DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS OBSERVACIONALES ANALÍTICOS:-Estudios transversales.-Estudio de casos y controles. -Estudio de cohortes.

William R. Peña Ayudantewwrrppaa@gmail.com

DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOSEPIDEMIOLOGÍA OBSERVACIONAL

  -Estudios descriptivos

Reporte de casoSerie de casosEcológicos

-Estudios analíticosTransversalesDe casos y controles

De Cohorte

ESTUDIOS ANALÍTICOS

oReúnen condiciones adecuadas para evaluar hipótesis y responder al por qué de los fenómenos de salud y enfermedad.

oLa mayor parte de los autores distinguen tres tipos de diseños básicos observacionales en Epidemiología : los de corte transversal, los de casos y controles, y los de cohortes.

oHay diseños híbridos que combinan elementos de distintos diseños básicos.

ESTUDIOS TRANSVERSALESoSon los que en un momento dado permiten una

descripción “instantánea” de la frecuencia de ciertos atributos presentes en los individuos componentes de una población definida.

oMiden en un “instante determinado” la frecuencia de un evento de interés y por ello son denominados también: Estudios de prevalencia.

ESTUDIOS TRANSVERSALES

ESTUDIOS TRANSVERSALES

oLos estudios transversales o de prevalencia en ocasiones evalúan hipótesis de tipo causal.

oSi la selección de la muestra es representativa de la población de estudio, es posible en contados casos, que los resultados sean generalizables.

oNo tienen direccionalidad: la exposición y el efecto refieren un mismo momento en el tiempo, esto impide establecer la relación temporal entre ambos, limitando el aporte de este diseño en la investigación de relaciones de tipo causal.

ESTUDIOS TRANSVERSALES

oNo es fácil distinguir entre un factor de riesgo y un factor pronóstico.

oSe le atribuye menor valor que a los otros diseños analíticos a la hora de evaluar asociaciones causales.

oPueden ser adecuados para evaluar exposiciones que no cambian en el tiempo, como el grupo sanguíneo, o cuando la exposición actual es un buen indicador de la exposición relevante respecto al posible efecto, lo cual es más probable si la exposición es constante en el tiempo.

EIC Y NIVELES DE COLESTEROL

Si hacemos un corte para determinar la prevalencia de EIC y los niveles de colesterol en forma simultánea, el hecho de que los sujetos con EIC tengan un nivel medio de colesterol mayor que aquellos sin EIC, nos lleva a la conclusión de que el nivel elevado de colesterol incrementa el riesgo de EICEsto puede ser cierto, pero solo lo podemos comprobar al observar una mayor incidencia de EIC en personas que tenían valores elevados de colesterol antes de desarrollar la EIC . Hasta entonces no podemos inferir.

Nobre y colaboradores describieron la frecuencia de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares asociados al sobrepeso y estilos de vida en escolares brasileños de San Pablo, entre 5º y 8 º grado.

- Mediante un cuestionario administrado a los alumnos y la medición del Índice de masa Corporal observaron que de los 2125 casos, el 24% tenía sobrepeso o eran obesos, el 53% tenía hábitos alimentarios inapropiados, el 15% eran sedentarios, el 62% ingería alcohol y el 23% fumaba.

SOBREPESO, OBESIDAD Y ESTILOS DE VIDA, RELACIONADOS CON RIESGO CARDIOVASCULAR. BRASIL 2006

-Estos factores de riesgo fueron mas frecuentes en alumnos de escuelas privadas, respecto de los concurrentes a escuelas públicas.

-El estudio entonces, sugiere que la detección temprana de estos factores de riesgo en la escuela apoya la implementación de prácticas educacionales preventivas en los escolares

-De este modo, los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo y son de utilidad para conocer aspectos de salud de una comunidad y determinar sus necesidades así como para intentar generar hipótesis etiológicas.

ESTUDIOS TRANSVERSALES

Estudios de Casos y controles vs Cohortes• Estudios de casos y controles o estudios de

cohortes?... La diferencia entre ambos tipos de estudios reside en la forma en que se seleccionan los grupos de estudio y de comparación.

• Cuando los grupos comparados se definen por la presencia (o no) de la enfermedad o efecto, el estudio se denomina de casos y controles.

• Cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia (o no) del factor de exposición, recibe el nombre de estudio de cohorte.

Casos y controles vs CohortesSi desea evaluar la asociación que existe entre fumar y

cáncer de pulmón, podremos utilizar un diseño de casos y controles o un diseño de cohorte.

Casos y controles: Se seleccionan los enfermos con cáncer de pulmón (“casos”) y personas de iguales características pero no enfermas de cáncer (“controles”); luego se indaga el hábito tabáquico previo a la enfermedad.

Cohortes:, se investiga el riesgo de fumar (exposición) en el desarrollo de cáncer de pulmón (enfermedad) comparando dos grupos, uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observación en el tiempo de la ocurrencia de cáncer de pulmón en cada uno de estos grupos.

Casos y controles

Cohortes

ESTUDIOS ANALÍTICOS DE CASOS Y CONTROLES

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLESEs un estudio analítico observacional que comienza

con la identificación de un grupo de casos (individuos con una particular enfermedad o condición) y un grupo de controles (individuos sin la enfermedad o condición).

El nivel o prevalencia de la exposición a un factor se mide en los dos grupos y se compara.

Básicamente, si la prevalencia de la exposición es mayor en casos que en controles, la exposición podría ser un factor de riesgo, mientras que si es menor, la exposición podría ser un factor protector.

OBJETIVO PRINCIPALoLos estudios caso-control están sujetos a la acción de

diferentes sesgos, por lo que no tienen como principal objetivo el de generalizar sus hallazgos, sino el de apoyar relaciones causa-efecto, que tendrán que ser verificadas mediante otros estudios analíticos con un mayor poder en la escala de demostración de causalidad.

o“El objetivo principal de un estudio de casos y controles es proveer una estimación válida y razonablemente precisa, de la fuerza de asociación de una relación hipotética causa-efecto”.

Philip A. Cole

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Los estudios de casos y controles se han utilizado principalmente en la investigación de los factores asociados con el desarrollo de enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades cardiovasculares), aunque cada vez son más utilizados también en el estudio de enfermedades transmisibles y en la evaluación de intervenciones y programas de salud.

CaracterísticasREPRESENTATIVIDAD:

a)Los casos deben de representar a todos los casos existentes en un tiempo determinado.b)Los controles representan a los sujetos que en el estudio se pueden convertir en casos.c)Procedan de la misma base poblacional.

SIMULTANEIDAD: Los controles deben obtenerse en el mismo tiempo donde surgieron los casos.

HOMOGENEIDAD: Los controles se deben de obtener de la misma cohorte de donde surgieron los casos e independientemente de la exposición.

Selección de casos y controles

Selección de los casos: Los casos deben ser confirmados, de acuerdo con la definición de caso empleada en la investigación. En lo posible, esta definición debe tener gran especificidad, a fin de evitar incluir como caso a uno que no lo sea.Selección de los controles. Para que los grupos sean comparables, los controles deben ser representativos de la población de donde surgen los casos; no deberían diferir de los casos en ninguna otra característica (aparte de que están sanos y que, por ello, presumiblemente su nivel de exposición a los factores que causan la enfermedad es distinto.

Antecedentes 1)Cólera. John Snow y la epidemia de cólera en Londres

(Siglo XIX). Casos y no casos de cólera comparados con fuente surtidora de agua potable.

2)Cáncer de pulmón. Hospital de Monte Sinaí en Nueva York 1960. Se observó mayor frecuencia de mesoteliomas, un estudio de casos y controles identificó como factor de riesgo de enfermedad, la exposición al asbesto.

3)Cáncer de Vagina. Poco frecuente en mujeres jóvenes, el cáncer de vagina comenzó a incrementarse en los 60s. Un estudio de casos y controles, notificó (en las madres de los casos) el antecedente de consumo de estrógenos (dietilestilbestrol) durante el primer trimestre del embarazo (carcinogénesis in útero).

Ejemplo Tabaquismo y cáncer de pulmón

• Se elige a pacientes con cáncer de pulmón como casos y se comparan con personas sin la enfermedad o con otros pacientes (sin cáncer de pulmón) como el grupo control.

controlscases

Smoking

Smoking

Proporción de tabaquismo en casos y controles

Las flechas muestran la proporción de tabaquismo entre casos y controles

Diseño de Casos y controles

Exposición a tabaquismo

Cáncer de pulmón (Casos)

Sin cáncer de pulmón (Controles)

Total

Positivo a b a + b

Negativo c d c´+ d

Casos= a + c Controles b + dSi: a / a + c > b /b+ d, la asociación puede ser significativa.

O.R. (RM) = (ad) / (bc)

La primera asociación se establece encontrando el “OR” como indicador de probabilidad, si su valor fuera mayor que la unidad se debe establecer la significación de esta, con otras pruebas estadísticas.En estos estudios se utilizan en el mayor de los casos, pruebas como X2 e intervalo de confianza, considerando que se trata de variables categóricas y muestras no paramétricas.Si X2 es igual o mayor que 3.84 (valor crítico de X2), significa que: la probabilidad (p)de que los resultados sean producto del azar es menor que el 5 %, hecho que le da significación estadística para validar una hipótesis de trabajo (P< 0.05).Mientras mayor sea el valor X2 , menor será el valor de “P”

Estableciendo la asociación

Epidemia de enteritis necrotizante en Papúa Nueva GuineaEn Papua Nueva Guinea se diagnosticaron 61 casos de Enteritis Necrotizante. Se investigó a la población total (118) y se concluyó que 50 de los casos había consumido carne. También se supo que 66 pobladores habían consumido el mismo producto. Luego, se establecieron las frecuencias, la asociación y cuantificación del riesgo.

EJERCICIO DE APLICACIÓN 01

Información proporcionada:

casos controles

casos controles

casos controles

ASOCIACIÓN ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA

EJERCICIO DE APLICACIÓN 02

Durante la segunda semana de un brote de listeriosis se explora la posibilidad de que la exposición a mantequilla no pasteurizada sea un factor determinante del brote. Se efectúa un estudio caso-control con 40 casos y 120 controles seleccionados de la comunidad. Los resultados fueron:

  Enfermó con

Listeriosis

No enfermó TOTAL

Consumió mantequilla

a=31 b=61 a+b=92

No lo hizo c=9 d=59 c+d=68

TOTAL a+c=40 b+d=120 a+b+c+d=160(n)

Análisis con Epi Info – StatCalc

Observaciones de grupos humanos (cohortes) que comparten un atributo o la exposición a un factor de riesgo a lo largo del tiempo.

Permite conocer la frecuencia con que se adquiere la condición en estudio en los expuestos obteniéndose valores de incidencia de la variable dependiente.

El estudio clásico es el de dos cohortes y se trata de la comparación a lo largo de un período, de dos grupos separados espontáneamente por una determinada condición ejemplo: obesos y normales, o bien de la comparación de dos cohortes de las cuales una ha sido expuesta a una variable independiente ejemplo: fumadores y no fumadores )

ESTUDIO DE COHORTES

ESTUDIO DE COHORTES• También son llamados estudios de seguimiento.• Como los datos recogidos hacen referencia a

distintos períodos temporales al igual que los de casos y controles, son longitudinales.

• Pueden ser considerados tanto prospectivos como retro-prospectivos.

• Proporcionan mejor información para estudiar la causación de la enfermedad y medir directamente el riesgo de desarrollo de la misma.

DISEÑO DEL ESTUDIOS DE COHORTE

Ecológicos Transversales Caso-control Cohortes

Probabilidad de sesgo de selección

No aplicable Media Alta Baja

Probabilidad de sesgo de recuerdo

No aplicable Alta Alta Baja

Probabilidad de pérdidas de seguimiento

No aplicable No aplicable Baja Alta

Probabilidad de fenómeno de confusión

Alta Media Media Baja

Período temporal necesario para realizarlo

Corto Medio Medio Largo

Costo Bajo Medio Medio Alto

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISTINTOS DISEÑOS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Ecológicos Transversales Caso-control CohortesInvestigación de enfermedades infrecuentes ++++ - +++++ -Investigación de causas infrecuentes ++ - - +++++Verificación de posibles efectos múltiples de una causa + ++ ++++ +++

Estudio de múltiples exposiciones y determinantes ++ ++ ++++ +++

Medición de la relación temporal ++ + + +++++

Medición directa de la incidencia - - + +++++Investigación de largos períodos de latencia - - +++ -

Si es prospectivo

Si es de base poblacional

APLICACIONES DE LOS DISTINTOS TIPOS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES

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