I f i A i dInfecciones Asociadas a Catéteres

Fernando RieraFernando RieraMédico InfectólogoSanatorio AllendeSanatorio Allende

C tét I t lCatéteres Intravasculares

USA, > 150 millones de catéteres por año5 millones son CVC5 millones son CVC200000 bacteriemias al año.M t lid d 10 %Mortalidad 10 %PRIMERA CAUSA DE BACTERIEMA

INTRAHOSPILARIA2 a 10 / 1000 días

Mermel, Annals Internal Med, 2000

Utilid d d l C tétUtilidades de los Catéteres

Administración de fluídos endovenosos

Administración de medicación

Transfusión de productos sanguíneosTransfusión de productos sanguíneos

Alimentación parenteralp

Monitoreo de estado hemodinámico

V i bl idVariables a considerar

T ñ l

Material del é

Tipo de HospitalTamaño y lumen

del catéterN° de enfermera

catéter

Sitio de

por paciente

GermenInfecciones relacionadas a catéteresSitio de inserción

Germen

Edad Comorbilidad Lavado de manos

Permanencia del catéter

Manipuleo del catéter

Ti d C tétTipos de Catéteres

PORTPORTPerifericosPerifericos

PICCPICC

TunelizadosTunelizados

C tét t l t i Diáli i Fé iCatéteres venosos centrales temporarios para Diálisis o Féresis

Catéteres venosos centrales no-tunelizados (Arrow, multi-lumen)

Catéteres venosos centrales insertados desde vía periférica (PICCs)

Catéteres venosos centrales tunelizados semi-implantables (simple o multi-lumen)

Catéteres venosos centrales implantables con portal de acceso

CATÉTERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES CON PORTAL DE ACCESOCON PORTAL DE ACCESO

Colocación y manejo

Túnel

Bolsillo

C tétCatéteres y usoVenosos Periféricos Corta permanencia raras bacteriemiasVenosos Periféricos Corta permanencia, raras bacteriemias

Arteriales Periféricos Corta permanencia, para monitoreo en UTI, bacteriemia similar a CVC.

Perifericos Medianos Medianos, antecubitales, no entran venas centrales. < infeccionesPerifericos Medianos Medianos, antecubitales, no entran venas centrales. infecciones CVC

CVCCVC 90% de las bacteriemias, corta permanencia90% de las bacteriemias, corta permanencia

Arteria Pulmonar Para monitoreo 3 días promedio con heparinaArteria Pulmonar Para monitoreo, 3 días promedio con heparina

Monitoreo de Presiones

Fuente de la inf. En aparato para monitoreo, infusiones contaminadas, transductores.

PICC Llegan a venas centralesPICC Llegan a venas centrales

SemiimplantableLarga permanencia

Hickman, Broviac etc. Tiene dacron en la puerta de salida para inhibir migración microorganismos. Quimiotx, tx domicilio, g phemodialisis.

Implantanbles Llegan a venas centrales.

Tipos de Infecciones Relacionadas a Catéteres

Colonización Crecimiento significativo de bacterias en el cultivo de una parte del catéter

Fl biti I fl ió l iti d i ió d lFlebitis Inflamación en el sitio de insersión del catéter

Infección del Clínica - InflamaciónInfección del Sito de Salida

Clínica Inflamación Microbiologica – con cultivo positivo

Infección del Infección del trayecto subcutáneo TunelBacteriemia Relacionada a infusión

R l i d l C tétRelacionada al Catéter

Eti l í

%

Etiología

%Staph coagulasa negativos 30 - 40S. aureus 5 - 10Enterococcus sp. 4 - 6pPseudomonas aeruginosa 3 - 6Candida sp 2 - 5Candida sp. 2 5Acinetobacter sp. 1 - 2Serratia sp < 1Serratia sp. < 1

Candida - EspeciesCandida Especies

C.glabrata

N: 37 episodios

C.albicansCandida spp

35.2%21.6%

2.7%

21.6%16.2%

2.7%

C.parapsilosis

C.pelliculosaC.tropicalis

Microbiología e Infectología. Hospital de Niños “R. Gutiérrez”México 2001

Fisiopatologíap g

Fisiopatología InfecciónaFisiopatología Infeccióna

Manos del personal Antisepticos

ContaminadosContaminados

ColonizaciónColonizaciónCutánea

ColonizaciónDel Habón

Colonización Hematógena

SLIME

Microscopía electrónica de Cateter de li t S fi i (b 20 )

Microscopía electrónica de Cateter de poliuretano S fi i li tit d l ili (b 40 )poliuretano. Superficie rugosa. (bar=20µm) Superficie lisa con gotitas del siliconas (bar=40µm)

Microscopía electrónica de Catéter triple del lumen superficie interna y externa lisa (bar=1000µm).

Microscopía electrónica de Catéter con colonias de Staphylococcus epidermidis adheridas a la superficie irregular (bar=10µm)

INTRALUMINAL> 8 díasEXTRALUMINAL

< 8 días

BIOFILM

Diagnósticog

CVC RiCVC - Riesgo

Tipo de PacienteLocalizaciónLocalización

Femoral – Yugular – SubclaviaTipo de UnidadTipo de Unidad

Quemados 20/ 1000 días catéterTi d C tétTipo de Catéter

Polivinilo o Polietileno > Teflon ó Poliuretano

S h Clí i i f ióSospecha Clínica infección

Signos LocalesInflamación

Signos SistemicosFiebre

SupuraciónDolor

EscalofriosTaquicardiaE b lDolor

Escasa Sensibilidad

EmbolosDescarte otro focoBaja EspecificidadEscasa Sensibilidad Baja Especificidad

70 % d l tét ti d70 % de los catéteres retiradosno se confirma la sospecha clínica

Infecciones Locales

Infección fúngica relacionada a catéter

MC Douard, et al Diagnosis of Venous Access Port–Related Infections Clinical Infectious Diseases 1999;29:1197–202

Infección del sitio de insersión del catéterEritema y Edema localizado

D Mi bi ló iDx Microbiológico

ObjetivoDemostrar que el catéter es elDemostrar que el catéter es el

origen de la infección

NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIANO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIANO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA LAS PUNTAS DE LOS LAS PUNTAS DE LOS

CATETERES QUE SE RETIRANCATETERES QUE SE RETIRANCATETERES QUE SE RETIRANCATETERES QUE SE RETIRAN

C li i d l IRCComplicaciones de las IRC

Sospechar cuando

Persistencia de Signos Clínicos y hemocultivos + luego de 3 días de retiradohemocultivos + luego de 3 días de retirado

el catéter y tratamiento ATB adecuado.

Complicaciones IRCComplicaciones IRCpp

Embolos sépticos

Trombosis Vascular

Endocarditis Bacteriana

Tratamiento

TratamientoTratamiento

Retirar el CatéterSiempre?Siempre?

Tratar con AntibióticosCuando?L l ?Locales?Tiempo?p

Manejo del CatéterIndicación de Retirar

Sepsis SeveraFiebre Persistente a pesar de ATB.Fiebre Persistente a pesar de ATB.Presencia de Complicación

Trombosis Endocarditis Embolo sépticoTrombosis, Endocarditis, Embolo sépticoPresencia de Sx locales de InfecciónMicroorganismos Virulentos

Sthap aureus, Pseudomonas, Levaduras

R bi Té i S ldiRecambio con Técnica Seldinger

Alternativa validaInversamente Proporcional al riesgo deInversamente Proporcional al riesgo de infección.Si esta infectado el tunel NOSi esta infectado el tunel NOSi el catéter que fue retirado esta i f t d bi l iti d i ióinfectado, cambiar el sitio de inserción

T t i t A tibiótiTratamiento Antibiótico

Debe demorarse hasta tener cultivosEmpírico cuandop

El paciente esta GRAVEInf. Supurada de la EntradaNeutropenicoComplicaciones

Tener en cuenta epidemiología localVancomicina

T t i t A tibióti TiTratamiento Antibiótico - Tiempo

Estafilococo Coagulasa NegativoCatéter Retirado 5 a 7 díasCatéter Mantenenido 2 semanas + tx localComplicado 4 semanas

Estafilococo aureusRetirar Catéter2 semanasComplicado 4 semanas

T t i t A tibióti TiTratamiento Antibiótico - Tiempo

Bacilos Gram NegativosRetirar Catéter2 semanasComplicado 4 semanas

Candida sp.14 días luego del Ultimo Hemocultivo +Fluconazol 400mg dependiendo de la sp.Caspofungina, Anfotericina B neutropenicos

Catéter Positivo y Hemocultivos Negativos

Repetir hemocultivosRepetir hemocultivosBuscar Focos Alternativos

Persistencia de Fiebre 48 72 hs

Desaparición deFiebreFiebre 48 – 72 hs Fiebre

E tTratar EspectarControlar

Máximas barreras de precauciónMáximas barreras de precaución

C l iConclusiones

Optimizar Técnicas DiagnósticasNo Cultivar todos los CatéteresNo Cultivar todos los CatéteresAnalísis detallado de cada casoN t t t d l lti itiNo tratar todas los cultivos positivos de la puntas de catéter.Trabajar sobre la Prevención

Muchas Gracias!

Terapéutica antibiótica de bloqueo (A ibi i l k h )(Antibiotic lock therapy)

Antibiótico intraluminal en concentraciones farmacológicas durante horas o díasgÉxito terapéutico y conservación del catéter en 138/167 episodios (82 6%) sincatéter en 138/167 episodios (82.6%) sin recaídas

CID 1995;21:1286

Desventajas: complica la administración de medicaciónde medicación

Tratamiento

IRCAT IMPLANTABLE COMPLICADA

Tunelitis Trombosis séptica• Tunelitis• Infección del reservorio

• Trombosis séptica• Endocarditis• Osteomielitis

• Retirar catéter. • Retirar catéter.• Tratar con antibióticos 10-14 días

• Tratar con antibióticos 4-6 semanasOsteomielitis 6-8 semanasOsteomielitis 6 8 semanas

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72

Tratamiento

IRCAT IMPLANTABLENO COMPLICADANO COMPLICADA

•ATB sistémicos7 días + ATB

SCN S.aureus Bacilos Gram (-) Candida spp.

•Retirar catéter + ATB sistémico 14 d

•Retirar catéter + ATB i é i 14 d

•Retirar catéter + ifú i7 días + ATB

“lock therapy”10-14 días

Retirar catéter

ATB sistémico 14 d

•ATB sistémico + “lock therapy” 14 d

ATB sistémico 14 d

•ATB sistémico + “lock therapy” 14 d

antifúngicosistémico 14 d posteriores al úl h l•Retirar catéter último hemocultivo positivo

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72

Recomendaciones de indicaciones b l t d ti t tabsolutas de retirar catete

o Infección del sitio de salida o túnel

o Compromiso hemodinámico o respiratorio, sin otro foco etiológico

o Infección del bolsillo del reservorio

o Infecciones metastásicas (embolia pulmonar, EI, etc)

o BRC por: Candida sp, Burkholderia sp, Bacillus sp, Corynebacterium sp, o Pseudomonas no aeruginosa

Persistencia de bacteriemia o sepsis luego de 48 hs deo Persistencia de bacteriemia o sepsis luego de 48 hs de terapia adecuada (inclusive terapia de bloqueo)

o Bacteriemia por cualquier germen en pacientes cono Bacteriemia por cualquier germen en pacientes con prótesis endovasculares o valvulopatíal

Candidemia = Infección relacionada a catéter…? = Extracción del catéter ?Extracción del catéter…?

Indicadores microbiológicos de IRCAT• Cultivo cuantitativo de catéter y sangre periférica con un diferencial ≥5:1 oDTP de catéter vs sangre periférica ≥2horas• DTP de catéter vs. sangre periférica ≥2horas

Indicadores clínicos de IRCAT• No QMT dentro de 1 mes previo a la candidemia• No QMT dentro de 1 mes previo a la candidemia• No corticoides dentro de 1 mes previo a la candidemia• No evidencia de candidemia diseminada

•Extracción precoz del catéter•Tratamiento antifúngico

Raad, Bodey. Catheters in Patients with Cancer and Candidemia • CID 2004:38 (15 April)

•Tratamiento antifúngicoEvaluar Respuesta dentro de las 72 hs

Complicaciones

Raad II, et al. JAMA. 1994;271:1014-1016

• Tromboflebitis séptica: debe

id d i t lconsiderarse cuando persiste la

infección luego de retirar el catéter.

• El diagnóstico se confirma con

ultrasonido, venografía o TAC.

Medidas Generales• Control de tasas de infección hospitalaria

• Monitoreo de los patrones de resistencia antibiótica• Monitoreo de los patrones de resistencia antibiótica

• Relevamiento de bacteriemias relacionadas a catéteres en el hospital

• Relevamiento de Costos - Morbilidad - MortalidadRelevamiento de Costos Morbilidad Mortalidad

• Educación continua

• Compromiso de todo el personal de salud

• Monitoreo continuo

Medidas Específicas

• Equipo especializado• Equipo especializado

• Adecuada relación enfermera/paciente

• Máximas barreras de precaución: Manejo del

catéter agujas y conecciones con técnicascatéter, agujas y conecciones con técnicas

asépticas

Lavado de manos

• No utilizar para transfundir sangre ?• No utilizar para transfundir sangre…?

Má i b d ióMáximas barreras de precauciónMantener puerta cerradaPERSONAL DE SALUD• Lavado de manosLavado de manos• Uso de gorro y barbijo• Uso de guantes y bata estériles• Uso de guantes y bata estériles

PACIENTE• Campo estéril

Má i b d ióMáximas barreras de precauciónCONCLUSIONES

• Disminuye incidencia de colonización de cateter

• Disminuye incidencia de Bacteriemia relacionada• Disminuye incidencia de Bacteriemia relacionada

a cateter

• Disminuye incidencia de mortalidad relacionada a

infección de cateterinfección de cateter

• Reduce costos

Hu K, Veenstra D, Lipsky B, Saint S. Cost-Effectiveness of Maximal Sterile Barriers CID 2004:39 (15 November)

Conclusión

• 270 Catéteres colocados con “máxima barrera de ió ”precaución”

• Evita•7 Episodios de bacteriemia relacionada a cateter

•1 muerte• Ahorra• Ahorra

•68,000 dólares

Hu K, Veenstra D, Lipsky B, Saint S. Cost-Effectiveness of Maximal Sterile Barriers CID 2004:39 (15 November)

Bacteriemias Asociadas a Catéter

2000 días catéter añoTasa de Uso del 67 %

BRC CADA 1000 DIAS CATETER

9

16

7 8 8

5

10

15

20

0

5

2001 2002 2003 2004 *2005

Dx MicrobiológicoRetirando el Catéter + Hemocultivo

Maki (semicuantitativo)Superficie externa del catéter> 15 UFCSensibilidad y Especificidad 75%

Brun Buison (cuantitativo)Sup. Externa e Interna del Catéter> 10 UFCSensibilidad 100 % Especificidad 90 %

Dx Microbiológico gSin Retirar Catéter

Cultivo de la piel circundante (15 UFC) S 100 % con VPN 100 %.

Retro – HemocultivoEl Retro Negativo alto VPNEl Retro Negativo alto VPNCuantificación > 5 a 10 veces en el retro.Crecimiento 2 hs antes en el retro (automat)Crecimiento 2 hs antes en el retro. (automat)

Retrocultivo+ Bacterias que Hemo+ Bacterias que Hemo

5 - 10 veces< tiempo desarrollo

Cultivo piel Alto VPN

Hemocultivo

Puertas de Entrada

Infusiones

Conecciones

Sitio de InserciónSitio de Inserción

Li Si P i i lLine Size Principles

The smallest catheter neededLarger vein betterLarger vein betterNeed space in vein for blood flowM lti l h i kMulti lumen has more risks

B t i l C l i tiBacterial Colonization

Site Log CFU Pathogen Jugular 3.8 32%gSubclavian 2.5 22% Forearm 2 0 14%Forearm 2.0 14%Femoral 2.9 26%

Maki - ICAAC #826, 1992Maki - ICAAC #826, 1992

C th t Ri k F tCatheter Risk Factors

TypeMaterialsMaterialsWhere to placeC f th tCare of catheter

Risk of Bloodstream infectionb IV Li Tby IV Line Type

Steel needle <2/1000 daysPeripheral catheter <2/1000Peripheral catheter 2/1000Non-tunneled catheter 20/1000T l d th t 3/1000Tunneled catheter 3/1000PICC line 2/1000PORT 1/1000

F t d l I f ióFuente de la Infección

Extraluminal (65%)Piel del pacientepManos del personal

Intraluminal (30%)Intraluminal (30%)Manos del personal

Siembra HematogenaSiembra HematogenaFluidos contaminados

Ways to Reduce IV Catheter I f tiInfections

PatientInfusate/medicinesInfusate/medicinesVessel injury – fibrin reactionMi i bi filMicroorganisms - biofilmCatheter materialsCare of catheter

T t t Pl f C t l LiTreatment Plan for Central Line

Evaluation of patientPlans for intravenous therapies andPlans for intravenous therapies and medicationsNeed for blood drawsNeed for blood drawsTreatment setting (hospital, home)

Central Line Selection and Pl tPlacement

Place earlyBefore veins exhausted or leukopenia or

complicationscomplicationsSelect catheter based on materials and experiencepLocal bacteria risk with placement:

arm<subclavian<jugular or femoral areasRisk of infection by catheter type:

PICC<tunneled SCL<non-tunneled SCL

¿Es necesario el retiro del catéter si se sospecha o confirma el diagnóstico de ITS asociada a CVC de cortaconfirma el diagnóstico de ITS asociada a CVC de corta permanencia?

Se recomienda retirarloMantener el catéterMantener el catéter

Enf. Leve y sin signos de infección localLa instalación de uno nuevo es riesgosaLa instalación de uno nuevo es riesgosa

Alt. Coagulación, riesgo de estenosis, neutropenia febril, ausencia de otras vías.

I t t ió d R lt dInterpretación de Resultados

Marr et al. Bacteriemia relacionada a catéter si se aisla el mismo germen del catéter y 2 hemocultivoshemocultivosCapdevila et al. Sensibilidad del 94 % y 100 %de especificidad si las UFC es cuatro veces pmayor de la sangre obtenida a través del catéter con respecto a las de sangre.U d l i 100 CFU/ l d lUn recuento de colonias > 100 CFU/ml del catéter con identico germen de la sangre periferica es altamente sugestivo de BRCperiferica es altamente sugestivo de BRC

S Si t iSx Sistemicos

SeverosCompromiso Hemodinamico o Respiratoriop pFocos MetátasicosComplicacionesComplicaciones

Remplazar el CatéterRemplazar el Catéter