脳卒中ルネサンス プロジェクトProject Leader 病気の説明 脳卒中のうちの、脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血の違いを教えてくだ さい。七田
(当院における脳卒中の診療体制) 当院の脳卒中の …...脳神経 外科 地域...
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脳梗塞の診断 (当院における脳卒中の診療体制)
脳神経外科
✔当院の脳卒中の現状と診療体制 ✔脳梗塞の基本3型と +αの脳梗塞
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✔当院の脳卒中の現状と診療体制
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全入院患者:346人
2012年 脳神経外科入院患者の疾患内訳(346人)
脳卒中
(52%)
181 Pts
脳腫瘍 (7%)
慢性硬膜下 血腫(10%)
脊椎・脊髄 (4%)
頭部外傷 (14%)
その他(13%)
脳梗塞 62%
112 Pts
脳出血 21%
39 Pts
くも膜下出血 5%
未破裂脳動脈瘤 2% TIA 4%
その他 6%
脳卒中患者の疾患内訳
脳梗塞:脳出血:くも膜下出血 = 7:2:1
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脳神経
外科
地域
連携室
リハビリ
テーション部
麻酔科
手術部 放射線科、内科、耳鼻科、泌尿器科他
脳卒中 患者
薬剤部
看護部
脳卒中診療体制
急性期~慢性期(退院); 各部署のスタッフとのチーム医療
検査部
検査~診断~治療・看護・全身管理~リハビリ~退院
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脳卒中センター 脳卒中センター (Stroke Care Unit)
2014年2月 脳卒中センター設立
•脳卒中に関連する診療科、部署との連携を強化し、 高度なチーム医療を目指す。 •当院において、急性期~亜急性期(入院~退院)の 脳卒中診療の均一化を図る。
現在は、未熟でささやかなセンター 今後、発展させる最初の一歩
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センター長: 脳神経外科 香川昌弘 (部長) 副センター長: 脳神経外科 井 陽輝 (副部長) スタッフ: 脳神経外科 香月教寿
神経内科 峯 秀樹 (部長) 循環器科 石原靖大(副部長)、鵜川聡子 腎臓内科 高橋則尋 (部長) 泌尿器科、腎不全外科 山中正人 (部長) 看護部 大須賀 宏美(看護師長)、 林 美紀(看護師長) リハビリ部 PT;谷本 海渡、OT;瀧川 陽子、 ST;西村 幸代 薬剤部 野村 容子、中條 里咲 医・社・事業部 藤原 正美(係長)、大浦 真奈美
脳卒中センターに所属するスタッフ
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センター長: 脳神経外科 香川昌弘 (部長) 副センター長: 脳神経外科 井 陽輝 (副部長) スタッフ: 脳神経外科 香月教寿
神経内科 峯 秀樹 (部長) 循環器科 石原靖大(副部長)、鵜川聡子 腎臓内科 高橋則尋 (部長) 泌尿器科、腎不全外科 山中正人 (部長) 看護部 大須賀 宏美(看護師長)、 林 美紀(看護師長) リハビリ部 PT;谷本 海渡、OT;瀧川 陽子、 ST;西村 幸代 薬剤部 野村 容子、中條 里咲 医・社・事業部 藤原 正美(係長)、大浦 真奈美
脳卒中センターに所属するスタッフ
脳神経
外科
地域
連携室
リハビリ
テーション部
麻酔科
手術部 放射線科、内科、眼科、耳鼻科、他
脳卒中 患者
薬剤部
看護部
検査部
当院の総合力を十分に発揮したチーム医療を 提供できるスタッフ構成
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当院の脳卒中診療体制(1)
・救急外来受診患者は、原則、脳神経外科が対応 ・入院中患者、他診療科に通院・入院歴のある患者は、 主治医科入院で、脳卒中の治療を当科が副科として 対応することもある
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当院の脳卒中診療体制(2)
救急隊からの
患者情報の確認事項
診察の内容・確認項目
入院時検査
CT依頼
MRI依頼
院外画像診断システムを利用して脳外科にCall!
脳卒中疑い患者 診療フローチャート (脳卒中初期診療の標準化・効率化を目的)
救急外来の看護師さんと 作成
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当院の脳卒中診療体制(2)
救急隊からの
患者情報の確認事項
診察の内容・確認項目
入院時検査
CT依頼
MRI依頼
院外画像診断システムを利用して脳外科にCall!
脳卒中疑い患者 診療フローチャート (脳卒中初期診療の標準化・効率化を目的)
救急外来の看護師さんと 作成 #脳卒中を疑ったときに、CT、MRI検査を躊躇しない
#気楽に、何も考えずに、一連の対応として脳外科に
連絡を入れる
#脳卒中の研修
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頭部疾患緊急MRIセット ① 脳梗塞MRIセット:脳梗塞を疑った時のMRIセット ・頭部+頚部MRA ・T2,FLAIR,DWI: axial ② 脳出血MRIセット:くも膜下出血、脳内出血、脳挫傷 解離性脳動脈瘤などを疑った時のMRIセット ・頭部MRA ・T1、T2,FLAIR,DWI: axial
オーダー ➱ 放射線 ➱ MRI ➱ 頭部系 ➱
脳梗塞セット、脳出血セットを選択
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✔脳梗塞の基本3型と +αの脳梗塞
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ひっかかった血栓
粥状硬化による狭窄・閉塞
はがれた
血栓
心室壁の
血栓
壁にできた
血栓
左心房の
血栓
脳梗塞の基本3型(臨床病型)
ラクナ梗塞 穿通枝の脂肪硝子変性などに よる脳深部の小梗塞
心原性脳塞栓症 心臓内の血栓による脳血管の 閉塞が原因の脳梗塞
アテローム血栓性脳梗塞 脳主幹動脈のアテローム硬化に よる狭窄などが原因の脳梗塞
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アテローム血栓性脳梗塞 ラクナ梗塞 心原性脳塞栓症
アテローム 血栓性脳梗塞 33.9%
ラクナ梗塞 31.9%
心原性 脳塞栓症 27.0 %
7.2%
脳梗塞(その他)
(n=33,953)
脳卒中データバンク 2009, pp22-23
脳梗塞の内訳:高松赤十字病院
心原性脳塞栓症 21.2 %
ラクナ梗塞 36.5 %
アテローム 血栓性脳梗塞 42.3 %
当科における脳梗塞の内訳 (2010.11.1~2011.10.31)
(n=104)
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脳梗塞の内科的急性期治療
アテローム 血栓性脳梗塞
アルガトロバン点滴 1週間 エダラボン点滴 2週間
アスピリン クロピドグレル シロスタゾール
発症4.5間以内かつrt-PAの適応あり
rt-PA静脈内投与による 血栓溶解療法
オザグレナトリウム点滴 2週間 エダラボン点滴 2週間
アスピリン クロピドグレル シロスタゾール
ラクナ梗塞 心原性脳塞栓症
ヘパリン持続点滴 数日~1週間 エダラボン点滴 2週間
ワーファリン ダビガトラン他
急性期
急性期 ~ 慢性期
超急性期
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ラクナ梗塞 穿通枝の脂肪硝子変性などによる脳深部の小梗塞
53歳 女性 左下肢の軽度麻痺を主訴に来院 既往歴:高血圧症、高脂血症
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アテローム血栓性脳梗塞 脳主幹動脈のアテローム硬化による狭窄が原因の脳梗塞
55歳 男性 視野障害を主訴に来院 既往歴:高血圧症 高脂血症 喫煙
Rt Lt
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心原性脳塞栓症(1) 心臓内の血栓による脳血管の閉塞が原因の脳梗塞
69歳 男性 意識障害(JCS 100)、右片麻痺を 主訴に来院 既往歴:大動脈弁閉鎖不全症 一過性心房細動
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心原性脳塞栓症(2)
81歳 男性: AM8は、著変なし。AM9に家族が声をかけると 返事が無く、救急来院。 来院時は、JCS 3、左完全片麻痺、発語なし。 既往歴:心房細動、心筋梗塞、他。 ワーファリン1.5mg、 プラビックス75mg 1T等内服
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発症2時間後のCT 発症3時間後のMRI、MRA
3日後のCT
Early CT sign
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心原性脳塞栓症(3)
73歳 男性: 受診の前日から、周囲の認識ができない、 話をしても単語が出てこないことを主訴に、 独歩にて外来受診。 初診時、JCS1、軽度の失語症あり。四肢の 麻痺は明らかでない。 既往歴:発作性心房細動、腎不全(透析中)、 高血圧症。 ワーファリン1.75mg 内服
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発症翌日(初診日)のCT
発症翌日(初診日)のMRI、MRA
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✓内頚動脈など太い動脈の閉塞が多い …脳梗塞の領域が大きい
心原性脳塞栓症の臨床的特徴(1)
・発症時、意識障害を伴いやすく、神経学的に重症例が多い ・予後不良例が多い
Kubo M, et al: Neurology 66: 1539-1544, 2006より
第1集団(1961-1973年) 第2集団(1974-1986年) 第3集団(1988-2000年)
アテローム血栓性脳梗塞
追跡期間(月)
生存率
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 12 24 36 48 60
心原性脳塞栓症
追跡期間(月)
生存率
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 12 24 36 48 60
ラクナ梗塞
追跡期間(月)
生存率
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 12 24 36 48 60
* *
*P<0.01
各集団別に脳梗塞の病型による5年生存率を比較:久山町研究 1次予防が大切
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・出血合併が多い
心原性脳塞栓症の臨床的特徴(2)
坂田修治ら: 脳卒中データバンク2009, pp70-71より引用
✓全脳梗塞における出血性脳梗塞の頻度: 9.1%(2,508/27,509症例) ✓病型別の発生頻度 心原性:24%、アテローム血栓性:8.1%、ラクナ:0.8% ✓病型別の中等度出血~脳内血腫の発生頻度 心原性:8.1%、アテローム血栓性:1.3%、ラクナ:0.06%
出血合併に対する配慮が必要
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心原性脳塞栓症の臨床的特徴(3)
香川県(当院を含む7施設)
全症例 n:273
心原性 n:144
アテローム n:87
ラクナ n:23
mRS 0-1(%) 19.2 13.2 23.0 34.8
mRS 0-2(%) 31.4 22.9 40.2 43.5
mRS 5-6(%) 31.0 38.9 27.6 13.0
mRS 6(死亡)(%) 11.4 16.7 8.0 0
症候性 頭蓋内出血(%) 5.1 7.3 4.1 0
mRS:0~6、 0~2;ADLが自立、5;寝たきり、6;死亡
・t-PAによる血栓溶解療法の治療成績が不良
病型別t-PA治療後の転帰(退院時評価) 2012年おさか脳外科 林Dr.
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Gage BF, et al: JAMA 285: 2864-2870, 2001より作図
監修:北川一夫先生
心房細動患者の脳卒中発症リスク評価としての CHADS2スコア
0 1 2 3 4 5 6
CHADS2 スコア
1.9 2.8
4.0
5.9
12.5
8.5
18.2 脳卒中発症率
(%/年)
CHADS2スコア
Congestive Heart Failure 1点
Hypertension 1点
Age≧75 1点
DM 1点
Stroke or TIA 2点
合計6点
20
0
2
6
8
12
14
16
4
10
18
非弁膜症性心房細動での脳卒中発症リスク
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+αの脳梗塞
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Branch atheromatous disease: BAD
#最初は、ラクナ梗塞と同様のMRI所見を示し、 神経症状も軽い。 ・・・発症時には、ラクナ梗塞と鑑別できない。 #好発部位は、橋、基底核部 #特徴は、発症後数日にわたって、梗塞巣が 拡大し、片麻痺などの神経症状が悪化する。 #点滴などの保存的治療に抵抗性である。 #糖尿病、高脂血症、肥満などのアテローム硬化の 危険因子をもつ患者に多く見られる。
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来院時
2日後 2日後
Branch atheromatous disease: BAD
56歳 男性 右片麻痺を主訴に来院 既往歴:なし 入院時所見:右手の軽度麻痺 箸は使用可 入院後経過:2日目に右手の 麻痺が悪化し、箸が使用不可。
入院時
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分水嶺梗塞(分水界梗塞):Watershed inf.
大脳半球と小脳半球における境界領域
・脳の血流低下に伴って、前・中・後大脳動脈などの主要な 動脈系の灌流領域の境界部に生じた脳梗塞 ・原因は、心筋梗塞、不整脈、出血などの一時的な 急激な血圧低下(ショック状態)
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69歳 男性 大腸憩室からの出血後、意識障害で発症 既往歴:糖尿病 高脂血症
分水嶺梗塞(分水界梗塞):Watershed inf.
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頭部MRI(来院約1時間後)
左前頭葉皮質に脳梗塞を認める( ) 上記以外に、両側前頭葉、頭頂葉の皮質に多発性小梗塞を認める( )
拡散強調 画像(DWI)
脳梗塞の診断(原因)は? アテローム? 心原性? 分水嶺?
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血液検査所見
【止血・凝固】
PT 80 %
PT-INR 1.10
APTT 28.7 秒
D-dimer 17.0 μg/ml
FDP 30.0 μg/ml
【腫瘍マーカー】
CEA 221.5 ng/ml
CA19-9 50463 U/ml
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トルーソー(Trousseau)症候群
傍腫瘍症候群の1つで、悪性腫瘍に
伴う血液凝固の亢進により脳卒中を
生じる病態である。
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症例
患者 70代 女性
主訴 一過性の左片麻痺
基礎疾患 大腸癌;多発肝転移 StageⅣb
現病歴 大腸癌の化学療法目的に当院消化器内科に
入院。入院直前に一時的に歩行困難感あり
(Day0)。頭部CTを施行したが異常所見認めず、
症状が軽快していたため経過観察となっていた。
Day9のポート留置前日の入浴後に、再度、
一過性の左上下肢麻痺、服を着る順番を間違う
(着衣失行)などの症状を認め、 Day11に
TIA疑いにて当科紹介。
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意識清明、失見当識なし
HG rt:12.8kg lt:12.0kg
瞳孔不同なし、対光反射(+)、
構音障害(-)、失語症(-)
顔面麻痺(-)
四肢麻痺なし、両側上肢バレーサイン(-)
ECG:Af(-)
神経学的所見(Day11)
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血液検査所見
【止血・凝固】
PT 105 %
PT-INR 1.05
APTT 31.4 秒
D-dimer 27.8 μg/ml
FDP 42.6 μg/ml
【腫瘍マーカー】
CEA 4195 ng/ml
CA19-9 459.4 U/ml
CA125 1296 U/ml
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頭部MRI(Day 11)
右前頭葉、および、頭頂葉、左後頭葉の皮質、皮質下に 多発性の小梗塞を認める( )
拡散強調画像
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#一過性脳虚血発作、脳卒中を疑えば、まず、頭部
CT。CTで異常がなくても、MRIを追加。
特に、症状が片麻痺(稀に単下肢麻痺)、失語、
構音障害の時は、CT、MRIを躊躇しない。
#脳卒中疑い患者 診療フローチャートを参照、利用。
#専門外のため、画像診断できない、または、自信が
ない。 ⇒放射線科、脳外科にコンサルト
時間外、休日は、院外画像診断システムを利用!
結語・雑感(1)
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#心原性脳塞栓症は、発症予防が最も大切
#FDP、DDを意識して検査する。
これから、癌や感染症が見つかる可能性もある。
#脳卒中を疑う・診断には、発症様式、(神経)症状の内容、発症前の状況、経過、既往歴をしっかり聴取
することが大切。
(経験が増えれば、脳疾患、循環器疾患、耳疾患、
脊椎・末梢疾患の鑑別ができるようになる。)
結語・雑感(2)