· ii Pinto Nutrição Josué de Castro. Programa de Pós Pinto, Thatiana de Jesus Pereira Fatores...
140
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO THATIANA DE JESUS PEREIRA PINTO FATORES ASSOCIADOS ÀS CONCENTRAÇÕES DE ÁCIDOS GRAXOS SÉRICOS AO LONGO DA GESTAÇÃO E ASSOCIAÇÕES COM SINTOMAS DEPRESSIVOS RIO DE JANEIRO 2015
Transcript of · ii Pinto Nutrição Josué de Castro. Programa de Pós Pinto, Thatiana de Jesus Pereira Fatores...
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
THATIANA DE JESUS PEREIRA PINTO
FATORES ASSOCIADOS ÀS CONCENTRAÇÕES DE ÁCIDOS GRAXOS SÉRICOS
AO LONGO DA GESTAÇÃO E ASSOCIAÇÕES COM SINTOMAS DEPRESSIVOS
RIO DE JANEIRO
2015
i
THATIANA DE JESUS PEREIRA PINTO
Orientador: Gilberto Kac
RIO DE JANEIRO
2015
FATORES ASSOCIADOS ÀS CONCENTRAÇÕES DE
ÁCIDOS GRAXOS SÉRICOS AO LONGO DA
GESTAÇÃO E ASSOCIAÇÕES COM SINTOMAS
DEPRESSIVOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Nutrição, do Instituto de Nutrição Josué de
Castro, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição
Humana.
ii
Pinto, Thatiana de Jesus Pereira
Fatores associados às concentrações de ácidos graxos séricos ao longo da
gestação e associações com sintomas depressivos./ Thatiana de Jesus Pereira
Pinto – Rio de Janeiro, 2015 139f.:I1
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro – Instituto de
Nutrição Josué de Castro. Programa de Pós-graduação em Nutrição.
Título em inglês: Factors associated with serum fatty acids concentrations during
pregnancy and associations with depressive symptoms.
1. Estudo prospectivo. 2. Ácidos graxos. 3. Sintomas depressivos. 4. Gestação. 5.
Análises longitudinais. I. Kac, Gilberto. II. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro. III. Título.
iii
THATIANA DE JESUS PEREIRA PINTO
Aprovada em ....../....../ 2015.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________
Professora Dra. Tatiana El-Bacha
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto de Nutrição Josué de Castro
Examinador
____________________________________________________________
Professor Dr. Claudio José Struchiner
Fundação Oswaldo Cruz
Departamento de Doenças Endêmicas Samuel Pessoa
Examinador
____________________________________________________________
Professor Dr. Antonio Egidio Nardi
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto de Psiquiatria
Examinador
____________________________________________________________
Professor Dr. Gilberto Kac
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Instituto de Nutrição Josué de Castro
Orientador
FATORES ASSOCIADOS ÀS CONCENTRAÇÕES DE
ÁCIDOS GRAXOS SÉRICOS AO LONGO DA
GESTAÇÃO E ASSOCIAÇÕES COM SINTOMAS
DEPRESSIVOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Nutrição, do Instituto de Nutrição Josué de
Castro, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição
Humana.
iv
Dedico essa dissertação aos meus pais, Albino Pinto
e Fatima Pinto, por serem dois grandes exemplos em
minha vida, por todo aprendizado e amor incondicional e
acima de tudo, por terem me ensinado a enfrentar os
desafios da vida, por mais difíceis que eles pareçam ser.
v
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Gilberto Kac, pela paciência, disponibilidade e confiança
depositada em mim durante a realização deste trabalho.
Agradeço aos meus pais, Albino e Fatima Pinto, por serem os grandes responsáveis
por tudo que sou hoje, por todos os ensinamentos, carinho e amizade. Obrigada por terem
sonhado os meus sonhos e por terem me ensinado a encarar os desafios da vida!
Agradeço à minha família, em especial ao meu irmão Thiago Pinto, pelas palavras de
motivação e pela infinita compreensão nos inúmeros momentos em que precisei me ausentar
para dedicar-me a este trabalho.
Ao meu parceiro e namorado Alexandre Sardinha, por apoiar meus sonhos, por me dar
forças e sempre me ouvir nos momentos mais difíceis. Obrigada por tornar meus dias mais
felizes!
Aos friends do Observatório de Epidemiologia Nutricional, pela parceria em todas as
etapas deste estudo, pelos prazerosos momentos dentro do trabalho (e fora dele!), pelas ricas
discussões científicas e por serem o grupo de pesquisa mais trabalhador e divertido que
existe!
Um agradecimento especial à Fernanda Rebelo, por ser a amiga, vizinha e motorista
de todas as horas (risos) e por sempre estar presente em minha vida. Obrigada pela parceria,
amizade e cumplicidade! À minha amiga Ana Beatriz Franco Sena, por todos os conselhos e
consolos e por sempre estar disposta a ajudar. Às minhas amigas Ana Amélia Vilela e Camila
Benaim, pelas inúmeras conversas produtivas e palavras motivadoras. Às minhas amigas de
longa data Juliana Pezzi e Viviane Mancin, por todo carinho, incentivo e compreensão nos
momentos em que estive ausente. Obrigada pelos inúmeros momentos de risadas,
descontração e desabafos.
Ao professor Marcelo Cunha, por todo suporte estatístico e ensinamentos relacionados
à análise de dados longitudinais. Obrigada pelas conversas motivadoras e pela prontidão em
ajudar!
Agradeço a todos os professores do Instituto de Nutrição Josué de Castro e ao
Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UFRJ, por todo aprendizado e excelente
vi
qualidade de ensino oferecida aos alunos e a CAPES e FAPERJ, por fomentarem minhas
bolsas de estudo.
Às gestantes atendidas no Centro Municipal de Saúde Heitor Beltrão, por terem
aceitado participar deste estudo, pela paciência, compreensão e disponibilidade durante o
período de coleta de dados.
Agradeço também aos professores Dr. Claudio José Struchiner, Dr. Antonio Egidio
Nardi e Dra. Tatiana El-Bacha Porto, pela gentileza de aceitarem o meu convite para compor
a banca de defesa de mestrado.
Thatiana de Jesus Pereira Pinto | Fevereiro 2015.
vii
“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de
resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo.”
(Albert Einstein)
(Augusto de Campos)
viii
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Características gerais dos estudos que avaliaram a associação entre as
concentrações séricas de ácidos graxos e a ocorrência de depressão na gestação...................... 28
Quadro 2. Principais resultados dos estudos que avaliaram a associação entre as
concentrações séricas de ácidos graxos e a ocorrência de depressão na gestação...................... 29
Quadro 3. Variáveis avaliadas e suas devidas classificações de acordo com a investigação
(Artigos 1 e 2).............................................................................................................................. 38
Quadro 4. Composição do padrão utilizado na identificação e quantificação dos ácidos
graxos por cromatografia gasosa................................................................................................. 39
ix
LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Tabela 1. Características das gestantes por ondas de seguimento.
Table 1. Characteristics of pregnant women per waves of follow-up.……….……………….. 64
Tabela 2. Mudanças nas concentrações de ácidos graxos (µg/mL) durante a gestação.
Table 2. Fatty acids concentration changes (µg/mL) throughout
pregnancy.…………………………………………………………………………………....... 65
Tabela 3. Fatores associados com as mudanças longitudinais dos ácidos graxos
eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) e total de poliinsaturados n-3.
Table 3. Factors associated with eicosapentaenoic (EPA) and docosahexaenoic (DHA) and
total n-3 polyunsaturated fatty acids longitudinal changes………...………………………….. 67
Tabela 4. Fatores associados com as mudanças longitudinais dos ácidos graxos
poliinsaturados total n-6 e razão n-6/n-3.
Table 4. Factors associated with total n-6 polyunsaturated and n-6/n-3 ratio fatty acids
longitudinal changes.…………………………..………………………………………………. 68
Artigo 2
Tabela 1. Características no baseline de gestantes com e sem sintomas depressivos
acompanhadas em um centro de saúde público no Rio de Janeiro, Brasil, 2009 – 2012.
Table 1. Baseline characteristics of pregnant women with and without depressive symptoms
followed at a public health center in Rio de Janeiro, Brazil, 2009 - 2012………….................. 87
Tabela 2. Concentração de ácidos graxos de gestantes com e sem sintomas depressivos por
ondas de seguimento.
Table 2. Fatty acids concentration of pregnant women with and without depressive symptoms per
waves of follow-up ……………………………………………...………………………………. 88
Tabela 3. Modelo logístico com intercepto aleatório dos ácidos graxos poliinsaturados n-6 e
n-3 e suas associações com sintomas depressivos avaliados prospectivamente em mulheres
acompanhadas em um centro de saúde público no Rio de Janeiro, Brasil, 2009 - 2012.
Table 3. Logistic model with random intercept of n-6 and n-3 polyunsaturated fatty acids
and their associations with depressive symptoms measured prospectively in women followed
at a public health center in Rio de Janeiro, Brazil, 2009–2012................................................... 89
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Biossíntese de ácidos graxos poliinsaturados das séries n-6 e n-
3................................................................................................................................................... 22
Figura 2. Fluxograma das ondas de seguimento do estudo...................................................... 36
Artigo 1
Figura 1. Mudanças dos ácidos graxos durante a gestação.
Figure 1. Fatty acids changes throughout pregnancy…………………………………………. 69
Figura 2. Concentrações séricas de (A) EPA+DHA e (B) total AGPI n-3 de acordo com o
consumo semanal de peixe.
Figure 2. Serum concentrations of (A) EPA+DHA and (B) total n-3 PUFAs according to
weekly fish intake……………………………………………………………………………… 70
Figura 3. Concentrações séricas da razão n-6/n-3 de acordo com a renda mensal per-capita.
Figure 3. Serum concentrations of n-6/n-3 ratio according to monthly per-capita income…… 71
Artigo 2
Figura 1. Probabilidades de sintomas depressivos de acordo com as concentrações dos
ácidos graxos n-3 alfa-linolênico e docosapentaenoico em mulheres acompanhadas em um
centro de saúde público no Rio de Janeiro, Brazil, 2009 – 2012.
Figure 1. Predicted probabilities of depressive symptoms according to 18:3 (alpha-linolenic)
and 22:5 (docosapentaenoic) n-3 fatty acids concentrations in women followed at a public
health center in Rio de Janeiro, Brazil, 2009 – 2012………………………………………….. 90
Figura 2. Probabilidades de sintomas depressivos de acordo com as concentrações dos
ácidos graxos docosahexaenoico e total de n-3 em mulheres acompanhadas em um centro de
saúde público no Rio de Janeiro, Brazil, 2009 – 2012.
Figure 2. Predicted probabilities of depressive symptoms according to 22:6
(docosahexaenoic) and total n-3 fatty acids concentrations in women followed at a public
health center in Rio de Janeiro, Brazil, 2009–
2012............................................................................................................................................ 91
xi
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 - Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste dos
modelos longitudinais finais........................................................................................................ 100
ANEXO 2 – Questionário geral de primeiro trimestre.................................................................. 104
ANEXO 3 – Questionário geral de segundo trimestre.................................................................. 114
ANEXO 4 – Questionário geral de terceiro trimestre................................................................... 121
ANEXO 5 – Questionário de freqüência alimentar (3º trimestre)................................................. 130
ANEXO 6 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ........................................................... 137
ANEXO 7 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.........................................................
138
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
5-HT 5-hidroxitriptamina
5-HTT Transportador de 5-hidroxitriptamina
AAd Ácido Adrênico
AA Ácido Araquidônico
AGE Ácidos Graxos Essenciais
AGMI Ácidos Graxos Monoinsaturados
AGPI Ácidos Graxos Poliinsaturados
AGS Ácidos Graxos Saturados
AL Ácido Linoléico
ALN Ácido α-linolênico
BDNF Brain-Derived Neurotrophic Factor
CIA Critério de Informação de Akaike
CMSHB Centro Municipal de Saúde Heitor Beltrão
DUM Data da Última Menstruação
DHA Ácido Docosahexaenoico
DPA Ácido Docosapentaenoico
DPP Depressão Pós-parto
EPA Ácido Eicosapentaenoico
EPDS Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo
HPA Hipotálamo-Pituitária-Adrenal
IMC Índice de Massa Corporal
IOM Institute of Medicine
IPUB Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil
NIH National Institute of Health
xiii
QFA Questionário de Frequência Alimentar
STATA Stata Data Analysis and Statistical Software
TACO Tabela Brasileira de Composição de Alimentos
USDA United States Department of Agriculture
USG Ultrassonografia
xiv
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................... 16
RESUMO....................................................................................................................................... 17
ABSTRACT.................................................................................................................................... 19
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................................ 21
1.1 Definição e classificação dos ácidos graxos.......................................................................... 21
1.2 Metabolismo lipídico durante a gestação............................................................................... 23
1.3 Aspectos dietéticos e ácidos graxos séricos............................................................................ 23
1.4 Depressão durante a gestação................................................................................................. 24
1.5 Concentrações de ácidos graxos associadas à saúde mental materna.................................... 25
1.6 Possíveis mecanismos biológicos associados à depressão..................................................... 31
2 JUSTIFICATIVA.......................................................................................................................... 32
3 HIPÓTESES................................................................................................................................ 33
4 OBJETIVOS................................................................................................................................. 34
4.1 OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 34
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................................................... 34
5 MÉTODOS.................................................................................................................................. 35
5.1 DESENHO................................................................................................................................. 35
5.2 COLETA DE DADOS.................................................................................................................. 37
5.2.1 Captação das participantes................................................................................................... 37
5.2.2 Critérios de elegibilidade..................................................................................................... 37
5.2.3 Instrumentos........................................................................................................................ 37
5.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO........................................................................................................... 37
5.3.1 Concentração de ácidos graxos séricos............................................................................... 38
5.3.2 Sintomas depressivos durante a gestação............................................................................ 39
xv
5.3.3 Índice de Massa Corporal.................................................................................................... 40
5.3.4 Idade gestacional................................................................................................................. 40
5.3.5 Variáveis socioeconômicas, demográficas, obstétricas e de estilo de vida........................ 40
5.3.6 Consumo alimentar.............................................................................................................. 40
5.3.7 Histórico de saúde mental.................................................................................................. 41
5.4 ANÁLISES ESTATÍSTICAS......................................................................................................... 41
5.4.1 Análises descritivas............................................................................................................. 41
5.4.2 Modelos lineares de efeitos mistos (artigo 1)..................................................................... 42
5.4.3 Modelos logísticos com intercepto aleatório (artigo 2)...................................................... 42
5.4.4 Banco de dados e software para análise estatística............................................................. 43
5.5 CONTROLE DE QUALIDADE..................................................................................................... 43
5.6 QUESTÕES ÉTICAS................................................................................................................... 44
6 RESULTADOS............................................................................................................................ 45
ARTIGO 1 – Lower inter-partum interval and unhealthy life-style factors are inversely
associated with n-3 essential fatty acids changes during pregnancy: a prospective cohort with
Brazilian women……………………………………………………………………………….. 45
ARTIGO 2 - Serum n-3 polyunsaturated fatty acids are inversely associated with longitudinal
changes in depressive symptoms during pregnancy………………………….………………... 72
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................................... 93
8 REFERÊNCIAS........................................................................................................................... 94
9 ANEXOS.................................................................................................................................... 100
16
APRESENTAÇÃO
A presente dissertação faz parte de um estudo maior intitulado “Saúde mental e estado
nutricional na gestação e no pós-parto: estudo prospectivo com ensaio clínico randomizado
aninhado”, desenvolvido em parceria com o Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (IPUB) e o Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. O estudo maior contou com o financiamento da Fundação Carlos Chagas Filho de
Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
O presente documento encontra-se estruturado da seguinte forma: resumo, introdução,
justificativa, hipótese, objetivos, métodos, resultados, referências e anexos. O tópico de
resultados será apresentado no formato de artigo científico (Artigos 1 e 2). O Artigo 1 foi
aceito para publicação no periódico científico PLoS One e o Artigo 2 será enviado para a
revista Epidemiology and Psychiatric Sciences após defesa da presente dissertação.
17
RESUMO
Introdução: Mudanças no metabolismo lipídico durante a gestação são importantes para o
apropriado desenvolvimento do feto e subsequente desenvolvimento do recém-nascido. O
aporte inadequado de ácidos graxos poliinsaturados pode culminar em desfechos materno-
fetais adversos, como risco de suicídio, depressão gestacional e/ou pós-parto e nascimento
prematuro. Objetivo: Descrever o padrão de mudança dos ácidos graxos séricos durante a
gestação, avaliar os fatores associados a essas mudanças e investigar a associação entre as
concentrações de ácidos graxos séricos e a ocorrência de sintomas depressivos ao longo da
gestação. Métodos: Trata-se de uma coorte prospectiva com 225 gestantes, acompanhadas
nas seguintes semanas gestacionais: 5ª-13ª, 20ª-26ª e 30ª-36ª. A presença de sintomas
depressivos foi avaliada utilizando-se a Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo ≥ 11.
Amostras de sangue foram coletadas em cada trimestre da gestação, e o soro foi analisado
para determinar a composição de ácidos graxos utilizando o método de cromatografia gasosa
com sistema robotizado de alta eficiência. As análises foram conduzidas utilizando modelos
lineares de efeitos mistos (artigo 1) e modelos logísticos com intercepto aleatório (artigo 2).
Resultados: As concentrações absolutas de ácidos graxos apresentaram maior aumento do 1º
para o 2º trimestre comparado ao ligeiro aumento do 2º para o 3º trimestre. IMC no início da
gestação, intervalo interpartal e consumo semanal de peixe foram os fatores associados com
as mudanças nas concentrações dos ácidos eicosapentaenoico (EPA) + docosahexaenoico
(DHA) e total de ácidos graxos da série n-3. IMC no início da gestação, idade e renda per
capita foram inversamente associados com a razão n-6/n-3 enquanto o consumo de álcool foi
positivamente associado. No modelo logístico ajustado, maiores variações nas concentrações
dos ácidos EPA, DHA, docosapentaenoico n-3 (DPA) e total de ácidos graxos da série n-3
para uma mulher específica durante a gestação foram associadas com menor chance de
sintomas depressivos enquanto a razão n-6/n-3 representou uma maior chance de sintomas
depressivos, após ajuste para potenciais fatores de confusão. Conclusão: Identificar fatores de
risco associados com mudanças prospectivas nas concentrações de ácidos graxos séricos é
importante para melhorar o planejamento da gestação. A menor renda per capita estar
positivamente associada com a razão n-6/n-3 sugere que ações efetivas devem ser
direcionadas às classes socioeconômicas mais baixas. Além disso, a associação entre menores
variações nas concentrações de ácidos graxos da série n-3 e maior chance de sintomas
depressivos durante a gestação destaca a atenção para um grave problema de saúde pública
muitas vezes ignorado por profissionais de saúde.
18
Palavras-chave: Estudo prospectivo, Ácidos graxos essenciais, Sintomas depressivos,
Gestação, Análises longitudinais.
19
ABSTRACT
Introduction: Changes in lipid metabolism during pregnancy are important for the
appropriate development of the fetus and subsequent development of the newborn. The
inadequate supply of polyunsaturated fatty acids may result in adverse maternal and fetal
outcomes, such as suicide risk, gestational and/or postpartum depression and preterm birth.
Objective: To describe the pattern of change of serum fatty acids during pregnancy, evaluate
the factors associated with these changes and investigate the association between serum fatty
acids concentrations and the occurrence of depressive symptoms during pregnancy. Methods:
A prospective cohort with 225 pregnant women evaluated in the following gestational weeks:
5th-13th, 20th-26th and 30th-36th. The presence of depressive symptoms was evaluated using the
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) ≥ 11. Blood samples were collected in each
trimester of pregnancy, and the serum was analyzed to determine the fatty acid composition
using the gas chromatography method with high efficiency robot system. Analyses were
performed using linear mixed-effects models (article 1) and logistic models with random
intercept (article 2). Results: The absolute concentration of fatty acids presented a higher
increase from the 1st to the 2nd trimester compared to the slightly increase from the 2nd to the
3rd trimester. Early pregnancy BMI, inter-partum interval and weekly fish intake were the
factors associated with changes in eicosapentaenoic (EPA) + docosahexaenoic (DHA) and
total n-3 fatty acids concentration. Early pregnancy BMI, age and per-capita income were
inversely associated with the n-6/n-3 ratio while alcohol consumption was positively
associated. In the adjusted logistic model, higher variations in the EPA, DHA, n-3
docosapentaenoic acid (DPA) and total n-3 concentration for a particular women during
pregnancy were associated with lower odds of depressive symptoms while the n-6/n-3 ratio
represented a greater odd of depressive symptoms, after adjusting for potential confounders.
Conclusion: Identifying risk factors associated with prospective changes in serum fatty acids
concentrations is important to improve planning pregnancy. Lower per-capita income being
positively associated with the n-6/n-3 ratio suggests that effective actions must be directed to
the lower socioeconomic classes. Additionally, the association between lower variations in n-
3 fatty acids concentrations and higher chance of depressive symptoms during pregnancy
highlights the attention for a serious public health problem often overlooked by health
practitioners.
20
Keywords: Prospective study, Essential fatty acids, Depressive symptoms, Pregnancy,
Longitudinal analyses.
21
1. INTRODUÇÃO
Durante o período gestacional, observam-se mudanças metabólicas, hormonais,
psíquicas e comportamentais e um acréscimo na demanda nutricional da mulher (BENER;
SHEIKH; GERBER, 2012; VLAARDINGERBROEK; HORNSTRA, 2004). Dessa forma, o
apoio psicológico e o aporte adequado de energia e nutrientes são de grande importância para
garantir a saúde materna e o ótimo crescimento e desenvolvimento do feto (DENNIS;
DOWSWELL, 2013; TORRES; TRUGO, 2009).
Alguns nutrientes têm sido amplamente relacionados com a saúde materno-fetal,
destacando-se entre esses os ácidos graxos poliinsaturados (AGPI). O aporte inadequado de
AGPI tem sido relacionado à ocorrência de desfechos adversos, como o risco de suicídio
aumentado, a depressão gestacional e/ou no pós-parto (DPP) e o nascimento prematuro (DA
ROCHA; KAC, 2012; KENDALL-TACKETT, 2010; OLSEN, 2004; VAZ et al., 2014).
1.1 Definição e classificação dos ácidos graxos
Os ácidos graxos são hidrocarbonetos que possuem um grupamento carboxila e uma
cadeia alquílica ligada a uma extremidade metila (TVRZICKA et al., 2011). Eles variam em
relação ao número de carbonos e insaturações (ligações duplas) presentes em sua estrutura
química, podendo ser agrupados em saturados (AGS), pela ausência de ligações duplas,
monoinsaturados (AGMI), quando apresentam uma insaturação e poliinsaturados, aqueles que
exibem duas ou mais ligações duplas (GIMENO; FERREIRA, 2007; PERINI et al., 2010).
Os AGPI das séries n-3 (primeira insaturação no carbono 3 a partir do grupo metila) e
n-6 (primeira insaturação no carbono 6 a partir do grupo metila) são considerados nutrientes
essenciais, uma vez que mamíferos são incapazes de sintetizá-los endogenamente e, portanto,
devem ser obtidos de fontes dietéticas (COLETTA; BELL; ROMAN, 2010; LIPEROTI et al.,
2009). Além disso, a proporção dietética desses ácidos graxos essenciais (AGE) é o que
determina a magnitude de seus efeitos biológicos, uma vez que eles competem pelas mesmas
enzimas hepáticas que os dessaturam e alongam (MARTIN et al., 2006).
O ácido araquidônico (AA; 20:4 n-6), importante AGPI de cadeia longa, é formado a
partir do ácido linoléico (AL; 18:2 n-6). Os ácidos eicosapentaenoico (EPA; 20:5 n-3) e
docosahexaenoico (DHA; 22:6 n-3) são originados a partir do precursor denominado ácido α-
linolênico (ALN; 18:3 n-3) (RAMAKRISHNAN, 2011). Mediadores inflamatórios tais como
eicosanoides (AA e EPA) e docosanoides (DHA) são produzidos a partir da metabolização de
EPA, DHA e AA (OSORIO, 2000), como mostrado na Figura 1.
22
Ácidos Graxos n-6 Ácidos Graxos n-3
Figura 1. Biossíntese dos ácidos graxos poliinsaturados das séries n-6 e n-3.
Adaptado da figura 1, do artigo de LEVANT, B. N-3 (omega-3) polyunsaturated Fatty acids
in the pathophysiology and treatment of depression: pre-clinical evidence.
Nota: AL = Ácido linoléico; ALN = Ácido α-linolênico; AA = Ácido araquidônico; EPA = Eicosapentaenoico;
DPA = Docosapentaenoico; DHA = Docosahexaenoico.
Eicosanóides (Série 2)
- Prostaglandinas E2
- Tromboxano A2
- Leucotrieno B4
20:4
AA
18:2
AL
18:3
ALN
Essenciais
18:3 18:4
Delta-6 desaturase
20:3 20:4
Elongase
20:5
EPA
Delta-5 desaturase
Eicosanóides (Série 3)
- Prostaglandinas I3 e E3
- Tromboxano A3
- Leucotrieno B5
22:4 22:5
Elongase
24:4 24:5
Elongase
24:5 24:6
Delta-6 desaturase
22:5
DPA
22:6
DHA
Elongase
Docosatrienos
Resolvinas
Neuroprotectinas
β-Oxidação parcial
23
1.2 Metabolismo lipídico durante a gestação
Os ajustes metabólicos decorrentes do período gestacional variam de acordo com o
organismo da mulher e estão relacionados a uma série de fatores, como o estado nutricional e
hábitos de vida pré-gestacionais e a influência genética (KING, 2000).
Na primeira metade da gestação, há acúmulo de reservas adiposas maternas associado
à hiperfagia e aumento da lipogênese (HERRERA, 2002a; LAIN; CATALANO, 2007).
Observa-se um aumento na atividade da lipase lipoprotéica, o que acarreta em uma hidrólise
aumentada dos triglicerídeos das lipoproteínas plasmáticas e subsequente aumento da
captação de ácidos graxos pelo tecido adiposo. Adicionalmente, a absorção intestinal de
lipídeos está aumentada e verifica-se elevada síntese de lipoproteínas (HERRERA, 2002b;
KING, 2000).
A partir da segunda metade da gestação, observa-se aumento da resistência periférica
materna à ação da insulina e intensa transferência placentária de nutrientes para o feto. A
transferência dos AGE da circulação materna para a fetal ocorre principalmente a partir dos
lisofosfolipídeos, que são ácidos graxos não esterificados, ligados à albumina. Esse transporte
para o feto também ocorre a partir dos ácidos graxos que estão incorporados aos fosfolipídeos
presentes nas lipoproteínas (HERRERA, 2002b; LARQUÉ et al., 2011).
Haggarty (2002) descreveu, em uma revisão da literatura, que a transferência de AGPI
n-3 e n-6 aumenta exponencialmente após a 20ª semana de gestação e ocorre principalmente
nas últimas dez semanas antes do nascimento. Estas adaptações garantem o crescimento e a
deposição de gordura fetal.
A transferência de ácidos graxos para a circulação fetal é seletiva e geralmente ocorre
na seguinte ordem: DHA > ALN > LA > AA. Quando as concentrações de AA estão elevadas
na circulação materna verifica-se uma alteração na ordem de prioridade de transferência de
ácidos graxos para o feto de tal forma que: DHA > AA > ALN > LA (GIL-SÁNCHEZ et al.,
2010; HAGGARTY, 2002; LARQUÉ et al., 2014). Estas evidências ressaltam a importância
do balanço na ingestão de alimentos fonte de ácidos graxos das séries n-3 e n-6 para a saúde
materna, fetal e do neonato.
1.3 Aspectos dietéticos e ácidos graxos séricos
A ingestão dietética tem sido extensamente relacionada com as concentrações de
ácidos graxos maternos (CHIEN et al., 2013; KLEBANOFF et al., 2011). As concentrações
séricas de AGE podem aumentar em decorrência do consumo de carne ou óleos vegetais (no
24
caso de AGPI n-6) e peixes ou óleos de peixe e sementes de linhaça ou chia (no caso de AGPI
n-3). Para os AGS e AGMI esta relação não é tão forte, uma vez que os mesmos podem ser
sintetizados endogenamente.
Nos últimos 150 anos, houve uma mudança no padrão dietético ocidental, devido à
substituição de peixes, óleo de peixe e vegetais verdes por gorduras saturadas e alimentos
ricos em ácidos graxos da série n-6, derivados principalmente de óleos vegetais (milho, soja,
cártamo e girassol) (PÉREZ-ESCAMILLA; KAC, 2013; SIMOPOULOS, 2000). Essas
mudanças no padrão dietético provocam um aumento considerável na razão n-6:n-3 e,
consequentemente, gera aumento de eicosanoides pró-inflamatórios (prostaglandinas E2 e
leucotrienos B4), que estão associados aos transtornos de humor e depressão (LOGAN,
2004).
A razão entre o consumo dietético de ácidos graxos n-6 e n-3 estimada para a
população ocidental varia entre 10:1 e 20:1, o que contrasta consideravelmente com a razão
de 4:1, sugerida como sendo ótima para a maior conversão de ALN (18:3 n-3) a DHA (DA
ROCHA; KAC, 2012; GROSSO et al., 2014; SIMOPOULOS, 2000). A elevada razão n-6:n-3
tem sido associada a concentrações acentuadas de eicosanoides pró-inflamatórios produzidos
a partir da metabolização do AA, o que favorece a formação de trombos e ateromas e o
desenvolvimento de doenças inflamatórias e alérgicas (IOM, 2006; KIECOLT-GLASER et
al., 2007; SIMOPOULOS, 2002).
1.4 Depressão durante a gestação
Durante a gestação, a depressão é considerada transtorno mental comum e um
importante problema de saúde pública. Entre as consequências adversas para a saúde materna
e fetal, podem-se destacar a depressão pós-parto, o baixo peso ao nascer e o parto prematuro.
Além disso, a depressão promove impacto negativo no crescimento e desenvolvimento
cognitivo da criança (AGOSTINI et al., 2014; DEAVE et al., 2008; NASREEN et al., 2011).
Fatores neurobiológicos, neuroinflamatórios, genéticos e ambientais têm sido apontados
como potenciais desencadeadores da ocorrência de depressão, embora a etiologia deste
transtorno não esteja completamente elucidada (CHARNEY; MANJI, 2004; SCHMIDT;
SHELTON; DUMAN, 2011). Estudos epidemiológicos apontam os seguintes fatores como
possíveis determinantes da ocorrência de depressão gestacional: história de depressão prévia,
tratamento psiquiátrico prévio, gravidez não planejada, situação conjugal instável ou ausência
de parceiro, baixo nível socioeconômico, trabalho informal e prática reduzida de atividade
25
física (BENNETT et al., 2004; PEREIRA et al., 2009; RÄISÄNEN et al., 2014; RICH-
EDWARDS, 2006; TENDAIS et al., 2011).
O diagnóstico de depressão se dá quando o indivíduo apresenta humor deprimido ou
anedonia, sentimentos de culpa ou inutilidade, por um período mínimo de duas semanas
consecutivas. O indivíduo também apresenta pelo menos quatro dos seguintes sintomas:
alterações no apetite ou peso; diminuição da energia; sentimentos de desvalia ou culpa;
dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; pensamentos recorrentes sobre
morte ou ideação suicida ou tentativas de suicídio e alterações no sono e na atividade
psicomotora (APA, 1994; NEMEROFF; KELSEY, 1998).
Bennett et al. (2004), em revisão sistemática de 21 artigos, estimaram prevalência de
depressão no primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais de 7,4%, 12,8% e 12,0%,
respectivamente, em populações com nível socioeconômico diversificado e da área urbana.
Uma revisão de estudos brasileiros mostrou que a prevalência de depressão gestacional variou
de 8,1% a 37,9%, com média de 20% em mulheres de baixa renda (PEREIRA; LOVISI,
2008). Estudo conduzido no Rio Grande do Sul encontrou maior prevalência, entre os
transtornos psiquiátricos investigados, para depressão gestacional: de 21,6% (ALMEIDA et
al., 2012). Pereira et al. (2009), em um estudo transversal com 331 mulheres atendidas em um
centro de saúde público no Rio de Janeiro, encontraram prevalência de depressão no terceiro
trimestre gestacional igual a 14,2%.
1.5 Concentrações de ácidos graxos associadas à saúde mental materna
Os AGS têm sido diretamente relacionados com desfechos adversos à saúde, como
resistência a insulina, doenças coronarianas e inflamação (FUNAKI, 2009; SANTOS;
OLIVEIRA; LOPES, 2013), enquanto que os ácidos graxos insaturados, particularmente os
AGMI e os AGPI da série n-3, são descritos como protetores para esses mesmos desfechos
(MORI, 2014). Entre os lipídios cerebrais, há elevada proporção de AGPI de cadeia longa,
componentes essenciais na manutenção de funções cerebrais, na transmissão de impulsos
nervosos, nos processos do metabolismo e na produção de eicosanoides (HERRERA, 2002b;
PERINI et al., 2010).
Durante a gestação há maior demanda por AGE, já que são nutrientes necessários para
a formação e desenvolvimento do feto e subsequente desenvolvimento da criança (DEAVE et
al., 2008; GUESNET; ALESSANDRI, 2011; TORRES; TRUGO, 2009). O AA e o DHA
26
desempenham funções importantes no desenvolvimento e funcionamento do sistema nervoso
central e retina do feto e do neonato (UAUY; MENA; ROJAS, 2000).
Além do impacto para o desenvolvimento do feto e do neonato, alterações na
concentração de ácidos graxos durante a gestação também têm sido relacionadas com a
ocorrência de depressão materna (BODNAR et al., 2012; DE VRIESE; CHRISTOPHE;
MAES, 2003; REES et al., 2009; VAZ et al., 2014). Os Quadros 1 e 2 resumem as principais
informações dos seis artigos encontrados que investigaram a associação entre concentrações
de ácidos graxos e ocorrência de depressão no período gestacional. São escassos na literatura
estudos que avaliaram essa associação, sobretudo de maneira longitudinal. Além disso, há
elevada variabilidade metodológica entre os artigos encontrados. Em dois deles, a avaliação
dos ácidos graxos foi feita no último trimestre da gestação (PARKER et al., 2014; REES et
al., 2009). Apenas um artigo coletou amostras de sangue no início da gestação (entre 6 e 13
semanas) para posterior identificação dos ácidos graxos, e em dois estudos, a análise foi
realizada no segundo trimestre gestacional (BODNAR et al., 2012; SHIRAISHI et al., 2015;
VAZ et al., 2014). Nenhum dos artigos mediu os ácidos graxos em mais de um ponto durante
a gestação.
As concentrações de ácidos graxos foram associadas com depressão na maioria dos
artigos (n=4). Nos estudos em que foi realizada a regressão logística ajustada para fatores de
confusão, as mulheres com menores concentrações de DHA e total de n-3 e maiores de AA e
Ácido Adrênico (AAd) tiveram maior chance de apresentar depressão quando comparadas
com as mulheres com maiores concentrações de ácidos graxos da família n-3 e menores de
AA e AAd (REES et al., 2009; SHIRAISHI et al., 2015; VAZ et al., 2014). Nos estudos em
que foi feita a análise de comparação de médias, mulheres com sintomas depressivos (escala
EPDS) ou diagnóstico de episódio depressivo maior (Mini International Neuropsychiatric
Interview; MINI) apresentaram menores concentrações de ácidos graxos da família n-3
(DHA, EPA+DHA e total n-3) quando comparadas com as mulheres sem depressão
(PARKER et al., 2014; SHIRAISHI et al., 2015). Estudo recente de Sallis et al. (2014)
encontrou associação fraca e estatisticamente não significativa entre maiores concentrações
dos ácidos EPA (OR=1,07; IC95%: 0,99-1,15) e DHA (OR=1,08; IC95%: 0,98-1,19) e
ocorrência de depressão diagnosticada ao final da gestação ou no pós-parto recente (8
semanas). A associação foi atenuada quando a abordagem de randomização mendeliana foi
incorporada nas análises.
A partir dos estudos acerca do assunto, pode-se observar que não há um consenso em
relação à temática dos ácidos graxos sanguíneos e suas associações com a ocorrência de
27
depressão durante a gestação. Dessa forma, estudos com análises estatísticas apropriadas e
que avaliem longitudinalmente os diferentes ácidos graxos, sobretudo ao longo dos três
trimestres gestacionais, poderão contribuir no esclarecimento de mecanismos envolvidos e
levantamento de hipóteses sobre o desenvolvimento de transtornos mentais durante a
gestação.
28
Quadro 1. Características gerais dos estudos que avaliaram a associação entre as concentrações séricas de ácidos graxos e a ocorrência de depressão na gestação.
Autor, ano Objetivo do estudo Origem
(Cidade e país)
Semana gestacional na
avaliação bioquímica Idade das participantes (anos) Desenho do estudo
Parker et al., 2014 Avaliar se as concentrações anormais de ácidos graxos
poliinsaturados n-3 e n-6 no final da gestação estão
associadas com depressão na gestação e no pós-parto.
Sydney, Austrália 36 31,0 (5,7)1 Coorte prospectiva
Shiraishi et al., 2015 Examinar se a ingestão dietética e a concentração
plasmática dos ácidos graxos EPA e DHA estão
associadas com a ocorrência de sintomas depressivos
durante a gestação.
Tóquio, Japão Entre 19 e 23 Deprimidas = 34,1 (3,9)1
Não deprimidas = 34,7 (4,1)1
Transversal
Sallis et al., 2014 Investigar a associação entre ácidos graxos
poliinsaturados n-3 (EPA e DHA) e depressão
[gestacional, pós-parto ou de início perinatal3].
Bristol, Inglaterra Não descrito 28,9 (4,5)1 Coorte prospectiva
Vaz et al., 2014 Estimar a associação dos ácidos graxos séricos com a
ocorrência de risco de suicídio e EDM na gestação.
Rio de Janeiro, Brasil Entre 6 e 13 69,2 (20-29); 30,8 (30-40)2 Transversal
Bodnar et al., 2012 Investigar a associação entre biomarcadores
nutricionais e episódio depressivo maior.
Pittsburgh, Estados
Unidos
Aproximadamente 20 13 (18–24); 64 (25–34); 23 (35–43)2 Coorte prospectiva
Rees et al., 2009 Avaliar a associação entre concentrações de ácidos
graxos poliinsaturados n-3 e ocorrência de depressão
no terceiro trimestre gestacional.
Randwick, Austrália Terceiro trimestre Deprimidas = 32,4 (4,8)1
Não deprimidas = 33,13 (3,3)1
Caso-controle
Notas: 1 Média (Desvio Padrão); 2 % (anos); 3 depressão desenvolvida no final da gestação (32 semanas) ou no pós-parto recente (8 semanas). EPA = Eicosapentaenoico, DHA = Docosahexaenoico,
EDM = Episódio Depressivo Maior.
29
Quadro 2. Principais resultados dos estudos que avaliaram a associação entre as concentrações séricas de ácidos graxos e a ocorrência de depressão na gestação.
Autor, ano n Ácidos graxos avaliados Compartimento
avaliado
Instrumento
depressão Principais resultados
Teste estatístico e ajuste
das análises
Parker et al.,
2014
895 Total saturados, total n-6, total n-
3, n-6/n-3, DHA, EPA,
EPA+DHA, DPA n-3 e AA n-6.
Fosfolipídios das
membranas dos
eritrócitos
Escala EPDS
(< 10/≥ 10)
M.I.N.I.
[Critério DSM-
IV (EDM atual)
e/ou uso de
medicação
antidepressiva]
Mulheres definidas como casos (EDM atual) quando
comparadas com as não deprimidas apresentaram maior
percentual médio da razão n-6/n-3 (3,2 vs. 3,0; p = 0,04) e
menor dos ácidos graxos total n-3 (8,7 vs. 9,2; p = 0,01),
DHA (5,7 vs. 6,2; p = 0,01) e EPA+DHA (6,2 vs. 6,7; p =
0,01). Não foi encontrada diferença significativa no
percentual médio de ácidos graxos de acordo com a
avaliação da escala EPDS.
Teste t bicaudal.
Shiraishi et al.,
2015
329 EPA e DHA Plasma Escala EPDS
(≤ 8/> 8)
Foram encontradas menores concentrações plasmáticas de
DHA em mulheres com sintomas depressivos quando
comparadas às mulheres sem sintomas depressivos (107
vs. 125 μg/mL; p = 0,04). Na análise de regressão ajustada,
as maiores concentrações plasmáticas de DHA foram
negativamente associadas aos sintomas depressivos no
segundo trimestre gestacional (β = −4.894, EP = 2.000, p =
0,01).
Testes t de Student, U de
Mann-Whitney, χ2 ou
exato de Fisher.
Regressão logística
ajustada para idade e
presença de náusea
associada à gravidez.
Sallis et al.,
2014
3397 EPA e DHA Fosfolipídios de
membrana das
células vermelhas
Escala EPDS
(≤ 12/> 12)
Na regressão logística ajustada, foi encontrada uma fraca
associação positiva dos ácidos EPA (OR=1,07; IC95%:
0,99-1,15) e DHA (OR=1,08; IC95%: 0,98-1,19) com
depressão de início perinatal. Esta associação foi atenuada
quando a análise de Randomização Mendeliana foi
utilizada.
Regressão logística
ajustada para idade, e
classe social. Regressão
de mínimos quadrados
em dois estágios.
Vaz et al., 2014 234 Poliinsaturados n-6 (18:2, 18:3,
20:2, 20:3, 20:4, 22:4, 22:5) e n-3
(18:3, 20:5, 22:5, 22:6),
monoinsaturados (16: 1 n-7, 18:1
n-9, 18:1 n-7, 20:1 n-9, 24:1 n-9,
total) e saturados (14:0, 16:0,
18:0, 20:0, 22:0, 24:0, total)
Soro M.I.N.I. (EDM
e risco de
suicídio)
Na análise ajustada, foi observada maior chance de risco
de suicídio entre mulheres com maior concentração de AA
(OR=1,45; IC95%: 1,02–2,07) e AAd (OR=1,43; IC95%:
1,01 –2,04). Maior chance de EDM também foi observada
entre mulheres com maior concentração de AA (OR=1,47;
IC95%: 1,03–2,10) e AAd (OR=1,59, IC95%: 1.09–2.32).
Não foi encontrada associação entre os ácidos graxos n-3
e ocorrência de EDM ou risco de suicídio.
Regressão logística
ajustada para situação
conjugal, fumo atual,
número de parentes
próximos e idade
gestacional.
30
Quadro 2. Continuação
Autor, ano n Ácidos graxos avaliados Compartimento
avaliado
Instrumento
depressão Principais resultados
Teste estatístico e ajuste das
análises
Bodnar et al.,
2012
135 DHA, EPA e AA Células vermelhas DSM-IV
(diagnóstico de
EDM)
No modelo longitudinal, não houve associação
entre ácidos graxos essenciais e EDM, antes e após
ajuste para confundidores.
Regressão logística multivariada
longitudinal, ajustada para
emprego, escolaridade e IMC
pré-gestacional.
Rees et al.,
2009
38
(16 casos e 22
não casos)
Total n-3, DHA, EPA, ALN, total
n-6, AL, AA, DPA
Razões: n-6/ n-3, AA/EPA e
DHA/DPA (status DHA)
Fosfolipídios
plasmáticos
Escala EPDS
(< 13/≥ 13)
No modelo de regressão ajustado, mulheres com
menores concentrações dos ácidos total n-3 (6,9 vs.
8,1; p = 0,05) e DHA (5,0 vs. 6,3; p = 0,03) e maior
razão n-6/n-3 (5,2 vs. 4,3; p = 0,05) apresentaram
maior chance de apresentar depressão na gestação
quando comparadas com as mulheres com maiores
concentrações de n-3 e menor razão n-6/n-3.
Teste χ2 (variáveis categóricas)
e teste t de Student não pareado
(variáveis contínuas).
Regressão logística ajustada
para paridade, idade e anos de
escolaridade.
Notas: DHA = Docosahexaenoico; EPA = Eicosapentaenoico; DPA = Docosapentaenoico; AA = Araquidônico; EPDS = Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo; M.I.N.I. = Mini
InternationalNeuropsychiatric Interview; DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; EDM
31
1.6 Possíveis mecanismos biológicos associados à depressão
Estudos indicam que os AGPI da série n-3 estão envolvidos em atividades cerebrais,
como a captação de neurotransmissores e transmissão de impulsos nervosos (LEVANT, 2013;
TAKEUCHI; FUKUMOTO; HARADA, 2002).
Alguns estudos têm investigado evidências relacionadas aos mecanismos
neurobiológicos subjacentes à associação entre baixas concentrações de AGPI e transtornos
depressivos (LEVANT, 2013; SHAPIRO; FRASER; SÉGUIN, 2012). Uma extensa revisão
da literatura sugeriu que alterações no status de AGPI n-3 podem estar relacionadas com
diminuição na atividade de importantes neurotransmissores [serotonina (5-hidroxitriptamina;
5-HT) e dopamina] e desregulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) (LEVANT,
2013). Levant et al. (2008) encontraram reduzido conteúdo de DHA em regiões específicas do
cérebro de ratos associado a uma diminuição na expressão do gene de brain-derived
neurotrophic factor (BDNF), após administração de uma dieta deficiente em ALN. Sheline et
al. (1996) têm proposto que a diminuição da expressão do BDNF causa atrofia do hipocampo
e, consequentemente, prejudica a neurogênese. Adicionalmente, Shapiro et al. (2012) sugerem
que genótipos específicos do transportador de serotonina (5-HTT) podem ser modulados por
ácidos graxos da série n-3. Os polimorfismos dos 5-HTT têm sido relacionados à
desregulação no funcionamento desses transportadores e, consequentemente, na concentração
de serotonina na fenda sináptica.
O envolvimento do sistema endocanabinóide na fisiologia da depressão tem sido
investigado em estudos experimentais. Este sistema de sinalização é constituído por
receptores de canabinóides (CB1 e CB2), seus ligantes endógenos (endocanabinóides) e as
enzimas que catalisam sua biossíntese e degradação (FRANCISCHETTI; DE ABREU, 2006).
Os receptores CB1 estão localizados no sistema nervoso central, mais especificamente no
córtex frontal (raciocínio e planejamento), nos núcleos da base (motricidade), no cerebelo
(coordenação e equilíbrio) e no sistema límbico (regulação dos fenômenos emocionais)
(LAFOURCADE et al., 2011). Lafourcade et al. (2011) observaram a interrupção da
plasticidade sináptica em estruturas envolvidas na regulação do comportamento emocional
após administração de dieta deficiente em n-3.
Essas hipóteses têm sido utilizadas na literatura como comprovantes biológicos da
relação entre AGPI séricos e transtornos psiquiátricos.
32
2. JUSTIFICATIVA
Em primeiro lugar, a importância da execução do presente estudo se pauta na alta
prevalência de depressão no período gestacional, e de suas consequências negativas para o
binômio mãe-filho.
Considerando ainda a demanda aumentada por ácidos graxos no período gestacional e
as evidências ainda controversas de que a deficiência dos mesmos pode alterar o metabolismo
de neurotransmissores essenciais envolvidos na fisiologia neural da depressão materna,
estudos que avaliem os fatores associados às concentrações séricas de ácidos graxos e a
relação destes com desfechos adversos na saúde mental materna são de grande importância.
Os resultados do presente estudo podem contribuir para o desenvolvimento de
programas públicos que melhorem a assistência nutricional no pré-natal e o rastreamento de
gestantes em risco.
33
3. HIPÓTESE
Hipótese 1: Condições socioeconômicas desfavoráveis, relações conjugais instáveis, curto
intervalo interpartal, hábitos de vida não saudáveis (fumo, consumo de álcool e inatividade
física) e IMC pré-gestacional ≥ 25 kg/m2 estão associados inversamente às concentrações de
ácidos graxos essenciais da série n-3 e diretamente às concentrações de AGPI da série n-6 e à
razão n-6/n-3.
Hipótese 2: Gestantes com menores concentrações séricas de ácidos graxos da série n-3
(especificamente EPA e DHA) possuem maior risco de apresentar depressão no período
gestacional. Adicionalmente, gestantes que apresentam maiores concentrações de AGPI da
série n-6 e maior razão n-6/n-3 apresentam maior risco de desenvolver tal transtorno.
34
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Descrever o padrão de mudança dos ácidos graxos séricos durante a gestação, avaliar
os fatores associados às mudanças longitudinais nessas concentrações e investigar a
associação entre o padrão de mudança dos ácidos graxos séricos e a ocorrência de sintomas
depressivos durante a gestação.
4.2 Objetivos específicos
(i) Avaliar o padrão de mudança dos ácidos graxos séricos nos três trimestres
gestacionais;
(ii) Identificar os fatores socioeconômicos, demográficos, obstétricos, nutricionais,
antropométricos e de estilo de vida associados às alterações longitudinais nas concentrações
de ácidos graxos séricos (EPA+DHA, n-3 total, n-6 total) e na razão n-6/n-3 nos três
trimestres gestacionais;
(iii) Avaliar a associação entre as concentrações de ácidos graxos séricos poliinsaturados
das séries n-6 e n-3 e a ocorrência de sintomas depressivos nos três trimestres gestacionais.
35
5. MÉTODOS
5.1 Desenho
O presente estudo, com desenho do tipo coorte prospectiva, foi desenvolvido no
Centro Municipal de Saúde Heitor Beltrão (CMSHB), localizado na cidade do Rio de Janeiro.
As mulheres foram avaliadas nos seguintes momentos durante a gestação: 1º trimestre
[três entrevistas, sendo as duas primeiras entre a 5ª – 13ª semana gestacional (baseline)], 2º
trimestre (20ª – 26ª semana) e 3º trimestre (duas entrevistas entre a 30ª – 36ª semana
gestacional). A Figura 2 mostra as avaliações realizadas durante o período gestacional.
Ao final do período de captação, 299 mulheres foram incluídas no estudo. Porém,
foram excluídas das análises aquelas que apresentaram gestação gemelar (n = 4), aborto (n =
25), que foram identificadas pela ultrassonografia (USG) como tendo mais de 13 semanas
gestacionais na data da primeira entrevista (n = 15), que foram diagnosticadas com doenças
infecciosas, parasitárias ou crônicas não transmissíveis (n = 21) e que não tiveram amostra de
sangue coletada ou não responderam ao questionário geral na primeira onda de seguimento (n
= 9). Dessa forma, a amostra final compreendeu 225 gestantes no baseline (Artigo 1).
Um ensaio clínico randomizado que teve como objetivo avaliar a eficácia da
suplementação com ômega-3 na prevenção de DPP foi aninhado a presente coorte. Uma
subamostra de 41 mulheres participou do ensaio clínico a partir do segundo trimestre
gestacional, pois elas foram identificadas como risco para DPP em entrevistas conduzidas na
linha de base [histórico de depressão ou escore ≥ 9 na Escala de Depressão Pós-parto de
Edimburgo (EPDS)]. Essas mulheres foram aleatoriamente distribuídas para receber cápsulas
contendo ômega-3 (óleo de peixe; 1,08 gramas de EPA e 0,72 gramas de DHA) ou placebo
por 16 semanas. Considerando o critério de elegibilidade do presente estudo, 37 mulheres
foram excluídas somente no terceiro trimestre devido a esta suplementação.
36
Figura 2. Fluxograma das ondas de seguimento do estudo.
Nota: QFA = Questionário de Frequência Alimentar; EPDS = Edinburgh Postnatal Depression Scale; MOS = Medical Outcomes Study;
CTS = Conflict Tactics Scale; M.I.N.I. = Mini International Neuropsychiatric Interview, IDATE = Inventário de Ansiedade Traço-Estado.
37
5.2 Coleta de dados
5.2.1 Captação das participantes
As mulheres que compareceram às primeiras consultas de pré-natal ou que obtiveram
resultado positivo no teste imunológico de gravidez realizado no posto foram avaliadas
quanto aos critérios de inclusão no estudo. A captação teve início em novembro de 2009 e foi
finalizada em outubro de 2011.
5.2.2 Critérios de elegibilidade
As mulheres que atenderam aos seguintes critérios de elegibilidade foram convidadas a
participar do estudo:
(1) ter no máximo 13 semanas de gestação;
(2) ter entre 20 e 40 anos de idade e
(3) estar livre de doenças infecciosas, parasitárias e crônicas não transmissíveis (exceto
obesidade).
5.2.3 Instrumentos
A coleta de dados foi realizada face a face quando foram obtidas informações sobre
saúde mental, dados socioeconômicos, demográficos, obstétricos, dietéticos, antropométricos,
bioquímicos e de estilo de vida. As entrevistas ocorreram em dias previamente agendados em
sala destinada exclusivamente para o projeto. Os entrevistadores foram treinados para
aplicação dos questionários e coleta dos dados antropométricos, segundo protocolo proposto
por LOHMAN; ROCHE; MARTORELL (1988). A coleta de amostras de sangue foi realizada
por técnico em enfermagem, treinado e contratado para essa finalidade.
5.3 Variáveis do estudo
As variáveis do estudo foram definidas de acordo com as informações apresentadas no
Quadro 3. A Investigação 1 envolve a descrição dos ácidos graxos séricos ao longo da
gestação e os fatores associados a essa mudança. A Investigação 2 se refere à análise da
associação entre as concentrações de ácidos graxos séricos e a ocorrência de depressão ao
longo da gestação.
38
Quadro 3. Variáveis avaliadas e suas devidas classificações de acordo com a investigação
(Artigos 1 e 2).
Variáveis Definição
Artigo 1 Artigo 2
Ácidos graxos séricos Dependente Independente principal
Sintomas depressivos - Dependente
IMC pré-gestacional Independente Independente
Idade gestacional Variável de ajuste Variável de ajuste
Socioeconômicas e demográficas Independente Independente
Obstétricas e de estilo de vida Independente Independente
Consumo energético e de peixe Variável de ajuste -
Nota: IMC = Índice de Massa Corporal.
5.3.1 Concentração de ácidos graxos séricos
As amostras de sangue (5 mL) foram coletadas nas primeiras avaliações conduzidas
em cada trimestre gestacional, por meio de punção venosa em tubos vacutainer contendo gel
separador. As mulheres eram orientadas por ligação telefônica e pessoalmente a realizar jejum
de 12 horas. Imediatamente após a coleta, as amostras foram centrifugadas (5000 rpm) por 5
minutos para a posterior separação do soro e armazenagem do mesmo a -80o C. As amostras
de soro foram transportadas em gelo seco para o Laboratório de Bioquímica de Membranas e
Biofísica, do “National Institute of Health” (NIH, Estados Unidos da América), onde foram
realizadas as análises quantitativas dos ácidos graxos.
Os ácidos graxos foram identificados por cromatografia gasosa utilizando sistema
robotizado de alta eficiência desenvolvido para estudos epidemiológicos (LIN et al., 2012). O
método aplicado no presente estudo foi desenvolvido por Masood e Salem (2007) e adaptado
de Lepage e Roy (1986).
As soluções dos padrões foram preparadas a granel (1 ~ 20 ×), com a adição de
hidroxitolueno butilado (25 ug/mL) como anti-oxidante, aliquotado e armazenado a -80 ° C.
O padrão externo GLC-462 foi utilizado para identificação e o padrão interno éster etílico
docosatrienoico (22:3n-3) para quantificação dos ésteres metílicos de 23 ácidos graxos
(Quadro 4). O coeficiente de variação dos ácidos graxos foi < 5,0%.
39
Foi empregado cromatógrafo a gás HP 6890 Plus LAN, equipado com três detectores
de ionização de chama (FID; Agilent Technologies, Santa Clara, CA) acoplado a coluna
capilar de sílica fundida (Agilent 127-32H2, 15 m X 0,1 mm X 0,1 mm), com 15 metros de
comprimento.
O processo completo de cromatografia durou aproximadamente 30 minutos. Os vinte e
três ácidos graxos foram identificados em cerca de 8 minutos.
Quadro 4. Composição do padrão utilizado na identificação e quantificação dos ácidos
graxos por cromatografia gasosa.
Ácido graxo Nomenclatura Ácido graxo Nomenclatura
14:0 Ác. Mirístico 20:3 n-6 Ác. Eicosatrienoico
16:0 Ác. Palmítico 20:4 n-6 Ác. Araquidônico
16:1 n-7 Ác. Palmitoléico 20:5 n-3 Ác. Eicosapentaenoico
18:0 Ác. Esteárico 22:0 Ác. Beênico
18:1 n-9 Ác. Oléico 22:4 n-6 Ác. Docosatetraenoico
18:1 n-7 Ác. Vacênico 22:5 n-6 Ác. Docosapentaenoico
18:2 n-6 Ác. Linoléico 22:3 n-3 Ác. Padrão*
18:3 n-6 Ác. Linolênico 22:5 n-3 Ác. Docosapentaenoico
18:3 n-3 Ác. Linolênico 24:0 Ác. Lignocérico
20:0 Ác. Araquídico 22:6 n-3 Ác. Docosahexaenoico
20:1 n-9 Ác. Eicosenoico 24:1 n-9 Ác. Nervônico
20:2 n-6 Ác. Eicosadienoico
*Padrão interno
5.3.2 Sintomas depressivos durante a gestação
Os sintomas de depressão foram avaliados por meio de uma versão validada da EPDS,
aplicada nos três trimestres gestacionais. A EPDS foi desenvolvida por Cox et al. (1987) e é
composta por 10 questões, com opções de resposta que pontuam de 0 a 3 de acordo com a
presença e a intensidade do sintoma depressivo. O escore total pode variar de 0 (nada
deprimido) a 30 (muito deprimido).
A EPDS foi inicialmente desenvolvida para avaliar os sintomas depressivos no
período pós-parto (COX; HOLDEN; SAGOVSKY, 1987); no entanto, é validada para uso
durante a gestação (MURRAY; COX, 1990) e amplamente utilizada para esta finalidade
(MOSACK; SHORE, 2006; PEREIRA; LOVISI, 2008), visto que não existem escalas
desenhadas especificamente para este objetivo.
40
De acordo com estudo conduzido no Brasil, será adotado como ponto de corte o escore
≥ 11 de forma a rastrear casos moderados e graves (SANTOS et al., 2007).
5.3.3 Índice de Massa Corporal
O Índice de Massa Corporal (IMC) no início da gestação [peso(kg)/estatura(m2)] foi
aferido entre a 5ª e a 13ª semana gestacional e os pontos de corte propostos pelo Institute of
Medicine (IOM, 2009) foram utilizados para classificar o estado nutricional inicial das
mulheres em baixo peso ou peso normal (IMC < 25,0), sobrepeso (IMC 25,0-29,9) ou
obesidade (≥ 30,0 kg/m2). As mulheres foram pesadas em balança digital (Filizola Ltd., São
Paulo, Brasil), e sua estatura foi medida em duplicata usando um estadiômetro portátil (Seca
Ltd., Hamburgo, Alemanha).
5.3.4 Idade gestacional
A idade gestacional (semanas) foi calculada a partir dos dados obtidos na primeira
USG realizada antes de 26 semanas de gestação. Na ausência desta informação, a data da
última menstruação (DUM) relatada pela mulher foi utilizada para o cálculo.
5.3.5 Variáveis sócio econômicas, demográficas, obstétricas e de estilo de vida
Um questionário estruturado (ANEXOS 2, 3 e 4) foi aplicado em todos os trimestres
gestacionais para se obter dados sócio econômicos e demográficos: idade (< 30/≥ 30 anos),
situação conjugal (em relacionamento estável/sozinha), renda per-capita mensal (reais), anos
de escolaridade; história obstétrica: paridade (número de partos), intervalo interpartal
(nulíparas e ≥ 48 meses/< 48 meses); gravidez planejada (não/sim); hábitos de vida: consumo
de álcool (não/sim), hábito de fumar (não/sim) e prática de atividade física de lazer antes da
gestação (não/sim).
5.3.6 Consumo alimentar
Um questionário de frequência alimentar (QFA) (ANEXO 5) semi-quantitativo e
validado (LOPES et al., 2009; SICHIERI; EVERHART, 1998) foi administrado no terceiro
trimestre gestacional. Suas questões eram referentes aos seis meses anteriores à entrevista. O
QFA tinha oito opções de frequência: (i) mais do que três vezes ao dia; (ii) de duas a três
41
vezes ao dia; (iii) uma vez ao dia; (iv) de cinco a seis vezes por semana; (v) de duas a quatro
vezes por semana; (vi) uma vez por semana; (vii) de uma a três vezes por mês e (viii) nunca
ou quase nunca. Esses dados foram transformados numericamente em frequências diárias
como segue: (i) 4; (ii) 2,5; (iii) 1; (iv) 0,79; (v) 0,43; (vi) 0,14; (vii) 0,07 e (viii) 0 vezes por
dia. O QFA abrangia três opções de porção (pequena, média e grande); essa informação foi
transformada em gramas de alimento e então multiplicada pela frequência para se obter a
ingestão total em gramas por dia. A ingestão semanal de peixe foi obtida multiplicando-se o
consumo diário de peixe por sete.
A Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO, 2011) foi a base de dados
utilizada, e para aqueles alimentos que não foram encontrados na TACO, a tabela americana
proposta pelo United States Department of Agriculture (USDA-SR24) foi usada. O consumo
total de calorias foi considerado como uma variável contínua nos modelos longitudinais. O
consumo semanal de peixe foi incluído como uma variável discreta e categorizado em: sem
consumo/1-340g/> 340g. Este agrupamento levou em consideração as Diretrizes Dietéticas
Americanas (FAO/WHO, 1994; HHS, 2004).
5.3.7 Histórico de saúde mental
Informações referentes à história de depressão e tratamento psiquiátrico prévios
também foram avaliadas. As perguntas se referiam à mudança de humor em gestações
anteriores, uso prévio de medicação antidepressiva e diagnóstico anterior de depressão por
profissional de saúde.
5.4 Análises estatísticas
5.4.1 Análises descritivas
Características da amostra durante a gestação foram apresentadas como médias e desvio
padrão (variáveis contínuas) e proporções (variáveis categóricas). Procedimentos clássicos,
como médias e intervalo de confiança de 95%, foram utilizados para descrever as
concentrações de ácidos graxos em cada visita de seguimento.
Características da amostra na linha de base, estratificadas pela classificação de sintomas
depressivos (escore na EPDS < 11 vs. ≥ 11), foram descritas utilizando médias e intervalo de
confiança de 95% (variáveis contínuas) e proporções (variáveis categóricas). Comparações
42
entre grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student e o teste do qui-quadrado para
proporções.
5.4.2 Modelos lineares de efeitos mistos (artigo 1)
O modelo de regressão longitudinal com o procedimento de efeitos mistos (lme – linear
mixed effects) foi empregado para analisar mudanças longitudinais durante a gestação. Este
modelo permite a análise de dados com intervalos de tempo não equiespaçados, acomoda
covariáveis tempo-dependentes e tempo-independentes e considera que as medidas repetidas
no mesmo indivíduo são correlacionadas (TWISK, 2003).
Quatro diferentes modelos foram construídos para avaliar os fatores associados com (i)
EPA+DHA, (ii) total AGPI n-3, (iii) total AGPI n-6 e (iv) razão n-6/n-3. A idade gestacional
e a idade gestacional quadrática foram as variáveis temporais incluídas em todos os modelos
longitudinais, a fim de se ajustar uma equação quadrática, considerando que a mudança dos
ácidos graxos ao longo da gestação não é linear e assemelha-se a uma parábola. O teste de
razão de verossimilhança foi usado para determinar se os modelos que incluíram um efeito
aleatório para a idade gestacional forneciam um ajuste significativamente melhor do que os
modelos com apenas o intercepto aleatório. A idade gestacional contínua como um efeito
aleatório forneceu melhor ajuste para os seguintes modelos: EPA+DHA, total AGPI n-3 e
total AGPI n-6. Todas as outras variáveis independentes foram incluídas como efeito fixo.
O valor de -2 log likelihood e o Critério de Informação de Akaike (CIA) foram os
critérios avaliados no processo de seleção da matriz de covariância. Ainda no processo de
modelagem, gráficos de dispersão dos resíduos e qq-plots foram construídos com o intuito de
verificar padrões específicos nos resíduos e a normalidade dos mesmos, respectivamente.
As variáveis com p-valor ≤ 0,20 nas análises bivariadas foram selecionadas para o
modelo cheio. Em seguida, nas análises multivariadas, a seleção das variáveis foi feita de
acordo com o p-valor (procedimento backward manual) e a plausibilidade biológica.
5.4.3 Modelos logísticos com intercepto aleatório (artigo 2)
Nós verificamos uma alta correlação entre a resposta binária (sintomas depressivos) e os
ácidos graxos, que são tempo-dependentes. Verificou-se que a probabilidade de depressão
tende a diminuir com o aumento da idade gestacional enquanto que as concentrações de
ácidos graxos aumentam com o avanço da gestação. Dessa forma, optamos por decompor os
43
efeitos das variáveis tempo-dependentes a fim de facilitar a interpretação das mesmas. O
primeiro termo representou a variação entre indivíduos e o outro a variação intra-indivíduo.
No primeiro termo, foram calculados os valores médios de ácidos graxos para cada mulher e
no segundo, as concentrações de ácidos graxos foram subtraídas dos seus valores médios
(LALONDE et al., 2013).
Modelos logísticos independentes, univariados e ajustados, foram construídos para cada
ácido graxo analisado. Esses modelos foram utilizados no presente estudo para avaliar a
associação entre as concentrações séricas de ácidos graxos poliinsaturados das séries n-6 e n-3
e sintomas depressivos durante os três trimestres gestacionais. Os seguintes confundidores
foram selecionados levando-se em consideração a plausibilidade biológica de terem
associação com os ácidos graxos e sintomas depressivos durante a gestação: idade (anos),
escolaridade (anos), situação conjugal (casada ou relacionamento estável/solteira), história
prévia de depressão (não/sim), IMC pré-gestacional (kg/m2), hábito de fumar (não/sim),
consumo de álcool (não/sim), intervalo interpartal (nulíparas e ≥ 48 meses/< 48 meses),
gravidez planejada (não/sim) e renda mensal per-capita (dólar).
As variáveis com p-valor ≤ 0,20 nas análises bivariadas foram selecionadas para o
modelo cheio. Em seguida, nas análises multivariadas, a seleção das variáveis foi feita de
acordo com o p-valor (procedimento backward manual).
Gráficos foram construídos de modo a representar a probabilidade estimada de sintomas
depressivos de acordo com as concentrações de ácidos graxos poliinsaturados n-3.
5.4.4 Banco de dados e software para análise estatística
O banco de dados foi construído a partir de dupla digitação, seguida de análise de
consistência dos dados. Ambos os procedimentos foram realizados no Census and Survey
Processing System (CSPro) versão 4.1. As análises estatísticas foram conduzidas no Stata
Data Analysis and Statistical Software (STATA) versão 12.0 e no R versão 3.1. Valores de p
< 0,05 foram considerados significativos.
5.5 Controle de qualidade
Foram elaborados manuais para aplicação de cada questionário e o treinamento dos
entrevistadores foi realizado no período de agosto a outubro de 2009 no CMSHB. A entrada
de novos entrevistadores foi condicionada a realização de treinamentos.
44
O estudo piloto foi realizado no CMSHB, no período de novembro e dezembro de
2009, com o objetivo de testar os instrumentos elaborados para a coleta de dados, propor e
executar modificações nos questionários e aperfeiçoar as técnicas de aferição e logística.
Durante a coleta de dados, logo após as entrevistas, cada um dos questionários era
revisado pelos entrevistadores e, posteriormente, uma revisão mais detalhada era feita para
verificar possíveis erros de preenchimento.
5.6 Questões éticas
O estudo maior foi submetido e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do
IPUB (CAAE: 0012.0.249.000-09) e da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
(CAAE: 0139.0.314.000-09) (ANEXO 6). A proposta de projeto está em acordo no que diz
respeito aos princípios éticos de não maleficência, beneficência, justiça e autonomia, contidos
na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS, 1996 - Resolução n° 196/96) e
suas leis complementares (CSN, 1999 - Resolução n° 292/99), assim como de acordo com o
Código de Ética Médica de 1988, no que diz respeito aos artigos 122 a 130 (CFM, 1988 -
Resolução CFM nº 1.246/88).
A participação na pesquisa foi condicionada à assinatura de duas vias do termo de
consentimento (ANEXO 7), obtido de forma livre e espontânea, após terem sido feitos todos
os esclarecimentos pertinentes ao estudo maior.
45
6. RESULTADOS
ARTIGO 1
Lower inter-partum interval and unhealthy life-style factors are inversely associated
with n-3 essential fatty acids changes during pregnancy: a prospective cohort with
Brazilian women
46
Abstract
Objective: To analyze serum fatty acids concentrations during healthy pregnancy and
evaluate whether socioeconomic, demographic, obstetric, nutritional, anthropometric and
lifestyle factors are associated with their longitudinal changes.
Study design: A prospective cohort of 225 pregnant women was followed in the 5th-13th, 20
th-26th and 30th-36th weeks of gestation. Serum samples were collected in each trimester of
pregnancy and analyzed to determine the fatty acids composition using a high-throughput
robotic direct methylation method coupled with fast gas-liquid chromatography. The
independent variables comprised the subjects’ socioeconomic and demographic status,
obstetric history, early pregnancy body mass index (BMI), dietary and lifestyle parameters.
Analyses were performed using linear mixed-effects models.
Results: The overall absolute concentrations of fatty acids increased from the 1st to the 2nd
trimester and slightly increased from the 2nd to the 3rd trimester. Early pregnancy BMI, inter-
partum interval and weekly fish intake were the factors associated with changes in
eicosapentaenoic + docosahexaenoic acids (EPA+DHA) and total n-3 polyunsaturated fatty
acids (PUFAs). Early pregnancy BMI, age and monthly per-capita income were inversely
associated with the changes in the n-6/n-3 ratio. Alcohol consumption was positively
associated with the n-6/n-3 ratio.
Conclusion: Early pregnancy BMI was positively associated with EPA+DHA and total n-3
PUFAs, while presenting a reduced weekly fish intake and a lower inter-partum interval were
associated with lower levels of n-3 PUFAs. A lower per-capita family income and a drinking
habit were factors that were positively associated with a higher n-6/n-3 ratio.
Keywords: N-3 PUFAs, Essential fatty acids, Pregnancy, Longitudinal analyses, Cohort
study.
47
Introduction
Polyunsaturated fatty acids (PUFAs), such as α-linolenic acid (ALA; 18:3 n-3) and
linoleic acid (LA; 18:2 n-6), are essential nutrients and their derivatives docosahexaenoic
(DHA) acid and the arachidonic acid (AA), respectively, play important roles in the
development and functioning of the fetal central nervous system and retina [1,2]. In this line,
maternal serum (total n-3 PUFAs and the n-6/n-3 ratio) and erythrocyte fatty acids
composition (DHA and AA) have been associated with the development of children not only
during the fetal period but also during childhood [3,4]. Moreover, higher AA maternal serum
concentration and lower DHA phospholipids fatty acids have been reported to be associated
with adverse outcomes of pregnancy, such as suicide risk and major depressive disorders
[5,6].
Dietary intake has widely been related to maternal plasma and serum fatty acids
composition in the general population [7,8] and in pregnant women [9,10]. The serum
concentrations of essential fatty acids (EFA) can be increased by the intake of meat or
vegetable oils (for polyunsaturated n-6) as well as fishes or fish oils (for long chain
polyunsaturated n-3). Considering all of the changes in lipid metabolism during pregnancy as
the hyperlipidemia and the increase of maternal lipids depots [11], it is expected that these
changes in serum fatty acid concentrations cannot be explained by differences in dietary
habits alone. However, the majority of the studies regarding factors related to fatty acids have
focused on dietary habit [7-10]. Studies in humans about factors, other than diet, associated
with fatty acids are scarce in the literature. Two studies conducted in animals have shown that
the parity and chronic exposure to ethanol may influence the brain DHA phospholipids
composition and the activities of the delta 5 and delta 6 desaturase enzymes, respectively
[12,13]. A study with 987 patients with coronary disease showed that family income and
education were positively associated with red blood cell DHA and EPA concentrations [14].
Thus, considering the importance of EFA for maternal and fetal health and the lack of
data concerning factors associated with prospective changes in these fatty acids, especially
during pregnancy, the present study aimed to describe the changes in serum fatty acid
concentrations in each trimester of pregnancy in healthy women and to evaluate the
association of socioeconomic, demographic, obstetric, nutritional, anthropometric,
biochemical and lifestyle factors with serum EFA concentrations prospective changes.
48
Methods
Study protocol and design
This study investigated a prospective cohort of pregnant women followed at the Heitor
Beltrão (HB) public health care center, located in the city of Rio de Janeiro. The recruitment
period lasted 24 months (November 2009 – October 2011). A total of 397 women met the
following eligibility criteria: (a) being in the 5th-13th week of gestation at the time of
recruitment; (b) between 20-40 years of age; and (c) free from any chronic disease such as
hypertension and diabetes (other than obesity); (d) residing in the study area; and (e)
intending to keep prenatal care in the HB public health center. Nevertheless, 38 of these
women (9.5%) chose not to participate in the study; 60 signed the term of consent, however:
exceeded 13 weeks of gestation (n = 26); received prenatal care in another public health
center (n =16); declined to participate (n = 10); had spontaneous abortion (n = 8), comprising
a sample of 299 pregnant women. The study was composed of three waves of follow-up
assessments, performed in the 5th-13th (first trimester), 20th-26th (second trimester) and 30th-
36th (third trimester) weeks of gestation. Women were excluded from the study if they
presented twin pregnancies (n = 4), were identified as showing advanced pregnancy via
ultrasound (n = 15), were diagnosed with an infectious [HIV, syphilis or toxoplasmosis (n =
9)] or non-communicable disease [previous chronic hypertension (n = 3), gestational
hypertension (n = 2) or diabetes mellitus (n = 7)], had miscarried (n = 25) and did not have
blood collected in the first trimester or lacked information at baseline (n = 9). Following these
exclusions, the final sample comprised 225 pregnant women.
We have also evaluated blood concentrations of haemoglobin and found a high
frequency (19%, n = 41) of women with values < 11 g/dL. These women did not report
special care other than the routine prenatal gynaecologist counselling, and the reported
adherence to iron supplementation was low. In addition, anaemia is a common worldwide
pregnancy complication especially in low-income population [15]. Therefore, we opted to
keep these women in our analyses.
This observational study was nested to a clinical trial (name of the registry: “Mental
Health and Nutritional Status during Pregnancy and Postpartum: A Prospective Study with a
Nested Clinical Trial”, ClinicalTrials.gov registration number: NCT01660165), which aimed
to evaluate the efficacy of omega-3 supplementation on postpartum depression (PPD). A
subsample of 41 women participated in this clinical trial after the second trimester (20th-26th
49
weeks of gestation), because they were identified as being at risk for PPD [based on a history
of depression (according to the American Psychiatric Association) [16] or by a score ≥ 9 on
the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) at the baseline interview]. These women
were randomly assigned to receive gelatin capsules containing omega-3 (fish oil; 1.08 grams
of EPA and 0.72 grams of DHA) or placebo for 16 weeks. Considering the eligibility criteria
of the present study, a total of 37 women were excluded only at third trimester because of this
supplementation.
Fatty acids analysis
Blood samples (5 mL) were collected by a technician (nurse) in each trimester of
pregnancy using vacutainer tubes containing separator gel. The women were advised to fast
for 12 hours and blood samples were only taken when fast was confirmed by pregnant
woman. Before collection, aiming to confirm the fasting status, the nurse technician inquired
the women about the last time she had ingested any food or drink, except water. Serum was
separated after 5 minutes of centrifugation (5,000 rpm) and stored at -80°C during
approximately 2 years. Generally, this period of storage at -80ºC do not compromise the fatty
acid composition in serum [17,18].
Finally, serum samples were shipped in dry ice to the Section of Nutritional
Neurosciences, Laboratory of Membrane Biochemistry and Biophysics of the National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism of the National Institutes of Health (NIH, USA)
to determine the fatty acid composition of the blood. The specimens were analyzed on the
premises by a trained technician. The samples were received in January 2012 and assayed for
the total fatty acid composition using a high-throughput robotic direct methylation method
coupled with fast gas-liquid chromatography developed and validated by the NIH, which
shows an inter-assay variance of < 5% [19,20]. The obtained fatty acid concentrations were
expressed as absolute (µg/mL) values.
Independent variables
Questionnaire data
A structured questionnaire was applied by trained interviewers to obtain the following
socioeconomic and demographic data: age (< 30/≥ 30 years), marital status (in a stable
partnership/single), monthly per-capita family income (dollars), education (years) and self-
50
reported skin color (black/white and mixed brown); obstetric history: inter-partum interval
(months); and lifestyle status: smoking habit (no/yes), alcohol consumption (no/yes) and
leisure-time physical activity before pregnancy (no/yes).
The gestational age (weeks) was preferentially determined based on the first
ultrasound performed prior to 26 weeks of pregnancy, but when this information was not
available, the reported date of the last menstrual period was used.
A validated semi-quantitative food frequency questionnaire (FFQ), an updated version
of the most commonly used FFQ in Brazil [21], was administered in the third trimester of
gestation taking the second and the third pregnancy trimesters as the time frame. The FFQ
included eight frequency options: (i) more than three times a day; (ii) two to three times a day;
(iii) once a day; (iv) five to six times a week; (v) two to four times a week; (vi) once a week;
(vii) one to three times a month; and (viii) never or hardly ever. These data were numerically
transformed into the following daily frequencies: (i) 4; (ii) 2.5; (iii) 1; (iv) 0.79; (v) 0.43; (vi)
0.14; (vii) 0.07, and (viii) 0 times per day. The FFQ had three portion options (small, medium
and large); this information was transformed into grams of food and then multiplied by the
frequency to obtain the total intake in grams per day. The weekly fish intake was obtained
multiplying the daily fish intake by seven. Data about seafood intake was obtained based on
two specific questions. The first one investigated about fresh fish intake, followed by three
open-ended questions regarding the fish species usually consumed, the most frequent one, and
cooking procedures. The second question referred to the intake of canned fish (sardines and
tuna). To better estimate the nutrients from fresh fish, all of the species reported by the study
sample were later classified, coded and entered into the FFQ software database. Foods with
extra nutrients such n-3 PUFAs were not included as a FFQ item because they are not
commonly available in markets in Brazil. Additionally, the fish oil supplementation is not
common among Brazilian population, especially low-income groups. Despite this, it was
included in the FFQ a specific question about the use of any dietary supplements; however, no
pregnant woman reported making use of dietary supplements. The Brazilian Standard Food
Composition Table (TACO, acronym in Portuguese) [22] was the database employed in this
analysis. For foods that were not found in TACO, the American table proposed by the United
States Department of Agriculture [23] was used. The total intake of calories (kilocalories) was
considered as continuous variable in the longitudinal models. The weekly fish intake was
included as a discrete variable and was categorized as no intake/1-340g/> 340g. This grouping
took into account the American Dietary Guidelines [24,25].
51
Measurements
The women were weighed on a digital scale (Filizola Ltd., São Paulo, Brazil) at each
trimester, and their height was measured twice during the study baseline using a portable
stadiometer (Seca Ltd., Hamburgo, Germany). All anthropometric measurements were
conducted according to standardized procedures and recorded by trained interviewers [26].
The early pregnancy BMI [weight (kg)/height(m2)] was measured between the 5th-13th weeks
of gestation, and the cutoff points proposed by the Institute of Medicine were used to classify
the initial nutritional status of the women as either showing a normal weight (BMI of 18.5-
24.9), overweight (BMI of 25-29.9) or obesity (BMI ≥30 kg/m2) [27].
Statistical analysis
Means and 95% confidence intervals (CI) were used to describe fatty acid
concentrations at each follow-up visit. Linear mixed-effect (LME) models were employed to
analyze changes in fatty acid concentrations during pregnancy and to investigate whether
selected socioeconomic, demographic, obstetric, nutritional, anthropometric and lifestyle
factors were associated with their prospective variations. The LME model can capture
changes both between and within individual and considers that repeated measures are
correlated.
Differences in fatty acids concentrations throughout pregnancy were analyzed for
comparisons of pairs of groups by one-way analysis of variance (ANOVA) followed by the
Tukey post-hoc test, taking into account the correlation between repeated measures [28].
Graphs were constructed to represent the overall-parabola-shaped pattern of total fatty acids
changes during pregnancy [29].
Four different LME models were performed to evaluate the factors associated with
serum (i) EPA+DHA, (ii) total n-3 PUFAs, (iii) total n-6 PUFAs and (iv) the n-6/n-3 ratio.
Continuous and quadratic gestational age were included in all LME models as time variables
in order to fit a quadratic equation, considering that fatty acids changes during pregnancy are
not linear and resemble a parabola. We performed the likelihood-ratio test for each LME
model to determine whether the models that included a random effect for the gestational age
provided a significantly better fit than LME models with a random intercept only. Continuous
gestational age as a random effect fitted better the following models: EPA+DHA, total n-3
PUFAs and total n-6 PUFAs. All other independent variables were considered as fixed
effects.
52
First, variables were selected for the bivariate longitudinal regressions based on the
biological plausibility, and those that achieved p-value <0.2 were included in the multiple
models. The final models were adjusted for total calories (kcal) and weekly fish intake (g) to
attenuate the influence of essential fatty acids intake, and variables were maintained based on
their biological plausibility and the statistical significance. Smoking habit and alcohol
consumption were considered as time-dependent while monthly per-capita family income,
early pregnancy BMI, age, leisure-time physical activity before pregnancy, marital status,
inter-partum interval, total intake of calories and weekly fish intake were considered as time-
independent variables.
To select the covariance matrix with the best fit to the model, we considered the -2 log
likelihood value to compare the unstructured matrix with the independent matrix. Second, to
compare the models with matrices that consider a smaller number of parameters, such as
exchangeable and identity matrices, Akaike’s Information Criterion (AIC) was considered.
The unstructured covariance matrix was chosen for the total n-3 PUFAs and total n-6 PUFAs
models. The n-6/n-3 ratio used the independent while the EPA+DHA model the identity
matrix. The aim was to select the most parsimonious models.
Multicollinearity between variables was assessed calculating the individual variance
inflation factors. We tested interactions between gestational age and independent variables
such as inter-partum interval, monthly per-capita family income and early pregnancy BMI, in
order to detect differences in the longitudinal changes of fatty acids during pregnancy.
The pregnant women were compared regarding the final rate of losses to follow up.
This rate was calculated as the proportion between the number of losses to follow-up and the
total number of observations at baseline. We calculated this rate for several variables
including age (20-29/≥ 30 years), smoking habit (no/yes), alcohol consumption (no/yes) and
early pregnancy BMI (< 25/≥ 25 kg/m2). The chi-square test for proportions was used to
assess patterns of nonrandom losses to follow-up.
Statistical analyses were performed in Stata version 12.0 and R version 3.1. A p-value
< 0.05 was considered significant.
Ethical approval
The study protocol was approved by the research ethics committee of the Municipal
Secretary of Health of Rio de Janeiro Municipality (Protocol number: 0139.0.314.000-09).
All participants signed a two-way term of consent, which was obtained freely and
53
spontaneously after all necessary clarifications had been provided. All ethical procedures of
this study related to research involving human beings followed the Brazilian Resolution
466/2012.
Results
The sample comprised 225 pregnant women in the first trimester of their pregnancy.
The women were losses of follow-up due to the following reasons: moved from the
programmatic area of the study (n = 12), missed the second or third interviews (n = 8),
abandoned the prenatal care (n = 5), declined to continue in the study (n = 4), had a stillbirth
child (n = 2) or a preterm delivery (n = 2). Therefore, the sample size was 192 women in the
second trimester and 154 in the third. A total of 146 pregnant women were evaluated
considering the three pregnancy trimesters.
The women reported a mean weekly fish intake of 132.2 grams in the second and third
pregnancy trimesters. Thirty seven percent of the women (n = 71) presented no intake of fresh
fish. The contribution of fish to the total energy intake was 2.1% among fish consumers and
1.3% considering the entire sample in these trimesters. All other women's characteristics are
shown in Table 1.
The mean concentration of fatty acids revealed a pattern of change characterized by an
increase in the first period (1st to 2nd trimester) followed by a slight increase in the second
period (2nd to 3rd trimester) (except for 18:3 n-6, 20:5 n-3 and 22:5 n-3). We observed a
tendency to stabilize or a slight decrease in the rate of increase from the second to the third
trimester. The n-6/n-3 ratio showed an inverse pattern of change throughout pregnancy, i.e., a
lower rate of increase from the 1st to the 2nd trimester compared to the rate in the second
period. Almost all of the detected changes in fatty acid concentrations were statistically
significant (Table 2).
An early pregnancy BMI ≥ 30 kg/m2 (βEPA+DHA = 10.870, SE = 4.328; βTotal n-3 =
15.706, SE = 5.547), and a greater inter-partum interval (βEPA+DHA = 0.068, SE = 0.025; βTotal
n-3 = 0.087, SE = 0.032) were associated with the serum EPA+DHA and total n-3 PUFAs
concentrations in the final longitudinal linear regression model. The weekly fish intake of 1 -
340 g (β = 6.870, SE = 2.913) was associated with EPA+DHA, while the intake > 340 g
(βEPA+DHA = 23.035, SE = 5.720; βTotal n-3 = 26.794, SE = 7.311) was associated with the
EPA+DHA and total n-3 PUFAs. Smoking habit (β = -8.692, SE = 4.558) was borderline
associated with EPA+DHA (Table 3).
54
In the final model, the early pregnancy BMI ≥ 30 kg/m2 (βn-6/n-3 = -0.807, SE = 0.412;
βTotal n-6 = 104.284, SE = 38.968) was associated with the n-6/n-3 ratio and total n-6 PUFAs.
Lifestyle, socioeconomic and demographic variables, such as alcohol consumption (β = 0.423,
SE = 0.214), monthly per-capita income (β = -0.002, SE = 0.0007) and age (β = -0.868, SE =
0.283) were also associated with the ratio. The weekly fish intake > 340 g (β = -2.444, SE =
0.562) was associated with the n-6/n-3 ratio (Table 4).
The longitudinal change of fatty acids throughout pregnancy had a parabola-shaped.
This pattern was more evident in the EPA+DHA, total n-3 PUFAs and n-6/n-3 ratio graphics
representations (Figure 1).
Women with weekly fish intake of 1 - 340 g and > 340 g presented higher
concentrations of EPA+DHA and total n-3 PUFAs compared to women with no intake of fish.
EPA+DHA fatty acids concentrations were statistically significant between the categories of
fish intake of 1 - 340 g and no fish intake. The women classified in the first tertile of the
sample distribution of per-capita income presented higher values of n-6/n-3 ratio throughout
pregnancy when compared with those in the second and third tertiles of per-capita income
(Figure 2 and Figure 3).
None of the individual variance inflation factors was greater than 2. We did not find a
significant interaction effect between gestational age and independent variables such as inter-
partum interval, monthly per-capita family income and early pregnancy BMI.
The final rate of losses to follow-up was 14.2% (32/225). The analysis of data from
the study participants who were lost to follow-up showed no departure from a random process
(non-informative) for all the studied variables.
Discussion
We observed a similar pattern of changes for the majority of fatty acids, in which the
concentrations increased significantly from the 1st to the 2nd trimester (except for 18:3 n-6,
20:5 n-3, 22:5 n-3 and n-6/n-3 ratio), followed by a slight increase until the 3rd trimester
(except for 18:3 n-6, 20:3 n-6, 22:4 n-6, 20:5 n-3, 22:5 n-3 and EPA+DHA). We also
observed that early pregnancy BMI, inter-partum interval and weekly fish intake were the
factors associated with longitudinal changes in EPA+DHA and total n-3 PUFAs. Early
pregnancy BMI, age and monthly per-capita family income were negatively associated with
the prospective changes in the n-6/n-3 ratio. Alcohol consumption was positively associated
with the n-6/n-3 ratio.
55
This study has some limitations that need to be discussed. First, there were losses
during follow-up, which is common in longitudinal studies. Of the 225 women included in the
analyses, 32 (14.2%) were losses of follow-up, but there were no departure from a random
process for all of the studied variables. Additionally, the statistical analysis employed for this
study can handle missing data. Second, it could be more relevant to evaluate the fatty acid
composition of the erythrocyte membranes, which is considered the gold standard for
evaluating the long-chain n-3 PUFAs status [30]. However, previous studies have reported
significant positive correlations between the fatty acid composition of erythrocytes and serum
samples, which may also be used as a reliable biological marker [31,32].
The present study also has several strengths that should be highlighted. To our
knowledge, there are few studies that evaluated other factors in addition to dietary habits
associated with fatty acids [12-14]. Identifying factors associated with serum fatty acids
concentrations is the first step in the development of intervention programs aimed at
modifying and improving serum fatty acid concentrations in women of reproductive age or in
early pregnancy, such as actions discouraging preventable or modifiable factors and
interventions targeting high-risk groups. Another strength of our study is its sample size. The
majority of studies that have evaluated fatty acids prospectively during pregnancy have
examined smaller sample sizes [33,34]. We can also describe the applied statistical analyses
as a positive aspect of this study, as they are novel for the variables at issue. Larger samples
provide more accurate results, and longitudinal statistical analysis are more appropriate
because they consider the dependence between measures in the same individual, which is
important in prospective studies involving more than two assessments. The LME models
employed in the data analysis accommodate time-dependent and time-independent covariates
and allow unbalanced time intervals to be considered.
We hypothesize that the initial rise (1st to 2nd trimester) in the serum fatty acid
concentration is a result of the increased synthesis of lipoproteins and efficient lipids transfer
from the intestine to accumulate maternal fat reserves. The tendency to stabilization or the
slight decrease observed in the second period (2nd to 3rd trimester) may occur due to the
important transference of lipids across the placenta to guarantee the fetal growth and fat
deposition [35,36]. A review of the literature stated that the transference of n-3 and n-6
PUFAs to the fetus increases exponentially after 20 weeks of gestation and occurs mainly in
the last 10 weeks before the delivery to ensure fetal fat accumulation [36].
56
Some previous studies have assessed variations in fatty acids during pregnancy. Otto
et al. [33] analyzed the contents of saturated fatty acids (SAFAs), monounsaturated fatty acids
(MUFAs) and PUFAs in phospholipids before 18 weeks and at 22 and 32 weeks of gestation
in women from five different countries (the Netherlands, Hungary, Finland, England and
Ecuador). Al et al. [34] evaluated phospholipid fatty acid compositions in 110 women during
healthy pregnancy at eleven different time points (at 10, 14, 18, 22, 26, 30, 32, 34, 36, 38 and
40 weeks). Stewart et al. [37] assessed a sample of 47 healthy women in each trimester of
pregnancy (mean gestational weeks of 12.5, 26.1 and 35.5) and determined the fatty acid
composition of the erythrocyte membrane. These studies found an increase in levels of fatty
acids during pregnancy and a less evident rise at the end of gestation, which is in line with the
pattern of changes observed in our study. Although previous studies assessed fatty acids in
plasma phospholipids or red cells, a recent study showed positive correlations between the
fatty acid of erythrocytes and serum samples [32], which leads us to believe that both matrices
provide comparable results within a similar time frame.
In the present study, the weekly fish intake was positively associated with EPA+DHA
and total n-3 PUFAs and negatively with n-6/n-3 ratio. Studies have reported the benefit of
fish intake in several outcomes such as depression and anxiety during pregnancy [38,39]. The
Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) assessed 8,916 mother-child
pairs from Bristol and found that the weekly fish intake of more than 340 g may be beneficial
to child neural development when compared to the intake of less than 340 g per week [40].
These benefits are attributed to the substantial concentration of n-3 essential fatty acids in this
seafood.
The monthly per-capita income was found to be negatively associated with the n-6/n-3
ratio. One explanation for this result may be that food sources of n-3 PUFAs (seafood, fish
oil) are expensive and are less accessible to lower income populations compared to food
sources of n-6 PUFAs [41], which may leads the Brazilian population to consuming
predominantly vegetable oils (rich in n-6 PUFAs) as the main dietary source of PUFAs.
Additionally, our cohort presented low intake of n-3 fatty acids [42] and a high percentage of
women with no fish intake, which may be the reason that we did not detect differences related
to per-capita income in the EPA and DHA or n-3 fatty acids models. We also observed a low
contribution of fish to the total energy intake which is in line with the study of Levy-Costa et
al. [43] that showed a decrease from 0.8 in 1974 to 0.5% in 2003 in the contribution of fish to
the total energy intake of the Brazilian population living in metropolitan areas. Therefore, the
57
combination of high intake of n-6 PUFAs and low intake of n-3 PUFAs may result in a high
n-6/n-3 ratio. Moreover, alcohol consumption was positively associated with the n-6/n-3 ratio.
It has previously been shown that alcohol consumption may negatively influence the activity
of enzymes (delta 5 and delta 6 desaturases) with high affinity for n-3 fatty acids [44]. Thus,
we assume that alcohol consumption during pregnancy may reduce the activity of these
enzymes and, consequently, the conversion of -linolenic acid (18:3 n-3) to EPA and DHA,
which may increase the n-6/n-3 ratio.
Our results showed that women with greater inter-partum interval exhibited higher
serum concentrations of EPA+DHA and total n-3 compared to those with lower inter-partum
interval. These results are in line with a cross-sectional study conducted by Hornstra et al.
[45] indicating that a lower concentration of DHA occurs in multiparous compared with
primiparous plasma phospholipids. This situation is likely because women with lower inter-
partum interval may not have time to restore the maternal stores that were used during their
last pregnancy, particularly the stores of DHA, which is involved in the development and
functioning of the central nervous system and retina [2,4,37].
Additionally, we showed that an early pregnancy BMI of obesity (≥ 30 kg/m2) was
positively associated with longitudinal changes in EPA+DHA and total n-3 PUFAs. Some
authors have proposed that excessive maternal adiposity may alter the placental uptake of
fatty acids [46,35]. The mechanism for this occurrence is still unclear. However, it has been
hypothesized that the inflammatory response and metabolic changes during maternal over-
nutrition can be involved in this situation [46]. In this line, we suppose that the greater serum
fatty acids concentrations found in obese pregnant women may occur because impaired
placental transfer during maternal obesity.
In conclusion, this prospective study shows a new approach to evaluate the
longitudinal changes in fatty acids (SAFAs, MUFAs and PUFAs) that occur throughout
pregnancy, characterized by an increase in early pregnancy followed by a slight decrease in
the rate of increase in the second half of pregnancy. We also identified modifiable factors,
such as inter-partum interval, alcohol consumption, smoking habit and early pregnancy BMI,
associated with prospective changes in EPA+DHA, total n-3 PUFAs and the n-6/n-3 ratio.
Identifying risk factors associated with prospective changes in serum fatty acids is important
to modify and improve the longitudinal evolution of fatty acids throughout pregnancy since
these risk factors and consequently lower concentrations of n-3 PUFAs may be associated
with adverse outcomes for the mother (PPD) and fetus (inadequate neural development).
58
However, these results must be seen with caution, as there is still a great need for replication
in other studies in order to elucidate the mechanisms linking factors such as early pregnancy
BMI and inter-partum interval with serum fatty acids concentrations during pregnancy. Future
larger longitudinal studies are needed to determine whether these factors affect the serum fatty
acid composition and the long-term outcomes in the mother and fetus.
59
References
1. Coletta JM, Bell SJ, Roman AS (2010) Omega-3 fatty acids and pregnancy. Rev Obstet
Gynecol 3: 163-171.
2. Uauy R, Mena P, Rojas C (2000) Essential fatty acids in early life: structural and
functional role. Proc Nutr Soc 59: 3-15.
3. Strain JJ, Davidson PW, Bonham MP, Duffy EM, Stokes-Riner A, et al. (2008)
Association of maternal long-chain polyunsaturated fatty acids, methyl mercury, and
infant development in the Seychelles Child Development Nutrition Study.
Neurotoxicology 29: 776-782.
4. Steer CD, Lattka E, Koletzko B, Golding J, Hibbeln JR (2013) Maternal fatty acids in
pregnancy, FADS polymorphisms, and child intelligence quotient at 8 y of age. Am J
Clin Nutr 98: 1575-1582.
5. Vaz JS, Kac G, Nardi AE, Hibbeln JR (2014) Omega-6 fatty acids and greater likelihood
of suicide risk and major depression in early pregnancy. J Affect Disord 152-154: 76-82.
6. Kendall-Tackett K (2010) Long-chain omega-3 fatty acids and women's mental health in
the perinatal period and beyond. J Midwifery Womens Health 55: 561-567.
7. Astorg P, Bertrais S, Laporte F, Arnault N, Estaquio C, et al. (2008) Plasma n-6 and n-3
polyunsaturated fatty acids as biomarkers of their dietary intakes: a cross-sectional study
within a cohort of middle-aged French men and women. Eur J Clin Nutr 62: 1155-1161.
8. Hodge AM, Simpson JA, Gibson RA, Sinclair AJ, Makrides M, et al. (2007) Plasma
phospholipid fatty acid composition as a biomarker of habitual dietary fat intake in an
ethnically diverse cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis 17: 415-426.
9. Chien KL, Lee MS, Tsai YT, Chen PR, Lin HJ, et al. (2013) A Taiwanese food frequency
questionnaire correlates with plasma docosahexaenoic acid but not with plasma
eicosapentaenoic acid levels: questionnaires and plasma biomarkers. BMC Med Res
Methodol 13: 23.
10. Klebanoff MA, Harper M, Lai Y, Thorp J Jr, Sorokin Y, et al. (2011) Fish consumption,
erythrocyte fatty acids, and preterm birth. Obstet Gynecol 117: 1071-1077.
60
11. Herrera E, Ortega-Senovilla H (2014). Lipid metabolism during pregnancy and its
implications for fetal growth. Curr Pharm Biotechnol (in press).
12. Nakamura MT, Tang AB, Villanueva J, Halsted CH, Phinney SD (1994) Selective
reduction of delta 6 and delta 5 desaturase activities but not delta 9 desaturase in
micropigs chronically fed ethanol. J Clin Invest 93: 450-454.
13. Ozias MK, Carlson SE, Levant B (2007) Maternal parity and diet (n-3) polyunsaturated
fatty acid concentration influence accretion of brain phospholipid docosahexaenoic acid
in developing rats. J Nutr 137: 125-129.
14. Cohen BE, Garg SK, Ali S, Harris WS, Whooley MA (2008) Red blood cell
docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid concentrations are positively associated
with socioeconomic status in patients with established coronary artery disease: data from
the Heart and Soul Study. J Nutr 138: 1135-1140.
15. Scholl TO (2005) Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant.
Am J Clin Nutr 81: 1218S-1222S.
16. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC.
17. Matthan NR, Ip B, Resteghini N, Ausman LM, Lichtenstein AH (2010) Long-term fatty
acid stability in human serum cholesteryl ester, triglyceride, and phospholipid fractions. J
Lipid Res 51: 2826-2832.
18. Hodson L, Skeaff CM, Wallace AJ, Arribas GL (2002) Stability of plasma and
erythrocyte fatty acid composition during cold storage. Clin Chim Acta 321: 63-67.
19. Masood A, Stark KD, Salem NJ (2005) A simplified and efficient method for the analysis
of fatty acid methyl esters suitable for large clinical studies. J Lipid Res 46: 2299-2305.
20. Lin YH, Salem NJ, Wells EM, Zhou W, Loewke JD, et al. (2012) Automated high-
throughput fatty acid analysis of umbilical cord serum and application to an
epidemiological study. Lipids 47: 527-539.
21. Sichieri R, Everhart JE (1998) Validity of a Brazilian food frequency questionnaire
against dietary recalls and estimated energy intake. Nutr Res 18: 1649-1659.
61
22. TACO - Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (2011) / NEPA – UNICAMP/SP
- 4. ed. rev e ampl, 161 p.
23. USDA – United States Department of Agriculture, Agricultural Research Service (2011)
USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 24. Nutrient Data
Laboratory Home Page, http://www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl.
24. US Department of Health and Human Services, US Environmental Protection Agency
(2004) What you need to know about mercury in fish and shellfish 2004 EPA and FDA
advice for: women who might become pregnant women who are pregnant nursing
mothers young children. Washington, DC.
25. FAO/WHO (1994) Fats and oils in human nutrition. Report of a joint expert consultation.
Food and Agriculture Organization of the United Nations and the World Health
Organization. FAO Food Nutr Pap 57: 1–147.
26. Gordon CC, Chumlea WC, Roche AF (1988) Stature, recumbent length, and weight. In:
Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric Standardization Reference
Manual. Champaign, Illinois: Human Kinetics Books; 3-8 p.
27. Institute of Medicine (IOM) (2009) Weight gain during pregnancy: Reexamining the
guidelines. Washington, DC: The National Academies Press.
28. Bretz F, Hothorn T, Westfall PH (2010) Multiple Comparisons Using R. Boca Raton, FL:
Chapman and Hall/CRC.
29. Fox J (2003) Effect Displays in R for Generalised Linear Models. J Stat Softw 8: 1-27.
30. McNaughton SA, Hughes MC, Marks GC (2007) Validation of a FFQ to estimate the
intake of PUFA using plasma phospholipid fatty acids and weighed foods records. Br J
Nutr 97: 561-568.
31. Hodson L, Skeaff CM, Fielding BA (2008) Fatty acid composition of adipose tissue and
blood in humans and its use as a biomarker of dietary intake. Prog Lipid Res 47: 348-380.
32. Hodson L, Eyles HC, McLachlan KJ, Bell ML, Green TJ, et al. (2014) Plasma and
erythrocyte fatty acids reflect intakes of saturated and n-6 PUFA within a similar time
frame. J Nutr 144: 33-41.
62
33. Otto SJ, Houwelingen AC, Antal M, Manninen A, Godfrey K, et al. (1997) Maternal and
neonatal essential fatty acid status in phospholipids: an international comparative study.
Eur J Clin Nutr 51: 232–242.
34. Al MD, Van Houwelingen AC, Kester AD, Hasaart TH, De Jong AE, et al. (1995)
Maternal essential fatty acid patterns during normal pregnancy and their relationship to
the neonatal essential fatty acid status. Br J Nutr 74: 55-68.
35. Dubé E, Gravel A, Martin C, Desparois G, Moussa I, et al. (2012) Modulation of fatty
acid transport and metabolism by maternal obesity in the human full-term placenta. Biol
Reprod 87: 14, 1-11.
36. Haggarty P (2002) Placental regulation of fatty acid delivery and its effect on fetal
growth--a review. Placenta 23 Suppl A: S28-38.
37. Stewart F, Rodie VA, Ramsay JE, Greer IA, Freeman DJ, et al. (2007) Longitudinal
assessment of erythrocyte fatty acid composition throughout pregnancy and post partum.
Lipids 42: 335-344.
38. Miyake Y, Tanaka K, Okubo H, Sasaki S, Arakawa M (2013) Fish and fat intake and
prevalence of depressive symptoms during pregnancy in Japan: baseline data from the
Kyushu Okinawa Maternal and Child Health Study. J Psychiatr Res 47: 572-578.
39. Vaz JS, Kac G, Emmett P, Davis JM, Golding J, et al. (2013) Dietary patterns, n-3 fatty
acids intake from seafood and high levels of anxiety symptoms during pregnancy:
findings from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. PLoS One 8:
e67671.
40. Hibbeln JR, Davis JM, Steer C, Emmett P, Rogers I, et al. (2007) Maternal seafood
consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC
study): an observational cohort study. Lancet 369: 578-585.
41. Leung CW, Ding EL, Catalano PJ, Villamor E, Rimm EB, et al. (2012) Dietary intake
and dietary quality of low-income adults in the Supplemental Nutrition Assistance
Program. Am J Clin Nutr 96: 977-988.
42. Lepsch J, Vaz JS, Moreira JD, Pinto TJ, Soares-Mota M, et al. (2014) Food frequency
questionnaire as an indicator of the serum composition of essential n-3 and n-6
63
polyunsaturated fatty acids in early pregnancy, according to body mass index. J Hum
Nutr Diet (in press).
43. Levy-Costa RB, Sichieri R, Pontes NS, Monteiro CA (2005) Disponibilidade domiciliar
de alimentos no Brasil: distribuição e evolução (1974-2003). Rev Saúde Publica 39: 1-10.
44. Martin CA, Almeida VV, Ruiz MR, Visentainer JEL, Matshushita M, et al. (2006)
Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids: importance and occurrence in foods.
Rev Nutr 19: 761–770.
45. Hornstra G, Al MD, van Houwelingen AC, Foreman-van Drongelen MM (1995)
Essential fatty acids in pregnancy and early human development. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 61: 57-62.
46. Gil-Sànchez A, Koletzko B, Larqué E (2012) Current understanding of placental fatty
acid transport. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 15: 265-272.
64
Notes: BMI = Body Mass Index; FFQ = food frequency questionnaire. aValues are mean and standard deviation; b FFQ macronutrients and fish intake obtained
in the 3rd trimester; c n (%). Range of observations per waves of follow-up for continuous variables: 1st trimester = 191 – 225, 2nd trimester = 181 – 192 and 3rd
trimester = 150 - 154. Number of observations per waves of follow-up for fish consumers: 1st trimester = 120, 2nd trimester = 115 and 3rd trimester = 93.
Table 1. Characteristics of pregnant women per waves of follow-up.
Follow-up period (gestational weeks)
5-13 20-26 30-36
Continuous variablesa
Monthly per capita income (dollar) 311.00 (190.17) 306.78 (188.64) 311.60 (196.40)
Early pregnancy BMI (kg/m2) 25.17 (4.77) 25.14 (4.52) 25.09 (4.41)
Inter-partum interval (months) 49.12 (54.09) 50.86 (54.62) 48.63 (54.79)
Total intake of calories (kilocalories) 2399.83 (815.66) 2366.07 (771.86) 2402.99 (839.26)
FFQ macronutrients (grams)b
Protein 97.39 (34.61) 96.10 (32.51) 96.33 (34.84)
Carbohydrate 351.73 (119.38) 347.44 (115.66) 353.24 (118.79)
Lipids 69.64 (30.84) 68.29 (28.69) 69.72 (32.33)
Weekly fish intake (grams)b
Considering all the sample 132.22 (271.24) 135.79 (277.40) 103.29 (162.23)
Fish consumers 210.46 (317.59) 213.72 (323.58) 166.60 (178.78)
Contribution of fish to the total energy intake (%)
Considering all the sample 1.34 (2.58) 1.38 (2.64) 1.08 (1.62)
Fish consumers 2.14 (2.99) 2.18 (3.04) 1.74 (1.76)
Categorical variablesc
Age (years)
20 - 29 160 (71.11) 134 (69.79) 111 (72.08)
30 - 40 65 (28.89) 58 (30.21) 43 (27.92)
Current smoking habit
No 209 (92.89) 181 (94.27) 145 (94.16)
Yes 16 (7.11) 11 (5.73) 9 (5.84)
Current alcohol consumption
No 180 (80.00) 148 (77.08) 131 (85.06)
Yes 45 (20.00) 44 (22.92) 23 (14.94)
Early pregnancy BMI (kg/m2)
< 25.0 131 (58.22) 111 (57.81) 89 (57.79)
25.0 – 29.9 63 (28.00) 57 (29.69) 46 (29.87)
≥ 30 31 (13.78) 24 (12.50) 19 (12.34)
65
Table 2. Fatty acids concentration changes (µg/mL) throughout pregnancy. Follow up period (gestational weeks) p-value for Tukey post-hoc
5–13 20-26 30-36
Fatty acids (µg/mL) Mean (95% CI)
n=225
Mean (95% CI)
n=192
Mean (95% CI)
n=154
1st – 2nd 1st – 3rd 2nd– 3rd
SAFA
14:0 16.2 (15.0 – 17.4) 31.8 (29.6 – 33.9) 36.3 (33.4 – 39.2) ** ** **
16:0 508.5 (490.4 – 526.6) 799.4 (770.1 – 828.8) 932.6 (894.9 – 970.3) ** ** **
18:0 169.7 (165.4 – 173.9) 210.2 (205.0 – 215.4) 224.7 (218.0 – 231.5) ** ** **
20:0 7.1 (7.0 – 7.3) 8.4 (8.2 – 8.6) 9.3 (9.0 – 9.5) ** ** **
22:0 19.2 (18.7 – 19.7) 24.0 (23.4 – 24.4) 25.7 (25.1 – 26.3) ** ** **
24:0 16.5 (16.1 – 16.9) 19.6 (19.2 – 20.1) 21.5 (19.7 – 23.3) ** ** *
Total SAFA 737.2 (713.8 – 760.7) 1093.4 (1057.3 – 1129.6) 1250.1 (1203.3 – 1297.0) ** ** **
MUFA
16:1 n-7 39.2 (36.3 – 42.0) 68.1 (63.0 – 73.3) 77.5 (71.6 – 83.5) ** ** **
18:1 n-7 38.9 (37.6 – 40.1) 51.3 (49.6 – 53.0) 56.2 (53.5 – 58.8) ** ** **
18:1 n-9 370.9 (356.8 – 385.1) 572.6 (549.8 – 595.5) 676.6 (644.2 – 709.0) ** ** **
20:1 n-9 3.5 (3.3 – 3.6) 6.0 (5.7 – 6.3) 7.3 (6.9 – 7.6) ** ** **
24:1 n-9 25.3 (24.7 – 26.0) 31.0 (30.3 – 31.8) 33.9 (32.8 – 35.0) ** ** **
Total MUFA 477.8 (459.7 – 495.9) 729.1 (700.1 – 758.2) 851.5 (811.8 – 891.1) ** ** **
PUFA n-6
18:2 n-6 701.4 (684.6 – 718.3) 985.6 (961.0 – 1010.1) 1116.5 (1083.5 – 1149.4) ** ** **
18:3 n-6 8.0 (7.4 – 8.6) 8.6 (8.1 – 9.2) 7.9 (7.3 – 8.5) 0.099 0.859 *
20:2 n-6 7.4 (7.1 – 7.7) 13.5 (13.0 – 14.0) 14.9 (14.2 – 15.5) ** ** **
20:3 n-6 43.6 (41.4 – 45.7) 64.5 (61.5 – 67.5) 65.4 (62.1 – 68.7) ** ** 0.716
20:4 n-6 212.0 (205.3 – 218.6) 238.0 (231.3 – 244.8) 242.1 (233.6 – 250.5) ** ** *
22:4 n-6 9.0 (8.6 – 9.5) 11.6 (11.2 – 12.1) 11.7 (11.2 – 12.2) ** ** 0.993
22:5 n-6 8.3 (7.8 – 8.8) 13.9 (13.3 – 14.6) 15.1 (14.3 – 15.9) ** ** **
Total n-6 989.7 (967.0 – 1012.5) 1335.8 (1305.6 – 1366.0) 1473.5 (1433.8 – 1513.3) ** ** **
66
PUFA n-3
18:3 n-3 14.6 (13.9 – 15.3) 24.3 (23.2 – 25.4) 28.2 (26.8 – 29.5) ** ** **
20:5 n-3 10.0 (9.2 – 10.6) 10.3 (9.3 – 11.2) 8.9 (8.0 – 9.7) 0.767 0.157 *
22:5 n-3 12.1 (11.6 – 12.6) 12.8 (12.2 – 13.4) 12.2 (11.6 – 12.8) 0.067 0.999 0.103
22:6 n-3 56.2 (54.0 – 58.4) 74.4 (71.6 – 77.2) 76.8 (73.4 – 80.1) ** ** *
Total n-3 92.8 (89.4 – 96.2) 121.8 (117.2 – 126.3) 126.0 (120.8 – 131.1) ** ** *
EPA + DHA 66.1 (63.4 – 68.8) 84.7 (81.2 – 88.3) 85.6 (81.7 – 89.6) ** ** 0.393
N6/N3 ratio 11.2 (10.8 – 11.4) 11.4 (11.1 – 11.7) 12.1 (11.7 – 12.4) 0.081 ** **
Notes: SAFA = saturated fatty acids; MUFA = monounsaturated fatty acids; PUFA = polyunsaturated fatty acids; EPA = eicosapentaenoic; DHA = docosahexaenoic; CI =
confidence interval; SE = standard error. a β and b β =longitudinal linear regression coefficient for gestational age and quadratic gestational age, respectively; * p < 0.05, ** p < 0.01
67
*Data was not presented because the variable did not remain statistically significant in the final model.
Notes: BMI = Body Mass Index; SE = Standard Error; EPA = eicosapentaenoic, DHA = docosahexaenoic, total n-3 = 18:3n3 + 20:5n3 + 22:5n3 + 22:6n3.
Number of observations and number of groups respectively: 521/193 for EPA+DHA; 521/193 for total n-3. a β = longitudinal linear regression coefficient. b p-value refers to maximum likelihood estimator. c The first category is the reference and the second is the exposure.
Table 3. Factors associated with eicosapentaenoic (EPA) and docosahexaenoic (DHA) and total n-3 polyunsaturated fatty acids longitudinal changes.
EPA + DHA acids Total n-3 PUFAs
Fixed-effects Estimator (β)a SE p-valueb Estimator (β)a SE p-valueb
Intercept 41.800 5.836 <0.001 56.823 7.444 <0.001
Early pregnancy BMI (kg/m2)c
< 25.0/ 25.0 – 29.9
< 25.0/ ≥ 30.0
5.309
10.870
3.129
4.328
0.090
0.012
6.502
15.706
4.008
5.547
0.105
0.005
Inter-partum interval (months) 0.068 0.025 0.007 0.087 0.032 0.006
Smoking habit (no/yes)c -8.692 4.558 0.057 * * *
Weekly fish intake (grams)c
No intake/ 1-340
No intake/ > 340
6.870
23.035
2.913
5.720
0.018
<0.001
6.232
26.794
3.733
7.311
0.095
<0.001
Total intake of calories (kilocalories) -0.004 0.002 0.011 -0.004 0.002 0.044
Gestational age (weeks) 3.040 0.333 <0.001 4.206 0.428 <0.001
Gestational age (weeks2) -0.052 0.008 <0.001 -0.066 0.010 <0.001
Random-effect SE SE
σ Gestational age 0.062 0.069
σ Intercept 39.806 43.219
σ Residual 13.022 19.891
68
*Data was not presented because the variable did not remain statistically significant in the final model.
Notes: PUFAs = polyunsaturated fatty acids; BMI = Body Mass Index; SE = Standard Error; total n-6 = 18:2n6 + 18:3n6 + 20:2n6 + 20:3n6 + 20:4n6 + 22:4n6 + 22:5n6.
Number of observations and number of groups respectively: 521/193 for total n-6; 511/189 for n-6/n3 ratio. a β = longitudinal linear regression coefficient. b p-value refers to maximum likelihood estimator. c The first category is the reference and the second is the exposure.
Table 4. Factors associated with total n-6 polyunsaturated and n-6/n-3 ratio fatty acids longitudinal changes.
Total n-6 PUFAs n-6/n-3 ratio
Fixed-effects Estimator (β)a SE p-valueb Estimator (β)a SE p-valueb
Intercept 693.370 51.027 <0.001 12.036 0.621 <0.001
Early pregnancy BMI (kg/m2)c
< 25.0/ 25.0 – 29.9
< 25.0/ ≥ 30.0
9.903
104.284
28.133
38.968
0.725
0.007
-0.497
-0.807
0.298
0.412
0.095
0.050
Age (< 30/ ≥ 30 years)c * * * -0.868 0.283 0.002
Monthly per-capita family income (dollar) * * * -0.002 0.0007 0.013
Alcohol consumption (no/yes)c * * * 0.423 0.214 0.048
Weekly fish intake (grams)c
No intake/ 1-340
No intake/ > 340
21.614
48.782
26.195
51.085
0.409
0.340
-0.470
-2.444
0.277
0.562
0.090
<0.001
Total intake of calories (kilocalories) -0.015 0.015 0.333 0.0004 0.0002 0.022
Gestational age (weeks) 35.588 2.951 <0.001 -0.076 0.035 0.029
Gestational age (weeks2) -0.347 0.072 <0.001 0.003 0.001 0.001
Random-effect SE SE
σ Gestational age 9.140 -
σ Intercept 4999.975 0.327
σ Residual 179.533 0.132
69
Fig. 1 Fatty acids changes throughout pregnancy. Notes: SAFAs = saturated fatty acids, MUFAs = monounsaturated fatty acids, PUFAs = polyunsaturated fatty
acids, EPA = eicosapentaenoic, DHA = docosahexaenoic.
70
Fig. 2 Serum concentrations of (A) EPA+DHA and (B) total n-3 PUFAs according to weekly fish intake.
Notes: EPA = eicosapentaenoic, DHA = docosahexaenoic, PUFA = polyunsaturated fatty acids. Figures were constructed based on linear mixed effect models estimates.
Observations per waves of follow-up according to weekly fish intake group (no intake/1-340 g/> 340 g): 1st trimester = 71/107/13, 2nd trimester = 66/102/13 and 3rd trimester = 57/85/8.
Differences between subgroups in EPA+DHA concentrations (no intake and 1-340 g; p-value = 0.018), (1-340 g and > 340 g; p-value = 0.004); Differences between subgroups in total n-3
PUFAs concentrations (no intake and 1-340 g; p-value = 0.095), (1-340 g and > 340 g; p-value = 0.004). Mean gestational age (95% Confidence Interval) at pregnancy trimesters: 1st = 9.6 (9.3 –
9.9), 2nd = 23.4 (23.2 – 23.7) and 3rd = 32.4 (32.0 – 32.8).
71
Fig. 3 Serum concentrations of n-6/n-3 ratio according to monthly per-
capita income. Notes: PUFA = polyunsaturated fatty acids. Figure was constructed based on linear
mixed effect models estimates.
Observations per waves of follow-up according to tertiles of per capita income
(first/second and third tertiles): 1st trimester = 73/145, 2nd trimester = 62/127 and 3rd
trimester = 50/101. Differences between subgroups (first/second and third tertiles; p-
value = 0.001). Mean gestational age (95% Confidence Interval) at pregnancy
trimesters: 1st = 9.6 (9.3 – 9.9), 2nd = 23.4 (23.2 – 23.7) and 3rd = 32.4 (32.0 – 32.8).
72
ARTIGO 2
Serum n-3 polyunsaturated fatty acids are inversely associated with longitudinal
changes in depressive symptoms during pregnancy
73
Abstract
AIMS: It is possible that high levels of n-3 fatty acids (FA) are protective for depression
during pregnancy. However, there are few data and no consensus regarding this association.
The aim of the present study is to evaluate if the concentration of n-3 and n-6 polyunsaturated
fatty acids, and their ratio, are associated with depressive symptoms throughout pregnancy.
METHODS: A prospective cohort of 172 Brazilian women was followed at 5-13th, 20-26th
and 30-36th weeks of gestation. The presence of depressive symptoms was evaluated using the
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) and depression was defined as an EPDS score
≥ 11. The serum n-3 and n-6 FA were assayed using fast gas-liquid chromatography and
expressed as absolute concentrations (µg/ml). Statistical analyses were performed using a
random effects logistic regression model.
RESULTS: The prevalence of depressive symptoms was high in all pregnancy trimesters (1st
= 33.7%; 2nd = 18.9%; 3rd = 17.4%). The women presented a 5% decrease in the odds of
having depressive symptoms for each one-week increase in the gestational age. As individual
women progressed through pregnancy, higher concentrations of eicosapentaenoic (EPA;
OR=0.92; 95%CI: 0.86–0.99), docosahexaenoic (DHA; OR=0.96; 95%CI: 0.93–0.99) and n-3
docosapentaenoic acids (DPA; OR=0.87; 95%CI: 0.77–0.99) and total n-3 (OR=0.98; 95%CI:
0.96–0.99) were associated with a lower odds of depressive symptoms, while higher total n-
6/total n-3 ratio were associated with greater odds of depressive symptoms (OR=1.40;
95%CI: 1.09–1.79).
CONCLUSIONS: We found no significant associations between n-6 FA and depressive
symptoms. In conclusion, lower serum concentrations of DHA, EPA and DPA and a higher n-
6/n-3 ratio at each pregnancy trimester were associated with higher odds of depressive
symptoms throughout pregnancy.
Keywords: mental health; depression; prospective study; nutrition; pregnancy.
74
Introduction
Gestational depression is a common mental disorder and represents an important
clinical and public health issue, increasing the risk of adverse outcomes for the mother and the
newborn, including postpartum depression (PPD) and low birth weight (Pereira et al. 2011;
Bauer et al. 2015). The prevalence of depression varies during pregnancy trimesters,
according to the population, and according to the diagnostic tool used (Bennett et al. 2004;
Gavin et al. 2005; Pereira et al. 2011). Banti et al. (2011) evaluated 1,066 Italian women and
found a prevalence of 12.4% in three points during pregnancy (third, sixth and eighth month
of pregnancy). A systematic review reported that around 20% of the pregnant women living in
developing countries (including Brazil) are affected by depression during pregnancy (Pereira
et al. 2011).
The literature concerning how serum PUFAs change throughout pregnancy has been
poorly characterized. A recent study reveals a pattern of change characterized by an increase
in the first period (1st to 2nd trimester) followed by a slight increase in the second period (2nd
to 3rd trimester). The authors observed a tendency for concentrations to stabilize or for the
rate of increase to slow between the second and third trimesters. The n-6/n-3 ratio showed a
lower rate of increase from the 1st to the 2nd trimester compared to the rate in the second
period (Pinto et al. 2015).
Depressive disorders during pregnancy have a multifactorial etiology and
epidemiological studies find associations between demographic and psychosocial factors such
as women’s age, previous history of depression, marital status and unplanned pregnancy on
gestational depression (Rich-Edwards 2006; Pereira et al. 2009; Räisänen et al. 2014). The
effect of biomarkers on the occurrence of depression during pregnancy has been investigated
in recent years. In particular, the role of PUFAs is an active area of research in that they are
hypothesized to modulate important monoamine neurotransmitters, such as serotonin and
dopamine, which are involved in the neurophysiology of depression (Levant 2013). In the
current study we hypothesized that the concentration of n-3 PUFAs are negatively associated
with depressive symptoms while n-6 PUFAs are positively associated with depressive
symptoms throughout pregnancy.
Recent studies have evaluated the association between the serum levels of PUFAs or
the phospholipid FA composition and depressive disorders during pregnancy, however the
results are contradictory and inconclusive (Rees et al. 2009; Bodnar et al. 2012; Sallis et al.
2014; Shiraishi et al. 2015). Parker et al. (2014) evaluated 895 Australian women and found
75
that, at the 36th week of pregnancy, depressed women presented significant lower
concentrations of total n-3, docosahexaenoic acid (DHA), DHA plus eicosapentaenoic acid
(EPA) and higher n-6/n-3 ratio, compared to those without depression. In contrast, Bodnar et
al. (2012) in a sample of 135 American women did not find any significant association
between arachidonic acid (AA), DHA or EPA concentrations and major depressive disorder
during pregnancy.
Considering the importance of maternal mental health and the high prevalence of
depressive disorders during pregnancy, and the lack of consensus concerning their association
with PUFAs, the aim of this study was to evaluate the association between maternal serum
concentrations of n-3 and n-6 PUFAs and depressive symptoms in a group of Brazilian
women followed throughout pregnancy.
Methods
Study protocol and design
This study is based on a prospective observational cohort of pregnant women, who
were followed at a public health care center, located in Rio de Janeiro, Brazil. Women were
invited to participate in this study if they met the following eligibility criteria: (i) between 5-
13 weeks of gestation at the time of enrolment; (ii) between 20-40 years of age; (iii) free from
any known chronic diseases (other than obesity); (iv) residing in the study catchment area;
and (v) intending to continue prenatal care in the public health center. The study consisted of
three follow-up waves: at 5-13 (baseline), 20-26 and 30-36 gestational weeks. A total of 299
pregnant women underwent screening between November/2009 and October/2011.
Women were excluded if they presented more than 13 gestational weeks (n = 15) at
enrollment, were diagnosed with an infectious (n = 9) or non-communicable disease (n = 12),
presented twin pregnancies (n = 4), reported a miscarriage in current pregnancy (n = 25),
currently used antidepressants (n = 3), did not have depressive symptoms assessments in the
first trimester or presented missing data for confounders variables at baseline (n = 12), and did
not have information for FA at some point during pregnancy (n = 42). We also excluded
outlier subjects based on the visual graphical analyses of the FA evaluated (n = 5). The
sample at the baseline, after exclusions, was comprised of 172 healthy pregnant women.
In the second trimester, a subsample of 41 women identified as being at risk for PPD
[as evidenced by a possible history of depression or by a score 9 on the Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS) at the baseline] were invited to participate in a clinical trial nested
76
within the main cohort. This sub-study aimed to test the efficacy of omega-3 supplementation
during pregnancy to prevent depressive symptoms during the postpartum period. These
women were randomly assigned after the second follow-up visit to receive gelatin capsules
containing either omega-3 (fish oil) or placebo, composed by soybean oil, the most commonly
used cooking oil in the Brazilian population (Levy et al. 2012). The capsules for the treatment
group contained a total dosage of 1.8 g of omega-3 per day. We excluded from the third
trimester analyses all women who received supplements, regardless of their treatment group.
Depressive symptoms
The EPDS was administered by trained interviewers and was used to measure
depressive symptoms during each pregnancy trimester. (Cox et al. 1987) developed the EPDS
to investigate the depressive symptoms in the postpartum period. The instrument contains 10-
items that inquire about the mother’s mood in the past seven days. Each item of EPDS has
four answer options that are assigned a score from 0 to 3 (total scores range from 0 to 30).
Murray & Cox (1990) validated this scale for use in pregnancy.
In Brazil, the EPDS was translated into Portuguese and validated in a sample of
mothers from Pelotas, southern Brazil (Santos et al. 2007). These authors observed that the
cutoff point ≥ 11 (83.8% of sensitivity and 74.7% of specificity) performed better for
screening moderate and severe cases of PPD. Therefore, the depressive symptoms in the
current study were dichotomized as EPDS scores < 11 vs. ≥ 11. The EPDS is widely used by
the majority of the studies around the world. Its wide use is a major advantage once enables
the comparison of the current study with the previous ones, although this instrument has been
considered prone to misclassification (Stuart et al. 1998; Gavin et al. 2005; Husain et al.
2014). However, it is important to note that very few studies have investigated the EPDS
sensitivity and specificity (Santos et al. 2007; Husain et al. 2014).
Fatty acids analysis
Fasting blood samples (5 mL) were collected by a technician during all three
gestational trimesters using vacutainer tubes containing separator gel. Women were advised to
fast for 12 hours. After blood was drawn, samples were centrifuged for 5 minutes (5,000 rpm)
and serum was separated and stored at -80°C for approximately 2 years prior to analysis.
The serum samples were shipped in dry ice to the Section of Nutritional
Neurosciences, Laboratory of Membrane Biochemistry and Biophysics of the National
77
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism of the National Institutes of Health (NIH), where
the FA composition of serum was determined. The FA composition was analyzed by a trained
technician using a high-throughput robotic direct methylation method coupled with fast gas-
liquid chromatography developed and validated by the NIH. This method showed an inter-
assay variance of < 5%, as previously described (Masood & Salem 2007; Lin et al. 2012).
The concentrations of n-3 [α-linolenic acid (18:3 n-3); EPA (20:5 n-3);
docosapentaenoic acid (22:5 n-3; DPA) and DHA (22:6 n-3)] and n-6 PUFAs [linoleic acid
(18:2 n-6); γ linolenic acid (18:3 n-6); eicosadienoic acid (20:2 n-6); eicosatrienoic acid (20:3
n-6); AA (20:4 n-6); docosatetraenoic acid (22:4 n-6); docosapentaenoic acid (22:5 n-6)] were
expressed as absolute (µg/mL) values. The total n-6/total n-3 ratio was calculated.
Covariates assessment
A structured questionnaire was administered at baseline to collect the following
information: age (years), schooling (years), previous history of depression (no/yes), marital
status (married or stable partnership/single), smoking habit (no/yes), alcohol consumption
(no/yes), monthly per-capita family income (American dollars), inter-partum interval
(nulliparous and ≥ 48 months/< 48 months) and planned pregnancy (no/yes). Possible
previous history of depression was ascertained based on self-reported feelings of loss of
interest/pleasure in almost all activities nearly every day for a period of two consecutive
weeks.
The pre-pregnancy body mass index (BMI) was determined from self-reported pre-
pregnancy weight and measured height at baseline. The height was collected in duplicate
using a portable stadiometer (Seca Ltd. Hamburg, Germany). This measure was performed
according to standardized procedures and was recorded by trained interviewers (Lohman et al.
1988).
Statistical analysis
Means and standard deviations (SD) (for continuous variables) and proportions (for
categorical variables) were used to describe socioeconomic, demographic and anthropometric
characteristics in the baseline, and FA concentration, at each follow-up visit. Both analyses
were stratified by depressive symptoms (< 11 vs. ≥ 11). Comparisons between groups were
performed using Student t test or chi-square test for proportions.
78
We detected a potential correlation between the FA (time-dependent variables) and the
binary response (depressive symptoms) in the exploratory analysis. We observed that the
probability of depressive symptoms tended to decrease with increasing gestational age, while
the FA concentration increased as pregnancy progresses. In order to evaluate the association
between serum FA concentration and depressive symptoms during pregnancy, we considered
a random effects logistic longitudinal regression model. We decomposed the time-dependent
variables (FA) into two terms to facilitate their interpretation. The first term represents the
variation ‘between’ individuals (with respect to the variation of the independent variable in a
subject compared to another subject) and the second the variation ‘within’ individuals
(representing the effect of the independent variable variation within a subject on changes in
depressive symptoms classification during pregnancy) (Lalonde et al. 2013). In the first term,
we calculated the mean FA values for each woman and in the second term we subtracted the
FA concentration from their mean values.
Univariate and adjusted random effects logistic models were estimated for each FA.
Covariates mentioned above were selected as potential confounders based on their biological
plausibility of having an association with the concentration of FA and depressive symptoms
during pregnancy.
Potentially confounding variables were assessed using univariate logistic regression
models for individual confounders and the outcome; those with p-value < 0.2 were included
in the full model. The variables with p-value > 0.05 were removed from the model in
descending order of p-value.
Gestational age, smoking habit and alcohol consumption were considered as time-
dependent (variables that varied throughout pregnancy) while previous history of depression,
schooling, planned pregnancy, monthly per-capita income, pre-pregnancy BMI, age, marital
status and inter-partum interval were considered as time-independent variables. In additional
analyses, we categorized EPDS as ≥ 12 and ≥ 13.
We compared key variables between women who participated in the entire study and
those who were lost to follow-up. The Student t test or the chi-square test for proportion was
used to assess patterns of loss to follow-up.
Statistical analyses were performed with Stata version 12.0 and R version 3.1. A p-
value < 0.05 was considered significant.
79
Ethical approval
The study protocol was approved by the Maternity Hospital Ethics Committee
(Protocol number: 0023.0.361.000-08), by the Institute of Psychiatry (Protocol number:
0012.0.249.000-09), both from the Federal University of Rio de Janeiro, and the Ethics
Committee of the Municipal Secretary of Rio de Janeiro city (Protocol number:
0139.0.314.000-09). All participants signed the informed consent about participation in the
study.
Results
Baseline results revealed that women with depressive symptoms presented higher pre-
pregnancy BMI [26.0 (SD = 4.9) vs. 23.8 (SD = 3.7) kg/m2] compared to those without
symptoms at baseline. We also observed a higher frequency of possible previous history of
depression (67.2% vs. 34.2%), single marital status (32.8% vs. 14.9%), inter-partum interval
< 48 months (27.6% vs. 12.3%) and unplanned pregnancy (41.4% vs 14.0%) in women with
depressive symptoms compared to those without (Table 1). The prevalence of depressive
symptoms at the first, second and third pregnancy trimesters were: 33.7% (n = 58/172), 18.9%
(n = 32/169) and 17.4% (n = 24/138), respectively (data not shown).
We did not find differences in means FA concentrations by depressive symptom
classification, for each follow-up visit (Table 2).
We observed a 5% decrease (95%CI: 0.92–0.98) in the odds of having depressive
symptoms for each one-week increase in gestational age. The association between FA and
depressive symptoms was attenuated after controlling for potential confounders. However, it
remained statistically significant. As individual women progressed through pregnancy, higher
concentrations of EPA (OR = 0.92; 95%CI: 0.86–0.99), DHA (OR = 0.96; 95%CI: 0.93–
0.99), n-3 DPA (OR = 0.87; 95%CI: 0.77–0.99) and total n-3 (OR = 0.98; 95%CI: 0.96–0.99)
were associated with a lower odds of depressive symptoms, while higher n-6/n-3 ratio was
associated with a greater odds of depressive symptoms during pregnancy (OR = 1.40; 95%CI:
1.09–1.79). No associations were found between n-6 FA and the occurrence of depressive
symptoms during pregnancy. Further the term accounting for ‘between’ women variation was
borderline statistically significant, especially for the n-6/n-3 ratio (Table 3).
We detected a decrease in the probability of depressive symptoms as concentrations of
n-3 FA (α-linolenic acid, DPA, DHA, total n-3) increased. We also observed a sharper decline
for women with initial greater chance of depressive symptoms compared to those with lower
80
chance of having these symptoms (Figure 1 and Figure 2).
The final rate of loss to follow-up was 21.5% (37/172). The analysis of data from the
study participants who were lost to follow-up showed no departure from randomness for any
variables except for EPDS. Women who were lost to follow-up presented higher EPDS scores
than those who remained in the study (supplemental file Table S1), likely due to their
participation in the clinical trial.
Discussion
The present study has three main findings. First, we observed that the pregnant women
presented a high prevalence of depressive symptoms during pregnancy. Secondly, we
observed that social, economic, nutritional and obstetric factors were strongly associated with
depressive symptoms in our sample. Finally and more importantly, we observed that higher
serum concentrations of EPA, DHA, DPA and total n-3 were associated with lower odds of
depressive symptoms when comparing the longitudinal change in the same individual during
pregnancy, while the total n-6/n-3 ratio represented greater odds of depressive symptoms.
Moreover, we observed that in women with depressive symptoms the negative association
between DHA concentrations and depressive symptoms was more pronounced. As far as we
know, this is the first study that evaluated the association between repeated measures of FA
and depressive symptoms in the same women during all pregnancy trimesters.
The present study has some limitations that should be addressed. The first is related to
the loss to follow up, which is inherent to cohort studies. We observed a nonrandom loss to
follow-up for women with EPDS score ≥ 11. The pregnant women were selected to
participate in the clinical trial based on a possible past history of depression or EPDS score ≥
9 in the baseline, which may explain the difference in EPDS scores between the women who
completed the study and the loss to follow-up. Despite this potential bias, it is important to
highlight the association found between n-3 PUFAs and depressive symptoms, which were
observed even in healthy women with lower risk for depression. It is reasonable to think that
our results are even stronger due to the loss of higher risk women. The second limitation is
that we could not evaluate either fatty acid concentrations or depressive symptoms prior to
pregnancy, which did not allow us to measure the onset of depression nor the baseline fatty
acid profile. In contrast, there are important strengths in the present study especially with
regard to the longitudinal assessment of fatty acid status and depressive symptoms during
pregnancy. Studies on depression during pregnancy with repeated measures and appropriate
81
statistical analyses are scarce. The logistic model with random effects employed in the current
study is appropriate as it accounts for the dependence between repeated observations and
takes into consideration the longitudinal measure over pregnancy of both FA and depressive
symptoms.
Pinto et al. (2015) have analyzed PUFAs trends throughout pregnancy in a previous
paper based on data from the same cohort. These authors observed that serum PUFAs
significantly change during pregnancy. Total n-6, n-3 and DHA concentrations increased
significantly throughout pregnancy. The n-6/n-3 ratio trend revealed a lower rate of increase
from the 1st to the 2nd trimester compared to the rate in the second period. The mean EPA
concentrations were constant from the 1st to the 2nd trimester and decreased significantly
from the 2nd to the 3rd trimester. A previous study of Stewart et al. (2007) found an increase
in the fatty acid composition during pregnancy (mean gestational weeks of 12.5, 26.1 and
35.5) in a sample of 47 healthy women. They observed a less evident rise at the end of
gestation, which is in line with the pattern of change described in the study of Pinto et al.
(2015). We did not detect differences in the mean PUFAs concentrations at each follow-up
visit, stratifying by depressive symptoms classification. These findings are in accordance with
the results from the logistic regression models, which identified a longitudinal association
between PUFAs and depressive symptoms 'within' individuals.
We observed that each one-unit increase in EPA, DHA, DPA or total n-3 was
associated with a 8.0%, 4.0%, 13.0% or 2.0% reduction in the odds of depressive symptoms
when comparing the longitudinal change in the same individual during pregnancy,
respectively, while one-unit increase in the total n-6/n-3 ratio represented a 40.0% greater
odds of depressive symptoms. Other studies have evaluated the association of n-6/n-3 ratio
and n-3 FA with depressive disorders, with mixed results and diversified methodological
approaches (Rees et al. 2009; Bodnar et al. 2012; Sallis et al. 2014; Shiraishi et al. 2015).
Rees et al. (2009) assessed n-3 and n-6 PUFAs in plasma phospholipids and found lower and
statistically significant percent of total n-3 (6.9 vs. 8.1) and DHA (5.0 vs. 6.3) and higher n-
6/n-3 ratio (5.2 vs. 4.3) in depressed women (n = 16) compared to non-depressed controls (n =
22), all in the third trimester of pregnancy. A cross-sectional study of Shiraishi et al. (2015)
evaluated 329 women between 19 and 23 weeks’ gestation and identified a negative
association between plasma concentrations of DHA and depressive symptoms (β = -4.894, p =
0.01). The results of both studies corroborate our findings. However, a longitudinal study with
135 pregnant women failed to find association between essential FA assessed in red blood
cells (at approximately 20 weeks of gestation) and occurrence of major depressive disorder (at
82
20th, 30th and 36th week) (Bodnar et al. 2012). In that study, the FA were assessed only in
the second trimester and a principal component analysis was used to obtain a factor score
combining AA, EPA and DHA. This methodological approach and the presence of a unique
measure of FA may explain the differences between this particular longitudinal study and our
results.
We have not identified studies that find associations between n-3 DPA and depressive
disorders. However, Hamazaki et al. (2013) found decreased n-3 DPA content in the
postmortem entorhinal cortex from patients with major depressive disorder (n = 15) compared
to controls (n = 15). In addition, beneficial effects of this n-3 fatty acid, e.g. reduced
inflammation and increased neuroprotective effects in rats, have been reported (Kaur et al.
2011), suggesting the need of experimental and observational studies in humans and pregnant
women.
Our results suggest that the associations between increases in DHA and DPA content
and reduction in depressive symptoms may represent a biologically plausible relationship
because the association persists after control for a variety of potentially confounding
variables. Other studies have investigated the neurobiological mechanisms underlying the
association between low levels of PUFAs and depressive disorders (Shapiro et al. 2012;
Levant 2013). An extensive literature review suggested that alterations in the n-3 PUFAs
status may be related to decreased activity of important neurotransmitters (serotonin and
dopamine) and dysregulation in hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA) (Levant 2013).
One possible mechanism may involve the brain-derived neurotrophic factor (BDNF). In an
experimental study of 90-days of supplementation with fish-oil containing EPA and DHA, an
antidepressant effect in adult rats was observed. Increased expression of BDNF and
augmented concentrations of serotonin in the cortex and hippocampus were found (Vines et
al. 2012). Levant et al. (2008) found a decreased brain DHA content associated with reduced
-linolenic acid-deficient diet. It has
been proposed that the decrease in BDNF expression cause hippocampal atrophy and
consequently impairs neurogenesis (Sheline et al. 1996).
We found a high prevalence of depressive symptoms, especially at baseline. There are
very few studies that evaluated depressive symptoms in early pregnancy (Banti et al. 2011;
Bödecs et al. 2013). Bödecs et al. (2013) investigated 503 Hungarian pregnant women with a
mean of 8 weeks and reported a lower prevalence of depressive symptoms (19.9%) measured
by the Beck Depression Inventory (BDI), when compared to our results. These authors used a
different instrument to measure depressive symptoms compared to the one used in our study,
83
which may, in part, explain the divergent findings. Almeida et al. (2012) assessed low-income
Brazilian pregnant women (n = 712) between the 16th and 36th week and revealed a
prevalence of depressive symptoms (21.6%, n = 154) similar to ours at the second trimester.
Husain et al. (2012) assessed a sample of 714 British Pakistani women in the third gestational
trimester who were screened with depressive symptoms by EPDS. These authors observed an
EPDS of 12 or more for 36.6% (n = 261) of the women, i.e. higher in comparison with our
results for the same gestational trimester.
In the present study, potential confounders at baseline were more frequent in women
with depressive symptoms compared to those without these symptoms. Our findings are in
line with the study of Pereira et al. (2009) that evaluated 331 Brazilian women in the third
pregnancy trimester and found a positive association between previous history of depression
and major depression disorder (OR = 8.1; 95%CI: 4.2–15.8). In a Finnish cross-sectional
study (n = 511,938), single marital status (OR = 1.63; 95%CI: 1.48–1.79), previous history of
depression (OR = 22.36; 95%CI: 20.86–23.98) and low socioeconomic status (OR = 1.42;
95%CI: 1.20–1.69) increased the chance of major depression during pregnancy (Räisänen et
al. 2014). Our result also corroborates the study conducted in a rural zone of Southwestern
Ethiopia (Dibaba et al. 2013). These authors observed that women who did not want the
current pregnancy (OR = 1.96, 95%CI: 1.04–3.69) were more likely to report depressive
symptoms during pregnancy. A longitudinal study also found a higher likelihood of
gestational depression in women with high pre-pregnancy BMI, suggesting a risk of adverse
outcomes for the mother and fetus (Bodnar et al. 2009).
In conclusion, this prospective study found a high prevalence of depressive symptoms
in low-income Brazilian pregnant women and highlighted the attention needed to cope with
this serious public health problem that is often overlooked by public health practitioners. We
observed that lower serum concentrations of DHA, EPA and n-3 DPA and a higher n-6/n-3
ratio were associated with greater odds of depressive symptoms when comparing the
longitudinal change in the same individual during pregnancy. These results suggest that the n-
3 FA may be involved in the pathophysiology of depression. Further studies are still needed to
confirm the observed associations and to evaluate and elucidate the etiology of this disorder
and the biological effect of FA on the development of depressive symptoms in pregnant
women.
84
References
Almeida MS de, Nunes MA, Camey S, Pinheiro AP, Schmidt MI (2012). Mental disorders in a
sample of pregnant women receiving primary health care in Southern Brazil. Cadernos de Saúde
Pública 28, 385–394.
Banti S, Mauri M, Oppo A, Borri C, Rambelli C, Ramacciotti D, Montagnani MS, Camilleri V,
Cortopassi S, Rucci P, Cassano GB (2011). From the third month of pregnancy to 1 year postpartum.
Prevalence, incidence, recurrence, and new onset of depression. Results from the Perinatal
Depression–Research & Screening Unit study. Comprehensive Psychiatry 52, 343–351.
Bauer A, Pawlby S, Plant DT, King D, Pariante CM, Knapp M (2015). Perinatal depression and
child development: exploring the economic consequences from a South London cohort. Psychological
Medicine 45, 51–61.
Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR (2004). Prevalence of Depression
During Pregnancy: Systematic Review: Obstetrics & Gynecology 103, 698–709.
Bödecs T, Szilágyi E, Cholnoky P, Sándor J, Gonda X, Rihmer Z, Horváth B (2013). Prevalence
and psychosocial background of anxiety and depression emerging during the first trimester of
pregnancy: data from a Hungarian population-based sample. Psychiatria Danubina 25, 352–358.
Bodnar LM, Wisner KL, Luther JF, Powers RW, Evans RW, Gallaher MJ, Newby P (2012). An
exploratory factor analysis of nutritional biomarkers associated with major depression in pregnancy.
Public Health Nutrition 15, 1078–1086.
Bodnar LM, Wisner KL, Moses-Kolko E, Sit DKY, Hanusa BH (2009). Prepregnancy Body Mass
Index, Gestational Weight Gain, and the Likelihood of Major Depressive Disorder During Pregnancy.
The Journal of Clinical Psychiatry 70, 1290–1296.
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-
item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental
Science 150, 782–786.
Dibaba Y, Fantahun M, Hindin MJ (2013). The association of unwanted pregnancy and social
support with depressive symptoms in pregnancy: evidence from rural Southwestern Ethiopia. BMC
Pregnancy and Childbirth 13, 135.
Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T (2005). Perinatal
depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstetrics & Gynecology 106, 1071–
1083.
Hamazaki K, Hamazaki T, Inadera H (2013). Abnormalities in the fatty acid composition of the
postmortem entorhinal cortex of patients with schizophrenia, bipolar disorder, and major depressive
disorder. Psychiatry Research 210, 346–350.
Husain N, Rahman A, Husain M, Khan SM, Vyas A, Tomenson B, Cruickshank KJ (2014).
Detecting depression in pregnancy: validation of EPDS in British Pakistani mothers. Journal of
Immigrant and Minority Health 16, 1085-1092.
85
Husain N, Cruickshank K, Husain M, Khan S, Tomenson B, Rahman A (2012). Social stress and
depression during pregnancy and in the postnatal period in British Pakistani mothers: a cohort study.
Journal of Affective Disorders 140, 268-276.
Kaur G, Cameron-Smith D, Garg M, Sinclair AJ (2011). Docosapentaenoic acid (22:5n-3): A
review of its biological effects. Progress in Lipid Research 50, 28–34.
Lalonde TL, Nguyen AQ, Yin J, Irimata K, Wilson JR (2013). Modeling Correlated Binary
Outcomes with Time-Dependent Covariates. Journal of Data Science 11, 715–738.
Levant B (2013). N-3 (omega-3) polyunsaturated fatty acids in the pathophysiology and treatment of
depression: pre-clinical evidence. CNS & Neurological Disorders-Drug Targets (Formerly Current
Drug Targets-CNS & Neurological Disorders) 12, 450–459.
Levant B, Ozias MK, Davis PF, Winter M, Russell KL, Carlson SE, Reed GA, McCarson KE
(2008). Decreased brain docosahexaenoic acid content produces neurobiological effects associated
with depression: Interactions with reproductive status in female rats. Psychoneuroendocrinology 33,
1279–1292.
Levy RB, Claro RM, Mondini L, Sichieri R, Monteiro CA (2012). Regional and socioeconomic
distribution of household food availability in Brazil, in 2008-2009. Revista de Saúde Pública 46, 6–15.
Lin YH, Salem N, Wells EM, Zhou W, Loewke JD, Brown JA, Lands WEM, Goldman LR,
Hibbeln JR (2012). Automated High-Throughput Fatty Acid Analysis of Umbilical Cord Serum and
Application to an Epidemiological Study. Lipids 47, 527–539.
Lohman TG, Roche AF, Martorell R (1988). Anthropometric standardization reference manual.
Human Kinetics Books: Champaign, IL.
Masood MA, Salem N (2007). High-Throughput Analysis of Plasma Fatty Acid Methyl Esters
Employing Robotic Transesterification and Fast Gas Chromatography. Lipids 43, 171–180.
Murray D, Cox JL (1990). Screening for depression during pregnancy with the edinburgh depression
scale (EDDS). Journal of Reproductive and Infant Psychology 8, 99–107.
Parker G, Hegarty B, Granville-Smith I, Ho J, Paterson A, Gokiert A, Hadzi-Pavlovic D (2014).
Is essential fatty acid status in late pregnancy predictive of post-natal depression? Acta psychiatrica
Scandinavica 131, 148-156.
Pereira PK, Lovisi GM, Lima LA, Legay LF, de Cintra Santos JF, Santos SA, Thiengo DL,
Valencia E (2011). Depression During Pregnancy: Review of Epidemiological and Clinical Aspects in
Developed and Developing Countries. Psychiatric Disorders–Trends and Developments, 267.
Pereira PK, Lovisi GM, Pilowsky DL, Lima LA, Legay LF (2009). Depression during pregnancy:
prevalence and risk factors among women attending a public health clinic in Rio de Janeiro, Brazil.
Cadernos de Saúde Pública 25, 2725–2736.
Pinto TJP, Farias DR, Rebelo F, Lepsch J, Vaz JS, Moreira JD, Cunha GM, Kac G (2015).
Lower inter-partum interval and unhealthy life-style factors are inversely associated with n-3 essential
86
fatty acids changes during pregnancy: a prospective cohort with Brazilian women. PLoS One 10,
e0121151.
Räisänen S, Lehto SM, Nielsen HS, Gissler M, Kramer MR, Heinonen S (2014). Risk factors for
and perinatal outcomes of major depression during pregnancy: a population-based analysis during
2002–2010 in Finland. BMJ open 4, e004883.
Rees A-M, Austin M-P, Owen C, Parker G (2009). Omega-3 deficiency associated with perinatal
depression: Case control study. Psychiatry Research 166, 254–259.
Rich-Edwards JW (2006). Sociodemographic predictors of antenatal and postpartum depressive
symptoms among women in a medical group practice. Journal of Epidemiology & Community Health
60, 221–227.
Sallis H, Steer C, Paternoster L, Davey Smith G, Evans J (2014). Perinatal depression and omega-3
fatty acids: A Mendelian randomisation study. Journal of Affective Disorders 166, 124–131.
Santos IS, Matijasevich A, Tavares BF, Barros AJD, Botelho IP, Lapolli C, Magalhães PV da S,
Barbosa APPN, Barros FC (2007). Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
in a sample of mothers from the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Cadernos De Saúde Pública 23,
2577–2588.
Shapiro GD, Fraser WD, Séguin JR (2012). Emerging risk factors for postpartum depression:
serotonin transporter genotype and omega-3 fatty acid status. Canadian Journal of Psychiatry. Revue
Canadienne De Psychiatrie 57, 704–712.
Sheline YI, Wang PW, Gado MH, Csernansky JG, Vannier MW (1996). Hippocampal atrophy in
recurrent major depression. Proceedings of the National Academy of Sciences 93, 3908–3913.
Shiraishi M, Matsuzaki M, Yatsuki Y, Murayama R, Severinsson E, Haruna M (2015).
Associations of dietary intake and plasma concentrations of eicosapentaenoic and docosahexaenoic
acid with prenatal depressive symptoms in Japan: Depressive symptoms and fatty acids. Nursing &
Health Sciences, n/a–n/a.
Stewart F, Rodie VA, Ramsay JE, Greer IA, Freeman DJ, Meyer BJ (2007). Longitudinal
assessment of erythrocyte fatty acid composition throughout pregnancy and post partum. Lipids 42,
335-344.
Stuart S, Couser G, Schilder K, O'Hara MW, Gorman L (1998). Postpartum anxiety and
depression: onset and comorbidity in a community sample. The Journal of nervous and mental disease
186, 420-424.
Vines A, Delattre AM, Lima MMS, Rodrigues LS, Suchecki D, Machado RB, Tufik S, Pereira
SIR, Zanata SM, Ferraz AC (2012). The role of 5-HT1A receptors in fish oil-mediated increased
BDNF expression in the rat hippocampus and cortex: A possible antidepressant mechanism.
Neuropharmacology 62, 184–191.
87
Table 1. Baseline characteristics of pregnant women with and without depressive symptoms followed at a public health center in Rio de Janeiro,
Brazil, 2009 – 2012.
EPDS <11 (n=114)
EPDS ≥11 (n=58)
p-value1 Continuous variables Mean SD Mean SD
Pre-pregnancy BMI (kg/m2)2 23.79 3.72 26.02 4.90 <0.001
Monthly per-capita income ( USD$) 326.26 189.37 289.12 194.52 0.116
Categorical variables n (%) n (%) p-value3
Previous history of depression4 <0.001
No 75 (65.79) 19 (32.76)
Yes 39 (34.21) 39 (67.24)
Marital status 0.007
Married or stable partnership 97 (85.09) 39 (67.24)
Single 17 (14.91) 19 (32.76)
Inter-partum interval5 (months) 0.012
Nulliparas and ≥48 100 (87.72) 42 (72.41)
<48 14 (12.28) 16 (27.59)
Planned pregnancy
No 16 (14.04) 24 (41.38) <0.001
Yes 98 (85.96) 34 (58.62) 1p-value statistical significance based on Student t test. 2Pre-pregnancy BMI was calculated based on the pre-pregnancy weight reported by the mother, at the study baseline. 3p-value statistical significance based on the χ2 test. 4Nine women did not have information about pre-pregnancy BMI – five in EPDS group <11 and four in the EPDS group
≥11. 5Three women did not respond to questions on the monthly per-capita income – three in EPDS group <11. Abbreviations: EPDS = Edinburgh Postnatal Depression Scale,
SD = standard deviation, BMI = body mass index, PUFAs = polyunsaturated fatty acids.
88
Table 2. Fatty acids concentration of pregnant women with and without depressive symptoms per waves of follow-up assessed at a public health center in Rio de Janeiro,
Brazil, 2009 – 2012.
PUFAs
(µg/mL)
Follow-up period (gestational weeks)
5-13 20-26 30-36
EPDS <11
(n=114)
EPDS ≥11
(n=58)
p-value1
EPDS <11
(n=137)
EPDS ≥11
(n=32)
p-value1
EPDS <11
(n=114)
EPDS ≥11
(n=24)
p-value1 Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)
n-6 PUFA
18:2 n-6 709.76 (124.25) 696.61 (135.60) 0.263 973.14 (162.68) 991.70 (174.65) 0.284 1110.66 (206.45) 1171.85 (189.52) 0.090
18:3 n-6 8.07 (4.83) 8.40 (4.36) 0.332 8.83 (4.14) 8.24 (3.81) 0.233 8.02 (3.66) 8.60 (4.06) 0.247
20:2 n-6 7.54 (2.44) 7.24 (2.36) 0.222 13.50 (3.50) 13.29 (3.52) 0.379 14.78 (3.88) 16.01 (4.31) 0.084
20:3 n-6 44.42 (16.82) 42.99 (15.57) 0.295 65.31 (20.91) 59.30 (18.76) 0.070 65.40 (20.45) 68.16 (21.93) 0.277
20:4 n-6 209.10 (53.94) 214.86 (44.71) 0.242 233.86 (48.55) 249.06 (42.37) 0.052 240.11 (50.94) 245.01 (47.89) 0.333
22:4 n-6 9.20 (3.72) 8.92 (3.00) 0.307 11.81 (3.41) 11.29 (3.11) 0.217 11.67 (2.95) 12.54 (3.48) 0.103
22:5 n-6 8.48 (3.94) 7.82 (3.34) 0.138 14.06 (4.73) 13.31 (3.82) 0.202 15.08 (5.15) 15.68 (5.58) 0.304
Total 996.57 (175.31) 986.83 (179.41) 0.366 1320.52 (199.97) 1346.20 (211.29) 0.259 1465.73 (245.46) 1537.86 (220.82) 0.093
n-3 PUFA
18:3 n-3 14.94 (5.21) 14.87 (5.67) 0.467 24.31 (7.47) 23.54 (7.08) 0.298 27.92 (8.58) 30.36 (8.10) 0.102
20:5 n-3 9.92 (6.08) 10.08 (4.04) 0.430 10.32 (6.11) 9.16 (4.43) 0.156 8.95 (5.18) 8.99 (5.35) 0.486
22:5 n-3 12.28 (3.99) 12.25 (3.36) 0.485 12.92 (4.00) 12.14 (4.16) 0.164 12.17 (3.71) 12.43 (3.96) 0.381
22:6 n-3 56.62 (16.20) 56.16 (15.58) 0.430 73.65 (19.30) 73.85 (13.52) 0.478 76.21 (20.68) 75.61 (15.18) 0.447
Total 93.76 (27.09) 93.37 (22.10) 0.462 121.21 (30.18) 118.70 (23.97) 0.331 125.25 (31.79) 127.38 (23.30) 0.378 1p-value statistical significance based on Student t test. Abbreviations: EPDS = Edinburgh Postnatal Depression Scale, SD = standard deviation, PUFAs = polyunsaturated
fatty acids.
89
Table 3. Logistic model with random interceptof n-6 and n-3 polyunsaturated fatty acids and their associations with depressive symptoms
measured prospectively in women followed at a public health center in Rio de Janeiro, Brazil, 2009–2012.
Variables
EPDS score (< 11/≥ 11)
Random intercept logistic model
Univariate Adjusted for covariates 1
Between effect Within effect Between effect Within effect
Odds ratio (95% CI) Odds ratio(95% CI) Odds ratio(95% CI) Odds ratio(95% CI)
Gestational age (weeks) 0.95 (0.92 – 0.98) * * *
Main independent variables
Omega-6 PUFAs (µg/mL)
18:2 n-6 1.00 (0.99 – 1.00) 0.99 (0.99 – 1.00) 1.00 (1.00 – 1.00) 1.00 (1.00 – 1.01)
18:3 n-6 1.03 (0.92 – 1.15) 0.95 (0.86 – 1.06) 1.04 (0.95 – 1.14) 0.93 (0.83 – 1.04)
20:2 n-6 0.96 (0.82 – 1.12) 0.89 (0.83 – 0.96) 0.91 (0.80 – 1.03) 0.98 (0.86 – 1.12)
20:3 n-6 0.99 (0.96 – 1.01) 0.97 (0.95 – 0.99) 0.99 (0.97 – 1.01) 0.99 (0.96 – 1.02)
20:4 n-6 1.00 (0.99 – 1.01) 0.99 (0.98 – 1.00) 1.00 (1.00 – 1.01) 1.00 (0.99 – 1.02)
22:4 n-6 0.96 (0.83 – 1.12) 0.86 (0.76 – 0.96) 0.99 (0.88 – 1.12) 0.94 (0.81 – 1.08)
22:5 n-6 0.94 (0.84 – 1.04) 0.88 (0.81 – 0.95) 0.97 (0.89 – 1.06) 0.95 (0.85 – 1.07)
Total n-6 1.00 (0.99 – 1.00) 0.99 (0.99 – 1.00) 1.00 (1.00 – 1.00) 1.00 (1.00 – 1.00)
Omega-3 PUFAs (µg/mL)
18:3 n-3 1.02 (0.95 – 1.09) 0.93 (0.89 – 0.97) 0.99 (0.93 – 1.04) 0.97 (0.90 – 1.04)
20:5 n-3 1.06 (0.97 – 1.15) 0.94 (0.88 – 1.01) 1.04 (0.96 – 1.11) 0.92 (0.86 – 0.99)
22:5 n-3 1.04 (0.93 – 1.17) 0.88 (0.77 – 0.99) 1.06 (0.97 – 1.17) 0.87 (0.77 – 0.99)
22:6 n-3 1.01 (0.98 – 1.03) 0.95 (0.93 – 0.98) 1.02 (0.99 – 1.04) 0.96 (0.93 – 0.99)
Total n-3 1.01 (0.99 – 1.02) 0.97 (0.96 – 0.98) 1.01 (0.99 – 1.02) 0.98 (0.96 – 0.99)
Ratio
Total n-6/total n-3 0.87 (0.71 – 1.07) 1.13 (0.91 – 1.42) 0.84 (0.70 – 1.01) 1.40 (1.09 – 1.79) 1Adjusted for gestational age, previous history of depression, marital status, inter-partum interval, pre-pregnancy body mass index and planned pregnancy, using logistic
models with random intercept. Abbreviations: EPDS = Edinburgh Postnatal Depression Scale, PUFAs = polyunsaturated fatty acids.
Note:in the first term, it was calculated the mean fatty acids values for each woman and in the second term,it was subtracted the fatty acids concentrations from their
mean values.
90
Figure 1. Predicted probabilities of depressive symptoms according to 18:3 (α-linolenic) and 22:5 (docosapentaenoic) n-3 fatty acids
concentrations in women followed at a public health center in Rio de Janeiro, Brazil, 2009 – 2012.
Note: Each line represents the estimated probability of depressive symptoms throughout pregnancy for each woman. The number of dots at each line corresponds to the
number of observations throughout pregnancy.
Pro
bab
ilit
y (
dep
ress
ive
sym
pto
ms)
Pro
bab
ilit
y (
dep
ress
ive
sym
pto
ms)
18:3 n-3 concentrations (µg/mL) 22:5 n-3 concentrations (µg/mL)
91
Figure 2. Predicted probabilities of depressive symptoms according to 22:6 (docosahexaenoic) and total n-3 fatty acids concentrations in
women followed at a public health center in Rio de Janeiro, Brazil, 2009 – 2012.
Note: Each line represents the estimated probability of depressive symptoms throughout pregnancy for each woman. The number of dots at each line corresponds to the
number of observations throughout pregnancy.
Pro
bab
ilit
y (
dep
ress
ive
sym
pto
ms)
Pro
bab
ilit
y (
dep
ress
ive
sym
pto
ms)
22:6 n-3 concentrations (µg/mL) Total n-3 (µg/mL)
92
Table S1. Subject's characteristics about women who were followed and women losses
to follow-up.
Variables
Women followed
(n = 135)
Losses to follow-up
(n = 37)*
p-value1
n (%) n (%)
EPDS 0.030
<11 95 (83.3) 19 (16.7)
≥11 40 (69.0) 18 (31.0)
Previous history of depression 0.408
Yes 59 (75.6) 19 (24.4)
No 76 (80.8) 18 (19.2)
Marital status 0.734
Married 109 (77.9) 30 (22.1)
Single 29 (80.6) 7 (19.4)
Planned pregnancy 0.791
Yes 103 (78.0) 29 (22.0)
No 32 (80.0) 8 (20.0)
Inter-partum interval (months) 0.824
Nulliparas and ≥48 111 (78.2) 31 (21.8)
<48 24 (80.0) 6 (20.0)
Mean (SD) Mean (SD) p-value2
Per capita monthly income 313.3 (194.2) 314.3 (183.2) 0.488
Pre-pregnancy BMI 24.5 (4.3) 24.6 (4.2) 0.420
Fatty acids (µg/mL)
18:2 n-6 707.30 (120.0) 698.08 (155.1) 0.349
18:3 n-6 8.17 (4.4) 8.18 (5.4) 0.495
20:2 n-6 7.46 (2.2) 7.33 (3.0) 0.384
20:3 n-6 43.99 (16.0) 43.72 (17.8) 0.464
20:4 n-6 207.85 (47.2) 222.64 (62.0) 0.059
20:5 n-6 9.13 (3.1) 9.02 (4.7) 0.434
22:5 n-6 8.33 (3.7) 7.96 (4.1) 0.294
18:3 n-3 14.94 (5.0) 14.84 (6.7) 0.462
20:5 n-3 9.65 (5.3) 11.14 (6.0) 0.072
22:5 n-3 12.10 (3.6) 12.85 (4.4) 0.144
22:6 n-3 55.99 (16.1) 58.17 (15.6) 0.231 1 p-value refers to Student t test; 2 p-value refers to chi-square test. Abbreviations: SD = Standard
Deviation, EPDS = Edinburgh Postnatal Depression Scale. * Total losses of follow-up = 21.5% (37/172).
93
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As concentrações de ácidos graxos ao longo da gestação apresentaram maior aumento
do 1º para 2º trimestre (primeiro período) quando comparado ao ligeiro aumento observado
do 2º para o 3º trimestre (segundo período). A taxa de crescimento dos ácidos graxos no
segundo período apresentou ligeira diminuição ou tendência à estabilização. Por sua vez, a
razão entre os ácidos graxos poliinsaturados n-6 e n-3 exibiu padrão de mudança diferenciado,
caracterizado por menor taxa de aumento do 1º para o 2º trimestre quando comparado à taxa
de aumento no segundo período.
O IMC no início da gestação, o intervalo interpartal e o consumo semanal de peixe se
associaram positivamente com as mudanças nas concentrações dos ácidos graxos
poliinsaturados EPA+DHA e n-3 total. A renda mensal per-capita, o IMC no início da
gestação, a idade e o consumo semanal de peixe > 340 g foram negativamente associados à
razão n-6/n-3, enquanto que o consumo de álcool foi positivamente associado.
As gestantes investigadas apresentaram alta prevalência de sintomas depressivos nos
três trimestres gestacionais. Além disso, os fatores sociais, econômicos, nutricionais e
obstétricos foram fortemente associados com sintomas depressivos nessa amostra de gestantes
brasileiras de baixa renda. Por fim, as maiores concentrações séricas dos ácidos EPA, DHA,
DPA n-3 e n-3 total se associaram com menor chance de sintomas depressivos durante a
gestação, enquanto a razão entre os ácidos graxos poliinsaturados n-6 e n-3 se associou com
maior chance de sintomas depressivos.
A presente dissertação acrescenta novas informações à literatura, uma vez que é o
primeiro estudo a investigar os fatores associados às concentrações de ácidos graxos séricos
durante a gestação, empregando abordagem estatística apropriada para a natureza longitudinal
dos dados. Além disso, os resultados produzem o primeiro estudo a avaliar, sobretudo em
mulheres Latino-Americanas, a associação entre medidas repetidas de ácidos graxos
poliinsaturados e ocorrência de sintomas depressivos nos três trimestres gestacionais.
Dessa forma, novos estudos com desenhos observacionais, longitudinais e de
intervenção, em populações mais heterogêneas, são necessários para confirmar as associações
observadas e para avaliar e elucidar a etiologia dos transtornos depressivos e o efeito
biológico de ácidos graxos essenciais no desenvolvimento de sintomas depressivos.
94
8. REFERÊNCIAS
AGOSTINI, F. et al. Early interactive behaviours in preterm infants and their mothers:
Influences of maternal depressive symptomatology and neonatal birth weight. Infant
Behavior and Development, v. 37, n. 1, p. 86–93, fev. 2014.
ALMEIDA, M. S. DE et al. Mental disorders in a sample of pregnant women receiving
primary health care in Southern Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 28, n. 2, p. 385–394,
2012.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 4th ed. Washington, DC; 1994.
BENER, A.; SHEIKH; GERBER. Prevalence of psychiatric disorders and associated risk
factors in women during their postpartum period: a major public health problem and global
comparison. International Journal of Women’s Health, p. 191, maio 2012.
BENNETT, H. A. et al. Prevalence of Depression During Pregnancy: Systematic Review:
Obstetrics & Gynecology, v. 103, n. 4, p. 698–709, abr. 2004.
BODNAR, L. M. et al. An exploratory factor analysis of nutritional biomarkers associated
with major depression in pregnancy. Public Health Nutrition, v. 15, n. 06, p. 1078–1086,
jun. 2012.
CHARNEY, D. S.; MANJI, H. K. Life stress, genes, and depression: multiple pathways lead
to increased risk and new opportunities for intervention. Science’s STKE: signal
transduction knowledge environment, v. 2004, n. 225, p. re5, 23 mar. 2004.
CHIEN, K.-L. et al. A Taiwanese food frequency questionnaire correlates with plasma
docosahexaenoic acid but not with plasma eicosapentaenoic acid levels: questionnaires and
plasma biomarkers. BMC medical research methodology, v. 13, p. 23, 2013.
COLETTA, J. M.; BELL, S. J.; ROMAN, A. S. Omega-3 Fatty acids and pregnancy. Reviews
in Obstetrics & Gynecology, v. 3, n. 4, p. 163–171, 2010.
COX, J. L.; HOLDEN, J. M.; SAGOVSKY, R. Detection of postnatal depression.
Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British Journal of
Psychiatry: The Journal of Mental Science, v. 150, p. 782–786, jun. 1987.
DA ROCHA, C. M. M.; KAC, G. High dietary ratio of omega-6 to omega-3 polyunsaturated
acids during pregnancy and prevalence of post-partum depression. Maternal & Child
Nutrition, v. 8, n. 1, p. 36–48, jan. 2012.
DEAVE, T. et al. The impact of maternal depression in pregnancy on early child
development. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, v. 115, n. 8,
p. 1043–1051, jul. 2008.
DENNIS, C.-L.; DOWSWELL, T. Psychosocial and psychological interventions for
preventing postpartum depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 2, p.
CD001134, 2013.
DE VRIESE, S. .; CHRISTOPHE, A. .; MAES, M. Lowered serum n-3 polyunsaturated fatty
acid (PUFA) levels predict the occurrence of postpartum depression: Further evidence that
95
lowered n-PUFAs are related to major depression. Life Sciences, v. 73, n. 25, p. 3181–3187,
nov. 2003.
FAO/WHO (1994) Fats and oils in human nutrition. Report of a joint expert consultation.
Food and Agriculture Organization of the United Nations and the World Health Organization.
FAO Food Nutr Pap 57: 1–147.
FRANCISCHETTI, E. A.; DE ABREU, V. G. The endocannabinoid system: a new
perspective for cardiometabolic risk control. Arquivos Brasileiros De Cardiologia, v. 87, n.
4, p. 548–558, out. 2006.
FUNAKI, M. Saturated fatty acids and insulin resistance. The journal of medical
investigation: JMI, v. 56, n. 3-4, p. 88–92, ago. 2009.
GIL-SÁNCHEZ, A. et al. Maternal-fetal in vivo transfer of [13C]docosahexaenoic and other
fatty acids across the human placenta 12 h after maternal oral intake. The American journal
of clinical nutrition, v. 92, n. 1, p. 115-122, 2010.
GIMENO, S. G. A.; FERREIRA, S. R. G. Fatores da dieta nas doenças cardiovasculares. In:
KAC, G.; SICHIERI, R.; GIGANTE, D. P. editores. Epidemiologia Nutricional. Rio de
Janeiro: Fiocruz/Atheneu; p. 371-382, 2007.
GROSSO, G. et al. Omega-3 fatty acids and depression: scientific evidence and biological
mechanisms. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, v. 2014, p. 313570, 2014.
GUESNET, P.; ALESSANDRI, J.-M. Docosahexaenoic acid (DHA) and the developing
central nervous system (CNS) - Implications for dietary recommendations. Biochimie, v. 93,
n. 1, p. 7–12, jan. 2011.
HAGGARTY, P. Placental Regulation of Fatty Acid Delivery and its Effect on Fetal
Growth—A Review. Placenta, v. 23, p. S28–S38, abr. 2002.
HERRERA, E. Lipid metabolism in pregnancy and its consequences in the fetus and
newborn. Endocrine, v. 19, n. 1, p. 43–55, 2002a.
HERRERA, E. Implications of Dietary Fatty Acids During Pregnancy on Placental, Fetal and
Postnatal Development—A Review. Placenta, v. 23, p. S9–S19, abr. 2002b.
INSTITUTE OF MEDICINE (U.S.). Dietary Reference Intakes (DRIs) The essential guide to
nutrient requirements. Washington, DC: National Academies Press, 2006.
INSTITUTE OF MEDICINE (U.S.). Weight gain during pregnancy: reexamining the
guidelines. Washington, DC: National Academies Press, 2009.
KENDALL-TACKETT, K. Long-Chain Omega-3 Fatty Acids and Women’s Mental Health
in the Perinatal Period and Beyond. Journal of Midwifery & Women’s Health, v. 55, n. 6,
p. 561–567, nov. 2010.
KIECOLT-GLASER, J. K. et al. Depressive symptoms, omega-6:omega-3 fatty acids, and
inflammation in older adults. Psychosomatic medicine, v. 69, n. 3, p. 217-224, 2007.
KING, J. C. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. The American journal of
clinical nutrition, v. 71, n. 5, p. 1218s–1225s, 2000.
96
KLEBANOFF, M. A. et al. Fish consumption, erythrocyte fatty acids, and preterm birth.
Obstetrics and Gynecology, v. 117, n. 5, p. 1071–1077, maio 2011.
LAFOURCADE, M. et al. Nutritional omega-3 deficiency abolishes endocannabinoid-
mediated neuronal functions. Nature Neuroscience, v. 14, n. 3, p. 345–350, mar. 2011.
LAIN, K. Y.; CATALANO, P. M. Metabolic changes in pregnancy. Clinical obstetrics and
gynecology, v. 50, n. 4, p. 938–948, 2007.
LALONDE, T. L. et al. Modeling Correlated Binary Outcomes with Time-Dependent
Covariates. Journal of Data Science, v. 11, n. 4, p. 715–738, 2013.
LARQUÉ, E. et al. Placental transfer of fatty acids and fetal implications. The American
journal of clinical nutrition, v. 94, 6 Suppl, p. S1908-S1913, 2011.
LARQUÉ, E. et al. Placental fatty acid transfer: a key factor in fetal growth. Annals of
nutrition and metabolism, v. 64, n. 3-4, p. 247-253, 2014.
LEPAGE, G.; ROY, C. C. Direct transesterification of all classes of lipids in a one-step
reaction. Journal of Lipid Research, v. 27, n. 1, p. 114–120, 1986.
LEVANT, B. N-3 (omega-3) polyunsaturated Fatty acids in the pathophysiology and
treatment of depression: pre-clinical evidence. CNS and Neurological Disorders Drug
Targets, v. 12, n. 4, p. 450-459, 2013.
LEVANT, B. et al. Decreased brain docosahexaenoic acid content produces neurobiological
effects associated with depression: Interactions with reproductive status in female rats.
Psychoneuroendocrinology, v. 33, p. 1279–1292, 2008.
LIN, Y. H. et al. Automated High-Throughput Fatty Acid Analysis of Umbilical Cord Serum
and Application to an Epidemiological Study. Lipids, v. 47, n. 5, p. 527–539, 21 mar. 2012.
LIPEROTI, R. et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and depression: a review of the
evidence. Current pharmaceutical design, v. 15, n. 36, p. 4165–4172, 2009.
LOGAN, A. C. Omega-3 fatty acids and major depression: a primer for the mental health
professional. Lipids in Health and Disease, v. 3, p. 25, 9 nov. 2004.
LOHMAN, T. G.; ROCHE, A. F.; MARTORELL, R. Anthropometric standardization
reference manual. Champaign, IL: Human Kinetics Books, 1988.
LOPES, T. S. et al. Validation of estimates of energy intake by food frequency questionnaire
against doubly labeled water. Revista Chilena de Nutrición, v. 36, p. 614, 2009.
MARTIN, C. A. et al. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids: importance and
occurrence in foods. Revista de Nutri\ccão, v. 19, n. 6, p. 761–770, 2006.
MASOOD, M. A.; SALEM, N. High-Throughput Analysis of Plasma Fatty Acid Methyl
Esters Employing Robotic Transesterification and Fast Gas Chromatography. Lipids, v. 43, n.
2, p. 171–180, 15 dez. 2007.
MORI, T. A. Dietary n-3 PUFA and CVD: a review of the evidence. The Proceedings of the
Nutrition Society, v. 73, n. 1, p. 57–64, fev. 2014.
97
MOSACK, V.; SHORE, E. R. Screening for depression among pregnant and postpartum
women. Journal of Community Health Nursing, v. 23, n. 1, p. 37–47, 2006.
MURRAY, D.; COX, J. L. Screening for depression during pregnancy with the edinburgh
depression scale (EDDS). Journal of Reproductive and Infant Psychology, v. 8, n. 2, p.
99–107, abr. 1990.
NASREEN, H. et al. Prevalence and associated factors of depressive and anxiety symptoms
during pregnancy: a population based study in rural Bangladesh. BMC women’s health, v.
11, n. 1, p. 22, 2011.
NEMEROFF, C. B.; KELSEY, J.E. Affective disorders. In: Pharmacological Management of
Neurological and Psychiatric Disorders; ENNA, S. J.; COYLE, J. T., Eds.; McGraw Hill:
New York, p. 95-136, 1998.
OLSEN, S. F. Is supplementation with marine omega-3 fatty acids during pregnancy a useful
tool in the prevention of preterm birth? Clinical Obstetrics and Gynecology, v. 47, n. 4, p.
768–774; discussion 881–882, dez. 2004.
OSORIO, J. H. Metabolismo de los lípidos durante el embarazo. Revista Colombiana de
Obstetricia e Ginecología, v. 51, n. 2, 2000.
PARKER, G. et al. Is essential fatty acid status in late pregnancy predictive of post-natal
depression? Acta Psychiatrica Scandinavica, p. n/a–n/a, ago. 2014.
PEREIRA, P. K. et al. Depression during pregnancy: prevalence and risk factors among
women attending a public health clinic in Rio de Janeiro, Brazil. Cadernos de Saúde
Pública, v. 25, n. 12, p. 2725–2736, 2009.
PEREIRA, P. K.; LOVISI, G. M. Prevalência da depressão gestacional e fatores associados.
Rev Psiquiatr Clín, v. 35, n. 4, p. 144–53, 2008.
PÉREZ-ESCAMILLA, R.; KAC, G. Childhood obesity prevention: a life-course framework.
International Journal of Obesity Supplements, v. 3, p. S3–S5, jun. 2013.
PERINI, J. Â. D. L. et al. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids: metabolism in
mammals and immune response. Revista de Nutri\ccão, v. 23, n. 6, p. 1075–1086, 2010.
RÄISÄNEN, S. et al. Risk factors for and perinatal outcomes of major depression during
pregnancy: a population-based analysis during 2002–2010 in Finland. BMJ open, v. 4, n. 11,
p. e004883, 2014.
RAMAKRISHNAN, U. Fatty acid status and maternal mental health. Maternal & Child
Nutrition, v. 7, p. 99–111, abr. 2011.
REES, A.-M. et al. Omega-3 deficiency associated with perinatal depression: Case control
study. Psychiatry Research, v. 166, n. 2-3, p. 254–259, abr. 2009.
RICH-EDWARDS, J. W. Sociodemographic predictors of antenatal and postpartum
depressive symptoms among women in a medical group practice. Journal of Epidemiology
& Community Health, v. 60, n. 3, p. 221–227, 1 mar. 2006.
SALLIS, H. et al. Perinatal depression and omega-3 fatty acids: A Mendelian randomisation
study. Journal of Affective Disorders, v. 166, p. 124–131, set. 2014.
98
SANTOS, I. S. et al. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in a
sample of mothers from the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Cadernos De Saúde Pública,
v. 23, n. 11, p. 2577–2588, nov. 2007.
SANTOS, S.; OLIVEIRA, A.; LOPES, C. Systematic review of saturated fatty acids on
inflammation and circulating levels of adipokines. Nutrition Research (New York, N.Y.), v.
33, n. 9, p. 687–695, set. 2013.
SCHMIDT, H. D.; SHELTON, R. C.; DUMAN, R. S. Functional biomarkers of depression:
diagnosis, treatment, and pathophysiology. Neuropsychopharmacology: Official
Publication of the American College of Neuropsychopharmacology, v. 36, n. 12, p. 2375–
2394, nov. 2011.
SHAPIRO, G. D.; FRASER, W. D.; SÉGUIN, J. R. Emerging risk factors for postpartum
depression: serotonin transporter genotype and omega-3 fatty acid status. Canadian Journal
of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, v. 57, n. 11, p. 704–712, nov. 2012.
SHELINE, Y. I. et al. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proceedings of
the national academy of sciences of the United States of America, v. 93, p. 3908–3913,
1996.
SHIRAISHI, M. et al. Associations of dietary intake and plasma concentrations of
eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid with prenatal depressive symptoms in Japan:
Depressive symptoms and fatty acids. Nursing & Health Sciences, p. n/a–n/a, jan. 2015.
SICHIERI, R.; EVERHART, J. E. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire
against dietary recalls and estimated energy intake. Nutrition Research, v. 18, n. 10, p. 1649-
1659, 1998.
SIMOPOULOS, A. P. Human requirement for N-3 polyunsaturated fatty acids. Poultry
Science, v. 79, n. 7, p. 961–970, 2000.
SIMOPOULOS, A. P. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids.
Biomedicine & pharmacotherapy, v. 56, n. 8, p. 365–379, 2002.
TACO - Tabela Brasileira de Composição de Alimentos / NEPA – UNICAMP/SP - 4. ed. rev
e ampl, 2011, 161 p.
TAKEUCHI, T.; FUKUMOTO, Y.; HARADA, E. Influence of a dietary n-3 fatty acid
deficiency on the cerebral catecholamine contents, EEG and learning ability in rat.
Behavioural Brain Research, v. 131, n. 1-2, p. 193-203, 2002.
TENDAIS, I. et al. Physical activity, health-related quality of life and depression during
pregnancy. Cadernos de Saúde Pública, v. 27, n. 2, p. 219–228, 2011.
TORRES, A. G.; TRUGO, N. M. Evidence of inadequate docosahexaenoic acid status in
Brazilian pregnant and lactating women. Revista de Saúde Pública, v. 43, n. 2, p. 359–368,
2009.
TVRZICKA, E. et al. Fatty acids as biocompounds: their role in human metabolism, health
and disease – a review. part 1: classification, dietary sources and biological functions.
Biomedical Papers, v. 155, n. 2, p. 117–130, 1 jul. 2011.
99
TWISK, J.W.R. Applied Longitudinal Data Analysis for Epidemiology. A Pratical Guide
Cambrigde University Press: New York, EUA, 2003.
UAUY, R.; MENA, P.; ROJAS, C. Essential fatty acids in early life: structural and functional
role. The Proceedings of the Nutrition Society, v. 59, n. 1, p. 3-15, 2000.
USDA – United States Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2011.
USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 24. Nutrient Data
Laboratory Home Page, http://www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl.
US Department of Health and Human Services, US Environmental Protection Agency (2004)
What you need to know about mercury in fish and shellfish 2004 EPA and FDA advice for:
women who might become pregnant women who are pregnant nursing mothers young
children. Washington, DC.
VAZ, J. S. et al. Omega-6 fatty acids and greater likelihood of suicide risk and major
depression in early pregnancy. Journal of Affective Disorders, v. 152-154, p. 76–82, jan.
2014.
VLAARDINGERBROEK, H.; HORNSTRA, G. Essential fatty acids in erythrocyte
phospholipids during pregnancy and at delivery in mothers and their neonates: comparison
with plasma phospholipids. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, v. 71,
n. 6, p. 363–374, dez. 2004.
100
Análise dos resíduos
As Figuras 1 a 8 se referem aos modelos finais apresentados nas tabelas 3 e 4 do Artigo 1
-4-2
02
4
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
20 50 80 110 140 170Fitted values: xb + Zu
Figura 1. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para ácidos graxos EPA + DHA.
-4-2
02
4
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
-2 -1 0 1 2Inverse Normal
Figura 2. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para ácidos graxos EPA + DHA.
ANEXO 1
101
-4-2
02
4
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
45 75 105 135 165 195 225Fitted values: xb + Zu
Figura 3. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para o somatório dos ácidos graxos n-3.
-4-2
02
4
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
-2 -1 0 1 2Inverse Normal
Figura 4. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para o somatório dos ácidos graxos n-3.
102
-2-1
01
23
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
670 1020 1370 1720 2070Fitted values: xb + Zu
Figura 5. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para o somatório dos ácidos graxos n-6.
-2-1
01
23
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
-2 -1 0 1 2Inverse Normal
Figura 6. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para o somatório dos ácidos graxos n-6.
103
-4-2
02
4
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
6.5 10.5 14.5 18.5Fitted values: xb + Zu
Figura 7. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para a razão n-6/n-3.
-4-2
02
4
Sta
nd
ard
ize
d r
esid
uals
-2 -1 0 1 2Inverse Normal
Figura 8. Análise gráfica de diagnóstico de resíduos para avaliar a qualidade do ajuste do
modelo final para a razão n-6/n-3.
104
Ensaio [ ] Coorte [ ] Motivo/tipo de aborto: ____________________________________________________________
DATA DE COLETA ENTREV REV DIG 1 DATA DE DIGITAÇÃO 1 DIG 2 DATA DE DIGITAÇÃO 2
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __
Realizar a PRIMEIRA medida de pressão arterial (folha antropometria)
“Vamos começar nossa conversa sobre alguns dados gerais da sra..”
1 Qual sua data de nascimento? ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ 2
Qual a sua idade? ___ ___ anos
3
A respeito de sua situação conjugal, a Sra: (LER as opções de resposta)
01 [ ] vive com companheiro 02 [ ] não vive com companheiro há mais de 1 ano 03 [ ] não vive com companheiro há menos de 1 ano 04 [ ] tem namorado há mais de 1 ano
05 [ ] não tem namorado 06 [ ] tem namorado a < 1 ano 07 [ ] outro __ __[ ] codificação
4
Você pratica alguma religião?
1 [ ] sim
0 [ ] não siga à 7 __ [ ] cod
5 Qual sua religião?
01 [ ] católica romana 02 [ ] judaica ou israelita 03 [ ] umbanda/candomblé 04 [ ] protestante tradicional 05 [ ] religiões orientais/Budista 06 [ ] evangélica/crente 07 [ ] espírita/kardecista 08 [ ] outra: _____________ __ __[ ] codificação
6 Cor (observação do entrevistador): 1 [ ] branca 3 [ ] negra 5 [ ] indígena 2 [ ] parda/mulata/morena/cabocla 4 [ ] amarela/oriental __ [ ] codificação
7 Como você classifica a sua a sua cor?
1 [ ] branca 3 [ ] negra 5 [ ] indígena 2 [ ] parda/mulata/morena/cabocla 4 [ ] amarela/oriental __ [ ] codificação
8
Você freqüentou a escola?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não próxima sessão 9
Qual foi a última série (ano) que você concluiu com aprovação?
__ __ série de estudo __ __ grau
10
CODIFICAR DEPOIS: Qual foi a última série (ano) que você concluiu com aprovação?
0 [ ] Nenhum ou até 3º série do ensino fundamental 1 [ ] 4º série ou ensino fundamental (1º grau) incompleto 2 [ ] Ens.fund. (1º grau) compl. ou ens. médio (2ºgrau) incompleto 3 [ ] Ensino médio (2º grau) completo ou superior incompleto
4 [ ] Superior completo __ [ ] codificação
HISTÓRIA OBSTÉTRICA
“Vamos agora conversar um pouco sobre alguns aspectos relacionados a outras gestações, partos e filhos.”
1 Com que idade você menstruou pela primeira vez?
__ __ anos 2 Com que idade você engravidou pela primeira vez?
__ __ anos
3 Quantas vezes você ficou grávida, incluindo esta gravidez e abortos? ___ ___ se 1 vez siga à próxima seção
4 Quantos partos você já teve?
__ __ se 00 siga à 8
5 Com que idade você teve seu primeiro parto?
__ __ anos 6 Quantos filhos nasceram vivos?
__ __
7 Quantos filhos nasceram mortos?
__ __ 8 Já teve gravidez que resultou em aborto?
1 [ ] sim
0 [ ] não siga à 11
__ [ ] codificação
9 Desses abortos que a Sra. teve, quantos foram espontâneos e quantos foram provocados?
____ ____ Espontâneo ____ ____ Provocado
10 Quando foi seu último aborto?
__ __ / __ __ / __ __ __ __
11 Você já teve algum bebê prematuro, quer dizer, que tenha nascido antes dos nove meses de gravidez?
1 [ ] sim __ [ ] cod 0 [ ] não siga à 13
12 Quantos? __ __
13 Você já teve algum filho com peso ao nascer acima de 4 quilos?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não siga à 15 14 Quantos? __ __
15 Você já teve algum filho com peso ao nascer menor que 2 quilos e 500 gramas?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não siga à 17 16 Quantos? __ __
17 Quando foi seu último parto?
__ __ / __ __ / __ __ __ __ 18 Qual foi o tipo de parto do último filho?
1 [ ] vaginal normal 2 [ ] cesárea 3 [ ] fórceps 4 [ ] cócoras
__ [ ] cod
19 Você já perdeu filhos depois de nascidos?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não siga à próxima seção 20
Quantos? __ __ Qual (is) era(m) a(s) idade(s)? (codificar abaixo conforme resposta)
Status da gestante: 01[ ]ativa 02[ ]perda 03[ ]exclusão 04[ ]aborto
ANEXO 2
105
21 Antes de completar 1 semana de vida?
__ __ 22 Entre 1 semana e 1 mês de vida?
__ __ 23 Entre 1 mês e 1 ano de vida?
__ __ 24 Com 1 ano ou mais?
__ __
IDENTIFICAÇÃO PATERNA
“Agora, eu gostaria de saber algumas coisas sobre o pai da criança.”
1 Qual a data de nascimento do pai da criança? ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
2 Ele freqüentou a escola?
1 [ ] sim 0 [ ] não. Pule para 5
__ [ ] cod 3 Qual foi a última série (ano) que ele concluiu com aprovação?
__ __ anos de estudo __ __ grau
4
CODIFICAR DEPOIS Qual foi a última série (ano) que ele concluiu com aprovação?
0 [ ] Nenhum ou até 3º série do ensino fundamental 1 [ ] 4º série ou ensino fundamental (1º grau) incompleto 2 [ ] Ens.fund. (1º grau) compl. ou ens. médio (2ºgrau) incompleto 3 [ ] Ensino médio (2º grau) completo ou superior incompleto
4 [ ] Superior completo __ [ ] cod
5 Na sua opinião ele encontra-se 1 [ ] Abaixo do peso ideal 2 [ ] Com peso adequado 3 [ ] Acima do peso ideal __ [ ] cod
6 Ele está trabalhando no momento? 1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
DESEJO DE ENGRAVIDAR
“Nós gostaríamos de saber o que você e o pai da criança sentiram quando souberam da sua gravidez.”
1 Você estava utilizando algum método para evitar esta gravidez?
1 [ ] sim
0 [ ] não siga à 3 __ [ ] cod
2 Qual o método você estava usando?
1 [ ] tabela, coito interrompido 2 [ ] camisinha 3 [ ] pílula 4 [ ] hormônio injetável
5 [ ] adesivo __ [ ] cod
3 Quando ficou grávida, você:
1 [ ] estava querendo engravidar 2 [ ] queria esperar mais um tempo 3 [ ] não queria engravidar
__ [ ] codificação
4 E o pai do bebê, quando soube que você estava grávida:
1 [ ] queria que você estivesse grávida 2 [ ] queria esperar mais um tempo 3 [ ] não queria que você estivesse grávida
__ [ ] codificação
SONO
“Vamos agora conversar um pouco sobre como é o seu sono.”
1 ATUALMENTE, quantas horas de sono, em MÉDIA, você costuma dormir POR NOITE? ___ ___horas
2 O seu tempo de sono mudou depois que engravidou?
0 [ ] não mudou. Pule para 4 1 [ ] sim, aumentou 2 [ ] sim, diminuiu __ [ ] cod
3 SE SIM, <Mudou> Quanto?
___ ___ horas
4 Em geral, você tem o sono tranqüilo?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
5 Modificou depois que engravidou?
0 [ ] não modificou 1 [ ] sim, está mais tranqüilo 2 [ ] sim, está mais agitado 3 [ ] sim, estou com insônia
__ [ ] codificação
6 Você costuma dormir em outros horários, sem ser a noite?
1 [ ] sim 0 [ ] não. Próxima seção __ [ ] cod
7 Quantas horas? __ __ h __ __ min
FUMO
“Agora, eu vou fazer algumas perguntas sobre o hábito de fumar”.
1 Você fuma atualmente?
1 [ ] sim pule para 3 0 [ ] não
__ [ ] cod 2 Você já fumou?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não pule para a próxima seção
3 Com que idade você começou a fumar?
__ __ anos 4
Quantos cigarros você fuma(va) por dia?
___ ___ 5
Sempre fumou a mesma quantidade?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
6 SE SIM na 2, Há quanto tempo você parou de fumar? 888 se fuma atualmente, 000 para menos de 1 mês. __ __ __ meses
7 Calcular depois Durante quanto tempo você foi fumante? __ __ __ meses
106
ÁLCOOL
"E agora, eu vou fazer algumas perguntas sobre consumo de bebidas alcoólicas”.
1 Você consome algum tipo de bebida alcoólica?
1 [ ] sim siga à 5 0 [ ] não __ [ ] cod
2 Você já consumiu algum tipo de bebida alcoólica?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não próxima seção
3 Que idade você tinha quando parou de beber? __ __ anos
Há quanto tempo parou de beber?
__ __ __ meses 4 Calcular depois Durante quanto tempo você foi consumidora de álcool? __ __ __ meses
5 Com que idade começou a beber? ___ ___ anos
6 Qual (era) o tipo de bebida alcoólica?
Tipo de bebida Quantidade Qual a freqüência que você costuma beber?
Cerveja/Chopp
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod
__ __ copos ou __ __ garrafa ou __ __ long neck __ __ latinhas
1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
__ [ ] cod
Cachaça/Vodka
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod __ __copos
1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
__ [ ] cod
Vinho 1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod __ __taça
1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
__ [ ] cod
Uísque 1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod __ __doses
1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
__ [ ] cod
______ 1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod __ __ ________
1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
__ [ ] cod
RENDA / CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIO
“Agora farei algumas perguntas sobre os bens e a renda dos moradores da casa. Mais uma vez lembro que os dados deste estudo servirão apenas para uma pesquisa, portanto a Sra. pode ficar tranqüila para informar o que for perguntado.”
1 A casa em que você mora é:
1 [ ] própria 3 [ ] posse 5 [ ] outra: _______ 2 [ ] alugada 4 [ ] emprestada __ [ ] cod
2 Quantas pessoas moram em sua casa incluindo você? ___ ___
3 Quantos cômodos há em sua casa, incluindo o banheiro? ___ ___
4 Quantos cômodos são usados para dormir? ___ ___
5 Quantas pessoas que moram na sua casa possuem alguma fonte de renda, incluindo você? ___ ___ pessoas
6 Você faz algum trabalho remunerado fora de casa ou em casa?
1 [ ] sim 0 [ ] não. Pule para 8 __ [ ] cod 7 Qual?
8
Qual a remuneração em reais de cada uma dessas pessoas (listar parentesco com a gestante)? (GANHOS REFERENTES ao MÊS PASSADO)
8.1 Entrevistada: (88888 se não trabalha)
8.2 Contribuinte 1: (______________ )
8.3 Contribuinte 2: (______________ )
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
8.4 Contribuinte 3: ( _______ )
8.5 Contribuinte 4: ( _______ )
8.6 EXTRA ( questão abaixo):
8.7 Total (Somar depois):
R$ __ __ __ __ __ , 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
A família tem outra fonte de renda, por exemplo, bolsa família, aluguel, pensão ou outra, que não foi citada acima?
0[ ]Não 1[ ] Sim __ [ ] cod Quanto? R$__ __ __ __,00/ mês
9
Agora vou fazer algumas perguntas a respeito de aparelhos que a Sra. tem em casa.
A Sra. tem _________ em casa? Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ] Não
Televisão em cores 0 [ ] Não Sim. Quantas? 1 [ ] uma 2 [ ] duas 3 [ ] três 4 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Rádio 0 [ ] Não Sim. Quantas? 1 [ ] uma 2 [ ] duas 3 [ ] três 4 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Banheiro 0 [ ] Não Sim. Quantas? 4 [ ] uma 5 [ ] duas 6 [ ] três 7 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Automóvel 0 [ ] Não Sim. Quantas? 4 [ ] uma 7 [ ] duas 9 [ ] três 9 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Quem faz o serviço doméstico na sua casa? Empregada mensalista 0 [ ] Não Sim. Quantas? 3 [ ] uma 4 [ ] duas 4 [ ] três 4 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Máquina de lavar, sem ser tanquinho 0 [ ] Não Sim. Quantas? 2 [ ] uma 2 [ ] duas 2 [ ] três 2 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Videocassete e/ou DVD 0 [ ] Não Sim. Quantas? 2 [ ] uma 2 [ ] duas 2 [ ] três 2 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Geladeira 0 [ ] Não Sim. Quantas? 4 [ ] uma 4 [ ] duas 4 [ ] três 4 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
Freezer ou geladeira duplex 0 [ ] Não Sim. Quantas? 2 [ ] uma 2 [ ] duas 2 [ ] três 2 [ ] quatro ou + __ [ ] cod
107
10 Quem é o chefe da família? ___________________________________ (PARENTESCO com a gestante)
11
SE O CHEFE DA FAMILIA FOR A GESTANTE OU MARIDO, NÃO PERGUNTE E CODIFIQUE DEPOIS. Qual o último ano de estudo do chefe da família? 0 [ ] Nenhum ou até 3º série do ensino fundamental 1 [ ] 4º série ou ensino fundamental (1º grau) incompleto 2 [ ] Ens.fund. (1º grau) compl. ou ens. médio (2ºgrau) incompleto 4 [ ] Ensino médio (2º grau) completo ou superior incompleto 8 [ ] Superior completo __ [ ] cod
Questionário Edinburgh
Você terá um bebê e nós gostaríamos de saber como você esta se sentindo. Para isso, vou ler algumas frases e lhe dar algumas opções. Peço que você me responda a opção que mais se aproxima de como você se sentiu NOS ÚLTIMOS SETE DIAS, e não apenas como você se sente hoje.
Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ] Não
1
Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas.
0 [ ] Como eu sempre fiz. 1 [ ] Não tanto quanto antes. 2 [ ] Sem dúvida, menos que antes. 3 [ ] De jeito nenhum. __ [ ] cod
2
Eu tenho pensado no futuro com alegria. 0 [ ] Sim, como de costume. 1 [ ] Um pouco menos que de costume. 2 [ ] Muito menos que de costume. 3 [ ] Praticamente não. __ [ ] cod
3
Eu tenho me culpado sem razão quando as coisas dão errado.
0 [ ] Não, de jeito nenhum. 1 [ ] Raramente. 2 [ ] Sim, às vezes. 3 [ ] Sim, muito freqüentemente. __ [ ] cod
4
Eu tenho ficado ansiosa ou preocupada sem uma boa razão.
3 [ ] Sim, muito seguido. 2 [ ] Sim, às vezes. 1 [ ] De vez em quando. 0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
5
Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo.
3 [ ] Sim, muito seguido. 2 [ ] Sim, às vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
6
Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia
3 [ ] Sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles. 2 [ ] Sim. Algumas vezes não consigo lidar bem como antes. 1 [ ] Não. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles. 0 [ ] Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes __ [ ] cod
7
Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir.
3 [ ] Sim, na maioria das vezes. 2 [ ] Sim, algumas vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Não, nenhuma vez. __ [ ] cod
8
Eu tenho me sentido triste ou muito mal. 3 [ ] Sim, na maioria das vezes. 2 [ ] Sim, muitas vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
9
Eu tenho me sentido tão triste que tenho chorado.
3 [ ] Sim, a maior parte do tempo. 2 [ ] Sim, muitas vezes. 1 [ ] Só de vez em quando. 0 [ ] Não, nunca. __ [ ] cod
10
Eu tenho pensado em fazer alguma coisa contra mim mesma.
3 [ ] Sim, muitas vezes. 2 [ ] Às vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Nunca. __ [ ] cod
108
ATIVIDADE FÍSICA
“Agora vamos aplicar um questionário para saber que tipo de atividades físicas a Sra. realiza no seu dia-a-dia. Por favor, responda às questões, mesmo que você não se considere uma pessoa ativa. As perguntas que faremos se referem ao tempo gasto com atividades físicas em uma semana normal.”
Se mulher respondeu no questionário de RENDA que não trabalha, siga para PARTE 2
PARTE 1: ATIVIDADES FÍSICAS OCUPACIONAIS (RELACIONADAS AO TRABALHO) “A primeira parte é sobre trabalho. Isso inclui trabalho remunerado ou não, trabalho voluntário, ou qualquer trabalho que você faça fora as tarefas domésticas como: cuidar da própria casa ou quintal e cuidados com a sua família.”
1 Quantos dias por semana você trabalha? ___ ___ dias.
2 Quantas horas você trabalha por dia? __ __ h __ __ Calcular depois: Total: __ __ __ min
3 Qual a atividade que você passa mais tempo fazendo no seu trabalho? ____________________
4 Das suas “ __ __” horas de trabalho, quanto tempo você gasta com esta atividade? ___ ___ hs ___ ___ min.
5 Esta atividade é predominantemente: 1[ ]em pé ou 2[ ] sentada __ [ ] codificação
6 Quanto tempo em média você gasta por dia andando no seu trabalho? 1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
7 Quanto tempo em média você gasta por dia sentada no seu trabalho? 1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
8 Você se abaixa/agacha ou se curva muito no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod 9 Você carrega muito peso no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod
10 Você sobe muitos lances de escadas no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod 11 Você se cansa muito (fisicamente) no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod
PARTE 2: ATIVIDADES FÍSICAS DE DESLOCAMENTO (LOCOMOÇÃO) Agora vou perguntar sobre como a Sra. vai de um lugar a outro, incluindo lugares como trabalho, mercado, escola, farmácia, banco, etc.
12 Você anda de bicicleta como meio de transporte? 1 [ ] sim
0[ ] não Pular para 15 __ [ ] cod
13 Quantos DIAS você anda de bicicleta, em uma semana normal, como meio de transporte? ___ ___ dias.
14 Quanto TEMPO em média você gasta por dia andando de bicicleta como meio de transporte?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
15 Se gestante não trabalha fora de casa Pular para 17 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar do trabalho em uma semana normal? ___ ___ dias.
16 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para IR E VOLTAR do trabalho?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
17 Você freqüenta ou leva seu(s) filho(s) à escola? 1 [ ] sim
0 [ ] não Pular para 20 __ [ ] cod
18 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar da escola em uma semana normal? ___ ___ dias.
19 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para IR E VOLTAR da escola? 1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
20 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar de outros lugares como: mercado, farmácia, banco em uma semana normal? ___ ___ dias.
21 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para ir e voltar desse(s) lugar(es) (não incluir o tempo andando em casa e/ou no trabalho)?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
22 Você sobe muitas escadas ou ladeiras, para ir de um lugar a outro caminhando?
1[ ] sim 0[ ] não
__ [ ] cod
23 Você se cansa muito (fisicamente) para ir de um lugar a outro caminhando?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
109
PARTE 3: ATIVIDADES FÍSICAS DOMÉSTICAS E CUIDADOS COM A FAMÍLIA “Falaremos agora sobre as atividades físicas que a Sra. faz dentro de casa e no quintal ou jardim; ou seja, tarefas domésticas como: cozinhar, lavar passar, jardinagem, faxina em geral e cuidados com a família.”
24
Em uma semana normal, quantos dias você:
Quanto tempo em média você gasta por dia com essa tarefa?
1) Varre a casa? 2) Faz limpeza leve (tirar pó, arrumar mesa e cama)? 3) Faxina moderada (limpar janela, lavar banheiro)? 4) Lava roupa a mão? 5) Estende roupa no varal? 6) Passa roupa? 7) Cozinha? 8) Lava louça? Além dessas, alguma que não tenhamos perguntado? 9)________________________________________ 10)_______________________________________ 11)_______________________________________ 12)_______________________________________ 13)_______________________________________
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod ----------------------------------------------------------------- 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __[ ] cod
25 Quanto tempo em média você passa por dia sentada ou deitada dentro de casa (assistindo televisão, lendo, descansando)?
1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h
__ [ ] cod
26 Você se abaixa/agacha ou se curva muito em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
27 Você carrega muito peso em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
28 Você sobe muitos lances de escadas em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
29 Você se cansa muito (fisicamente) em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
PARTE 4: ATIVIDADES FÍSICAS DE LAZER (ATIVIDADES RECREACIONAIS, ESPORTES) “Agora faremos perguntas sobre todas as atividades físicas que a Sra. fez exclusivamente com o objetivo de se divertir, exercitar-se, praticar algum esporte ou apenas por lazer.”
30 Antes de saber da gravidez, você estava praticando alguma atividade física de lazer?
1 [ ] sim
0 [ ] não Siga a 35 __ [ ] cod
31
Qual a atividade?
32
Quantos dias por semana?
33
Quanto tempo por dia?
1) ______________________________ 2) ______________________________ 3) ______________________________
___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana.
___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos.
34 Há quanto tempo você praticava esta(s) atividade(s), antes de engravidar?
1) _______________; 2) _______________; 3) _______________.
35 E agora, você está/continua praticando alguma atividade física de lazer? 1 [ ] Sim
0 [ ] Não Siga à Parte 5 __ [ ] cod
36
Qual a atividade?
37
Quantos dias por semana?
38
Quanto tempo por dia?
1) ______________________________ 2) ______________________________ 3) ______________________________
___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana.
___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos.
PARTE 5: PERCEPÇÃO SOBRE ATIVIDADES FÍSICA E ORIENTAÇÃO NO PRÉ-NATAL
39 De maneira geral, em relação ao período antes de saber que estava grávida, você considera que:
1 [ ] diminuiu suas atividades no dia-a-dia. 2 [ ] não mudou suas atividades. __ [ ] cod 3 [ ] aumentou ou passou a fazer mais atividades do que fazia antes.
40 Na sua opinião, atualmente você se considera:
1 [ ] Muito pouco ativa 2 [ ] Pouco ativa
3 [ ] Moderadamente ativa 4 [ ] Muito ativa __ [ ] cod
41 No seu atendimento pré-natal, você recebeu alguma orientação sobre a prática de atividades físicas durante a gestação?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
42 Se sim, quem a orientou?
_____________________
43 Que orientação você recebeu?
110
MOS – Apoio Social “Às vezes no dia a dia a gente sente vontade de dividir nossas alegrias e nossas angústias com outras pessoas, assim como em algumas ocasiões nós precisamos de ajuda nas tarefas domésticas ou com relação aos cuidados de nossos filhos. Daqui pra frente nós vamos falar um pouco sobre isso.”
1. Com quantos parentes você se sente à vontade e pode falar sobre quase tudo? (Se for o caso, inclua esposo, companheiro ou
filhos) __ __ parentes; 00 se nenhum
2. Com quantos amigos você se sente à vontade e pode falar sobre quase tudo? (Não inclua esposo, companheiro ou filhos)
__ __ amigos; 00 se nenhum
OPÇÕES PARA 3, 3a e 3b:
( 1 ) uma vez por semana ou mais ( 2 ) duas a três vezes por mês
( 3 ) algumas vezes por ano ( 4 ) 1 vez ao ano (somente)
( __) Codificação
3. Nos últimos doze meses, você participou de atividades esportivas em grupo (futebol, vôlei, basquete, outros) ou atividades artísticas em grupo (grupo musical, coral, artes plásticas, outras)?
0 [ ] Não 1 [ ] Sim __ [ ] cod. Se SIM, Com que freqüência? ___
3a. Nos últimos doze meses, você participou de reuniões de associações de moradores ou funcionários, sindicatos ou partidos?
0 [ ] Não 1 [ ] Sim __ [ ] cod. Se SIM, Com que freqüência? ___
3b. Nos últimos doze meses, você participou de trabalho voluntário ou remunerado, em organizações não governamentais (ONG), de caridade, ou outras?
0 [ ] Não 1 [ ] Sim __ [ ] cod. Se SIM, Com que freqüência? ___
Dar o cartão com as opções de respostas: 1 – nunca 2 – raramente 3 - às vezes 4 - quase sempre 5 – sempre __ - codificação
Se você precisar, com que freqüência conta com alguém ... Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ]Não
1. Que a ajude, se ficar na cama?
2. Para lhe ouvir, quando você precisa falar?
3. Para lhe dar bons conselhos em uma situação de crise?
4. Para levá-la ao médico?
Se você precisar, com que freqüência conta com alguém ...
5. Que demonstre amor e afeto por você?
6. Para se divertir junto?
7. Para lhe dar informação que a ajude a compreender a uma determinada situação?
8. Em quem confiar ou para falar de você ou sobre os seus problemas?
9. Que lhe dê um abraço?
10. Com quem relaxar?
11. Para preparar suas refeições, se você não puder prepará-las?
12. De quem você realmente quer conselhos?
Se você precisar, com que freqüência conta com alguém ...
13. Com quem distrair a cabeça?
14. Para ajudá-la nas tarefas de casa, se ficar doente ?
15. Para compartilhar suas preocupações e medos mais íntimos?
16. Para dar sugestões sobre como lidar com um problema pessoal?
17. Com quem fazer coisas agradáveis?
18. Que compreenda seus problemas?
19. Que você ame e que faça você se sentir querida?
111
CTS-1 - Conflict Tactics Scales Form R
“Agora gostaria de falar sobre sua família, saber um pouco sobre como sua família resolve brigas, discussões e problemas.”
“Não importa como as pessoas se relacionam, tem horas que elas discordam, ficam irritadas uma com as outras, ou apenas brigam por estarem de mau humor, apenas cansadas ou por qualquer outra razão. Elas também usam várias maneiras de resolverem suas diferenças.”
“Vou perguntar como Sra. e seu companheiro reagem quando brigas e discussões acontecem, lendo para a Sra. algumas coisas que as pessoas fazem quando brigam ou discutem.” (PERGUNTAR SEQUECIALMENTE) A. Nos últimos 12 meses, nos momentos de discussão e brigas entre o seu companheiro e a senhora, como seu
companheiro reagiu? B. Nos últimos 12 meses, nos momentos de discussão e brigas entre o seu companheiro e a senhora, como a
senhora reagiu?
Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ] Não
Categorias de resposta: 1- Algumas vezes reagiu assim 2- Muitas vezes reagiu desse modo
3- Já reagiu assim, mas não nos últimos 12 meses 4- Nunca reagiu dessa forma __ - Codificação
TIPO DE REAÇÃO A. Reação do Companheiro
B. Reação da Gestante
a) Discutiu o problema calmamente
b)Procurou conseguir informações para conhecer melhor o seu modo de pensar (dele),
c) Trouxe, ou tentou trazer alguém para ajudar a acalmar as coisas
d) Xingou ou insultou
e) Ficou emburrado(a). Não falou mais do assunto
f) Retirou-se do quarto, da casa ou da área
g) Chorou
h) Fez ou disse coisas só para irritar
i) Ameaçou bater ou jogar coisas em você (nele)
j) Destruiu, bateu, jogou ou chutou objetos
k) Jogou coisas sobre você (ele)
l) Empurrou ou agarrou você (ele)
m) Deu tapa ou bofetada em você (nele)
Quantas vezes? Quantas vezes?
n) Chutou, mordeu ou deu murro em você (nele) __ __ __ __
o) Bateu ou tentou bater em você (nele) com objetos __ __ __ __
p) Espancou você (ele) __ __ __ __
q) Estrangulou ou sufocou você (ele) __ __ __ __
r) Ameaçou você (ele) com faca ou arma __ __ __ __
s) Usou faca ou arma contra você (ele) __ __ __ __
112
Data:___/___/____
ANTROPOMETRIA
“Agora vamos realizar algumas medidas, saber sobre sua gestação atual e conversar um pouco sobre seu peso também.”
Realizar a PRIMEIRA medida de pressão arterial
1 Qual a data da sua última menstruação? __ __ / __ __ / __ __ __ __
2 Semana gestacional DUM: ___ ___ semanas DUM
A Sra. fez Ultrassonografia?
0[ ] Não Pular para 4.
1[ ] Sim Consulte ou pergunte a semana gestacional da data em que realizou o exame: __ __ semanas e _ dias no dia __ __ /__ __/ __ __ __ __
3 Semana gestacional pela USG (ajustada para data desta entrevista)
___ ___ semanas USG
Medidas antropométricas:
4 Estatura: 4.1 ___ ___ ___ , ___ cm
5 Estatura MÉDIA: ___ ___ ___ , ___ cm
4.2 ___ ___ ___ , ___ cm
6 Peso pré-gestacional RELATADO:
___ ___ ___, ___ kg 7 Peso pré-gestacional AFERIDO:
___ ___ ___, ___ kg
8 IMC pré-gestacional (peso AFERIDO):
___ ___ , ___ kg/m2 9 Categoria IMC pré-gestacional:
1 [ ] baixo peso (< 18,5) 2 [ ] normal (18,5 a 24,9) 3 [ ] sobrepeso (≥25 e <29,9)
4 [ ] obesidade ( 30) __ [ ] codificação
Passar medidas para o CARTÃO DA GESTANTE
10 Data aferição (pressão arterial):
__ __ / __ __ / __ __ __ __ 11 Pressão arterial 1 (PA1):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
Realizar a SEGUNDA medida de pressão arterial
12 Pressão arterial 2 (PA2):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
13 Pressão arterial
MÉDIA (PAM 1):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
2ª Medida da pressão arterial – Dia do questionário geral
14 Data aferição (pressão arterial):
__ __ / __ __ / __ __ __ __ 15 Pressão arterial 1 (PA1):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
Realizar a SEGUNDA medida de pressão arterial
16 Pressão arterial 2 (PA2):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
17 MÉDIA
Pressão arterial (PAM3):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
113
(Entrevistador: DESTACAR ESTA FOLHA) NOME COMPLETO: __________________________________________________________________________________ DATA COLETA: ____/____/ _______
1º TRIMESTRE - RESULTADO DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
Data hemograma: __ __ /__ __ /__ __ __ __ SEMANA GESTACIONAL do hemograma : __ __ semanas
Parâmetro Valor Valor referência
1 Neutrófilos __, __ __ / __ __, __%N
2 Linfócitos __, __ __ / __ __, __%L 21 - 35%
3 Monócitos __, __ __ __ / __ __, __ __%M 4 - 8%
4 Eosinófilos __, __ __ __ / __, __ __ __ __%E 2 – 4 %
5 Basófilos __, __ __ __ / __, __ __ __ __%B 0 – 1%
6 RBC __ , __ __ m/µL
7 Hemoglobina __ __ , __ g/dL 12 – 15,5%
8 Hematócrito __ __ , __ % 37 – 47 g%
9 MCV __ __ , __ fL 82-92 m3
10 MCH __ __ , __ pg
11 MCHC __ __ , __ g/dL
12 RDW __ __ , __ %
Data bioquímica: __ __ /__ __ /__ __ __ __ (não inserir valores com vírgula) SEMANA GESTACIONAL da coleta bioquímica/pesquisa : __ __ semanas
13 Glicemia jejum __ __ __ mg/dL 70 - 110
14 Colesterol total: __ __ __ mg/dL 140 – 200
15 Triglicérides: __ __ __ mg/dL 65 – 150
16 HDL __ __ __ mg/dL 40 - 60
17 LDL (calcular) = CT - (TG/5 + HDL) __ __ __ mg/dL
Data microbiologia: __ __ /__ __ /__ __ __ __ SEMANA GESTACIONAL da urocultura : __ __ semanas
18 Parasitológico de fezes: 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo: ________________ _ [ ] cod
19 Urocultura: 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo 2 [ ] flora bact. Discreta _ [ ] cod
densidade: __ __ __ __ ; pH: __, ___; proteína (cruzes):______
20 HIV 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo _ [ ] cod
21 VDRL 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo _ [ ] cod
22 Toxoplasmose 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo _ [ ] cod
Dosagens posteriores do soro:
Parâmetro: Valor Parâmetro: Valor
23 Ptn C reativa mg/mL 24 Interleucina-6: pg/mL
25 Interleucina 1β pg/mL 26 Insulina µU/mL
27 Adponectina: ng/mL 28
29 30
114
2º TRIMESTRE
Ensaio [ ] Coorte [ ] Motivo/tipo de aborto: ____________________________________________________________
DATA DE COLETA ENTREV REV DIG 1 DATA DE DIGITAÇÃO 1 DIG 2 DATA DE DIGITAÇÃO 2
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __
Revisar e completar FOLHA DE ROSTO e PENDÊNCIAS com a gestante.
“Vamos começar nossa conversa sobre alguns dados gerais da Sra..”
1 A respeito de sua situação conjugal, a Sra: (LER as opções de resposta)
01 [ ] vive com companheiro 02 [ ] não vive com companheiro há mais de 1 ano 03 [ ] não vive com companheiro há menos de 1 ano 04 [ ] tem namorado há mais de 1 ano
05 [ ] não tem namorado 06 [ ] tem namorado a < 1 ano 07 [ ] outro __ __[ ] codificação
2 O pai da criança está trabalhando no momento?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] codificação
3 ATUALMENTE, quantas horas de sono, em MÉDIA, você costuma dormir POR NOITE? ___ ___horas
4 Em geral, você tem tido o sono tranqüilo?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] codificação 5
Modificou desde o 4º mês de gestação até agora?
0 [ ] não modificou 1 [ ] sim, está mais tranqüilo 2 [ ] sim, está mais agitado 3 [ ] sim, estou com insônia __ [ ] codificação
6 Você tem dormido em outros horários, sem ser a noite?
1 [ ] sim 0 [ ] não. Próxima seção __ [ ] codificação
7 Quantas horas? __ __ h __ __ min
Fumante no 1º trimestre? 0[ ] Não 1[ ] Sim __ [ ] codificação
8 Você fuma atualmente?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não pule para 10, se fumante no 1º trim e para 11 se não fumante no 1º trim.
9 Quantos cigarros você fuma por dia?
___ ___ cigarros
10 Há quanto tempo você parou de fumar? 888 se fuma atualmente, 000 para menos de 1 mês.
__ __ __ meses
11 Você consumiu algum tipo de bebida alcoólica nos últimos 3 meses?
1 [ ] sim 0 [ ] não próxima seção __ [ ] codificação
12 Qual o tipo de bebida você consumiu?
Tipo de bebida Quantidade Qual a freqüência que você costuma beber?
Cerveja/Chopp
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __ copos ou __ __ garrafa ou __ __ long neck __ __ latinhas
1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca __ [ ] cod
Cachaça/Vodka
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __copos 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca __ [ ] cod
Vinho 1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __taça 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca __ [ ] cod
Uísque 1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __doses 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca __ [ ] cod
______ 1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __ ________ 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca __ [ ] cod
Status da gestante: 01[ ]ativa 02[ ]perda 03[ ]exclusão 04[ ]aborto 05[ ]natimorto
ANEXO 3
115
RENDA. “Agora eu gostaria de saber se a renda da sua família mudou desde a última entrevista. Por favor, lembre-se que estas perguntas servirão apenas para a pesquisa e não serão passadas para outras pessoas.”
“Da última entrevista para cá: O número de pessoas que possuem renda (trabalham) mudou?” “Alguém parou de trabalhar?” “O valor do salário aumentou ou diminuiu?”
1 A Sra. faz algum trabalho remunerado fora de casa ou em casa?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod 2 Qual?
3 Quantas pessoas que moram na sua casa, incluindo você? ___ ___ pessoas
4
Qual a remuneração em reais de cada uma dessas pessoas (listar parentesco com a gestante)? (GANHOS REFERENTES ao MÊS PASSADO)
3.1 Gestante: (88888 se não trabalha)
3.2 Contribuinte 1: (______________ )
3.3 Contribuinte 2: (______________ )
R$ __ __ __ __ __ , 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
3.4 Contribuinte 3: ( _______ )
3.5 Contribuinte 4: ( _______ )
3.6 EXTRA ( questão abaixo):
3.7 Total (Somar depois):
R$ __ __ __ __ __ , 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
A família tem outra fonte de renda, por exemplo, bolsa família, aluguel, pensão ou outra, que não foi citada acima?
0[ ]Não 1[ ] Sim __ [ ] cod Quanto? R$__ __ __ __,00/ mês
“Gostaríamos agora de saber como você esta se sentindo. Para isso, vou ler algumas frases e lhe dar algumas opções. Peço que você me responda a opção que mais se aproxima de como você se sentiu NOS ÚLTIMOS SETE DIAS, e não apenas como você se sente hoje.”
Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ] Não
1
Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas.
0 [ ] Como eu sempre fiz. 1 [ ] Não tanto quanto antes. 2 [ ] Sem dúvida, menos que antes.
3 [ ] De jeito nenhum. __ [ ] cod
2
Eu tenho pensado no futuro com alegria. 0 [ ] Sim, como de costume. 1 [ ] Um pouco menos que de costume. 2 [ ] Muito menos que de costume.
3 [ ] Praticamente não. __ [ ] cod
3
Eu tenho me culpado sem razão quando as coisas dão errado.
0 [ ] Não, de jeito nenhum. 1 [ ] Raramente. 2 [ ] Sim, às vezes.
3 [ ] Sim, muito freqüentemente. __ [ ] cod
4
Eu tenho ficado ansiosa ou preocupada sem uma boa razão.
3 [ ] Sim, muito seguido. 2 [ ] Sim, às vezes. 1 [ ] De vez em quando.
0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
5
Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo.
3 [ ] Sim, muito seguido. 2 [ ] Sim, às vezes. 1 [ ] Raramente.
0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
6
Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia
3 [ ] Sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles. 2 [ ] Sim. Algumas vezes não consigo lidar bem como antes. 1 [ ] Não. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles.
0 [ ] Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes __ [ ] cod
7
Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir.
3 [ ] Sim, na maioria das vezes. 2 [ ] Sim, algumas vezes. 1 [ ] Raramente.
0 [ ] Não, nenhuma vez. __ [ ] cod
8
Eu tenho me sentido triste ou muito mal. 3 [ ] Sim, na maioria das vezes. 2 [ ] Sim, muitas vezes. 1 [ ] Raramente.
0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
9
Eu tenho me sentido tão triste que tenho chorado.
3 [ ] Sim, a maior parte do tempo. 2 [ ] Sim, muitas vezes. 1 [ ] Só de vez em quando.
0 [ ] Não, nunca. __ [ ] cod
10
Eu tenho pensado em fazer alguma coisa contra mim mesma.
3 [ ] Sim, muitas vezes. 2 [ ] Às vezes. 1 [ ] Raramente.
0 [ ] Nunca. __ [ ] cod
116
IDATE - ESTADO
“Nas frases a seguir a senhora deverá me dizer a freqüência que melhor indica como você SE SENTE AGORA. Não gaste muito tempo numa única frase, mas tente dar uma resposta que mais se aproxime de como você se sente NESTE MOMENTO”. Entregar o cartão de respostas. Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ] Não
1 Sinto-me calma. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
2 Sinto-me segura. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
3 Estou tensa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
4 Estou arrependida. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
5 Sinto-me à vontade. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
6 Sinto-me perturbada. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
7 Estou preocupada com
possíveis infortúnios. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
8 Sinto-me descansada. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
9 Sinto-me ansiosa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
10 Sinto-me “em casa”. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
11 Sinto-me confiante. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
12 Sinto-me nervosa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
13 Estou agitada. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
14 Sinto-me uma pilha de nervos.
1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
15 Estou descontraída. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
16 Estou satisfeita. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
17 Estou preocupada. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
18
Sinto-me superexcitada
(agitata) e confusa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
19 Sinto-me alegre. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
20 Sinto-me bem. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
117
ATIVIDADE FÍSICA
PARTE 1: ATIVIDADES FÍSICAS OCUPACIONAIS (RELACIONADAS AO TRABALHO) “A primeira parte é sobre trabalho que você faz FORA DE CASA. Não inclua as atividades domésticas.”
1 Atualmente você está/continua trabalhando FORA DE CASA?
1 [ ] Sim
0 [ ] Não Siga à Parte 2 2
Com a mesma função? _________________________.
3 Quantos dias por semana você trabalha?
___ ___ dias. 4 Quantas horas você trabalha por dia? __ __ h __ __ Calcular depois: Total: __ __ __ min
5 Qual a atividade que você passa mais tempo fazendo no seu trabalho? ____________________
6 Das suas “ __ __” horas de trabalho, quanto tempo você gasta com esta atividade? ___ ___ hs ___ ___ min.
7 Esta atividade é predominantemente: 1[ ]em pé ou 2[ ] sentada __ [ ] codificação
8 Quanto tempo em média você gasta por dia andando no seu trabalho? 1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
9 Quanto tempo em média você gasta por dia sentada no seu trabalho? 1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
10 Você se abaixa/agacha ou se curva muito no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod 11 Você carrega muito peso no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod
12 Você sobe muitos lances de escadas no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod 13 Você se cansa muito (fisicamente) no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod
PARTE 2: ATIVIDADES FÍSICAS DE DESLOCAMENTO (LOCOMOÇÃO) Agora vamos perguntar sobre como a Sra. vai de um lugar a outro, incluindo lugares como trabalho, mercado, escola, farmácia, banco, shopping, cinema, etc.
14 Você anda de bicicleta como meio de transporte? 1 [ ] sim
0[ ] não Pular para 17 __ [ ] cod
15 Quantos DIAS você anda de bicicleta, em uma semana normal, como meio de transporte?
___ ___ dias.
16 Quanto TEMPO em média você gasta por dia andando de bicicleta como meio de transporte?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
17 Se gestante não trabalha fora de casa Pular para 19 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar do trabalho em uma semana normal? ___ ___ dias.
18 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para IR E VOLTAR do trabalho?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
19 Você freqüenta ou leva seu(s) filho(s) à escola? 1 [ ] sim
0 [ ] não Pular para 21 __ [ ] cod
20 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar da escola em uma semana normal? ___ ___ dias.
21 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para IR E VOLTAR da escola? 1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
22 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar de outros lugares como: mercado, farmácia, banco em uma semana normal? ___ ___ dias.
23 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para ir e voltar desse(s) lugar(es) (não incluir o tempo andando em casa e/ou no trabalho)?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
24 Você sobe muitas escadas ou ladeiras, para ir de um lugar a outro caminhando?
1[ ] sim 0[ ] não
__ [ ] cod
25 Você se cansa muito (fisicamente) para ir de um lugar a outro caminhando?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
118
PARTE 3: ATIVIDADES FÍSICAS DOMÉSTICAS E CUIDADOS COM A FAMÍLIA “Falaremos agora sobre as atividades físicas que a Sra. faz dentro de casa e no quintal ou jardim; ou seja, tarefas domésticas como: cozinhar, lavar passar, jardinagem, faxina em geral e cuidados com a família.”
26
Em uma semana normal, quantos dias você:
27
Quanto tempo em média você gasta por dia com essa tarefa?
1) Varre a casa? 2) Faz limpeza leve (tirar pó, arrumar mesa e cama)? 3) Faxina moderada (limpar janela, lavar banheiro)? 4) Lava roupa a mão? 5) Estende roupa no varal? 6) Passa roupa? 7) Cozinha? 8) Lava louça? Além dessas, alguma que não tenhamos perguntado? 9)________________________________________ 10)_______________________________________ 11)_______________________________________ 12)_______________________________________ 13)_______________________________________
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod ----------------------------------------------------------------- 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod
28 Quanto tempo em média você passa por dia sentada ou deitada dentro de casa (assistindo televisão, lendo, descansando)?
1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
29 Você se abaixa/agacha ou se curva muito em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod 30
Você carrega muito peso em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
31 Você sobe muitos lances de escadas em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
32 Você se cansa muito (fisicamente) em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
PARTE 4: ATIVIDADES FÍSICAS DE LAZER (ATIVIDADES RECREACIONAIS, ESPORTES) “Agora faremos perguntas sobre todas as atividades físicas que a Sra. fez exclusivamente com o objetivo de se divertir, exercitar-se, praticar algum esporte ou apenas por lazer.”
33 Atualmente, você está/continua praticando alguma atividade física de lazer?
1 [ ] sim
0 [ ] não Siga a 37 __ [ ] cod
34
Qual a atividade?
35
Quantos dias por semana?
36
Quanto tempo por dia?
1) ______________________________ 2) ______________________________ 3) ______________________________
___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana.
___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos.
PARTE 5: PERCEPÇÃO SOBRE ATIVIDADES FÍSICA E ORIENTAÇÃO NO PRÉ-NATAL
37 Em relação a nossa última entrevista você considera que:
1 [ ] diminuiu suas atividades no dia-a-dia. 2 [ ] não mudou suas atividades. __ [ ] cod 3 [ ] aumentou ou passou a fazer mais atividades do que fazia antes.
38 Atualmente você se considera: 1 [ ] Muito pouco ativa 2 [ ] Pouco ativa
3 [ ] Moderadamente ativa 4 [ ] Muito ativa __ [ ] cod
39
No seu atendimento pré-natal, você recebeu alguma orientação sobre a prática de atividades físicas durante a gestação?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod 40 Se sim, quem a orientou?
_____________________
41 Que orientação você recebeu?
118
119
ANTROPOMETRIA
“Agora, vamos realizar algumas medidas e conversar um pouco sobre seu peso.”
Realizar a PRIMEIRA medida de pressão arterial
DUM (1º questionário) __ __ / __ __ / __ __ __ __ 1 Semana gestacional DUM: ___ ____ semanas DUM
2 A Sra. fez ultrassonografia desde a nossa última entrevista? 0 [ ]Não 1[ ] Sim __ [ ] cod
Caso sim, peça para consultar ou pergunte a semana gestacional da data em que realizou o exame: __ __ sem _ dias no dia __ __ /__ __/ __ __ __
3 CALCULAR DEPOIS, Semana gestacional pela USG (ajustada para data desta entrevista)
___ ___ semanas USG (calculo a partir da 1ª USG)
Medidas antropométricas:
Estatura : ___ ___ ___ , ___ cm
3 Peso atual: ___ ___ ___, ___ kg
4 IMC atual: ___ ___ , ___ kg/m2
Passar medidas para o CARTÃO DA GESTANTE
5 Você está com edemas (inchaço) nas pernas?
0 [ ] ausente 1 [ ] membros inferiores e superiores 2 [ ] membros superiores 3 [ ] membros inferiores 4 [ ] tornozelo 5 [ ] generalizado __ [ ] codificação
6 Cacifu: __ (número de cruzes em 4)
7 Data aferição (pressão arterial):
__ __ / __ __ / __ __ __ __ 8 Pressão arterial 1 (PA1):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
Realizar a SEGUNDA medida de pressão arterial
9 Pressão arterial 2 (PA2): Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batim. cardíacos: __ __ __ min
10 MÉDIA
Pressão arterial (PAM):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
Agradecer e agendar 34ª semana.
120
(Entrevistador: DESTACAR ESTA FOLHA) NOME COMPLETO: ___________________________________________________________________________ DATA COLETA: ____/____/ _______
2º TRIMESTRE - RESULTADO DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
Data exames: __ __ /__ __ /__ __ __ __
SEMANA GESTACIONAL da coleta : __ __ semanas
Parâmetro Valor Valor referência
1 Neutrófilos __, __ __ / __ __, __%N
2 Linfócitos __, __ __ / __ __, __%L 21 - 35%
3 Monócitos __, __ __ __ /__ __, __ __%M 4 - 8%
4 Eosinófilos __, __ __ __ / __, __ __ __ __%E 2 – 4 %
5 Basófilos __, __ __ __ / __, __ __ __ __%B 0 – 1%
6 RBC __ , __ __ m/µL
7 Hemoglobina __ __ , __ g/dL 12 – 15,5%
8 Hematócrito __ __ , __ % 37 – 47 g%
9 MCV __ __ , __ fL 82-92 m3
10 MCH __ __ , __ pg
11 MCHC __ __ , __ g/dL
12 RDW __ __ , __ %
13 Glicemia jejum __ __ __ mg/dL 70 - 110
14 Colesterol total: __ __ __ mg/dL 140 – 200
15 Triglicérides: __ __ __ mg/dL 65 – 150
16 HDL __ __ __ mg/dL 40 - 60
17 LDL (calcular) = CT - (TG/5 + HDL) __ __ __ mg/dL
18 Urocultura: 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo 2 [ ] flora bact. Discreta 9 [ ] IGN
densidade: __ __ __ __ ; pH: __, ___; proteína (cruzes):______
Dosagens posteriores do soro:
Parâmetro: Valor Parâmetro: Valor
1 Ptn C reativa mg/mL 2 Interleucina-6: pg/mL
3 Interleucina 1β pg/mL 4 Insulina µU/mL
5 Adponectina: ng/mL 6
7 8
121
3º TRIMESTRE
Ensaio [ ] Coorte [ ] Motivo/tipo de aborto: __________________________________________________________
DATA DE COLETA ENTREV REV DIG 1 DATA DE DIGITAÇÃO 1 DIG 2 DATA DE DIGITAÇÃO 2
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __
Revisar FOLHA de ROSTO e PENDÊNCIAS com a gestante. Realizar a PRIMEIRA medida de pressão arterial
“Vamos começar nossa conversa sobre alguns dados gerais da Sra..”
1 A respeito de sua situação conjugal, a Sra: (LER as opções de resposta)
01 [ ] vive com companheiro 02 [ ] não vive com companheiro há mais de 1 ano 03 [ ] não vive com companheiro há menos de 1 ano 04 [ ] tem namorado há mais de 1 ano 05 [ ] não tem namorado 06 [ ] tem namorado a < 1 ano 07 [ ] outro
__ __[ ] codificação
2 O pai da criança está trabalhando no momento?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] codificação
3 ATUALMENTE, quantas horas de sono, em MÉDIA, você costuma dormir POR NOITE? ___ ___horas
4 Em geral, você tem tido o sono tranqüilo?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
5 Modificou desde o 7º mês de gestação até agora?
0 [ ] não modificou. 1 [ ] sim, está mais tranqüilo 2 [ ] sim, está mais agitado 3 [ ] sim, estou com insônia __ [ ] cod
6 Você tem dormido em outros horários, sem ser a noite?
1 [ ] sim __ [ ] cod 0 [ ] não. Próxima seção
7 Quantas horas? __ __ hs __ __ min
Fumante no 1º ou 2º trimestre? 0[ ] Não 1[ ] Sim __ [ ] codificação
8 Você fuma atualmente?
1 [ ] sim __ [ ] cod
0 [ ] não pule para 12, se fumante no 1º ou 2º trim. 9
Quantos cigarros você fuma por dia?
___ ___ cigarros
10 Há quanto tempo você parou de fumar? 888 se fuma atualmente, 000 para menos de 1 mês.
__ __ __ meses
11 Você consumiu algum tipo de bebida alcoólica nos últimos 2 meses?
1 [ ] sim 0 [ ] não próxima seção __ [ ] codificação
12 Qual o tipo de bebida você consumiu?
Tipo de bebida Quantidade Qual a freqüência que você costuma beber?
Cerveja/Chopp
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __ copos ou __ __ garrafa ou __ __ long neck __ __ latinhas
1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
Cachaça/Vodka
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __copos 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
Vinho 1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __taça 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
Uísque 1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod
__ __doses 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
____ 1 [ ] sim 0 [ ] não
__ __ ________ 1 [ ] mais de 2 vezes/dia 3 [ ] 4-6 vezes/semana 5 [ ] 1-3 vezes/mês 2 [ ] 1 vez/dia 4 [ ] 1-3 vezes/semana 6 [ ] nunca/quase nunca
Status da gestante: 01[ ]ativa 02[ ]perda 03[ ]exclusão 04[ ]aborto 05[ ]natimorto 06[ ]parto prematuro
ANEXO 4
122
RENDA. “Agora eu gostaria de saber se a renda da sua família mudou desde a última entrevista. Por favor, lembre-se que estas perguntas servirão apenas para a pesquisa e não serão passadas para outras pessoas.”
“Da última entrevista para cá: O número de pessoas que possuem renda (trabalham) mudou?” “Alguém parou de trabalhar?” “O valor do salário aumentou ou diminuiu?”
1 A Sra. faz algum trabalho remunerado fora de casa ou em casa?
1 [ ] sim 0 [ ] não __ [ ] cod 2 Qual?
3 Quantas pessoas que moram na sua casa incluindo você? ___ ___ pessoas
4
Qual a remuneração em reais de cada uma dessas pessoas (listar parentesco com a gestante)? (GANHOS REFERENTES ao MÊS PASSADO)
3.1 Gestante: (88888 se não trabalha)
3.2 Contribuinte 1: (______________ )
3.3 Contribuinte 2: (______________ )
R$ __ __ __ __ __ , 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
3.4 Contribuinte 3: ( _______ )
3.5 Contribuinte 4: ( _______ )
3.6 EXTRA ( questão abaixo):
3.7 Total (Somar depois):
R$ __ __ __ __ __ , 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
R$ __ __ __ __ __, 00
A família tem outra fonte de renda, por exemplo, bolsa família, aluguel, pensão ou outra, que não foi citada acima?
0[ ]Não 1[ ] Sim __ [ ] cod Quanto? R$__ __ __ __,00/ mês
HISTÓRIA FAMÍLIAR DE DOENÇAS CRÔNICAS
“Agora vamos falar um pouco sobre a saúde de seus familiares mais próximos. Na sua família, pais, irmãos, tios ou avós, há pessoas com problema de:”
Grau de parentesco:
1 pressão alta? 1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod 1 [ ] irmãos 2 [ ] pais 3 [ ]avós 4 [ ] tios*
2 diabetes ou açúcar no sangue?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod 1 [ ] irmãos 2 [ ] pais 3 [ ]avós 4 [ ] tios*
3 problemas no coração? 1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod 1 [ ] irmãos 2 [ ] pais 3 [ ]avós 4 [ ] tios*
*tios = irmãos dos pais da gestante (não considerar os cônjuges)
INTERCORRENCIAS DURANTE A GESTAÇÃO
“Agora gostaria de saber como foi a sua gestação até o momento. Vou perguntar para você alguns problemas comuns na gestação...
1. Infecção urinária? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod Se sim, quantas vezes? __ __
2. Gripe ou resfriado? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod Se sim, quantas vezes? __ __
3. Inflamação na garganta? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod Se sim, quantas vezes? __ __
4. Outra inflamação ou infecção? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod Qual? Quantas vezes: __ __
5. Virose ou intoxicação alimentar? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod Se sim, quantas vezes? __ __
6. Você precisou ser hospitalizada ou procurou a emergência durante a gestação? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod
Se sim, por quê? _______________________________ Usou medicação? 0[ ] Não 1[ ] Sim __ [ ] cod
7. Para algum desses problemas citados acima, a Sra. usou alguma medicação antiinflamatória durante a gestação? 0[ ] Não 1[ ] Sim __ [ ] cod , quantas vezes:__ __; Qual o nome?
8. Durante o pré-natal foi informada que estava com pré-eclâmpsia? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod 8a. Usou medicação anti-hipertensiva? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod Se sim, Qual?_________________ 9. Durante o pré-natal foi informada que estava com diabetes ou com açúcar do sangue elevado? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod
9a. Usou medicação para controlar o açúcar? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod Se sim, Qual?_________________
10. Usou alguma outra medicação por outro motivo? 0[ ] Não 1[ ] Sim. __ [ ] cod. Qual?_________________ Se sim, qual evento? Trimestre:
11. Você se recorda se, durante a gestação, aconteceu algum evento estressante, ou seja, alguma coisa que deixou a senhora excessivamente preocupada, estressada ou mesmo muito triste? (seja em casa, na família, ou no trabalho)
1 [ ] sim 2 [ ] não
1.__________________________________
2._________________________________
3._________________________________
123
Questionário Edinburgh
Você terá um bebê e nós gostaríamos de saber como você esta se sentindo. Para isso, vou ler algumas frases e lhe dar algumas opções. Peço que você me responda a opção que mais se aproxima de como você se sentiu NOS ÚLTIMOS SETE DIAS, e não apenas como você se sente hoje.
Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ] Não
1
Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas.
0 [ ] Como eu sempre fiz. 1 [ ] Não tanto quanto antes. 2 [ ] Sem dúvida, menos que antes. 3 [ ] De jeito nenhum. __ [ ] cod
2
Eu tenho pensado no futuro com alegria. 0 [ ] Sim, como de costume. 1 [ ] Um pouco menos que de costume. 2 [ ] Muito menos que de costume. 3 [ ] Praticamente não. __ [ ] cod
3
Eu tenho me culpado sem razão quando as coisas dão errado.
0 [ ] Não, de jeito nenhum. 1 [ ] Raramente. 2 [ ] Sim, às vezes. 3 [ ] Sim, muito freqüentemente. __ [ ] cod
4
Eu tenho ficado ansiosa ou preocupada sem uma boa razão.
3 [ ] Sim, muito seguido. 2 [ ] Sim, às vezes. 1 [ ] De vez em quando. 0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
5
Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo.
3 [ ] Sim, muito seguido. 2 [ ] Sim, às vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
6
Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia
3 [ ] Sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles. 2 [ ] Sim. Algumas vezes não consigo lidar bem como antes. 1 [ ] Não. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles. 0 [ ] Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes __ [ ] cod
7
Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir.
3 [ ] Sim, na maioria das vezes. 2 [ ] Sim, algumas vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Não, nenhuma vez. __ [ ] cod
8
Eu tenho me sentido triste ou muito mal. 3 [ ] Sim, na maioria das vezes. 2 [ ] Sim, muitas vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Não, de jeito nenhum. __ [ ] cod
9
Eu tenho me sentido tão triste que tenho chorado.
3 [ ] Sim, a maior parte do tempo. 2 [ ] Sim, muitas vezes. 1 [ ] Só de vez em quando. 0 [ ] Não, nunca. __ [ ] cod
10
Eu tenho pensado em fazer alguma coisa contra mim mesma.
3 [ ] Sim, muitas vezes. 2 [ ] Às vezes. 1 [ ] Raramente. 0 [ ] Nunca. __ [ ] cod
124
IDATE - ESTADO
“Nas frases a seguir a senhora deverá me dizer a freqüência que melhor indica como você SE SENTE AGORA. Não gaste muito tempo numa única frase, mas tente dar uma resposta que mais se aproxime de como você se sente NESTE MOMENTO”. Entregar o cartão de respostas. Para uso do REVISOR: A escala está completa? 1[ ] Sim 0[ ] Não
1 Sinto-me calma. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
2 Sinto-me segura. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
3 Estou tensa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
4 Estou arrependida. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
5 Sinto-me à vontade. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
6 Sinto-me perturbada. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
7 Estou preocupada com
possíveis infortúnios. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
8 Sinto-me descansada. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
9 Sinto-me ansiosa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
10 Sinto-me “em casa”. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
11 Sinto-me confiante. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
12 Sinto-me nervosa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
13 Estou agitada. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
14 Sinto-me uma pilha de nervos.
1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
15 Estou descontraída. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
16 Estou satisfeita. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
17 Estou preocupada. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
18
Sinto-me superexcitada
(agitata) e confusa. 1 [ ] absolutamente não 2 [ ] um pouco 3 [ ] bastante 4 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
19 Sinto-me alegre. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
20 Sinto-me bem. 4 [ ] absolutamente não 3 [ ] um pouco 2 [ ] bastante 1 [ ] muitíssimo __ [ ] cod
125
MINI: “Agora vou fazer algumas perguntas sobre como a Sra. estava se sentindo NAS 2 ÚLTIMAS SEMANAS, e não somente como a Sra. está se sentindo hoje.”
1 Nas duas últimas semanas, sentiu-se triste, desanimada, deprimida, durante a MAIOR PARTE DO DIA, QUASE TODOS OS DIAS?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
2 Nas duas últimas semanas, QUASE TODO O TEMPO, teve o sentimento de não ter mais gosto por nada, de ter perdido o interesse e o prazer pelas coisas que lhe agradam habitualmente?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
A1 OU A2 são “SIM” continuar o bloco
A1+ A2 são “Não” questionário de atividade física
3 .Durante as duas últimas semanas, QUANDO SE SENTIA **<deprimida, desanimada/sem interesse pela maioria das coisas>:
3.1 O seu apetite mudou de forma significativa, ou o seu peso aumentou ou diminui sem que o
tenha desejado? (variação de +- 5% ao longo do mês)
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
3.2 QUANDO SE SENTIA ** Teve problemas de sono quase todas as noites (dificuldade de
pegar no sono, acordar no meio da noite ou muito cedo, dormir demais)?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
3.3 QUANDO SE SENTIA ** Falou ou movimentou-se mais lentamente do que de costume
ou pelo contrário, sentiu-se agitada e incapaz de ficar sentada quieta, quase todos os dias?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
3 4 QUANDO SE SENTIA ** Sentiu-se a maior parte do tempo cansada, sem energia, quase
todos os dias?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
3 5 QUANDO SE SENTIA ** Sentiu-se sem valor ou culpada, quase todos os dias? 1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
3 6 QUANDO SE SENTIA ** Teve dificuldade de concentrar-se ou de tomar decisões, quase
todos os dias?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
3 7 QUANDO SE SENTIA ** Teve, por várias vezes, pensamentos ruins como, por exemplo,
pensar que seria melhor estar morta ou pensar em fazer mal a si mesma?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
Há pelo menos 3 respostas “SIM”, ou 4 se 1 OU 2 = NÃO continuar bloco EDM Atual
1 [ ] Sim 0 [ ] Não
__ [ ] cod
4.1
Ao longo da sua vida, teve outros períodos de 2 semanas ou mais, em que se sentiu deprimida ou sem interesse pela maioria das coisas e durante os quais teve os problemas dos quais falamos (sintomas explorados de 3.1 a 3.7)
1 [ ] Sim
0 [ ]Nãopróx. __ [ ] cod
4.2
Entre esses períodos de depressão que apresentou ao longo de sua vida, alguma vez teve um intervalo de pelo menos 2 meses em que não apresentou nenhum problema de depressão ou de perda de interesse?
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
4.2 é cotada SIM? EDM Recorrente
1 [ ] Sim 0 [ ] Não __ [ ] cod
126
ATIVIDADE FÍSICA
PARTE 1: ATIVIDADES FÍSICAS OCUPACIONAIS (RELACIONADAS AO TRABALHO) “A primeira parte é sobre trabalho que você faz FORA DE CASA. Não inclua as atividades domésticas.”
1 Atualmente você está/continua trabalhando FORA DE CASA?
1 [ ] Sim
0 [ ] Não Siga à Parte 2 2
Com a mesma função? _________________________.
3 Quantos dias por semana você trabalha?
___ ___ dias. 4 Quantas horas você trabalha por dia? __ __ h __ __ Calcular depois: Total: __ __ __ min
5 Qual a atividade que você passa mais tempo fazendo no seu trabalho? ____________________
6 Das suas “ __ __” horas de trabalho, quanto tempo você gasta com esta atividade? ___ ___ hs ___ ___ min.
7 Esta atividade é predominantemente: 1[ ]em pé ou 2[ ] sentada __ [ ] codificação
8 Quanto tempo em média você gasta por dia andando no seu trabalho? 1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
9 Quanto tempo em média você gasta por dia sentada no seu trabalho? 1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
10 Você se abaixa/agacha ou se curva muito no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod 11 Você carrega muito peso no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod
12 Você sobe muitos lances de escadas no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod 13 Você se cansa muito (fisicamente) no trabalho?
1 [ ] sim 0 [ ] não
__ [ ] cod
PARTE 2: ATIVIDADES FÍSICAS DE DESLOCAMENTO (LOCOMOÇÃO) Agora vamos perguntar sobre como a Sra. vai de um lugar a outro, incluindo lugares como trabalho, mercado, escola, farmácia, banco, shopping, cinema, etc.
14 Você anda de bicicleta como meio de transporte? 1 [ ] sim
0[ ] não Pular para 17 __ [ ] cod
15 Em uma semana normal, quantos DIAS você anda de bicicleta, em uma semana normal, como meio de transporte?
___ ___ dias.
16 Quanto TEMPO em média você gasta por dia andando de bicicleta como meio de transporte?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
17 Se gestante não trabalha fora de casa Pular para 19 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar do trabalho em uma semana normal? ___ ___ dias.
18 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para IR E VOLTAR do trabalho?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
19 Você freqüenta ou leva seu(s) filho(s) à escola? 1 [ ] sim
0 [ ] não Pular para 22 __ [ ] cod
20 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar da escola em uma semana normal? ___ ___ dias.
21 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para IR E VOLTAR da escola? 1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
22 Quantos DIAS você caminha para ir e voltar de outros lugares como: mercado, farmácia, banco em uma semana normal? ___ ___ dias.
23 Quanto TEMPO você gasta por dia caminhando para ir e voltar desse(s) lugar(es) (não incluir o tempo andando em casa e/ou no trabalho)?
1[ ] < 15 min 2[ ] 15-30 min
3[ ] 30-60 min 4[ ] > 1h __ [ ] cod
24 Você sobe muitas escadas ou ladeiras, para ir de um lugar a outro caminhando?
1[ ] sim 0[ ] não
__ [ ] cod
25 Você se cansa muito (fisicamente) para ir de um lugar a outro caminhando?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
127
PARTE 3: ATIVIDADES FÍSICAS DOMÉSTICAS E CUIDADOS COM A FAMÍLIA “Falaremos agora sobre as atividades físicas que a Sra. faz dentro de casa e no quintal ou jardim EM UMA SEMANA NORMAL; ou seja, tarefas domésticas como: cozinhar, lavar passar, jardinagem, faxina em geral e cuidados com a família.”
26
Em uma semana normal, quantos dias você:
27
Quanto tempo em média você gasta por dia com essa tarefa?
1) Varre a casa? 2) Faz limpeza leve (tirar pó, arrumar mesa e cama)? 3) Faxina moderada (limpar janela, lavar banheiro)? 4) Lava roupa a mão? 5) Estende roupa no varal? 6) Passa roupa? 7) Cozinha? 8) Lava louça? Além dessas, alguma que não tenhamos perguntado? 9)________________________________________ 10)_______________________________________ 11)_______________________________________ 12)_______________________________________ 13)_______________________________________
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod ----------------------------------------------------------------- 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod 1[ ]<15 min 2[ ]15-30min 3[ ]>30-60m 4[ ]>1h __ [ ] cod
28 Quanto tempo em média você passa por dia sentada ou deitada dentro de casa (assistindo televisão, lendo, descansando)?
1 [ ] < 30 min 2 [ ] 30-60 min 3 [ ] 1-2h
4 [ ] 2-4h 5 [ ] 4-6h 6 [ ] >6h __ [ ] cod
29 Você se abaixa/agacha ou se curva muito em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod 30
Você carrega muito peso em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
31 Você sobe muitos lances de escadas em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
32 Você se cansa muito (fisicamente) em casa?
1[ ] sim 0[ ] não __ [ ] cod
PARTE 4: ATIVIDADES FÍSICAS DE LAZER (ATIVIDADES RECREACIONAIS, ESPORTES) “Agora faremos perguntas sobre todas as atividades físicas que a Sra. fez exclusivamente com o objetivo de se divertir, exercitar-se, praticar algum esporte ou apenas por lazer.”
33 Atualmente, você está/continua praticando alguma atividade física de lazer?
1 [ ] Sim
0 [ ] Não Siga à Parte 5
34
Qual a atividade?
35
Quantos dias por semana?
36
Quanto tempo por dia?
1) ______________________________ 2) ______________________________ 3) ______________________________
___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana. ___ ___ dias por semana.
___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos. ___ ___ horas ___ ___ minutos.
PARTE 5: PERCEPÇÃO SOBRE ATIVIDADES FÍSICA E ORIENTAÇÃO NO PRÉ-NATAL
37 Em relação a nossa última entrevista você considera que:
1 [ ] diminuiu suas atividades no dia-a-dia. 2 [ ] não mudou suas atividades. 3 [ ] aumentou ou passou a fazer mais atividades do que fazia antes.
38 Atualmente você se considera: 1 [ ] Muito pouco ativa 2 [ ] Pouco ativa 3 [ ] Moderadamente Ativa 4 [ ] Muito ativa
39 No seu atendimento pré-natal, você recebeu alguma orientação sobre a prática de atividades físicas durante a gestação?
1 [ ] sim 0 [ ] não
Fim. 40
Se sim, quem a orientou?
________________________
41 Que orientação você recebeu?
128
(Entrevistador: DESTACAR ESTA FOLHA) Nome gestante: _____________
ANTROPOMETRIA
“Agora, vamos realizar algumas medidas.”
DUM (1º questionário) __ __ / __ __ / __ __ __ __ 1 Semana gestacional DUM: ___ ____ semanas DUM
2 A Sra. fez ultrassonografia desde a nossa última entrevista? 0 [ ]Não 1[ ] Sim __ [ ] cod
Caso sim, peça para consultar ou pergunte a semana gestacional da data em que realizou o exame: __ __ sem _ dias no dia __ __ /__ __/ __ __ __
3 CALCULAR DEPOIS, Semana gestacional pela USG (ajustada para data desta entrevista)
___ ___ semanas USG (calculo a partir da 1ª USG)
Medidas antropométricas:
Estatura : ___ ___ ___ , ___ cm
3 Peso atual: ___ ___ ___, ___ kg
4 IMC atual: ___ ___ , ___ kg/m2
Passar medidas para o CARTÃO DA GESTANTE
5 Você está com edemas (inchaço) nas pernas?
0 [ ] ausente 1 [ ] membros inferiores e superiores 2 [ ] membros superiores 3 [ ] membros inferiores 4 [ ] tornozelo 5 [ ] generalizado __ [ ] codificação
6 Cacifu: __ (número de cruzes em 4)
7 Data aferição (pressão arterial):
__ __ / __ __ / __ __ __ __ 8 Pressão arterial 1 (PA1):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
Realizar a SEGUNDA medida de PRESSÃO ARTERIAL
9 Pressão arterial 2 (PA2):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
10 MÉDIA
Pressão arterial (PAM3):
Sistólica: __ __ __ mmHg Diástólica: __ __ __ mmHg Batimentos cardíacos: __ __ __ min
Agradecer e agendar QFCA NA PRÓXIMA CONSULTA DE PRÉ-NATAL.
Pedir para gestante passar na sala do projeto todas as próximas vezes que vier para o PN, somente para aferir o peso.
Acompanhamento do peso da gestante nas últimas semanas gestacionais:
___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____
IG: IG: IG: IG: IG: IG: IG:
Peso: Peso: Peso: Peso: Peso: Peso: Peso:
(Dia QFCA)
129
(Entrevistador: DESTACAR ESTA FOLHA) NOME COMPLETO: ___________________________________________________________________________ DATA COLETA: ____/____/ _______
3º TRIMESTRE - RESULTADO DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
Data exames: __ __ /__ __ /__ __ __ __
SEMANA GESTACIONAL da coleta : __ __ semanas
Parâmetro Valor Valor referência
1 Neutrófilos __, __ __ / __ __, __%N
2 Linfócitos __, __ __ / __ __, __%L 21 - 35%
3 Monócitos __, __ __ __ /__ __, __ __%M 4 - 8%
4 Eosinófilos __, __ __ __ / __, __ __ __ __%E 2 – 4 %
5 Basófilos __, __ __ __ / __, __ __ __ __%B 0 – 1%
6 RBC __ , __ __ m/µL
7 Hemoglobina __ __ , __ g/dL 12 – 15,5%
8 Hematócrito __ __ , __ % 37 – 47 g%
9 MCV __ __ , __ fL 82-92 m3
10 MCH __ __ , __ pg
11 MCHC __ __ , __ g/dL
12 RDW __ __ , __ %
13 Glicemia jejum __ __ __ mg/dL 70 - 110
14 Colesterol total: __ __ __ mg/dL 140 – 200
15 Triglicérides: __ __ __ mg/dL 65 – 150
16 HDL __ __ __ mg/dL 40 - 60
17 LDL (calcular) = CT - (TG/5 + HDL) __ __ __ mg/dL
18 Urocultura: 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo 2 [ ] flora bact. Discreta 7 [ ] IGN
densidade: __ __ __ __ ; pH: __, ___; proteína (cruzes):______
19 HIV 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo 7 [ ] IGN
20 VDRL 0 [ ] negativo 1 [ ] positivo 7 [ ] IGN
Dosagens posteriores do soro:
Parâmetro: Valor Parâmetro: Valor
1 Ptn C reativa mg/mL 2 Interleucina-6: pg/mL
3 Interleucina 1β pg/mL 4 Insulina µU/mL
5 Adponectina: ng/mL 6
130
Nome:
Número do questionário __ __ __
Entrevistador: [__ __ ] Data: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Hora inicio __ __ h __ __ min Hora final __ __ h __ __ min Local:
Questionário alimentar – 3º trimestre
“Hoje vamos conversar sobre a sua alimentação durante a gestação, pense na sua alimentação desde o 4º
mês de gestação até agora.”
1. Em uma semana normal, com que freqüência você tem realizado as seguintes refeições?
Todos os
dias
5-6 X
semana
3-4 X
semana
1-2 X
semana
Nunca/Quase
Nunca
Café da manhã? 1 2 3 4 5
Come algo no meio da manhã? 1 2 3 4 5
Lanche no lugar de almoço? 1 2 3 4 5
Almoço? 1 2 3 4 5
Lanche da tarde? 1 2 3 4 5
Lanche no lugar de jantar? 1 2 3 4 5
Jantar? 1 2 3 4 5
Come algo mais tarde ou antes de dormir? 1 2 3 4 5
2. Em que local você geralmente realiza as refeições?
Não
realiza Casa
No trabalho, mas leva de casa
Fornecida pelo trabalho
Lanchonete, bar, restaurante
Outros
Café da manhã? 0 1 2 3 4 5
Almoço? 0 1 2 3 4 5
Lanche da tarde 0 1 2 3 4 5
Jantar 0 1 2 3 4 5
- Agora vamos fazer algumas perguntas em relação à sua alimentação, iniciando com um questionário que contém
uma lista de alimentos.
- Queremos saber se você consumiu cada um destes alimentos DESDE O 4º MÊS de gestação.
- Para cada alimento que eu perguntar, responda SE VOCÊ CONSUMIU OU NÃO ESTE ALIMENTO
DURANTE ESSE PERÍODO, de acordo com a seguinte escala de freqüência (MOSTRAR ESCALA).
- Caso você não tenha consumido o alimento que eu lhe perguntei, a Sra. responda “NUNCA ou QUASE NUNCA”.
- Para os alimentos que VOCÊ CONSUMIU, vou perguntar a QUANTIDADE ou TAMANHO DA PORÇÃO que
você USUALMENTE consome desse alimento.
OK? Vamos começar!
REVISOR DIG 1 DATA DE DIGITAÇÃO 1 DIG 2 DATA DE DIGITAÇÃO 2
___ ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Nutrição Josué de Castro
ANEXO 5
131
VOCE CONSUMIU ... nos últimos 6 meses OU durante a gestação?
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
Freqüência
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Arroz 1-2 C Sopa 1 colher de servir
3-4 CSopa
2 colh servir ou + 5 CSopa ou + 1 2 3 4 5 6 7 8
Miojo ou Macarrão 1 pegador 2 pegadores 3 pegadores ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Farinha de mandioca ou farofa
1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Polenta ou Angu 1 pedaço 2 pedaços 3 pedaços ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Batata Cozida ou Purê
1 unidade ou 1 colher
de sopa
2 unidades 2 C Sopa
3 unidades 3 C Sopa ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Mandioca, Aipim ou Inhame
1 pedaço 2 pedaços 3 pedaços ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Lasanha, Nhoque ou Ravióli
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Feijão ½ concha 1 concha 2 conchas ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Você costuma comer: 1 [ ] grão e caldo, ou somente o 2 [ ] caldo? 8 [ ] não come feijão
Lentilha, Ervilha ou Grão de bico
1-2 colh Sopa
3-4 colh Sopa ou ½ concha
3 colheres ou + 1 concha ou + 1 2 3 4 5 6 7 8
Bolo 1 fatia 2 fatias 3 fatias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Biscoito recheado 1-2
unidades 3-5 unidades
6 unidades ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Biscoito doce, maiozena, maria
1-2 unidades
3-5 unidades 6 unidades ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Biscoito salgado, cream cracker
1-2 unidades
3-5 unidades 6 unidades ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Pão, pão francês ou pão de forma
1unidade 2 fatias
1 ½ - 2 unidades 3-4 fatias
3 unidades ou + 5 fatias ou + 1 2 3 4 5 6 7 8
Margarina Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Manteiga (Qual a marca?)
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Queijo 1 fatia 2 fatias 3 fatias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Requeijão Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Leite (em pó ou café com leite, pingado)
1 copo 2 CS pó
2 copos ou + 3-4 CS pó ou + 1 2 3 4 5 6 7 8
Se Café com leite ou Pingado: ANOTE AQUI a QUATIDADE de leite por xícara, TAMANHO da xíc. e a FREQ.:
2. Que tipo de leite você toma? 1[ ] integral; 2[ ] semi-desnatado; 3[ ] desnatado; 8[ ]não toma leite
132
VOCE CONSUMIU ... nos últimos 6 meses OU durante a gestação?
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
Freqüência
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Iogurte 1 pote médio ou
2 danoninhos 2 potes 1 2 3 4 5 6 7 8
Alface 1-2 folhas 3-4 folhas 5 folhas ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Couve 1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Repolho 1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Couve-flor OU Brócolis
1 ramo 2 ramos 3 ramos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Tomate ½ unidade 5 rodelas
1-2 unidades 5-10 rodelas
3 unidades ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Pepino cru (não enlatado)
1-2 fatias 1 colher
3-4 fatias 2 colheres
5 fatias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Chuchu 1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Abobrinha verde 1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Abóbora 1 pedaço 2 pedaços 3 pedaços ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Cenoura 1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Beterraba 1-2 fatias 3-4 fatias 5 fatias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Quiabo 1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Vagem 1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
“Agora vou perguntar sobre consumo de frutas, mas não considere aqui suco de frutas, pois irei perguntar
depois sobre sucos”.
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Laranja ou tangerina 1 média 2 médias 3 méd. ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Banana 1 média 2 médias 3 méd. ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Mamão 1 fatia ou ½
papaia 2 fatias ou 1 papaia ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Maçã 1 unidade 2 unidades ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Melancia ou Melão 1 fatia 2 fatias 1 2 3 4 5 6 7 8
Abacaxi 1 fatia 2 fatias 3 fatias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Manga 1 unidade 2 unidades ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Uva 1/2 cacho 1 cacho 2 cachos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
133
VOCE CONSUMIU ... nos últimos 6 meses OU durante a gestação?
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
Freqüência
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Pimentão Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Alho Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Cebola Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Ovos 1 ovo 2 ovos 3 ovos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Peixe (fresco, não enlatado)
1 filé ou posta 2 filés ou 2 postas ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
3. Como você geralmente consome o peixe? 1[ ] frito/empanado; 2 [ ] grelhado; 3[ ] ensopado/cozido; 4[ ] assado; 8[ ] não come peixe
4. Qual o tipo de peixe (nome) que você costuma consumir (circule o mais o +freqüente)?
Carne de porco, carré 1 pedaço 2 pedaços ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Frango 1 pedaço 2 pedaços ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Carne vermelha, bife, carne ensopada ou moída
1 bife ou 1 pedaço médio, 5 colheres de sopa
de carne ensopada ou de
carne moída
2 bifes ou 2 pedaços médio, 6 colheres de sopa de carne
ensopada ou de carne moída 1 2 3 4 5 6 7 8
Carne de hambúrguer 1 hambúrguer 2 hambúrgueres ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Sardinha ou Atum em lata
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Bucho, fígado, moela, coração
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Observe ATENTAMENTE a freqüência de consumo semanal das carnes listadas acima; observe se há consumo super ou subrelato.
Salsicha ou Salsichão 1 unidade
média
2 unidades médias
3 unidades médias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Lingüiça 1 unidade
média
2 unidades médias
3 unidades médias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Mortadela, Presunto, Apresuntado, Salame
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Bacon, toucinho ou torresmo
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Churrasco de carne vermelha (NÃO FGO
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Carne seca ou bacalhau
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Banha de porco para cozinhar, temperar ou fritar?
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Pizza 1 pedaço 2 ou mais pedaços 1 2 3 4 5 6 7 8
Batata frita, Chips ou Palha
1 pacote pequeno de
chips ou 1 porção
pequena do McDonald’s
2 pacotes pequenos de
chips ou 1 porção média do
McDonald’s
1 pacote grande de chips ou
equivalente a 1 porção grande do McDonald’s
1 2 3 4 5 6 7 8
134
VOCE CONSUMIU ... nos últimos 6 meses OU durante a gestação?
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
Freqüência
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Salgadinhos tipo Cheetos, Fofura, Torcida
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Pipoca (doce/salg, arroz, milho)
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Salgados tipo risoli, coxinha, pastel, kibe
1 unidade média 2 unidades médias ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Amendoim (saco) Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Alimentos enlatados: ervilha, azeitona, palmito, picles, etc.
Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Maionese 1 colher de chá
ou sopa 2 colheres sopa ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Sorvete 1 bola 2 bolas ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Balas Marque só a freqüência 1 2 3 4 5 6 7 8
Chocolate em pó ou Nescau
1 colher 2 colheres 3 colheres ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Chocolate barra ou Bombom
1 unidade (30g)
2 unidades (30g) 3 unidades (30g)
ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Doce à base de leite, como pudim, doce leite, ou outros
1 pedaço 2 pedaços 3 pedaços ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Doce à base de fruta, como goiabada, bananada, ou outros
1 pedaço 2 pedaços 3 pedaços ou
mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Açúcar para adoçar 1 colher de sobremesa
2 colheres de sobremesa ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Café (solúvel ou pó; puro ou leite)
1 xíc peq/ 1 C chá pó
1 xíc média 2-3 C chá pó
1 xíc grande 2 xícaras ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Chá OU Mate 1 copo 2 copos 3 copos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Refrigerantes à base de cola, como coca-cola ou pepsi-cola
1 copo 2 copos 3 copos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Outros refrigerantes como guaraná, fanta ou Guaravita
1 copo 2 copos 3 copos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Se freqüência for diária ou semanal para ambos tipos de refrigerante, revisar com gestante para não supraestimar este consumo.
Suco da fruta ou da polpa (Não pó)
1 copo 2 copos 3 copos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Vinho 1 copo 2 copos 3 copos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Cerveja 1-2 copos 3-4 copos 5 copos ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Outras bebidas alcoólicas
1 dose 2 doses 3 doses ou mais 1 2 3 4 5 6 7 8
Tem algum alimento que você consumiu ao longo da gestação que eu não tenha perguntado?
Tem algum alimento que você passou a consumir em grande quantidade em algum momento na gestação?
135
VOCE CONSUMIU ... nos últimos 6 meses OU durante a gestação?
QUANDO COMEU, QUAL FOI A QUANTIDADE POR REFEIÇÃO (OU A CADA VEZ)?
Freqüência
+ 3X dia
2 a 3X por dia
1 X por dia
5 a 6 X por
semana
2 a 4 X por
semana
1 X por
semana
1 a 3 X por mês
Nunca ou
quase nunca
Porção usual: TRIM da gestação
1 2 3 4 5 6 7 8
Porção usual: TRIM da gestação
1 2 3 4 5 6 7 8
Porção usual: TRIM da gestação
1 2 3 4 5 6 7 8
Porção usual: TRIM da gestação
1 2 3 4 5 6 7 8
Porção usual: TRIM da gestação
1 2 3 4 5 6 7 8
Em algum momento na gestação, você teve desejo de comer algum alimento? Ou vontade de comer alguma coisa que não fosse alimento, como
terra, sabonete, tijolo?
(Apenas cite) :
Você ENJOOU o consumo de algum alimento? (anotar o mês da gestação que isso ocorreu)
Em qual trimestre da gestação? Qual mês?
Em qual trimestre da gestação? Qual mês?
“Agora, vou fazer algumas perguntas sobre o consumo de ÓLEO na sua casa.”
3. Qual o tipo de óleo ou gordura USUALMENTE vocês utilizam para cozinhar OU temperar os alimentos? 1 [ ] óleo de soja; 2 [ ] óleo de arroz; 3 [ ] óleo de milho; 4 [ ] óleo de girassol 5[ ] óleo de canola 6. [ ] azeite de oliva; 7 [ ] banha de porco; 8 [ ] não usa óleo
4. E para fritura? [se for o mesmo, remarque no quadro abaixo]
1 [ ] óleo de soja; 2 [ ] óleo de arroz; 3 [ ] óleo de milho; 4 [ ] óleo de girassol ; 5 [ ] óleo de canola 6 [ ] azeite de oliva; 7 [ ] banha de porco; 8 [ ] margarina; 9 [ ] manteiga; 10 [ ] Não faz frituras
Quanto tempo dura 1 garrafa ou lata de óleo após aberta? [óleo cozinhar] __ __ dias OU __ __ semanas OU __ __ meses
[outro óleo ou azeite de oliva marcado no quadro] __ __ dias OU __ __ semanas OU __ __ meses NORMALMENTE, no dias de semana, ou seja, de segunda a sexta-feira, quantas pessoas realizam o ALMOÇO em sua casa? __ __ pessoas [total] Quantas são crianças < 5 anos? __ __ ; Demais (adultos/idosos ou adolescentes): __ __ Você está incluída? 0 [ ] Não 1 [ ] Sim
E o JANTAR? __ __ pessoas no JANTAR [total] Quantas são crianças < 5 anos? __ __ ; Demais (adultos/idosos ou adolescentes): __ __ Você está incluída? 0 [ ] Não 1[ ] Sim
E nos sábados? __ __ pessoas no ALMOÇO [total] Quantas são crianças < 5 anos? __ __ ; Demais (adultos/idosos ou adolescentes): __ __ Você está incluída? 0 [ ] Não 1[ ] Sim
E no jantar do sábado: __ __ pessoas JANTAR [total] Quantas são crianças < 5 anos? __ __ ; Demais (adultos/idosos ou adolescentes): __ __ Você está incluída? 0 [ ] Não 1[ ] Sim
E nos domingos? __ __ pessoas no ALMOÇO [total] Quantas são crianças < 5 anos? __ __ ; Demais (adultos/idosos ou adolescentes): __ __ Você está incluída? 0 [ ] Não 1[ ] Sim
E no jantar do domingo: __ __ pessoas JANTAR [total] Quantas são crianças < 5 anos? __ __ ; Demais (adultos/idosos ou adolescentes: __ __ Você está incluída? 0 [ ] Não 1[ ] Sim
“Agora vamos conversar sobre o uso de suplementos, como de vitaminas e ferro.”
19. A Sra. fez uso de algum suplemento durante da gestação?
136
0 [ ] Não, Se não, agradeça e encerre a entrevista 1 [ ] Sim
Ácido fólico? Em que mês da gestação usou?
Quantos dias tomou sem esquecer?
Sulfato ferroso? Em que mês da gestação usou?
Quantos dias tomou sem esquecer?
0 [ ] Não 1 [ ] Sim
__ [ ] IGN
1º Mês: __ __ dias 2º Mês: __ __ dias 3º Mês: __ __ dias 4º Mês: __ __ dias 5º Mês: __ __ dias 6º Mês: __ __ dias 7º Mês: __ __ dias 8º Mês: __ __ dias 9º Mês: __ __ dias
__ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia
0 [ ] Não 1 [ ] Sim
__ [ ] IGN
1º Mês: __ __ dias 2º Mês: __ __ dias 3º Mês: __ __ dias 4º Mês: __ __ dias 5º Mês: __ __ dias 6º Mês: __ __ dias 7º Mês: __ __ dias 8º Mês: __ __ dias 9º Mês: __ __ dias
__ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia __ __ compr./dia
Foi dado no posto?
0 [ ]Não; 1 [ ] Sim
__ [ ]cod.
Foi dado no posto? 0 [ ]Não; 1 [ ] Sim
__ [ ]cod.
Multivitamínico/ multimineral?
0 [ ] Não 1 [ ] Sim
9 [ ] IGN
Foi dado no posto?
0 [ ]Não; 1 [ ] Sim
__ [ ]cod.
1º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia 2º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia 3º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia 4º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia 5º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia
6º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia 7º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia 8º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia 9º Mês: __ __ dias __ __ compr./dia
Status da gestante: 1[ ]ativa 2[ ]perda 3[ ]exclusão 4[ ]aborto 5[ ]natimorto 6[ ]parto prematuro
Motivo/tipo de aborto: ____________________________________________________________
137
ANEXO 6
138
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAR DA PESQUISA
“Estado nutricional e saúde mental na gestação e no pós-parto: Estudo prospectivo com ensaio clínico randomizado”
Você está sendo convidada a fazer parte de uma pesquisa que tem por objetivo entender
melhor a relação entre a alimentação e a ocorrência de problemas como a ansiedade e o estresse durante a gestação e após o parto. Neste estudo, também avaliaremos se o ômega-3 (um composto natural presente em vários alimentos, como peixes e alguns vegetais) protege as gestantes de tais problemas.
Você não é obrigada a participar e, mesmo aceitando fazer parte do estudo, poderá desistir e retirar o seu consentimento a qualquer momento. Sua recusa em participar do estudo não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador, com o seu médico ou com a maternidade; ou seja, você poderá seguir normalmente com o seu atendimento nesta unidade de saúde. Como irei participar?
Você fará uma avaliação completa e detalhada sobre sua saúde. No total, você terá 4 consultas com nossa equipe: 4 durante o pré-natal (com até 13 semanas, na 24ª e 34ª semanas) e uma de 30 a 45 dias após o nascimento de seu filho. Todas estas consultas serão preferencialmente marcadas em dias em que você já tenha que vir ao hospital. O tempo aproximado destas consultas é de 30-45 minutos.
Durante as consultas, você irá responder a perguntas e preencher questionários para obtermos informações como: sua identificação (endereço e telefone), dados demográficos (nome, estado civil, idade), situação social e econômica, história obstétrica, uso de álcool, fumo e outras drogas, violência familiar, estresse e ansiedade, atividade física e como você se alimenta. Em todas as 4 consultas iremos também avaliar seu peso e altura e coletar amostras de sangue para avaliarmos o açúcar, gorduras, colesterol e níveis de hormônios.
Além disso, em cada consulta, deixaremos com você dois aparelhos por um período de 24 horas (1 dia): um chamado de “frequencímetro polar” que mede a freqüência cardíaca (batimentos do coração) e o outro “pedômetro” que conta o número de passos que você dará durante este dia. No dia seguinte, um pesquisador do projeto irá até a sua casa recolher esses equipamentos, não sendo necessário, portanto, que você retorne ao hospital apenas para devolvê-los.
A partir da 18ª semana de gestação, um grupo de mulheres que estiverem participando do estudo serão convidadas a integrar uma parte diferente do estudo e serão orientadas a fazer uso de um suplemento na forma de cápsulas, contendo ômega-3. Se você fizer parte deste grupo, você deverá fazer uso de 5-6 cápsulas por dia junto das refeições (almoço), todos os dias até 30 dias após o parto. Você não precisará comprar ou pagar por este suplemento, ou seja, você vai recebê-lo de graça.
É importante você saber que esta suplementação é composta unicamente de óleo de peixes marinhos, porém sem qualquer sabor ou cheiro característico de peixe. Além do óleo, o outro ingrediente presente é uma pequena quantidade de vitamina E. O uso desta suplementação durante a gestação não traz nenhum risco ou efeito colateral para a sua saúde e a do bebê.
ANEXO 7
139
No entanto, já foram relatados a ocorrência passageira de diarréia, regurgitação e refluxo. Consumir o óleo na forma de cápsula torna apenas mais prático.
Todas as informações que você fornecer serão mantidas em segredo e utilizadas apenas para
a pesquisa. Nenhuma outra pessoa ou profissional terá acesso a suas informações, somente os pesquisadores que trabalham para esta pesquisa. Quando divulgarmos os resultados deste trabalho, seu nome em momento algum irá aparecer, bem como qualquer outra informação fornecida, ou resultado de exame de sangue. Portanto, não há riscos em participar desta pesquisa, apenas a necessidade de coletar sangue e o tempo que você irá gastar com as avaliações durante as consultas. Por ocasião da coleta de sangue, você poderá observar a formação pequeno hematoma na região do braço onde ocorreu a picada da agulha. Sempre usaremos materiais descartáveis. Quais as vantagens?
Ao participar deste estudo, você terá a oportunidade de realizar uma avaliação mais completa e detalhada da sua saúde. O acompanhamento de seus hábitos durante a gestação, como o seu ganho de peso e sua alimentação, são medidas importantes para garantir a saúde do seu bebê ao nascer. Este acompanhamento também é importante para que você tenha uma vida mais saudável, prevenindo problemas futuros como a obesidade, ansiedade e depressão. Você terá acesso a todos os seus resultados se assim desejar.
Este termo de consentimento é um documento importante e você irá receber uma cópia na qual consta o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Meu consentimento:
Minha participação é de livre e espontânea vontade, ou seja, não fui pressionada por ninguém para participar desta pesquisa. Tenho liberdade para continuar ou recusar, em qualquer momento, a participar da pesquisa. O meu atendimento e de meu(minha) filho(a), nesta unidade não será, em momento algum, afetado pela minha recusa. Desta forma, concordo em participar deste estudo estando totalmente esclarecida dos objetivos, riscos e benefícios desta pesquisa, uma vez que tive em mãos este documento e a oportunidade de lê-lo antes de assinar. ________________________________ data Nome e assinatura do pesquisador ________________________________ Telefones: ___________________________ Nome do sujeito da pesquisa _______________________________ data Assinatura do sujeito da pesquisa Contato do coordenador da pesquisa: Professor Dr. Gilberto Kac
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ Telefones: 25626595 / 93152301 E-mail: [email protected]
Juliana dos Santos Vaz Nutricionista, doutoranda UFRJ Telefones: 74221922 E-mail: [email protected]
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil / Comitê de Ética em Pesquisa Rua Afonso Cavalcanti, 455 Bloco 1 - Sala 715 Email: [email protected]
