorizado.

Embora reconhecer os hábitos de saúde fa-cilite a organização de um plano de ação maiseficaz por parte da equipe, não se pode garantira adesão integral do paciente ao tratamento, senão forem consideradas suas necessidades emotivações gerais41. A atenção à narrativa dodoente favorece a mobilização de valores e ob-jetivos intrínsecos que estimulam mudanças decomportamento42,43.

3.3. Avaliação da adequação do tratamen-to

A avaliação do tratamento da dor deve serrealizada não apenas nos ensaios clínicos, masdiariamente pelos profissionais de saúde quecuidam de indivíduos com dor.

A dor deve ser mensurada sempre antes eapós a administração de qualquer fármaco ouintervenção não-farmacológica, devendo tam-bém ser avaliada a adequação do tratamentoprescrito e em uso em relação à intensidade dador referida pelo paciente.

A avaliação da adequação do controle da dorpode ser realizada com a utilização de diferen-tes índices, sendo o Pain Management Index(PMI), traduzido como Índice de Controle daDor (ICD), um dos mais aceitos e utilizadosmundialmente, não tendo sido ainda identifi-cado um outro índice que o substitua44.

O ICD é um índice, inicialmente propostopor Cleeland e cols.44 para avaliar adequação dotratamento da dor, sendo baseado na diferençaentre os medicamentos prescritos e a intensi-dade da pior dor nas ultimas 24 horas. Este ín-dice foi submetido à avaliação por diversos pes-quisadores, sendo feitas algumas propostas dealterações. Dentre estas propostas, inclui-se autilização da dor média e dos medicamentos emuso como fatores para calcular o índice.

O ICD deve ser calculado considerando aintensidade de pior dor (dor mais forte ou dormédia) nas últimas 24 horas e os medicamen-tos prescritos. A cada um destes aspectos é dadoum determinado peso:• Intensidade da dor:

- Sem dor = 0;- Leve = 1;- Moderada = 2;- Intensa = 3.

• Nível da terapia:- Nenhum analgésico = 0;- AINH e analgésicos antipiréticos = 1;- Opioide fraco = 2;- Opioide forte = 3.

A partir dos pesos dados acima, é calculadoo ICD, segundo a fórmula abaixo:

ICD = nível da terapia - intensidade da dor

Os escores do PMI podem variar de -3 a 3,sendo que escores menores que zero (< 0) indi-cam controle inadequado da dor e valores mai-ores ou iguais a zero (³ 0) indicam controle ade-quado da dor.

Ward e colaboradores (1993)45 propuseramuma modificação no PMI considerando que omesmo deveria ser calculado subtraindo a in-tensidade de dor dos medicamentos em uso enão dos medicamentos prescritos. Dessa manei-ra, a adequação do tratamento da dor, especial-mente quando os pacientes são admitidos emserviços de dor provenientes de outros serviços


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seria avaliada de uma maneira alternativa.O ICD apresenta limitações visto que não

considera a dose administrada do fármaco, masapenas o tipo de medicamento em uso. Alémdisto, não considera os medicamentos adjuvan-tes (antidepressivos, anticonvulsivantes, corti-costeroides etc.), os quais desempenham umimportante papel no controle da dor, principal-mente da Dne11. Desta forma, o paciente podeter o medicamento correto prescrito, mas emuma dose inadequada, e, portanto, o resultadoda avaliação não é fidedigno.

3.4. Avaliação do risco para uso abusivode opioides

Instrumento desenvolvido para a estratifica-ção do risco de desenvolvimento de comporta-mento aberrante ao usar opioides. Autoaplicável,com cinco questões respondidas com sim ou não.Cada resposta afirmativa recebe um escore levan-do-se em conta o sexo do paciente e então os es-cores são somados. Escores de 0-3: baixo risco;4-7 risco moderado; ≥ 8 alto risco. Instrumentocom excelente capacidade discriminativa emhomens e mulheres e de fácil aplicação46..

3.5. Avaliação psicológica

A construção do significado do adoecimen-to ou da dor depende da estrutura de persona-lidade do doente e de seu estado emocional, dascrenças e pensamentos que permeiam o seuambiente sociocultural, bem como de compor-tamentos, atitudes e posturas reforçados pelarede social mais próxima. Sendo assim, reali-zar uma avaliação psicológica requer análisedetalhada das dimensões cognitivas, afetivas ecomportamentais dos indivíduos. É preciso ele-ger quais instrumentos de avaliação que, alia-dos à entrevista, podem favorecer a formulaçãodo diagnóstico psicológico e o foco de atendi-mento, levando-se em conta sempre as particu-laridades de cada doente. A análise de sua nar-

rativa é um dos fatores preponderantes para odesenvolvimento do parecer psicólogo. Na en-trevista, o objetivo central é o de identificar ofoco do sofrimento, ou seja, o caminho de aces-so aos conflitos intrapsíquicos que envolvem arelação entre a manifestação física da doença ea psicodinâmica individual. Durante a entrevis-ta, o profissional precisa localizar o significadoque a doença ou a dor assumiu no cotidiano dodoente e identificar o sofrimento emergente.Alguns pontos, além dos dados de identificaçãoe sócio-demográficos, merecem investigaçãocuidadosa31.

Autoimagem: É a percepção que o indiví-duo tem de si mesmo e a visão que acredita queos outros tenham dele. Deve-se verificar o graude autoestima e a consciência corporal.

Afetividade: Identificar as emoções quepermeiam a relação do doente com ele mesmoe com aqueles que o cercam. É importante ava-liar o suporte psicossocial.

Cognição: Checar as crenças, expectativas,receios e fantasias que ele tem em relação aosseus problemas (identificar elementos estresso-res). Quais são suas fontes de motivação, comoele define qualidade de vida, a sua prática e apli-cabilidade. Detectar crenças disfuncionais epensamentos negativos, como catastrofização,vitimização, culpa, generalização exagerada eênfase no tema dor ou sofrimento. Avaliar a uti-lização de estratégias cognitivas de enfrenta-mento funcionais, presença de auto-eficácia, ouseja, crenças na capacidade individual de orga-nizar e executar as ações necessárias para lidarcom situações potencialmente estressantes47.

Cotidiano: Avaliar o impacto da dor na vidado paciente em diferentes áreas como ambien-te familiar, lazer, vida social, vida amorosa, ati-vidade sexual, trabalho e na sociedade na qualele está inserido. Procurar quais são as fontes

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de descarga de tensão e de prazer e o quantoelas foram prejudicadas pelo quadro álgico.

História de vida: Questionar sobre aconte-cimentos relevantes positivos e negativos emdiversos contextos de sua vida: moradia, traba-lho, vida amorosa, familiar, perdas, preocupa-ções recentes e situações traumáticas. Checar oquanto ele se encontra realizado ou frustradocom o curso de sua vida.

História do adoecimento atual e experi-ências passadas: Identificar crises anteriorese quais recursos dispôs para lidar com situaçõesde crise (atenção voltada para minimizar a emo-ção ou buscar soluções para o problema) e emqual proporção os seus esforços foram recom-pensados. Investigar o ajustamento ao adoeci-mento crônico e as expectativas e a adesão aotratamento. Abordar ainda se há antecedentesmórbidos pessoais (gerais e psiquiátricos) e fa-miliares.

Projeto de vida: Verificar se o indivíduoidentifica seus desejos e metas para a sua vidadesvinculados do papel de doente. Muitos sóconseguem aspirar à cura da dor e paralisamoutros planos em função do adoecimento.

Existem vários instrumentos internacionaisque foram traduzidos ou adaptados para a po-pulação brasileira. Profissionais que trabalhamem clínicas de dor no Brasil vêm desenvolven-do novos protocolos e questionários para res-ponder às necessidades do trabalho em equipee da nossa população.

3.6. Avaliação da religiosidade e espiritua-lidade

Os termos espiritualidade, religiosidade ebem-estar espiritual têm sido utilizados demaneira intercambiável, porém referem-se aconceitos diferentes. A religiosidade é a “exten-são na qual um indivíduo acredita, segue e pra-

tica uma religião e tem um sistema de adora-ção e doutrina específica que é partilhada comum grupo”; é “um sistema organizado de cren-ças, práticas, rituais e símbolos designados afacilitar a proximidade com o sagrado ou trans-cendente”. Religião é o termo usado para cren-ças e práticas formais ou ritualizadas que sãodivididas com um grupo de pessoas.

A espiritualidade tem sido conceituadacomo a “essência individual como pessoa, rela-cionamento com um poder superior, relaciona-mentos e conexões com os outros, e a busca porpreenchimento, significado e propósito na vida;“o caminho no qual as pessoas entendem suasvidas em suas visões definitivas de significadoe valor”; “a busca pessoal para entender ques-tões elementares sobre a vida, sobre sentido, esobre relacionamento com o sagrado ou trans-cendente, os quais podem (ou não) direcionarou proceder do desenvolvimento de rituais re-ligiosos e a formação de comunidades”; algo que“não se limita a crenças e práticas e questiona osignificado e razão da vida”; “qualidade ineren-te aos seres humanos que envolve fé e pronti-dão para crer, uma busca por significado e pro-pósito na vida, um senso de conexão com osoutros e a transcendência do eu, resultando emsensação de paz interior e bem-estar”; “neces-sidade de encontrar significado, propósito e pre-enchimento na vida; esperança e vontade deviver; crenças e fé.

No bem-estar espiritual podem ser incluí-das: “a crença em algo superior, a necessidadede relações significativas com os outros; harmo-nia interior, autodeterminação, e um forte sis-tema de suporte; uma apreciação da natureza eum sentido de conexão com os outros e com ouniverso”.

A avaliação da espiritualidade e religiosida-de pode ser realizada com a aplicação de ins-trumentos ou com perguntas diretas ao paci-entes. No Brasil, já foram traduzidos e valida-dos alguns instrumentos para avaliar bem-es-tar espiritual, enfrentamento religioso (enfren-


60


tamento religioso) e religiosidade. Recomenda-se que na prática clínica diária seja avaliado oenfrentamento espiritual e a religiosidade, vis-to serem estes importantes fatores associadoscom adesão e bem-estar físico do pacientes comdor.

3.6.1 Escala de Bem-Estar Espiritual (versãoadaptada para o português por Volcan et al.,2003)

Desenvolvida em 1982, por Paloutzian eEllison48, que buscaram não fundamentá-la emtemas teológicos específicos, mas sim, possibi-litar uma utilização mais ampla desta medida.

É constituída de 20 itens, respondidos emuma escala de seis pontos, que varia de “acordofortemente” a “discordo fortemente”. Dez itenssão designados para a avaliação do bem-estarreligioso e os demais para a mensuração o bem-estar existencial. Os escores das duas subescalassão somados para a obtenção da medida geralde Bem-Estar Espiritual (SWB). Os autores su-gerem como pontos de corte para o escore geralde SWB os intervalos de 20 a 40, 41 a 99 e 100 a120, para baixo, moderado e alto SWB, respec-tivamente49.

3.6.2. Índice de Religiosidade de Duke (DukeReligion Index – DUREL)

Criada em 1997 por Koenig, Meador eParkerson50, é uma escala de cinco itens que cap-tam três dimensões de religiosidade: organiza-cional, não organizacional e religiosidade intrín-seca. As duas primeiras abordam a frequênciaem que se realizam encontros ou práticas reli-giosas; as três últimas analisam a religiosidadeintrínseca50.

3.7. Avaliação de populações especiais

3.7.1. CriançasA avaliação da dor em crianças é uma tarefa

difícil e delicada, que depende diretamente daidade e do desenvolvimento neurológico, assim

como do ambiente psicossocial em que vivem eda intensidade do estímulo doloroso ao qualestão submetidas.

Quantificar adequadamente a intensidadedo estímulo doloroso em crianças exige habili-dade e treinamento, mas é a única forma possí-vel de tratar com eficácia a dor e reconhecer pre-cocemente a presença de efeitos adversos.

Nas crianças com câncer, a dor e o descon-forto determinam um quadro de ansiedadecomprometendo os aspectos físicos, emocionaise comportamentais, os quais, muitas vezes, pre-judicam o estado geral ou exacerbam o quadroálgico. Nessa situação a avaliação da dor se tor-na imperiosa, pois fornece subsídios importan-tes na diferenciação dos componentes físicos eemocionais da dor.

Os métodos de abordagem de avaliação dador em crianças relacionam-se com o grau dedesenvolvimento das mesmas. São três os mé-todos de avaliação mais frequentemente utili-zados nos pacientes pediátricos: fisiológicos,comportamentais e de auto-avaliação. Até ostrês anos de idade, a avaliação tem como crité-rios as respostas comportamentais e/ou fisio-lógicas; a partir desta idade, a autoavaliação,através do relato das crianças a respeito de suaspróprias experiências de dor, tem sido conside-rada o padrão ouro em avaliação, como o é emqualquer faixa etária acima dos três anos deidade51.

Escalas de avaliação de dor fisiológicas e/oucomportamentais, bastante utilizadas em recémnascidos e lactentes, fundamentam-se em obser-vações de expressões faciais, do posicionamentoe movimento do corpo, de padrões de choro, dealterações de pressão arterial, frequência cardía-ca, coloração da pele, saturação de oxigênio e fre-quência respiratória e da presença ou não de in-sônia. Inúmeras são as escalas validadas paraesse fim como OPS (Objective Pain Scale), Criesscale, NIPS (The Neonatal Infant Pain Scale),CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern OntárioPain Scale), COMFORT scale52.

61

A maioria das crianças com mais de trêsanos pode diferenciar a presença ou ausênciade dor, assim como indicar a intensidade damesma. Das escalas de avaliação validadas exis-tentes, as mais frequentemente utilizadas sãoavaliação verbal, com 3 a 4 categorias, escalanumérica visual (ENV), escala analógica visual(EAV), escala de faces, escala de cores, entreoutras 53,54.

Apesar da existência de inúmeras escalas deavaliação de dor validadas, deve-se ressaltar quea queixa de dor referida pela criança é o melhorindicador que deve ser avaliado e que, muitasvezes, alterações do comportamento como cho-ro, irritabilidade, isolamento social, distúrbiosdo sono e da alimentação são indicativos de umquadro álgico.

3.7.2. IdososPacientes idosos, de maneira geral, são re-

lutantes em relatar a dor, por acreditarem que amesma seja natural do envelhecimento; por te-merem submeter-se a testes diagnósticos; porterem de usar medicamentos que possam pro-vocar efeitos adversos ou por associarem a dorà doenças graves, ou mesmo à morte.

Por ser a dor um sintoma subjetivo, grandesesforços têm sido dirigidos no sentido de ela-borar instrumentos que possam, de algumamaneira, transformar essas respostas em dadosmais objetivos.

Várias escalas de avaliação de dor estão dis-poníveis para idosos, complementando a his-tória clínica adequada, o exame físico comple-to, os testes laboratoriais e os estudos radioló-gicos, quando se fizerem necessários.

Existe um consenso entre vários estudos deavaliação de dor em idosos, que comparam di-ferentes escalas de autoavaliação, demonstran-do que escalas de avaliação de dor baseadas emdescritores verbais, como, por exemplo, nenhu-ma dor, dor fraca, dor moderada, dor intensa, sãoas preferidas e possuem a maior utilidade, con-fiabilidade e eficácia, quando comparadas a es-

calas numéricas visuais ou analógicas visuais.Outras medidas aceitáveis incluem escalas nu-méricas, pictoriais (termômetro de dor e esca-las de faces) e questionários multidimensionais,como o de Mcgill. De qualquer maneira, sempreé preferível, selecionar o instrumento de avalia-ção preferencial do paciente ou tentar vários ou-tros tipos de escalas antes de desistir do métodode auto-avaliação, que seguramente é o que me-lhor resposta oferece ao investigador55-57.

3.7.3. Pacientes com alterações cognitivas edemenciados58-61

Estes pacientes exigem atenção especial du-rante a avaliação da dor. Quando há déficit mo-derado, as escalas de autoavaliação são úteis econfiáveis. Nos casos de demência (p.ex.: do-ença de Alzheimer) há gradativa deterioraçãoda memória, orientação, estabilidade emocio-nal, fala, pensamento abstrato, habilidades mo-toras, e do autocuidado. A deterioração motorae cognitiva é acompanhada por redução da ca-pacidade comunicativa, o que torna ainda maisdifícil detectar a dor nesses pacientes. O com-ponente sensorial-discriminativo da dor pare-ce estar preservado, enquanto que a tolerânciaà dor, componente afetivo-emocional, sofre al-terações significativas.

Os métodos de avaliação baseiam-se nocomportamento do paciente e compreendem:observação das expressões faciais, vocalização,linguagem corporal, alterações respiratórias ououtros sinais fisiológicos (frequência cardíacae pressão arterial). Entretanto, todas as escalasapresentam uma limitação para essa população,especialmente no que se refere à distinção deavaliação na dor aguda e na dor persistente.

3.7.4. Pacientes inconscientesExiste a crença de que doentes inconscien-

tes (intubados ou sob ação de agentes bloquea-dores neuromusculares) não sentem dor62, poisa comunicação verbal é comprometida pelosaparelhos ou pela medicação63. Em todos os ca-


62


Quadro 1 - Inventário breve de dor - short form (Daut, Cleeland et al., 1983)

1) Durante a vida, a maioria das pessoas apresenta dor de vez em quando (cefaleia, dor de dente). Você tevehoje, dor diferente dessas?1. Sim................. 2. Não.................

2) Marque sobre o diagrama, com um X, as áreas onde você sente dor e onde a dor é mais intensa.

3) Circule o número que melhor descreve a pior dor que você sentiu nas últimas 24 horas.

Sem dor Pior dor possível

4) Circule o número que melhor descreve a dor mais fraca que você sentiu nas últimas 24 horas.


5) Circule o número que melhor descreve a média de sua dor.


6) Circule o número que mostra quanta dor ocorre agora.


7) Que tratamentos ou medicações você está recebendo para dor?______________________________________________________________________________________________

8) Nas últimas 24 horas, qual a intensidade de melhora proporcionada pelos tratamentos ou medicações.

Circule a percentagem que melhor demonstra o alívio que você obteve.

Sem alívio Alívio completo

9) Circule o número que descreve como, nas últimas 24 horas, a dor interferiu na sua:

Atividade geral Não interferiu Interferiu completamente

Humor Não interferiu Interferiu completamente

Habilidade de caminhar Não interferiu Interferiu completamente

Trabalho Não interferiu Interferiu completamente

Relacionamento com Não interferiu Interferiu completamenteoutras pessoas

Sono Não interferiu Interferiu completamente

Apreciar a vida Não interferiu Interferiu completamente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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sos, até que se prove o contrário, estes doentespodem sentir dor e devem ter sua dor tratada.As respostas comportamentais ou fisiológicassão potentes indicadores que auxiliam na ava-liação da dor, incluindo ausência de movimen-tos, expressões faciais, inquietação, como amovimentação ocular e das pernas para cima epara baixo, ou aumento da frequência cardíacae da pressão arterial.

Outras causas de dor devem ser incluídas,como: doenças associadas e a história de inter-venções dolorosas; e, neste sentido, são indis-pensáveis as informações dos familiares e cui-dadores62,64. A avaliação do doente inconscientedepende da observação clínica65. A dor não tra-tada tem consequências graves no sistema neu-rovegetativo simpático e a agitação, muitas vezspresente, pode estar associada à gestão inade-quada da dor.

Eis algumas escalas usadas com esse objetivo:••••• Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

para a mensuração da dor em Unidades deTerapia Intensiva. Ela avalia: (1) expressãofacial, (2) movimentos do corpo, (3) tensãomuscular, e (4) adaptação ao ventilador.Cada categoria é pontuada de 0 a 2 num to-tal variável de 0 a 8 pontos66;

••••• Behavioral Pain Scale (BPS), que avalia: ex-pressão facial, membros superiores e adap-tação ao ventilador mecânico. Dentro decada domínio, a movimentação é pontuadade 1 a 467;

••••• Escala Não-Verbal de Dor (ENVD)68 paracrianças, a ferramenta FLACC69. Tem trêsdomínios comportamentais e dois fisiológi-cos: movimento da face, proteção, sinais vi-tais e outros indicadores fisiológicos (cor dapele, temperatura, transpiração e alteraçõespapilares);

••••• Pain Assessment and Intervention Notationalgorithm (PAIN)65, avalia 12 indicadorescomportamentais e 8 psicológicos; foi de-senvolvida para pacientes em cuidados in-tensivos.

Conclusão

Certamente a avaliação do paciente com doroncológica deve ser ampla no sentido de abor-dar todas as causas potenciais. Também é fun-damental lembrar que a dor pode ser o primei-ro sintoma do paciente sem diagnóstico de tu-mor. O que deve manter alerta os profissionaisda saúde.

A sequência de exames e a solicitação dosmesmos é um critério médico e deveria estarem acordo com as prioridades desses doentes.

Referências

1. Jost L, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Man-agement of cancer pain: ESMO clinical recommenda-tions. Ann Oncol. 2009; 20:170-3.

2. Attal N; Neuropathic Pain Special Interest Group of theInternational Association for the Study of Pain. Manage-ment of neuropathic cancer pain. Ann Oncol. 2010 May;21:1134-5.

3. Santos JG, Brito JO, de Andrade DC, Kaziyama VM,Ferreira KA, Souza I, Teixeira MJ, Bouhassira D, BaptistaAF. Translation to Portuguese and validation of thedouleur neuropathique 4 questionnaire. J Pain. 2010 May;11(5):484-90.

4. De Andrade DC, Angela Maria Sousa, Thais KhouriVanetti, Leia Yamada, Fabiana Tomie Becker de CarvalhoChino, Marcos Borges, Nilton Alves Lara Jr, José Otávioda Costa Jr., Manoel Jacobsen Teixeira. Contribution ofneuropathic pain (NeP) to cancer pain syndrome (CP).Neuropathic Pain Congress, Athens, 2010.

5. Loeser JD. Avaliação médica do paciente com dor. Em:Alves-Neto O. et al. Dor: Princípios e Práticas. PortoAlegre, Artmed, 2009; 355-369.

6. Geisser ME, Roth RS, Robinson ME. Assessing depres-sion among persons with chronic pain using the Centerfor Epidemiological Studies-Depression Scale and theBeck Depression Inventory: a comparative analysis. ClinJ Pain. 1997 Jun; 13(2):163-70.

7. Gorenstein C, Andrade L. Inventário de depressão deBeck: propriedades psicométricas da versão emportuguês. Rev Psiq Clin. 1998; 25(5 nº especial): 245-50.

8. Melo ITV, Pinto Filho WA. Dor no Câncer. Em: Alves NetoO et al. Dor Princípios e Prática. Artes Médicas, PortoAlegre, 2009,792-804.

9. Von Roenn JH, Paice JA, Preodor ME (eds) Current Di-agnosis & Treatment Pain, Mc Graw Hill, 2006, 349p.

10. Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Potter J. The S-LANSSscore for identifying pain of predominantly neuropathic


64


origin: validation for use in clinical and postal research.J Pain. 2005; 6:149-58.

11. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B,Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lantéri-Minet M,Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Compari-son of pain syndromes associated with nervous or so-matic lesions and development of a new neuropathic paindiagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005 Mar; 114(1-2):29-36.

12. Crawford B, Bouhassira D, Wong A, Dukes E. Conceptualadequacy of theneuropathic pain symptom inventory insix countries. Health Qual Life Outcomes. 2008 Aug 18;6:62.

13. Soni MK, Cella D. Quality of life and symptom measuresin oncology: an overview. Am J Manag Care, v.8, n.18Suppl, Dec, p.S560-73. 2002.

14. Fallowfield, L. Quality of life: a new perspective for can-cer patients. Nat Rev Cancer, v.2, n.11, Nov, p.873-9. 2002.

15. Fleck MP et al. Desenvolvimento da versão em portuguêsdo instrumento de avaliação de qualidade de vida daOMS (WHOQOL-100). Rev. Bras. Psiquiatria, v.21, n.1,p.19-28. 1999.

16. Kimura M, Ferreira KASL. Avaliação da Qualidade deVida em Indivíduos com Dor. In: L. D. Chaves e E. R. Leão(Ed.). Dor, o 5º Sinal Vital: Reflexões e Intervenções deEnfermagem. Curitiba. Avaliação da Qualidade de Vidaem Indivíduos com Dor. 59-74; 2004.

17. Aaronson, N. et al. The European Organization for Re-search and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials inoncology. J Natl Cancer Inst, v.85, n.5, p.365-76;1993.

18. Anderson B, Lutgendorf S. Quality of life as an outcomemeasure in gynecologic malignancies. Curr Opin ObstetGynecol, v.12, n.1, Feb,21-6; 2000.

19. Guertzenstein EZ. Psicopatologia e dor. In: Teixeira JM.et al. Dor - contexto interdisciplinar. Curitiba: Maio, 2002.

20. Beck AT, Steer RA, Garbin GM. Psychometric propertiesof the Beck Depression Inventory: Twenty-five years ofevaluation. Clinical Psychology Review. 1988; 8: 77-100.

21. Zigmond AS, Snaith RP - The hospital anxiety and de-pression scale. Acta Psychiatr Scand, 1983;67:361-370.

22. Cunha AJ. Manual da versão em português das escalasBeck. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.

23. Geisser ME, Roth RS et al. “Assessing depression amongpersons with chronic pain using the Center for Epide-miological Studies-Depression Scale and the Beck De-pression Inventory: a comparative analysis.” Clin J Pain1997;13(2): 163-70.

24. Botega NJ, Ponde MP, Medeiros P et al. Validação daescala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD) empacientes epilépticos ambulatoriais. J Bras Psiq, 1998;47:285-289.

25. Botega JN, Dalgalarrondo P. Avaliação do paciente. In:Botega JN (org.) Prática psiquiátrica no hospital geral:interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002.

26. Robinson ME., Riley JL. The role of emotion in pain. In:Gatchel RJ, Turk DC. (Ed.) Psychosocial factors in pain:critical perspectives. New York: Guilfold, 1999. P. 74-88.

27. Turk DC. Biopsychosocial perspective on chronic pain.In: Gatchel RJ, Turk DC. (Ed.) Psychosocial approachesto pain management: a practitioner’s handbook. NewYork: Guilfold.1996 P.3-32.

28. Rosentiel A, Keefe FJ. The use of coping strategies inchronic low back pain patients: Relationship to patientscharacteristics and current adjustment. Pain, v.17, p. 33-44. 1983.

29. Portnoi AG. Dor, estresse e coping: grupos operativos dedoentes com síndrome de fibromialgia. 238 f. Tese(Doutorado). Instituto de Psicologia, Universidade de SãoPaulo, São Paulo, 1999.

30. Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. NewYork: Guilford. 1992.

31. Loduca A, Samuelian C. Avaliação Psicológica: doconvívio com dores crônicas à adesão ao tratamento naclínica de dor. In: Onofre NA. et. al. Dor: Princípios ePrática.Porto Alegre: Artmed, 2009. P382-97.

32. Ferreira KASL, Mello DS, Lira PS, Teixeira MJ. Quality oflife and self-reported sleep quality for individuals withchronic pain conditions. Quality of Life Res. 2005a; 14(9):p. 2122-2122.

33. Ferreira KASL, Pimenta CAM. Alterações do Sono emDoentes com Dor crônica. In: Simbidor - 7º SimpósioBrasileiro e Encontro Internacional Sobre Dor. 2005b. SãoPaulo. Anais do 7. Simpósio Brasileiro e Encontro Inter-nacional sobre Dor. Segmento Farma, 2005. v. 7, p. 188-194.

34. Kushida CA, Chang A, Gadkary C, Guilleminault C,Carrillo O, Dement WC. Comparison of actigraphic,polysomnographic, and subjective assessment of sleepparameters in sleep-disordered patients. Sleep Med 2001Sep; 2(5):389-96.

35. Roizenblatt S, Moldofsky H, Benedito-Silva AA, Tufik S.Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. ArthritisRheum 2001 Jan; 44(1):222-30.

36. Korszun A, Young EA, Engleberg NC, Brucksch CB, GredenJF, Crofford LA. Use of actigraphy for monitoring sleep andactivity levels in patients with fibromyalgia and depres-sion. J Psychosom Res 2002 Jun; 52(6):439-43.

37. Wilson KG, Watson ST, Currie SR. Daily diary and am-bulatory activity monitoring of sleep in patients withinsomnia associated with chronic musculoskeletal pain.Pain 1998 Mar; 75(1):75-84.

38. Buysse et al., 1989 sono Pitsburg.39. Ceolim MF. Padrões de Atividade e de fragmentação do

sono em pessoas idosas. Tese [Doutorado]. Escola deEnfermagem. Universidade de São Paulo. São Paulo. 1999.242 p.

40. Prochaska C, DiClemente C. Toward a ComprehensiveModel of Change. In: Miller W. Heather N. (ed.) TreatingAddictive Behaviors: Processes of Change. New York: Ple-num. 1986. P-3-27.

65

41. Kerns RD, Rosenberg R. Predicting Response to Self-Management Treatments for Chronic Pain Applicationof the Pain Stages of change Model. Pain. Vol 84. p. 49-55.2000.

42. Morris DB. Success Stories: Narrative Pain, and Limitsof storylessness. In: Carr BC, Loeser JD., Morris DB.(org)Narrative Pain and Suffering. Seattle: IASP Press, p. 269-85. 2005.

43. Werner A, Isaksen LW, Malterud K. I am no the kind ofwoman who complains of everything: illness stories onself and shame in women with chronic pain. SOC. Sci.Med. 59(5) p1035-45. 2004.

44. Cleeland CS. Pain and symptom management. In LoveRR, editor. Manual of clinical oncology, 6th edition. Ber-lin: Springer-Verlag 1994;556–69.

45. Ward SE, Carlson-Dakes K, Hughes SH et al. The impacton quality of life of patient-related barriers to pain man-agement. Res Nurs Health 1998; 21: 405–413

46. Webster LR and Webster RM (2005). “Predicting aber-rant behaviors in opioid-treated patients: preliminaryvalidation of the Opioid Risk Tool.” Pain Med 6(6): 432-442.

47. Straub RO. Psicologia da Saúde. Porto Alegre: Artmed.2005.

48. Paloutzian, R. F., & Ellison, C. W. (1982). Loneliness, spiri-tual well-being, and the quality of life. In Peplau, L. A., &Perlman, D. (Eds.), Loneliness: A sourcebook of currenttheory, research and therapy. New York: Wiley.

49. Volcan SM, Sousa PL, Mari Jde J, Horta BL. Relationshipbetween spiritual well-being and minor psychiatric dis-orders: a cross-sectional study Rev Saude Publica.37(4):440-5; 2003

50. Koenig H, Parkerson GR Jr, Meador KG. Religion indexfor psychiatric research. Am J Psychiatry. 1997 Jun;154(6):885-6.

51. Torrites P, Vendrusculo DMS. A dor na criança comcâncer: modelos de avaliação. Rev. Latino-Am Enferma-gem 6(4) Ribeirão Preto. Oct 1998.

52. Morton Neil. Pain Assessment in Children. In: MortonNS. Acute Paediatric Pain Management A practical Guide.WB Saunders, Londres, 1998, 33-48.

53. McGrath PA, Seifert CE et al. A new analogue scale forassessing children’s pain: an initial validation study. Pain,1996, 64, 435-443.

54. McGrath PJ et al. Report of the Subcommittees on as-sessment and methodologic issues in the managementof pain in childhood cancer. Pediatrics, v.86, n.5, p.814-

817, November, 1990.55. Hauser JM. Pain in Eldery. In: Von Roenn JH et al. Cur-

rent Diagnosis & Treatment. McGrawHill, New York, 2006,312-321

56. Pickering G. In: Gibson SJ, Weiner DK (Eds). Pain in OlderPersons, Progress in Pain Research and Management,Vol.35. Seattle: IASP Press, 2005, pp 45-65

57. American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain inOlder Persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50:S205-S224.

58. Benedetti, F. et al. Pain threshold and tolerance inAlzheimer’s disease. Pain, v. 80, p. 377-382,1999.

59. Brummel-Smith, K. et al. Outcomes of pain in frail olderadults with dementia. Journal of the American Geriat-rics Society, v. 50, p. 1847-1851, 2002.

60. Manfredi PL et al. Pain assessment in elderly patientswith severe dementia. Journal of Pain and SymptomManagement,v.25, n.1, p.48-52, 2003.

61. Porter, F.L. et al. Dementia and response to pain in theelderly. Pain v.68, p.413-421, 1996.

62. McCaffery M, Pasero C. Assessment. Underlying com-plexities, misconceptions, and pratical tools. Cap 3. Pgs35-102. In: Pain Clinical manual. 2 nd edition.1999 edMosby. St Louis Missouri. USA.

63. Kwekkeboom KL, Herr K. Assessment of pain in the criti-cally ill. Crit Care Nurs Clin North Am. 2001; 13:181-194.

64. Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit pa-tients. Heart Lung 1990; 19(5): 526-33.

65. Puntillo KA, Miaskowski C, Kehrle K, Stannard D, GleesonS. & Nye P. (1997) Relationship between behavioral andphysiological indicators of pain, critical care patients’self-reports of pain and opioid administration. CriticalCare Medicine 25, 1159-1166.

66. Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, et al. Validation of a Criti-cal- Care Pain Observation Tool in adult patients. Am JCrit Care. 2006; 15:420-427.

67. Payen J, Bru O, Bosson J, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I,Lavagne P, Jacquot C. (2001). Assessing pain in criticallyill sedated patients by using a behavioural pain scale.Critical Care Medicine; 29: 2258-2263.

68. Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, IngersollGL. (2003). Assessing pain control in nonverbal criticallyill adults. Dimensions of Critical Care Nursing; 22: 260-267.

69. Merkel SI, Shayevitz JR, Voepel-Lewis T & Malviya S(1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring post-operative pain in young children. Pediatric Nursing 23,293-297.


66


Tratamento farmacológicoda dor oncológica

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4.1. Escada Analgésica da OrganizaçãoMundial de Saúde

4.1.1. Introdução Em 1986 a Organização Mundial de Saúde

(OMS) com a participação da Associação Inter-nacional para Estudo da Dor (IASP) propôs ummétodo para alívio das dores oncológicas: aEscada Analgésica1,2. A OMS sugeriu a organi-zação e padronização do tratamento analgésicoda dor baseado em uma escada de três degrausde acordo com a intensidade de dor que o paci-ente apresenta3 (Figura 1).

O primeiro degrau recomenda o uso de me-dicamentos anti-inflamatórios para dores fracas.

O segundo degrau sugere opioides fracos,que podem ser associados aos anti-inflamató-rios do primeiro degrau, para dores moderadas.

O terceiro degrau consta de opioides fortes,associados ou não aos anti-inflamatórios, paradores fortes.

Os adjuvantes podem ser usados nos trêsdegraus da escada.

A escada de três degraus indica classes demedicamentos e não fármacos específicos, pro-porcionando ao médico flexibilidade e possibi-

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lidade de adaptação de acordo com as particu-laridades de seu paciente e com disponibilida-de no seu país.

A Escada Analgésica da OMS é um métodosimples, relativamente barato e eficaz em 70 a90% das dores decorrentes de neoplasias ma-lignas4. O tratamento inicia-se com uma expli-cação ao paciente sobre as causas das dores on-cológicas. Muitas delas são tratadas com a com-binação de medicamentos e métodos não me-dicamentosos. O tratamento antitumoral e ocontrole álgico devem ser aplicados simultane-amente.

Os princípios da farmacoterapia propostos pelaOMS podem ser resumidos em cinco tópicos.

4.1.2. PrincípiosPela escada: Inicia-se pelo primeiro degrau

para dores fracas, que consiste de anti-inflama-tórios não hormonais. Quando não ocorre alí-vio da dor, adiciona-se um opioide fraco para ador de intensidade leve a moderada (segundodegrau). Quando esta combinação é insuficien-te deve-se substituir este opioide fraco por umopioide forte. Somente um medicamento de cadacategoria deve ser usado por vez. Os medicamen-tos adjuvantes devem ser associados em todosos degraus da escada, de acordo com as indica-ções específicas (antidepressivos, anticonvulsi-vantes, neurolépticos, bifosfonados, corticoste-roides etc.).

Via oral: Os analgésicos devem ser admi-nistrados pela via oral. Vias de administraçãoalternativas como retal, transdérmica ou paren-teral podem ser úteis em pacientes com disfagia,vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal.

Intervalos fixos: Os analgésicos devem seradministrados a intervalos regulares de tempo.A dose subsequente precisa ser administradaantes que o efeito da dose anterior tenha termi-nado. A dose do analgésico precisa ser condici-onada à dor do paciente, ou seja, inicia-se comdoses pequenas, sendo progressivamente au-mentada até que ele receba alívio completo.

Alguns pacientes que utilizam opioides ne-cessitam de doses de resgate além das doses re-gulares para as dores incidentais ou súbitas(10% a 30% da dose total diária).

Individualização: A dose correta dos opioi-des é a que causa alívio da dor com o mínimode efeitos adversos. Se a analgesia é insuficien-te, o paciente deve ser reavaliado e deve-se su-bir um degrau da escada analgésica e não pres-crever medicamento damesma categoria.

Atenção aos detalhes: Explicar detalhada-mente os horários dos medicamentos e anteci-par as possíveis complicações e efeitos adver-sos, tratando-as profilaticamente. O pacienteque usa opioide de forma crônica deve receberorientações sobre laxativos.

4.1.3. Questionamentos sobre a Escada Anal-gésica da OMS

Após os mais de 20 anos de utilização daEscada Analgésica da OMS questiona-se se eladeve ou não ser descontinuada(5). Acredita-seatualmente que ela mantém sua função educa-tiva, mas poderia ser modificada, ou seja, aper-feiçoada.

Alguns medicamentos indicados no segun-do degrau da escada analgésica (opioides fra-cos) têm, na prática clínica, um limite de dose ebaixa eficácia. Nos casos de dores moderadasou fortes pode-se já indicar os opioides fortesem baixas doses em uma primeira avaliação(5).

Outro questionamento refere-se a indicação deprocedimentos minimamente invasivos, os quaisestariam localizados em um hipotético quartodegrau da escada. A avaliação dos riscos e benefí-cios dos bloqueios anestésicos e outras técnicasda Medicina Intervencionista da Dor concomi-tante com a utilização dos fármacos, pode ser re-comendada em qualquer fase do tratamento.

Em dores oncológicas de características deneuropáticas, os anticonvulsivantes, neurolép-ticos e antidepressivos são a base do tratamen-to e os opioides assumem um papel secundáriona terapêutica.

Tratamento farmacológico da dor oncológica

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Novos algoritmos foram propostos, entre-tanto a escada analgésica permanece como ori-entação para o tratamento farmacológico. Ne-cessitamos de treinamentos e educação da equi-pe médica para a prescrição destes analgésicosde forma individualizada.

4.1.4. Recomendações• Não combinar dois anti-inflamatórios não

esteroidais.• Não associar dois opioides fracos.• Dois opioides fortes só podem ser prescri-

tos associados se um deles for utilizadocomo resgate.

4.2. Opioides - Farmacologia básica

4.2.1. IntroduçãoOs opioides permanecem como os fárma-

cos mais efetivos e mais comumente utilizadosno tratamento da dor moderada a intensa, nocâncer.

O uso dos opioides é mais benéfico para opaciente com câncer quando usado como umdos componentes da terapia multimodal.

As diferenças de respostas ao uso dos opioi-des são aceitas, atualmente, serem devidos apolimorfismos genéticos relacionados aos re-ceptores opioides.

Analgésicos são referidos como o grupo defármacos que alivia a dor.

Opiáceo é qualquer agente derivado do ópio.Opioide é qualquer componente, endógeno ouexógeno, que se liga ao receptor opioide6.

São designados receptores opioides: mu (µ),delta (δ) e kappa (κ). Fármacos que se ligam aoreceptor mu são a maioria dos atualmente dis-poníveis; poucos fármacos se ligam ao receptor

kappa, com farmacologia clínica desconhecidae não existe nenhum fármaco em uso clínico quese liga ao receptor delta.

Os receptores opioides são parte do sistemaendógeno que inclui um grande número de pep-tídeos ligantes opioides endógenos, das quaistrês famílias distintas de peptídeos endógenossão descritos: as encefalinas (originárias da pró-encefalina); as endorfinas (da pró-opiomelano-cortina) e as dinorfinas (da pró-dinorfina). Afisiologia completa destes pepíteos opioidesendógenos não é completamente esclarecida,parecendo funcionar como neurotransmissores,neuromoduladores e, em alguns casos, comoneurohormônios.

Os receptores estão dispostos em todo o Sis-tema Nervoso Central (SNC) (encéfalo e medu-la espinhal) e no sistema nervoso periférico(SNP). Na medula os receptores são mais con-centrados na lâmina II de Rexed da substânciagelatinosa; estão presentes no sistema simpáti-co, monócitos, linfócitos e macrófagos. Os genesde receptores opioides do tipo MOR existem emtecidos periféricos após ativação por lesão ouinflamação, assim como na medula espinhal, notálamo, sistema límbico e na córtex somatos-sensitiva.

Os receptores opioides e suas ações são des-critas na Tabela 1.

4.2.2. Classificação na atividade agonista-antagonista

A atividade agonista ou antagonista é umapropriedade farmacodinâmica muito utilizadapara classificar os opioides. Fármacos agonis-tas, como a morfina, se ligam ao receptor opioi-de, produzindo analgesia. Os chamados agonis-tas parciais produzem menos efeitos que a res-

Tabela 1 - Receptores opioides e suas ações

Receptor Resposta

µ Analgesia, depressão respiratória, miose, euforia e diminuição do trânsito intestinal

κ Analgesia, disforia, efeitos psicomiméticos, miose e depressão respiratória

δ Analgesia

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posta máxima, tendo atividade intrínseca bai-xa. A ligação de antagonistas aos receptores nãoé seguida de atividade farmacológica.

4.2.3. Efeitos dos opioidesO alívio da dor pela morfina é relativamen-

te seletivo. Diferentemente dos anti-inflamató-rios, não existe dose máxima (dose-teto) paraos efeitos analgésicos dos opioides. O aumentoda dose é associado com efeitos adversos queincluem sedação, confusão mental, náuseas evômitos e depressão respiratória.

A dose necessária para analgesia varia mui-to, dependendo do tipo de dor e de vários fato-res relacionados ao paciente.

O principio básico de sua utilização clínicaé a titulação da dose para cada paciente, até seatingir um nível aceitável de analgesia limitadopelos efeitos adversos concomitantes.

Opioides produzem alterações do humor,incluindo alivio da ansiedade, euforia (senti-mentos agradáveis) e disforia (sentimentos de-sagradáveis).

Pacientes com dor crônica utilizando opi-oides referem alívio inicial da depressão, quepode ser exacerbada com o seu uso por dias ousemanas.

Tontura e sedação (que pode ser útil em al-gumas situações, como na medicação pré-anes-tésica) são usuais.

Os efeitos depressores do SNC podem seracentuados em usuários de álcool, barbitúricosou benzodiazepínicos. Reduzir a dose e usarintervalos maiores para sua administração re-duz a concentração plasmática dos opioides epode evitar a sedação excessiva.

Náuseas e vômitos são efeitos dos opioidespela estimulação da “trigger zone” na medula.Sua incidência é maior em pacientes ambulato-riais, sugerindo alteração vestibular pelosopioides.

Depressão respiratória é o efeito adversomais sério. Opioides podem levar a depressãodos centros respiratórios, dose-dependente.Doses terapêuticas de morfina deprimem todasas fases da atividade respiratória (frequência,volume minuto e volume total). Com acúmulode CO2 há um estímulo dos quimioreceptorescentrais, resultando no aumento compensató-rio da frequência respiratória, que pode mas-carar a depressão respiratória.

Cuidados devem ser redobrados em pacien-tes asmáticos, portadores de apneia obstrutivado sono e em idosos e crianças.

Opioides estimulam núcleo de Edinger-Wesphal (parassimpático) do nervo oculomo-tor, produzindo miose. Pupilas puntiformes,depressão respiratória e perda da consciênciasão sinais patognomônicos de sobredose deopioides. Estes efeitos são rapidamente antago-

Potência relativa dos opioides

Equipotência aproximada a doses repetidas de 10 mg de morfina oral

Droga Dose oral Dose SC ou IM Intervalo entre doses

Morfina 10 mg 3 a 5 mg 3 a 4 h

Codeína 120 mg 80 mg 4 a 6 h

Tramadol 70 mg 100 mg 4 a 6 h

Metadona (uso crônico) 3 mg 2 mg 8, 12 a 24 h

Hidromorfona Oros 16 mg Não disponível 24 h

Oxicodona 5 mg Não disponível 12 h

Meperidina* 160 mg 80 mg 2 a 3 h

Fentanil transdérmico – – 72/72 h

* Não recomendado.


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nizados pela naloxona. Se ocorrer anóxia poderesultar em midríase.

Opioides agem nos centros da tosse, depri-mindo, por sua vez, os seus reflexos. Produzemqueda da temperatura, por efeito hipotalâmico.Ocorre uma deficiência androgênica induzidapelo uso de opioides. Convulsões, dose-depen-dentes, são comuns em pequenos animais, masraras em seres humanos.

No entanto, normeperidina, o principal me-tabólito da meperidina, produz ansiedade, tre-

mores, mioclonia e convulsões generalizadas,quando acumulada por doses repetidas. A nalo-xona não reverte, mas pode até exacerbar, estaexcitabilidade pela normeperidina7.

4.2.4. MorfinaÉ o fármaco de escolha para dor intensa. A

dose analgésica varia de 5 mg até mais de 200mg, a cada 4 horas. Na maioria dos casos, a doré controlada com doses de 10 a 30 mg, de 4/4horas8.

Meia-vida plasmática dos opioides e dos metabólitos ativos

Opioides com meia-vida curta Meia-vida plasmática (h)

Morfina 2 a 3,5

Morfina-6-glucoronideo 2

Hidromorfona 2 a 3

Oxicodona 2 a 4

Fentanil 3,7

Codeína 3

Meperidina 3 a 4

Buprenorfina 3 a 5

Nalbufina 5

Opioides com meia-vida longa

Oximorfona 7,5 a 9,5

Propoxifeno 12

Normeperidina 14 a 21

Metadona 13 a 50

Norpropoxifeno 30 a 40

Seletividade dos opioides pelos seus receptores

Droga Mu Delta Kappa

Morfina +++ +

Metadona +++

Fentanil +++

Sufentanil +++ + +

Nalbufina – ++

Buprenorfina parcial + –

Naloxona – - –

Naltrexona – - –

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Recomendação: A dose adequada é a doseque alivia a dor com mínimos efeitos adversos.

O uso da morfina deve ser decidido combase na avaliação da dor do paciente. É erradoaguardar os últimos dias de vida do pacientepara administrá-la apenas pelo risco de depen-dência psíquica, ocorrência rara em doentescom dor.

Deve ser usada de 4/4 horas. O pacientedeve ser orientado para usar doses de resgate,caso haja dor nos intervalos da medicação.

Atualmente é disponível a morfina de elimi-nação prolongada, que pode ser utilizada, apóssua titulação com a morfina simples, num in-tervalo de 12/12 h.

Após administração oral, o pico de concen-tração plasmática é atingido em aproximada-mente 60 minutos. A alimentação não altera abiodisponibilidade da morfina.

Os comprimidos de liberação prolongadanão devem ser fracionados (quebrados,masserados ou cortados) ou mastigados, pelorisco de liberação imediata de dose excessiva.

A morfina é metabolizada formando: mor-fina-3-glicuronídeo e morfina-6-glicuronídeo,tendo o último ação analgésica significativa. Oprimeiro é inativo, mas liga-se aos receptores,impedindo a ligação da morfina. Os metabóli-tos se acumulam em pacientes com insuficiên-cia renal. É bem tolerada em pacientes com he-patopatias, sendo que, nestes pacientes, a sua

meia-vida pode aumentar e a dose deve ser es-paçada para três a quatro vezes ao dia.

Na maioria dos casos a dor é controlada comdoses de 10 mg a 30 mg, de 4/4 h, devendo seraumentada gradativamente, sendo que a dosenoturna pode ser dobrada a fim de evitar dorao despertar.

Cuidados especiais devem ser adotados empacientes com comprometimento pulmonar,asma, aumento da pressão intracraniana, insu-ficiência renal e hepática9.

4.2.5. CodeínaÉ o opioide de escolha em dor leve a modera-

da, não controlada com anti-inflamatórios. Pos-sui baixa afinidade com os receptores opioides.

É utilizada sob a forma pura em doses de 30a 60 mg, de 4/4 horas ou em associações em in-tervalos mais prolongados, com dose máximadiária de até 360 mg. Acima desta dose, deve-seavaliar a indicação da morfina, para evitar efei-tos adversos com doses mais altas de codeína.

Sua biodisponibilidade é de 40% a 60%. Émetabolizada no fígado e pela desmetilação for-ma norcodeína e morfina. Aproximadamente10% da codeína é transformada em morfina, queé responsável pela sua ação analgésica. Sua po-tência analgésica é 1/10 em relação à morfina.

Porque cerca de 10% da população não pos-sui a isoforma da enzima hepática citocromoP-450 necessária para o seu metabolismo, mui-

Apresentações de morfina disponíveis no Brasil

Comprimidos sulcados – 10 mg – cx com 50 comprimidos

Comprimidos sulcados – 30 mg – cx com 50 comprimidos

Solução oral – 10 mg/mL – 60 mL

Ampolas 10 mg/mL de solução injetável

Ampolas 1 mg/ml de solução injetável

Ampolas 0,2 mg/ml de solução injetável (uso na raquianestesia)

Capsulas de 30 mg – LC – 60 cápsulas de liberação cronogramada

Cápsulas de 60 mg – LC – 60 cápsulas de liberação cronogramada

Cápsulas de 100 mg – LC – 60 cápsulas de liberação cronogramada


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tos pacientes não tem ou têm uma analgesia fra-ca com a codeína11.

O efeito analgésico ocorre em 20 minutosapós administração oral, com efeito máximo em1-2 horas. Tem bom efeito antitussígeno, seme-lhante à morfina.

Não é recomendada por via venosa, peloefeito de apneia e hipotensão arterial intensa,pela liberação de histamina.

Constipação, náuseas e vômitos, tontura esonolência são seus principais efeitos colaterais.A constipação é mais prevalente com codeínado que com outros opioides.

Apresentações de codeína disponíveis noBrasil

Comprimidos de 30 ou 60 mg

Solução oral 3 mg/ml

Solução injetável 30 mg/ml

Em diversas associações orais com doses de 7,5, 30 e 50 mg

4.2.6. TramadolÉ estruturalmente relacionado à codeína e à

morfina, possuindo dois enantiômeros que con-tribuem para o seu efeito analgésico. Aumentaa liberação de serotonina e inibe a recaptaçãode noradrenalina. Não classificado como opioi-de por alguns, por causa de suas característicase mecanismos de ação. Causa menos constipa-ção intestinal, depressão respiratória e depen-dência do que outros opioides, em doses anal-gésicas equipotentes.

A absorção do tramadol é rápida e comple-ta após administração oral, com biodisponibi-lidade de 90%. Possui meia-vida plasmática de6-7 h. Excreção é quase totalmente feita pelosrins (90%).

Não provoca imunosupressão e o risco dedependência é baixo. Sua potência analgésica é1/6 a 1/10 da morfina.

O tramadol é indicado para dor pós-opera-tória, traumática, cólica biliar ou renal, traba-lho de parto e dor crônica oncológica ou não-

oncológica, particularmente a dor do tipo neu-ropática.

A dose usual é de 50 a 100 mg, de 4/4 ou 6/6h ou de 100 a 200 mg, a cada 12 horas para otramadol de liberação prolongada. A dose diá-ria máxima recomendada é até 400 mg.

Apresentações de tramadol disponíveis noBrasil

Cápsulas de 50 mg

Comprimidos retard de 100 mg

Frascos com 10 ml – gotas – 100 mg/mll

Ampolas de 50 mg

Ampolas de 100 mg

Supositórios 100 mg

Disponível em diversas associações com 50 e 100 mg

4.2.7. MetadonaÉ opioide agonista sintético, potente, ago-

nista opioide mu, antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). É uma alternativaà morfina, sendo cada vez mais utilizado na “ro-tação” dos opioides, no tratamento de retiradada dependência dos opioides e em pacientes quenecessitam tratamento prolongado.

Causa menos dependência, menos euforia esedação do que a maioria dos outros opioides.

É bem absorvido por via oral, com biodis-ponibilidade de 80% a 90%. Apresenta redistri-buição extensa para músculo e gordura12.

Sua prescrição deve ser cautelosa, devido àsua longa e imprevisível meia-vida de elimina-ção e seus efeitos cumulativos, necessitando-sede avaliações frequentes para se conhecer a doseeficaz. A duração prolongada é decorrente daligação proteica com liberação lenta e da peque-na capacidade do fígado em metabolizá-la. Nãoproduz metabólitos ativos, podendo ocorreracúmulo, já que o tempo para se atingir a con-centração plasmática eficaz é longo (dias paraa metadona e horas para a morfina).

Com o início do tratamento ou o aumentoda dose, os sintomas de superdosagem podem

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demorar vários dias para surgir, exigindo ob-servação e monitorização pelo prescritor.

Como não apresenta metabólito ativo co-nhecido, é o mais indicado em pacientes cominsuficiência renal que apresentam sonolênciaou delírio com a morfina, devido à ação da mor-fina-6-glucuronídea.

Sua excreção é essencialmente fecal, sendoeliminada em pequena quantidade pela urina.

É opioide de baixo custo, mas deve ser ade-quadamente titulado. Existe variação na dosenecessária para o alívio da dor. Para dor onco-lógica, deve-se usar de 5 a 10 mg, a cada 12 ho-ras por 3 a 5 dias, até se atingir o efeito deseja-do, devendo-se adequar a dose e os intervalospara sua administração. Dose de resgate commorfina de liberação rápida deve ser utilizadacom intervalos não menores de 3 horas.

Seu baixo custo e a menor frequência de to-madas diárias fazem com que a metadona sejaindicada quando altas doses de morfina estãosendo utilizadas, especialmente nos pacientesque apresentam um componente de dor neuro-pática, devido à sua ação anti-NMDA.

Existem complicações relacionadas a sobre-doses não intencionais de metadona, interaçõesmedicamentosas e toxicidade cardíaca (como oprolongamento de QT ao ECG e Torsade dePointes).

Apresentações de metadona disponíveis noBrasil

Comprimidos de 5 e 10 mg

Ampolas de 1 ml com 10 mg/ml

4.2.8. HidromorfonaDisponível desde 1920, só recentemente foi

liberada para utilização no Brasil. É um con-gênere semisintético da morfina, com meia-vidade 4 horas. É aproximadamente 5 vezes maispotente do que a morfina e sua dose usual é de2 a 4 mg, a cada 4 ou 6 horas.

A formulação disponível no Brasil utiliza

uma tecnologia chamada OROS (osmotic-controlled release oral delivery) para liberaçãomonofásica prolongada e manutenção de umaanalgesia prolongada.

É disponível em comprimidos de 8, 16 e 32mg, para uso de um comprimido a cada 24 ho-ras.

4.2.9. OxicodonaÉ um agonista mu, com atividade como ago-

nista kappa. Por sua ação nos receptores kappatem vantagens na dor de origem visceral comona cólica biliar ou doenças do pâncreas. É umderivado da tebaína.

Biodisponibilidade oral de 60% a 87%, duasvezes maior do que a morfina (20% a 25%). Aingestão de alimento não altera a farmacociné-tica da oxicodona. É metabolizada no fígado.

É mais potente que a morfina, por via oral ea relação da sua dose com a morfina varia entre1:2 e 3:4. No Brasil, a oxicodona só é disponívelem formulação prolongada.

Dos seus metabólitos, apenas a oximorfonatem demonstrado atividade opioide agonistasignificativa em humanos, com potência esti-mada em quatro vezes a da oxicodona. Devidoà sua baixa concentração plasmática, a oximor-fona promove pequeno ou nenhum efeito anal-gésico. A noroxicodona é o principal metabóli-to circulante, com atividade analgésica mais fra-ca que a oxicodona (1/100) e não contribui parao seu efeito.

A oxicodona de liberação cronogramada(Acrocontin R) é caracterizada por mecanismode absorção bifásico, isto é, inicialmente o prin-cípio ativo é rapidamente liberado e absorvido,seguido de uma fase de liberação prolongadaapresentando meia-vida de absorção de apro-ximadamente 0,6 hora na primeira fase (38%da dose disponível) e 6,9 horas na segunda fase(62% da dose disponível). Atua, então, com rá-pido início de ação e duração prolongada, per-mitindo a administração a cada 12 horas.

O perfil farmacodinâmico é previsível e o


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alívio da dor ocorre após uma hora, persistindopor cerca de 12 horas na formulação de libera-ção cronogramada.

Os efeitos adversos são os mesmos dos ou-tros opioides.

É disponível no Brasil em comprimidos de10, 20 e 40 mg.

4.2.10. MeperidinaÉ aproximadamente 10 vezes menos poten-

te que a morfina por via parenteral. Apresentabiodisponibilidade de 30% a 50%, devido àgrande extração hepática na primeira passageme a baixa absorção após uso oral.

Após injeção IM, a absorção é bastante va-riável. Após injeção EV, a meperidina é rápida eextensivamente distribuída para os tecidos, secompletando após 30 a 45 minutos. Possui tem-po de ação muito curto, tornando-a inadequa-da para o alívio da dor que somado ao fato dasua neurotoxicidade, torna-a não recomendá-vel para tratamento da dor.

Seu principal metabólito, a normeperidina,é extremamente neurotóxico, podendo levar aconvulsões generalizadas. Pela maior meia-vidado seu metabólito, pode acumular-se rapida-mente. A maioria dos hospitais e centros de saú-de descontinuou o seu uso, por esta razão.

Na insuficiência renal e hepática, háacúmulo de metabólitos da meperidina. Seu usocom IMAO é catastrófico, causando aumento datemperatura, delírio e convulsão.

Causa taquicardia, redução da contratilida-de do miocárdio e diminui o débito cardíaco em20%. Deprime mais o volume-corrente do quea frequência respiratória. Causa midríase, en-quanto os outros opioides causam miose. Ameperidina sistêmica causa anestesia da córneamas, apesar de seu efeito anestésico local, cau-sa irritação tissular.

Recomendação: A meperidina não deve serusada para tratamento de dor aguda e muitomenos para a dor crônica, pois causa vício. O de-

senvolvimento de tolerância é muito rápido, po-dendo ocorrer mesmo com o uso de dose única.

4.2.11. Fentanil transdérmicoÉ um potente agonista com meia-vida lon-

ga, que não deve ser usado para titulação rápi-da. O fentanil transdérmico deve ser considera-do quando o paciente já está em terapia comopioide, com dor constante, mas com pouca dorepisódica13.

É indicado em pacientes impossibilitados deusar a via oral (odinofagia e/ou disfagia), emcasos de náuseas e vômitos persistentes, em si-tuações que podem levar à broncoaspiração(delírio), em casos de intolerância à morfina ea outros opioides e por sua facilidade de uso.Pode ser usado em pacientes com insuficiênciarenal e nos pacientes em diálise, com cuidadoquanto á titulação de sua dose. É o opioide quemenos provoca constipação intestinal.

Como ocorre com todos os outros opioidesde ação longa, a dose-resgate deve ser feita comopioide de ação curta (preferencialmente mor-fina oral de ação rápida), pois ainda não existedisponível no mercado brasileiro fentanil oralde ação rápida.

Pode levar até 24 horas, após a colocação doadesivo, para proporcionar uma analgesia efi-caz; logo, deve-se fazer analgesia com morfinade ação rápida até que seu efeito comece.

Cada adesivo tem ação por 72 horas, açãoque se mantém até 18 horas após sua retirada.

Os adesivos estão disponíveis no mercadonas doses de 12, 25, 50 e 100 µg.

As orientações para aplicação do fentaniltransdérmico são as seguintes:1. Pele deve estar limpa, seca, sem lesões e sem

pêlos (não raspá-los, apenas cortá-los);2. O local deve ser limpo preferencialmente

apenas com água, evitando-se o uso de sa-bões, degermantes, loções ou óleos;

3. O local a ser escolhido deve ser o mais pla-no e onde não haja muito atrito (parte su-perior do tronco anterior ou posterior;

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4. Os locais de aplicação devem ser alternados;5. A exposição ao calor aumenta a absorção do

adesivo (exemplos: febre, sol etc.).

4.2.12. Opioides que devem ser evitadosDe todos os opioides, o que não deve ser uti-

lizado, especialmente em dor crônica, é ameperidina, pelos riscos acima mencionados.

Opioides agonista-antagonistas, como analbufina, e os parcialmente agonistas, como abuprenorfina, devem ser evitados – em especi-al nas situações de dor de grande intensidade.Eles não apresentam qualquer vantagem sobreos opioides agonistas puros e apresentam efei-to-teto, o que torna o seu uso limitado para do-res intensas. Apresentam, ainda, a desvantagemde, quando associados a um opioide agonistapuro, poder resultar em dor aguda ou, aindamais grave, em síndrome de abstinência quan-do o paciente é usuário crônico14,15.

Conclusão: Os opioides se mantêm comoprimeira escolha terapêutica no tratamento dedores moderada a forte no câncer. Deve-se res-saltar, que, em situações de difícil controle dador, não se deve subestimar o papel dos adju-vantes analgésicos, em especial na dor do tiponeuropática.

O tratamento multimodal, onde diferentesclasses de fármacos são associados, é de funda-mental importância no tratamento adequado dador do câncer, especialmente a intensa.

4.3. Complicações e efeitos adversos dosopioides

Os efeitos adversos comuns dos opioidesincluem sedação, náuseas, vômitos, constipação,tontura, depressão respiratória, dependênciafísica e tolerância. A constipação e a náusea, osdois efeitos mais comuns do uso dos opioides,podem ser difíceis de tratar e podem ser im-portantes o suficiente, para levar à descontinui-dade do tratamento com determinado opioide,

e contribuir com analgesia inadequada por re-dução da dose da medicação.

Os efeitos menos comuns são hiperalgesia,lentificação do esvaziamento gástrico, disfun-ção imunológica e hormonal, rigidez musculare mioclonia.

A troca do opioide e/ou de sua via de admi-nistração pode beneficiar doentes que apresen-tem efeitos adversos. Para maximizar a efetivi-dade do tratamento analgésico e reduzir essesefeitos, é importante selecionar os doentes,orientá-los e tratar antecipadamente os possí-veis efeitos adversos16.

4.3.1. Tolerância, dependência física e víciocom uso de opioides

A redução de eficacia analgésica é chamadade tolerância e é um fenômeno previsível, queleva ao aumento das doses necessárias paraanalgesia efetiva. Essa tolerância resulta demudanças celulares, moleculares e ação da me-dicação após administrações repetidas. A tole-rância ocorre primariamente para os efeitossecundários e posteriormente para os efeitosanalgésicos.

Dependência física é um fenômeno neuro-farmacológico em que a suspensão do opioideou o uso de antagonistas, provoca efeitos de sín-drome de abstinência com a retirada súbita damedicação, com hiperatividade somática e au-tonômica (taquicardia, diaforese, náusea, vômi-to, dores pelo corpo etc.). A dependência físicanão é sinônimo de vício.

O vício é uma doença neurobiológica crôni-ca, e os fatores genéticos, psicossociais e ambi-entais, influenciam seu desenvolvimento e ma-nifestação.

É composto de quatro elementos principais:uso compulsivo, inabilidade para controlar aquantidade do uso, busca pelo efeito psicológi-co da substância e manutenção do uso mesmoquando apresenta efeitos adversos. O doentepode apresentar um ou mais desses comporta-mentos. Doentes com esse comportamento,


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usam a medicação pela sensação que ela pro-porciona, e não para alívio da dor, que é bastan-te raro em paciente com dor crônica 16.

4.3.2. SedaçãoOs efeitos sedativos dos opioides em doen-

tes virgens de tratamento com essas medicaçõessão bem conhecidos. A sedação e tontura indu-zidas por opioides é relacionada com seu efeitoanticolinérgico.

Esse efeito costuma desaparecer, e o doentedesenvolve tolerância. Porém uma dose maiorde início ou aumento rápido na dosagem doopioide pode resultar em sedação e levar a nãoadesão do tratamento ou à redução da qualida-de de vida do doente16,17.

Recomendação: redução da dose ou trocado opioide, e o uso de psicoestimulantes (p.ex.:metilfenidato, modafinil) podem ser tentadospara tratar a sonolência e a tontura.

4.3.3. ConstipaçãoConstipação é um efeito adverso comum e

ocorre em 40% a 95% dos doentes que recebemanalgesia com opioide. Esse problema pode, alongo prazo, resultar em aumento da morbida-de e mortalidade, com efeito significativo naqualidade de vida desses doentes.

Constipação grave pode causar o surgimen-to de hemorróida, dor retal, obstrução intesti-nal e possível abdome agudo e morte.

Os opioides ativam os receptores mu peri-féricos, do sistema nervoso entérico, responsá-veis pelo peristaltismo. E agem também no sis-tema nervoso central, alterando o sistema au-tonômico intestinal.

Diferentemente dos outros efeitos adversosdos opioides (sedação, vômitos etc.), a consti-pação não melhora com o tempo, e dessa for-ma, precisa ser prevenida, tratada e investiga-da, durante o tratamento com medicações opi-oides.

Tabela 2 - Medicações laxativas

Fármaco Tipo Via Dose Período latência

Psilio Formador de bolo VO 1 unid/3xdia 12 – 72h

Metilcelulose Formador de bolo VO 1 unid/3xdia 12 – 84h

Docusato Emoliente/lubrificante VO 100 mg/2xdia 24 – 72h

Parafina líquida Emoliente/lubrificante VO 10-30 mL/dia 24 – 72h

Óleo mineral Emoliente/lubrificante VO 10-45 mL/dia 6 – 8h

Lactulose Osmótico VO 15-30 mL/dia 24 – 48h

Hidróxido de magnésio Osmótico VO 15-50 mL/noite 1 – 6h

Polietilenoglicol Osmótico VO 8-32 g/dia 24 – 72h

Bisacodil Estimulantes VO 10-30 mg/1xdia 6 – 12h

Senne Estimulantes VO 1-2 cp/noite 6 – 12h

Picossulfato Estimulantes VO 5-10 mg/noite 6 – 12h

Supositório de glicerina Lubrificante retal VR 1unid/ até diariamente -

Óleo mineral enema Osmótico VR 100-250 mL/dia -

Bisacodil supositório Estimulante VR 10 mg/noite/3 semanas -

Metilnaltrexona Antagonista de SC 8 mg peso 38-61Kg -receptores opioides 12 mg peso 62-114Kg

0,15 mg/kg/até 1xdia

Adaptado do Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opioides 200920.

Dica

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Além das medicações laxativas já bem co-nhecidas, uma nova proposta para tratar a cons-tipação induzida pelos opioides, que envolve obloqueio dos receptores opioides periféricos notrato intestinal. Um recente antagonista de re-ceptores mu é a metilnaltrexona.

Em geral, acredita-se que o opioide admi-nistrado por via espinhal não altera a motilida-de gastrintestinal16,17,20.

Outras medidas que podem ser tomadaspara melhor controle do hábito intestinal são20:1. Ingesta líquida de 1,5 L a 2 L de água por dia;2. Ingestão de fibras 25 a 35 g/dia doentes

maiores de 20 anos e 10 a 13 g por 1.000 Kcalpara idosos;

3. Ingesta de alimentos funcionais: prebióticose probióticos;

4. Exercício físico aeróbico, caminhada, oumovimentação passiva em pacientes muitodebilitados fisicamente;

5. Massagem abdominal por 10 minutos;6. Acupuntura.

4.3.4. Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos relacionados aos opioi-

des resultam da interação da medicação com osreceptores localizados na zona de gatilho paravômito (área postrema). A sensibilização do sis-tema vestibular e redução do esvaziamento gás-trico também podem contribuir para o desen-volvimento das náuseas e vômitos 16.

Recomendação: Sintomas gerados princi-palmente pela sensibilização vestibular, costu-mam melhorar com uso de prometazina ou es-copolamina. Os sintomas causados por reduçãodo esvaziamento gástrico e constipação podemser aliviados com metoclorpramida, medica-ções laxativas. As náuseas e vômitos relaciona-dos à ativação da zona de gatilho para vômito,respondem ao droperidol, hidroxizine. Algunsdoentes podem necessitar de mais de um tipode medicação antiemética para controle da sin-tomatologia.

4.3.5. PruridoO prurido é um efeito adverso muito comum

associado à administração de opioide espinal.Geralmente está localizado na face, pescoço etórax superior, mas também pode ser generali-zado. Na maioria das vezes o prurido é fraco19.

A interação do opioide com a substânciagelatinosa pode iniciar o “reflexo da coceira” naadministração do opioide espinal. Além disso,os opioides podem aumentar a liberação de his-tamina pelos mastócitos, pela ativação dos re-ceptores H1, em fibras C.

Recomendação: Anti-histamínicos podemser úteis no tratamento do prurido induzido poropioides. Pode ser tratado também, com titula-ção de antagonista mu, naloxona16,18,19.

4.3.6. Disfunção urináriaO mecanismo ainda não foi totalmente des-

vendado, porém sabe-se que os opioides redu-zem o tônus do músculo detrusor e sua forçade contração, reduz também a sensação de ple-nitude vesical, urgência e reflexo miccional. Nãoaumenta o tônus do esfíncter da bexiga.

No pós-operatório, a disfunção urinária in-duzida por opioides (dificuldade ou retençãourinária franca), pode ser um grande proble-ma. É mais comum após injeção espinal de opi-oide em idosos, pelo seu efeito central, em rela-ção às outras vias16,18,19.

Recomendação: Esses efeitos são controla-dos com sondagem vesical e reversíveis com usoda naloxona.

4.3.7. Depressão respiratóriaApesar de serem geralmente seguros, os

opioides podem causar depressão respiratória,com consequências potencialmente fatais. Issose dá pela inibição dos centros de controle res-piratório medulares. Acredita-se hoje, ainda, queexiste um mecanismo consciente da respiraçãoque também influencia no seu controle.


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O controle respiratório é gerado no troncocerebral e é modulado por impulsos vindos docórtex, do tronco e dos quimiorreceptores doscorpos carotídeos e aórticos.

A ação dos opiodes nos centros respiratóri-os faz com que a respiração fique lenta e irregu-lar, levando à hipercapnia e hipóxia. Nos casosde depressão respiratória, não existe sensaçãode desconforto.

Lembrar que álcool e benzodiazepínicospotencializam os efeitos de depressão respira-tória16,17.

Recomendação: Dose titulada de naloxonapode reverter os feitos de depressão dos opioi-des agonistas puros, porém, geralmente seu efei-to é mais curto que o efeito da medicação

opioide que está causando a alteração res-piratória, e dessa forma, o doente pode apresen-tar insuficiência respiratória quando passar oefeito do antagonista opioide. Manter avaliaçãoconstante é de extrema importância.

4.3.8. Efeitos cardiovascularesOs efeitos cardiovasculares do opioides não

são muito comuns.A morfina pode causar a liberação de hista-

mina, que por sua vez, pode causar vasodilata-ção e hipotensão.

Recentemente, com o uso crescente da me-tadona para tratamento de dor crônica, umasíndrome de alargamento do intervalo QT e“torsade des pointes” tem chamado a atenção.Essa alteração pode levar a uma mortalidade deaté 17%, e, portanto, recomenda-se monitoraro ECG e o aparecimento de prolongamento dointervalo QT, nos doentes em tratamento commetadona. Doses diárias de 30 mg ou mais demetadona já estão sendo relacionadas com au-mento do QT. Aumentos de mais de 30 mg dointervalo QT de base são considerados clinica-mente significativos e aumentos de 60 ms dointervalo de base já são fatores de risco paradesenvolvimento de “torsade des pointes”.

Esse efeito pode ser potencializado em do-entes que recebem outras medicações como osinibidores da CYP3A4 (fluoxetina, claritromici-na, fluconazol, valproato), em vigência de hipo-calemia, ou redução da função hepática. Anti-depressivos tricíclicos, haloperidol, droperidol,cocaína, também já foram implicados no au-mento do intervalo QT no ECG em doentes tra-tados com metadona16.

Recomendação: Os efeitos dopaminérgicospodem ser revertidos com a naloxona.

Monitorar o ECG de doentes em uso de me-tadona, que são tratados com inibidores daCYP3A4, hipocalêmicos ou hepatopatas. Parapacientes idosos e em uso crônico, diminuir adose e aumentar os intervalos da administra-ção de metadona,

4.3.9. Efeitos imunológicosÉ sabido que o uso agudo e crônico de opioi-

des pode causar efeitos inibitórios nos anticor-pos e na imunidade celular, na atividade celulardos “natural killers”, expressão da citocina, eatividade fagocitária. Esses efeitos imunológi-cos dos opioides são mediados por mecanismoscentrais e periféricos.

O possível mecanismo pelo qual os recepto-res opioides centrais promovem imunossupres-são periférica pode envolver o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal e o sistema nervoso auto-nômico.

Apesar de os opioides exógenos poderem cau-sar imunossupressão, seus semelhantes endóge-nos (p.ex.: endorfinas) produzem imunoativação.

O papel dos diferentes receptores opioidesna modulação da imunidade é variável. Ativa-ção dos receptores kappa e delta podem esti-mular a resposta celular imune, enquanto osefeitos dos receptores mu podem estar mais re-lacionados à atividade do “natural killer”, secre-ção de citocina e fagocitose dos macrófagos.

Na prática clínica, nem todos os opioidestêm efeitos semelhantes no sistema imune, e é

79

também importante ressaltar que a dor forte porsi própria, tem um efeito imunossupressor sig-nificante. A relação entre dor, analgesia e imu-nossupressão causada por opioides ainda nãofoi bem esclarecida16.

4.3.10. Alterações hormonaisO efeito dos compostos opioides sobre a fun-

ção hormonal é denominada endocrinopatiapor opioide. Os efeitos do uso dos opioides afe-ta homens e mulheres.

Estudos já demonstraram os efeitos dos opi-oides sobre vários hormônios, como a testoste-rona, estrogênio, cortisol, hormônio da libera-ção de gonadotrofina, dehidroepiandrosteronae sulfato de dehidroepiandrosterona. A maioriados trabalhos foca as alterações dos hormôniosandrogênicos, devido a sua relação com efeitosadversos bastante sintomáticos.

Muitos homens que fazem uso de opioides,lícitos ou ilícitos, apresentam vários efeitos,como disfunção sexual (disfunção erétil e di-minuição da libido), depressão e redução donível de energia. Os níveis de testosterona caemapós administração de opioides e voltam ao nor-mal após suspensão da medicação. Importanteressaltar que ainda não está completamente cla-ro que níveis reduzidos de testosterona contri-buem diretamente com disfunção sexual.

Mulheres também apresentam efeitos hor-monais relacionados ao uso de opioides, comodepressão, dismenorreia, disfunção sexual, po-tencial redução na densidade mineral óssea. Aredução do estrogênio pode ter implicações emosteoporose e fraturas ósseas nas populaçõesidosas. Porém ainda não existe relação causaldos efeitos hormonais do uso de opioides à re-dução da densidade mineral óssea16.

4.3.11. HiperalgesiaHiperalgesia é geralmente descrita como um

aumento da sensibilidade à dor. Essa sensibili-zação se apresenta como um aumento da dor,apesar do aumento da dose do opioide. O uso

de opioides pode estar relacionado ao desenvol-vimento de hiperalgesia, e pode estar ligado aosmetabólitos dos opioides, como a morfina 3-glucoronídeo. A apoptose celular induzida poropioide também pode estar envolvida com ahiperalgesia16.

Os receptores NMDA (N-metil-D-asparta-to) e neurotransmissores excitatórios tambémtêm um importante papel no desenvolvimentoda hiperalgesia. Existe estudos sugerindo que aglia possa estar envolvida também no desenvol-vimento da hiperalgesia16.

Recomendação: O tratamento da hiperal-gesia é ainda limitado, existem evidências deque a cetamina possa prevenir a hiperalgesiainduzida por opioides.

4.3.12. Distúrbios do sonoDistúrbio do sono é comum em doentes

oncológicos. Pode ser atribuído a dor. Geralmen-te acredita-se que opioides melhoram o sono,mas isso não está determinado.

O sono e o despertar são regulados por di-versos neurotransmissores (noradrenalina, se-rotonina, acetilcolina, dopamina, histamina,GABA, hormônios hipofisários, melatonina), equalquer droga que altere o equilíbrio dessesneurotransmissores pode afetar o sono. A ma-neira como os opioides prejudicam o sono REMainda não foi completamente estabelecida16.

4.3.13. Performance psicomotoraNo início do uso com opioides para o trata-

mento de dor, a habilidade do doente de operarequipamento pesado ou dirigir pode estar di-minuída e, portanto, não deveria poder exerceressas atividades.

4.3.14. ConclusãoAcredita-se que com a educação dos médi-

cos e doentes, e com a prescrição adequada dasmedicações opioides, haverá um melhor con-trole dos efeitos adversos


80


4.4. Rotação dos opioides

4.4.1. DefiniçõesA mudança ou troca de um opioide por ou-

tro, mesmo sem a previsão de retornar ao seuuso, é chamada de rotação de opioide (termoque passou a ser utilizado como substituição),de um opioide por outro de mesma potência,utilizando uma tabela de equivalência analgé-sica para obter melhor resposta analgésica, emenos efeitos adversos21,22.

A rotação é baseado na observação clínicaque a resposta individual varia de opioide paraopioide, e a mudança de opioide pode levar aum melhor balanço entre a analgesia obtida eseus efeitos adversos. É importante observar queeste grupo de medicamentos leva ao apareci-mento de efeitos adversos comuns, podendodesaparecer com a continuação do seu uso, e sercontrolado no início de sua utilização com dro-gas adjuvantes, como os antieméticos, laxantes,ansiolíticos, entre outras22.

A experiência do profissional que prescreveesta medicação é fundamental para a indicaçãoda rotação do opioide, procurando analisar seos efeitos adversos apresentados poderão serdiminuídos ou mesmo eliminados com a rota-ção do opioide.

Existem várias tabelas de equivalência anal-gésica de doses para a rotação de opioides, e sãoutilizados para reduzir o risco de uma overdoseou de dosagem insuficiente. Estas tabelas seapresentam como um guia de orientação, devi-do às variabilidades individuais, situações clí-nicas, diferenças de respostas analgésicas e dosefeitos adversos, que dificulta o surgimento deuma tabela única de uso universal. A titulaçãoda dose deve ser individual, com aumento pro-gressivo e reavaliações frequentes.

Nos doentes que não tem o quadro de doraliviado, ou apresentam efeitos adversos incon-troláveis ou inaceitáveis, é necessário a toma-das de medidas como a redução da dose do opi-oide, o tratamento especifico dos efeitos adver-

sos, e uso de uma medicação adjuvante. Se estasmedidas não surtirem efeitos a mudança ou tro-ca do opioide que está sendo utilizado por outrode mesma potência equianalgésica, ou uma tro-ca da via de administração está indicada 22,23.

4.4.2. Indicações

4.4.2.1. Analgesia insuficienteOs opioides apresentam diferentes ativida-

des nos receptores, levando a diferentes respos-tas na analgesia ou nos efeitos adversos em seuuso clínico. O seu uso pode levar ao desenvolvi-mento da tolerância, definida farmacologica-mente como a redução do efeito analgésico de-pois de repetidas administrações, com a neces-sidade de utilizar doses maiores para manter aanalgesia, com aumento dos efeitos adversos,algumas vezes devido aos metabólitos ativostóxicos23.

A resposta variável dos diferentes opioidesna apresentação da analgesia e dos efeitos ad-versos é relativamente comum, provavelmentedevido a uma tolerância cruzada parcial entreos opioides.

O mecanismo da dor pode influenciar o pa-drão de respostas produzido por diferentesopioides. Fatores comuns em dor neuropática etolerância têm sido encontrados. A metadona temdemonstrado uma atividade anti-NMDA, (res-ponsável pelo desenvolvimento da hiperalgesiado opioide), e pode ser efetiva em casos de tole-rância ou na presença de dor neuropática.

Os opioides podem apresentar uma respos-ta analgésica dependente do seu metabólito. Amorfina-6-glucoronídeo é um metabólito ativoda morfina que apresenta ação analgésica. Amorfina-3-glucoronídeo que é o metabólitoprincipal da morfina e estaria envolvida no apa-recimento da neuroexcitabilidade e de um efei-to antianalgésico. O uso do opioide de formacontinua, comum nos pacientes oncológicos,pode levar a acumulação de metabólitos tóxi-cos, e ao aparecimento de efeitos adversos in-

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controláveis, e nesta situação a rotação do opioi-de, ou a mudança de sua via de administração,pode proporcionar um melhor resultado22-24.

4.4.2.2. Efeitos adversos dos opioidesA prevenção e o tratamento dos efeitos ad-

versos deve ser realizado desde o início da pres-crição do opioide, principalmente em relação aconstipação intestinal, náuseas e vômitos. Aavaliação da situação clínica do doente, seu es-tado de hidratação, e da característica da dorsão importantes critérios para o tratamento dosefeitos adversos. A diminuição da dose do opioi-de, com o aumento progressivo mais lento podepermitir esta adaptação. A mudança da via deadministração pode levar a uma diminuiçãodos metabólitos tóxicos.

4.4.2.3. Progressão da doençaMuitos fatores vão interferir na resposta

analgésica no curso de uma doença, que podemlevar a uma diminuição da efetividade do opioi-de. A progressão da doença, comum nos paci-entes oncológicos com o agravamento de seussintomas e o aparecimento de novos, e muitasvezes de mais graves sintomas, fazem com queo opioide apresente menor resposta analgésicafrente a esta nova situação clínica. Pode ocorrero aparecimento de uma dor que não apresenteresposta ao opioide utilizado. Nesta situação autilização de um adjuvante, a realização de blo-queios analgésicos ou outras técnicas podemaliviar esta situação, se impossível, a rotação doopioide deve ser avaliada.

4.4.2.4. RecomendaçõesA rotação de opioides está indicada quando

o paciente apresenta:• Analgesia insuficiente, apesar do aumento

de doses;• Efeitos adversos intoleráveis (mesmo com

dor controlada).A rotação de opioides deve ser realizada por

profissional que tenha experiência no manejo

dos opioides e tenha condições de fazer reavalia-ções frequentes para um adequado seguimentodo paciente

4.4.3. Troca da via de administraçãoA troca da via de administração dos opioi-

des, poderia ser considerada também uma for-ma de rotação. Alguns doentes vão se benefici-ar com esta mudança e isto deve ser considera-do, principalmente nos doentes oncológicos emfase mais avançada quando cerca de 30% temnecessidade de utilizar outra via de administra-ção. Quando o doente apresenta na evolução dadoença dificuldade para deglutição, na absor-ção gastrointestinal, declínio da consciência amudança para uma via transdérmica ou sub-cutânea é necessária. Não esquecer das técni-cas de analgesia espinhal com quantidades me-nores do opioide.

Principais opioides• Morfina, metadona• Fentanil transdérmico• Hidromorfona, oxicodona

4.4.4. Como fazer a rotação de opioidesApós avaliação da condição clínica do do-

ente, da analgesia obtida com o uso do opioide,e se as medidas tomadas não forem efetivas, arotação de opioide é indicada e deve ser realiza-da seguido alguns parâmetros.

As tabelas de doses equianalgésicas (Tabela3) fornecem uma orientação para calcular adose inicial, não constituindo uma escala quedeva ser seguida rigorosamente, devemos ava-liar esta dose inicial pela condição clínica que opaciente apresenta. Cuidado para evitar doseanalgésica insuficiente ou uma superdosagem,com suas complicações. As doses deverão sertituladas cuidadosamente na evolução do tra-tamento. As doses apresentadas na tabela sãoequivalentes em efeito analgésico a 10 mg damorfina parenteral.

Um guia muito utilizado em doentes onco-


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lógico foi sugerido por Indelicato RA e PortenoyRK, que apresentam estas recomendações quedevem ser observadas com critério23.

Calcular a dose equianalgésica do novo opi-oide baseado na tabela de equivalência.

Redução da dose equianalgésica em 25% a50%.

Quando pela metadona deve-se reduzir adose em 75% a 90%.

Para fentanil TD, não há necessidade de re-duzir a dose equianalgésica.

Considerar que a dose equianalgésica deveser baseada na condição clínica do doente, naidade, nas funções hepáticas, renais, cardiopul-monares. Quando o doente apresenta uma dorde forte intensidade devemos considerar umamenor redução da dose inicial. Calcular umadose de resgate de 5% a 15% da dose total diá-ria e orientar para administração nos interva-los quando necessário. A titulação ideal deve serbaseada no alivio da dor, nos efeitos adversos, eno número de resgates.

4.4.5. Rotação para metadonaProtocolos de rotação de outros opioides

para metadona têm sido publicados por gruposde médicos no EUA, Itália. Inglaterra, Alema-nha, China e Canadá, mostrando a dificuldadeem ter um tabela única e totalmente segura paraa rotação. Todos os protocolos concordam quea dose da metadona deve ser baseada na do opi-oide que está sendo utilizada, e considerar a si-tuação clínica e característica do doente, comoa idade, função renal, hepática e pulmonar e o

estado mental. Tem sua indicação em pacientescom dor neuropática, pela sua ação anti-NMDA, equando altas doses de morfina são necessárias25.

A dose de metadona deve ser calculada narazão da dose total diária da morfina e utilizan-do esta escala de conversão (Ripamonti et al.,1998)25.

Tabela 3 - Tabelas de dose equianalgésicas

Opioide Via Viaoral parenteral

Morfina 30 mg 10 mg

Codeína 200 mg –

Metadona 20 mg 10 mg

Oxicodona 20- 30 mg 10-15

Hidromorfona 7,5 mg 1,5 mg

Tabela 4 - Dose de fentanil transdérmico recomendada,com base na dose diária de morfina oral

Dose de morfina/ Dose de fentanil24h (mg/dia) transdérmico (mcg/hora)

<135 (adulto) 25

45 - 134 (crianças)* 12 -25

135 -224 50

225 - 314 75

315 - 404 100

405 - 494 125

495 - 584 150

585 - 674 175

675 - 764 200

765 - 854 225

855 - 944 250

* A conversão para dose de fentanil transdérmico maiores que25 mcg/h é a mesma para pacientes adultos e pediátricos.

Dose de morfina/dia Morfina: metadona

< 100 mg 4:1

101 a 299 mg 8:1

> 300 mg 12:1

Se o paciente está fazendo uso de morfina180 mg/dia. A razão de equivalência é de 8:1, oque daria 25 mg de metadona/dia, dividida emintervalo de 8 horas. Necessário doses de resga-te nos intervalos de 5% a 15% da dose total diá-ria, conforme a evolução do doente. Na rotaçãoalgumas vezes deve ser utilizada a morfinacomo dose de resgate, pela sua ação mais rápi-da que a metadona.

Este cuidado especial deve-se a tolerânciacruzada parcial que é observada entre todos osopioides, e é de particular importância em rela-ção a metadona.

83

4.4.6. Resultados da rotação do opioideDiversos trabalhos científicos mostram que

a rotação de opioide pode melhorar a neuroto-xicidade em 60% a 70 %, e a dor em 50%21,26-28.

Numerosos fatores influenciam a seguran-ça e a tolerabilidade da rotação com a metado-na: idade, sexo, tipo da dor, doenças associadas,medicação em uso, genética.

A rotação (troca) de opioides, quando ne-cessária contribui para melhorar a qualidade devida nos pacientes oncológicos. Os medicamen-tos atualmente disponíveis e suas várias vias deadministração possibilitam aos profissionais desaúde a realização da rotação de opioide paramelhor controle da dor.

Recomendações:1. Avaliação clínica do paciente;2. Efeitos adversos podem não ser devido ao

uso do opioide;3. Evitar rotação frequente de opioides;4. Farmacos adjuvantes devem ser utilizados;5. Aumentar a dose gradativamente;6. Avaliar adesão ao tratamento com opioides

de ação curta;7. Analisar custo econômico na rotação do

opiode;8. Não predeterminar tempo para rotação do

opioide.

4.5. Analgésicos não opioides

4.5.1. IntroduçãoOs principais analgésicos não opioides são os

medicamentos farmacologicamente denomina-dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Os AINEs são eficazes para dor oncológica.A associação com opioide pode ser vantajosa,quando se compara com os fármacos individu-almente 29-31 .

4.5.2. ConceitoOs AINE têm ações antiinflamatórias, anal-

gésica, antitérmica e inibidoras das plaquetas.Atuam por bloquear a síntese de prostaglandi-nas por inibição da cicloxigenase, que converteo ácido aracdônico em endoperóxidos cíclicos,precursores das prostraglandinas. A inibição dasíntese de prostraglandinas é responsável pelasações analgésicas, antitérmicas e inibidoras dasplaquetas. Outros mecanismos podem contri-buir para os efeitos anti-inflamatórios. AlgunsAINE podem também inibir lipoxigenases oufosfolipases tipo C ou podem modular a funçãodas células T 32.

4.5.3. Analgésicos simplesAs principais características farmacológicas

dos analgésicos simples estão expostas no Qua-dro 133, 34 .

4.5.4.Analgésicos anti-inflamatórios inibi-dores da Cox1 e Cox2

As principais características farmacológicasdos analgésicos anti-inflamatórios inibidores daCox1 e Cox2 estão expostas no Quadro 233,34.

4.5.5.Analgésicos anti-inflamatórios seleti-vos e específicos de Cox-2

As principais características farmacológicas dosanalgésicos anti-inflamatórios seletivos e específi-cos da Cox-2 estão expostas no Quadro 3 33, 34.

Quadro 1 - Características farmacológicas dos analgésicos simples

Analgésico Doses

Acetoaminofeno (paracetamol) Adulto: 500-1.000 mg VO a cada 4-6 horas. Dose máxima diária: 4 gramasDerivado do aminofenol Pediátrica: 10-15 mg/kg a cada 4-6 horas. Dose máxima diária: 100 mg/kg

Dipirona (metamizol) Adulto: 500 a 2000 mg VO a cada 6 horas. 1.000 a 2.000 mg IV numa velocidade de1 ml/min a cada 6 horas. Diluição não é necessáriaPediátrica: 20-30 mg/kg a cada 6 horas.


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Quadro 2 - Características farmacológicas dos analgésicos anti-inflamatórios inibidores da Cox1 e Cox2 (analgésicosanti-inflamatórios não esteroidais ou AINE)

AINE Doses

Cetoprofeno Adulto: 50-75 mg VO a cada 6-8h. 100 mg IV ou IM a cada 12 horas.Derivado do ácido propionico Dose máxima diária: 300 mg

Pediátrica: recomendado não administrar em crianças abaixo de 15 anos

Diclofenaco (potássico ou sódico) Adulto: 50-75 mg VO a cada 6-8h. 75 mg IM a cada 12 horas.Derivado do ácido fenilacético Dose máxima diária: 200 mg

Pediátrica: 1gt/kg VO a cada 6-8 horas

Ibuprofeno Adulto: 600 mg VO a cada 6-8h. Dose máxima diária: 2400 mgDerivado do ácido fenilpropionico Pediátrica: a partir de 6 meses 4-10 mg/kg a cada 6-8 horas.

Dose máxima diária: 40 mg/kg

Meloxican Adulto: 7,5-15 mg/diaDerivado do ácido enólico

Naproxeno Adulto: 250-500 mg VO a cada 12h. Dose máxima diária: 1.250 mgDerivado do ácido propiônico Pediátrica: 5 mg/kg a cada 12 horas

Nimesulida Adulto: 50 a 100 mg a cada 12hDerivado da sulfonanilida

Piroxican Adulto: 10-30 mg/diaDerivado do ácido enólico (oxican)

Tenoxicam Nas doenças crônicas evitar doses superiores a 20 mg/dia.Derivado do ácido enólico (oxican) Tratamento máximo durante 14 dias. A mesma posologia pode ser administrada

para pacientes idosos ou com doença renal ou hepática

Meloxicam 7,5 mg a 15 mg/diaDerivado do ácido enólico (oxicam)

4.5.6. Recomendações1. Usar com precaução em doentes com lesão

GI ativa (gastrite erosiva, úlcera péptica),história de lesões GI recorrentes, disfunçãorenal/hepática, hipoprotrombinemia pree-xistente e deficiência de vitamina K. Os pro-tetores da mucosa (sulcrafato) e os bloque-adores dos receptores H2 (cimetidina, rani-tidina) protegem a mucosa. Os inibidores da

Quadro 3 - Características farmacológicas dos analgésicos anti-inflamatórios seletivos e específicos da Cox-2

AINE Doses

Celecoxibe Adulto: 400-600 mg VO dia na dor agudaDerivado pirazol (sulfonamida) Manutenção 100-200 mg/dia

Etoricoxibe Adulto: 60mg/d

Parecoxibe Dose máxima diária: 80 mgDerivado isoxazol (sulfonamida) Não há consenso de que o uso deste fármaco aumente o risco de eventos

cardiovasculares

bomba de prótons, como o omeprazol (10 a20 mg de uma a três vezes por dia) e os aná-logos das PG da mucosa gástrica, como omisoprostol (100 a 200 mg quatro vezes pordia) protegem a mucosa gastroduodenal.

2. Monitorar exames laboratoriais quando ad-ministrado cronicamente em altas doses.

3. Pode haver diminuição do ritmo de filtra-ção glomerular e causar edema periférico.

85

Deve ser usado cautelosamente em pacien-tes com insuficiência cardíaca, hipertensãoe condições associadas com retenção de flui-dos.

4. Observar cuidadosamente os pacientes comdesordens de coagulação e naqueles que re-cebem terapia que interfere com a homeos-tase.

5. Pacientes que não respondem ou que nãotoleram um tipo de AINE podem ser trata-dos com sucesso com outros AINE.

6- É contraindicado em pacientes com hiper-sensibilidade ou com síndrome total ou par-cial de pólipo nasal, angioedema ou reativi-dade broncospástica.

7. Evitar o uso durante a gravidez e lactação.8. Não prescrever associação de AINE.

4.6. Fármacos adjuvantes

Os fármacos adjuvantes são indicados notratamento da dor oncológica para alívio da dor,êmese e efeitos adversos decorrentes do trata-mento35. O uso dos adjuvantes na dor oncológi-ca deve ser criterioso, evitando-se interaçõesmedicamentosas e/ou efeitos adversos intolerá-veis que possam agravar a condição clínica dospacientes.

4.6.1. AntidepressivosInibem a recaptacao das monoaminas nas

fendas sinápticas prolongando a ação das mes-mas no tálamo, tronco encefálico e na medulaespinal, potencializando a atividade do sistemamodulatório descendente com analgesia e me-lhora da depressão. Bloqueiam os receptores dehistamina, os muscarinicos, os canais de Ca ede Na, a síntese de prostaglandinas e a ativida-de de receptores NMDA e de glutamato. Os an-tidepressivos podem melhorar o sono, melho-rar o humor, diminuir a ansiedade e aumentaro apetite. Controlam principalmente a dor crô-nica neuropática. Sua ação miorrelaxante con-tribui para melhora das dores musculares.

Classificação:1. Antidepressivos tricíclicos (ADT) - agem

aumentando os níveis sinápticos de dopamina,serotonina e/ou noradrenalina. São exemplos aamitriptilina, imipramina e nortriptilina. A ami-triptilina e o mais usado no tratamento da dorporem a nortriptilina produz menos efeito adver-so. A imipramina esta bem indicada no pacienteque além da dor também apresenta depressão.

Dose:Amitriptilina: 12,5 a 100mg/dia.Imipramina: 12,5 a 100mg/dia.Nortriptilina: 25,0 a 100mg/dia.Dose inicial 12,5 mg ou 25 mg VO, à noite,

aumentando a dose, de acordo com a respostaterapêutica. Dose máxima recomendada 100mgdia.

4.6.2. Inibidores seletivos da recaptação deserotonina (ISRS)37-39

Agem aumentando os níveis de serotoninana fenda sináptica por bloqueio seletivo da suarecaptacao. São menos eficazes no alívio da dor,porém, devem ser indicados nos casos de into-lerância ou contraindicação aos mesmos. Apre-sentam menos efeitos adversos que os ADT por-que não provocam efeitos anticolinérgicos,antiadrenergicos e anti-histaminergicos. Sãoexemplos a fluoxetina, a paroxetina e o citalo-pram. A fluoxetina é indicada para ansiedade,sendo administrada pela manhã para evitar in-sônia. A paroxetina é muito eficaz no tratamen-to da depressão.

Dose:Fluoxetina: 10 a 40 mg/dia.Paroxetina: 10 a 40 mg/dia.Citalopram: 20 a 40 mg/dia.

4.6.3. Inibidores seletivos da recaptação deserotonina e noradrenalina (ISRSN)37-40

São os antidepressivos duais (com duplomecanismo de ação). Agem aumentando os ní-


86


veis de serotonina e de noradrenalina na fendasináptica por bloqueio seletivo da recaptação deambas as aminas. São exemplos a venlafaxina ea duloxetina.

Efeitos adversos dos antidepressivos:Efeito anti-histamínico: sonolência, tontura,

fadiga, náusea, aumento e perda de peso.Efeito antimuscarínico: boca seca, constipa-

ção, sonolência, sedação, visão turva, retençãourinária, tontura e alteração da memória.

Efeito do bloqueio alfa: tontura, hipotensãoarterial, taquicardia compensatória, tremor, so-nolência, disfunção sexual.

Contraindicações: glaucoma, hipertiroidis-mo, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca,retenção urinaria, hipertrofia prostática.

4.6.4. AnticonvulsivantesA carbamazepina e a fenitoína: atuam por

bloqueio dos canais de sódio e diminuição daliberação do glutamato no terminal nervosopré-sináptico. A gabapentina e a pregabalinaagem em canais de cálcio dos neurônios pré-sinápticos promovendo sua modulação. O topi-ramato bloqueia canais de sódio, aumenta osníveis do GABA e diminui a liberação do gluta-mato no terminal nervoso.

Dose:Carbamazepina: 300 a 1200 mg-dia.Fenitoína: 600 a 1000 mg-dia.Gabapentina: 300 a 3600 mg-dia.Pregabalina: 75 a 450 mg-dia.Topiramato: 25 a 200 mg-dia.

Efeitos adversos: sonolência, tontura, con-fusão mental, alteração da coordenação motora.

Contraindicacão: evitar nos pacientes comBAV.

4.6.5.NeurolépticosTêm efeito serotoninérgico, anti-histamíni-

co, anticolinérgico, bloqueio alfa-adrenérgico edos receptores DOPA43.

Dose:Clorpromazina: 25 a 75 mg/dia.Haloperidol: 0,5 a 15 mg/dia.

Efeitos adversos: tontura, sonolência, efei-tos extrapiramidais, contrações involuntárias,tremor e rigidez muscular.

Contraindicação: doença de Parkinson,depressão do SNC, glaucoma.

4.6.6. BenzodiazepínicosAgem por inibição do GABA, abertura de

canais de cloro, e diminuição de potencial demembrana. Possui efeito sedativo, ansiolítico emiorrelaxante na dor associada a espasmo mus-cular, e melhora padrão do sono44.

Dose:Clonazepam: 0,5 a 2 mg/dia.Diazepam: 5 a 10 mg/dia.

Efeitos adversos: amnésia, sonolência, alte-ração da atenção, confusão mental, cefaleia, agi-tação (na analgesia insuficiente).

Contraindicações: insuficiência respirató-ria, insuficiência hepática, miastenia gravis.

4.6.7. Agonitas alfa-245,46

Age através de inibição da adenilciclase, au-mento da saída de potássio, diminuição da en-trada de cálcio, e ativação dos receptores adre-nérgicos alfa-2.

Dose:Clonidina: 0,1 a 0,2 mg/dia.

Efeitos adversos: edema, náusea, sonolência,secura na boca, constipação, capacidade sexualdiminuída, secura ocular, hipotensão arterial.

Contraindicação: doença do nódulo sinu-sal, bloqueio AV 2 e 3 graus.

87

4.6.8. Antagonista NMDADiminui a resposta dos neurotransmissores

excitatórios através do bloqueio do canal iônicodo receptor NMDA, impedindo a saída do íonmagnésio e a entrada de cálcio no neurônio46- 48.

Dose47:Cetamina: infusão venosa 10 mg/h.

Efeitos adversos: taquicardia, hipertensaoarterial, boca seca, náuseas, vômitos, aumentoda resistência vascular pulmonar, sedacao, alu-cinação.

Contraindicação: doença isquêmica cardí-aca, hipertensão ou doenças cerebrovasculares.

4.6.9. Anestésicos locaisAgem através do bloqueio dos canais de

sódio. São indicados para infiltração de pontos-gatilho, bloqueio de nervos periféricos, bloqueiode gânglio estrelado, de plexos nervosos eneuroeixo. São usados no controle da dor agu-da e dor neuropática.

Dose:Lidocaína: infusão venosa de 3 a 5 mg/kg.Adesivos de lidocaína a 5%Lidocaína e prilocaína aplicação tópica com

oclusão.

Efeitos adversos: reações alérgicas, confu-são mental, euforia, tremores, agitação, vasodila-tação, hipotensão arterial, bradicardia, convulsões.

4.6.10. Corticosteroidesinibem a síntese de prostaglandinas através da

inibição da fosfolipase A2, diminuindo o edema ea inflamação no local do tumor. São indicados paracontrolar dor decorrente da compressao de estru-turas nervosas e metástases ósseas51,52.

Dose:Dexametasona: 4 a 16 mg/dia.Prednisona: 5 mg/dia.

Efeitos adversos: edema, sangramento, úl-cera péptica, osteoporose, distúrbios mentais,fraqueza muscular.

Contraindicação: síndrome da imunodefi-ciência adquirida (SIDA), insuficiência cardiacacongestiva, glaucoma de ângulo aberto, infec-ções.

4.6.11. Relaxantes musculares53

O baclofeno é um relaxante muscular queatua nos receptores GABA em nível medular.Deprime o sistema nervoso central por meio deuma diminuição dos neurotransmissores glu-tamato e aspartato, inibindo a ação reflexa me-lhorando a dor muscular espástica.

Dose:Baclofeno: 30 a 80 mg/dia.Ciclobenzaprina: 20 a 40 mg/dia.Carisoprodol: 750 a 1500 mg/dia.

Efeitos adversos: sonolência, confusãomental, tontura, tremores.

4.6.12. Depletor substância P54

Mecanismo de ação: A capsaiscina e umalcaloide derivado da pimenta, depleta as reser-vas de SP dos neurônios pré-sinápticos, poden-do exercer efeito tóxico variável nessas células.É indicada no tratamento da neuralgia pós-her-pética, neuropatia diabética e síndrome pós-mastectomia. Sua aplicação local provoca quei-mação inicial o que pode dificultar a aderênciaao tratamento.

Dose:Capsaicina uso tópico 3 a 5 x ao dia.

Efeitos adversos: Queimação e desconfortono local da aplicação.

4.6.13. AntiespasmódicosAntagonistas muscarínicos diminuem a

motilidade do trato gastrintestinal e urinário,


88


sendo indicados no tratamento das cólicas, pos-suem também efeito antiemético55.

Dose:Hioscina: 10 a 20 mg, 3 a 4 vezes/dia

Efeitos adversos: taquicardia, sonolência,cansaço, excitação.

Contraindicação: glaucoma, obstruções dotrato digestivo.

4.7. Vias de administração de analgésicos

A via oral (VO) é a mais indicada para doroncológica. São vias alternativas: sublingual(SL), venosa (IV), subcutânea (SC), transdérmi-ca (TD), peridural, subaracnoidea, e intraven-tricular.

4.7.1. OralA administração de analgésicos por via oral

faz com que grande quantidade de fármaco sejaretirado do plasma decorrente do efeito da pri-meira passagem pelo fígado.

4.7.2. TransdérmicaA via TD possibilita ação contínua e prolon-

gada dos fármacos56, com pequenas flutuaçõesna concentração plasmática. Fentanila é o opi-oide mais utilizado por via TD no Brasil59,60. Opico plasmático e o início da ação analgésicaefetiva inicia-se 24 horas após aplicação e a du-ração da analgesia é de cerca de 72 horas61.

4.7.3. Transmucosa, sublingualA absorção da morfina por estas vias é im-

previsível, entretanto fármacos lipossolúveiscomo o fentanil, são bem absorvidos pela viasublingual e transmucosa62. Estas apresentaçõesnão são encontradas no Brasil.

4.7.4. RetalA administração de analgésicos opioides ou

anti-inflamatórios por via retal são alternativas

para os pacientes com disfagia intensa. A apli-cação retal será limitada se altas doses e fre-quentes administrações forem necessárias63.

4.7.5. TópicaPacientes com câncer podem apresentar

compressões tumorais e lesões decorrentes dotumor ou do seu tratamento, com consequentedor neuropática de difícil controle. A lidocaínapode ser adjuvante para aliviar a dor64.

4.7.6. VenosaA via venosa é utilizada quando se objetiva

controlar rapidamente a dor65,66.

4.7.7. IntramuscularDeve ser evitada devido efeito inadequado,

além do desconforto da dor provocada pela in-jeção67.

4.7.8. SubcutâneaA via subcutânea é utilizada quando os do-

entes não deglutem ou não dispõem de acessopara a via IV. Além de efetiva no controle da dor,é de baixo custo e bem tolerada mesmo paracasos em que há necessidade de tratamento pro-longado68. Os opioides são os fármacos de esco-lha para o uso desta via. A absorção inicia-sequase que imediatamente e depende da circu-lação no local da administração. Os volumesadministrados devem ser pequenos.

4.7.9. Espinal eintraventricularA via espinal para administração de anal-

gésicos e anestésicos é rotineiramente utilizadapara anestesia e tratamento de dores agudas69 ecrônicas. Diversos analgésicos são utilizados poresta via como opioides, anestésicos locais, ago-nistas adrenérgicos α

2 e inibidores da colines-

terase, dentre outros fármacos70. A utilização davia espinal para os opioides ganhou destaquequando se vislumbrou a possibilidade de se des-tacar os efeitos analgésicos espinais dos demaisefeitos encefálicos provocados por opioides.

89

Contudo, esta distinção não é absoluta, uma vezque opioides podem alcançar o tronco encefá-lico devido à sua difusão rostral no liquido ce-falorraquidiano ou à absorção através da circu-lação e redistribuição sistêmica ulterior71. Asvias peridural e subaracnoidea proporcionamlongo tempo de ação dos analgésicos opioides,anestésicos locais e α-2 agonistas adrenérgicos(clonidina), com menores concentrações séricasque as sistêmicas. A via espinal peridural ousubaracnoidea limita-se aos doentes que nãoobtiveram alívio adequado com diferentes do-ses de analgésicos sistêmicos ou causaram efei-tos adversos intoleráveis78-80. O uso de disposi-tivos implantáveis para infusões espinais pro-longadas possibilita infusão em bolo ou contí-nua de opioides com considerável eficácia e pou-cos efeitos adversos81. O implante do sistema deinfusão de fármacos por via espinal deve serrealizado após a avaliação preliminar da eficá-cia da administração de morfina por via peri-dural ou subaracnoidea. A administração intra-ventricular é rara e indicada nas dores oncoló-gicas refratárias que acometem bilateralmenteas regiões torácica (terços superiores), as regi-ões cervical e cefálica. O volume de solução anal-gésica injetado no ventrículo cerebral é limita-do a frações decimais ou centesimais de milili-tros.

Referências bibliográficas

1. World Health Organization. Cancer pain relief and pal-liative care. Expert Committee Report. Technical Series804. Geneva: World Health Organization; 1990.

2. World Health Organization. Cancer pain relief, 2nd edi-tion with a guide to opioid availability. Geneva: WHO;1996.

3. Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C, PassardiA, Calpona S,Turriz-ianiA et al. A validation studyof the WHO anal-gesic ladder: a two-step vs three-step strategy. SupportCare Cancer2005; 13:888-94.

4. Zech DFJ, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Vali-dation of the WHO guidelines for cancer pain relief: a10-year prospective study. Pain 1995; 63:65-76.

5. Eisenberg E, Marinangearinli F, Birkhahn J, Paladini A,Varrassi G. Time to modify WHO analgesic ladder? Pain

Clinical Updates 2005; Vol XIII, No5.6. Sakata RK e Issy AM – Opioides. Em: Sakata RK e Issy

AM – Fármacos para tratamento da dor. Manole, SãoPaulo, 2008 45-80.

7. Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Bruton LL,Lazo JS, Parker KL eds. Goodman & Gilman’s The Phar-macological Basis of Therapheutics. New York, McGrawHill, 2006, 547-590

8. Inturrisi CE – Clinical pharmacology of opioids for pain.Clin J Pain 2000; 18:S3-S13.

9. Barros GAM e Ferris FK. Analgésicos opioides sistêmicos.In: Alves-Neto O, Costa CMC, Siqueira TT e Teixeira MJ.Dor – Princípios e prática. Artmed, Porto Alegre, 2009,1074-1083.

10. Krause LH e Spiegel P. Utilização racional dos opioidesem dor. In: Alves-Neto O, Costa CMC, Siqueira TT eTeixeira MJ. Dor - Princípios e Prática. Artmed, PortoAlegre, 2009, 1084-1100.

11. Inturrisi CE e Lipman AG. opioid analgesics. In: FishmanSM, Ballantyne JC e Rathmell JP. Bonica’s Managementof Pain. 4ª ed. Lippincott, Philadelphia, 2010, 1172-1186.

12. Vascello L e McQuillan RJ. Opioid analgesics and routesof administration. In: Leon-Casasola OA – Cancer pain– Pharmacological, interventional and palliative ap-proaches. Saunders, Philadelphia, 2006, 171-193.

13. King T e Porreca F. Opioids in cancer pain: new consider-ations. Pain Clinical Updates, IASP, February 2010, 1-5.

14. Lötsch J, Geisslinger G. Current evidence for a geneticmodulation of the response to analgesics. Pain 2006;121:1-5.

15. World Health Organization/International Association forthe Study of Pain – Cancer pain relief and palliative carein children. WHO, Geneva, 1998.

16. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, Buenaventura R,Adlaka R, Sehgal N, Glaser SE, Vallejo R. Opioid compli-cations and side effects. Pain Physician 2008: Opioid Spe-cial Issues: 11:S105-S120 – ISSN 1533-3159.

17. Pattinson, KTS. Opioids and the control of respiration.British Journal of anaesthesia 100 (6): 747-58 (2008)

18. Moss, J, Rosow CE. Development of peripheral opioidantagonist: new insights into opioid effects. Mayo ClinProc. 2008; 83(10):1116-1130

19. Ruan X. Drug-related side effects of long-term intrathe-cal morphine therapy. Pain Physician 2007; 10:357-365– ISNN 1533-3159

20. Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzidapor Opioides. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos2009; 2 (3 - suplemento 1).

21. Mercadante S: Opioid rotation for cancer pain: Rationaleand Clinical Aspects. Cancer. 1999; 86: 1856-66.

22. Bruera E, Perera J, Watanabe S, Belzile M, Kuehn N,Hanson J. Opiod Rotation in patients with cancer pain.Cancer. 1996; 78: 852-7.

23. Indelicato RA. Portenoy RK: Opiod rotation in the man-agement of refractory cancer pain. J Clinic Oncol. 2002;20: 348-352.


90


24. Giublin ML. Tratamento farmacológico. 1o.Consensonacional de dor oncológica. Sociedade Brasileira doEstudo da Dor. Editora de Projetos Médicos. São Paulo2002; 51-66

25. Ripamonti C, Groff L, Brunelli C, et al. Switching frommorphine to oral methadone in treating cancer pain:what is tj=he equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol. 1998;16: 3216-21.

26. Weschules DJ, Bain KT. A systematic review of opioidconversion ratios used with 5metahadone for the treat-ment of pain. Pain Medicine. 2006; 9(5) 595-612.

27. Muller-Busch HC, Lindena G, Tietze K, Woskanjan S.Opioid switch in palliative care, opioid choise by clinicalneed and opioid availability. European Journal of Pain.2005; 9: 571-9.

28. Benitez-Rosario MA, Feria M, Martin AS, Castilho LPM,Ortega JJM. Opioid switching from transdermal fenta-nyl to oral methadone in patients with cancer pain. Can-cer. 2004; 101(12):2866-73.

29. McNicol E, Strassels S, Goudas L, Lau J, Carr D. Nonste-roidal anti-inflammatory drugs, alone or combined withopioids, for cancer pain: a systematic review. J Clin Oncol.2004; 22(10):1975-92.

30. McNicol E, Strassels SA, Goudas L, Lau J, Carr DB.NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opio-ids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25(1):CD005180.

31. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, Mosteller F, ChalmersTC. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflamma-tory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol.1994; 12:2756-65.

32. AMA Drug Evaluations Annual, 1994; 1814-5.33. Lemonica L. Analgésicos, em: Vane LA - Manual de

Fármacos para Anestesia. Rio de Janeiro: SociedadeBrasileira de Anestesiologia/SBA, 2006; 98-219.

34. Bagatini A, Dias MDL. Anti-inflamatórios, em Vane LA -Manual de Fármacos para Anestesia. Rio de Janeiro:Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2006; 75-91.

35. Kong VKF, Irwin MG. Adjuvant analgesics in neuropathicpain. Eur J Anaesth. 2009 Fev; 26(2):96-100.

36. Moultry AM, Poon IO. The Use of Antidepressants forChronic Pain. US Pharm. 2009; 34(5):26-34.

37. Chan HN, Fam J, Ng BY. Use of Antidepressants in theTreatment of Chronic Pain. Ann Acad Med Singap. 2009;38(11):974-79.

38. Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al. Low and Thera-peutic Doses of Antidepressants are Associated withSimilar Response in the Context of Multimodal Treat-ment of Pain. Pain Physic. 2009 Set; 12(5):893-900.

39. Hawley P. Nontricyclic Antidepressants for NeuropathicPain. J Palliative Med. 2009 Mai; 12(5):476-77.

40. Takahashi H, Shimoyama N. A prospective open-labeltrial of gabapentin as an adjuvant analgesic with opio-ids for Japanese patients with neuropathic cancer pain.Internat J Clin Oncol. 2010; 15(1):46-51.

41. Goodyear-Smith F, Halliwell J. Anticonvulsants for Neu-

ropathic Pain: Gaps in the Evidence. Clin J Pain. 2009 Jul;25(6):528-36.

42. Lordos EF, Trombert V, Vogt N, et al. Antiepileptic drugsin the treatment of neuropathic pain: drug-to-drug in-teraction in elderly people. J Am Geriatr Soc. 2009 Jan;57(1):181-2.

43. Leidel S, Aigner M, Ossege M, et al. Antipsychotics forAcute and Chronic Pain in Adults. J Pain SymptomManag. 2010 Abr; 39(4):768-78.

44. Brötz D, Maschke E, Burkard S, et al. Is there a role forbenzodiazepines in the management of lumbar disc pro-lapse with acute sciatica? Pain. 2010 Jun; 149(3):470-75.

45. Fairbanks CA, Nguyen HO, Stone L, et al. Clonidine andDexmedetomidine Produce Antinociceptive Synergy inMouse Spinal Cord. Anesthesiology. 2009 Mar;110(3):638-47.

46. Lauretti GR, Matsumoto M, Mattos AL, et al. The clinicaland laboratorial evaluation of transdermal ketamine,fentanyl, clonidine or their combination in chronic lowback pain. Coluna/Columna. 2009 Out; 8(4):434-40.

47. Goldberg ME, Torjman MC, Schwartzman RJ, et al. Phar-macodynamic Profiles of Ketamine (R)- and (S)- with 5-Day Inpatient Infusion for the Treatment of Complex Re-gional Pain Syndrome. Pain Physic. 2010 Jul; 13(4):379-87.

48. Borsook D. Ketamine and chronic pain- – going the dis-tance. Pain. 2009 Out; 145(3):271-2.

49. Buchanan DD, MacIvor F. A role for intravenous lidocainein severe cancer-related neuropathic pain at the end-of-life. Support Care Cancer. 2010 Jul; 18(7):899-901.

50. Thomas J. Parenteral Lidocaine for Neuropathic Pain. JPalliative Med. 2009 Fev; 12(2):188-90.

51. Deer T, Ranson M, Kapural L, et al. Guidelines for theproper use of epidural steroid injections for the chronicpain patient. Techn Reg Anesth and Pain Manag. 2009Out; 13(4):288-95.

52. Weinstein E, Arnold RM. Steroids in the Treatment ofBone Pain. J Palliative Med. 2010 Jul; 13(7):894-95.

53. Leite FMG, Atallah AN, Dib RPE, et al. Cyclobenzaprinefor the treatment of myofascial pain in adults. CochranePain, Palliative and Supportive Care Group. 2010; (1).

54. Derry S, Lloyd R, Moore, RA, et al. Topical capsaicin forchronic neuropathic pain in adults. Cochrane Pain, Pal-liative and Supportive Care Group. 2009; (4).

55. Tytgat GN. Hyoscine butylbromide: a review of its use inthe treatment of abdominal cramping and pain. Drugs.2007; 67(9):1343-57.

56. Aubrun F, Bunge D, Langeron O, Saillant G, Coriat P, RiouB. Postoperative morphine consumption in the elderlypatient. Anesthesiology. 2003 Jul; 99(1):160-5.

57. Niscola P, Scaramucci L, Romani C, Giovannini M,Maurillo L, del Poeta G, et al. Opioids in pain manage-ment of blood-related malignancies. Ann Hematol. 2006Aug; 85(8):489-501.

58. Murray A, Hagen NA. Hydromorphone. J Pain SymptomManage. 2005 May; 29(5 Suppl):S57-66.

59. Grond S, Radbruch L, Lehmann KA. Clinical pharmaco-

91

kinetics of transdermal opioids: focus on transdermalfentanyl. Clin Pharmacokinet. 2000 Jan; 38(1):59-89.

60. Vadivelu N, Hines RL. Management of chronic pain inthe elderly: focus on transdermal buprenorphine. ClinInterv Aging. 2008; 3(3):421-30.

61. Barros GAM, Ferris FD. Analgésicos opioides sistêmicos.In: Neto OA, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ, edi-tors. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: EditoraArtmed; 2009. p. 1074-83.

62. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E,McQuay HJ, et al. Morphine and alternative opioids incancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer.2001 Mar 2; 84(5):587-93.

63. Gralow I. Cancer pain: an update of pharmacologicalapproaches in pain therapy. Curr Opin Anaesthesiol. 2002Oct; 15(5):555-61.

64. Ho KY, Huh BK, White WD, Yeh CC, Miller EJ. Topicalamitriptyline versus lidocaine in the treatment of neu-ropathic pain. Clin J Pain. 2008 Jan; 24(1):51-5.

65. Walsh D, Perin ML, McIver B. Parenteral morphine pre-scribing patterns among inpatients with pain from ad-vanced cancer: a prospective survey of intravenous andsubcutaneous use. Am J Hosp Palliat Care. 2006 Oct-Nov;23(5):353-9.

66. Mercadante S. Intravenous morphine for managementof cancer pain. Lancet Oncol. May; 11(5):484-9.

67. Schug SA, Buerkle H, Moharib M, Cardwell HM. Newdrugs for neuraxial blockade. Curr Opin Anaesthesiol.1999 Oct; 12(5):551-7.

68. Moselli NM, Cruto M, Massucco P, Savojardo M,Debernardi F. Long-term continuous subcutaneous in-fusion of ketoprofen combined with morphine: a safe andeffective approach to cancer pain. Clin J Pain. May;26(4):267-74.

69. Kuo CP, Jao SW, Chen KM, Wong CS, Yeh CC, Sheen MJ, etal. Comparison of the effects of thoracic epidural anal-gesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine re-sponse, postoperative pain and bowel function in pa-tients undergoing colonic surgery. Br J Anaesth. 2006Nov; 97(5):640-6.

70. Cerda SE, Tong C, Deal DD, Eisenach JC. A physiologicassessment of intrathecal amitriptyline in sheep. Anes-thesiology. 1997 May; 86(5):1094-103.

71. Deer TR, Smith HS, Cousins M, Doleys DM, Levy RM,Rathmell JP, et al. Consensus guidelines for the selectionand implantation of patients with noncancer pain forintrathecal drug delivery. Pain Physician. May-Jun;13(3):E175-213.

72. Mercadante S, Intravaia G, Villari P, Ferrera P, Riina S,David F, et al. Intrathecal treatment in cancer patientsunresponsive to multiple trials of systemic opioids. ClinJ Pain. 2007 Nov-Dec; 23(9):793-8.

73. Belverud S, Mogilner A, Schulder M. Intrathecal pumps.Neurotherapeutics. 2008 Jan; 5(1):114-22.

74. Hassenbusch SJ, Portenoy RK. Current practices in in-traspinal therapy—a survey of clinical trends and deci-sion making. J Pain Symptom Manage. 2000 Aug;20(2):S4-11.


92


Tratamento não-farmacológico dador oncológica

5

5.1. Bloqueios

5.1.1. IntroduçãoAs terapias intervencionistas podem ser

indicadas quando outros tratamentos não pro-movem a analgesia pretendida ou os efeitos ad-versos se tornam intoleráveis1. Nas neuroabla-tivas o sistema nervoso não é preservado, sen-do realizadas interrupções das vias nocicepti-vas seja cirúrgica, química ou térmica. Sãoindicadas nas dores somáticas e viscerais1.

Nas neuromoduladoras o sistema nervosoé preservado. A neuromodulação é a inibiçãodinâmica das vias nociceptivas através da ad-ministração de opioides e outros fármacos porvia espinal e intraventricular, ou através das téc-nicas de estimulação2.

Para a realização de bloqueio ou outro pro-cedimento intervencionista é fundamental aseleção do paciente.

Fatores como localização, tipo de dor, causa,evolução da doença, aspecto emocional e tem-po de sobrevida também são importantes. Aseleção do bloqueio apropriado, no momentocorreto, executado por especialistas experien-tes são fatores decisivos1.

5.1.2. Indicações e contraindicações de blo-queio

O bloqueio é indicado quando o alívio é ina-

dequado com medidas analgésicos não invasi-vas ou os efeitos adversos são intoleráveis e ador é localizada1. São contraindicações de blo-queio: infecção e alteração da coagulação.

5.1.3. Tipos de bloqueiosOs bloqueios podem ser classificados em:

somáticos ou simpáticos, simples ou contínuos,periféricos ou centrais. Podem ser realizados comanestésicos locais ou agentes neurolíticos (álco-ol e fenol). O álcool é administrado em concen-trações de 50% a 100% e o fenol, de 6%.

5.1.3.1. Somáticos

5.1.3.1.1. Injeção de pontos-gatilhoA injeção de pontos-gatilho é uma técnica

muito eficaz para tratamento da síndrome mio-fascial crônica que frequentemente associa comoutra dor3.

5.1.3.1.2. Bloqueio de plexo braquialO bloqueio pode ser usado para síndrome

complexa de dor regional, neuropatia periféri-ca, avulsão de plexo braquial, plexopatiaactínica, e tumor em membro superior4-7.

5.1.3.1.3. Bloqueio do gânglio trigêmeoIndicado na dor do câncer de cabeça e pes-

coço relacionada a sua área de inervação. Perda

93

de sensibilidade facial é comum a todos os pa-cientes e pode ocorrer perda do reflexo córneo-palpebral. Contudo, a dor por desaferentação éuma complicação de difícil controle2.

5.1.3.1.4. Bloqueio do nervo intercostalIndicado nas metástases ósseas localizadas

nas costelas. Pode ser efetivo nos tumores daparede torácica1,8.

5.1.3.1.5. Bloqueio interpleuralIndicado para dor visceral torácica e na sín-

drome pós-toracotomia. As complicações maiscomuns são pneumotórax e infecção.

5.1.3.1.6. Outros bloqueios de nervo periféricoOutros bloqueios podem ser indicados para

tratamento da dor. As principais complicaçõesde nervo periférico são neurite e dor pordesaferentacão8. Alguns bloqueios e suas respec-tivas indicações estão relacionados na Tabela 1.

5.1.3.2. Bloqueio simpático

5.1.3.2.1. Bloqueio de plexo esplâncnico celíacoA neurólise do plexo celíaco é a ablação per-

manente com álcool ou fenol9. Com técnicas,progressivamente mais sofisticadas, promovemmaior eficácia analgésica e menor incidência decomplicações9,10.

Protótipo do tratamento para a dor oncoló-gica realizado em sessão única, é utilizado nasdores viscerais abdominais não responsivas aotratamento analgésico sistêmico1. As indicaçõesmais frequentes são as dores do câncer de pân-creas, estômago, fígado e vias biliares.

É considerado o bloqueio neurolítico maiseficaz. Apresenta excelente controle da dor em89% dos casos nas duas primeiras semanas emantém analgesia adequada em 70% a 90% dospacientes nos primeiros três meses10.

Os autores de um estudo consideram a neu-rólise do plexo celíaco com álcool como a pri-meira linha de tratamento da dor relacionada à

neoplasia pancreática9. Entretanto, o risco deparaplegia por provável infarto medular, ape-sar de raro, limita sua indicação precoce e ex-plica sua maior utilização nos estágios avança-dos do câncer10.

As complicações mais comuns são: dor lom-bar ou abdominal, diarreia e hipotensão pos-tural, sendo as duas últimas transitórias10. Ou-tras complicações pouco frequentes incluem:neurite, pneumotórax, injeção peridural e su-baracnoidea, injeção vascular, punção de vasose vísceras, hematoma, peritonite e óbito2,8-10.

5.1.3.2.2. Bloqueio simpático lombarO bloqueio simpático lombar é indicado

para dor do câncer de bexiga, útero, ovário, tes-tículo, próstata, cólon transverso, descendentee reto. Outras indicações relacionadas às doresnão oncológicas são: síndrome complexa de dorregional, neurite herpética, neuralgia pós-her-pética, isquemia de membro inferior, mielopa-tia, membro fantasma e neurite actínica4,6,7,11.

São contra-indicações para bloqueio simpá-tico lombar: coagulopatia, uso de anticoagulan-te, infecção, aneurisma aórtico, alteração da ar-téria espinal e rins em cavalgadura.

A complicação mais comum do bloqueio sim-pático lombar é a dorsalgia. Podem ocorrer tam-bém: injeção vascular, peridural ou subaracnoidea,hipotensão arterial, punção de vaso, hematoma,trauma renal ou ureteral, neuralgia genitofemoralou do plexo lombar, convulsão, parestesia,paraplegia e perfuração de disco vertebral. Ocorreneuralgia grave de L1 (mais de 1sem) com álcoolem 26% e com fenol em 7,5%-14%2,8.

5.1.3.2.3. Lidocaína por via venosaAs indicações para lidocaína venosa são: her-

pes zoster, neuralgia pós-herpética, dor fantas-ma, lesão medular, lesão de nervo periférico12-15.

5.1.3.2.4. Bloqueio de gânglio estreladoO bloqueio de gânglio estrelado é indicado

para dor oncológica em queimação no mem-

Tratamento não-farmacológico da dor oncológica

94


bro superior e neuralgia pós-herpética2. As com-plicações mais frequentes são pneumotorax,injeção intravascular, subaracnoidea e lesão denervo.

5.1.3.2.5. Bloqueio do plexo hipogástrico comneurolítico

A via percutânea, descrita por Plancarte, em1990, é efetiva e segura. Indicada para o trata-mento dor pélvica visceral como técnica prin-cipal ou adjuvante da terapia por opioides9.

Utilizado nas dores refratárias do cólon des-cendente, reto, útero, bexiga; parece estar asso-ciada com mínimos efeitos adversos. O efeitoanalgésico é limitado nos tumores pélvicos cominvasão de estruturas somáticas (parede pélvi-ca) e nervosas (plexo lombossacro). Isto decor-re dos múltiplos mecanismos envolvidos na gê-nese da dor pélvica na patologia avançada1,9.

Suas complicações incluem lesão de nervossacrais, bexiga e intestino, injeção intravascu-lar, incontinência urinária e fecal, infecção2,8.

5.1.3.2.6. Bloqueio de gânglio impar ou sacro-coccígeo

A dor visceral localizada na região perinealé efetivamente tratada com a neurólise dogânglio ímpar. Geralmente está indicado na dorrefratária visceral ou mantida pelo simpáticoem região perineal. Especialmente, utilizado nosportadores de desconforto ou dor retal9.

Os relatos de complicações são raros9. Asprincipais são perfuração de reto, neurite, lesãode nervo, infecção2, 8.

5.1.3.3. Bloqueio espinalA administração de fármacos por via espi-

nal é usada frequentemente para tratamento dador visceral e somática16. É indicada quando ador não pode ser controlada com fármaco sis-têmico devido efeito inadequado, ou efeito ad-verso11. É utilizada principalmente quando a dorestá localizada na metade inferior do corpo10. Aseleção do paciente é crucial e a escolha do sis-

tema depende do local e natureza da dor, dura-ção do tratamento, expectativa de sobrevida erelação custo/benefício.

A injeção pode ser feita por via peridural ousubaracnoidea, por cateter externo ou sistemaimplantado.

São vantagens do cateter peridural: minima-mente invasiva, colocação e manuseio fácil, bai-xo custo, não tem risco de vazamento de líqui-do cefalorraquidiano e cefaleia, maior númerode fármacos pode ser usado por essa via, maiormargem de segurança e menos efeitos colate-rais. As complicações são: fibrose em volta daponta do cateter, refluxo da solução, obstruçãoe deslocamento.

A via subaracnoidea é usada para adminis-tração de fármaco durante período longo. Sãovantagens da via subaracnoidea: uso de dosemenor e menor risco de obstrução e migra-ção11,17-20. São desvantagens: efeitos colateraismais intensos, alto custo, técnica mais invasivae complexa, reservatório limita o número demedicamentos e pode haver falha ou erro deprogramação11,18,20. As complicações são: fístulae vazamento de LCR, cefaleia, erosão da pele,obstrução, dobra do cateter, infecção, necessi-dade de punção da mesma área da pele,e lesãoespinal19, 20.

Os medicamentos mais utilizados são:anestésicos locais (bupivacaína, ropivacaína),opioides, baclofeno, e clonidina1. Os efeitos ad-versos de opioides por via espinal são: náusea,vômito, prurido, constipação, retenção uriná-ria, sedação e depressão respiratória20. Outrosefeitos que são descritos são: hipotensão arte-rial, bradicardia, edema periférico, aumento dasudorese, diminuição de hormônio gonadotró-fico, cortisol e hormônio do crescimento e im-potência19.

Os efeitos adversos da clonidina são: seda-ção, hipotonia, retenção urinária e dificuldaderespiratória11.

O bloqueio subaracnoideo ou periduralpode ser realizado com neurolíticos2. Os neuro-

95

líticos mais empregados são álcool e fenol21. Aindicação de neurolítico por via subaracnoideaé expectativa de sobrevida curta. As vantagensda injeção de neurolítico por via subaracnoideasão: bons resultados, facilidade técnica, neces-sidade de mínimo equipamento, pouca hospi-talização, duração adequada para paciente ter-minal, fácil repetição, aceitável para debilitadoe baixa incidência de complicações. A duraçãoé de 3-4 meses até mais de 1-2 anos. As compli-cações do fenol são: náusea, vômito, estimula-ção do SNC e depressão cardiovascular. Comálcool pode ocorrer neurite22.

5.2. Técnicas neurocirúrgicas

5.2.1. IntroduçãoO tratamento neurocirúrgico tem como ob-

jetivo aliviar um quadro doloroso através da eli-minação da causa ou aliviando o sintoma. Naneurocirurgia há várias medidas terapêuticasanalgésicas.

5.2.2. Métodos ablativosA interrupção das vias nociceptivas deve ser

realizada quando a dor é causada, predominan-temente, por excesso de estimulação nóxica.Trata-se de um método ablativo, podendo evo-luir, após um período variável para dor neuro-pática, devendo ser evitados. Os meios que ini-bem, porém não destroem de maneira definiti-va a estrutura neural, foi uma resposta ao an-seio de preservar o sistema nervoso e evitar asdores neuropáticas iatrogênicas.

A interrupção neurocirúrgica das vias doloro-sas pode ser feita em qualquer nível do sistema ner-voso central ou periférico. A operação pode ser rea-lizada a “céu aberto” ou de maneira percutânea9,23.

Os procedimentos percutâneos são maissimples, seguros e precisos, de baixo custo ope-racional. Necessitam da cooperação do doentedurante o tempo parcial ou total de sua realiza-ção. Para minimizar o sofrimento durante asoperações percutâneas são administrados fár-macos que promovem amnésia.

Tabela 1 - Bloqueios e Indicações

Bloqueio Indicações

Gânglio estrelado Dor cefálica e no membro superiorGânglio trigêmeo Neuralgia do trigêmeoInterpleural Dor nas vísceras torácicasPlexo celíaco Dor nas vísceras do abdômen superior, especialmente câncer pancreáticoSimpático lombar Dor em membro inferiorPlexo hipogástrico Dor de víscera pélvicaGânglio ímpar Dor perinealOftálmico Dor orbitáriaMaxilar e mandibular Dor facialGlossofaríngeo Neuralgia do glossofaríngeoNervo frênico SoluçosIntercostal Metástases em costelas, neurite herpética, síndrome pós-toracotomiaFemoral Dor em coxa e joelhoSupra-escapular Dor em ombroObturador Dor coxo-femoralIlioinguinal e Ílio-hipogástrico Dor em região inguinalNervo sacral Dor pélvica e retalNervo pudendo Dor perineal


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A interrupção das vias pode ser obtida coma lesão química (agentes neurolíticos), térmica(criocoagulação ou termocoagulação por radi-ofrequência), isquêmica (compressão mecâni-ca), e actínicas (combinação de estereotaxia ede radioterapia multicolimada)2,9.

5.2.2.1. NeurotomiasAs mais realizadas para o tratamento das

dores do segmento cefálico são as trigeminais.Ainda no segmento craniocervical podem serrealizadas lesões do nervo glossofaríngeo, vago,grande occipital, e dos ramos recorrentes pos-teriores das raízes cervicais.

5.2.2.2. Rizotomias e ganglionectomiasRizotomias podem ser realizadas em todos

os níveis da coluna. Na maioria das vezes as cha-madas rizotomias são, na verdade, neurotomiasespinais23,24.

Alguns doentes portadores de dores onco-lógicas podem ser adequadamente tratadospela realização de rizotomias. Uma grande li-mitação deste método é a área comprometida.Quando as áreas dolorosas são restritas asrizotomias podem ser efetuadas com sucesso.O porte cirúrgico das rizotomias é dependen-te do número de raízes necessárias para umaanalgesia23,24.

A rizotomia dorsal das primeiras quatroraízes cervicais pode ser adjuvante de neu-rotomia dos nervos cranianos (V, VII, IX eX) para tumores profundos e extensos dosegmento cefálico. Para dor oncológica ce-fálica as rizotomias cervicais podem tam-bém ser associadas a outros procedimentos,dentre os quais destacamos a tratotomia tri-geminal, a nucleotomia trigeminal, e as reti-culotomias23.

A dor neoplásica cervical baixa e da regiãotorácica alta pode ser tratada com rizotomiascervicais quando restrita, ou o processo invadeo plexo braquial22.

Em tumores de Pancoast-Tobias com com-

prometimento do plexo braquial podem ser fei-tas rizotomias dorsais múltiplas23,24.

Quando há comprometimento da paredetorácica, pleura, ou peritônio, podem ser feitasrizotomias dorsais múltiplas24.

As rizotomias bilaterais para controle dasdores pélvicas podem ser eficazes e associadasà baixa morbidade nos casos em que a invasãosacra é caudal o suficiente para que as lesõesnecessárias preservem as raízes responsáveispelo controle esfincteriano23.

5.2.2.3. TratotomiasAs tratotomias são operações que interrom-

pem vias de nocicepção de áreas extensas. Nosegmento cefálico a tratotomia trigeminal inter-rompe o trato descendente do nervo trigêmeo23.

As cordotomias são tratotomias que inter-rompem a transmissão de informações nóxicasno trato espinotalâmico lateral23.

As mielotomias medianas produzem anal-gesia bilateral, simétrica23.

Outro procedimento considerado tratotomiaé a micromielotomia transversal utilizada paratratamento das dores abdominais (principal-mente as viscerais refratárias as simpatectomiasquímicas).

5.2.2.4. NucleotratotomiasAs lesões de grupos neuronais situados no

sistema nervoso central são consideradas nu-cleotomias e comumente incluem tratotomias23.

A tratotomia de Lissauer e coagulação dasubstância gelatinosa, também conhecida comolesão da zona de entrada das raízes dorsais(DREZ), são indicadas para dor por desaferenta-ção (herpéticas, actínicas, quimiotóxicas, meta-bólicas, cirúrgicas)23.

5.2.2.5. Procedimentos endocrinológicosA neuroadenólise ou hipofisectomia, por

agentes químicos, radiofrequência, ou radiaçãoionizante, é indicada no tratamento da dor ós-sea difusa decorrente de metástases23.

97

5.2.3. Métodos não ablativos

5.2.3.1. NeuroestimulaçãoA neuroestimulação invasiva do sistema

nervoso é indicada para dor neuropática.

5.2.3.1.1. Estimulação do sistema nervoso peri-férico

A estimulação elétrica dos nervos periféri-cos com eletródios implantados promove alívioda dor por tempo prolongado. Não há conclu-são definitiva quanto a sua eficácia25-27.

5.2.3.1.2. Estimulação da medula espinalA estimulação elétrica da medula espinal é

a técnica de escolha para tratamento quandohá área restrita de desaferentação. Usada parasíndrome pós-laminectomia, síndrome de dorcomplexa regional tipo II, lesão de nervo peri-férico, neuralgia pós-herpética, dor do mem-bro fantasma e lesão parcial da medula espi-nal25,28 29.

5.2.3.1.3. Estimulação elétrica do encéfaloA estimulação de encéfalo pode ser útil para

o tratamento da dor oncológica. Aproximada-mente 20% dos doentes apresentam complica-ções, porém em apenas 4% são permanen-tes25,26,29.

5.2.3.1.4. Estimulação corticalA estimulação cortical proporciona melho-

ra de dor neuropática26.

5.2.3.2. Sistemas implantáveis para liberaçãode fármacos analgésicos no sistema nervosocentral

Os sistemas implantáveis são usados paraliberação de fámacos analgésicos (em geralopioides) no sistema nervoso central (intra-ventricular, cisternal e subarcnoideo lombar).O uso é consagrado no alívio da dor oncoló-gica e ainda controverso no da não oncológi-ca17-19.

5.2.4. Métodos recentes

5.2.4.1. Radiofrequência pulsátilNesta modalidade a aplicação pulsada evita

o efeito neurolítico térmico e seleciona omodulatório decorrente da aplicação do cam-po magnético. Seu uso está relacionado combaixos índices de complicações, no entanto, comanalgesia mais efêmera que os métodosablativos29.

5.3. Intervenções psicológicas

5.3.1. Contexto do adoecimentoA escolha de intervenções psicológicas de

doentes com dores oncológicas deve levar emconsideração alguns aspectos30 :

5.3.1.1. Grau de conhecimento (científico, só-cio-cultural ou leigo) do doente ou familiarsobre o câncer e o quadro de dor• Científico: identificar dúvidas e promover

esclarecimentos e avaliar expectativas demelhora clínica ou psicológica.

• Sociocultural: investigar valores, crenças esuporte religioso com foco na identificaçãode estigmas ou preconceitos associados apalavra câncer ou a iminência de morte (vi-são do câncer como sentença de morte).

• Leigo: repertório de experiências pessoais ede próximos com ênfase em medos: da mor-te, do morrer com dor ou com intenso sofri-mento ou de transfigurações físicas.

5.3.1.2. Etapas do processo de adoecimento,segundo sua caracterização e evolução• Caracterização: início (agudo, gradual), cur-

so (progressivo, constante e episódico), con-sequências (encurtam ou não a vida), graude incapacitação (cognitiva, funcional etc.).

• Evolução: crise (início do plano de tratamen-to, checar grau de adesão e reação de ajusta-mento), crônica (etapa de convívio, elabo-ração de perdas e identificar se os recursos


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de enfrentamento são ativos ou passivos) eterminal (identificar quadros de confusãomental, fase de resolução de perdas e des-pedidas, morte e luto).

5.3.1.3. Impacto na vida do doente e de seusfamiliares:• Na vida do doente: identificar estrutura e

dinâmica psicológica (traços de personali-dade e investigar presença de desordens psi-quiátricas); localizar momento do ciclo devida (infância, adolescência, vida adulta outerceira idade); reconhecer as reações emo-cionais (negação, raiva, barganha, depressãoe aceitação); verificar o humor (ansioso, de-pressivo ou misto); avaliar os recursos deenfrentamento cognitivos e comportamen-tais (passivos ou ativos, funcionais ou dis-funcionais); identificar a presença de ele-mentos estressores no cotidiano e sua inter-ferência na qualidade de vida; dimensionaro medo da morte (fantasias e percepçõesassociadas a dor ou ao diagnóstico de cân-cer).

• Na vida familiar: checar a presença de su-porte social, religioso e financeiro; conhe-cer a estrutura e dinâmica familiar (ênfaseno papel que o doente desempenha na fa-mília) e identificar a reação familiar peran-te o doente e seu adoecimento (apoio, super-proteção, indiferença, abandono, rejeição oucrítica).

5.3.2. Tipos de intervençõesConsiderando-se os aspectos acima menci-

onados o trabalho psicoterápico pode ser de lon-go prazo ou psicoterapia breve e podem ocor-rer em grupo ou individualmente. Além disso,propostas de trabalhos psicoeducativos tam-bém tem tido bons resultados31.

5.3.2.1. Psicoterapia breveNo tratamento de pacientes com câncer e

dor o trabalho psicoterápico breve tem sido in-

dicado como o mais produtivo pela literaturada área. Ele consiste no processo terapêutico deobjetivos determinados, ou seja, aborda certasáreas de conflito previamente limitadas em umfoco. Além disso, caracteriza-se por se desen-volver em um tempo limitado de duração, quecostuma ser fixado ao início do processo. Oterapeuta utiliza-se da relação empática eenfatiza o “atual”, sem deixar de se preocuparcom os conflitos internos que tenhaminterligação com os do momento, têm o objeti-vo de restabelecer o equilíbrio psíquico32.

O foco do tratamento centra-se no ajusta-mento e adaptação a situação de adoecimento(ou dor) e investimento em qualidade de vida.São priorizados temas emergenciais que envol-vem a ameaça ou perda do projeto de vida, as-sim como angustias circunstanciais (convíviocom a dor, evolução do tratamento e o grau deconfiança e de clareza na comunicação entre osprofissionais de saúde e o doente assistido)32.As intervenções são pontuais, preocupadas coma mobilização de afeto, fornecimento de apoio ebusca de resoluções e podem se centrar no:• Suporte emocional - em momentos de fragi-

lidade emocional ou instabilidade de humorprocura-se promover a descarga e a elabo-ração de emoções e de sentimentos, assimcomo o fortalecimento de recursos de en-frentamento.

• Suporte cognitivo - tem como foco minimi-zar angustias, fantasias ou crenças distor-cidas sobre a dor, doença ou algum proce-dimento ou conduta terapêutica a ser ado-tada.

• Suportes emocional e cognitivo - situaçõesque precisam privilegiar tanto aspectos emo-cionais quanto cognitivos.

A proposta de trabalho nos moldes da psicote-rapia breve pode ser utilizada por diferen-tes linhas teóricas da Psicologia e muitos re-cursos terapêuticos têm sido utilizados in-dependentemente da abordagem adotada.Segue alguns em destaque:

99

• Hipnoterapia: é o processo pelo qual o pro-fissional auxilia o doente a utilizar suas pró-prias associações mentais, memórias e po-tenciais de vida para alcançar objetivos te-rapêuticos pessoais, no caso desfocar a aten-ção da dor e favorecer a diminuição da in-tensidade percebida. O estado hipnóticopode ser entendido como desde uma levedissociação, um momento de distração, atéo mais profundo sono hipnótico33,34.

• Técnicas de relaxamento: métodos de inter-venções psicológicas que podem ser utiliza-dos no tratamento de diversos tipos de pro-blemas e que tem por finalidade auxiliar odoente a atingir estado de relaxamento físi-co (relaxamento muscular e redução da es-timulação do sistema nervoso simpático) emental (tranquilidade, diminuição da ansi-edade ou elevação da autoestima). Estes tra-balhos costumam aumentar o grau de ade-são dos doentes ao tratamento uma vez quepropiciam a sensação de bem estar. Dentrediversas técnicas, destacam-se:

• Treinamento autógeno de Schultz: é uma téc-nica de relaxamento baseada na auto-suges-tão, tornando-se parte essencial no trata-mento de estresse e de outros transtornospsicossomáticos. O termo “autógeno” é de-rivado das palavras gregas “autos” (si mes-mo) e “genos” (gerar) e refere-se ao fato de orelaxamento não ser induzido, mas geradopelo próprio praticante35.

• Relaxamento progressivo de Jacobson: é umatécnica de relaxamento muscular gradual,apoiada em dois aspectos dos comporta-mentos tônicos: hipertensão neuromuscu-lar (estado caracterizado por hiperexcitaçãoe hiperirritação) e hipotensão neuromuscu-lar (estado caracterizado por calma e rela-xamento). Esse tipo de relaxamento tem oobjetivo de desenvolver a autopercepção àtensão muscular35.

• Treinamento em biofeedback: trata-se deuma técnica de treinamento na qual o indi-

víduo aprende a melhorar sua condição desaúde ao identificar sinais de seu própriocorpo. Picos de sinais elétricos, como osmusculares e térmicos, são “traduzidos paraimagens e/ou sons em um programa decomputador e toda vez que um “gatilho”,como a tensão muscular, é “ativado” o doen-te pode controlá-lo. Essa estratégia propiciaa melhora da aprendizagem por associação,entre sensações e tensões, promovendo odesenvolvimento de um novo hábito, maissaudável. Pesquisas evidenciam que o pa-drão de resposta mantém-se, mesmo sem aativação do “gatilho” ativador que podem serdisparados, por exemplo, pela ansiedade, dorou hipertensão arterial. O tratamento envol-ve uma série de sessões regulares no perío-do de poucas semanas. Em alguns casos de10 a 15 sessões podendo atingir de 40 a 50sessões para reabilitação de situações maiscomplexas. A aprendizagem obtida pelo pro-cesso involuntário tem tido eficácia e efeti-vidade tanto para os sistemas de saúde,como para os serviços assistências e, prin-cipalmente, para os doentes36.

• Musicoterapia: a musicoterapia é a utiliza-ção controlada do som e da música emprocesso que possibilita a ampliação da co-municação, da expressão dos sentimentos edos afetos e das experiências vivenciais doindivíduo. Ela atende o ser humano com di-ficuldades em diversas áreas como distúr-bios de comportamento, de aprendizagem,desordens psiquiátricas, estresse, geriatria,bloqueios emocionais, busca de autoconhe-cimento, proporcionando maior integraçãoe melhoria na qualidade de vida. Sabe-se quea música interfere com mecanismos cere-brais, estimulando determinados circuitosda massa cinzenta, podendo funcionar as-sim como uma terapia. No tratamento dador costuma ser utilizada em situações dedores crônicas no sentido de distrair do des-conforto, promover descarga de tensão cor-


100


poral ou ampliar a tolerância a dor ao ofere-cer estímulo que provoca a sensação de bemestar e prazer. O objetivo do tratamento écentrado no cliente com o intuito de terapiaou de reabilitação. Para isso o profissionalutiliza o som, a música e o movimento paraproduzir os efeitos terapêuticos que permi-tirão iniciar um processo de recuperação docliente37.

• Calatonia: técnica de relaxamento profun-do que leva à adequação do tônus, denomi-nada recondicionamento fisiopsíquico, di-vidida em três níveis: físico, emocional emental. Baseia-se na sensibilidade táctil,através da aplicação de estímulos suaves, emáreas do corpo onde se verifica especial con-centração de receptores nervosos. A aplica-ção do método calatônico em sua modali-dade básica (calatonia) consiste na realiza-ção de uma sequência de nove toques sua-ves e monótonos, os quais são aplicados so-bre a pele, nas extremidades do corpo. Pode-se escolher entre a área dos pés e calcanha-res e a área das mãos e pulsos, segundo cri-térios terapêuticos. Preferencialmente, rea-liza-se a calatonia sobre as extremidadesdistais, de acordo com as normas descritaspor Sándor (autor da técnica).No estado deadoecer a pessoa está sujeita a experimen-tar sensações desagradáveis e estímulosdesconfortáveis em seu corpo que são inten-sificados pelos procedimentos e interven-ções necessárias para o seu tratamento. Coma aplicação dessa técnica o paciente podetomar conhecimento dessas sensações, bus-cando caminhos para o conforto físico e psí-quico dentro de suas possibilidades internas,procurando formas de bem estar e de en-frentamento da doença38.

5.3.2.2. Psicoterapia de longo prazoA psicoterapia de longo prazo apresenta

como propósito ajudar o doente a ampliar seuauto-conhecimento e auxiliá-lo a lidar com con-

flito emocionais pré-existentes, ou seja que nãoforam gerados após a eclosão do quadro de dorou do aparecimento do câncer39

As abordagens psicodinâmicas (Psicanáli-se, Psicodinâmica, Psicodrama, Psicologia Ana-lítica, entre outras) destacam-se e são baseadasem certas hipóteses, ou seja, aquilo que as pes-soas dizem e fazem possui um significado, ain-da que possa ser externo à percepção conscien-te; existem padrões para o comportamento daspessoas e esses padrões repetitivos podem serdiscernidos a partir da narrativa de vida do in-divíduo, além de observados na relação terapêu-tica; ainda que esses comportamentos se tor-nem fixos, podem-se alterar por meio do insighte do entendimento. Essas abordagens utilizamdiferentes tipos de intervenções ou técnicas ecom distintos focos40:1. No afeto e na expressão das emoções;2. Na exploração das tentativas do doente de

evitar tópicos ou engajar-se em atividadesque prejudiquem o progresso da terapia(evitação, resistência);

3. Na identificação dos padrões das ações, pen-samentos, sentimentos, experiências e rela-ções do doente;

4. Na ênfase em relações passadas;5. Nas experiências interpessoais;6. Na relação terapêutica; e7. Na exploração dos desejos, fantasias e so-

nhos.

5.3.2.3. Programa psicoeducativoOutra modalidade de tratamento que tem

sido muito utilizada na área da saúde é a pro-posta de trabalho psicoeducativo. Estes progra-mas são desenvolvidos por equipes multi ouinterdisciplinares para grupos de doentes e cos-tumam ter psicólogos como coordenadores. Otrabalho tem como foco fornecer informaçõesque possam ajudar os doentes na adesão e efe-tividade do tratamento proposto. Constitui-sede aulas informativas e vivências que trabalhama motivação em um clima de descontração e

101

informalidade que favorecem a assimilação dasorientações dadas. Procura-se contribuir paraque os doentes re-signifiquem suas experiênci-as de sofrimento, utilizando-se de estratégias deenfrentamento (cognitivas e comportamentais)que mantenham sob controle o processo de ado-ecimento (dor). O trabalho é realizado em gru-pos fechados e o número de sessões pode vari-ar de 6 a 12 encontros, de acordo com o propó-sito e a sintonia dos grupos. Apresenta conteú-do programático em consonância com a neces-sidade dos participantes e são estabelecidos in-dicadores de êxito para posterior avaliação eseguimento32,41.

5.4. Intervenções de medicina de reabili-tação

5.4.1. IntroduçãoA reabilitação dos doentes com câncer tem

como objetivo melhorar a dor, a capacidade fun-cional e a qualidade de vida destes indivíduos.A equipe de reabilitação é constituída por mé-dico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psi-cólogo, enfermeiro, nutricionista, cirurgião den-tista, fonoaudióloga, assistente social e profis-sional de educação física. A equipe atua de for-ma interdisciplinar, com o objetivo de realizarum atendimento abrangente dos doentes comcâncer e atuar em diversos fatores que interfe-rem na dinâmica da dor, além de proporcionaras mudanças dinâmicas necessárias no progra-ma de reabilitação, de acordo com a evoluçãodo doente ao longo do tratamento.

Os procedimentos de reabilitação podemauxiliar no controle de dor e facilitar a tolerân-cia aos procedimentos diagnósticos e terapêu-ticos realizados nos doentes com câncer. Pro-porciona maior bem estar, melhora funcional equalidade de vida. O enfoque terapêutico de re-abilitação engloba meios físicos, métodos dedessensibilização, cinesioterapia, terapia manu-al, acupuntura, laserterapia, entre outros.

Os métodos de reabilitação podem diminuir

a dor, mas são muitas vezes negligenciados nomanejo da dor em doentes com câncer42. Podemser úteis como tratamentos coadjuvantes nasdores de leve a moderada intensidade. A esco-lha da técnica é empírica e individual; diferen-tes modalidades podem ser utilizadas até quesejam encontradas as mais eficazes e interes-santes do ponto de vista de facilidade de execu-ção, relação custo e benefício, dependendo dasetiologias da dor42. Quando bem escolhidos erealizados, não costuma haver lesões ou com-plicações.

5.4.2. CinesioterapiaOs exercícios podem auxiliar na redução do

edema e da inflamação, melhoram as condiçõescirculatórias, aceleram o processo cicatricial eo relaxamento muscular, reduzem a dor e a in-capacidade funcional. O programa de atividadefísica visa a melhora da função, força e trofismomuscular, a melhora da propriocepção, ao rela-xamento da musculatura, à elaboração dosengramas motores, à restauração da flexibilida-de articular e à prevenção da síndrome do de-suso ou do imobilismo43,44. Podem também sereficazes na redução da dor e fadiga44, emboramais difíceis de serem realizados em doentescom câncer avançado. Estudos mostram que osexercícios realizados na população com câncertêm proporcionado ganhos na capacidade fun-cional, diminuição da fadiga e benefícios emoutros parâmetros analisados45. Apesar das limi-tações metodológicas dos estudos disponíveis eda necessidade de haver mais ensaios clínicos deboa qualidade, as evidências indicam que os exer-cícios trazem benefícios fisiológicos e psicológi-cos durante o período de tratamento46.

O exercício moderado é benéfico para pes-soas com câncer. A atividade física é incentiva-da para evitar perdas da massa muscular e ós-sea, como também melhora capacidade cardi-orrespiratória45. Alguns estudos sugerem que osexercícios promovem neurogênese, aumento dovolume cerebral e melhora da função cognitiva,


102


como também a neuroplasticidade. No entanto,os mecanismos precisos dessas modificaçõesainda não estão totalmente esclarecidos47. Asatividades físicas são métodos baratos e de fá-cil execução e parecem exercer papel importantepara prevenir e restaurar a função cognitiva e obom funcionamento do cérebro48.

5.4.3. HidroterapiaA Hidroterapia é a utilização dos efeitos fí-

sicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos daimersão do corpo, ou parte deste, em meio aqu-ático, como recurso auxiliar na reeducação fun-cional neuromotora, musculoesquelética oucardiorespiratória e visa cura, manutenção ouainda prevenção de uma alteração funcionalorgânica49. Quando comparada com exercíciosno solo, a hidroterapia parece ter discreta supe-rioridade quanto ao alívio de dor, porém, o pe-queno número de estudos de boa qualidade e ainconsistência de resultados não permitiramconclusões mais definitivas50.

5.4.4. Terapia manual

5.4.4.1. MassoterapiaA massagem é uma terapia bastante popu-

lar utilizada em doentes com dor com câncer.Na revisão sistemática com quatorze estudosrandomizados quanto ao uso de massagem notratamento sintomático de dor no câncer51,52,observou-se que a massagem pode aliviar vári-os sintomas como fadiga, dor, náusea e ansie-dade, a curto prazo, como também melhoraqualidade de relaxamento, sono e resposta imu-nológica dos doentes. No entanto, há necessi-dade de estudos de boa qualidade para haverconclusões mais definitivas51,52.

5.4.4.2. Manipulação vertebral e quiropraxiaContra indica-se uso de manipulação ver-

tebral e quiropraxia em doentes com câncer, porreceio de provocar fraturas patológicas. Comohá poucos trabalhos que utilizam manipulação

e quiropraxia no tratamento de dor em doentescom câncer, não é possível concluir se é seguroutilizar essas modalidades neste grupo de do-entes53,54.

5.4.5. Termoterapia

5.4.5.1. Termoterapia por subtraçãoO uso de diversas formas de frio como gelo,

gel químico maleável e spray congelante reduza dor por diminuir condução nervosa, espasmomuscular, inflamação e edema42,51,55. O mecanis-mo de ação é uma vasoconstricção inicial, se-guida de vasodilatação reflexa. Apesar do usofrequente, não existem estudos controlados daanalgesia induzida pelo frio para dor em doen-tes com câncer. O frio pode ser usado para tra-tamento da dor do câncer quando o calor nãoconsegue reduzir o espasmo muscular, em con-dições inflamatórias agudas, diminuição dehiperexcitabilidade dos neuromas e dos pontos-gatilho miofasciais. É importante ressaltar queo frio deve ser evitado em tecidos com altera-ções vasculares, déficit de sensibilidade, recém-irradiados, irritação ou lesões cutâneas56,57.

5.4.5.2. Termoterapia por adiçãoVários métodos de calor foram aplicados

para controle da dor e são muito populares en-tre os doentes com dor do câncer43,44. O calor éanalgésico por aumentar fluxo sanguíneo, dimi-nuir a rigidez articular, auxiliar o relaxamento42.Aquecimento superficial com compressas quen-tes, almofadas, bolsas de gel ou de água quentee banhos de imersão melhora o fluxo sanguíneocutâneo e relaxa fáscias, músculos e ligamentoscom penetração de até 0,5 cm de superfície. Ocalor deve ser evitado em tecidos com alteraçõesvasculares, déficit de sensibilidade, recém-irra-diados e irritação ou lesões cutâneas56,57.

Deve-se ter cautela com o uso de termote-rapia profunda na região do processo tumoral,por possível risco de disseminação da doençaoncológica ou metastática57. O calor profundo

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(diatermia) atinge até 3 cm de profundidade,por conversão de energia eletromagnética ouacústica em calor57. Cuidados devem ser toma-dos para evitar queimaduras e para evitar oaquecimento de pele que foi irradiada56.

5.4.5.3. EletroterapiaA estimulação elétrica nervosa transcutânea

(EENT ou TENS) e técnicas de estimulação elé-trica de nervos periféricos parecem ser eficazespara alívio de dor58. Estudos não controladossugerem que, embora a TENS possa ser eficazno controle de dor, a duração da eficácia podeser limitada59. Há relatos de seu uso em dor domembro fantasma e síndromes de dor pós-to-racotomia59,60. Entretanto, não há suficientes es-tudos de boa qualidade para determinar a realeficácia e qual a duração de analgesia quantoao uso de TENS no tratamento da dor relacio-nada ao câncer60.

5.4.5.4. LaserterapiaLaserterapia tem sido utilizada para trata-

mento das mucosites e linfedema em doentescom câncer. Doentes com linfedema crônicoque receberam adicionalmente laserterapia debaixa frequência q233211em conjunto comtratamento padrão do linfedema tiveram maisbenefícios que incluem redução da circunfe-rência do membro e da dor, aumento da am-plitude de movimento e da mobilidade da ci-catriz61. Em doentes com linfedema pós-mas-tectomia, o uso de laser foi eficaz em reduziredema, melhorar mobilidade do membro e deforça de preensão manual em aproximada-mente 93% dos doentes62.

5.4.5.5. AcupunturaA acupuntura atua no controle de dor atra-

vés de múltiplos mecanismos, como ativação desistemas modulatórios de dor, ao atuar sobresistemas de opioides, serotoninérgico e nora-drenérgico63,64. Nas dores músculo-esqueléticas,as evidências sobre a eficácia clínica da acupun-

tura no controle de dor ainda são conflitantes,por causa de diferentes medotologias, técnicas,tempo de acompanhamento e de avaliação deresultados utilizados. Estudos de boa qualida-de demonstraram efetividade de acupuntura nocontrole de dor em curto prazo, quando com-parado com não tratamento ou placebo e resul-tados similares quando comparados com acu-puntura sham e outros tratamentos ativos. En-quanto alguns estudos sugerem que a acupun-tura pode reduzir dor65, 66, uma revisão sistemá-tica concluiu que o valor de acupuntura no alí-vio de dor em doentes com câncer não foi esta-belecido67,68.

Uma revisão sistemática69 avaliou a eficáciade estimulação de pontos de acupuntura nomanejo de eventos adversos em doentes comcâncer de mama. As modalidades de estimula-ção utilizadas foram: acupuntura tradicional,eletroacupuntura e dispositivo magnético empontos de acupuntura. Observou-se benefíciona diminuição de náusea e vômitos induzidospor quimioterapia, principalmente na faseaguda. Quanto a atuação em outros efeitoscomo síndrome vasomotora, linfedema e dorpós-operatória, não houve conclusão devido abaixa qualidade dos ensaios clínicos. Pratica-mente não houve relatos de efeitos adversos.Há necessidade de mais ensaios clínicos commelhores desenhos metodológicos para se ava-liar a efetividade de acupuntura em dor dodoente com câncer.

Outra revisão sistemática68 sobre a eficáciada acupuntura no tratamento da dor oncológi-ca, num estudo de boa qualidade em que se uti-lizou acupuntura auricular, comparada ao usode placebo, houve melhora significativa de dor.Outros seis ensaios clínicos foram de baixa qua-lidade e não se observou efetividade da acupun-tura, quando comparada com o placebo. Os au-tores concluíram haver necessidade de mais es-tudos controlados randomizados de boa quali-dade quanto ao uso de acupuntura no tratamen-to de dor em doentes com câncer.


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Conclusões

A dor e as incapacidades relacionadas à ne-oplasia e/ou seu tratamento podem gerar gran-de prejuízo funcional, como redução das ativi-dades e síndrome do imobilismo, com compro-metimentos físicos, psicossociais, profissionais,de lazer e de qualidade de vida70. Estímulos paramanter ou melhorar a independência e a capa-cidade funcional nas atividades diárias, em con-junto com exercícios, uso de órteses, cuidadoscom úlceras de pressão e adoção de posturas eposicionamento adequado podem ser extrema-mente úteis para melhora física, psíquica e so-cial dos indivíduos com dor e câncer71.


1. Fitzgibbon D. Interventional procedures for câncer painmanagement: selecting the right procedure at the righttime. Support Oncol 2010; 8:60-61.

2. Erdine S. Neurolytic blocks: whem, how, why. Agri, 2009;21(4):133-40.

3. Rachlin ES. History and physical examination formyofascial pain syndrome. In: Rachlin ES, Rachilin IS.Myofascial pain and fibromyalgia. 2a ed St Louis, USAMosby 2002; p. 217-30.

4. Raj PP, Rauck RL, Racz GB. Autonomic nerve blocks. In:Raj PP. Pain Medicine- A Comprehensive Review. MosbySt Louis USA 1996; p.227-56.

5. Katz JA, Phero JC, McDonald JS, Green DB. Herpes zostermanagement. Anesth Prog. 1989; 36(2):35-40.

6. Mendez-Tellez PA, Lema MJ. Chronic pain after trauma:complex regional pain synddrome and phantom limbpain syndrome. In: Rosenberg AD, Grande CM, BernsteinRL. Pain management and regional anesthesia in trauma.WB Saunders Company Ltd; London, 2000; p369-402.

7. Tangören G, Parris WCV. Illustrations of common nerveblocks. In Parris WCV. Cancer pain management. Prin-ciples and Practice. Butterworth-Heinemann, Newton,MA. 1997; p.145-155.

8. Daniel B. Carr et al. Invasive procedures for cancer pain.In: Pain. Clinical Updates 1998; VI(1).

9. Oliveira Jr. JO, Posso IP, Serrano SC, Minson FP, FreireGMG, Ashmawi HÁ & Campos AW. BloqueiosNeurolíticos. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTTet cols (eds) 109:1272-1288, 2009.

10. Myers J, Shetty N. Going beyond efficacy: strategies forcancer pain management. Curr Oncol. 2008 January;15(Supplement 1): S41-S49.

11. Cousins MJ, Walker SM. Neural blockade and pain man-

agement. In Pain. An Updated Review: Refresher CourseSyllabus, IASP Press, Seatle; 1999; p.281-95.

12. Fields HL, Rowbotham MC, Devor M. Excitability blockers.In Dickenson A, Besson J-M. The Pharmacology of pain,Library of Congress, Germany, 1997; p. 93-116.

13. Attal N, Rouaud J, Brasseur L, Chauvin M, Bouhassira D.Systemic lidocaine in pain due to nerve injury and pre-dictors of response. Neurology 2004; 62(2):218-25.

14. Baron R, Binder A, Ludwig J, Schattschneider J, WasnerGL. Diagnostic Tools and Evidence-Based Treatment ofComplex Regional Pain Syndrome. Em Pain- An UpdateReview: Refresher Course Syllabus. IASP 2005; 293-306.

15. Finnerup NB, Sorensen FB, Johannesen IL, Terkelsen AJ,Juhl GI, Kristensen AD, Sindrup SH, Bach FW, Jensen TS.Intravenous lidocaine relieves spinal cord injury pain.Anesthesiology 2005; 102(5): 1023-1030.

16. Miguel R. Interventional treatment of cancer pain: thefourth step in the world health organization analgesicladder? Cancer Control 2000; 7(2):149-156.

17. Tamargo RJ, Brem H. Drug delivery to the central ner-vous system: a review. Neurosurgery Quartely 1992;2(3):259-79. New York Raven Press Limited.

18. Oliveira Jr. JO. Dor oncológica nos dias atuais. In:Arquivos do Nono Simbidor 2009 54-58. Office Editorae Publicidade Ltda. São Paulo, Brasil.

19. Molloy AR. Long-term spinal drug administration. In:Pain. An Updated Review: Refresher Course Syllabus,IASP Press, Seatle; 2005; p.391-99.

20. Rauck RL. Clinical applications of spinal analgesia inacute pain. In: Pain. An Updated Review: RefresherCourse Syllabus, IASP Press, Seatle; 2005 p.381-89.

21. Heavner JE. Neurolytic agents. In Raj PP. Pain Medicine-A Comprehensive Review. Mosby St Louis USA 1996;p.285-7.

22. Jain S. The role of neurolytic procedures. In: Parris WCV.Cancer pain management.Principles and Practice.Butterworth-Heinemann, Newton, MA. 1997; p. 231-43.

23. Oliveira Jr JO, Lima CHH, Serrano SC e Simões EC: A dorno doente com câncer. In: Kowalski LP, Anelli, Salvajolli,Lopes LF, editors. Manual de condutas diagnósticas eterapêuticas em oncologia. pp 129-147, 2002.

24. Oliveira Jr. JO. Rizotomias espinhais In: Teixeira MJ,Braun Filho JL, Marquez JO, Yeng LT (Eds) Dor: contextointerdisciplinar. 14:791-6; 2003.

25. Oliveira Jr. JO - Neuroestimulação para controle da dor.In: Nitrini R editor: Condutas em neurologia 1991 -Clínica Neurológica HC/FMUSP, pp161-166, 1991.

26. Rosenquist RW, Benzon HT, Connis RT, Leon-CasasolaOA, Glass DD, Korevaar WC, Mekhail NA, et al. PracticeGuidelines for Chronic Pain Management: An UpdatedReport by the American Society of Anesthesiologists TaskForce on Chronic Pain Management and the AmericanSociety of Regional Anesthesia and Pain Medicine. An-esthesiology 112:810-833; 2010.

27. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, HansenHC, Abdi S, Sehgal N, Shah RV, Singh V, Benyamin RM,

105

Patel VB, Buenaventura RM, Colson JD, Cordner HJ, EpterRS, Jasper JF, Dunbar EE, Atluri SL, Bowman RC, DeerTR, Swicegood JR, Staats PS, Smith HS, Burton AW, KlothDS, Giordano J, Manchikanti L. Interventional tech-niques: evidence-based practice guidelines in the man-agement of chronic spinal painfrom American Societyof Interventional Pain Physicians Pain Physician. 2007;10:7-111.

28. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal Cord Stimu-lation for Chronic Back and Leg Pain and Failed BackSurgery Syndrome: A Systematic Review and Analysisof Prognostic Factors. Spine 30:152-160; 2005.

29. Menno E. Sluijter & Maarten van Kleef PulsedRadiofrequency In Pain Medicine Volume 8, Issue 4, 388–389; 2007

30. Helman, C.G. Cultura, Saúde e Doença. (4ª edição). PortoAlegre: Artmed, 2003.

31. Loduca A, Portnoi A, Carvalho MM. O Papel do Psicólogona Clínica de Dor. In: Castro AB. A Clínica de Dor:Organização, funcionamento e bases científicas. Curitiba:Editora Maio, 2003; 297-312.

32. Loduca A, Samuelian C. Avaliação psicológica: doconvívio com dores crônicas à adesão ao tratamento naclínica de dor. In: Neto, O.A, et al. Dor: princípios e prática.Porto Alegre: Artmed, 2009. p.382-397.

33. Erickson MH. Healing in Hypnosis. Vol.I. New York:Irvington Puclishers, Inc. 1983.

34. Carvalho MMMJ. Dor: um estudo Multidisciplinar. SãoPaulo: Editora Summus. 1999.

35. Jacobson, E. Progressive relaxation. Chicago: Universityof Chicago Press. 1939.

36. Perissinotti, DMN. Estudo sobre a efetividade da técnicade biofeedback em grupo de doentes com migrâneacrônicaBiofeedback. Tese de doutorado. FMUSP. 2007.

37. Leão ER, Silva MJP. Música e dor crônicamúsculoesquelética: o potencial evocativo de imagensmentais. Rev Latino-am Enfermagem 2004 março-abril;12(2):235-41

38. Sandor P e outros. Técnicas de Relaxamento. São Paulo:Ed Vetor 4ª edição 1982.

39. Scarpato, A. Uma Introdução à Psicoterapia.<www.psicoterapia.psc.br/scarpato/psicoter.html>Acessado em: 18/9/2010.

40. Blagys MD, Hilsenroth MJ. Distinctive features of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: areview of the comparative psychotherapy literature. ClinPsychol Sci Pract. 7(2):167-88; 2000.

41. Loduca A. O tratamento da dor crônica na minhabiografia: Um estudo sobre a compreensão psicológicada adesão ao tratamento da clínica de dor.Tese(Doutorado). Pontifícia Universidade Católica de SãoPaulo. 2007.

42. Rhiner M, Ferrell BR, Ferrell BA, Grant MM. A struc-tured nondrug intervention program for cancer pain.Cancer Pract. 1993; 1:137.

43. Loscalzo M. Psychological approaches to the manage-

ment of pain in patients with advanced cancer. HematolOncol Clin North Am. 10:139; 1996.

44. Barbour LA, McGuire DB, Kirchhoff KT. Nonanalgesicmethods of pain control used by cancer outpatients.Oncol Nurs Forum. 1986; 13:56.

45. Winningham ML. Strategies for managing cancer-relatedfatigue syndrome. Cancer. 2001; 92[Suppl]:988-997.

46. Spence RR, Heesch KC, Brown WJ. Exercise and cancerrehabilitation: a systematic review. Cancer Treat Rev.36(2):185-94; 2010.

47. Marks BL, Katz LM, Smith JK. Exercise and the agingmind: buffing the baby boomer’s body and brain. PhysSportsmed. 2009 Apr; 37(1):119-25.

48. Kramer AF, Erickson KI. Capitalizing on cortical plastic-ity: influence of physical activity on cognition and brainfunction. Trends Cogn Sci. 2007 Aug; 11(8):342-8.

49. Caromano FA, Cunha MG, Pardo MS, Silva, JM. Ensinode hidroterapia na graduação – estabelecendo objetivos.Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro. 2002 Jul/Ago;3(4):237-241.

50. Hall J, Swinkels A, Briddon J, McCabe CS. Does aquaticexercise relieve pain in adults with neurologic or mus-culoskeletal disease? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys MedRehabil. 2008 May; 89(5):873-83.

51. Ernst E. Support Care Cancer. Massage therapy for can-cer palliation and supportive care: a systematic reviewof randomised clinical trials. 17(4):333-7; 2009.

52. Wilkinson S et al. Massage for symptom relief in patientswith cancer: systematic review. 2008, 63(5):430-9.

53. Schneider J, Gilford S. The chiropractor’s role in painmanagement for oncology patients. J ManipulativePhysiol Ther. 2001 Jan; 24(1):52-7.

54. Evans RC, Rosner AL. Alternatives in cancer pain treat-ment: the application of chiropractic care. Semin OncolNurs. 2005 Aug; 21(3):184-9.

55. Michlovits, S. Thermal Agents in Rehabilitation. F.A.Davis, Philadelphia 1986.

56. No. 94-0592. Rockville MD. Agency for Health Care Policyand Research, U.S. Department of Health and HumanServices, Public Health Service, March 1994.

57. Lehmann JF, DeLateur BJ. Ultrasound shortwave, micro-wave, laser, superficial heat, and cold in the treatment ofpain. In: Textbook of Pain, Wall, PD, Melzack, R (Eds),Churchill Livingstone, Edinburgh 1994. p.1237.

58. Avellanosa AM, West CR. Experience with transcutane-ous electrical nerve stimulation for relief of intractablepain in cancer patients. J Med. 1982; 19:46.

59. Sherman RA, Sherman CJ, Parker L. Chronic phantomand stump pain among American veterans: Results of asurvey. Pain. 18:83; 1984.

60. Robb K, Oxberry SG, Bennett MI, Johnson MI, SimpsonKH, Searle RD. A cochrane systematic review of trans-cutaneous electrical nerve stimulation for cancer pain. JPain Symptom Manage. 2009 Apr;37(4):746-53. Epub2008 Sep 14. St. Bartholomew’s Hospital, London, United


106


Kingdom.61. Ahmed Omar MT, El Morsy AM, Abd-El-Gayed Ebid A.

Treatment of Post-Mastectomy Lymphedema with La-ser Therapy: Double Blind Placebo Control RandomizedStudy. J Surg Res. 2010 Apr; 18.

62. Dirican A, Andacoglu O, Johnson R, McGuire K, Mager L,Soran A. The short-term effects of low-level laser therapyin the management of breast-cancer-related lymphe-dema. Support Care Cancer. 2010 May 6.

63. Sjolund B, Eriksson M. Electro-acupunture and endog-enous morphines. Lancet. 1976; 2:1085.

64. Tsai HY, Lin JG, Inoki R. Further evidence for possibleanalgesic mechanism of electroacupuncture: effects onneuropeptides and serotonergic neurons in rat spinalcord. Jpn J Pharmacol. 1989; 49:181.

65. Liu X, Zhu B, Zhang SX. Relationship betweenelectroacupuncture analgesia and descending pain in-hibitory mechanism of nucleus raphe magnus. Pain.1986; 24:383.

66. Alimi D, Rubino C, Pichard-Leandri E, Fermand-Brule

S. Analgesic effect of auricular acupuncture for cancerpain: a randomized, blinded, controlled trial. J Clin Oncol.2003; 21:4120.

67. Lee H, Schmidt K, Ernst E. Acupuncture for the relief ofcancer-related pain - a systematic review. Eur J Pain.2005; 9:437.

68. Peng H, Peng H D, Lao LX.Efficacy of acupuncture intreatment of cancer pain: a systematic review. Zhong XiYi Jie He Xue Bao 2010; (6):501-9

69. Chao LF, Zhang AL, Liu HE, Cheng MH, Lam HB, LoSK.The efficacy of acupoint stimulation for the manage-ment of therapy-related adverse events in patients withbreast cancer: a systematic review. Breast Cancer ResTreat. 2009; 118(2):255-

70. Sampaio LR, Moura CV, Resende MA. RecursosFisioterapeuticos no controle da dor oncológica: revisãode literatura. Revista Brasileira de Cancerologia. 2005;51 (4): 339-346.

71. Bloch R. Rehabilitation medicine approach to cancerpain. Cancer Invest. 22(6):944-8; 2004.

107

Terapias antineoplásicas e dor6

6.1. Tratamento cirúrgico

Quando indicar: cirurgias higiênicas, amputa-ções, compressões

Os procedimentos cirúrgicos onde sabida-mente não há intenção curativa estão indicadosquando esta for a melhor forma, ou eventual-mente a única, de paliar sintomas significativosnão passíveis de resposta por outros métodosterapêuticos mais simples. Embora eles não se-jam restritos a pacientes com doenças incurá-veis e em estado avançado, sua realização en-volve um grau maior de morbidade e mortali-dade que devem ser ponderadas nessa situaçãode doença neoplásica avançada1 . A indicação deprocedimentos cirúrgicos, nessas circunstânci-as, está coerente com a filosofia de “não aban-dono” em cuidados paliativos2.

A força tarefa de cirurgia paliativa do Colé-gio Americano de Cirurgiões propôs uma defi-nição limitada de cirurgia paliativa: “um pro-cedimento invasivo usado para o tratamentoquando o objetivo maior deste é o alívio ou pre-venção de sintomas e melhora na qualidade devida de pacientes com doença incurável. Esse tra-tamento pode ou não prolongar a vida, mas estenão é o objetivo principal do procedimento” 3.

Excluímos dessa apresentação os procedi-mentos cirúrgicos neurológicos para o alívio dador, os quais serão abordados em outro capítulo.

A resolução de sintomas é um desfecho ge-nérico mensurável para todas as intervençõespaliativas. Entretanto, para as intervenções in-vasivas, desfechos adicionais devem recebermaior atenção quando o tratamento é planeja-do. Isso inclui a durabilidade do controle do sin-toma, a morbidade e a mortalidade do doentediante do procedimento e a sua sobrevida ante-cipada.

A cirurgia paliativa provavelmente proverábenefícios em pacientes com dor, ulceração, san-gramento ou complicações obstrutivas. É neces-sária a seleção cautelosa dos doentes, refletin-do uma clara compreensão das suas necessida-des dado o desfecho desejado de um alívio sin-tomático duradouro sem morbidade cirúrgica.As considerações adicionais para os procedi-mentos cirúrgicos paliativos incluem a perso-nalidade e percepções do paciente e sua famí-lia, a fisiologia do paciente, a biologia da doen-ça, a intervenção e, o perfil do cirurgião1.

6.1.1. Principais cirurgias paliativas

Laminectomia descompressiva para síndrome decompressão medular

Trata-se de uma urgência oncológica. A ins-talação de quadro de compressão medular comalterações na sensibilidade ou motricidade dosmembros deve ser resolvida com a maior urgên-

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cia possível. A reversão do quadro clínico decompressão medular é inversamente proporci-onal à duração do mesmo.

Mastectomia higiênicaNeoplasia mamária pode infiltrar a pele cau-

sando ulceração pelo tumor primário nos está-dios cT4b, cT4c e cT4d ou por linfonodos regi-onais em que o tumor transponha a cápsulalinfonodal e a pele. Esse quadro clínico geral-mente associa-se a dor, sangramento e presen-ça de infecção secundária que causa grandedesconforto, risco de morte por sepse e limita-ção significativa da qualidade de vida.

A cirurgia está indicada sempre que o estadogeral permitir e houver um plano cirúrgico plau-sível para a reparação da integridade cutânea.

Estabilização de fraturas patológicasMesmo com a aplicação de radioterapia a

consolidação do osso lesado por neoplasia édificultosa, lenta e muitas vezes inviável dado ograu de destruição. A estabilização cirúrgica defraturas patológicas permite a recuperação maisrápida, limitando a perda de massa muscularpela inatividade prolongada e permitindo o rá-pido retorno ao grau de atividade existente an-tes da ocorrência da fratura.

Após a osteossíntese pode ser indicada radiote-rapia, se necessário, para diminuir a destruição doosso por focos residuais de tumor que podem com-prometer a estabilidade das próteses ortopédicas.

Ostomias digestivas para derivação do trato di-gestivo em casos de obstrução

As neoplasias do trato digestivo e outrasabdominais podem causar obstrução parcial outotal do trânsito intestinal, incluindo o abdomeagudo obstrutivo. Para evitar ou resolver essassituações podem ser indicadas as derivação dotrato gastrintestinal como a colostomia ou aileostomia. É importante o diagnóstico diferen-cial entre obstrução e íleo paralítico ou adinâ-mico, decorrente de carcinomatose peritoneal

ou toxicidade da quimioterapia causada poralcaloides da vinca e taxanes. Nesses casos aúnica opção viável é a instalação de sonda naso-gástrica aberta para descompressão.

Tiflitis, também denominada enterocolitenecrotizante aguda, é um processo inflamató-rio grave que ocorre na região do ceco em vi-gência de neutropenia febril grave (grau IV pelaCTAE v.4.02). Trata-se de condição ameaçado-ra da vida e que necessita de intervenção cirúr-gica de urgência.

Metastasectomia cerebralAs metástases cerebrais são determinantes do

tempo de sobrevida, além de estarem associadasa sintomas que deterioram de forma significativaa qualidade de vida, tais como cefaleia, náuseas evômitos, convulsões, distúrbios motores e altera-ções psíquicas. Nessas circunstâncias, quandopassíveis de ressecção considerando-se o númeroe a localização, pode ser indicada a ressecção ci-rúrgica paliativa das metástases cerebrais.

Amputações de membros com necrose e infecçãoA presença de lesões ulceradas e infectadas

são focos de disseminação de infecções com-prometendo a qualidade de vida e aumentandoa mortalidade. Nessas circunstâncias a ampu-tação do membro afetado tem a mesma finali-dade de remover essas lesões.

Ressecção de órgãos com lesões hemorrágicasRealizada mais frequentemente em neopla-

sias avançadas de bexiga, útero e alças intestinais.

Derivações bileodigestivas ou percutâneasRealizadas em casos de obstrução das vias

biliares com dilatação dos ductos intra-hepáti-cos levando a icterícia obstrutiva e risco de cir-rose biliar e insuficiência hepática.

NefrostomiaDa mesma forma que as derivações biliares,

a do trato urinário, geralmente para a pele, dita

109

nefrostomia percutânea é empregada nos casosde nefropatia obstrutiva bilateral e tem por ob-jetivo manter a drenagem da urina, impedindoa insuficiência renal pós-renal.

TraqueostomiaAs traqueostomias paliativas são realizadas

em pacientes com tumores obstrutivos das viasaéreas superiores ou tumores volumosos da ca-vidade oral e que dificultem a respiração. Tam-bém podem ser realizadas em doentes que por-ventura estejam em ventilação mecânica pro-longada através de cânula endotraqueal.

6.1.2. ContraindicaçõesAs principais contraindicações para a reali-

zação de cirurgias com o intuito paliativo são orisco anestésico e o risco de mortalidade ine-rente ao procedimento cirúrgico indicado.

6.1.3. ComplicaçõesA mortalidade cirúrgica é definida como o

óbito do doente ocorrendo durante e até 30 diasapós o procedimento. Esse fato pode ser um for-te desincentivo para os cirurgiões operarempacientes com limitada expectativa de vidamesmo com boas indicações. Não há um con-senso sobre quão curta deva ser a expectativade vida que possa contraindicar a cirurgia. De823 pacientes submetidos a cirurgia paliativa noMemorial Sloan Kettering Cancer Center, 11%faleceram em menos de 30 dias.

A morbidade é comum após cirurgias pali-ativas oncológicas, ocorrendo em até 40% dospacientes, com 10% necessitando cirurgia adi-cional para o evento mórbidoi. A morbidadeoperatória pode ser difícil de ser distinguida damortalidade relacionada à doença. A distinçãoé crucial, entretanto, quando se considera a ci-rurgia para sintomas constitucionais como afadiga, a febre e a anorexia. O alívio da obstru-ção intestinal pode permitir a alimentação, masnão irá restaurar o apetite em pacientes comsíndrome de anorexia/caquexia instalada.

As complicações estão relacionadas a pro-blemas infecciosos, deiscências, fístulas e este-noses ou aderências, dependendo do tipo de ci-rurgia realizada.

6.2. Radioterapia paliativa

6.2.1. Princípios gerais e considerações clí-nicas sobre a radioterapia paliativa

Os procedimentos radioterápicos, onde sa-bidamente não há intenção curativa, estão in-dicados quando esta for a melhor forma, oueventualmente a única, de paliar sintomas sig-nificativos não passíveis de intervenção poroutros métodos terapêuticos mais simples.

O objetivo do tratamento radioterápico pa-liativo é o controle de sinais ou sintomas devi-dos ao crescimento tumoral. Pode incluir todoou apenas parte do volume tumoral macroscó-pico como no caso da irradiação de uma me-tástase vertebral em um doente com dissemi-nação óssea profusa.

Considerando a necessidade de alívio rápi-do dos sintomas e as eventuais dificuldades paralocomoção até o serviço de radioterapia, dar-sepreferência aos esquemas mais simples de trata-mento, com menos frações, desde que essa esco-lha não prejudique a eficácia do tratamento.

6.2.2. IndicaçãoA radioterapia paliativa poderá ser indica-

da nas seguintes situações:

Metástases ósseasA metástase óssea é a principal e a mais fre-

quente indicação de radioterapia paliativa. Suaindicação é limitada pelo volume total de medu-la óssea a ser irradiado, ou seja, pelo histogramadose-volume (HDV) das estruturas críticas.

Fratura patológicaNa fratura patológica a radioterapia tem

papel de atuação em conjunto com a cirurgiaortopédica paliativa.

Terapias antineoplásicas e dor

110


Controle de sintomas neurológicos:

Compressão medularA radioterapia pode ser utilizada em detri-

mento da laminectomia em duas circunstânci-as:• Tumores de alta sensibilidade à radiotera-

pia como os germinomas e os linfomas ondea resposta ao tratamento pode ser rápida,com recuperação da função neurológica esem os eventuais contratempos do procedi-mento cirúrgico;

• Doentes com contraindicação clínica paraprocedimentos cirúrgicos de porte modera-do.

Metástases cerebrais (hipertensão intracraniana)A radioterapia está indicada como coadju-

vante ao tratamento com corticoides e anticon-vulsivantes, que deve ser instituído imediata-mente ao diagnóstico da hipertensão intracra-niana. A indicação de radioterapia, nessas cir-cunstâncias, visa limitar o crescimento tumoral,eventualmente reduzir o volume das metásta-ses, permitindo um melhor controle sintomáti-co do quadro.

Meningite malignaA irradiação de todo o neuroeixo está asso-

ciada à grande morbidade em virtude do gran-de volume irradiado. O tratamento principal é,por isso, a administração de quimioterapiaintratecal, ficando a radioterapia reservada paracasos refratários ou para o tratamento de even-tuais pontos de crescimento tumoralintramedular por implantação, levando à com-pressão de estruturas neurais. Essa intercorrên-cia geralmente ocorre em tumores que crescemna base do crânio e comprometem pares crani-anos.

As metástases espinhais são bastante co-muns e podem ser prontamente paliadas comradiação. As doses comumente prescritas de 20-40Gy, em 2,5 a 4 frações efetivamente atenuam

metástase espinhal, com a exposição a uma dosesegura para a medula. A dose prescrita de 20-40Gy com frações maiores são geralmente bemaceitas por estarem dentro da tolerância damedula espinhal, embora certamente abaixo doTD 05/052 .

Doses adicionais de radiação podem seradministradas para maximizar o controle dotumor ou para tratar de recrudescência da do-ença, embora com maior risco de toxicidade damedula espinhal.

Em pacientes com metástases espinhais sin-tomáticas previamente irradiadas, a radiotera-pia estereotáxica pode ser adequada para pro-porcionar a radiação adicional ao corpo verte-bral, minimizando a dose na medula espinhal.Embora o hipofracionamento nessa situaçãopareça ser um contra-senso, os primeiros da-dos clínicos têm demonstrado que ele é tolerá-vel, mas ainda com limitado seguimento dosdoentes.

Vários estudos têm demonstrado excelentepaliação usando fração única com a radio ci-rurgia espinhal e radioterapia estereotáxicafracionada para tratar as metástases espinhais,utilizando ferramentas como a intensidade daradiação modulada – IMRT e radiação guiadapor imagem – IGRT para minimizar a dose namedula espinhal. Pelo menos um relato sugereque a toxicidade aguda utilizando radioterapiaestereotáxica talvez seja melhor do que a radia-ção convencional21.

A toxicidade tardia é difícil de avaliar nestapopulação de doentes devido à sobrevida limi-tada. Entretanto, parece que a mielopatia e aradiculopatia raramente ocorrem22. A maioriadas instituições tenta atingir uma dose máxi-ma medular inferior a 10 Gy21.

Uma análise combinada multi-institucionalrecente mostrou que a mielopatia pela radiaçãosó teve ocorrência documentada com doses ex-cedendo 10 Gy na medula espinhal e/ou umadose biologicamente efetiva de 60 Gy em fra-ções de 2 Gy; outros parâmetros de dose, como

111

1-5 ml de medula espinhal, não foram signifi-cativos em predizer a mielopatia por radiação.Restrições mais rígidas da dose23 ainda preci-sam ser investigadas. Um estudo recente ofere-ce uma revisão abrangente da radiocirurgia es-pinhal24.

Tumores cerebrais primáriosA radioterapia é indicada para o tratamen-

to paliativo de tumores cerebrais primáriosirressecáveis e para o tratamento pós-operató-rio de gliomas de alto grau operados. Nestescasos pode ser indicado o tratamento quimio-terápico concomitante com temozolamida.

6.2.3. Complicações da radioterapiaAs complicações decorrentes da radiotera-

pia dependem da dose, volume e tecido irradia-do, causando neuropatia periférica, mielopatiae encefalopatia. O histograma dose-volume per-mite estabelecer limites de doses com restriçõespara os tecidos normais.

Neurite actínicaA neuropatia actínica manifesta-se, geral-

mente, entre o 4º e o 480º mês após a irradiaçãoe pode comprometer qualquer tronco nervoso.Desta forma, é comum a neuropatia plexularlombossacral em casos de neoplasia pélvica e aneuropatia braquial em casos de neoplasia ma-mária ou pulmonar. Estudo com tumores de pul-mão apical tratados com a dose acima de 100 Gymostra que o risco de ocorrência em dois anosde plexopatia braquial foi de 46% e de 8% na-queles que receberam dose abaixo de 100 Gy25,26.

O diagnóstico diferencial entre lesão actínicae infiltração neoplásica é, muitas vezes impos-sível devido à frequente associação das duasentidades. A mielopatia actínica ocorre mais fre-quentemente na medula cervical e dorsal. Podese expressar temporariamente ou ter caráterprogressivo e permanente. Manifestam-se comosíndromes sensitivas e motoras espásticas de-ficitárias em regiões distais às das lesões e as-

sociam-se a comprometimento esfincteriano edo desempenho sexual. A dor apresenta carac-terísticas da mielopatia.

Epitelite - Mucosite - Mielossupressão

Tratamento combinado de quimioterapia e radi-oterapia

O uso combinado de quimioterapia e radio-terapia é empregado quando se deseja potenci-alizar os efeitos da radioterapia. Nesse sentido,a quimioterapia tem um papel de radiossen-sibilizador, contribuindo mais para o efeito lo-corregional da radioterapia do que para o con-trole sistêmico da doença.

As indicações mais frequentes dessa formade tratamento são os tumores localizados nacabeça e pescoço, colo uterino, reto, estômago,esôfago e os glioblastomas, mas geralmentequando ainda se busca um tratamento neo-adjuvante com intuito de obter maiores taxasde resposta ou quando se tem intenção curati-va. Raramente a modalidade combinada é uti-lizada com intenção paliativa uma vez que acombinação dos tratamentos também aumen-ta a morbidade dos mesmos.

6.3. Quimioterapia

6.3.1. Considerações iniciaisAo longo dos últimos 70 anos houve um de-

senvolvimento progressivo do tratamento sis-têmico do câncer, sobretudo com a utilização defármacos antineoplásicos que hoje já superarama centena. Os quimioterápicos representam des-de seus primórdios na década de 1940 o princi-pal grupo terapêutico para uma série de doen-ças neoplásicas.

A intenção terapêutica dos agentes quimio-terápicos é destruir por citotoxicidade diretaou por indução de apoptose, ou seja, a mortecelular programada das células neoplásicasque poderiam se multiplicar, invadir, metas-tatizar e por fim matar o hospedeiro. Em boa


112


parte das neoplasias as quimioterapias podemnão só inibir ou estabilizar como também erra-dicar por completo a doença com retorno do pa-ciente a uma completa situação de normalida-de27.

Nos últimos anos ocorreu conhecimentomais detalhado da cascata de sinalização docrescimento tumoral e de marcadores biológi-cos de resposta específica a determinados fár-macos quer sejam quimioterápicos ou terapiaalvo, com individualização do tratamento paracada paciente.

Várias intenções terapêuticas são conheci-das dos agentes quimioterápicos incluindo otratamento adjuvante (pós-operatório), neoad-juvantes (pré-operatório), curativo, paliativo emetronômico. Em algumas dessas situaçõesdeles os fármacos quimioterápicos possuemefeito citotóxico com controle álgico em umafração significativa de pacientes.

Os agentes quimioterápicos são mais efeti-vos durante o período de crescimento loga-rítmico da doença, ou seja, em período pós-ci-rurgia ou radioterapia onde há uma reduçãosignificativa do volume tumoral ou em tumo-res em fases iniciais com pequeno volume dedoença,obedecendo a curva de crescimentoGompertziano. A quimioterapia é mais efetivaquando há maior quantidade de células tumo-rais em Fase S, isto é, de duplicação do DNA.Utilizando-se várias técnicas tem se determi-nado que de 2% a 20% das células em um cân-cer típico estão em Fase S em qualquer pontodo tempo. A taxa de fração de crescimento ba-seado nesse dado é em geral de 4% a 80%, comuma média menor que 20%.

O uso de combinação de agentes oupoliquimioterapia frequentemente é mais efe-tiva em alcançar resposta e prolongar a sobre-vida do que o uso de fármaco único em esque-ma sequencial ou monoterapia devido a hete-rogeneidade tumoral e a sua implicação pararesistência ao fármaco e ao sucesso das combi-nações na prática clínica28.

Número de agentes requeridos para cura por tipode tumor:• Leucemia linfática aguda da criança: 4 a 7;• Coriocarcinoma: 1 a 4;• Leucemia mieloide aguda: mais de 3;• Câncer de testículo: 3;• Linfoma de Burkitt: 1 a 4;• Linfoma de Hodgkin: 4 a 5;• Linfoma não-Hodgkin: 4 a 5;• Tumor de Wilms: 2 a 3;• Rabdomiossarcoma: 2 a 3;• Osteossarcoma: 3;• Sarcoma de partes moles: 3;• Câncer de ovário: 3-4;• Câncer de mama: 2-4;• Câncer colorretal: 2;• Câncer de pulmão pequenas células: 2 a 4;• Câncer de pulmão não pequenas células: 2.

Além dos esquemas de quimioterapia podehaver associações com outros grupos farmaco-lógicos como os agentes alvos ou imunoterápi-cos.

Interação terapêutica entre fármacos de diferen-tes classes:• Quimioterapia + imunoterapia;• Quimioterapia + terapia hormonal;• Quimioterapia + agente diferenciador;• Quimioterapia + antiangiogênico;• Quimioterapia + agente-alvo.

6.3.2. Grupos farmacológicosOs agentes quimioterápicos são comumen-

te classificados em várias classes. Os critériosde separação das classes são em geral agrupa-dos de acordo com o mecanismo de ação, bio-química estrutural e ação fisiológica. Em algu-mas circunstâncias a classificação é arbitrária29.

1. Agentes alquilantes:• Alquil sulfonato: bulsufano;• Metais pesados: carboplatina, oxaliplatina e

cisplatina;• Mostarda nitrogenada: ex: clorambucil, ci-

113

clofosfamida, estramustina, ifosfamida, me-cloretamina, treossulfano e melfalano;

• Nitrosureias: carmustina, lomustina e es-treptozotocina;

• Triazeno: dacarbazina e temozolamida;

2. Antimetabólitos:• Antifolatos: methotrexate, pemetrexed e ral-

titrexed;• Análogos purínicos: ex.: cladribina, fludara-

bina, mercaptopurina, pentostatina e tiogua-nina;

• Análogos piriminídicos: azacitidina, capeci-tabina, citarabina, decitabina, fluorouracil egemcitabina;

3. Produtos naturais:• Antibióticos: bleomicina, dactinomicina,

daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina,idarrubicina, mitomicina C e mitoxantrona;

• Enzima: asparaginase;• Estabilizadores do microtúbulo: ex.: doceta-

xel, paclitaxel e ixapebilona;• Inibidores mitóticos: vinblastina, vincristi-

na, vinorelbina e vinflunina;• Inibidores da topoisomerase I: irinotecano

e topotecano;• Inibidores da topoisomerase II: etoposido e

teniposído;

4. Agentes / miscelânea:• Supressor adrenocortical: mitotano;• Derivado metilhidrazina: procarbazina;• Sal: trióxido de arsênio;• Substituto da ureia: hidroxiureia;• Substituto melamina: altretamina (hexame-

tilmelamina);

6.3.3. Efeitos terapêuticos da quimioterapiaA quimioterapia possui as seguintes finali-

dades terapêuticas:• Adjuvante: tratamento complementar pós-

operatório com intenção de tratar a doençamicrometastática residual;

• Neodjuvante/citorredutora/primária: trata-mento com intenção pré-operatória paratornar um tumor tecnicamente operável(em geral tumores locorregionalmenteavançado) ou poupar o órgão primário dadoença de uma amputação definitiva;

• Curativa: tratamento com intenção especí-fica de cura, realizada isoladamente ou emcombinação com a radioterapia;

• Paliativa (controle): quimioterapia com in-tenção de controle de sintomas ou aumen-to de sobrevida geral. Alguns textos técni-cos do Ministério da Saúde e da MedicinaSuplementar utilizam o termotratamento de “controle” em substituição aotermo tratamento paliativo;

• Metronômica: quimioterapia em baixas do-ses, semanal com pequena ou nenhuma to-xicidade hematológica, efeito antiangiogê-nico e com intenção de paliação.

6.3.4. Sensibilidade tumoral aos quimiote-rápicos

Entre as centenas de tumores malignos exis-tentes há diferença acentuada com relação a suaquimiossensibilidade. A sensibilidade tumoralaos quimioterápicos pode ser dividida em:• Tumores quimiossensíveis e potencialmen-

te curáveis com a quimioterapia;• Tumores quimiossensíveis (com aumento

de sobrevida e ganho de qualidade de vida);• Tumores quimiossensíveis com paliação de

sintomas;• Tumores quimiorresistentes.

A seguir, a subdivisão de alguns dos tumo-res quanto a sua quimiossensibilidade:

• Tumores quimiossensíveis e potencialmentecuráveis com a quimioterapia:- Linfoma não-Hodgkin e Hodgkin;- Cânceres pediátricos;- Tumores germinativos (ovário e testículo);- Sarcoma de Ewing;


114


- Coriocarcinoma em mulheres;- Leucoses agudas;- Mieloma múltiplo quando associado a

transplante de medula óssea – TMO.

• Tumores quimiossensíveis (aumento de so-brevida e ganho de qualidade de vida):- Câncer de esôfago;- Câncer de mama;- Câncer colorretal;- Câncer de pulmão pequenas e não-pe-

quenas células;- Câncer de pâncreas e vias biliares;- Câncer de cabeça e pescoço;- Osteossarcoma;- Câncer de bexiga;- Câncer de colo uterino;- Câncer de endométrio;- Câncer de córtex adrenal;- Neuroblastoma na infância.

• Tumores quimiossensíveis (paliação de sin-tomas):- Leucemia linfática crônica;- Câncer de pele não-melanoma;- Sarcoma de partes moles;- Gliomas cerebrais;- Câncer gástrico;- Insulinoma maligno.

• Tumores quimioresistentes:- Melanoma maligno (com comprometi-

mento visceral);- Câncer renal;- Hepatocarcinoma.

6.3.5. Efeitos da quimioterapia no controleálgico

Em diversas situações clínicas oncológicaso tratamento sistêmico, quer seja com quimio-terápicos, terapia-alvo, hormonioterapia ou bis-fosfonatos, pode alcançar o alívio da dor:• Metástases ósseas;• Compressão medular;

• Síndrome da veia cava superior;• Infiltração óssea tumoral primária;• Tumores ulcerados;• Hipertensão intracraniana;• Quadros intestinais semiobstrutivos;• Tumor de Pancoast;• Tumores com acometimento linfonodal e

nervoso invasivo da região retroperitoneal,mediastinal, cervical e axilar;

• Meningite neoplásica.

6.3.6. Complicações/toxicidades à quimiote-rapia

As náuseas e os vômitos são os efeitos cola-terais mais comuns e geralmente se iniciam deimediato em até 6 horas após a administraçãoda quimioterapia. Podem ocorrer também deimediato reações alérgicas e febre. Alopecia ge-ralmente se inicia de duas a três semanas apósa administração dos quimioterápicos.

Dentre todos os efeitos colaterais o princi-pal é a mielotoxicidade, cujo nadir, na maioriados agentes, é de sete dias, podendo se prolon-gar por até 35 dias no caso das nitrosureias.

Clinicamente, os agentes taxanos, comopaclitaxel e o docetaxel, podem causar neuro-patia sensorial periférica com incidência variá-vel de 22% a 100%, pode ocorrer artralgias emialgias que são caracterizadas como “síndromede dor aguda associada aos taxanos”, resultanteda sensibilização dos nociceptores, com ocorrên-cia do 1º ao 6º dia do ciclo de tratamento.

Outros efeitos colaterais são: anafilaxia, ar-ritmias, azospermia, azotemia, dor óssea,coagulopatia, conjuntivite, diarreia, constipação,cistite, hematúria, febre, retenção líquida, insu-ficiência cardíaca, hipercalcemia, hiperglicemiae segunda neoplasia.

6.4. Hormonioterapia (hormônios e anta-gonistas hormonais) e corticoterapia

Um detalhado entendimento da ação dosfármacos e da farmacologia clínica são pré re-

115

quisitos para o racional da aplicação da hormo-nioterapia, incluindo o alvo dos hormônios es-teroides e os receptores hormonais esteroidais.O câncer pode ser tratado com a deprivaçãoesteroidal, bloqueio do receptor esteroidal ou aadministração de potentes esteroides sintéticos.A correta aplicação da terapia hormonal este-roidal requer a apreciação da síntese esteroidale metabolismo, da regulação endócrina do pro-cesso, da base molecular da sinalização esteroi-dal através dos receptores hormonais nuclearese da resposta das células neoplásicas à modula-ção da sinalização dos receptores esteroidais30.

Historicamente a primeira descrição na me-dicina ocidental de resposta tumoral à castra-ção cirúrgica foi em 189631 em câncer de mamae em 194132 para câncer de próstata. Com o su-cesso da síntese de esteroides na década de 1930e 1940 seguiu-se o progresso no tratamento docâncer com o a obtenção de potentes glicocor-ticoides, andrógenos, estrógenos e progestáge-nos. Ao longo das décadas de 1970 e 1980 ocor-reu o desenvolvimento da deprivação hormo-nal sexual, sobretudo medicamentosa em rela-ção aos métodos cirúrgicos.

6.4.1. Indicações• Câncer de mama receptores hormonais po-

sitivos.• Câncer de próstata.• Câncer de tireoide.• Tumores neuroendócrinos.• Linfoma de Hodkgin e não-Hodgkin.• Leucemia linfática aguda e crônica.• Mieloma múltiplo.• Edema cerebral e compressão do cordão es-

pinhal.• Náuseas e vômitos por quimioterapia.• Caquexia neoplásica.• Câncer de ovário.

6.4.2. Fármacos mais utilizadosO uso da abordagem hormonal e corticote-

rapia é amplamente utilizada em oncologia so-

bretudo em malignidades altamente frequentescomo o câncer de próstata e o câncer de mama.A corticoterapia possui papel central nas ma-lignidades hematológicas assim como na pro-filaxia e tratamento de náuseas e vômitos indu-zidos pelo tratamento oncológico específico. Aseguir os grupos de fármacos mais utilizadosnessa situação:• Andrógenos: fluoximesterona;• Antagonistas dos andrógenos: bicalutamida,

flutamida, nilutamida;• Inibidores da aromatase: aminoglutetinida,

anastrozol, letrozol e examestano;• Corticoterapia: dexametasona, prednisona e

metilprednisolona;• Estrógeno: dietilestilbestrol;• Antagonista do estrógeno (modulador sele-

tivo do receptor do estrógeno): fulvestranto,raloxifeno, tamoxifeno e toremifeno;

• Agonista do hormônio liberador luteinizan-te: gosserrelina, leuprorrelina, triptorrelinae buserrelina

• Supressão do hormônio liberador de poli-peptídeo: octreotide;

• Progestinas: acetato de megestrol e acetatode medroxiprogesterona;

• Hormônios tireoideanos: levotiroxina.

6.4.3. Complicações / toxicidadeDentre os principais efeitos colaterais do tra-

tamento hormonal para câncer estão as altera-ções do ciclo menstrual na mulher com a ocor-rência de fosachos, ganho de peso e edema as-sociado são eventos comuns com a terapêuticaestrogênica. Em homens pode ocorrer perda delibido associada com ginecomastia, alteraçõesna voz, na distribuição da gordura corporal edos pelos, associadas a terapêutica estrogênica.O aumento dos fenômenos tromboembólicos,sobretudo em pacientes de alto risco (idade aci-ma de 75 anos, história de qualquer anormali-dade cardiovascular ou tromboembólica) estárelacionada ao uso de tramoxifeno, estrógenose progestágenos.


116


Especificamente com relação à dor os inibi-dores da aromatose apresentam mais incidên-cia com a ocorrência de dores articulares, mial-gia, osteopenia e até a ocorrência de osteoporose.

A ocorrência da 2ª neoplasia está associadaao uso do antiestrógeno (tamoxifeno) com ris-co de Ca de endométrio.

Outros efeitos colaterais da hormoniotera-pia como mielossupressão, náuseas e vômitos,rash cutâneo, insuficiência adrenal e distúrbiosmetabólicos são raros.

6.5. Imunoterapia

6.5.1. Considerações iniciaisA imunoterapia pode ser classificada como

passiva, quando se administra substâncias coma intenção de incrementar a reação imunológi-ca do hospedeiro ou ativa, quando se adminis-tram derivados do próprio sistema imunológi-co. Ela também pode ser inespecífica, quandose estimula a imunidade como um todo ou es-pecífica, quando dirigida a um alvo específico.

Agentes imunoterápicos passivos e inespe-cíficos, como as glucanas, Corinebacteriun par-vun etc. não tem mais lugar na terapia oncoló-gica moderna. Exceção é feita ao BCG, baciloCalmette-Guerin, ainda hoje empregado no tra-tamento tópico dos tumores superficiais de bai-xo grau da bexiga.

Entre os imunoterápicos ativos e inespecí-ficos ainda há lugar para as citocinas, como osinterferons e a interleucina-2, utilizados em al-guns casos de melanoma e neoplasias de célu-las renais.

Na imunoterapia passiva e inespecífica en-contra-se um amplo campo de desenvolvimen-to de vacinas antitumorais, não direcionadas atumores específicos, mas a componentes do te-cido tumoral.

Os maiores progressos foram realizados nodesenvolvimento da imunoterapia ativa e espe-cífica. A tecnologia de desenvolvimento de an-ticorpos monoclonais, associada à descoberta

de alvos específicos nas células tumorais per-mitiu o desenvolvimento de uma ampla gamade agentes terapêuticos. A lista é grande e cres-ce a cada dia, tornando impossível citar todoseles. Todos esses anticorpos podem ser utiliza-dos isoladamente ou em conjunto com outrasarmas terapêuticas, principalmente a quimio-terapia. Entre os principais, e mais utilizados naprática, temos os seguintes:• Trastuzumabe - Anticorpo monoclonal hu-

manizado, direcionado ao receptor do fatorde crescimento epitelial humano-2 (erbB2ou HER2). Esse anticorpo mostrou alta ati-vidade em neoplasia de mama, tanto no tra-tamento da doença metastática, na neoad-juvância e no tratamento adjuvante. Menosexpressivos foram os resultados em adeno-carcinoma gástrico e de outras localizações;

• Rituximabe - Anticorpo monoclonal quimé-rico, direcionado ao CD-20 (ClusterDiferentiation-20), uma proteína de mem-brana de linfócitos B. É utilizado no trata-mento de linfomas e leucemias de células Bque expressam a proteína CD-20;

• Bevacizumabe - Anticorpo monoclonal hu-manizado, direcionado ao fator de cresci-mento do endotélio vascular (VEGF). É ati-vo em uma ampla gama de neoplasias hu-manas, particularmente o adenocarcinomade cólon, de pulmão, carcinoma mamário,ovariano e combinado ao irinotecano no tra-tamento dos gliomas de alto grau;

• Cetuximabe - Anticorpo quimérico contrao fator de crescimento epitelial humano-1(erbB1 ou HER1). Ativo em carcinomas decabeça e pescoço, pulmão e em adenocarcino-ma de cólon onde a proteína KRas encontra-se em estado selvagem, isto é, sem mutações;

• Panitumumabe - Anticorpo monoclonal hu-mano, também direcionado ao HER1. Ativoem adenocarcinoma de cólon com KRas sel-vagem, entretanto sua indicação ainda nãofoi aprovada no Brasil e a medicação encon-tra-se sem registro;

117

• Pertuzumabe - Anticorpo monoclonal hu-manizado, também dirigido ao HER2, masa um epitopo diferente do alvo do tras-tuzumabe. Ativo em neoplasias de mamacom expressão do HER2. Também, nessecaso a medicação está sem registro noBrasil.Agentes imunomoduladores são um concei-

to diferenciado de imunoterapia. Aqui se enqua-dram suplementos nutricionais com papel imu-nomodulador como os ácidos graxos ômega-3e o ácido eicosopentatóico (EPA). Também sãosubstâncias imunomoduladoras, entre outrasações, a talidomida e seus derivados como a le-nalidomida e a pomalidomida. Estes últimospossuem indicações crescentes e precisas emdoenças hematológicas como o mieloma múl-tiplo, síndromes mielodisplásicas e alguns tiposde leucemia.

6.5.2. ComplicaçõesA principal complicação dos imunomodu-

ladores do grupo da talidomida é a sonolência,neuropatia sensitiva periférica, diarreia e au-mento no risco de fenômenos tromboembóli-cos, embora haja um diferencial na incidênciadesses eventos adversos entre os distintos ele-mentos do grupo (talidomida, lenalidomida epomalidomida).

Os anticorpos monoclonais podem desen-cadear reações anafiláticas, tão mais frequen-tes quanto maior a proporção de proteína nãohumana no anticorpo (mumabe < zumabe <ximabe < momabe). Outras reações são espe-cíficas e estão relacionadas aos alvos aos quaiseles são direcionados. A título de exemplo, otrastuzumabe apresenta efeito cardiotóxicopotencializado pelo uso concomitante de an-traciclinas, o rituximabe depleta a populaçãode linfócitos B normais, causando deficiên-cia na imunidade celular e o bevacizumabepode causar eventos tromboembólicos, pro-teinúria, sangramento e alterações na cicatri-zação.

6.6. Radiofármacos

6.6.1. Princípios geraisOs radiofármacos participam do arsenal te-

rapêutico, no controle da dor oncológica. Sãocompostos formados por isótopos radioativose fármacos.

Isótopos radioativos ou radionuclídeos sãoelementos radioativos que por suas caracterís-ticas próprias ou carreadas por um fármaco,localizam-se seletivamente nos sítios específi-cos, produzindo efeitos terapêuticos.

Os isótopos radioativos usados largamenteem Medicina Nuclear, são fontes radioativas nãoseladas, com finalidade de auxiliar no diagnós-tico e/ou no tratamento de doenças. Radionu-clídeos são átomos que apresentam em seusnúcleos um arranjo instável de prótons e nêu-trons, que liberam energia radioativa.

Alguns fármacos servem para conduzirisótopos radioativos aos locais de ação deseja-da de forma seletiva, tais como o ácido etileno-amino-tetrametileno fosfônico (EDTMP) quetem predileção pelos ossos, principalmente emlocais de sítios de metástases ósseas.

6.6.2. Tipos de radiofármacos e isótopos ra-dioativos

Vide Tabela 1.

6.6.3. Radiofármacos e isótopos mais utili-zados no Brasil no controle da dor oncoló-gica

Iodo 131 (131I)

Considerações IniciaisO Iodo 131I, pioneiro radioisótopo ou radio-

nuclídeo utilizado no Brasil há 40 anos. Esteisótopo radioativo emite partículas beta, quetem ação terapêutica e radiações gama, que sãocaptadas por gamacâmaras, permitindo assima realização de cintilografias para controle diag-nóstico e terapêutico45.


118


Indicações:• Terapia adjuvante pós-operatória - A terapia

com iodo adjuvantes seguido após a cirur-gia possui basicamente dois racionais: 1)destruir qualquer foco de doença residualdentro do leito tireoideano remascente ouem linfonodos regionais; e 2) aumentar a es-pecificidade e o valor preditivo negativo dasmedidas subsequentes de tireoglobulinasérica e o rastreamento com iodo 131 paradetecções de doenças recorrente ou metas-tática por eliminação de tecido residual nor-mal (referido como ablação)50-53.

• Estágio II a IV (aumento de sobrevida) - Pa-ciente com doença residual após a cirurgia,incluindo metástases extracervical. Já paci-entes com pequenos tumores solitários semevidencia de invasão extratireoideana oumetástases, particularmente abaixo de 45anos ao diagnóstico não possui indicaçãoclara.

DosesO I131 é administrado em dose única por via

oral, conforme o estadiamento oncológico.• Ablação adjuvante: 30-100 mCi.• Doença metastática: 150 mCi.• Metástases pulmonares: 150-175 mCi.• Metástases a distância extrapulmonar: 200

mCi.

Indicado para câncer de tireoide com metástasespós-tireoidectomia.

Contraindicações e reações adversas / complicaçõesAnemia, gravidez, mielosupressão, dor ab-

dominal, náuseas e vômitos35,47,49.

Restrição social e emocionalA dose provoca forte radiação ambiental

obrigando o paciente a permanecer isolado portrês dias, sendo esse um inconveniente do pro-duto.

Samário 153 EDTMP

Considerações iniciaisSamário 153 EDTMP é um radiofármaco

composto pelo isótopo radioativo Samário 153¨e o ácido EDTMP também conhecido por lexi-dronam. Este radiocomposto é obtido através doacoplamento do Samário-153 ao EDTMP, umagente quelante de grande afinidade por metásta-ses ósseas, (relação de distribuição entre tecidospatológicos e não patológicos da ordem de 17:1),que serve como veículo para transportar o radio-nuclídeo ao local de ação. O EDTMP tem elimina-ção urinária em aproximadamente oito horas34.

O Samário 153 EDTMP é emissor de partí-culas β, com energia em média de 0,8 mega-elotrovolt (mEv), havendo pequena penetraçãonos tecidos no máx. 3 mm, permitindo terapiaseletiva. Emite também raios γ com energia de103 Kev.

DosesA administração do samário 153 EDTMP é

Tabela 1 - Tipos de radiofármacos e isótopos radioativos

Radiofármacos / Indicação Produzido no Brasil Via de administraçãoIsótopos radiativos

Iodo 131 CA da tireoide com metástases Sim Oral

Estrôncio - 89 SrCl Metástase óssea Não EV

Rênio 186 HEDP Metástase óssea Não EV

Samário 153 EDTMP Metástase óssea Sim EV

Ítrio 90 (90Y) Doenças linfomieloproliferativas Não EV

Lutécio 177 Tu gastroenteropáticos-gep (GEP) Não EV

119

feita em dose única, intravenoso que correspon-de 70 mCi, Média de 1 a 2 ml. EV48. Após aplica-ção 50% de produto se destina aos ossos e 50%concentra na bexiga, sendo eliminada pela uri-na. 80% dos pacientes são beneficiados.

Estudos dosimétricos, realizados com a ad-ministração deste material a pacientes, eviden-ciaram doses de exposição à medula óssea daordem de 1,8 mGy/MBq. Os mecanismos deação do samário 153 EDTMP ainda não foramtotalmente esclarecidos36,47,48.

Indicações

Metástases ósseasDor óssea devido a metástases ósseas cons-

titui o tipo mais comum de dor crônica em pa-cientes com câncer. A presença de metástasesósseas reduz significativamente a qualidade devida do paciente e é associada com comorbida-des, tais como hipercalcemia, fraturas patoló-gicas e compressão da medula espinhal33,47,48.

Aproximadamente 65% dos pacientes comcâncer de próstata ou câncer de mama e 35%daqueles com pulmão, tireoide e rins terão me-tástases ósseas sintomáticas. Em pacientes commetástases ósseas, osteoblásticas, múltiplas, ouso de radiofármaco pode ser terapia adjuvan-te indicada como paliativo para dor33,37,47,48.

A analgesia relatada nos estudos é de 60% a80%, com início de 5 a 7 dias após a aplicação ecom média de duração em torno de 2 a 3 me-ses35,36,48.

Em 20% dos casos não tem efeitos antiál-gicos, inclusive há relatos na literatura de hipe-ralgesia transitória35,36,48 após sua aplicação, composterior alivio da dor 35,36,48.

Reações adversas e contraindicaçõesO produto é de fácil manuseio e as reações

indesejáveis são transitórias. Hiperalgesia em20% (24 a 48 horas), toxicidade medular em75%, sendo leucopenia 71% e plaquetopenia53% em geral de grau leve a moderado, com re-

cuperação ao término de 8 semanas35,47,48. Hácontraindicacão absoluta de uso na gravidez, econtraindicacões relativas em situações de ane-mia, plaquetopenia e mielossupressão36,37,48.

Os níveis hematológicos seguros de 150 pla-quetas X 109 litros, contagem de leucócitosmaior que 4 X 109 litros e números de glóbulosvermelhos maiores que quatro milhões são de-sejáveis. A repetição do tratamento deve tam-bém estar condicionado a estes valores e o he-mograma deve ser repetido quinzenalmente peloperíodo de oito semanas35,48.

Tratamentos concomitantes com etidronato oupamidronato devem ser interrompidos pelo me-nos 72 horas antes da administração da dose e re-tomados apenas após quatro semanas, pois com-petem com o EDTMP pelos sítios metastáticos48.

6.6.4. Informações complementaresO samário 153 EDTMP (153sm) é o radio-

fármaco mais utilizado no Brasil, indicado paracontrole da dor oncológica, sendo produzidopelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nu-cleares (IPEN) em São Paulo - SP, o produto deveser aplicado em serviços especializados em Me-dicina Nuclear, apresentando principais vanta-gens terapêuticas, tais como: maior fixação nasmetástases, ação analgésica em torno de 3 me-ses, meia-vida curta (46,7 horas), diminui onúmero de dias de internação hospitalar35,45,47,48.

Estudos científicos mostraram que o uso doSamário-153-EDTMP constitui um método te-rapêutico eficaz e com custos reduzidos quan-do comparado

à terapêutica convencional da dor, em do-entes com dor devida a metástases ósseas múl-tiplas principalmente em lesões osteoblásticaspor Ca de mama, próstata e pulmão47,48.

6.7. Bisfosfonatos

6.7.1. Princípios geraisBisfosfonatos são análogos do pirofosfato

com alta afinidade a superfície mineral óssea56,


120


funcionam por inibir de forma específica a ati-vidade dos osteoclastos, são agentes antirreab-sortivos. Reduzem a remodelação óssea e au-mentam a densidade óssea, diminuindo o riscode fratura57. Inicialmente a única indicação dosbisfofonatos era a prevenção de fratura da colu-na vertebral e quadril em mulheres com baixadensidade mineral óssea (T escore na densito-metria óssea de 2,5 ou menor)58,59. Posterior-mente foram identificadas novas indicaçõesrelacinadas à oncologia.

Indicações

Metástases ósseas: Estudos recentes mostra-ram que os bisfosfonatos têm atividade antitu-moral in vivo em pacientes com metástases ós-seas74. Para prevenção de morbidades esquelé-ticas reduziram significativamente o risco defratura vertebral, não-vertebral, evento combi-nado, radioterapia e hipercalcemia, mas nãoreduziu de forma estatística o número de cirur-gias ortopédicas ou compressão da medula es-pinhal. Os bisfosfonatos aumentaram o tempopara o primeiro evento esquelético (fratura pa-tológica, compressão da medula espinhal, ne-cessidade de radioterapia ou cirurgia óssea ehipercalcemia), mas não alterou a sobrevida.Reduziram o número de metástases ósseas empacientes com câncer de mama em estadiamen-to precoce ou tardio. Foram bem tolerados combaixa incidência de efeitos colaterais e custo efe-tividade73. Um estudo retrospectivo de Spizzomostrou que o pamidronato na dose de 90 mg acada 4 semanas em pacientes com neoplasia depulmão não pequenas células com metástaseóssea aumentou a sobrevida75. Conforme Hu XY,a associação do ácido zolendrônico com a qui-mioterapia para tratamento de neoplasia depulmão não pequenas células com metástaseóssea houve redução importante no escore dedor e na necessidade do uso de analgésicos e naprogressão das metástases ósseas, com boa to-lerabilidade76.

Mieloma múltiplo: O uso de bisfosfonatosdiminui dor óssea e o evento esquelético (fra-tura patológica, compressão da medula espi-nhal, necessidade de radioterapia ou cirurgiaóssea e hipercalcemia)54.

Osteoporose secundária ao tratamento hor-monal para câncer de mama/próstata.

Hipercalcemia: Para hipercalcemia agudasecundária a neoplasia sólida ou hematológica,os bisfosfonatos normalizam o nível sérico decálcio em >70% dos pacientes em 2 a 6 dias.Pamidronato ou ácido zolendrônico foram osmais efetivos73.

Contraindicações e reações adversasHipersensibilidade conhecida aos bisfosfo-

natos:• Gestação (atravessa a barreira placentária);• Lactação (encontra-se presente no leito

materno), podendo ser usado em casos dehipercalcemia aguda grave com risco devida;

• Crianças (falta de estudos);• Hipocalcemia sintomática77.

6.7.2. Tipos de bisfosfonatos utilizados

Alendronato: Alendronato de sódio 70 mg/semana e risendronato 35 mg/semana são osbisfosfonatos mais usados em todo o mundo72.Estudos com 10 mg/dia ou 70 mg/semana dealendronato, VO, foi associado a uma significan-te redução de fratura vertebral, fratura de pu-nho e fratura de quadril61,64.

Etidronato: Terapia com 400 mg/dia, VO, por2 semanas, seguido por carbonato de cálcio di-ariamente por 10 semanas (ciclo repetido con-tinuamente). Esse protocolo de tratamentomostrou redução do risco de fratura vertebralem 47%, sem redução significante de fraturanão vertebral60.

121

Risendronato: 5 mg/dia ou 35 mg/semana,VO, em meta-análise de sete estudos, nos quaisincluíram 14.049 mulheres em período pós-menopausa, mostrou significante redução norisco de fratura vertebral, fratura de quadril. Orisco de fratura entre as mulheres com baixorisco clínico/densiométrico de fratura não apre-sentou diferença estatística65.

Ibandronato: Terapia com 2,5 mg/dia ou 150mg/mês, V.O em estudo envolvendo 2.946 mu-lheres pós-menopausa foi associado a reduçãodo risco de fratura vertebral 50% a 60% após 3anos de tratamento (NNT=20), entretanto a in-cidência de fratura não vertebral foi similar en-tre os dois grupos (tratado e controle)68,69.

Ácido zolendrônico: Terapia com 5 mg en-dovenoso 1x/ano para mulheres pós-menopau-sa com alto risco de fratura ou homens e mu-lheres com fratura de quadril recente, houve re-dução da fratura vertebral e fratura não verte-bral67. Em pacientes com hipercalcemia e me-tástase óssea a dose usada foi de 4 mg associa-do a quimioterapia76.

Pamidronato: Terapia com 90 mg, endove-nosa com intervalos de 4 semanas ou 3 sema-nas se associado a quimioterapia para trata-mento de metástase óssea. A dose total depamidronato dissódico pode ser administradatanto em infusão única como em infusões múl-tiplas, durante 2 a 4 dias consecutivos. Para tra-tamento de hipercalcemia a dose deve ser ad-ministrada de acordo com o nível de cálciosérico total: até 12 mg% indica-se 15-30 mg, 12a 14 mg% fazer 30 a 60 mg, 14 a 16 mg% fazer60 a 90 mg e >16 mg% fazer 90 mg de pami-dronato tanto para o tratamento inicial comopara os tratamentos subsequentes. Uma dimi-nuição significativa no cálcio sérico é geralmen-te observada em 24 a 48 horas após a adminis-tração de pamidronato dissódico, e a normali-zação é geralmente atingida dentro de 3 a 7 dias.

Se a normocalcemia não for atingida dentrodesse período, uma dose adicional pode ser ad-ministrada. A duração da resposta pode variarde paciente para paciente, e o tratamento podeser repetido sempre que houver recorrência dahipercalcemia75.

6.7.3. Reações adversas

Intolerância gastrointestinalO evento adverso mais comum reportado no

uso de bisfosfonato oral é relacionado a intole-rância gastrointestinal, reportado em mais de10%58,77.

Úlcera de esôfagoHá reportagem de úlcera de esôfago em ca-

sos isolados57,77.

Dor óssea, mialgia, artralgiaOcorrências ocasionais, geralmente transi-

tória (1%-10%)57,77.

Osteonecrose de mandíbula (odontológica Acres-centar avaliação)

Descrito primariamente em pacientes comcâncer que receberam altas dose cumulativas debisfosfonato intravenoso. A incidência dessacondição é menos de 1/100.000 pessoas trata-das por ano com bisfosfonato oral70,77.

Síndrome gripalSintomas semelhantes a um quadro gripal

foi descrito em mais de 10% dos pacientes apósinfusão do ácido zolendrônico e pamidronato,sendo mais proeminente após a dose inicial,ocorre febre nas primeiras 48 horas e são geral-mente autolimitada60,77.

Fibrilação atrialAumento da incidência de fibrilação atrial

entre os pacientes que receberam bisfosfonatos(1,3% vs. 0,5%; NNT para evento = 125)66. Rea-nalisando os dados de 6459 mulheres que rece-


122


beram alendronato e 15.000 indivíduos que re-ceberam risendronato não foi encontrado fibri-lação atrial. O American Food and DrugAdministration (FDA) recentemente revisoudados de 19.687 pacientes tratados combisfosfonados e 18.358 placebo que foram mo-nitorizado por 6 meses a 3 anos. A ocorrênciade fibrilação atrial foi rara71.

HipocalcemiaGeralmente assintomática, devendo ser

monitorizadas após administrações endoveno-sas de pamidronato ou ácido zolendrônico66,71,77.

6.8. Terapia-alvo

Essa é uma classificação em oncologia quetornou-se possível devido a maturação do conhe-cimento acerca dos eventos que são responsáveispelo desenvolvimento do câncer. Entendimentodas mudanças genéticas na célula do câncer, acascata de eventos moleculares que se seguemcomo uma sequência, e os mecanismos pelosquais esses eventos regulam o crescimento celu-lar e a morte levaram a possibilidade de controledo crescimento do câncer. As novas drogas alvopodem ter múltiplos alvos em um mesmo fár-maco que incorpora vários alvos moleculares.Certamente, múltiplos alvos dentro de um únicofármaco, tais como VEGR e PDGFR, nas viasangiogênicas prediz grande benefício clínico.

6.8.1. Agentes-alvo moleculares

Fármacos:• Moduladores de expressão gênica: retinoides;• Modificação de expressão do receptor de

ácido retinóico: tretinoína;• Inibidor da quinase mTOR: (serina-treo-

nina), temsirolimo e everolimo;• Inibidor de proteassoma: bortezomibe;• Inibidor do receptor de tirosina quinase: da-

satinibe, erlotinibe, gefitinibe, mesilato deimatinibe, lapatinibe, sorafenibe e sunitinibe.

6.8.2. IndicaçõesAs indicações já aprovadas tecnicamente

para a terapia alvo são: leucemia mieloide agu-da – M3, câncer de rim, mieloma múltiplo, leu-cemia mieloide crônica: fases crônica, acelera-da e acutizada, câncer de pulmão, câncer demama, hepatocarcinoma, tumor de estromagastrointestinal (GIST), câncer de pâncreas, leu-cemia linfática aguda cromossomo Filadélfiapositivo e câncer de tireoide.

6.8.3. Toxicidade e complicaçõesA terapia alvo possui como principais com-

plicações e toxicidades; mielossupressão e rea-ções cutâneas como rash cutâneo, rash tipofoliculite, pele seca, descamação, prurido e sín-dromes dolorosas associadas à síndrome mão-pé, artralgia, mialgia, além de fadiga muscular.

123

Dor oncológica em populaçõesespeciais

7

7.1. Analgesia na criança com câncer

Historicamente, de um modo geral, as cri-anças têm recebido pouco tratamento para con-trole da dor, bem como, para procedimentosdolorosos1. O alívio da dor em oncologia pediá-trica é um imperativo ético, sendo que os mes-mos princípios que regem a analgesia em adul-tos devem ser seguidos em Pediatria1.

Crianças são afetadas pelo câncer de manei-ra nitidamente diferente dos adultos. Tumoressólidos estatisticamente causam diretamentedor com maior frequência que os outros tiposde neoplasia. Os carcinomas, representantesdeste grupo de neoplasias sólidas, tão comunsna idade adulta, são raros na infância. Asleucemias e os linfomas têm distribuição con-trária, vitimando principalmente as crianças.Esses tumores da infância causam diretamentepouca dor, mas requerem, invariavelmente, pro-cedimentos mais dolorosos para diagnóstico,como é o caso das colheitas de líquido cefalor-raquidiano e de medula óssea2.

O tratamento da dor oncológica em pedia-tria possui grandes desafios, visto que, nem to-dos os medicamentos utilizados na populaçãoadulta têm a permissão para uso em pediatria,além do que, a própria mudança de faixa etáriacontribui para alteração da prescrição medica-mentosa3.

Os parâmetros farmacocinéticos e farmaco-dinâmicos, normalmente, sofrem alterações nodecorrer do desenvolvimento infantil, desta for-ma, recomenda-se que ao ajustar a posologiados analgésicos, a faixa etária também deve serlevada em consideração. Vide Tabela 1 de fár-macos com doses pediátricas de analgésicos eadjuvantes3-5.

Conforme a faixa etária há dificuldade naobtenção das características da dor, nestas cir-cunstâncias, as avaliações comportamentaisrepresentam grande aliado no ajuste da poso-logia dos analgésicos3-5.

O tipo, a duração e a localização da dor, pesocorporal, quadro clínico, estado de desenvolvi-mento da criança e fatores genéticos contribu-em para as diferentes respostas ao uso dosopioides3-5.

Essa variabilidade enfatiza a importância daavaliação dinâmica da dor e o ajuste dos regi-mes analgésicos de acordo com as necessida-des individuais.

O tratamento da dor inicia com a explica-ção sobre os recursos que serão utilizados ecombina abordagens físicas e psicológicas, as-sociando-se terapia farmacológica e não farma-cológica3-5.

É importante ter sequência de objetivos bemdefinidos como:• Aumentar o tempo de sono livre de dor;

124


• Aliviar a dor quando a criança está em re-pouso;

• Aliviar a dor quando a criança está em acor-dada e ativa.A resposta à dor depende do desenvolvi-

mento da criança, que pode ser estratificada,conforme a idade (Tabela 1).

O tratamento intervensionista da dor onco-lógica em crianças pode ser indicado quando odesconforto persiste depois de esgotadas asmedidas de controle conservadoras. Na crian-ça, os procedimentos cirúrgicos para alívio dador oncológica não seguem a tendência queocorre no tratamento dos adultos. Não é, namaioria delas, possível a realização de procedi-mentos percutâneos que necessitam da coope-ração consciente e lúcida para um bommapeamento fisiológico e correta seleção dosalvos. Assim sendo, a criança, em geral, écandidata às cirurgias a céu aberto2.

7.2. Analgesia no idoso com câncer

Define-se envelhecimento como reduçãogradual da função tecidual e orgânica por ra-zões genéticas (DNA e RNA), mau funciona-mento no metabolismo celular que ocorre aolongo do tempo. As enfermidades relacionadasà idade são geralmente as doenças degenerati-vas, tais como aterosclerose, hipertensão arte-rial e a osteoartrite. Essas acentuarão os efeitosdo envelhecimento e poderão encurtar a expec-tativa de vida. Tanto o envelhecimento quanto

as enfermidades relacionadas à idade associam-se à diminuição das reservas orgânicas que va-riam com fatores genéticos, ambientais, sociaise a presença de doenças5-9.

Em idosos frágeis nota-se grande variabi-lidade entre indivíduos, observado pelo largoespectro das funções orgânicas e teciduais. Asfaixas etárias de um mesmo grupo tornam-sedistintas gradativamente, quando comparadascom os jovens. Isto significa que os profissio-nais da área da saúde têm dificuldade de ge-neralizar ou de usar um rígido esquema detratamento de saúde. Faz-se necessário indivi-dualizar o delineamento terapêutico a que se pro-põe. O perfil do paciente rotulado como “idoso”geralmente associa-se ao estilo de vida pernicio-so, que inclui o uso de bebidas alcoólicas, taba-gismo, abuso de drogas, sedentarismo, má nu-trição, isto é, o excesso ou a falta de nutrientes8,9.

O efeito das doenças degenerativas no vigor,ao envelhecer, que é definido como medida deredução na capacidade de se exercitar, mobili-zar-se e nas funções fisiológicas é da reduçãogradual seguida pela rápida queda no final davida. Um aumento da fragilidade, isto é o opos-to do vigor, quase sempre está associado ao au-mento proporcional da dor relacionada à enfer-midade. Entretanto o tratamento da dor develevar em consideração as mudanças nas altera-ções fisiológicas individuais que ocorrem como envelhecimento em atenção à capacidade deresposta do organismo na presença de fárma-cos8,9.

Tabela 1 - Resposta à dor, de acordo com o desenvolvimento

Idade Resposta

Lactente < 6 meses Sem expressão antecipada de medo. O nível de ansiedade reflete o dos pais.6 a 18 meses Medo antecipado de experiências dolorosas começa a se desenvolver.

Pré-escolar 18 a 24 meses Verbalização. Crianças expressam dor com palavras como “dodói” e machuca.3 anos Localização e identificação de causas externas. Crianças são mais capazes de

estimar sua dor, mas continuam dependentes de dados visuais para localização e sãoincapazes de entender uma razão para a dor.

Escolar 5 a 7 anos Cooperação. As crianças melhoram sua capacidade de entender a dor, podemlocalizá-la e também podem colaborar.

125

Tabela 2 - Fármacos com doses pediátricas de analgésicos e adjuvantes

Doses pediátricas

Alfa2-agonistas

Clonidina 0,10 mg/cp e 0,15 mg/cp Oral: 3-5 mcg/kg/dia dividido em 3 a 4 doses

Dexmedetomidina Intravenoso: 0,3 a 0,7 mcg/kg/h – i.v. contínuo

Anticolinérgicos

Atropina Intravenoso: 0,01 a 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg/dose)

Glicopirrolato Intravenoso: 0,005 mg/kg

Escopolamina Intravenoso, Intramuscular: 0,1 mg/kg

Antieméticos

Metoclopramida Lactentes e crianças: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose até quatro vezes ao dia i.v., i.m., v.o.Dose máxima: 0,8 mg/kg/24h.Acima de 14 anos: 10 mg quatro vezes ao dia.Ajustar a dose na insuficiência renal.

Ondansetrona Dose Oral: Crianças - baseada área superfície corporal:<0,3 m2: 1 mg 3 vezes ao dia, se náuseas0,3 a 0,6 m2: 2 mg 3 vezes ao, dia se náuseas0,6 a 1 m2: 3 mg 3 vezes ao dia, se náuseasDose Oral, baseada na idade:<4 anos: use a dose baseada na área superfície corporal4-11 anos: 4 mg 3 vezes ao dia, se náuseas>12 anos: 8 mg 3 vezes ao dia, se náuseasIntravenoso:Medicamentos moderadamente emetogênicos: 0,15 mg/kg/dose, 30 min antes,4h e 8h depois, da administração do medicamento emetogênico.Repetir a mesma dose a cada 4 horas se náuseas.Medicamentos altamente emetogênicos: 0,45 mg/kg/dose 30 min antes daadministração do medicamento emetogênico. Depois, 0,15 mg/kg/dose a cada4 horas se náuseas. Dose máxima 32 mg/dose.

Anti-histamínicos

Difenidramina Oral, i.v., i.m.: 5mg/kg/24h dividido em 4 tomadas.Dose Máxima: 300 mg

Hidroxizine Oral: 2 mg/kg/24h dividido 3 a 4 tomadasI.M.: 0,5-1 mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas. Dose Máxima: 50 mg

Antidepressivos

Amitriptilina 25 mg/cp Dose inicial 0,2- 0,5 mg/kg v.o. à noiteManutenção: 0,2-3 mg/kg v.o.

7.2.1. Efeitos fisiológicos sobre a farmacoci-nética e a farmacodinâmica no idoso

O envelhecimento altera a composição or-gânica, tanto dos tecidos quanto dos órgãos5-7.Em ambos, isto resulta em alterações, como ostecidos vão manipular os medicamentos, isto é,

farmacocinética e também como os fármacosirão afetar o organismo (farmacodinâmica).Estas alterações mostram as variações indivi-duais e há poucos estudos que nos forneça sub-sídios para dar valores específicos como refe-rência8,9.

Dor oncológica em populações especiais

126


Tabela 2 - Fármacos com doses pediátricas de analgésicos e adjuvantes (continuação)

Doses pediátricas

Anticonvulsivantes

Ácido valpróico, divalproato de Dose inicial: 10 a 15 mg/kg/24h v.o.;sódio 250 mg/cp Aumento: doses semanais 5 a 10 mg/kg/24h em intervalos semanais até a dose

máxima de 60 mg/kg/24h v.o.

Carbamazepina 200 mg/cp, Abaixo de 6 anos: Dose inicial: 10 a 20 mg/kg/24h dividido em 2 a 3 tomadas.100 mg/5ml Aumento da dose de 5 a 7 dias até 35 mg/kg/24h.

6-12 anos: Dose inicial: 10 mg/kg/24h v.o. dividido em 2 tomadas dose máximade 100 mg/dose duas vezes ao dia.Dose de Manutenção: 20 a 30 mg/kg/24h v.o. de duas a quatro tomadas ao dia.Dose máxima de 1000mg/24hAcima 12 anos: Dose inicial: 200 mg v.o. 2 vezes ao diaDose de Manutenção: 800 a 1200mg/24h mg/kg/24h v.o.de duas a quatro tomadas ao dia.Dose máxima:Crianças 12-15 anos: 1000 mg/24hCrianças > 15 anos: 1200 mg/24hAdultos: 1,6 a 2,4g/24h

Fenitoína 100 mg/ml Dose de ataque para todas as idades: 15 a 20 mg/kg i.v.Dose Máxima: 1500 mg/24hDose de manutenção como anticonvulsivante iniciar com 5 mg/kg/24h v.o.ou i.v. dividido em 2 a 3 tomadas.6 meses a 3 anos: 8 a 10 mg/kg/24h4 a 6 anos: 7,5 a 9 mg/kg/24h7 a 9 anos: 7 a 8 mg/kg/24h10 a 16 anos: 6 a 7 mg/kg/24h

Gabapentina 300 mg/cp e 400 mg/cp Convulsões: Crianças 3-12 anos – Oral – Dia 1: 10-15 mg/kg/24h dividido emSolução oral: 250 mg/5 ml 4 tomadas, aumento gradativo em 3 dias conforme idade:

3 a 4 anos: 40 mg/kg/24h dividido em 3 tomadas e> 5-12 anos: 25 a 35 mg/kg/24h também em 3 tomadas.Há boa tolerância até 50 mg/kg/24 h.Acima de 12 anos e adultos, iniciar 300 mg 3 vezes ao dia e se necessárioaumente p/ 1800 mg/24h, dividido em 3 tomadas. Dose máxima 3,6g/24h.Dor: Crianças – Oral:Dia 1: 5 mg/kg/dose ao deitar;Dia 2: 5mg/kg/dose duas vezes ao dia.;Dia 3: 5 mg/kg/dose três vezes ao dia.Ajustar a dose ao efeito.Variação usual da dose: 8 a 35 mg/kg/24h.Ajustar a dose na insuficiência renal.

7.2.1.1. Alterações farmacocinéticas• Redução da água corpórea e do comparti-

mento do fluído extracelular. Isto se deve:- Redução da função renal associada ao

envelhecimento;

- Redução do apetite e da sede;- Redução voluntária da ingestão de líqui-

do, em geral, por depressão ou prosta-tismo.

Os efeitos da redução da água corporal total

127


Doses pediátricas

Benzodiazepínicos / ansiolíticos /anticonvulsivantes

Diazepam Intravenoso: Dose inicial: 0,2-0,3 mg/kg; incrementos: 0,1 mg/kg, i.v.,a cada1 min, Maximo 0,6 mg/kg no período de 8 hOral: 0,12 a 0,8 mg/kg/24h a cada 6 a 8 hRetal: o mesmo i.v., 0,5 mg/kg/dose, seguido por 0,25 mg/kg/dose em 10 min,se necessário.

Midazolam Oral: 0,25-0,5 mg/kg - 20-30 min de antecedênciaIntravenoso: incrementos 0,05 mg/kg a cada 10-15 segundos, máximo 0,3 mg/kg

Corticoides

Dexametasona Antiemético:Dose inicial:10 mg/m2/dose i.v.. Dose máxima 20 mg.Dose subsequente: 5 mg/m2/dose i.v..Anti-inflamatório: 0,08 a 0,3 mg/kg/24h, v.o., i.v. i.m. dividido em duas aquatro tomadasCompressão da medula espinhal com anormalidades neurológicas:Crianças: 2 mg/kg/24h i.v. dividido em 4 tomadas

Metilprednisolona Intravenoso ou Oral: 0,5 a 1,7 mg/kg/24h dividido em 2 a 4 tomadas

Prednisona Oral: 0,5 a 2 mg/kg/24h uma vez ao dia ou fracionado em 2 tomadas

Diuréticos

Furosemida Intravenoso: Neonatos: 0,5 a 1 mg/kg/dose a cada 8 a 24 horas.Dose máxima 2 mg/kg/dose. Lactentes e crianças: 0,5 a 2 mg/kg/dose acada 6 a 12 horas.Oral: Neonato1 a 4 mg/kg/dose1 a 2 vezes ao dia.Lactente e crianças: 1 a 6 mg/kg/dose: a 12 a 24h

Manitol Intravenoso: Dose inicial:0,2 a 1 g/kg/dose. Manutenção: 0,25 a 0,5 g/kg/dose a

cada 4 a 6 horas. Para edema cerebral: 0,25 g/kg/dose i.v., podendo aumentar

gradativamente para 1 g/kg/dose. Pode-se administrar furosemida 1mg/kg concomitantemente. A redução da PIC ocorre em 15 min e dura de 3 a 6 horas.

Neurolépticos/ sedativos

Droperidol Intravenoso: 0,03-0,075 mg/kg/dose, em 2 a 5 min, se necessário pode-seadministrar 0,1 a 0,15 mg/kg/dose. Dose máxima inicial: 0,1 mg/kg/dose e dosemáxima subsequente: 2,5 mg/dose.Antiemético: Se necessário a cada 3 a 4 horasSedação: Repetir a dose em 15 a 30 min se necessário

Haloperidol Crianças 3 a 12 anos: Oral: 0,025 a 0,05 mg/kg/24h dividido em 2 a 3 tomadas.Dose máxima: 0,15 mg/kg/24h

são: diminuição do volume de distribuição dosfármacos hidrossolúveis, alterando os o nível deatividade. Importantes efeitos adversos incluempossibilidade da sobredose de morfina, devido

ao aumento da fração livre do fármaco nos síti-os de ação.• Redução da albumina sérica e aumento da

alfa1-glicoproteína ácida. Isto se deve à exa-


128



Doses pediátricas

Outros

Baclofeno < 2 anos: 10 a 20 mg/24h, dividido em 3 doses. Aumentar gradativamente acada 3 dias, incrementos de 5 a 15 mg/d até o máximo de 40 mg/d.2 a 7 anos: 20 a 30 mg/24h, dividido em 3 doses. Aumentar gradativamentea cada 3 dias, incrementos de 5 a 15 mg/d até o máximo de 60 mg/d.>8anos: 30 a 40 mg/d, dividido em 3 doses. Aumentar gradativamentea cada 3 dias, incrementos de 5 a 15 mg/d até o máximo de 120 mg/d.

Omeprazol 20 mg/cp Oral: 1 mg/kg/24h divido em 2 tomadas

Hipnóticos

Cetamina Oral: 5 mg/kg, 20-30 min antecedênciaIntramuscular: 2-10 mg/kgIntravenoso.: 0,25 a 0,5 mg/kg, incrementos 0,5 mg/kg a cada 1 minInfusão: 10-50 mcg/kg/minApenas como inibidor receptor NMDA, sem induzir, à hipnose: 1 mg/kg/24h, i.v.,em bomba de infusão, correr em 10 h

Hidrato de cloral Oral:15-50 mg/kg/dose - 20-30 min antecedência

Propofol Intravenoso: 2 a 3 mg/kg

Tiopental sódico Intravenoso: 2 a 6 mg/kgSedação Profunda - Crianças - 30 mg/kg via retal. Dose máxima: 1g/doseAjustar a dose na insuficiência renal

Antagonistas

Flumazenil Dose inicial: 5 mcg/kg, i.v., repetidos a cada minMáximo: 40 mcg/kg

Naloxona (ação curta) 2-4 mcg/kg i.v. com incremento de 10mcg/kgManutenção: 10 mcg/kg/h i.v.Emergência: 10 mcg/kg i.m.

Outros analgésicos

Dipirona 30 mg/kg/dose a cada 6h

Paracetamol Oral: dose inicial 20 mg/kg, depois 15 mg/kg 4-6 h máximo 90 mg/kg/dou 60 mg/kg/d neonatos.Retal: dose inicial 30-45 mg/kg (20 mg/kg neonatos), então 20 mg/kga cada 6-8h máximo de 90 mg/kg/d em neonatos

cerbação de doença aguda ou desnutrição,alterando níveis do fármaco ligado à proteí-na. Significantes efeitos adversos ocorremcom fármacos frequentemente ligados à al-bumina, como exemplo, os anti-inflamató-rios não hormonais, AINH.

• Redução da perfusão tecidual e do fluxo san-guíneo, que consequentemente reduz:- Débito cardíaco (secundário à redução

da frequência cardíaca e da fração deejeção);

- Circulação, consequente à doença arte-rial;

- Autoregulação.Isto influenciará a velocidade de recaptação

e do aumento da concentração do medicamen-to no órgão-alvo.• Aumento da gordura, com redução da mas-

129


Doses pediátricas

AINH

Cetorolaco I.M. ou I.V. 0,5 mg/kg a cada 6 h. Dose máxima 120 mg a cada 24h

Diclofenaco Oral: 1 mg/kg a cada 8 h

Ibuprofeno Oral: 10 mg/kg a cada 6 h

Naproxeno Oral: 5 mg/kg a cada 12 h

Opioides

Codeína Oral, i.v.: 0,5 a 1 mg/kg/dose a cada 4 a 6 h. Dose máxima: 60 mg/dose

Tramadol Oral ou i.v.1 a 2 mg/kg/dose a cada 4 a 6 h

Metadona Crianças: 0,7 mg/kg/24h dividido em 4 a 6 h. Ajustar a dose conforme tolerância

Morfina Intravenoso: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas ou 10 a 30 mcg/kg/h.Oral (cp de liberação rápida): 0,15 a 0,3 mg/kg/dose a cada 3 ou 4h.Ajustar a dose conforme tolerância, pois, pacientes usuários crônicos de opioidespodem requer doses mais elevadas. Reduzir a dose na insuficiência renal peloacúmulo metabólito ativo.Biodisponibilidade oral de 33%. Necessita de redução de um terço da dose,quando for convertida da via oral para a via intravenosa

Hidromorfona Oral: 0,03 a 0,08 mg/kg/dose a 4 a 6 h. Dose máxima: 5 mg/dose

Fentanil 50 mcg/ml ou transdérmico Crianças de 1 a 12 anos:Intravenoso: 0,5 a 3 mcg/kg/dose,(25 mcg/h ou 50 mcg/h) Crianças 18 a 36 meses podem requerer doses mais elevadas:

2 a 3 mcg/kg/dose

sa corpórea, resulta no aumento do volumede distribuição para os fármacos lipossolú-veis, prolongando sua meia-vida de elimi-nação. Então podem ocorrer efeitos adver-sos dos medicamentos lipossolúveis, comoexemplos: fentanila e diamorfina.

• Alterações na função hepática:- Há redução tanto da massa hepática

quanto do fluxo sanguíneo, que acarre-tam redução na velocidade de elimina-ção dos fármacos que possuem elevadataxa de clareamento, por exemplo, lido-caína;

- Redução do metabolismo oxidativo demuitos fármacos, pelas enzimas do ci-tocromo (CYP) P450. O clareamento ti-picamente diminui 30% a 40% daquelesfármacos dependentes deste sistemametabólico. Destacam-se opioides comomorfina, petidina, bem como AINH, por

exemplo, ibuprofeno e o naproxeno. Des-ta forma, a velocidade de metabolizaçãopode variar bastante entre os indivídu-os da mesma faixa etária, sinalizando, anecessidade de titulação individual des-tes medicamentos5-10;

- Medicamentos que exigem metabolismocomplexo em vários estágios, por exem-plo, amitriptilina, são particularmenteilustrativos para demonstrar a variaçãofarmacocinética do idoso. Vias metabóli-cas mais simples como a conjugação sãomenos afetadas pelo envelhecimento.

• Alterações na função renal:- Significativa redução tanto da massa re-

nal quanto do fluxo sanguíneo corticalrenal, com consequente queda da taxa defiltração glomerular.

- Redução da depuração da creatininaabaixo de 30 ml/min, reduz, significati-


130


vamente, a excreção renal. Este fato é re-levante para metábolitos que podem seacumular, por exemplo, a nor-petidina,que é metabólito tóxico da petidina. Aneurotoxicidade da normeperidina estáelevada no idoso, observada pelo comae convulsões.

7.2.1.2. Alterações farmacodinâmicasCom o envelhecimento há alterações:

• Receptores: diminuem em número e na ati-vidade;

• Sistema nervoso neurovegetativo em parti-cular:- Aumento na circulação das catecolami-

nas;- Aumento do tônus parassimpático;- Regulação descendente da função dos

receptores adrenérgicos periféricos;- Redução da resposta vasomotora;

• Atividade Nneuronal: incluindo a perda decélulas neuronais e do limiar químico, istoé, a liberação e a produção de transmissores.Estas modificações na reduzida coordenaçãoe integração do sistema nervoso periférico,que pode estar exacerbado por agentesneuroativos;

• Sistema nervoso central - Há redução dovolume de células ativas, comprometimen-to da sinaptogênese, redução da perfusãovascular encefálica, tornando os idosos maissensíveis aos opioides, neurolépticos e anti-convulsivantes10,11.É interessante notar que mesmo com todas

as alterações farmacocinéticas e farmacodinâ-micas aqui delineadas, estudos experimentaisem humanos sugerem que a sensação dolorosaé pouco alterada pelo envelhecimento, mas quepodem ser modificadas pela disfunção psico-motora.

7.2.2. Abordagem da dor no idosoHá fatores que dificultam a abordagem da

dor no idoso, dentre eles, destacam-se:

A. Comunicação:• Dificuldade na audição;• Problemas visuais;• Mudanças culturais com o tempo;• Anormalidades cognitivas e comportamen-

tais.

B. Presença de múltiplas dores: Isto é, antes docâncer, o paciente já sofria de dor, geralmente,osteoarticular.

C. Avaliação da Dor: levar em consideração acapacidade do idoso se expressar, isto é, locali-zar e discriminar as características da dor, bemcomo sua intensidade. Além disso, interpretaras mudanças comportamentais que decorremda evolução do câncer em estágio avançado ediferenciá-las dos processos degenerativos. Ou-vir o que o cuidador relata a respeito da dor edo seu controle, conferir se a administração me-dicamentosa está correta10,11.

7.2.3. Recomendações no tratamento da dordo idoso• A abordagem deve enfocar:

- O registro dos eventos que conduzem aqueixa atual da dor;

- Estabelecer um diagnóstico, um planode cuidado, bem como delineamento doprognóstico.

• Os riscos e benefícios das várias abordagense das opções de tratamento devem ser dis-cutidos com o paciente e sua família, comconsideração pelas preferências do pacien-te e da família no delineamento de estraté-gia para o tratamento antálgico.

• Pacientes com dor persistente devem serreavaliados regularmente para melhorar a es-tratégia utilizada e reduzir as complicações3,8,9.

7.2.4. Dor e tratamento cirúrgico no idosoMuitas vezes o paciente oncológico idoso

precisa ser submetido a procedimentos cirúr-gicos de repetição.

131

Demonstrou-se que o tratamento insufici-ente da dor no idoso pode acarretar sérios pro-blemas, dentre eles, destacam-se:• Complicações fisiológicas: ex.: perda e fra-

queza muscular;• Prejuízos psicossociais: ex.: ansiedade e de-

pressão;• Diminuição na qualidade de vida: ex.: socio-

fobia e inatividade.Estes critérios representam pontos chaves

que devem ser considerados no tratamento dador no idoso. Recomenda-se evitar dor iatrogê-nica, por exemplo, a pós-operatória, para seminimizar o estresse do paciente e optimizarsua recuperação.

Quanto ao controle, o básico inclui:• Ingestão oral: ex.: alimentos, líquidos, me-

dicação;• Excreções: ex.: função vesical e intestinal;• Suporte social: ex.: encorajar a mobilização

e a estimulação cognitiva;A individualização dos protocolos de con-

trole da dor leva em consideração:• Doenças associadas: ex.: osteoartite, neces-

sidade do uso da analgesia controlada pelopaciente (ACP);

• Polifarmácia:- Checar todas as prescrições e evidenci-

ar potenciais riscos de interação farma-cológica. Ex.: amitriptilina e azatioprina(elevação das enzimas hepáticas). Fre-quentemente os idosos são cuidados,concomitantemente, por médicos de di-ferentes especialidades: conferir as recei-tas dos outros médicos, sempre que pos-sível;

- As dificuldades cognitivas e decorrentesda comunicação podem dificultar aadaptação ao tratamento proposto;

• As funções do sistema nervoso central de-vem ser avaliadas e os fármacos que possu-em ação neste local devem ser titulados;

• Monitorizar regularmente as funções hepá-tica e renal.

Manual de Conduta Institucional de Contro-le da Dor:• Levar em consideração os medicamentos

analgésicos que o paciente já fazia uso pre-viamente. Ajustar a quantidade de opioide,conforme a intensidade da tolerância pré-existente. Evitar consequências como a sín-drome de abstinência, no período pós-ope-ratório de pacientes que já faziam uso deopioides;

• Uso de técnicas anestésicas regionais reduzefeitos sistêmicos. Ex.: depressão respirató-ria e os vômitos induzidos pelos opioides;

• Abordagem regular das náuseas e vômitos;• Prescrição regular de analgésicos;• Manutenção da motilidade intestinal (laxa-

tivos)8-11.

7.3. Analgesia no dependente químico

Os doentes em uso de opioides por longo perío-do, normalmente apresentam dependência física(tolerância) a esses fármacos, que não pode serconfundida com dependência química (vício).• Vício: É uma doença primária, crônica, neu-

robiológica, cujos fatores ambientais influ-enciam seu desenvolvimento e suas mani-festações12.

• Tolerância: É um estado de adaptação noqual a exposição à droga induz mudançasque resultam na diminuição de um ou maisdos seus efeitos com o passar do tempo12.

Critérios diagnósticos para o vício13

• Consumo frequente em quantidades maio-res/durante períodos mais longos.

• Esforços sem sucesso para eliminar/contro-lar o uso da substância.

• Grandes quantidades de tempo despendidopara obtenção da substância e na recupera-ção de seus efeitos.

• Abandono de importantes atividades soci-ais, ocupacionais, ou recreativas em funçãoda substância.


132


• Uso contínuo, apesar do conhecimento doproblema persistente, recorrente físico oupsicológico que tenha sido causado ou exa-cerbado pela substância.O uso abusivo das drogas lícitas e das ilíci-

tas é pouco diagnosticado geralmente nos pa-cientes, sendo tal diagnóstico relevante, pois talfato dificulta o tratamento da dor.

Nosso alvo é o doente com dor crônica on-cológica e usuário de drogas.

Aproximadamente 50% a 65% dos doentesque morrem em decorrência ao câncer, viverãopelo menos dois anos, tempo suficiente paraaqueles com história prévia de vício tornarem-se usuários problemáticos14,15.

Aproximadamente 90% das adições mani-festam-se ao redor dos 35 anos. Normalmente,os doentes com câncer são mais velhos, portan-to, estão fora dessa janela de risco quando setornam cientes do diagnóstico. Porém, temosque ter em mente que doentes mais jovens sãoparticularmente um grupo vulnerável, devidoà faixa etária epidemiologicamente mais sus-cetível16-18.

7.3.2. Avaliação dos doentes portadores dedor crônica oncológica e usuários de dro-gas19,20.

Deve-se avaliar detalhadamente, conside-rando o padrão de uso, os efeitos positivos enegativos das substâncias usadas lícitas e ilíci-tas.

De um modo geral, os doentes com depen-dência química negam essa situação, portanto,as informações colhidas através dos familiaressão muito importantes para que se estabeleçaum plano terapêutico, e a avaliação do estadomotivacional deve ser prévia a qualquer tera-pêutica instituída.

A colocação dos benefícios, dos limites e dascondições necessárias para que o tratamentoseja iniciado, deve ser muito clara para os paci-entes e familiares.

7.3.3. Fatores de riscoOs fatores de risco para o vício são multifa-

toriais e devem ser amplamente avaliados paraestabelecermos em qual categoria o doente seencontra, antes de iniciarmos o tratamento.

Vários questionários são encontrados na li-teratura, dentre eles, o abaixo é muito fácil e prá-tico na avaliação desses doentes (ORT)21.

Histórico familiar Homens Mulheres(pais e irmãos)

Abuso de álcool (3) (1)Uso de droga ilícita (3) (2)Abuso de droga lícita (4) (4)

Histórico pessoal

Abuso de álcool (3) (3)Uso de droga ilícita (4) (4)Abuso de droga lícita (5) (5)

Saúde mental

Diagnóstico de depressão (1) (1)Doença psiquiátrica preexistente (2) (2)

Outros

Idade entre 16-45 anos (1) (1)História de abuso sexual napré-adolescência (0) (3)

Total:

Observação: O álcool, tabaco e as drogas ilí-citas são normalmente utilizados por algumaspessoas, no intuito de minimizar os fatoresestressores da vida, portanto são também co-nhecidas por “enfrentamento químico” Pacien-tes com essa tendência apresentam maiores sin-tomas de estresse22.

7.3.4. TratamentoAlguns fatores modulam o limiar doloroso,

tais como, ansiedade, depressão, insônia, des-conforto físico, fadiga e isolamento.

O acompanhamento psiquiátrico dessesdoentes é fundamental, e o uso de medicamen-tos para o tratamento desses sintomas, como,por exemplo, antidepressivos, benzodiazepíni-cos, relaxantes musculares, psicoestimulantes,

133

deve ser considerado, tendo-se em mente a in-teração medicamentosa com o opioide.

A liberação do opioide e desses outros me-dicamentos deve estar vinculada a este acom-panhamento. O opioide de escolha para tratartais doentes é a metadona, com avaliações fre-quentes do quadro doloroso26. O uso dos medi-camentos coadjuvantes e também os bloqueiosneurolíticos são de suma importância no suces-so do tratamento.

Observação: Para doentes que faziam usocrônico de opioide, recomenda-se o empregodas formulações de liberação lenta (ex.: oxi-codona LC, morfina LC) e adesivos (fentaniltransdérmico), metadona e hidromorfona20,23.

Todos os doentes devem ser frequentemen-te avaliados, com controle rigoroso da quanti-dade de medicação liberada e testes de urinafrequentes16. Além disso, devem ser acompanha-dos por um grupo multidisciplinar de tratamen-to de dor, devido à complexidade desses casos.Além do acompanhamento psiquiátrico e doserviço social, eles devem ter acesso à fisiotera-pia, terapia ocupacional, terapia cognitiva ecomportamental, para obtermos máximos re-sultados com mínimos danos24-28

Referências bibiográficas

1. Yaster, M, Krane, EJ, Kaplan, RF, Coté, CJ, Lappe, DG, Pediat-ric Pain Management and Sedation Handbook, Mosby, 1997,USA.

2. Oliveira Jr JO. Dor em oncopediatria. In: Furrer AA, OsórioCAM, Rondinelli PIP e Sanematsu Jr PI (eds): Neurologiaoncológica pediátrica. 38:413-440; 2003.

3. Donelly, AJ, Baughman, VL, Gonzales, JP, Golembiewski, J,Tomsik, EA, Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook,Lexi-Comp, 8th Ed 2008, USA.

4. Robertson, J, Shilkofski, N, Manual Harriet Lane de Pediatria.Children´s Medical and Surgical Center of the Johns HopkinsHospital. Mosby-Elsevier, Tradução da 17a Ed 2006.

5. Morton, NS, Acute Paediatric Pain Management. A practicalguide. W.B.Saunders, 1st Ed 1998.

6. Nogueira MN & Oliveira Jr JO. Dor: avaliação e condutasterapêuticas. In: Netto MP, Brito FC e Giacaglia LR (ed)Tratado de medicina de urgência do idoso. 7:75-86; 2010.

7. Oliveira Jr JO & Nogueira MN. Dor em geriaria. In: Netto MP,Brito FC (ed) Urgências em geriatria. 34: 419-430; 2001.

8. Oliveira Jr. JO & Nogueira MN. A dor em emergências. In:Paes Jr J & Giavina-Bianchi P (ed) Urgências em geriatria.

33: 277-287; 2003.9. Mace SE, Ducharme J, Murphy MF. Pain Management and

sedation. Emergency Department Management. Mc Graw-Hill Medical publishing Division, 1st Ed 2006.

10. Ferrel BA. Pain management. Clin Geriatr Med 2000:16(4):853- 874.

11. Harkins SW, Price DD, Maretelli M. Effects of age on painperception: thermo nociception. J. Gerontol. 1986:41(1):58-63.

12. Caterino JM, Emond JA, Camargo Jr. CA, Inappropriate medi-cation administration to the acutely-ill elderly population: anationwide emergency department study. J Amer. GeriatricSociety 2004:52:1847-1855.

13. Diagnostic and Statistical Manual of Disorders. 4th ed. Ar-lington, VA: American Psychiatric Association; 2000

14. (2)- Diagnostic and Statistical Manual of Disorders. 4th ed.Washington, American Psychiatric Association; 1994

15. Passik SD, Olden M, Kirsh KL, and Portenoy RK: Substanceabuse issues in palliative care. In Principles and Practice ofPalliative Care and Supportive Oncology, edn 3. Edited byBerger AM, Portenoy RK, Weismann DE. Philadelphia:Lippincot Williams & Wilkins; 2007:593-603.

16. Colliver JD, Kopstein AN: Trends in cocaine abuse reflectedin emergency room episodes reported to DAWN. Drug abuseWarning Network. Public Health Rep 1991, 106:59-68

17. Diagnostic and Statistical Manual of Disorders. 3th ed. Wash-ington DC, American Psychiatric Association; 1993

18. United States Department of Health and Human Services:The National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) Re-port: Patterns and Trends in Nonmedical Prescription PainReliever Use: 2002 to 2005. Disponível em http://www.oas.samhsa.gov/2k7/pain/pain.htm.

19. Passik SD, Kirsh KL: Forget the recipes: let’s talk data. PainMedicine 2008, 9:261-265.

20. Trescot AM, Boswell MV, Atlri SL, et al. Opioid guidelines in themanagement of chronic noncancer pain. Pain Physician. 2006;9(1): 1-39. Disponível em: http://www.painphysicianjournal.com/ 2006/january/2006;9;1-40.

21. Actiq (fentanyl Tran mucosal lozenge) prescribing informa-tion. phalon.2009. Disponível em: http://www.actiq.com/pdf/actiq-package-insert-4-5-07.pdf.

22. Passik SD, Kirsh KL, Casper D. Addiction-related assessmenttools and pain management: instruments for screening,treatment planning, and monitoring compliance. Pain Med.2008; 9(2):s145-66.

23. Strasser F, Walker P, Bruera E: Palliative pain management:When both pain and suffering hurt. J Palliate Care 2005; 2:69-79.

24. Prescription drugs: oxycontin abuse and diversion and ef-forts to address the problem. GAO-04-110. December 2003.Disponível em: http://www.gao.gov/new. Items/d04110.pdf.

25. Kleber HD, Weiss RD, Anton RF, ET al. Practice guideline forthe treatment of patients with substance use disorders, 2nded. Disponível em: http://www.psychiatryonline.com/praGuide/pracGuideChapToc-5.aspx.

26. Introduction to Magellan’s Adopted Clinical Practice Guide-lines for the Assessment and Treatment of Patients with Sub-stance Use Disorders.

27. Kleber HD, Connery HS. Guideline watch. Practice guidelinefor the treatment of patients with substance use disorders,2nd ed

28. National Institute on Drug Abuse. Treatment approaches fordrug addiction. Revised June 2008.


134


Situações difíceis na dor oncológica8

8.1. Dor neuropática

8.1.1. DiagnósticoO termo dor neuropática refere-se a dor que

surge como consequência direta de doenças oude lesão afetando o sistema somatosensitivo1.Essa síndrome é de difícil manuseio clínico eum grande desafio para a equipe de saúde. Aprevalência de dor neuropática no câncer estáem torno de 9% a 31%, podendo chegar a 36%a de componente mistos, neuropático e infla-matório2.

A dor neuropática pode ser decorrente dacompressão do nervo, da infiltração do tumorou secundária a alterações neuronais relaciona-das à progressão da doença ou da resposta in-flamatória. Isso causa mudança do pH (acidosetissular) e liberação de várias substâncias, in-cluindo as citocinas ou quimiocinas que ativamo nervo. Além disso, os pacientes debilitadosestão mais vulneráveis a infecção por fungos,bactérias ou a reativação de viroses (HerpesZooster) que podem provocar lesão do nervoou aumentar a excitabilidade nervosa. Ainda, ador neuropática decorrente do tratamento docâncer (cirurgia, quimioterapia, radioterapia)possui frequência em torno de 19%.

Fármacos como o paclitaxel, docetaxel, vin-cristina, cisplatina e bortezomibe, oxaliplatina,

lenalidomida, talidomida e epotilona provocamneuropatia sensorial, com perda de fibras ner-vosas, degeneração do axônio e da mielina. Aincidência e a intensidade da neuropatia depen-dem da técnica de administração dos quimio-terápicos, da combinação de fármacos, da dosee dos intervalos entre as aplicações. Também,quando há comprometimento do gânglio da raizdorsal (neuronopatia) o prognóstico neuroló-gico é pior que quando a lesão é do axônio3 Acirurgia pode lesar diretamente o nervo e a ra-dioterapia provocar fibrose da fibra ou plexonervoso favorecendo a ocorrência de dor neu-ropática (Tabela 1).

As lesões por compressão tumoral podemcausar várias síndromes (Tabela 2). A plexopatiacérvico-braquial é decorrente da compressãodireta das estruturas ganglionares, como noslinfomas e câncer dos tecidos moles. As massastumorais crânio-cervicais comprometem oplexo cervical superior (C5-C6), levando a sin-tomatologia proximal ao nível do membro su-perior homolateral. Alguns estudos sugerem que15% a 20% dos pacientes com câncer de mamapodem desenvolver plexopatia braquial, e 30%a 40% desses casos é decorrente de invasão di-reta do tumor4. Por outro lado, os tumores doápice pulmonar comprometem as fibras inferi-ores (C7, C8, T1) com sintomatologia no quarto

135

Tabela 1 - Dor neuropática relacionado ao tratamento do câncer

Tratamento Mecanismo Clínica

Cirurgia Amputação / ablação Dor fantasmaDor no coto de amputaçãoDor cicatricial

Toracotomia Neuralgia intercostalCervicotomia Plexopatia cervicalRessecção ganglionar Nervo intercostobraquial

Tronco nervoso

Quimioterapia Extravasamento do fármaco MononeuropatiaNeurotoxicidade Polineuropatia

Radioterapia Irradiação cervical Plexopatia por fibrosePlexopatia transitóriaPlexopatia isquêmica aguda

Irradiação periférica Todos os troncos nervosos

Tabela 2 - Neuropatias relacionadas à neoplasia

Mecanismo Nível de lesão Expressão clínica

Invasão direta tumoral Plexopatia Cérvico-braquialSuperiorInferiorLombo-sacraSuperiorInferior

Radicular N. obturadorN. crural ou ciáticoN. cutâneo- lateral da coxaN. cubital ou radialN. intercostalN. intercostobraquialN. trigêmeo

Sistema nervoso central Medula espinhalTálamo

Metástases Ossos vertebrais Neuralgia radicularCompressão medular

Costelas Nervo intercostalOssos longos Tronco nervosoViscerais PlexopatiasAdenopatias PlexopatiasCerebrais Dor centralMeningite carcinomatosa Poliradiculopatias

Paraneoplásica Polineuropatias Sensitiva de Denny-Brown (0,5%)Sensitiva-motora (75%)Desmielinizante e isquêmica

Caquexia Compressões nervosasHerpes Zooster Neuralgia

Situações difíceis na dor oncológica

136


e quinto dedo. A plexopatia lombo-sacra é de-corrente de tumores de cólon e de reto ou dasestruturas da pelve (corpo de útero, prostrata).Se comprometer fibras superiores (L2, L3, L4)pode causar dor abdominal baixa com irradia-ção para o flanco e face anterior da coxa, alémde perda do reflexo patelar e caso haja lesão dasfibras inferiores, há dor perineal irradiando paraface lateral e posterior da coxa ou da perna comperda de reflexo aquileu ou anal5.

8.1.2. ClassificaçãoUma classificação para dor neuropática que

vem sendo sugerida na literatura está descritaabaixo e também deve ser considerada no diag-nóstico6.

8.1.2.1. Dor neuropáticaDor localizada em área neuroanatômica,

preenchendo dois dos seguintes critérios:• Redução de sensibilidade em toda ou em

alguma parte da área dolorosa;• Doença atual ou anterior que justifique a

lesão do nervo e que tenha relação com ador;

• Lesão nervosa confirmada por exames neu-rofisiológicos, neuroimagem ou cirurgia.

8.1.2.2. Dor neuropática possívelDor localizada em área neuroanatômica,

preenchendo dois dos seguintes critérios:• Redução de sensibilidade em toda ou em

alguma parte da área dolorosa;• Etiologia não esclarecida;• Doença atual ou anterior que possa causar

dor inflamatória ou neuropática e que tenharelação com a dor;

• Presença de dor irradiada ou paroxismos.

8.1.2.3. Dor neuropática improvávelDor preenchendo dois dos seguintes crité-

rios:• Dor não localizada em área neuroanatômi-

ca;

• Doença atual ou anterior que possa causardor inflamatória;

• Ausência de perda sensorial.

8.1.3. Diagnóstico laboratorialO diagnóstico, por outro lado, deve se base-

ar em testes laboratoriais que utilizam instru-mentos quantitativos e medida de respostasobjetivas; teste sensorial quantitativo; exame abeira do leito e questionários específicos.

8.1.3.1. Testes de laboratórioRespostas neurofisiológicas a estímulos no-

ciceptivos, como estudos da condução nervosa(NCS) e de potencial evocado somato-sensori-al (SEPs) podem identificar, localizar e quanti-ficar o dano ao longo das vias sensoriais cen-trais ou periféricas, apesar de não avaliar a fun-ção nociceptiva7. Atualmente, o estímulo prefe-rencial utiliza radiação a laser para deliberarpulsos de calor radiante que excita seletivamen-te as fibras nervosas do tipo Aδ e C. Consensode mais de duzentos estudos confirmam queresposta retardada a potencias evocados porlaser (Aδ - LEPs) são de natureza não nocicep-tiva. Resposta ultra-retardada (ativação de fibraC) é tecnicamente mais difícil de gravar e pou-co utilizada nos estudos clínicos8,9.

8.1.3.2. Exame a beira do leito

8.1.3.2.1. Localização, qualidade e intensidadeda dor

Devem ser avaliados, identificando os sin-tomas e sinais positivos e negativos. A dor neu-ropática pode ser espontânea ou provocada, estaocorre após estímulo térmico, químico ou me-cânico. É necessário avaliar o sistema motor,sensorial e autonômico. A sensibilidade táctil,térmica (calor e frio) e vibratória pode ser pes-quisada com instrumentos simples. Dessemodo, na análise da dor neuropática, devem serrotineiras as pesquisas de: 1) alodinia mecâni-ca estática – pressão manual leve na pele; 2)

137

alodinia punctiforme – “picada” com filamentode Von Frei (trocar por palito, “clipe”); 3) alodi-nia mecânica dinâmica - deslizar sobre a pelefragmentos de algodão, cotonete ou gaze; 4)alodinia mecânica profunda somática - pressãomanual leve; 4) alodinia térmica ao frio - con-tato com objetos frios; 5) alodinia térmica aocalor - contato com objetos quentes10.

8.1.3.2.2 Teste sensitivo quantitativo (QST)Analisa a percepção em resposta a estímulo

externo de intensidade controlada. O limiar parador é detectado após a aplicação de estímulodoloroso na pele de modo crescente e decres-cente. A sensibilidade mecânica a estímulo tátilé medida com filamentos que produzem: 1)pressão graduada, como os de Von Frey; 2) sen-sação de alfinetadas com agulhas; 3) sensaçãode vibração com o vibrômetro eletrônico. A sen-sibilidade térmica é medida com aparelhos queoperam, com efeito, termoelétrico11.

8.1.4. Questionários / inventários para ava-liação da dor neuropática

Nos últimos anos, vários questionários parador neuropática têm sido validados, incluindoo questionário para dor neuropática (NPQ), IDPain e PainDETECT, baseado apenas em ques-tões12. Desse modo, a presença de disestesias,disfunção autonômica, associado a paroxismosde dor e sensibilidade alterada esteve associadaa dor neuropática.

A escala para mensuração da dor neuropá-tica (LANSS) e a de dor neuropática em quatroquestões (DN4) utiliza tanto dados de históriacomo o de exame físico, com sensibilidade e es-pecificidade altas13,14. Outro teste, chamado ava-liação modelo da dor (StPEP), combina seisquestões com dez testes físicos. Esse teste podediferenciar as diversas manifestações fenotípi-cas de dor, refletindo mecanismos fisiopatoló-gicos individuais para dor neuropática, ofere-cendo a possibilidade de tratamento específi-co15. Alguns autores16 utilizaram o inventário de

manifestações para dor neuropática (NPSI) em482 pacientes com diversas doenças, e eviden-ciaram que havia uma associação entre mani-festações positivas e dor neuropática em doen-ças específicas. Exemplos: neuralgia pós-herpé-tica e dor em queimação

Não existe, entretanto, método consistentena literatura que assegure o diagnóstico da neu-ropatia induzida pela quimioterapia. Devem serconsiderados no futuro, os sintomas e os méto-dos mais sensíveis e específicos para classificaros diversos graus de comprometimento do ner-vo e os fatores relacionados à neuroproteção. Oquestionário para neurotoxicidade (PNQ) queavalia a resposta ao tratamento e a intervenção,avalia o que o paciente reconhece como sinto-ma sensorial ou motor, interferência nas ativi-dades da vida diária e pode ser útil no diagnós-tico da neuropatia17.

8.1.5. Diagnóstico complementarNão existem protocolos bem definidos na

pesquisa diagnóstica de dor neuropática nopaciente com câncer. A eletroneuromiografiapermite definir o local da lesão (troncular,radicular, plexular ou do corpo do neurônio sen-sitivo ou motor), determinar o mecanismo dalesão (axonal ou desmielinizante), orientar di-agnóstico etiológico e estabelecer prognóstico18.

Os exames laboratoriais necessários vãodepender da suspeita diagnóstica, além dos exa-mes de rotina, para afastar causas frequentes,inflamatórias, infeccionas ou metabólicas, nopaciente com câncer. É importante solicitar imu-noeletroforese de proteínas (sangue e urina)quando há suspeita de gamapatia monoclonalde cadeias leves, além da dosagem de crioglo-bulinemia; radiografia de tórax na pesquisa demassas mediastinais ou síndrome intersticial.

Na suspeita de síndrome paraneoplásica,dosar anticorpo anti-Hu no soro, principalmen-te se houver encefalomielite associada. O arti-corpo anti-Yo está relacionado à degeneraçãocerebelar em pacientes com câncer ovariano.


138


Outros anticorpos paraneoplásicos incluem osanti-Ri e os antianfifisina em pacientes que cur-sam com rigidez muscular (síndrome da pes-soa rígida ou com mioclonia) e os anti-VPS paraos que cursam com retinopatia. Outros marca-dores que podem ser útil no diagnóstico dasplineuropatias sensitivas e motoras, incluem oanti-Ma, o anti-CV-2 e o anti-Ta.

O estudo do líquido cefalorraquidiano revelaaumento de proteínas nos pacientes compoliradiculoneuropatias e neuropatias paraneo-plásicas. É comum linfocitose no linfoma, infec-ção por HIV ou na doença de Lyme. A presençade células anormais e de anticorpos anti-neuro-nal sugere origem neoplásica para neuropatia.

Também, a biópsia de medula óssea é ne-cessária no diagnóstico do linfoma, das ga-mopatias monoclonais, na síndrome de POEMS.A necessidade de certos exames de biologia mo-lecular deve ser em pacientes com critérios clíni-cos e eletrofisiológicos precisos. As biópsias neu-romusculares estão indicadas nas infiltraçõestumorais (linfomas e outras neoplasias)18-24.

8.1.6. Tópicos importantes para o do trata-mento da dor neuropática• O diagnóstico acurado de dor neuropática,

utilizando instrumentos já discutidos ante-riormente.

• Identificar e tratar doenças associadas quepodem contribuir para apresentação dossintomas clínicos da dor neuropática.

• Reconhecer outras doenças que frequente-mente complicam o curso clínico da dorneuropática, como depressão, ansiedade,distúrbio do sono.

• Intensificar a relação médico-paciente, es-clarecendo sobre a doença, expectativas deresultado e efeitos colaterais.

• Orientar sobre as técnicas não-farmacoló-gicas, incluindo redução do estresse, melho-ra do sono e terapia física.

• Compreender diferenças nos efeitos farma-codinâmicos dos agentes;

• Avaliar a influência da cultura (hábito deexercício, dieta), do uso de álcool ou fumo,da doença associada (obesidade, doençametabólica, insuficiência renal ou hepática)nos resultados do tratamento25.Além dessas etapas, é importante avaliar as

contra-indicações em determinadas doenças oua possibilidade do agente escolhido ser tambémeficaz no tratamento de depressão, ansiedade ouinsônia. O tratamento da dor neuropática requero emprego de fármacos que reduzam a hiper-excitabilidade neuronal através das seguintesações: bloqueio de canais de sódio e de cálcio;aumento da transmissão gabaérgica; inibição daliberação do glutamato; inibição da formaçãodo óxido nítrico e aumento da ação serotoni-nérgica26.

Podemos, então, sintetizar o tratamento dador neuropática:

8.1.6.1. Fármacos de primeira linhaAntidepressivo tricíclico (ADT), gabapenti-

na e pregabalina. A pregabalina é 2,5 vezes maispotente que a gabapentina, possui perfil farma-cocinético e farmacodinâmico favorável, é maisfácil de usar e o paciente adere melhor ao trata-mento. Ambos devem ser utilizados com caute-la na insuficiência renal. O médico deve esperar2 a 8 semanas para obter resposta ao tratamen-to, nesse momento, havendo dor intensa, osopioides deve ser utilizado por 1 a 2 semanasem pacientes com dor neuropática sem neopla-sia. O TCA pode ser interessante na insuficiên-cia renal (metabolização hepática sem excreçãorenal). Preferencialmente utilizar, principalmen-te em idosos, nortriptilina e desipramina, aoinvés de amitriptilina ou imipramina. Lembraras precauções necessárias com o uso de ADT.Alguns autores relataram que em 70% dos pa-cientes com câncer e dor neuropática a terapiapor via oral foi suficiente para tratar a dor. Poroutro lado, 30 % dos pacientes necessitaram blo-queio de nervo ou bomba de infusão intratecalpara alívio completo da dor.

139

8.1.6.2. Fármacos de segunda linhaDuloxetina e venlafexina. Menor efeito anti-

colinérgico e risco cardiovascular. Pode ser uti-lizado duloxetina na neuropatia diabética ouadesivo de lidocaína na neuralgia pós-herpéti-ca. A duloxetina está contraindicada na insufi-ciência renal ou hepática. Sonolência, náusea,tontura, fadiga, insônia, dor de cabeça e disfun-ção sexual são efeitos colaterais mais utilizados.Oxicodona e tramadol também podem ser uti-lizados, com atenção ao risco de tolerância, adi-ção e abuso.

8.1.6.3. Fármacos de terceira linhaCarbamazepina (CBZ), lamotrigina, oxcar-

bazepina, topiramato, valproate, bupropriona,citalopram, paroxetina, antagonista de receptorNMDA, mexiletina e capsaicina tópica não de-vem ser utilizados na prática clínica visto quenão há evidência racional na literatura

Inúmeras são as técnicas operatórias parao tratamento da dor, que inclui a neuromodula-ção (estimulação da medula espinal) e as técni-cas neuroablativas (lesão de zona de entrada deraiz, rizotomias de nervos sensitivos e espinais).As técnicas neuroablativas, entretanto, não sãosempre eficazes e podem provocar uma piorada dor à longo prazo. A estimulação do córtexmotor modula a transmissão da dor, através dasfibras de grosso calibre e, se bem indicada, podeocasionar bons resultados. O emprego de recur-sos físicos (estimulação elétrica transcutânea outranscraniana, termoterapia), de terapia manuale de acupuntura, em síndromes dolorosas es-pecíficas, embora com eficácia discutida na li-teratura, pode ser utilizado como tratamentocomplementar, principalmente se houver dormiofascial associada27-38.


1. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, DostrovskyJO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J.Neuropathic pain. Redefinition and a grading system for

clinical and research purposes. Neurology2008;70(18):1630-5.

2. Manfredi PL, Gonzales GR, Sady R, Chandler S, Payne R.Neuropathic pain in patients with cancer. J Palliat Care2003; 19:115-8.

3. Lema MJ, Foley KM, Hausheer FH. Types and epidemi-ology of cancer-related neuropathic pain: the intersec-tion of cancer pain and neuropathic pain.Oncologist.2010; 15 Suppl 2:3-8.

4. Clère F. Douleurs neuropathiques liées au cancer: mieuxles connaître pour mieux les soulager ! Med Pal 2004; 3:204-213

5. Jaeckle KA, Young DF, Foley KM. The natural history oflumbosacral plexopathy in cancer. Neurology 1985; 35:8-15.

6. Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, Bach FW. Symp-toms and signs in patients with suspected neuropathicpain. Pain. 2004; 110(1-2):461-9

7. Cruccu G, Truin A. Tools for Assessing Neuropathic Pain.PLoS Medicine <www.plosmedicine.org> April 2009;6(4):e1000045.

2. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, André-Obadia N,Peyron R, et al. Laser-evoked potential abnormalities incentral pain patients: The influence of spontaneous andprovoked pain.Brain 2002; 125: 2766-2781.

3. Treede RD, Lorenz J, Baumgärtner U Clinical usefulnessof laser-evoked potentials. Neurophysiol Clin 2003;33:303-314.

4. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signsinto mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102:1-8,2003.

5. Cruccu G, Anand P, Attal N, Garcia-Larrea L, Haanpa¨a¨M et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment.Eur J Neurol 2004; 11:153-162.

6. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, BouhassiraD, Freynhagen R et al. Using screening tools to identifyneuropathic pain. Pain. 2007; 127(3):199-203.

7. Bennett MI The LANSS Pain Scale: The Leeds Assess-ment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain 2001;92:147-157.

8. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Bruxelle J,et al. Comparison of pain syndromes associated withnervous or somatic lesions and development of a newneuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain2005; 114:29-36.

9. Scholz J, Mannion RJ, Hord DE, Griffin RS, Rawal B, et al.A novel tool for the assessment of pain: Validation in lowback pain.PLoS Med 2009; 6(4): e1000047

10. Attal N, Fermanian C, Fermanian J, Lanteri-Minet M,Alchaar H, Bouhassira D.Neuropathic pain: are there dis-tinct subtypes depending on the aetiology or anatomi-cal lesion? Pain. 2008 Aug 31; 138(2):343-53

11. Cleeland CS, Farrar JT, Hausheer FH. Assessment of can-cer-related neuropathy and neuropathic pain. Oncolo-gist. 2010; 15 Suppl 2:13-8.

12. Stojkovic T. Peripheral neuropathies: the rational diag-


140


nostic process. Rev Med Intern. 2006; 27(4):302-12.13. Pascuzzi RM. Peripheral neuropathy. Med Clin N Am

2009; 90:317-342.14. Vallat JM, Magy L. Peripheral neuropathies: an overview.

EMC-Neurol 2005; 2:175-181.15. Cornell RS, Ducic I. Painful diabetic neuropathy. Clin

Podiatr Med Surg 2008; 25:347-360.16. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL. Dia-

betic neuropathy: Mechanisms to management. Pharma-cology & Therapeutics 2008; 120:1-34

17. Perrot S, Trèves R. Les douleurs neuropathiques enrhumatologie. Rev Rhum [Ed Fr] 2002; 69:961-70.

18. Mauermann ML, Burns TM. Pearls and oysters: evalua-tion of peripheral neuropathies. Neurology. 2009;72(6):28-31.

19. Bohlega S, Alsaadi T, Amir A, Hosny H, Karawagh AM,Moulin D et al. Guidelines for the pharmacological treat-ment of peripheral neuropathic pain: expert panel rec-ommendations for the middle East region. J Int Med Res.2010; 38(2):295-317.

20. Smith HS, Sang CN. The evolving nature of neuropathicpain: Individualizing treatment. European Journal ofPain, 2002; 6:13-18.

21. Dworkin RH. Introduction: Recommendations for thediagnosis, assessment, and treatment of neuropathicpain. Am J Med. 2009; 122(10 Suppl):S1-2.;

22. Jensen TS, Finnerup NB. Neuropathic pain treatment: afurther step forward. Lancet. 2009; 374(9697):1218-9.

23. Jensen TS, Madsen CS, Finnerup NB. Pharmacology andtreatment of neuropathic pains. Curr Opin Neurol. 2009;22(5):467-74.

24. Finnerup NB, Otto M, Jensen TS, Sindrup SH. An evi-dence-based algorithm for the treatment of neuropathicpain. Med Gen Med. 2007; 9(2):36.

25. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, SindrupSH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evi-dence based proposal. Pain (2005); 118:289-305.

26. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT,Finnerup NP, Jensen TS et al. Review and recommenda-tions. Pharmacologic management of neuropathic pain:Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132:237-251.

27. Bohlega S, Alsaadi T, Amir A, Hosny H, Karawagh AM,Moulin D et al. Guidelines for the pharmacological treat-ment of peripheral neuropathic pain: expert panel rec-ommendations for the middle East region. J Int Med Res.2010; 38(2):295-317.

28. Smith HS, Sang CN. The evolving nature of neuropathicpain: Individualizing treatment. European Journal ofPain 2002; 6:13-18.

29. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ,Moore RA. A systematic review of antidepressants inneuropathic pain. Pain 1996; 68:217-27.

30. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neu-ropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003; 25:S4-S11.

31. Bhatnagar S, Mishra S, Roshni S, Gogia V, Khanna S. Neu-

ropathic pain in cancer patients – prevalence and man-agement in a tertiary care anesthesia-run referral clinicbased in urban India. J Palliat Med. 2010 Jul; 13(7):819-24.;

32. Clère F. Stratégie actuelle de prise en charge des douleursneuropathiques liées au cancer. Med Pal 2005; 4:175-189.

8.2. Dor do tipo breakthrough

8.2.1. Dados epidemiológicosA dor do tipo breakthrough(DTB) tem sido

relatada em 40% a 80% de pacientes com cân-cer, dependendo da definição usada paraidentificá-la1,2. A prevalência parece aumentarcom o avanço da doença e com a intensidadeda dor basal. É um problema importante e fre-quente da dor oncológica, entretanto ainda po-bremente avaliada e dimensionada ao redor domundo.

8.2.2. DefiniçõesA primeira definição foi apresentada em

1989 e expressa “a DTB como uma exacerbaçãotransitória da dor, que ocorre em pacientes comdor basal de leve a moderada intensidade”3. Umano depois, os mesmos autores a modificarampara “uma exacerbação da dor que ocorre empacientes com dor basal estabilizada e receben-do terapia com opioides”, caracterizando assima necessidade da utilização prévia de analgési-cos potentes para seu controle4. Há muitas con-trovérsias e definições diferentes, mas é impor-tante considerar a DTB como um escape de dorem pacientes com dor basal já sendo tratada eadequadamente controlada.

Um outro aspecto importante é sobre suatradução. Há uma grande dificuldade em fazeruma tradução literal para várias línguas, não sóo português. Publicações recentes abordandoeste problema apontam como solução a utiliza-ção do termo “breakthrough”, já que é de usodominante na literatura especializada e já foiassimilado pela comunidade científica interna-cional5,6.

141

8.2.3. Tipos de dor e diagnóstico.A DTB pode ser classificada segundo a etio-

logia (causada direta ou indiretamente pelo cân-cer, não relacionada ao câncer, causada por do-ença concomitante, desconhecida), o mecanis-mo fisiopatológico (somática, visceral, neuropá-tica e mista) e tipos (incidental voluntária ounão, espontânea ou idiopática, e relacionada aohorário da medicação)6,7.

As classificações pela etiologia e mecanis-mos têm importante implicação para o enten-dimento e tratamento da dor. Por tipos, torna-se mais fácil a identificação da dor e a maioriados autores concordam com os três tipos cita-dos acima.

A dor incidental ou incidente (como váriosautores sugerem atualmente) ocorre em situaçõesvoluntárias como os movimentos ou mudançade decúbito, e em situações involuntárias, comoo ato de defecar e urinar, por exemplo6,7.

Dor relacionada ao horário de administra-ção dos analgésicos ocorre normalmente algumtempo antes da próxima tomada destes, indi-cando dose insuficiente ou intervalo inadequa-do na prescrição6,7.

É importante lembrar que a DTB é súbita,tem pico de intensidade em torno de cinco mi-nutos, dura em média trinta minutos e geral-mente é forte, sendo pouco tolerada pelos paci-entes6,7.

A DTB pode ser ainda considerada somáti-ca, visceral ou neuropática. A dor somática estárelacionada a metástases ósseas, contraturas eespasmos musculares. A presença de carcino-matose peritoneal e metástases para órgãos,como o fígado, constituem exemplos de dor vis-ceral. A dor neuropática pode ocorrer em de-corrência de várias etiologias e ainda pode es-tar associada a doenças concomitantes não re-lacionadas ao câncer, como o diabetes e ahanseníase8.

Não há ainda uma ferramenta de avaliaçãoconsensual para DTB, mas recomenda-se quealguns itens sejam obrigatórios no processo de

avaliação, tais como o número de episódios deDTB no dia, a relação com a dor de base, fatorestemporais (início, duração, curso, relação com adose fixa de analgésico), localização, qualidade,eventos precipitadores e interferências com asatividades da vida diária e qualidade de vida6,9,10.

8.2.4. Impacto na qualidade de vida e aspec-tos étnicos

Embora haja um aumento de referênciasinternacionais demonstrando disparidades ra-ciais e étnicas em casos de dor aguda, crônica eoncológica, há mínima informação sobre esteassunto em DTB, ainda, poucos estudos abor-dam o seu impacto na qualidade de vida dospacientes. Em um estudo recente, autores ame-ricanos observaram que a população de não-brancos referiram maiores níveis de DTB e maisinterferência na vida diária em relação a bran-cos, talvez relacionada a maior gravidade docâncer no primeiro grupo11. Ainda, as mulheresrelataram DTB de maior intensidade que oshomens, entretanto as diferenças entre os gê-neros na dor oncológica não tem um mecanis-mo claro11.

8.2.5. TratamentoNão encontramos diretrizes baseadas em

evidências para o tratamento da DTB, as publi-cações, incluindo as mais recentes trazem reco-mendações a partir de grupos de trabalho dealgumas partes do mundo12. Entre as mais im-portantes estão:• O manejo da DTB deve ser individualizado.

Aqui devemos considerar o estágio da do-ença, o desempenho cognitivo do pacientee suas preferências pessoais;

• Atenção especial à causa subjacente da dor.Na maioria dos casos (65% a 76%)1, a dorbasal está relacionada diretamente ao cân-cer e as opções de tratamento podem ser nu-merosas. É muito importante uma relaçãode proximidade com o time de oncologistaspara discutir as possibilidades;


142


• Atenção aos fatores precipitadores da dor.São importantes estratégias para minimizara movimentação dos pacientes ou antecipar-se à dor com doses prévias de analgésicos,como morfina oral, 30-60 minutos antes dobanho ou curativos12;

• Considerar mudança no regime de trata-mento da dor de base. Titular a dose dosopioides para diminuir a frequência de dorincidental é recomendado, lembrando deque esta estratégia pode ser limitada peloaparecimento de efeitos adversos. Mudançada via de administração e realização de ro-tação de opioides também pode trazer be-nefícios. Adicionar analgésicos adjuvantes,como anti-inflamatórios (dor óssea), anti-espasmódicos (dor visceral) e anticonvul-sivantes (dor neuropática) contribuem parao controle da DTB, assim como associarmedicações adjuvantes não-analgésicas(ex.: psicoestimulantes para a sedação ex-cessiva pelo uso de opioides)13;

• Os opioides são os analgésicos de escolha nomanejo da DTB12. A pedra fundamental dotratamento da DTB é a utilização de medica-ção de resgate, que suplementa a medicaçãoanalgésica de horário, que é administrada serequerida. No caso de dor espontânea ouincidental não-voluntária, o emprego do anal-gésico deve ser no início do quadro. Quandoa dor é incidental voluntária ou relacionada aum procedimento, o opioide deve ser toma-do antes do mesmo. Tradicionalmente, a for-ma mais comum de medicação de resgatetem sido morfina de liberação imediata porvia oral. Contudo, as características farmaco-cinéticas dos opioides orais não atendem deforma satisfatórias as características tempo-rais da DTB. Possuem início de ação (20-30min) e pico de analgesia (60-90 min) lentosque resultam em retardo ou ineficiência doalívio da dor. Ainda, a duração de ação é de 3a 6 horas, o que pode resultar em potenciali-zação de efeitos adversos. Em outras palavras,

os opioides por via oral não parecem ser amelhor opção de resgate para a maioria daformas da DTB, a não ser os casos preventi-vos de dor voluntária. As vias de administra-ção parenteral de opioides são utilizadas fre-quentemente no manejo de episódios de DTBem pacientes internados, o que é muito limi-tado no cuidado primário. O fentanil trans-mucoso (bucal ou sublingual) tem sido utili-zado de forma crescente no tratamento deDTB e, em recente revisão da Cochrane é re-ferido como um método efetivo do controleda DTB, com analgesia mais rápida e superi-or a morfina oral. Outras formulações defentanil estão em desenvolvimento, mas noBrasil não dispomos de nenhuma delas,exceto a venosa. Vale ressaltar que apresenta-ções de opioides de liberação lenta, assimcomo aqueles com meia-vida longa (ex.: me-tadona) não são indicados para o tratamen-to de resgate na DTB;

• Como calcular a dose de resgate?12 Tradicio-nalmente utiliza-se 18% da dose total diá-ria de morfina ou 15%-50% da dose de ho-rário, que não devem ser repetidas com in-tervalo inferior a uma hora para a via oral,30 minutos para as vias subcutânea e intra-muscular e 10 minutos para a via endove-nosa. Estudos com fentanil transmucoso su-gerem que não há relação entre a dose maisefetiva para tratar a DTB e a dose total decontrole da dor de base e há também autoresque fazem a mesma afirmativa em relação amorfina oral. A partir destes dados emergen-tes, a comunidade britânica recomenda quea dose de qualquer opioide seja titulada indi-vidualmente, buscando uma harmonia entreeficácia e efeitos indesejáveis;

• Métodos não-farmacológicos podem serempregados. Inúmeros métodos são usadoscomo massagem, aplicação de calor, frio, téc-nicas de distração e de relaxamento. Entre-tanto, há pouca evidência que suporte a uti-lização destas intervenções em DTB12;

143

• Técnicas intervencionistas em DTB. Estesprocedimentos podem ser requeridos emalgumas situações de DTB, incluindo infu-são de analgésicos por via espinal, bloque-ios neurais, neuromodulação, neuroablação,vetebroplastia, cifoplastia entre outros. Damesma forma, a radioterapia pode ser inte-ressante, especialmente na dor óssea14.

8.2.6. O que podemos fazer no Brasil (reco-mendações)

Em resumo: adequar o tratamento da dorde base, identificar em cada paciente a causamais frequente de dor do tipo breakthrough,avaliá-la rotineiramente pela equipe multipro-fissional, usar morfina de acordo com as reco-mendações acima, já que não dispomos de ou-tras formulações adequadas para este tipo desituação.


1. Davies A, editor. Cancer-related breakthrough pain. Ox-ford: Oxford University Press; 2006.

2. Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Gudas M, et al. The epide-miology of cancer pain. Cancer Invest 2005; 23:182-90.

3. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definitionand management. Oncology 1989; 3(Suppl. 8):25-29.

4. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition,prevalence and characteristics. Pain 1990; 41:273-81.

5. Mercadante S. Breakthrough pain: On the road again. EurJ Pain 2009;13:329-30.

6. Haugen DF, Hjermstad MJ, Hagen N, et al. Assessmentand classification of cancer breakthrough pain: A sys-tematic literature review. Pain 2010; 149:476-482.

7. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al. A working group ofan IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough paincharacteristics and syndromes in patients with cancerpain. An international survey. Palliat Med 2004; 18:177-83.

8. Walsh D. Pharmacological management of cancer pain.Semin Oncol 200; 27:45-63.

9. Hagen NA, Biondo P, Stiles C. Assessment and manage-ment of breakthrough pain in cancer patients: currentapproaches and emerging research. Curr Pain HeadacheRep 2008; 12:241-8.

10. Hagen NA, Stiles C, Nekolaichuk C, Biondo P, et al. TheAlberta Breakthrough Pain Assessment Tool for cancerpatients: a validation study using a Delphi process andpatient thinking-aloud interviews. J Pain Symptom Man-

age 2008; 35:136-52.11. Green CR, Montague L, Hart-Johnson TA. Consistent and

breakthrough pain in diverse advanced cancer pain pa-tients: a longitudinal examination. J Pain Symptom Man-age 2009; 37:83-47.

12. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The managementof cancer-related breakthrough pain: Recommendationsof a task group of the Science Committee of the Associa-tion for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland.Eur J Pain 2009; 13:331-338.

13. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthroughpain characteristics and responses to treatment at a VAmedical center. Pain 2003; 101:55-64.

14. Farquhar-Smith P. Anaesthetic/interventional tech-niques. In: Davies A, editor. Cancer-related bone pain.Oxford; Davies, 2007; p.85-97.

8.3. Dor óssea

Tradicionalmente se têm admitido que a dorpossa ser controlada de forma satisfatória em80% a 90% dos casos com o emprego da escadaanalgésica da OMS, entretanto existe um percen-tual significativo de doentes que vão apresentaro que denominamos “dor de difícil controle”. Es-sas dores refratárias a terapêutica farmacológicapode ser decorrente de um elevado estímulo no-ciceptivo como, por exemplo, uma dor óssea comgrande invasão tumoral. Podem ainda; seremcausadas pelo desenvolvimento de tolerância aosopioides associado à impossibilidade de aumen-to de dose devido aos efeitos secundários, ou ain-da, a características especiais da dor que compli-cam o seu controle como: dor neuropática asso-ciada, dor tipo “breakthrough” e nas que predo-minam o componente emocional.

8.3.1. IntroduçãoAs maiorias dos doentes portadores de me-

tástases ósseas experimentam dor crônica demoderada a grande intensidade, hipercalcemia,anemia, aumento a susceptibilidade a infecção,fraturas patológicas, compressão e instabilida-de da medula espinal com diminuição da mo-bilidade, que juntos comprometem a qualidadede vida e a sobrevida desses doentes1. Neste con-


144


texto a dor óssea relacionada a esse crescimen-to metastático é considerada como a situaçãode mais de difícil controle relacionada ao cân-cer. Associa-se à expansão da lesão neoplásica,compressão, tração ou laceração das estruturasnervosas, como as fibras sensoriais e autonô-micas presentes no periósteo, no osso minera-lizado e na medula óssea gerando dor isquêmi-ca, inflamatória e neuropática periférica. Ape-sar do osso não ser considerado órgão vital, ostumores de mama, próstata, tireoide, rim e pul-mão apresentam uma forte predileção paraocorrência de metástase simultânea para múl-tiplos ossos com importante comprometimen-to. Os tumores ósseos malignos, como o mielo-ma múltiplo, osteossarcoma, condrossarcoma esarcoma de Ewing de forma semelhante apre-sentam crescimento rápido e agressivo e igual-mente induzindo dor óssea2,4.

A dor se desenvolve em poucas semanas oumeses, caracteriza-se inicialmente como dorlocalizada, intermitente que melhora com amovimentação; com o avançar das lesões tor-na-se constante com caráter mecânico, acentua-se com a carga e movimentação e melhora como repouso do seguimento comprometido. Aoexame, constata-se dor a compressão ou percus-são das estruturas ósseas. Associado a este qua-dro podemos ainda identificar uma dor tipo“breakthrough”3, que é induzida pela remode-lação óssea progressiva e será abordada poste-riormente nesse capítulo. Este tipo de dor cons-titui o problema mais grave e desafiador no tra-tamento dos doentes com tumor ósseo malig-no primário e metastático, pois quando presentepode ser altamente incapacitante para os doen-tes comprometendo sua qualidade de vida4. Por-tanto, a dor óssea de difícil controle pode resul-tar em considerável morbidade e complexasdemandas de recursos para viabilizar os cuida-dos necessários.

Recentes avanços no diagnóstico, mediantetécnicas de imagem e bioquímicas, têm favore-cido o diagnóstico e o tratamento precoces. O

aumento da sobrevida e o controle da dor ósseados doentes têm melhorado mediante aproxi-mação multimodal dos tratamentos. Estas mo-dalidades terapêuticas, bem como suas vanta-gens e desvantagens serão abordados neste ca-pítulo.

8.3.2. Dados epidemiológicosNa população norte-americana as metásta-

ses ósseas afetam mais de 400.000 indivíduosno ano, sendo que 350.000 morrem em conse-quência dessas metástases1,5. O osso é o local demetástase em 95% dos doentes com mielomamúltiplo, 75% dos doentes com câncer de mamae próstata e 30 a 40% dos doentes com câncerde pulmão6. No Brasil em particular, o câncerde mama e de próstata são de importância clí-nica devido à sua elevada prevalência. Estima-tivas do INCA para 2010 registram 52.350 e49240 novos casos respectivamente da doença.

Dados epidemiológicos e clínicos mais re-centemente levantados por pesquisadores chi-neses demonstraram que tumores ósseos me-tastáticos ocorreram frequentemente em doen-tes com mais de 41 anos, numa proporção de2,2:1 entre homens e mulheres, se originaramdo pulmão (21,8%), próstata (13,1%), mama(7,4%), fígado (6,4%), entretanto em 24% doscasos o tumor primário era desconhecido. Vér-tebras (47,7%), pelve (18,2%), fêmur (15,4%) ecostela (12,6%) foram os locais mais comunsde metástases, porém múltiplas metástases

Tabela 1 - Incidência de metástase óssea em exames denecropsia

Tumor primário Incidência de metástaseóssea (%)

Mama 73

Próstata 68

Tireoide 42

Renal 35

Pulmão 36

Trato gastrointestinal 05

Total 259

145

ocorreram em 20% dos casos. Os principais sin-tomas foram dor óssea (53,3%), fraturas pato-lógicas (10,3%), disfunção (4,9%) e paraplegia(2,1%)7. No entanto, outros autores demonstra-ram uma incidência mais elevada, analisandonecropsias de doentes com câncer detectandoque 70% deles apresentavam evidências de do-ença óssea metastática6 (Tabela 1).

8.3.3. Mecanismos de dor nas metástases ós-seas

O tecido ósseo se remodela continuamentepor uma ação coordenada e equilibrada dos os-teoblastos, encarregados de depositar a matrizextracelular, e os osteoclastos responsáveis pelareabsorção da matriz mineralizada. A chegadade células tumorais vai alterar esse equilíbrio,favorecendo um aumento da reabsorção sobrea formação, produzindo as consequentes lesõesosteolíticas. Na sua grande maioria (80,7%) asmetástases ósseas são osteolíticas, sendo assimmediada por fatores derivados das células tu-morais que atuam diretamente no microambi-ente celular e também indiretamente ativandoa diferenciação e ativação dos osteoclastos me-diante a liberação de fatores osteogênicos, comoocorre caracteristicamente no mieloma múlti-plo. Já as metástases osteoblásticas, que ocor-rem com menor frequência, são típicas do cân-cer de próstata8.

A lesão celular induzida pela osteólise, me-diada pelos osteoclastos, inicia uma complexacascata de eventos bioquímicos e celulares en-volvidos na gênese da dor inflamatória e neu-rogênica. Eles incluem a liberação de mediado-res hiperalgésicos que aumentam a excitabili-dade da terminação nervosa por diminuírem olimiar do potencial de ação no neurônio senso-rial primário, preparando assim, o nociceptorpara estímulos ativadores subsequentes9. Estefenômeno é denominado hiperalgesia e refleteem parte a presença de mediadores hiperalgé-sicos, como prostaglandinas, bradicinina, endo-telinas, histamina e substância P que estimu-

lam as terminações nervosas; em outra partereflete as modificações na cinética dos canaisiônicos, principalmente o canal de sódio volta-gem dependente Nav1.810 e receptores vaniloi-des (TRPV1)11, que desempenham um papelcrítico no desenvolvimento e manutenção dador no câncer ósseo. Portanto, a ocorrência dedor óssea refratária a terapêutica parece serconduzida simultaneamente por mecanismosinflamatórios, neuropáticos e tumorogênico.

A avidez pelo tecido ósseo como local demetástase se explica, por um lado, pela irriga-ção medular própria e, por outro lado, pela gran-de variedade de tipos celulares que armazenam,envolvidas na hiperalgesia inflamatória comocitocinas (IL 1-B,IL-6,TNF-α), quimiocinas evários fatores de crescimento como fator decrescimento transformador beta (TGF-β) e ofator de crescimento neural (NGF), importantena regulação de múltiplos processos celulares12.

Recentemente alguns autores demonstra-ram experimentalmente que a administração deum antagonista de NGF produziu uma reduçãosignificativa precoce e tardia da dor óssea emtumor de próstata. Esta redução foi maior ouequivalente à alcançada com a administraçãoaguda de 10 ou 30 mg/kg de sulfato de morfina.Um aspecto bastante singular da inervação sen-sitiva do osso, que pode em parte explicar a efi-cácia analgésica da terapia anti-NGF, é que amaioria das fibras que inervam o osso expres-sam TrkA e p75, que são receptores para NGF eque sensibilizam ou ativam diretamente os no-ciceptores. Os resultados sugerem que a terapiaanti-NGF pode ser eficaz em reduzir a dor ós-sea decorrente das metástases13.

8.3.4. Tratamento da dor óssea A eficácia do tratamento da dor óssea pas-

sa por uma avaliação clínica criteriosa e poruma aproximação multimodal onde se avaliamcautelosamente os benefícios e os riscos de cadamodalidade de tratamento, levando em conta aextensão e natureza da enfermidade metastáti-


146


ca e principalmente o tratamento antitumoralda doença primária. O bom senso deve ser uti-lizado nas definições do objetivo do tratamen-to, dos métodos e das abordagens e isto semprerequer uma equipe multidisciplinar.

8.3.4.1. Cirurgia ortopédicaDentre os critérios de qualificação para ci-

rurgia ortopédica paliativa está o alívio da dordo paciente, a melhora de função e a facilitaçãodos cuidados médicos e de enfermagem, inde-pendentemente do prognóstico e da sobrevidado paciente, uma vez que o não tratamento res-tringe o paciente ao leito, favorecendo o apare-cimento de complicações inerentes desta con-dição. A técnica cirúrgica irá variar, dependen-do da localização da fratura, da extensão da des-truição óssea e das condições gerais do pacien-te. As fraturas patológicas da coluna devido ametástases têm absoluta indicação de cirurgia.Entretanto, em doentes com metástases e fra-turas por compressão, sem envolvimento neu-rológico, a dor intratável geralmente respondeà radioterapia e ao uso de coletes. Já as fraturasenvolvendo a cabeça e o colo do fêmur, a ressec-ção com a substituição por uma endoprótesenão convencional metálica é o procedimento deescolha. A maioria das lesões requer radiotera-pia posterior à cirurgia. A pobre qualidade doosso proximal e distal à fratura não é, de formanenhuma, contraindicação do procedimento8.

8.3.4.2. Tratamento farmacológicoA terapia medicamentosa deve inaugurar o

programa de tratamento e refere-se à arte e a ci-ência no uso combinado de três grupos farmaco-lógicos: analgésicos não opioides, analgésicosopioides e fármacos adjuvantes ou coanalgésicos.Neste sentido, a OMS publicou em 1986 um mo-delo clínico eficaz para o tratamento da dor onco-lógica que serve até os dias atuais, validado e acei-to mundialmente, já detalhado anteriormente, masquando se trata de dor de difícil controle vale àpena ressaltar dois aspectos bem concretos:

8.3.4.2.1. Manejar as associações dos fármacosRelembrar a ação sinérgica dos AINES e dos

opioides. Os AINES são os agentes terapêuticosmais utilizados, sendo prescritos para o controleda dor e do edema. Na escolha de um AINESclássico ou um coxibe (AINES altamente seleti-vos para COX-2) deve ser priorizado a históriaclínica dos doentes e os seus efeitos colateraisdevem ser criteriosamente monitorados. Geral-mente são bem tolerados em curto prazo, maspreferencialmente deve-se escolher um analgé-sico com mecanismos adicionais sinérgicos,como é o caso da dipirona, que ativa a via L-arginina / óxido nítrico / GMP cíclico / K

atp. e ao

mesmo tempo interage com o sistema gluta-matérgico resultando em uma analgesia inques-tionável14. Este fato, somado ao perfil físico-quí-mico e as diferentes formas farmacêuticas dis-poníveis, tornam seu uso mais tolerável do queos AINES ácidos no que diz respeito à toxicida-de gástrica com uso prolongado.

8.3.4.2.2. Valorizar os fármacos adjuvantesEsses fármacos, apesar de não serem intrin-

secamente analgésicos, muitas vezes são utili-zados pelas suas propriedades de produzir alí-vio, potenciar a analgesia dos AINEs e opioidese diminuir os efeitos adversos dos mesmos. Sãode várias classes: antidepressivos, anticonvul-sivantes, tranquilizantes maiores, ansiolíticos,corticosteroides e um grupo miscelânea no qualse podem incluir: anti-histamínico, relaxantesmusculares, bisfosfonatos e calcitonina.

O uso de corticosteroides é uma terapia ad-juvante bem estabelecida para o controle da dorde metástase óssea generalizadas e seu uso diá-rio pode ser útil não só para analgesia, mas tam-bém pelos seus efeitos benéficos sobre a respira-ção, apetite, náuseas e humor. São utilizados emdoses baixas de manutenção associadas a dosesmaiores em bolus nas exacerbações da dor. A de-xametasona e prednisona são os corticosteroidesde eleição por via oral, e a metilpredonisolonaou triancinolona por via peridural15.

147

Alguns estudos têm demonstrado o efeitobenéfico da calcitonina (injetável e spray nasal)no controle da dor óssea refratária a terapêuti-ca, pois reduzem a reabsorção óssea. No entan-to, a evidência limitada atualmente disponívelnão sustenta o uso de calcitonina para contro-lar a dor óssea. Até que novos estudos proporci-onem informações adicionais sobre este trata-mento, devem-se considerar outros enfoquesterapêuticos16.

8.3.4.3. BisfosfonatosMuito apropriadamente, esses agentes são

usados cada vez mais associados aos tratamen-tos antitumorais para aliviar a dor óssea. Quan-do comparado com outras terapias, a frequên-cia e a gravidade dos eventos adversos relacio-nados ao tratamento são geralmente passagei-ros e raros, superando assim os riscos do seu uso.Os bisfosfonatos têm sido utilizados em 30%-50% dos casos para reduzir a morbidade esque-lética em mieloma múltiplo, e metástase ósseade uma ampla variedade de tumores sólidos17.

Possuem uma ação eficaz na diminuiçãorápida da hipercalcemia de origem tumoral esua ação antirreabsortiva que induz apoptose ediminuição na capacidade invasiva de célulastumorais, que é responsável pelos seus efeitosanalgésicos sobre a dor óssea secundária à re-modelação óssea progressiva. Também tem sidodescrito efeitos antiangiogênicos por sua capa-cidade de ligação e bloqueio das integrinas doentotélio vascular que também participa do pro-cesso18,19. Estes efeitos são potencializados coma combinação de dexametasona no mielomamúltiplo e com o tamoxifeno e paclitaxel no cân-cer de mama. Os bisfosfonatos têm demonstra-do um benefício paliativo nesse cenário e, emparticular, o ácido zoledrônico que é o únicobisfosfonato que trouxe benefícios para os do-entes com metástase óssea secundária a umaampla variedade de tumores sólidos pela suamaior potência antireabsortiva quando compa-rado com pamidronato, clodronato oral, e

ibandronato20. No entanto, a disfunção renalpode ocorrer ocasionalmente e, nos últimosanos tem sido descrita uma nova entidade, aosteonecrose de mandíbula, que é associada aouso dos bisfosfonatos17.

8.3.4.4. Radioterapia externa e terapia sistê-mica com radionucleotídeos

A principal modalidade de tratamento dasmetástases ósseas é a radioterapia, sendo a in-dicação para o alívio da dor localizada e a ma-nutenção da função. A radioterapia é eficaz nocontrole temporário da dor, assim como na di-minuição ou controle local da destruição óssea.A paliação efetiva ocorre em aproximadamente80% a 90% dos casos. A duração da resposta évariável, mas geralmente, no câncer de próstataou mama, ela costuma ser de 9 a 12 meses. Nossarcomas de Ewing, em que os doentes vivem,em média, um ano após o diagnóstico de me-tástases, a radioterapia paliativa proporcionaalívio completo da dor em 55% dos doentes e29% apresentam resposta parcial21. As princi-pais indicações de radioterapia externa no con-trole da dor óssea metastática são a refratarie-dade da dor ao uso de opioides, o comprometi-mento dos ossos de sustentação (coluna, fêmur)e o risco iminente de fratura, na impossibilida-de de tratamento cirúrgico prévio22.

Entretanto, o emprego desta modalidade élimitado às áreas próximas de estruturas nobresradiosensíveis e, quando as metástases sãomúltiplas e disseminadas, o emprego da irradi-ação do hemicorpo induz toxicidade medularem cerca de 30% dos casos e efeitos colateraiscomo náuseas, vômitos e diarreia em 50% dosdoentes. É possível promover a irradiação dire-ta dos locais metastáticos simultaneamente,através da administração endovenosa de umisótopo radioativo que, por suas característicaspróprias ou carreadas por um fármaco, se loca-lizasse seletivamente nas metástases, produzin-do efeitos terapêuticos. Neste contexto se des-taca o Samário-153 conjugado com EDTMP


148


para câncer de mama e próstata, cujos efeitosanalgésicos começam em média duas semanasapós a administração da dose. Essa terapia sis-têmica com radionuclídeos é um instrumentoútil para aliviar a dor óssea na doença metastá-tica e pode ser mais eficaz quando combinadocom quimioterapia e bisfosfonatos. O uso preco-ce diminui significativamente a morbidade e pro-longa a sobrevida dos doentes, além, de diminuira ocorrência de novas metástases ósseas23.

A ablação nervosa por radiofrequência(RFA) em metástases ósseas refratárias aos tra-tamentos convencionais tem demonstrado boaeficácia e de longa duração para o controle dador óssea. Um possível papel da RFA, como umtratamento coadjuvante paliativo nestes casos,é sugerida por vários autores na literatura24. Jáa abordagem cirúrgico-analgésica feita pela res-secção de ramos nervosos frequentemente de-termina paralisia, incontinência urinária e fecal;contribuindo para a degradação da qualidadede vida do paciente.

8.3.5. PerspectivasEstudos experimentais em modelos animais

nesta última década vêm fornecendo a intros-pecção nos mecanismos envolvidos na dor ba-seados no entendimento dos fatores que deter-minam a dor óssea no câncer, buscando assim,terapias mais efetivas que controlem a dor, mastambém reduzam o crescimento do tumor e aindução da remodelação óssea. Neste sentido,os bisfosfonatos são preferencialmente usadospara o tratamento da dor óssea associados aoutras terapias como a pregabalina e o denosu-mab (anti-RANKL), tanezumab (anti-NGF) quese encontram em fase final dos ensaios clíni-cos4. Recentes pesquisas com um antagonista doreceptor do fator ligante nuclear κB (anti-RANKL) em portadores de mieloma múltiploou metástase óssea de câncer de mama, de-monstraram uma acentuada redução dos even-tos esqueléticos relacionados com a reabsorçãoóssea induzida pelo tumor (fraturas e dor ós-

sea). Em parte isto pode ser justificado pelopapel regulador essencial que esse receptor re-presenta na atividade dos osteoclastos25. É pro-vável que uma combinação destas terapias pro-porcione resultados superiores a qualquer umaterapia isolada.

8.3.6. RecomendaçõesOs avanços até o momento permitiram ini-

cialmente uma melhor compreensão dos fato-res prognósticos e preditivos e, secundariamen-te estão auxiliando a ampliação do repertórioterapêutico para o tratamento da dor óssea.Recomenda-se assim, a combinação da inibiçãoda osteólise, da cirurgia ortopédica profilática,o uso racional de analgésicos opioides e nãoopioides, bisfosfonatos, corticosteroides, radio-terapia e radionuclídeo. Adicionalmente, o desen-volvimento de terapias individualizadas, taisquais a dos bioefetores, podem significativamen-te melhorar a qualidade de vida, a capacidadefuncional e a sobrevida dos doentes afetados.


1. Coleman, R. E. Clinical features of metastatic bone dis-ease and risk of skeletal morbidity. Clin. Cancer Res.12:6243s-6249s, 2006.

2. Ventrafridda, V. et al. Therapeutic strategy. In: Swerlow,M.; Ventafridda, V. (eds) Cancer pain. Lancaster: MTPPress. 57-67, 1987.

3. Zeppetella, G. Impact and management of breakthoughpain in cancer. Curr. Opin. Support Palliat. Care, 3:1-6, 2009.

4. Jimenez-Andrade, J. M. et al. Bone câncer pain. Ann. N.Y.Acad. Sci. 1198: 173-181, 2010.

5. Mundy, G.R. Metastasis to bone: causes, consequencesand therapeutic Opportunities. Nat Rev Cancer. 2: 584-593, 2002.

6. Mohla, S et al. Third North American Symposium onSkeletal Complications od Malignancy: summary of thescientific sessions. Cancer. 97:719-725, 2003.

7. Xu, D.L. et al. Clinical features of pathologically con-firmed metastatic bone tumors - a report of 390 cases.Chinese Journal of Cancer. Nov; 4(11):1404-7,2005.

8. Vicent, s. et al. Las metastases óseas del cancer. NA SistSanit Navar. 29 (2):177-188, 2006.

9. Becker, E.L. Chemotactic fators of inflamation. TrendsPharmacol Sci, 4(5):223-225, 1983

10. Miao, X.R et al. Bilateral downregulation of Nav1.8 in

149

dorsal root ganglia of rats with boné cancer induced byinoculation with Walker 256 breast tumor cells. BMCCancer, 10:216, 2010.

11. Ghilardi, J.R. et al. Seletive blockade of the capsaicin re-ceptor TRPV1 attenuates bone cancer pain. J Neurosci,25:3126-3131, 2005.

12. Mundy, G.R et al. Growth regulatory factor and bone. RevEndocr Metab Disord. 2: 105-115, 2001.

13. Kyle, G. et al. A blocking antibody to nerve growth factorattenuates skeletal pain induced by prostate tumor cellsgrowing in bone. Cancer Res. 65:9426-9435, 2005.

14. Siebel, J.S.; Beirith, A.; Calixto, J.B. Evidence for the in-volvement of metabotropic, neurokinin 1 receptorpatways and protein kinase C in the antinociceptiva ofdipyrone in mice. Brain Res., v.1003, n.1-2, p.61-67, 2004.

15. Spigset, O et al. Calcitonin as medication in pais? NordMed. 108:54-57, 19993.

16. Coleman, R.E. et al. Risk and benecfect ofbisphosphonates. Br J Cancer (4):1736-40, 2008.

17. Senaratne, S.G. et al. Bisphosphonates induce apoptosisin human breast cancer cell. Br J Cancer, 82:1459-1468,2000.

18. Plulm, G. et al. Tumor progression and angiogenesis inbone metastases from breast cancer: new approaches toan old problem. Cancer Treat Rev. 26:11-27, 2000.

19. Weinfurt, K.P. et al. Effect od zoledronic acid on pain as-sociated with bone metastasis in patients with prostatecancer. Annais of Oncology, 17:986-989, 2006.

20. Koontz, B.F. et al. Palliative Radiation Therapy for Meta-static Ewing sarcoma. American Cancer Society.1790-1793, 2006

21. Randomozed trial of short - versus long-course radio-therapy for palliation of painfull bone metastases. J NatiCancer Inst. 97:798-804, 2005.

22. Finlay. I. G et al. Radioisotopes for the palliation of meta-static bone cancer: a systematic review. Lancet Oncol,6:392-4000, 2005.

23. Thanos. L. et al. Radiofrequency ablation of osseousmetastases for the palliation of pain. SkeletalRadiol.37(3): 189-194, 2008.

24. Body, J.J. et al. A study of the biological recptor activadorof nuclear factor-kappaB ligand inhibitor,denosumab, inpatients with multiple myeloma or bone metastases frombreast cancer. Clin Cancer, 12:1221-1228, 2006.


150


Sedação paliativa9

9.1. Sedação paliativa

9.1.1. PressupostosA medicina paliativa representa um grande

desafio, desde os anos 60 ao se enfrentar demodo individualizado os problemas concretosapresentados pela nossa sociedade, quando, naperspectiva de uma morte iminente, entram emcrise a onipotência da ciência médica.

O desenvolvimento da medicina, especifica-mente da Oncologia, com a introdução de concei-tos modernos na área de quimioterapia, imunote-rapia, radioterapia, cirurgia, terapia intensiva,nutrologia e medicina de suporte vêm proporcio-nando aumento na expectativa e na qualidade devida, com consequente melhora da sobrevida dospacientes considerados fora de possibilidade derecurso terapêutico de cura. Deste modo observa-mos um aumento crescente do prolongamento doprocesso de viver e de morrer.

Em 1967, Dame Cecily Saunders, enfermei-ra, assistente social e médica, fundou em Lon-dres o St. Christhofer Hospice, dando início aoMovimento Hospice Moderno, reconhecidocomo o movimento das curas paliativas. Com aparticipação de uma equipe interdisciplinar,surgiu um modelo de assistência médica, quemantém a orientação de tratamento curativo erecomenda a abordagem precoce de todos ossintomas desconfortáveis que possam prejudi-

car a qualidade de vida dos doentes. Nasce anova especialidade medicina paliativa, reconhe-cida em vários países do mundo e que lenta-mente passa a ser reconhecida no Brasil.

Em 2002, a Organização Mundial de Saúde(OMS), define Cuidado Paliativo como sendo “aabordagem que promove qualidade de vida aospacientes e seus familiares, diante de doençasque ameaçam a continuidade da vida, por meioda prevenção e do alívio do sofrimento, o querequer identificação precoce, avaliação e trata-mento impecável da dor e de outros sintomas,assim como problemas de natureza física, psi-cossocial e espiritual”. Deste modo, a ênfase sedá à prevenção do sofrimento.

Para Cicely Saunders, o cuidado paliativoestá dirigido ao alívio do sofrimento e da “dortotal”, conceito que descreve todos os aspectosvivenciados em especial pelo paciente portadorde câncer. Ela descreveu três princípios básicospara alcançar os objetivos dos cuidados palia-tivos: o tratamento dos sintomas, priorizandoo controle adequado da dor, o apóio psicossoci-al e espiritual e a comunicação contínua entrepaciente, equipe que cuida e família, valorizan-do o paciente como ser único, colocando-o nocentro das atenções.

O tratamento paliativo não deve ser confun-dido com o abandono ou rejeição como a trans-mitida por alguns médicos quando informam de

151

maneira cruel para o paciente/família que estámorrendo que “não há mais nada a fazer”. Não hámais nada a fazer na perspectiva de cura, já queesta é impossível, mas existe muito a fazer na li-nha do cuidado da dimensão da mortalidade e dafinitude humana maximizando qualidade de vidae o controle dos sintomas indesejáveis80-91.

No passado era comum a visão reducionistado doente por não existir a prática dos cuida-dos paliativos. Rótulos de RHD (regime higieno-dietético) e FPT (Fora de Possibilidades Tera-pêuticas) que estigmatizavam o enfermo redu-ziam seus cuidados a esquemas errôneos desedações analgésicas como as famosas soluçõesM1, M2, M3, como única opção terapêutica, hojenão mais eticamente aceito. Atualmente estesconceitos estão totalmente ultrapassados, com-preendendo-se que cada indivíduo é único ecomo tal, exige um enfoque de cuidados parti-cularizados e diferenciados, através de umaequipe multiprofissional, com o objetivo de au-xiliar o paciente e familiar a viverem intensa-mente cada momento de sua vida, permitindodesta forma o fechamento de sua biografia.

Cuidado paliativo tem como princípios84,85,93:• Promover o alívio da dor e de outros sinto-

mas angustiantes;• Reafirmar a vida e encarar a morte como um

processo natural;• Não acelerar e tampouco adiar a morte;• Integrar os aspectos psicossociais e espiri-

tuais ao cuidado físico;• Oferecer um sistema de suporte que auxilia

o paciente a viver tão ativamente quantopossível, até a sua morte;

• Oferecer um sistema de suporte que auxilia afamília e entes queridos a sentirem-se am-parados durante todo o processo da doença;

• Iniciar os cuidados o mais precocementepossível, junto a outras medidas de prolon-gamento de vida, como a quimioterapia e aradioterapia, e incluir todas as investigaçõesnecessárias para melhor compreensão e ma-nejo dos sintomas;

• Impedir o prolongamento do sofrimentocom terapias fúteis, dispendiosas e inúteis.O paciente que vivencia uma doença termi-

nal é marcado pelo elevado grau de deteriora-ção do estado geral que evidencia a morte imi-nente em horas ou dias e que progressivamentelevará ao rebaixamento da consciência ou aosurgimento de sintomas de difícil controle oca-sionando grande impacto emocional para ospacientes e familiares. Neste momento é funda-mental redefinir os objetivos terapêuticos paracontrole dos sintomas, avaliar a necessidade dasedação paliativa e oferecer apoio ao paciente ea família. Quando o sofrimento físico ou emo-cional próximo da morte é tão intenso e refra-tário aos medicamentos habituais torna-se in-dicativa a sedação paliativa, com o objetivo dealiviar o sofrimento intratável do paciente pró-ximo a sua finitude.

9.1.2. DefiniçãoSedação paliativa é a administração delibe-

rada de fármacos em doses e combinações ne-cessárias para reduzir o nível de consciência, como consentimento do paciente ou de seu respon-sável, e possui o objetivo de aliviar adequadamen-te um ou mais sintomas refratários ao tratamen-to específico em pacientes com doença avança-da terminal79,80. Considera-se também como umaforma de sedação primária, que pode ser contí-nua ou intermitente, superficial ou profunda.

O termo “sedação terminal” foi muito utili-zado no passado como sinônimo de sedaçãopaliativa, contudo, este termo vem sendo aban-donado em função do sentido da palavra “ter-minal”, que pode levar a interpretação de que oobjetivo da sedação seja “terminar” a vida79. Éimportante reafirmar a diferença entre eutaná-sia e sedação paliativa. Eutanásia tem por obje-tivo por fim à vida, justificada pelo sofrimento.Princípio aceito por bioéticos e especialistas emmedicina legal é o principio do duplo-efeito. Elejustifica o uso de várias classes de fármacos,como os opioides, mesmo que as doses neces-

Sedação paliativa

152


sárias para que o paciente se sinta confortávelimpliquem em risco não pretendido, mas pre-visível, para o doente. A importância em man-ter o doente confortável no fim da vida é a res-ponsabilidade mais importante do médico ejustifica os riscos das medicações necessáriaspara obter este conforto92.

A administração de uma sedação paliativanão significa necessariamente supressão per-manente do nível de consciência, já que seu ob-jetivo é proporcionar conforto através do con-trole do sintoma. Assim, o nível de sedação de-verá ser titulado em função da necessidade decada paciente. A decisão para sedar nunca é umadecisão fácil. Em série publicada por Porta etal.78, 45% dos pacientes participou de algumaforma no processo de tomada de decisão e em98% dos casos, a família participou da decisãopara iniciar a sedação terminal.

9.1.3. Sintomas refratáriosEm 1994, Cherny e Portenoy81 definiram pela

primeira vez o termo “sintoma refratário” daseguinte forma: “o termo refratário pode seraplicado quando um sintoma não pode ser ade-quadamente controlado apesar de agressivosesforços para identificar um tratamento tolerá-vel, que não comprometa a consciência do pa-ciente”. Posteriormente, o Comitê de Ética daSECPAL80 (Sociedade Espanhola de CuidadosPaliativos) propôs a seguinte definição de sin-toma refratário: “sintoma que não pode ser ade-quadamente controlado apesar dos intensosesforços para encontrar um tratamento tolerá-vel em um prazo de tempo razoável sem quecomprometa a consciência do paciente”.

São considerados critérios diagnósticos parasintoma refratário a incapacidade de obter con-trole adequado do sintoma a despeito de outraspossíveis intervenções invasivas e não-invasi-vas, a morbidade aguda e crônica intolerável e abaixa probabilidade de alívio do sintoma em cur-to prazo81,82. De forma ideal, a determinação darefratariedade de um sintoma deve incluir, sem-

pre que possível, o consenso com outros mem-bros da equipe que assistem o enfermo e/ou as-sessoria de outros especialistas envolvidos nocuidado. O respeito ao consentimento e à auto-nomia do doente é fundamental; o desejo ver-bal expresso pelo paciente deve ser considera-do suficiente, mas é imprescindível que tal de-sejo esteja adequadamente registrado no pron-tuário do paciente. No caso da impossibilidadeou não desejo em participar desta tomada dedecisões, a família ou o cuidador principal de-vem ser consultados acerca dos desejos mani-festados anteriormente pelo paciente; nesta si-tuação obter o consentimento familiar torna-se especialmente importante.

Os sintomas refratários mais comumenterelatados na literatura são a dor, dispneia e odelírio hiperativo. Contudo, é importante ressal-tar que a partir do momento que a literaturareconhece o sofrimento psico-existencial comosintoma, este poderá se tornar passível de seda-ção paliativa, caso se torne sintoma refratário.Em 2004, Morita et al.83 descreveram a preva-lência de sedação paliativa para alívio do sofri-mento psicoexistencial em 1% dos casos. Nestasérie, se considerou como principais sintomaspsicoexistenciais dignos de sedação a desespe-rança (61%), a dependência e a inabilidade parao autocuidado (48%), o medo, a ansiedade e opânico da morte (33%), o desejo de controlar omomento da morte (24%), o isolamento e a au-sência de suporte social (22%). Antes da seda-ção profunda e contínua, os pacientes receberamsedação intermitente (94%), atendimento psiqui-átrico, psicológico e/ou religioso (59%); dentreos pacientes com depressão, 89% recebeu anti-depressivos e 35% atendimento psiquiátrico.

9.1.4. Considerações éticas80 em relação àsedação paliativa

Ao ser cogitada a sedação paliativa para con-trole de sintomas refratários, verificar as seguin-tes considerações éticas: presença de um sinto-ma reconhecido como refratário pela equipe que

153

assiste o paciente, objetivo de redução da an-gústia e/ou sofrimento do paciente, reduçãoproporcional do nível de consciência para a ne-cessidade de alívio do sofrimento e em caso denecessidade de “Sedação em Agonia”, a expec-tativa de horas a dias de vida.

Atualmente a bioética pode ser definidacomo um instrumento de reflexão e ação, base-ada nos quatro princípios definidos por Beau-champ e Childress da autonomia, beneficência,não-maleficência e justiça. Busca o estabeleci-mento de um novo contrato social entre socie-dade, cientistas, profissionais de saúde e gover-no86. Seguindo estes quatro princípios, a auto-nomia do paciente deve ser respeitada ao con-cordar com as prioridades e objetivos do cui-dado90,91. Sempre que possível os pacientes, juntoaos familiares e cuidadores, devem medir osbenefícios e os ônus do tratamento (beneficên-cia) e avaliar os riscos e benefícios de cada de-cisão clínica (não-maleficência), evitando o tra-tamento fútil e inútil que gera sofrimento des-necessário, que não se coaduna com os objeti-vos de prevenção, cura, cuidado, reabilitação ealívio da dor89.

O princípio da justiça, enquanto um dos pi-lares da bioética pressupõe o cuidado e prote-ção adequada às pessoas enfraquecidas em suacapacidade física, psíquica e de decisão86. Auto-nomia87 é o direito que cada indivíduo tem detomar decisões informadas a respeito das in-tervenções sobre si mesmo. O princípio da au-tonomia do paciente é a base do consentimentoinformado e estabelece a necessidade de fazerum bem ao paciente. Os elementos do consen-timento informado incluem informações sobrea doença, (as intervenções propostas e alterna-tivas de tratamento, risco e benefícios e opçãode “fazer nada”), entendimento das informa-ções, capacidade de tomada de decisão e acor-do voluntário para as intervenções. A capacida-de para tomar decisão é a habilidade para evi-denciar uma escolha, para entender e avaliar osriscos e consequências da decisão e habilidade

para manipular informação racional. A compe-tência necessária para exercer o princípio daautonomia, tem também uma dimensão cogni-tiva e dimensão afetiva, considerando assimconhecimentos, crenças, sentimentos que inter-ferem na decisão87,88.

9.1.5. Classificações e definiçõesClassificação da sedação, segundo objetivo,

temporalidade e intensidade80:I. Segundo o objetivo:

• Primária: é a redução da consciência dopaciente que se busca como finalidadede uma intervenção terapêutica;

• Secundária: a redução da consciência éefeito secundário da medicação.

II. Segundo a temporalidade:• Intermitente: permite períodos de aler-

ta do paciente;• Contínua: a redução do nível de consci-

ência é de forma permanente.III. Segundo a intensidade:

• Superficial: é aquela que permite a co-municação do paciente (verbal ou nãoverbal);

• Profunda: é aquela que mantém o paci-ente em estado de inconsciência.

9.1.6. Fármacos utilizados em sedação palia-tiva

Uma recente revisão sistemática de litera-tura80 sobre sedação paliativa, incluindo 13 sé-ries de casos e 14 relatos de casos, concluiu queos estudos se limitavam a definir e classificaros tipos de sedação, suas indicações e condiçõeséticas de aplicação. Infelizmente, um melhornível de evidência não pôde ser obtido pela au-sência de ensaios clínicos aleatórios, o que tor-na evidente a grande controvérsia ética quantoà sedação paliativa.

Os fármacos ideais para uso em sedaçãopaliativa devem apresentar ação rápida, fácil ti-tulação e mínimos efeitos colaterais. A exposi-ção prévia ao uso de opioides, a eventual desen-

Sedação paliativa

154


volvimento de tolerância ao mesmo, idade dopaciente, história prévia de abuso de drogas eálcool, e comorbidades associadas são aspectosrelevantes para a escolha dos fármacos a seremutilizados na sedação paliativa. Kira95 ressaltaaspectos importantes sobre a prática de seda-ção paliativa, que acreditamos ser de extremavalia na prática clínica diária:• Cada paciente deve receber o sedativo e dose

adequados para paliar o seu sintoma refra-tário específico; o objetivo da sedação pali-ativa é, primariamente, sedar o sintoma re-fratário e não o paciente;

• Não utilizar meperidina;• Sempre que possível, iniciar com a menor

dose de sedativo (sedação leve);• Os opioides são medicações primariamen-

te analgésicas, e não sedativas. A única ex-ceção a essa regra é a associação morfinacom midazolam para sedação paliativa dadispneia refratária;

• Para agitação, por efeito paradoxal ou nãodo midazolam, deve-se associar um neuro-léptico (haloperidol ou clorpromazina) à se-dação;

• Em delírio agitado refratário, o sedativo ini-cial deve ser um neuroléptico em doses pro-gressivas. Somente associar o midazolamnos casos de sedação difícil.

9.1.7. Os grupos de fármacos mais comu-mente utilizados em sedação paliativa noBrasil estão listados na Tabela 180,95

9.1.8. Disposições legaisDe acordo com o Conselho Federal de Me-

dicina, o novo Código de Ética Médica96, queentrou em vigor a partir de 13/04/2010, é com-posto de 25 princípios fundamentais do exercí-cio da Medicina, 10 normas diceológicas, 118normas deontológicas e quatro disposições ge-rais. A transgressão das normas deontológicassujeitará os infratores às penas disciplinaresprevistas em lei.

9.1.9. Em relação aos cuidados paliativos,destacamos:

Capítulo I - Princípios Fundamentais, itemXXII - Nas situações clínicas irreversíveis e ter-minais, o médico evitará a realização de proce-

Tabela 1 - Grupos de fármacos mais comumente utilizados em sedação paliativa no Brasil

Fármaco e sintomas Dose Via de Observaçõesadministração*

Midazolam Dose de indução em bolus de 2,5-5mg IV O início de ação por via SCDor Dose inicial 0,42-0,8 mg/h SC ocorre entre 5 e 10 minutos.Dispneia Dose de resgate de 2,5-5 mg Em pacientes com histórico deDelírio agitado Dose máxima 20 mg/h uso prévio de benzodiazepínicosSofrimento psíquico são indicadas dose de indução

e de resgate de 5-10 mg.

Clorpromazina Dose de 12,5-50 mg a cada 4-12 horas IV Dose máxima 25-37,5 mg/dia.Delírio como SCsintoma predominante VO

Levomepromazina Dose de indução em bolus de 12,5-25mg IV Dose máxima de 300 mg/dia.Delírio como Iniciar infusão contínua SCsintoma predominante Dose de resgate com bolus de 12,5 mg VO

Haloperidol Dose de 2,5-5 mg a cada 12-12 horas IV Dose máxima de 5-10 mg/dia.Delírio SC

* IV: intravenoso, SC: subcutâneo, VO: via oral.

155

dimentos diagnósticos e terapêuticos desneces-sários e propiciará aos pacientes sob sua aten-ção todos os cuidados paliativos apropriados.

Capítulo V - Relação com Pacientes e Fami-liares, é vedado ao médico: Art. 36. Abandonarpaciente sob seus cuidados.• § 2º Salvo por motivo justo, comunicado ao

paciente ou aos seus familiares, o médiconão abandonará o paciente por ser este por-tador de moléstia crônica ou incurável e con-tinuará a assisti-lo, ainda que para cuida-dos paliativos.

• Parágrafo único. Nos casos de doença incu-rável e terminal, deve o médico oferecer to-dos os cuidados paliativos disponíveis semempreender ações diagnósticas ou terapêu-ticas inúteis ou obstinadas, levando sempreem consideração a vontade expressa do pa-ciente ou, na sua impossibilidade, a de seurepresentante legal.Atualmente, a Câmara Técnica sobre a Ter-

minalidade da Vida e Cuidados Paliativos97, doConselho Federal de Medicina (CFM), vem tra-balhando arduamente com o objetivo de divul-gar e estabelecer diretrizes para a normatizaçãoda melhor prática em cuidados paliativos, bemcomo formação e educação continuada na área.

9.1.3. ConclusõesConsideramos inadequado perpetuar o mito

que o controle adequado dos sintomas no fimda vida seja inevitavelmente associado com ace-lerar a morte. O preconceito pode levar a relu-tância no uso dessas medicações e falha em ofe-recer conforto seguro e alívio adequado dos sin-tomas para um grupo de doentes em situaçãoespecialmente vulnerável.


1. Dunn GP, Johnson AG: Surgical Palliative Care, Oxford:Oxford University Press; 2004:1-267.

2. Wagman L: Preface: Palliative surgical oncology. SurgOncol Clin North Am 2004; 13(3):xi-xii.

3. Surgeon’s Palliative Care Workgroup: Office of Promot-

ing Excellence in End-of-Life Care: Surgeon’s PalliativeCare Workgroup report from the field. J Am Coll Surg2003; 197:660-686.

4. Cady B, Miner T, Morgentaler A: Part 2: Surgical pallia-tion of advanced illness. What’s new, what’s helpful. J AmColl Surg 2005; 200:281-290.

5. ICRU Report 62 - Prescribing, Recording and ReportingPhoton Beam Therapy, (Supplement to ICRU Report 50).International Commission on Radiotion Units and Mea-surements, Bethesda, MD, 1999.

6. Milano MT, Constine LS, Okunieff P: Normal tissue tol-erance dose metrics for radiation therapy of major or-gans. Semin Radiat Oncol 2007, 17:131-140.

7. Nieder C, Grosu AL, Andratschke NH, et al. Update ofhuman spinal cord reirradiation tolerance based on ad-ditional data from 38 patients. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2006, 66:1446-1449

8. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, et al. Radiosur-gery for spinal metastases: clinical experience in 500cases from a single institution. Spine 2007, 32:193-199.

9. Gerszten PC, Ozhasoglu C, Burton SA, et al. CyberKnifeframeless stereotactic radiosurgery for spinal lesions:clinical experience in 125 cases. Neurosurgery 2004,55:89-98.

10. De Salles AA, Pedroso AG, Medin P, et al. Spinal lesionstreated with Novalis shaped beam intensity-modulatedradiosurgery and stereotactic radiotherapy. J Neurosurg2004, 101(Suppl 3):435-440.

11. Hamilton AJ, Lulu BA, Fosmire H, et al. LINAC-basedspinal stereotactic radiosurgery. Stereotact Funct Neuro-surg 1996, 66:1-9.

12. Benzil DL, Saboori M, Mogilner AY, et al. Safety and effi-cacy of stereotactic radiosurgery for tumors of the spine.J Neurosurg 2004, 101(Suppl 3):413-418

13. Chang EL, Shiu AS, Lii MF, et al. Phase I clinical evalua-tion of near-simultaneous computed tomographic im-age-guided stereotactic body radiotherapy for spinalmetastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004, 59:1288-1294.

14. Yamada Y, Lovelock DM, Yenice KM, et al. Multifractio-nated image-guided and stereotactic intensity-modu-lated radiotherapy of paraspinal tumors: a preliminaryreport. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 62:53-61.

15. Jin JY, Chen Q, Jin R, et al. Technical and clinical experi-ence with spine radiosurgery: a new technology for man-agement of localized spine metastases. Technol CancerRes Treat 2007, 6:127-133.

16. Ryu S, Rock J, Rosenblum M, et al. Patterns of failure af-ter single-dose radiosurgery for spinal metastasis. JNeurosurg 2004, 101(Suppl 3):402-405.

17. Yamada Y, Bilsky MH, Lovelock DM, et al High-dose,single-fraction image-guided intensity-modulated ra-diotherapy for metastatic spinal lesions. Int J RadiatOncol Biol Phys 2008, 71:484-490.

18. Chang EL, Shiu AS, Mendel E, et al.: Phase I/II study ofstereotactic body radiotherapy for spinal metastasis and

Sedação paliativa

156


its pattern of failure. J Neurosurg Spine 2007, 7:151-160.19. Yin FF, Ryu S, Ajlouni M, et al Image-guided procedures

for intensity-modulated spinal radiosurgery. Technicalnote. J Neurosurg 2004, 101(Suppl 3):419-424.

20. Gagnon GJ, Henderson FC, Gehan EA, et al. Cyberkniferadiosurgery for breast cancer spine metastases: amatched-pair analysis. Cancer 2007, 110:1796-1802

21. Sahgal A, Larson D, Chang EL: Stereotactic body radio-surgery for spinal metastases: a critical review. Int JRadiat Oncol Biol Phys 2008, 71(3):652-665.

22. Ryu S, Jin JY, Jin R, et al. Partial volume tolerance of thespinal cord and complications of single-dose radiosur-gery. Cancer 2007, 109:628-636.

23. Sahgal A, Gibbs I, Ryu S, et al. Preliminary guidelines foravoidance of radiation-induced myelopathy followingspine stereotactic body radiosurgery (SBRS) [abstract].Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 72:S220.

24. Yamada Y, Bilsky MH, Lovelock DM, et al. High-dose,single-fraction image-guided intensity-modulated ra-diotherapy for metastatic spinal lesions. Int J RadiatOncol Biol Phys 2008, 71:484-490.

25. Forquer JA, Fakiris AJ, Timmerman RD, et al. Brachialplexopathy (BP) from stereotactic body radiotherapy(SBRT) in early-stage NSCLC: Dose-limiting toxicity inapical tumor sites [abstract]. Int J Radiat Oncol Biol Phys2008, 72:S36-37.

26. Chang JY, Balter P, Dong L, et al. Early results of stereo-tactic body radiation therapy (SBRT) in centrally/supe-riorly located stage I or isolated recurrent NSCLC [ab-stract]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 72:S463.

27. Roland T. Skeel and Samir N. Khleif – Biologic and Phar-macologic Basis of Cancer Chemotherapy and Biothe-rapy Chapter 1 - Handbook of Cancer Chemotherapy –Seventh Edition.

28. Friedland ML. Combination Chemoterapy. In: Perry MC,ed. The Chemotherapy Source Book, Baltimore: Williamse Wilkins, 1996:630-78.

29. Chabner B, Longo DC. Cancer Chemotherapy andBiotherapy: Principles and Practice, 4 th ed. Philadelphia:Lippincott. Willians e Wilkins, 2005:1000.

30. Matthew J. Ellis ed Sandra M. Swan. Steroid hormonetherapies for cancer – Chapter 6 - Cancer Chemotherapyand Biotherapy- Principles and Practice - Bruce A.Chabner e Dan L. Longo, 3 th ed. Lippincott. Willians eWilkins, 2002.

31. Beatson GW. On the treatment of imperable carcinomaof the mamma: suggestions for a new method of treat-ment with illustrative cases. Lancet 1896; 2: 104-107.

32. Huggins C, Hodges CV. Studies of protastic cancer: theeffect of castration, of strogen and of androgen injec-tion on serum phosphatases in metatastic carcinoma ofthe prostate. Cancer Res 1941; 1: 293-297.

33. Paes FM, Serafini AN. Systemic metabolic radiopharma-ceutical therapy in the treatment of metastatic bone pain.Semin Nucl Med. 2010 Mar; 40(2):89-104.

34. Berenson JR, Yellin O, Patel R, et al. A phase I study of

samarium lexidronam/bortezomib combination therapyfor the treatment of relapsed or refractory multiple my-eloma. Clin Cancer Res. 2009 Feb 1; 15(3):1069-75.

35. Sartor O, Reid RH, Bushnell DL, et al. Safety and efficacyof repeat administration of samarium Sm-153lexidronam to patients with metastatic bone pain. Can-cer. 2007 Feb 1; 109(3):637-43.PMID: 17167764 [PubMed- indexed for MEDLINE] Free Article Related citations.

36. Tripathi M, Singhal T, Chandrasekhar N, et al. Samarium-153 ethylenediamine tetramethylene phosphonatetherapy for bone pain palliation in skeletal metastases.Indian J Cancer. 2006 Apr-Jun;43(2):86-92

37. Etchebehere EC, Pereira Neto CA, Lima MC e cols. Treat-ment of bone pain secondary to metastases using sa-marium-153-EDTMP. Sao Paulo Med J. 2004 Sep2;122(5):208-12. Epub 2004 Nov 10.

38. Sapienza MT, Ono CR, Guimarães MI, et al. Retrospec-tive evaluation of bone pain palliation after samarium-153-EDTMP therapy. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo.2004 Dec;59(6):321-8. Epub 2005 Jan 11.

39. Anderson PM, Wiseman GA, Erlandson L, et al Gem-citabine radiosensitization after high-dose samarium forosteoblastic osteosarcoma. Clin Cancer Res. 2005 Oct 1;11(19 Pt 1):6895-900.

40. Li L, Liang Z, Deng H, et al. Samarium-153-EDTMP boneuptake rate and its relation to therapeutic effect. ChinMed J (Engl). 2002 Jul; 115(7):1096-8.

41. Serafini AN. Samarium Sm-153 lexidronam for the pal-liation of bone pain associated with metastases. Cancer.2000 Jun 15; 88(12 Suppl):2934-9. Review.

42. O’Duffy EK, Oliver FJ, Chatters SJ, et al. Chromosomalanalysis of peripheral lymphocytes of patients before andafter radiation synovectomy with samarium-153 par-ticulate hydroxyapatite. Rheumatology (Oxford). 1999Apr; 38(4):316-20.

43. van Rensburg AJ, Alberts AS, Louw WK. Quantifying theradiation dosage to individual skeletal lesions treatedwith samarium-153-EDTMP. J Nucl Med. 1998 Dec;39(12):2110-5.

44. Alberts AS, Brighton SW, Kempff P, et al Samarium-153-EDTMP for palliation of ankylosing spondylitis, Paget’sdisease and rheumatoid arthritis. J Nucl Med. 1995 Aug;36(8):1417-20.

45. Bayouth JE, Macey DJ, Kasi LP, et al. Dosimetry and tox-icity of samarium-153-EDTMP administered for bonepain due to skeletal metastases. J Nucl Med. 1994Jan;35(1):63-9.

46. Ana Macedo, António Araújo, Fernando Carvalho Meloe colegas. Análise custo-efectividade do samário-153-edtmp versus terapêutica convencional da dor emdoentes com metástases ósseas múltiplas dolorosas emportugal. Acta Med Port 2006; 19: 421-426.

47. Marcelo Tatit Sapienza, Carla Rachel Ono, Maria InêsCury Guimarães, et al. Retrospective Evaluation Of BonePain Palliation After Samarium-153-EDTMP Therapy.Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 59(6):321-328, 2004.

157

48. M Coburn, D Tetes, H J Wanebo. Recurrent thyroid cncer.Role of surgery versus radioactive iodine (I131). AnnSurg. 1994 June; 219(6):587-595.

49. Sawka AM, Brierley JD, Tsang RW, et al. An updated sys-tematic review and commentary examining the effec-tiveness of radioactive iodine remnant ablation in well-differentiated thyroid cancer. Endocrinol Metab ClinNorth Am. 2008; 37:457-480.

50. Sawka AM, Thephamongkhol K, Brouwers M, et al. Clini-cal review 170: a systematic review and metaanalysis ofthe effectiveness of radioactive iodine remnant ablationfor well-differentiated thyroid cancer. J Clin EndocrinolMetab. 2004;89:3668-3676. (*)

51. Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of pa-tients with differentiated thyroid carcinoma followinginitial therapy. Thyroid. 2006; 16:1229-1242.

52. Bal CS, Kumar A, Pant GS. Radioiodine dose for remnantablation in differentiated thyroid carcinoma: a random-ized clinical trial in 509 patients. J Clin Endocrinol Metab.2004;89:1666-1673.(*)

53. Maxon HR, Englaro EE, Thomas SR, et al. Radioiodine-131 therapy for well-differentiated thyroid cancer – Aquantitative radiation dosimetric approach: outcomeand validation in 85 patients. J Nucl Med. 1992;33:1132-1136.(*)

54. Muresan MM, Olivier P, Leclere J, et al. Bone metastasesfrom differentiated thyroid carcinoma. Endocr Relat Can-cer. 2008; 15:37-49.(*)

55. Rubino C, de Vathaire F, Dottorini ME, et al. Second pri-mary malignancies in thyroid cancer patients. Br J Can-cer. 2003; 89:1638-1644.(*)

56. Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K, et al. Bisphos-phonates in multiple myeloma. Cochrane Database SystRev. 2010 Mar 17; 3:CD003188.

57. Yoneda T. Secondary osteoporosis UPDATE. Pathophysi-ology and management of cancer treatment-inducedbone loss/fractures. Clin Calcium. 2010 May; 20(5):690-9.

58. Davison KS, Siminoski K, Adachi JD, et al. The effects ofantifracture therapies on the components of bonestrength: assessment of fracture risk today and inthefuture. Semin Arthritis Rheum 2006; 36:10-21.

59. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematicreview: comparative effectiveness of treatments to pre-vent fractures in men and women with low bone densityor osteoporosis. Ann Intern Med 2008; 148:197-213.

60. Wells G, Cranney A, Boucher M, et al. Bisphosphonatesfor the primary and secondary prevention of os-teoporotic fractures in postmenopausal women: ametaanalysis [Technology Report no. 69]. Ottawa (ON):Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health;2006. Available: www.cadth.ca /index.php /en /hta /re-ports -publications /search/publication/659 (accessed2009 Feb. 4).

61. Nguyen ND, Eisman JA, Nguyen TV. Anti-hip fractureefficacy of biophosphonates: a Bayesian analysis of clini-

cal trials. J Bone Miner Res 2006; 21:340-9.62. Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Etidronate for the

primary and secondary prevention of osteoporotic frac-tures in postmenopausal women [review]. Cochranedatabase Syst Rev 2008;(1):CD003376.

63. Boonen S, Laan RF, Barton IP, et al. Effect of osteoporo-sis treatments on risk of nonvertebral fractures: reviewand meta-analysis of intention-to-treat studies.Osteoporos Int 2005; 16:1291-8.

64. Cranney A, Wells G, Willan A, et al. Meta-analyses oftherapies for postmenopausal osteoporosis. II. Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmeno-pausal women. Endocr Rev 2002;23:508-16.

65. Papapoulos SE, Quandt SA, Liberman UA, et al. Meta-analysis of the efficacy of alendronate for the preventionof hip fractures in postmenopausal women. OsteoporosInt 2005;16:468-74.

66. Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Alendronate forthe primary and secondary prevention of osteoporoticfractures in postmenopausal women [review]. CochraneDatabase Syst Rev 2008;(1):CD001155.

67. Wells G, Cranney A, Peterson J, et al. Risedronate for theprimary and secondary prevention of osteoporotic frac-tures in postmenopausal women. Cochrane DatabaseSyst Rev 2008;(4):CD004523.

68. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearlyzoledronic acid for treatment of postmenopausal os-teoporosis. N Engl J Med 2007; 356:1809-22.

69. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al.Zoledronic acid and clinical fractures and mortality af-ter hip fracture. N Engl J Med 2007; 357:1799-809.

70. Chesnut III CH, Skag A, Christiansen C, et al. Effects oforal ibandronate administered daily or intermittently onfracture risk in postmenopausal osteoporosis. J BoneMiner Res 2004; 19:1241-9.

71. Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH III, et al. Daily andintermittent oral ibandronate normalize bone turnoverand provide significant reduction in vertebral fracturerisk: results from the BONE study. Osteoporos Int 2004;15:792-8.

72. Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. Bisphosphonate-associ-ated osteonecrosis of the jaw: report of a task force ofthe American Society for Bone and Mineral Research. JBone Miner Res 2007; 22:1479-91.

73. Bisphosphonates marketed as alendronate (Fosamax,Fosamax Plus D), etidronate (Didronel), ibandronate(Boniva), pamidronate (Aredia), risedronate (Actonel,Actonel W/Calcium), tiludronate (Skelid), and zoledronicacid (Reclast, Zometa). Rockville (MD): US Food andDrug Administration; 2007. Available: www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm150837.htm (accessed2009 Sept. 22).

74. Poupak Rahmani, MD PhD and Suzanne Morin, MDMSc. Prevention of osteoporosis-related fractures amongpostmenopausal women and older men. CMAJ. 2009

Sedação paliativa

158


November 24; 181(11): 815–820.75. Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al A systematic re-

view of the role of bisphosphonates in metastatic dis-ease. Health Technol Assess. 2004; 8(4):1-176.

76. Clézardin P. Antitumor properties of the bisphosphonatezoledronate and potential therapeutic implications in theclinic. Bull Cancer. 2010 Jul 1.

77. Spizzo G, Seeber A, Mitterer M. Routine use ofpamidronate in NSCLC patients with bone metastasis:results from a retrospective analysis. Anticancer Res.2009 Dec;29(12):5245-9.

78. Hu XY, Zou QF, Jin C, et al. Efficacy of zoledronic acidcombined with chemotherapy in treatment of skeletalmetastases of non-small cell lung cancer and the bonemetabolic markers. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010Jun;30(6):1343-6.

79. Papapetrou PD. Bisphosphonate-associated adverseevents. Hormones (Athens). 2009 Apr-Jun;8(2):96-110.

80. Porta S. J., Ylla-Català E. B., Estíbalez A. G. et al. Estudiomulticéntrico catalano-balear sobre la sedación termi-nal en cuidados paliativos. Med Pal 1999; 6:153-158.

81. Morita, T.; Tsuneto, S.; Shima, Y. Definition of sedationfor symptom relief: a systematic literature review and aproposal of operational criteria. J Pain Symptom Man-age, v.24, p.447-53, 2002.

82. SECPAL. Sedación en cuidados paliativos. SociedadEspañola de Cuidados Paliativos. Disponível em: http://www.secpal.com/g uiasm/index.php?acc=see_guiaEtid_guia=8. Acesso em: 07 agosto 2010.

83. Cherny N, Portenoy R. Sedation in the management ofrefractory symptoms: guidelines for evaluation andtreatment. J Palliat Care 1994; 10:31-8.

84. Furst, CJ, Doyle, D. The terminal phase. In: Doyle D, HanksG, Cherny N, Camon K. Edited by: Oxford Textbook ofPalliative Medicine. Third Edition. Oxford – UK: Univer-sity Press; 2005. cap 18, p. 53-57.- 1128.

85. Morita, T. Palliative sedation to relieve psycho-existen-tial suffering of terminally ill cancer patients. J PainSymptom Manage, 2004; 28:445-50.

86. World Health Organization. Better palliative care for olderpeople. Geneva: WHO; 2004.

87. World Health Organization. Cancer pain relief and pal-liative care. Geneva: WHO; 1990.

88. Pessini, L.; Barchifontaine, C. P. (0rgs). Bioética elongevidade humana. São Paulo: Centro UniversitárioSão Camilo: Loyola, 2006. 560p.

89. Rodriguez, T. P; Barrera, L. R. Analisis de problemaséticos frecuentes em medicina paliativa. ARS Médica,Santiago, v.11, n. 11, p 43-56, 2005. Disponível em: http://escuela.med.puc.cl/publ/ArsMedica11/Ars03.html.Acesso em 07 agosto 2010.

90. Rodriguez, T. P. Princípios eticos relevantes en la atencionde pacientes terminales. ARS Médica, Santiago, v. 12,n.12, p. 31-38, 2006. Disponível em: http://escuela.med.puc.cl/publ/ArsMedica12/PrincipiosEticos.html. Acessoem 07 agosto 2010.

91. Pessini, L. Distanásia: até quando prolongar a vida. SãoPaulo: Loyola, 2001. 431 p.

92. Pessini, L.; Barchifontaine, C. P. (0rgs). Fundamentos dabioética. São Paulo: Paulus, 1996.

93. Pessini, L; Bertachini, L. (orgs). Humanização e cuidadospaliativos. São Paulo: Loyola, 2004. 319 p.

94. Nigel Sykes and Andrew Thoerns. Lancet Oncol 2003;4:312-18.

95. Maciel, Maria Goretti Sales. Definições e Princípios. In:Cuidados Paliativos. Coordenação Institucional deReinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo: Conselho Regionalde Medicina do Estado de São Paulo, 2008. 689p.

96. Krakauer EL, Penson RT, Trug RD, et al. Sedation forintractabl distress of a dying patient: Acute Palliative Careand the principle of double effect. The Oncologists 2000;5: 53-62.

97. Kira, C M. Sedação Paliativa. In: Manual de CuidadosPaliativos. Editor Ricardo Tavares de Carvalho. AcademiaNacional de Cuidados Paliativos, 2009, 1ª edição. 202-213p.

98. Código de Ética Médica. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/. Acesso em 7 agosto 2010.

99. Câmara Técnica de Terminalidade da Vida e CuidadosPaliativos. Disponível em: http://www.paliativo.org.br/noticias/tag/camara-tecnica-de-terminalidade-da-vida-e-cuidados-paliativos/

159

Tópicos especiais10

10.1. Aspectos éticos e regulatórios do usode opioides no Brasil

10.1.1. A legislação regulatória da disponi-bilidade e prescrição dos opioides no Brasil

O controle governamental do comércio e usodos opioides não é fato recente no Brasil. Umdos primeiros documentos que se referem à ten-tativa de regulamentar o seu comércio foi oEdital da Câmara de São Paulo, publicado nodia 9 de fevereiro de 1737, que proibia aos quenão fossem médicos, boticários, ou cirurgiões,vender ópio em seus estabelecimentos1,2.

Os sentenciados solicitaram ao Ouvidor Ge-ral a liberação do comércio da droga. Como aresposta do Ouvidor foi negativa encaminharamao Rei D. João V uma petição para revisão daproibição. O então governante após estudar ocaso sob a óptica financeira não quis contrariaruma parcela relevante de seus contribuintes edecidiu ordenar à Capitania de São Paulo a li-beração da venda da droga nos estabelecimen-tos excluídos, como dantes1,2.

O controle do uso de entorpecentes, já em1921 estava confiado à Inspetoria de Fiscaliza-ção do Exercício da Medicina, que, anos maistarde, seria o Serviço Nacional, dentro da estru-tura do Departamento Nacional de Saúde, doMinistério da Educação e Saúde. Sua ação esta-va limitada ao Rio de Janeiro, onde realizava

uma fiscalização superficial, corrupta, precáriae, limitada1,2.

A regulamentação de dois artigos do Decre-to nº 16.969, de 3 de setembro de 1921, baixa-da em 1928 pelo Ministério da Justiça e Negó-cios Interiores, impunha disposição para aposi-ção do visto nas requisições provenientes deoutros Estados1.

Em 1934, novas instruções da Diretoria Na-cional de Saúde e Assistência, davam maiorimportância ao trabalho nos Estados, integran-do-os na responsabilidade pela fiscalização deentorpecentes, mediante providências que o si-tuavam em pé de igualdade com o órgão fede-ral, então denominado Inspetoria de Fiscaliza-ção do Exercício Profissional, subordinado àDiretoria de Defesa Sanitária Internacional e daCapital da República1,2.

O Decreto-Lei nº 891, de 25 de novembrode 19383, que revogou os atos anteriores, veiopara tornar a legislação sobre entorpecentes,mais ampla e disciplinada. O uso dos psicotró-picos foi regulamentado posteriormente pelaPortaria de 30 de junho de 1965, que discipli-nava a produção e o comércio de tais produtose pelo Decreto-Lei nº 159, de 10 de fevereirode 19674, que dispunha sobre as substânciascapazes de determinar dependência física oupsíquica.

Em 21 de dezembro de 1976 foi editado o

160


Decreto nº 78.9925, de que regulamentou a Leinº 6.368, de 21 de outubro de 19766, que dispu-nha sobre medidas de prevenção e repressão dotráfico ilícito e uso indevido de substâncias en-torpecentes ou que determinam dependênciafísica ou psíquica, da qual se destacavam os se-guintes artigos, por serem relacionados a pres-crição dos opioides.

Art. 16 - Os médicos, dentistas e farmacêu-ticos deverão observar, rigorosamente, os pre-ceitos legais e regulamentares sobre a prescri-ção de substâncias entorpecentes ou que deter-minem dependência física ou psíquica.

Art. 17 - Ao Serviço Nacional de Fiscaliza-ção da Medicina e Farmácia compete baixar ins-truções de caráter geral ou especial sobre mo-delos de receituários oficiais para a prescriçãode substância entorpecente ou que determinedependência física ou psíquica, bem como apro-var modelos para a elaboração de estatísticas ebalanços.

Art. 18 - De toda receita, bula, rótulo e em-balagem de especialidade farmacêutica quecontenha substância entorpecente ou que deter-mine dependência física ou psíquica deveráconstar, obrigatoriamente, em destaque e emletras de corpo maior do que o texto, a expres-são: Atenção - Pode causar dependência física oupsíquica.

Parágrafo único - O disposto neste artigoquanto a bulas, rótulos e embalagens será cum-prido conforme plano de implantação gradativaelaborado pelo Serviço Nacional de Fiscaliza-ção da Medicina e Farmácia, que deverá estarconcluído dentro do prazo de 180 dias.

Porém em 23 de agosto de 2006 foi editadaa Lei nº 11.343 7 que revogou a Lei no 6.368,de 21 de outubro de 19766, e instituiu o Siste-ma Nacional de Políticas Públicas sobre Dro-gas – Sisnad, prescrevendo as medidas paraprevenção do uso indevido, atenção e reinser-ção social de usuários e dependentes de dro-gas, estabelecendo as normas para repressãoà produção não autorizada e ao tráfico ilícito

de drogas, definindo os crimes e as penas aserem aplicadas a quem adquirir, guardar, ti-ver em depósito, transportar ou trouxer consi-go, para consumo pessoal, drogas sem autori-zação ou em desacordo com determinação le-gal ou regulamentar.

Diversamente da Lei Lei nº 6.368, de 21 deoutubro de 1976 6, por ela revogada a Lei nº11.343, de 23 de agosto de 20067, não tem ne-nhum artigo relacionado à prescrição dosopioides. Desta Lei destacam-se os artigos 1º,3º, 4º e 5º por serem relacionados à instituiçãodo Sisnad - Sistema Nacional de Políticas Pú-blicas sobre Drogas.

Art. 1º - Esta Lei institui o Sistema Nacio-nal de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad;prescreve medidas para prevenção do usoindevido, atenção e reinserção social de usuári-os e dependentes de drogas; estabelece normaspara repressão à produção não autorizada e aotráfico ilícito de drogas e define crimes.

Parágrafo único - Para fins desta Lei, con-sideram-se como drogas as substâncias ou osprodutos capazes de causar dependência, assimespecificados em lei ou relacionados em listasatualizadas periodicamente pelo Poder Execu-tivo da União.

Art. 3º - O Sisnad tem a finalidade de arti-cular, integrar, organizar e coordenar as ativi-dades relacionadas com:

I - a prevenção do uso indevido, a atenção ea reinserção social de usuários e dependentesde drogas;

II - a repressão da produção não autorizadae do tráfico ilícito de drogas.

Art. 4º - São princípios do Sisnad:I - o respeito aos direitos fundamentais da

pessoa humana, especialmente quanto à suaautonomia e à sua liberdade;

II - o respeito à diversidade e às especifici-dades populacionais existentes;

III - a promoção dos valores éticos, cultu-rais e de cidadania do povo brasileiro, reconhe-cendo-os como fatores de proteção para o uso

161

indevido de drogas e outros comportamentoscorrelacionados;

IV - a promoção de consensos nacionais, deampla participação social, para o estabeleci-mento dos fundamentos e estratégias do Sisnad;

V - a promoção da responsabilidade com-partilhada entre Estado e Sociedade, reconhe-cendo a importância da participação social nasatividades do Sisnad;

VI - o reconhecimento da intersetorialidadedos fatores correlacionados com o uso indevidode drogas, com a sua produção não autorizadae o seu tráfico ilícito;

VII - a integração das estratégias nacionaise internacionais de prevenção do uso indevido,atenção e reinserção social de usuários e depen-dentes de drogas e de repressão à sua produçãonão autorizada e ao seu tráfico ilícito;

VIII - a articulação com os órgãos do Mi-nistério Público e dos Poderes Legislativo e Ju-diciário visando à cooperação mútua nas ativi-dades do Sisnad;

IX - a adoção de abordagem multidiscipli-nar que reconheça a interdependência e a natu-reza complementar das atividades de preven-ção do uso indevido, atenção e reinserção soci-al de usuários e dependentes de drogas, repres-são da produção não autorizada e do tráfico ilí-cito de drogas;

X - a observância do equilíbrio entre as ati-vidades de prevenção do uso indevido, atençãoe reinserção social de usuários e dependentesde drogas e de repressão à sua produção nãoautorizada e ao seu tráfico ilícito, visando a ga-rantir a estabilidade e o bem-estar social;

Art. 5º - O Sisnad tem os seguintes objeti-vos:

I - contribuir para a inclusão social do cida-dão, visando a torná-lo menos vulnerável a as-sumir comportamentos de risco para o usoindevido de drogas, seu tráfico ilícito e outroscomportamentos correlacionados;

II - promover a construção e a socializaçãodo conhecimento sobre drogas no país;

10.1.2. Dificuldades para a prescrição deopioides no país

10.1.2.1. Disponibilidade de opioidesEstudo sobre o impacto de uma legislação

mais restritiva na venda de medicamentos psi-cotrópicos em farmácias, onde alunos de me-dicina simulavam queixas, solicitando um me-dicamento aos balconistas, testaram no final de1986 a legislação e a Portaria da Secretaria Na-cional de Vigilância Sanitária sobre a prescri-ção e o uso de drogas e especialidades capazesde produzir modificações nas funções nervo-sas superiores8.

Com base nesta legislação, estes fármacossomente poderiam ser vendidos com a apresen-tação de notificação da receita, a qual deveriapermanecer retida no estabelecimento. O estu-do constatou que houve aumento absoluto darecusa de venda e acréscimo na venda de “pro-dutos naturais” com diminuição na venda depsicotrópicos, mostrando que surtiu efeito mes-mo com a pequena capacidade de fiscalizaçãodos órgãos públicos8.

A vigilância na produção, distribuição e co-mercialização dos opioides é absolutamenteimprescindível, mormente quando se conside-ra o acentuado prejuízo pessoal e social que seumau uso que pode causar.

Todavia, desafortunadamente, não é raroocorrerem situações em que aspectos legais douso de opioides interferem mais em sua pres-crição que aspectos médicos. Isto, por inveros-símil que possa parecer, constitui realidade ain-da mais cruel em outros países que não o Bra-sil.

Nos Estados Unidos as autoridades estadu-ais de saúde habitualmente desenvolvem rígidaregulamentação para o uso crônico de opioides.O estado do Texas utiliza algumas diretrizes bá-sicas que terminaram por ser aplicadas namaioria dos demais estados, incluindo: a neces-sidade de o paciente haver consultado outro pro-fissional (a segunda opinião); a obrigatorieda-

Tópicos especiais

162


de de haver sido claramente estabelecido umdiagnóstico; o uso prévio claramente sem su-cesso de tratamento com medicação de nãoopioides e a comprovação de que o seu uso con-tribui para que o paciente obtenha melhor qua-lidade do que sem ele1,2.

Algumas das medidas descritas, sob a ópticameramente médico-assistencial, atrasam e di-ficultam sem necessidade o tratamento comopioides. Há interferência abusiva e negativasobre a conduta do médico e prejuízo especial-mente para o doente, vítima de sofrimento des-necessário, fruto da irresponsabilidade e má-féalheia1,2.

A impressão de prejuízo desnecessário é ain-da reafirmada pelo fato de que pacientes em tra-tamento analgésico com opioides por longosperíodos e sem antecedentes de abuso de subs-tâncias, não apresentam risco adicional paradesenvolvimento de adição ao grupo de fárma-cos em questão1,2.

Existe dissociação em âmbito mundial en-tre os objetivos almejados pela classe médica eos pacientes, de um lado, e as diretrizes estabe-lecidas pelas entidades governamentais corre-latas, de outro. O seu embasamento, a partir dedogmas e ideias preconcebidas, não mais sesustentam à luz dos conhecimentos que se dis-põem atualmente. Os avanços dos meios de co-municação e a globalização do conhecimentoserão formas de aproximação entre todos emfunção do tempo, por maior impermeabilidadecultural que alguns setores retrógrados possamainda possuir. Culturalmente unidas, autorida-des ligadas à saúde, instituições de pesquisa,representantes da sociedade civil e forças arma-das, profissionais da área médica e os pacientes(maiores interessados e beneficiados por estaintegração) propiciarão legislação mais justa eeficaz, salvaguardando as vítimas da dependên-cia e as vítimas das dores passíveis de controlecom opioides1,2.

A distribuição mundial de entorpecentes,incluindo a morfina, é controlada por um ór-

gão internacional e sua distribuição regulamen-tada pela Convenção Única sobre Medicamen-tos Narcóticos. No Brasil, atualmente, o usomédico de entorpecentes é regulamentado pelaPortaria 344 da Secretaria de Vigilância Sani-tária do Ministério da Saúde, de 12 de maio de19989.

10.1.2.2. A necessidade do receituário especi-al para a prescrição dos opioides

A Portaria nº 6, de 29 de janeiro de 199910

que aprovou a Instrução Normativa da PortariaSVS/MS nº 344 de 12 de maio de 1998, que ins-tituiu o Regulamento Técnico das Substânciase Medicamentos Sujeitos a Controle Especial,nos artigos 65 a 85 de seu capítulo IV que tratada prescrição, estipula a necessidade de recei-tuário especial para a prescrição dos opioidese/ou opiaceos, dificultando dessa maneira aprescrição desses fármacos para o paciente on-cológico que deles necessita.

Da notificação da receitaArt. 65 - A Notificação de Receita é o docu-

mento que acompanhado de receita autoriza adispensação ou aviamento de medicamentos abase de substâncias constantes das listas “A1” e“A2” (entorpecentes), “A3”, “B1” e “B2” (psico-trópicos), “C2” (retinoides para uso sistêmico)e “C3” (imunossupressores), do RegulamentoTécnico aprovado pela Portaria SVS/MS nº 344/98 e de suas atualizações.

Art. 66 - Os profissionais médicos, veteri-nários e cirurgiões-dentistas que forem utilizarNotificações de Receitas devem procurar a Au-toridade Sanitária da localidade do consultórioou da instituição, para preencher a ficha ca-dastral.

Art. 67 - O talonário de Notificação de Re-ceita “A” (ANEXO IX) constante da Portaria SVS/MS nº 344/98 será fornecido gratuitamente aosprofissionais e instituição ou unidade hospita-lar, para a prescrição de medicamentos a basede substâncias constantes das listas “A1” e “A2”

163

(entorpecentes), “A3” (psicotrópicas) constan-tes da Portaria SVS/MS nº 344/98 e de suas atu-alizações.

Art. 68 - No ato da entrega do talonário deNotificação de Receita “A”, o profissional ou di-retor clínico ou a pessoa por eles autorizada deveestar de posse do carimbo de identificação doprofissional ou instituição. A Autoridade Sani-tária deve em todas as folhas do talonário colo-car o carimbo no campo “Identificação do Emi-tente”.

10.1.2.2.1. Da notificação de receita “A”Da distribuição da notificação de receita “A”Para profissionaisArt. 69 - A Autoridade Sanitária deve orga-

nizar um sistema de controle de distribuição deblocos de Notificação de Receita “A” que podeser em forma de livro de escrituração, fichamanuscrita ou informatizada, bem como forne-cer informação aos profissionais da documen-tação que será necessária para retirar o talo-nário.

§1º - Para preencher a Ficha Cadastral, as-sinará com pelo menos 3 (três) autógrafos, ereceber o primeiro talonário, o profissional deveir pessoalmente a Autoridade Sanitária local,munido de:a. Carteira do Conselho Regional de Medicina

(CRM) ou Conselho Regional de Odontolo-gia (CRO) ou Conselho Regional de Medici-na Veterinária (CRMV);

b. Comprovante de endereço residencial ou doconsultório, podendo ser uma conta de luzou telefone e carimbo com os dados: nomee endereço completo do profissional e o Con-selho Regional correspondente;§2º - A Autoridade Sanitária deve anotar na

Ficha Cadastral (ANEXO VIII) o número detalonários e a numeração correspondente con-cedida. O profissional deve assinar no verso orecebimento.

Art. 70 - Na hipótese de o profissional nãopoder comparecer pessoalmente à autoridade

Sanitária local, poderá solicitar por escrito, o seucadastramento e os talonários necessários, atra-vés de um portador autorizado.

Parágrafo único. O procedimento para oportador retirar o talão da Notificação de Re-ceita “A” será o seguinte:a) O profissional, por escrito, indicará a pes-

soa que retirará a ficha cadastral e o talão;b) A Autoridade Sanitária fornecerá a Ficha

Cadastral do profissional para o portador,que deverá ser identificado pela sua Cartei-ra de Identidade (R.) ou outro documentoequivalente;

c) A referida ficha deve ser preenchida e assi-nada pelo profissional, reconhecida a assi-natura em cartório;

d) O portador deve devolver a Ficha acompa-nhada da cópia dos seguintes documentos:Carteira do CRM, CRO ou CRMV, compro-vante de endereço residencial ou do consul-tório podendo ser uma conta de luz ou tele-fone e carimbo, com os dados: nome e en-dereço completo do profissional;

e) O portador deve assinar o recebimento noverso da Ficha Cadastral.

10.1.2.2.2. Da distribuição do talonário “A” paraInstituição ou Unidade Hospitalar

Art. 71 - O talonário de Notificação de Re-ceita “A”, para instituição ou hospitais, clínicas,pode ser retirado pelo diretor clínico ou porpessoa indicada por ele, para prescrição de pa-cientes em tratamento ambulatorial ou em altahospitalar.

Art. 72 - O talonário de Notificação de Re-ceita “A” da instituição somente pode ser utili-zado por médicos do corpo clínico da institui-ção ou hospital e somente neste local.

Art. 73 - A guarda do talonário da Notifica-ção de Receita “A” e a distribuição aos profissio-nais do hospital ou instituição devem ficar soba responsabilidade do diretor clínico ou de quemele indicar, podendo ser o farmacêutico da far-mácia da instituição.

Tópicos especiais

164


Art. 74 - O procedimento da AutoridadeSanitária para a entrega dos talonários parahospitais ou instituições deve ser o mesmo es-tabelecido para os profissionais.

10.1.2.2.3. Do preenchimento das notificações dereceitas

Art. 81 - Campos de preenchimento exclu-sivos do prescritor:a) Identificação do emitente: no local corres-

pondente à identificação do emitente devemconstar devidamente impressos, o nome, en-dereço e inscrição do profissional no Con-selho Regional com a sigla da respectivaUnidade da Federação ou o nome do esta-belecimento ou da instituição com o ende-reço completo;

b) Assinatura do médico, cirurgião-dentista oumédico-veterinário: neste espaço deveráconter a assinatura do profissional prescri-tor. Quando os dados do profissional estive-rem devidamente impressos no campo doemitente, este poderá apenas assinar a No-tificação de Receita. No caso do profissionalpertencer a uma instituição ou estabeleci-mento hospitalar, deverá identificar a assi-natura com carimbo, constando a inscriçãono Conselho Regional ou manuscrita, de for-ma legível;

c) Paciente: nome e endereço completo do pa-ciente e, no caso de uso veterinário, nome eendereço completo do proprietário e iden-tificação do animal;

d) Numeração: deverá ser numerada em ordemcronológica devidamente impressa confor-me numeração concedida pela AutoridadeSanitária.Art. 82 - Campos de preenchimento exclu-

sivos do Fornecedor:a) Identificação do comprador: nome e ende-

reço completo do comprador, número doR.G., órgão expedidor e telefone quandohouver;

b) Identificação do fornecedor: o responsável

pelo atendimento, deve utilizar o carimbo deidentificação do estabelecimento contendoo C.N.P.J./C.G.C., nome e endereço comple-to, datar e colocar seu nome de forma legí-vel abaixo do carimbo de identificação doestabelecimento;

c) Identificação da quantidade aviada ou nú-mero de registro: a farmácia ou drogariadeve ter um carimbo próprio e anotar noverso da Notificação de Receita a quantida-de dispensada e quando tratar-se de formu-lações magistrais, o número de registro dareceita no livro de receituário.Art. 83 - Quantidade de medicamentos aci-

ma do permitido pela portaria:Parágrafo único. As prescrições de medica-

mentos a base de substância constante da lista“C3” (imunossupressores) acima da quantida-de prevista na Portaria SVS/MS nº 344/98 de-verá obedecer ao seguinte procedimento:a) As Notificações de Receitas devem ser en-

caminhadas à Autoridade Sanitária que for-neceu o talonário ou a numeração para con-fecção, para visto prévio;

b) A Notificação de Receita datada e assinadapelo prescritor, deve estar acompanhada dejustificativa do uso acima dos limites, con-tendo CID ou diagnóstico, posologia e du-ração do tratamento;

c) Cabe à Autoridade Sanitária verificar em seuarquivo a ficha do prescritor, conferir suaassinatura e autorizar o pedido manuscritoou utilizando carimbo e assinando.Da ReceitaArt. 84 - O profissional médico, veterinário

e cirurgião-dentista prescreverão em Receita deControle Especial em 2 (duas) vias ou receitacomum (ANEXO XVII constante da Portaria nº344/98 – SVS/MS), em duas vias, sendo a 1ª viaretida pela farmácia ou drogaria e a 2ª via dopaciente, substâncias constantes da PortariaSVS/MS nº 344/98 e de suas atualizações, e re-ferentes adendos:1. Da lista “A1” (entorpecentes);

165

2. Da lista “A2” (entorpecentes);3. Da lista “B1” (psicotrópicas);4. Ou medicamentos que as contenham, des-

de que sejam observadas as dosagens, cor edizeres da tarja apostos nas embalagens, ró-tulos e bulas.Art. 85 - A Receita de Controle Especial ou

receita comum, válida em todo território naci-onal, pode ser manuscrita, datilografada ou porsistema informatizado ou impressa, devendoconter os dizeres abaixo:a) Identificação do emitente – não necessita

que seja colocado em um quadrado:1. Nome completo do profissional ou nome

da instituição;2. Número da inscrição do profissional no

Conselho Regional respectivo;3. UF – Unidade Federativa;4. Endereço completo – rua, bairro, núme-

ro, telefone (opcional) do consultório ouda residência do profissional ou da clí-nica, hospital, outro quando for caso;

5. Cidade – nome completo da cidade;b) Prescrição:

1. Paciente – nome completo do paciente;2. Endereço – nome da rua, bairro, n.º, ci-

dade, unidade federativa;3. Prescrição – uso, fórmula ou nome do

medicamento, dosagem, quantidade,posologia ou modo de usar;

4. Data – dia, mês e ano;5. Assinatura – o profissional deve usar sua

rubrica usual.c) Identificação do comprador e do fornecedor:

os dados constantes destes campos podemser apostos mediante carimbo e devidamen-te preenchidos pela farmácia ou drogaria.§ 1º - A validade da receita é de 30 (trinta)

dias, a partir da data do preenchimento.§ 2º - Fica dispensado o uso do carimbo

contendo o nome do profissional e de sua ins-crição no respectivo Conselho Regional, paraidentificar a assinatura, quando estes dados es-tiverem constando do campo do emitente.

10.1.2.3. A necessidade da aceitação pelo pa-ciente

O uso de opioides e/ou opiaceos para o tra-tamento da dor oncológica deve ter a plena acei-tação por parte do paciente como com proprie-dade está previsto no artigo 15 do Código CivilBrasileiro 11 que claramente estipula “Ninguémpode ser constrangido a submeter-se, com riscode vida, a tratamento médico ou a intervençãocirúrgica.” Na mesma linha o Código de ÉticaMédica12 que vigora desde abril de 2010, prevênos artigos 31 e 34 do capítulo V, que trata darelação com pacientes e familiares, que é veda-do ao médico “Desrespeitar o direito do pacienteou de seu representante legal de decidir livremen-te sobre a execução de práticas diagnósticas outerapêuticas, salvo em caso de iminente risco demorte.” (artigo 31) e “Deixar de informar ao pa-ciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e osobjetivos do tratamento, salvo quando a comu-nicação direta possa lhe provocar dano, deven-do, nesse caso, fazer a comunicação a seu repre-sentante legal.” (artigo 34), mostrando a neces-sidade da aceitação por parte do paciente ou deseu responsável para a implementação de qual-quer tratamento com opioides e/ou opiaceos parao controle da dor oncológica que ele padece.

10.1.2.4. A necessidade do consentimento in-formado

O Código Civil Brasileiro em seu artigo 1511

prevê que “Ninguém pode ser constrangido a sub-meter-se, com risco de vida, a tratamento médicoou a intervenção cirúrgica.” Na mesma linha oCódigo de Ética Médica12 que vigora desde abrilde 2010, prevê em seu artigo 22 do capítulo IV,que trata dos direitos humanos, que é vedado aomédico “Deixar de obter consentimento do paci-ente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo emcaso de risco iminente de morte”, mostrando anecessidade do consentimento do paciente ou deseu responsável para a realização de qualquerprocedimento em beneficio do mesmo.

Tópicos especiais

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O consentimento informado deve ser consi-derado um processo e não apenas evento, poismais que uma doutrina legal, ele é um direitodos pacientes que gera obrigações morais paraos médicos, tornando-se um dos componentesmais éticos no exercício da medicina atual.

As seguintes informações são necessáriaspara que o consentimento informado seja con-siderado válido: a competência ou capacidadepara consentir, o fornecimento de informaçõesao paciente e/ou responsável, a compreensãopor parte dos mesmos, a voluntariedade e o con-sentimento propriamente dito para o ato médi-co a se realizar.

A obtenção do consentimento informado deum paciente para o uso de opioides ou opiaceospara o tratamento da dor crônica ontológicadeve ser feita usando uma abordagem abran-gente, que deve levar em consideração a capa-cidade do paciente ou responsável legal paraentender e decidir, a voluntariedade da decisão,os elementos da Informação incluindo uma ex-plicação e a certeza da compreensão das infor-mações sobre riscos e benefícios, a recomenda-ção da proposta de alternativa mais adequada,a decisão em favor da opção, dentre no mínimoduas propostas e a autorização.

A Portaria Nº 859, de 4 de novembro de200213, do Ministério da Saúde, que aprovou oProtocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas parao uso de opiáceos no alívio da dor crônica - co-deína, morfina, metadona, alem de explicitar asnormas para fins de dispensação dos medica-mentos nele previsto, prevê no parágrafo 4º doartigo 1º que “É obrigatória a cientificação dopaciente, ou de seu responsável legal, dos poten-ciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao usodos medicamentos preconizados para o alívio daDor Crônica, o que deverá ser formalizado atra-vés da assinatura do respectivo Termo de Con-sentimento Informado, de acordo com o medica-mento utilizado, conforme o modelo integrantedo Protocolo.”, que é a seguir transcrito com al-gumas adequações de forma.

10.1.2.4.1. Termo de Consentimento Informadopara a prescrição dos opiáceos codeína, morfina,metadona para o tratamento da dor crônica13

Eu __________________ (nome do(a)paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a),declaro ter sido informado(a) claramente sobretodas as indicações, contra-indicações, princi-pais efeitos adversos, relacionados ao uso dosmedicamentos Codeína, Morfina e Metadonapara o alívio da Dor Crônica.

Os termos médicos foram explicados e to-das as minhas dúvidas foram resolvidas pelomédico_____________________________(nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância eespontânea vontade em submeter-me ao refe-rido tratamento, assumindo a responsabilida-de e os riscos pelos eventuais efeitos indesejá-veis decorrentes.

Assim declaro que:Fui claramente informado que os medica-

mentos podem trazer, como principal benefício,o alívio da dor e a melhoria da qualidade de vida.

Fui também claramente informado a respei-to dos potenciais efeitos adversos, contra-indi-cações, riscos e advertências a respeito do usodestes no alívio da dor crônica:

1. CodeínaMedicamento analgésico, considerado opiá-

ceo fraco, usado para alívio da dor moderada.Contraindicações: diarreia associada à co-

lite pseudomembranosa causada por uso decefalosporinas, lincomicina ou penicilina; diar-reia causada por envenenamento; hipersensi-bilidade à Codeína ou outros opiáceos; casosde dependência de drogas, incluindo alcoolis-mo.

Efeitos colaterais: sonolência; constipaçãointestinal; náusea e vômitos nas primeiras do-ses; reações alérgicas; depressão respiratória;confusão mental; visão dupla ou nublada; bocaseca; perda de apetite; espasmo uretral.

167

Interações medicamentosas (que interferemna ação da codeína): álcool; sedativos; anti-his-tamínicos; inibidores da monoamino-oxidase(IMAO); antidepressivos tricíclicos.

2. MorfinaAnalgésico opiaceo forte indicado para pa-

cientes sem o controle adequado da dor, que seapresenta em grau moderado, intenso ou muitointenso. Sua dosagem pode ser aumentada gra-dativamente, de acordo com a necessidade in-dividual para o alcance da analgesia.

Contraindicações: hipersensibilidade à mor-fina ou a algum dos componentes da fórmula;insuficiência respiratória grave.

Efeitos colaterais: sedação (pode durar de 3a 5 dias, melhorando a partir de então); náuseae vômitos (a tolerância desenvolve-se rapida-mente; de 5 a 10 dias); depressão respiratória(pacientes com câncer desenvolvem rápida to-lerância); constipação intestinal; confusão men-tal (pode ocorrer nos primeiros dias de trata-mento); retenção urinária.

Efeitos colaterais de menor frequência: fra-queza; cefaleia; insônia; anorexia; boca seca;prurido; palpitações.

Interações medicamentosas (que interferemna ação da Morfina): álcool; sedativos; anti-his-tamínicos; inibidores da monoamino-oxidase(IMAO); fenotiazinas, butirofenonas, antide-pressivos tricíclicos.

3. MetadonaMedicamento opiáceo sintético de alta po-

tência analgésica, indicado como alternativa noscasos de dor intensa, de difícil tratamento.

Contraindicações: hipersensibilidade à me-tadona ou a algum dos componentes da fórmu-la; insuficiência respiratória grave.

Efeitos colaterais: depressão respiratória;depressão circulatória; delírio; tonteira; náuseae vômitos; transpiração excessiva;

Efeitos colaterais de menor frequência: fra-queza; cefaleia; euforia; insônia; boca seca; ano-

rexia; constipação intestinal; palpitações; reten-ção urinária.

Interações medicamentosas (que interferemna ação da metadona): álcool; agonistas/anta-gonistas morfínicos (buprenorfina, nalbufina,pentazocina); inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); outros derivados morfínicos(analgésicos ou antitussígenos); anti-histamí-nicos H1; sedativos; barbitúricos; benzodiaze-pínicos; outros ansiolíticos que não os benzo-diazepínicos; neurolépticos; clonidina e simila-res; fluoxetina e outros serotoninérgicos; cime-tidina; rifampicina, fenitoína e outros indutoresenzimáticos hepáticos.

O uso de qualquer dos opiaceos acima rela-cionados requer maiores precauções e cuidadosquando em casos de gravidez, amamentação,pacientes idosos e crianças.

A utilização de opiáceos pode prejudicar ashabilidades motoras e capacidade física, neces-sárias para o desempenho de tarefas potencial-mente perigosas como conduzir veículos ouoperar máquinas.

Quando não for possível a prevenção e tra-tamento dos efeitos colaterais, o medicamentodeverá ser suspenso, em conformidade com adecisão médica.

Desmistificação em relação a analgésicosopiáceos: não causa dependência; não causa de-pressão respiratória clinicamente significante empacientes com câncer, mesmo com doença pul-monar obstrutiva crônica (DPOC); não acelera amorte; não transforma paciente em zumbi.

Estou ciente que pode haver necessidade demudança das doses, assim como o tipo de me-dicamento que fará parte do meu tratamento;

Estou ciente que posso suspender este tra-tamento a qualquer momento, sem que este fatoimplique em qualquer forma de constrangi-mento entre eu e meu médico, que se dispõe acontinuar me tratando em quaisquer circuns-tâncias.

Assim o faço por livre e espontânea vontadee por decisão conjunta, minha e de meu médico.

Tópicos especiais

168


Além disso, fui informado da obrigatorie-dade de devolução dos opiáceos que, por qual-quer motivo, não tenham sido utilizados. Estecompromisso é também assumido, solidaria-mente, pelo meu parente ou responsável quejuntamente comigo firma o presente Termo deConsentimento Informado. A devolução deveráocorrer, preferencialmente, no mesmo local emque recebi os medicamentos.

O meu tratamento constará de um dos se-guintes medicamentos:Codeína ( ), Morfina ( ) ou Metadona ( )Paciente: _______________________________________RG do paciente: _______________________________________Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) FemininoIdade do Paciente: ___________________Endereço: _____________________________________________________Cidade:__________________________________CEP: _____________________________Telefone: Fixo ___-____________________Celular ___-________________________Responsável Legal: _______________________________________RG do responsável legal: ________________Assinatura do Paciente:_______________________________________Assinatura do Responsável Legal:____________________________________

Observação: se o paciente estiver incapaci-tado, o presente Termo de Consentimento In-formado poderá ser assinado apenas pelo res-ponsável legal, devidamente identificado.Médico Responsável:_________________________________CRM: _____________________________Endereço do Consultório: _______________________________________Cidade: __________________________CEP: _____________________________Telefone: ___-_______________________

Assinatura e Carimbo do Médico:____________________________________Data _______/_______/__________

Observações:1. Preenchimento completo deste Termo de

Consentimento Informado e sua respectiva as-sinatura é imprescindível para o fornecimentodos medicamentos.

2. Este Termo de Consentimento Informadoserá preenchido em duas vias ficando uma ar-quivada na farmácia responsável pela dispen-sação dos medicamentos e outra no prontuáriodo paciente.

10.1.3. Políticas de saúde, opioides e Onco-logia

O projeto de Lei do Senado PLS32/1997,transformado no PL 3887/1997, ao qual foramapensados o PL-5024/2001 e o PL-3997/200814,que se encontra em tramitação na Câmara dosDeputados, cujo último andamento data de 11/9/2008, dispõe sobre o tratamento medicamen-toso da dor em pacientes portadores de neopla-sias comprovadas, dando o direito a tratamen-to privilegiado e gratuito, quanto ao acesso àsprescrições e dispensação de analgésicos entor-pecentes ou correlatos, no âmbito do SistemaÚnico de Saúde.

Integram o programa especial os seguintesmedicamentos: morfina (injetável, comprimidoe solução oral), petidina (injetável, comprimidoou solução oral), codeína (comprimido e solu-ção oral), tramadol (injetável, comprimido, so-lução oral e supositório), buprenorfina (compri-mido, injetável e supositório), naloxona (injetá-vel) e outros medicamentos e formas que venhama ser regulamentados pelo poder público14.

A Portaria nº 6, de 29 de Janeiro de 199910,aprovou a Instrução Normativa da Portaria SVS/MS nº 344 de 12 de maio de 1998 que estabele-ceu procedimentos para a aplicação da Porta-ria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998, queaprovou o Regulamento Técnico sobre as subs-

169

tâncias e medicamentos sujeitos a controle es-pecial, e instituiu documentos, formulários edeu outras providências incluindo o Regula-mento Técnico das Substâncias e Medica-mentos Sujeitos a Controle Especial, da qual,destacam-se os seguintes, que podem ser rela-cionados aos opioides:

Capítulo I - Da Autorização EspecialArt. 1º - A Autorização Especial será conce-

dida aos estabelecimentos que irão exercer ati-vidades relacionadas às substâncias constantesdas listas da Portaria SVS/MS nº 344/98 e desuas atualizações, bem como os medicamentosque as contenham.

Da concessão da autorização especialArt. 3º - Os estabelecimentos abaixo relaci-

onados, que exercerem atividades de extrair,produzir, fabricar, beneficiar, preparar, manipu-lar, fracionar, distribuir, armazenar, importar,exportar, transformar, embalar, reembalar etransportar, para qualquer fim substânciasconstantes das listas do Regulamento Técnicoaprovado pela Portaria SVS/MS nº 344/98 e desuas atualizações, bem como os medicamentosque as contenham, devem solicitar a Autoriza-ção Especial (A.E.)a. Indústrias farmacêuticas, veterinárias e

farmoquímicas;b. Farmácias públicas, privadas, inclusive ve-

terinárias;c. Importadoras/distribuidoras que comercia-

lizam medicamentos e/ou substâncias;d. Empresas que desenvolvem atividades de

plantio, cultivo e colheita de plantas dasquais possam ser extraídas substâncias ob-jeto do Regulamento Técnico;

e. Estabelecimentos de ensino e pesquisa;f . Transportadoras de substâncias e/ou medi-

camentos.

10.1.4. Atividades criminosas e opioidesA Lei nº 11.343, de 23 de agosto de 20067,

que instituiu o Sistema Nacional de PolíticasPúblicas sobre Drogas – Sisnad – prescreve asmedidas para prevenção do uso indevido, aten-ção e reinserção social de usuários e dependen-tes de drogas, estabelecendo as normas pararepressão à produção não autorizada e ao tráfi-co ilícito de drogas, e embora não faça qualquermenção explicita aos opioides e opiaceos, defineos crimes e as penas a serem aplicadas a quemadquirir, guardar, tiver em depósito, transportarou trouxer consigo, para consumo pessoal, dro-gas sem autorização ou em desacordo com de-terminação legal ou regulamentar, em seus ar-tigos 27, 28, 31 e 33 a 40 trata dos crimes e pe-nas para quem adquirir, guardar, tiver em de-pósito, transportar ou trouxer consigo, para con-sumo pessoal, drogas sem autorização ou emdesacordo com determinação legal ou regula-mentar.

Dos Crimes e das PenasArt. 28 - Quem adquirir, guardar, tiver em

depósito, transportar ou trouxer consigo, paraconsumo pessoal, drogas sem autorização ouem desacordo com determinação legal ou regu-lamentar será submetido às seguintes penas:

I - advertência sobre os efeitos das drogas;II - prestação de serviços à comunidade;III - medida educativa de comparecimento

a programa ou curso educativo.Art. 31 - É indispensável a licença prévia da

autoridade competente para produzir, extrair,fabricar, transformar, preparar, possuir, manterem depósito, importar, exportar, reexportar, re-meter, transportar, expor, oferecer, vender, com-prar, trocar, ceder ou adquirir, para qualquerfim, drogas ou matéria-prima destinada à suapreparação, observadas as demais exigênciaslegais.

Dos CrimesArt. 33 - Importar, exportar, remeter, pre-

parar, produzir, fabricar, adquirir, vender, exporà venda, oferecer, ter em depósito, transportar,

Tópicos especiais

170


trazer consigo, guardar, prescrever, ministrar,entregar a consumo ou fornecer drogas, aindaque gratuitamente, sem autorização ou em de-sacordo com determinação legal ou regulamen-tar:

Pena - reclusão de 5 (cinco) a 15 (quinze)anos e pagamento de 500 (quinhentos) a 1.500(mil e quinhentos) dias-multa.

§ 1º - Nas mesmas penas incorre quem:I - importa, exporta, remete, produz, fabri-

ca, adquire, vende, expõe à venda, oferece, for-nece, tem em depósito, transporta, traz consigoou guarda, ainda que gratuitamente, sem auto-rização ou em desacordo com determinação le-gal ou regulamentar, matéria-prima, insumo ouproduto químico destinado à preparação dedrogas;

§ 2º- Induzir, instigar ou auxiliar alguém aouso indevido de droga:

Pena - detenção, de 1 (um) a 3 (três) anos, emulta de 100 (cem) a 300 (trezentos) dias-mul-ta.

...§ 4º - Nos delitos definidos no caput e no §

1o deste artigo, as penas poderão ser reduzidasde um sexto a dois terços, vedada a conversãoem penas restritivas de direitos, desde que oagente seja primário, de bons antecedentes, nãose dedique às atividades criminosas nem inte-gre organização criminosa.

Art. 35 - Associarem-se duas ou mais pes-soas para o fim de praticar, reiteradamente ounão, qualquer dos crimes previstos nos arts. 33,caput e § 1o, e 34 desta Lei:

Pena - reclusão, de 3 (três) a 10 (dez) anos, epagamento de 700 (setecentos) a 1.200 (mil eduzentos) dias-multa.

Parágrafo único. Nas mesmas penas docaput deste artigo incorre quem se associa paraa prática reiterada do crime definido no art. 36desta Lei.

Art. 38 - Prescrever ou ministrar, culpo-samente, drogas, sem que delas necessite opaciente, ou fazê-lo em doses excessivas ou

em desacordo com determinação legal ouregulamentar:

Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois)anos, e pagamento de 50 (cinquenta) a 200 (du-zentos) dias-multa.

Parágrafo único - O juiz comunicará acondenação ao Conselho Federal da catego-ria profissional a que pertença o agente.

Art. 39 - Conduzir embarcação ou aeronaveapós o consumo de drogas, expondo a danopotencial a incolumidade de outrem:

Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 3 (três)anos, além da apreensão do veículo, cassação dahabilitação respectiva ou proibição de obtê-la,pelo mesmo prazo da pena privativa de liber-dade aplicada, e pagamento de 200 (duzentos)a 400 (quatrocentos) dias-multa.

Parágrafo único - As penas de prisão emulta, aplicadas cumulativamente com as de-mais, serão de 4 (quatro) a 6 (seis) anos e de400 (quatrocentos) a 600 (seiscentos) dias-mul-ta, se o veículo referido no caput deste artigofor de transporte coletivo de passageiros.

Art. 40 - As penas previstas nos arts. 33 a 37desta Lei são aumentadas de um sexto a doisterços, se:

I - a natureza, a procedência da substânciaou do produto apreendido e as circunstânciasdo fato evidenciarem a transnacionalidade dodelito;

II - o agente praticar o crime prevalecendo-se de função pública ou no desempenho de mis-são de educação, poder familiar, guarda ou vi-gilância;

III - a infração tiver sido cometida nas de-pendências ou imediações de estabelecimentosprisionais, de ensino ou hospitalares, de sedes deentidades estudantis, sociais, culturais, recreati-vas, esportivas, ou beneficentes, de locais de tra-balho coletivo, de recintos onde se realizem es-petáculos ou diversões de qualquer natureza, deserviços de tratamento de dependentes de dro-gas ou de reinserção social, de unidades milita-res ou policiais ou em transportes públicos.

171

É importante destacar que a legislação co-ercitiva, ao tornar ilegal o comércio das drogase as definir como substâncias ou os produtoscapazes de causar dependência, especificadosem lei ou relacionados em listas periodicamen-te publicadas pelo Poder Executivo da União,passa a ser fator integrante e fundamental paraa criação de uma atividade comercial extrema-mente lucrativa, que ao ser classificada comoilegal, é automaticamente inserida na lista deatividades criminosas, gerando o tráfico ilegal dedrogas que acaba patrocinando as demais ativi-dades ilícitas, pois o lucro acaba fomentando acorrupção e outros crimes. Por outro lado a le-gislação abrandada para o consumidor/adito levaao tráfico fragmentado, ao tráfico em bolos.

10.1.5. RecomendaçõesConhecer a legislação regulatória da dispo-

nibilidade e da prescrição dos opioides.Saber das dificuldades para a prescrição de

opioides, como a necessidade do receituário es-pecial para a prescrição.

Saber da necessidade da aceitação do uso doopioide pelo paciente e da necessidade do con-sentimento informado para o uso crônico dosopioides.

Conhecer as tímidas políticas de saúde re-lativas ao uso dos opioides em oncologia e a le-gislação relativa aos aspectos criminosos daprescrição e porte dos opioides.


1. Almeida M, Almeida MB, Oliveira Jr JO. Opiáceos e alegislação vigente. In: Oliveira Jr. JO - Opiáceos o Estadoda Arte. São Paulo, Lemar, 2001;193-243

2. Posso IP, Oliveira Jr JO. Os opioides e a legislação. RevDor, 2009;10:355-369.

3. Decreto-Lei nº 891, de 25 de novembro de 1938. https://www.anvisa.gov.br/legis/decreto_lei/891_38.htm.Acesso em 03/07/2010.

4. Decreto-Lei nº 159, de 10 de fevereiro de 1967. http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/participacao_parceria/comuda/0004/decreto_lei_159.pdf. Acesso em 03/07/2010.

5. Decreto nº 78.992, de 21 de dezembro de 1976 queregulamentou a Lei n. 6.368, de 21 de outubro de 1976.http://www.anvisa.gov.br/legis/decretos/78992_76.htm.Acesso em 03/07/2010.

6. Lei nº 6.368, de 21 de outubro de 1976. http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/LEIS/L6368.htm. Acessoem 03/07/2010.

7. Lei Nº 11.343, de 23 de agosto de 2006. http://www.planalto.gov.br/ccivil/_Ato2004-2006/2006/lei/L11343.htm. Acesso em 03/11/2009.

8. Carlini EA, Noto AR, Galduróz JCF, et al. Visão históricasobre o uso de drogas: passado e presente; Rio de Janeiroe São Paulo. J Bras Psiq, 1996;45:227-236.

9. Portaria Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministérioda Saúde (SVS/MS), nº 344 de 12 de maio de 1998. http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/344_98.htm. Acessoem 03/07/2010.

10. Portaria Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministérioda Saúde (SVS/MS), nº 6 de 29 de janeiro de 1999. https://anvisa.gov.br/legis/portarias/6_99.htm. Acesso em 03/07/2010.

11. Lei No 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o CódigoCivil.

12. Resolução CFM Nº 1931/2009 - Publicada no D.O.U. de24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90. Aprova o Códigode Ética Médica.

13. Portaria Nº 859, de 4 de novembro de 2002. Publicadano D.O.U de 5 de novembro de 2002, p.214. ProtocoloClínico e Diretrizes Terapêuticas para Uso de Opiáceosno Proposição PL-3887/1997. Autor: Senador FederalOsmar Dias - PSDB/PR. http://www.camara.gov.br/sileg/Prop_Detalhe.asp?id=20397. Acesso em 03/07/2010.

10.2. Papel do cuidador na dor oncológica

10.2.1. IntroduçãoA vida moderna determina mudanças na

maneira com que experimentamos as doençasoncológicas e suas consequências. Da mesmaforma, os cuidadores destes enfermos tambémsofrem influências destas modificações. Estesapesar da dificuldade em encontrarem tempopara cuidar do paciente, consequência do estilode vida moderno, continuam a ser de funda-mental importância na oferta de qualidade des-tes cuidados1. Eles são, na maioria das situações,as “mãos” e os “ouvidos” dos membros da equi-pe de saúde na residência do paciente. São elesque passam a maior parte do tempo junto aoenfermo e que frequentemente advogam a fa-

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vor deste. Assim, desde o surgimento do movi-mento “hospice” moderno, por iniciativa daDama Cecily Sounders, em 1967, quando da cri-ação do St Christopher’s Hospice, preconiza-seque o cuidado do paciente portador de doençaameaçadoras da vida seja oferecido por umaequipe multiprofissional e, preferencialmente, nodomicílio do indivíduo2. Os componentes destaequipe constituem os cuidadores formais do pa-ciente. Aqueles cuidadores compostos por mem-bros da família do doente, ou pessoas leigas pró-ximas a este, e que lidam com os cuidados do dia-a-dia, constituem os cuidadores informais.

Nesta forma de cuidados, descrita comohospice, não só o paciente é o foco da assistên-cia, mas também todos aqueles que são direta-mente envolvidos nos cuidados, incluindo oscuidadores informais. A doença não atinge só opaciente, mas também os seus familiares, quenecessitam de cuidados constantes, e este con-junto paciente-família passa a ser denominadode unidade de cuidados.

Hoje existe um incentivo para que o pacien-te tenha o seu atendimento realizado, à medidado possível, de forma ambulatorial. Neste con-texto, os cuidados domiciliares passam a ser degrande importância e os cuidadores informaisassumem um papel de destaque na oferta destaassistência3. Obviamente que há consequências,aos familiares, desta mudança de local de per-manência do enfermo, caracterizada pela sobre-carga de trabalho, assim como pelo estresseemocional e pela dificuldade imposta pela pou-ca disponibilidade de tempo. Estas situações sãocaracterizadas por profundo estresse, eexaustão, associado a múltiplos sintomas físi-cos e emocionais, assim como por uma sensa-ção de frustração frente aos desfechos dos seuscuidados4.

Sabidamente, a maneira com que os mem-bros da família encaram a dor no câncer, assimcomo o seu tratamento e a dor dele decorrente,tem impacto sobre a experiência do pacientefrente à sua enfermidade (4). Esta influência é

ainda mais importante no caso de familiaresque desempenham o papel de cuidadores infor-mais. Se estes temem de maneira exagerada osofrimento, há um impacto negativo sobre opaciente. De forma oposta, quando estes se sen-tem seguros e amparados, o paciente tende a tero mesmo comportamento5. Assim, o temor exa-gerado do vício, tolerância e dependência físicaque aflige o cuidador, tem consequências nosresultados esperados das terapias propostaspara o tratamento da dor do paciente5,6.

Entretanto, a própria dor e o sofrimento queo paciente experimenta exercem um impactonegativo sobre a qualidade de vida do cuidador,o que pode afetar a forma com que ele encara, etambém as suas atitudes, frente à dor do cân-cer6. Curiosamente, as mesmas barreiras quefrequentemente os enfermos impõem à prescri-ção de analgésicos opioides, são também exibi-das pelos membros da família, que temem asconsequências desta prescrição, como os efei-tos adversos5,6. Além disso, temendo que ooncologista mude o foco dos cuidados, uma vez“curativos” para paliativos, existe tendência adiminuir a percepção de piora da doença, o quefaz com que pacientes e cuidadores tenham umcomportamento de se evitar queixas e, até mes-mo, de minimizar sintomas e outros desconfor-tos experimentados pelo paciente6.

Outra atitude comum aos pacientes, mas quetambém se repete nos cuidadores é a intençãode serem “bons pacientes”. Eles minimizam asqueixas aos profissionais e tendem a relatarema situação clínica de forma mais positiva do queela realmente é. Isto pode ocorrer pelo temor deque o oncologista mude o foco dos cuidadosuma vez “curativos” para paliativos6. O opostotambém pode ocorrer, quando a família e o pa-ciente sentem a necessidade de chamarem aatenção da equipe formal de cuidados para osseus problemas, amplificando o significado eimportância dos mesmos, especialmente quan-do estes se sentem inseguros para lidarem comoos cuidados do paciente6.

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Estas atitudes observadas durante a assis-tência ao indivíduo e seu cuidador sofrem gran-de influência da maneira com que a comunica-ção se estabelece entre os cuidadores formais eos informais.

10.2.2. Comunicação com o paciente e como cuidador

Quando a comunicação e o processo de ne-gociação dos cuidados não ocorrem de formaobjetiva, clara e respeitosa, conflitos substanci-ais podem ocorrer e terem consequências de-vastadoras para a assistência do paciente, as-sim como para a experiência do cuidador in-formal. Estes problemas de comunicação po-dem ser muito desafiadores aos profissionais,pois envolvem habilidades de comunicação,empatia e compaixão7.

A futilidade terapêutica, ou obstinação te-rapêutica, é uma das consequências mais co-muns da falha de comunicação entre a equipe eo cuidador informal7,8. Ela é, também, causa co-mum para a ocorrência de conflitos. Nesta situ-ação a família exige condutas terapêuticas como objetivo de obter aparente melhora na quali-dade de vida, embora este objetivo não possaser alcançado8. Um bom exemplo é o que ocor-re quando um paciente em dispneia terminal écolocado sob ventilação mecânica. Geralmente,os conflitos resultantes desta situação são conse-quência da reação emocional da família/equipede cuidados que tem dificuldades em entender eaceitar o processo de morte que se instala8.

Comunicação eficaz deve ser estabelecida naintenção de evitar conflitos, assim como os cui-dados devem ser negociados com o paciente e oseu cuidador informal. Durante este processodeve ser planejada, de forma antecipada, a re-solução de potenciais discordâncias a respeitodos cuidados. Entre estas potenciais discordân-cias, podemos prever situações como a suspen-são de quimioterapia, o ato de reanimar ou nãoo enfermo e o local da ocorrência da morte, ape-nas para citar algumas7. Se esta negociação não

ocorre, a equipe de saúde pode acabar por sesentir pressionada a oferecer cuidados que tra-duzem a futilidade terapêutica7,8.

O pobre entendimento do significado do di-agnóstico e do prognóstico pelo paciente e peloseu cuidador também é fonte comum de confli-tos. Pode ser uma consequência da posturapaternalista da equipe de saúde que deseja “pou-par” o paciente do sofrimento frente ao diag-nóstico de um câncer, assim como pode ocor-rer por despreparo do profissional em lidar deforma honesta com as más notícias9. Além disso,discordância entre valores e crenças pode resul-tar em conflitos. Quando a família e o cuidadorinformal desejam que “tudo seja feito”, fato co-mum em casos de pacientes portadores de do-ença ameaçadora da vida, constantemente háuma má interpretação duvidosa do que isso sig-nifica8. Pode ocorrer futilidade terapêutica, damesma forma que as crenças religiosas podemlevar ao sentimento de que um milagre podeocorrer e, por este motivo, não se devem “pou-par” esforços terapêuticos, enquanto a equipe desaúde vê a situação de forma mais realista.

Outros fatores determinantes de conflitos sãoa pouca credibilidade dos cuidadores informaisna equipe de saúde, especialmente quando ex-periências prévias não aconteceram de maneiraadequada, o luto antecipatório do paciente e deseu cuidado, o sentimento de culpa nutrido pelopaciente quando este se sente responsável peloaparecimento da doença e que, eventualmente,pode também ser vivenciado pelo cuidador, osproblemas familiares que se tornam ainda maisevidentes em momentos de estresse e sofrimen-to como os da ocorrência de adoecimento e, fi-nalmente, ganhos secundários que podem serfinanceiros ou apenas de dependência afetiva docuidador ao enfermo ou vice-versa10.

Kovácks, em 2008, descreve que “pacientese familiares podem nutrir sentimentos ambi-valentes em relação à equipe de cuidados, sen-do esses manifestos, em primeiro lugar, àque-les que estão em contato cotidiano com eles.

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Entre os sentimentos mais comuns podem exis-tir tanto o reconhecimento pelo cuidado quan-to a raiva pelo sofrimento infligido, a culpa peloagravamento da doença e outros tantos. Sãosentimentos possíveis quando a pessoa se vêfrente à perda, à aniquilação e ao sofrimento10.”

Uma maneira efetiva de evitar e de resolverconflitos é a utilização de ferramentas adequa-das de comunicação. Existem vários instrumen-tos que podem ser usados com este intuito. Umdestes, o protocolo PACIENTE, tem se mostra-do bastante útil na revelação de diagnósticos epode ser determinante na resolução de confli-tos (Tabela 1)9.

Outro fato que deve ser considerado é o lo-cal de cuidado do paciente. Apesar da recomen-dação de que o cuidado do paciente ocorra nodomicílio, fato cada vez mais comum, muitosprofissionais ainda não se encontram totalmen-te preparados para este ambiente. Enquanto nohospital e no ambulatório o paciente é o elemen-to “estranho”, no domicílio do paciente a equi-pe profissional é que é estranha.

Seja qual for o ambiente, sempre a aborda-gem do paciente/cuidador informal deve ocor-rer da forma mais respeitosa possível. Entretan-to, no lar do paciente, a comunicação deve serainda mais cuidadosa. Pedidos de licença e per-missão devem permear todas as atitudes. Casocontrário, pequenos fatores que potencialmen-

te poderiam resultar em conflitos tomam di-mensão inimaginável e de difícil controle.

Vale lembrar ainda que, no lar do paciente ocuidador informal desempenha papel primor-dial na realização efetiva dos cuidados do paci-ente. Sem a colaboração deste as chances deadequado controle da dor, e de outros sintomas,fica muito reduzida. Papel importante é desem-penhado pelo assistente social, que pode cola-borar com o diagnóstico da condição social des-ta família, assim como propor condutas para aresolução dos problemas identificados.

Deve-se, entretanto, sempre estimular a par-ticipação de membros da família como cuida-dores informais. Quando possível um destesmembros pode ser identificado como o advo-gado/procurador do paciente. Ele deve ser esti-mulado a agir como “porta voz” quando o paci-ente não mais possui condições clínicas de de-cidir sobre os seus cuidados, geralmente porperda cognitiva relacionada à evolução da do-ença12. Porém, mesmo este cuidador principal,deve estar atento à ocorrência de sobrecarga fí-sica e emocional e deve ser orientado a dividiras tarefas com outros cuidadores informais13.Para que ele se sinta amparado é importante quelhe seja franqueada uma forma de comunica-ção rápida e confiável com a equipe de saúde,como um número de telefone que esteja dispo-nível por 24 horas ao dia.

Tabela 1 - Comunicação e resolução de conflitos

P-A-C-I-E-N-TE Sete passos para resolução de conflitos

P – prepare-se 1. Crie a situação adequada e esteja pronto para responder às dúvidasque ocorrerão.

A – avalie o quanto se sabe sobre a doença 2. Verifique o quanto de informação o paciente/cuidador já recebeu.

C – convite à verdade 3. Verifique o quanto o paciente/cuidador quer ser informado.Explore as expectativas e esperanças.

I – informe 4. Tenha como objetivo a resolução dos conflitos.

E – emoções 5. Responda às emoções do paciente e do cuidador.

N – não abandone o paciente/cuidador 6. Faça um plano de seguimento.

T E – trace uma estratégia 7. Assegure ao paciente e ao cuidador que eles não serão abandonados.

Adaptado de EPEC-O(11).

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Em algumas situações a equipe de saúdepode ser a fonte dos conflitos, ou vivenciar con-flito com outras equipes que assistem ao mes-mo enfermo. Isso ocorre quando não existe co-esão sobre as condutas ou, não tão raro, quan-do as crenças a respeito do prognóstico do pa-ciente são diferentes entre os componentes dasequipes. Recomenda-se que os conflitos internosde equipes sejam resolvidos antes que qualqueratitude seja tomada e, neste caso em particular,que absolutamente nenhuma conduta seja ofe-recida ao doente sem que antes ocorra uma ex-tensa discussão entre os cuidadores formais.

10.2.3. Fatores relacionados com as dificul-dades da avaliação da intensidade da dorpela família

A avaliação da dor, embora de difícil execu-ção, é de grande importância para o adequadotratamento da dor. O uso de escalas se faz man-datório no intuito de que a maior exatidão pos-sível seja alcançada (ver capítulo específico).Mesmo com o reconhecimento da utilidade ecredibilidade depositada nestes instrumentos,não é raro o paciente ter dificuldades em respon-der de forma fidedigna quando a intensidade dador está em questão. Isto ocorre por que a per-cepção do paciente frente à doença é muito maiscomplexa do que a presença apenas da dor.

Estes sentimentos do enfermo influenciama maneira com que os cuidadores informaispercebem e avaliam a presença da dor4,14. Elespassam a constantemente vigiarem os compor-tamentos e ações dos pacientes em relação à dor.Desta forma, não é difícil de compreender os sen-timentos que emergem desta atitude: eles perce-bem não terem qualquer controle sobre a dor (4).

Esta monitorização da dor se mantém deforma continuada e tem um efeito devastadorsobre os cuidadores, pois desencadeia a sensa-ção da mais completa impotência ao ver um entequerido em sofrimento, tendo pouco a oferecerpara a solução do problema. Contraditoriamen-te há relutância no uso de analgésicos, pois a

percepção da ocorrência dos efeitos adversospreocupa os cuidadores informais, ao mesmotempo em que a espera pela melhora da dor apósa administração dos mesmos é estressante4.

Concomitante surge o sentimento de ser umestranho frente ao quadro clínico do paciente.O papel do cuidador, na obtenção de controleda dor, passa a ser questionado. O paciente éaquele que experimenta a dor e somente ele sabeo que está acontecendo com seu corpo. Assim, ocuidador pode ter a sensação de que as deci-sões relacionadas ao tratamento da dor são daesfera do controle apenas do paciente, o que ofaz sentir frustrado: mesmo na evidência de queo paciente experimenta dor, o cuidador neces-sita perguntar ao enfermo sobre a necessidadedo uso de analgésicos4.

Estas experiências frente à dor determinamo comportamento de muitos cuidadores que, naânsia de oferecer o melhor tratamento possível,podem ter uma atitude inadequada na avalia-ção subjetiva da intensidade da dor do pacien-te. Avaliação essa que sofre influência de todosos fatores que podem desencadear conflitos narelação entre equipe de cuidados e cuidadoresinformais4,14. São problemas recorrentes o sen-timento de culpa por não poder estar presenteo tempo todo ao lado do doente, assim como apreocupação com a oferta dos recursos neces-sários para que os cuidados continuem a seremdisponibilizados. Muitas vezes a equipe por sisó é vista como um precioso recurso nos cuida-dos do paciente e esta pode não mais estar dis-ponível caso os recursos se esgotem.

10.2.4. Cuidando do cuidadorCom o desenvolvimento científico que ocor-

reu nas últimas décadas na medicina, a experi-ência de morrer e adoecer tem se modificadosignificativamente. Como consequência desteavanço, o enfoque dos cuidados passou a sermuito mais relacionado com o desfecho da do-ença, muitas vezes se afastando do objetivo deoferecer conforto ao enfermo15.

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Esta nova abordagem do paciente exercepressão sobre o profissional de saúde: ele se sen-te pressionado a buscar a “cura” da enfermida-de, o que, em um número expressivo de situa-ções, não será factível. Assim, muitas vezes aequipe pode ter a sensação de que falhou naassistência, pois, inevitavelmente, o paciente iráfalecer (15). Este “fracasso” da equipe pode semanifestar pelo sentimento de dívida com opaciente e com o seu cuidador informal. Esteúltimo, da mesma forma, também se sente im-potente frente à situação4.

Quando a equipe está habituada a lidar compacientes de cuidados paliativos, e a morte éuma constante, este sentimento de fracassopode se manifestar quando o conforto adequa-do, objetivo dos cuidados, não é alcançado. Nestecaso, as consequências aos cuidadores são exa-tamente as mesmas, embora recebam denomi-nações distintas: burnout para o profissional eestresse e exaustão para o cuidador informal10.

Estes tipos de reações emocionais apresen-tam três componentes: exaustão emocional,despersonalização e diminuição de realizaçãopessoal. Entre as manifestações somáticas es-tão exaustão, fadiga, cefaleias, distúrbios gas-trintestinais, insônia e dispneia; sendo manifes-tações psíquicas o humor depressivo, a irritabi-lidade, a ansiedade, a rigidez, o negativismo, oceticismo e o desinteresse10.

A partir disto, já existem justificativas paraque o cuidador, formal ou informal, receba tam-bém os cuidados que tem como objetivos evi-tar, identificar e tratar situações estressantes13.Abordagens psicológicas, nas mais variadas for-mas, compreendem o principal instrumentoterapêutico que pode ser empregado. Ele deveter o seu lazer estimulado, assim como a comu-nicação, de forma clara, objetiva e respeitosa,deve ser favorecida10.

10.2.5. Recomendações consensuaisNão há cuidado sem que comunicação efi-

caz e honesta seja estabelecida. Os cuidadores

informais exercem papel de grande importân-cia no tratamento da dor do paciente. Por estemotivo, ele deve receber a devida atenção du-rante todo o processo terapêutico, assim comodevemos estar atentos às situações de conflito ede sobrecarga emocional e estresse que podemresultar deste cuidado.


1. Bee PE, Barnes P, Luker KA. A systematic review of infor-mal caregivers’ needs in providing home-based end-of-lifecare to people with cancer. J Clin Nursing 2008; 18: 1379–1393.

2. History of the Hospice Movement. National Association ofHospice Fundraisers Website: http://www.nahf.org.uk/metadot/index.pl?iid=17876, acessado em agosto de 2010.

3. Aranda SK, Hayman-White KBA. Home Caregivers of thePerson with Advanced Cancer: an Australian Perspective.Cancer Nursing 2001; 24(4):300-307.

4. Vallerand AH, Saunders MM, Anthony M. Perceptions ofControl Over Pain by Patients with Cancer and TheirCaregivers Pain Management. Nursing 2007, 8(2): 55-63.

5. Given BA, Given CW, Kozachik S. Family support in ad-vanced cancer. Cancer J Clinicians 2001; 51: 213-231.

6. Aranda S, Yates P, Edwards H, et al. Barriers to effective painmanagement: a survey of Australian family caregivers. EurJ Cancer Care 2004; 13: 336-343.

7. Communicating bad news. Education on Palliative and End-of-life Care Project (Módulo 2): http://www.epec.net/EPEC/Media/ph/module2.pdf, acessado em agosto de 2010.

8. Medical Futility. Education on Palliative and End-of-lifeCare Project (Módulo 9): http://www.epec.net/EPEC/Media/ph/module9.pdf, acessado em agosto de 2010.

9. Pereira CR, Barros GAM. Comunicado Más Notícias:Protocolo Paciente, tese de doutorado defendido em 26/02/2010 na Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.

10. Kovács MJ. Cuidando do cuidador profissional. In: CuidadoPaliativo. 1ª edição. São Paulo: CREMESP 2009, pp. 91-101.

11. EPEC-O Education in Palliative and End-of-life Care forOncology. CD-Rom & DVD – Self-study modules and ma-terials for trainers. National Cancer Institute, 2005.

12. Advance Care Planning. Education on Palliative and End-of-life Care Project (Módulo 1): http://www.epec.net/EPEC/Media/ph/module1.pdf, acessado em agosto 2010.

13. Fletcher BAS, Dodd MJ, Sachumacher KL, et al. SymptomExperience of Family Caregivers of Patients with Cancer.Oncology Nursing Forum 2008, (2): E23-E44.

14. Riley-Doucet Chery. Beliefs About the Controllability ofPain: Congruence Between Older Adults With Cancer andTheir Family Caregivers. J Family Nursing 2005, (11): 225-241.

15. Gaps in End-of-life Care. Education on Palliative and End-of-life Care Project (Plenária 1): http://www.epec.net/EPEC/Media/ph/plenary1.pdf, acessado em agosto de 2010.

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