Diagnóstico y tratamiento de la infección en el Pie Diabético.

Revisión de los lineamientos IDSA 2012

Angel R. Sosa F.

Monitor: Dra. El Kantar

Enero, 2016

Ministerio del Poder Popular para el Proceso Social del TrabajoInstituto Venezolano de Los Seguros Sociales

Hospital Tipo II “Dr. Tulio Carnevali Salvatierra”Unidad de Medicina Interna

Mérida. Edo. Mérida

Interrogantes

¿Qué pacientes se deben hospitalizar? ¿Qué especialidades deben participar? ¿Cuándo y cómo tomar la muestra para cultivo? ¿Cuándo y cómo seleccionar el régimen de ATB adecuado? ¿Cuándo y cómo manejar la osteomielitis? ¿Cuáles pacientes son candidatos a cirugía?

Última actualización

Composición del panel

Revisión de la literatura y análisis 10 preguntas de abordaje. PubMed/Medline (desde 1964-2011), Cochrane, Library,

EBSCO, CINAHL, Google Scholar.

Vista general del proceso Sistema de clasificación de las Recomendaciones de

Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) (Ver tabla 1). Ponderación sistemática de las pruebas disponibles (calidad de

la evidencia y grado de recomendación).

Fisiopatología

Blanes, J. I., Clará, A., Lozano, F., Alcalá, D., Doiz, E., Merino, R., ... & Sánchez, J. G. (2012). Documento de consenso sobre el tratamiento de las infecciones en el pie del diabético. Angiología, 64(1), 31-59.

Pacientes diabéticos con CUALQUIER herida en el pie.

Otros factores que aumentan el riesgo

Antecedente o presencia de úlcera crónica. Herida traumática del pie. Caminar descalzo. Pérdida de la sensación de protección. Enfermedad vascular periférica. Antecedente amputación de miembro inferior. Insuficiencia renal.

1. ¿En cuáles pacientes diabéticos con una herida del pie se debe sospechar de infección, y cómo se debe clasificar?

• Signos clásicos de inflamación y/o secreción purulenta

• Signos secundarios Secreción no purulenta Tejido friable Bordes borrados Olor fétido

SR-L

Seleccionar y usar de rutina un sistema de clasificación validado (Gravedad y pronóstico).

Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (IWGDF) (con las siglas PEDIS) o IDSA

1. ¿En cuáles pacientes diabéticos con una herida del pie se debe sospechar de infección, y cómo se debe clasificar?

SR-H

Perfusión Extensión Depresión Infección Sensación

Clasificación

Manifestaciones clínicas de infección Grado PEDIS

IDSA Severidad de la infección

Sin síntomas de infección. Infección presente: Hinchazón local o induración, eritema,

sensibilidad local o dolor, calor local y/o secreción purulenta (gruesa, opaca a la secreción blanca o sanguínea)

I No infectado

Infección local (piel y tejido subcutáneo), con eritema (entre 0,5 a 2 cm) alrededor de la úlcera.Excluir otras causas de una respuesta inflamatoria de la piel (por ejemplo, el trauma, la gota, Charcot aguda neuro-osteoartropatía, fractura, la trombosis, la estasis venosa).

II Leve

Tabla 2. Clasificaciones de la infección del pie diabético de Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (PEDIS) e IDSA.

Clasificación

Manifestaciones clínicas de infección Grado PEDIS

IDSA Severidad de la infección

Infección local con eritema > 2 cm, incluyendo estructuras más profundas (abscesos, osteomielitis, artritis séptica, fascitis), y sin signos de respuesta inflamatoria sistémica.

III Moderado

Infección local con los signos de SIRS, como se manifiesta por ≥ 2 de los siguientes: Temperatura> 38 ° C o <36 ° C. La frecuencia cardíaca> 90 latidos / min. Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2

<32 mm Hg Recuento de leucocitos > 12 000 o < 4000 céls/μl o ≥

10% inmaduros (banda)

IV Severa

Tabla 2. Clasificaciones de la infección del pie diabético de Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (PEDIS) e IDSA.

SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Evaluación del paciente en 3 niveles: Paciente como un todo. Extremidad o pie afectado. Herida infectada.

Diagnosticar y clasificar

Factores que aumentan el riesgo

Evaluación de la extremidad o pie afectada Isquemia arterial. Insuficiencia venosa. Presencia de sensación de protección y problemas biomecánicos.

Desbridamiento del tejido necrótico o alrededor de los callos

2. ¿Cómo se debe evaluar a un paciente diabético que presenta pie con infección?

SR-L

SR-M

SR-L

SR-L

ABI Interpretación

>1.30 Poca compresión de los vasos sanguíneos, calcificación arterial

0.90–1.30 Normal

0.60–0.89 Obstrucción arterial leve

0.40–0.59 Obstrucción arterial moderada

<0.40 Obstrucción arterial severa

Tabla 3. Interpretación de la medición de los resultados del índice tobillo-brazo (ABI)

2. ¿Cómo se debe evaluar a un paciente diabético que presenta pie con infección?

Abreviatura: ABI, índice tobillo-brazo.Obtenido mediante la medición de la presión arterial sistólica (utilizando un tamaño adecuado esfigmomanómetro) en el tobillo dividido por el de la arteria braquial. La presencia de calcificación arterial puede llevar a una sobreestimación en el índice.

3. ¿Cuándo y a quién se debe solicitar una consulta para un paciente con una infección del pie diabético?

Manejo inter-disciplinario

Endocrinología

Dermatología

Podología

Cirugía cardiovascular

Ortopedia y Traumatologí

a

Psiquiatría y servicio social

Infectología

SR-L

Todos los pacientes con infección severa

Pacientes con infección moderada: Enfermedad arterial oclusiva crónica. Mal soporte o incapaz de cumplir tratamiento ambulatorio por

razones psicológicas o sociales. Falla con el tratamiento ambulatorio.

Criterios de alta médica: Estabilidad clínica y control de glicemia aceptable. Realización de procedimientos quirúrgicos requeridos. Ser capaz de desplazarse al sitio de residencia. Tener plan de tratamiento definido (antibióticoterapia, cuidado

adecuado de la herida y rehabilitación).

4. ¿Qué pacientes con infección de pie diabético se debe hospitalizar, y qué criterios debería cumplir antes del alta?

SR-L

Se recomienda no tomar muestras en heridas clínicamente no infectadas.

Tomar muestras de forma adecuada en heridas infectadas: Antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico. Si la infección es leve, y el paciente no ha recibido antibióticos

recientemente.* Las muestras deben ser de tejidos profundos (biopsia o curetaje)

luego de que la herida ha sido limpiada y desbridada.

5. ¿Cuándo y cómo se debe obtener la (s) muestra (s) para el cultivo de una paciente con una herida del pie diabético?

SR-L

SR-L

SR-M

5. ¿Cómo se deben obtener la (s) muestra (s) para el cultivo?

SR-L

SR-L

Hacer No hacer

Obtener una muestra apropiada para el cultivo de casi todas las heridas infectadas.

Tomar muestra de heridas clínicamente no infectadas, excepto aquellas con fines epidemiológicos.

Limpiar y desbridar la herida antes de obtener la (s) muestra (s) para el cultivo.

Obtener muestra sin primero limpiar y desbridar la herida.

Obtener una muestra de tejido para cultivo raspando con un bisturí estéril o cureta dérmica (curetaje) o biopsiar la base de una úlcera desbridada.

Obtener una muestra para cultivo en muestras de secreciones de la herida o drenaje de la misma.

Aspirar las secreciones purulentas utilizando una aguja estéril y jeringuilla

Enviar rápidamente las muestras, en un recipiente estéril o medio apropiado de transporte, para el cultivo aeróbico y anaeróbico (y Gram)

Tabla. 4 Agentes etiológicos asociados a la infección de pie diabético

Aerobios

Anaerobios

Celulitis/Erisipela Úlcera Fascitis necrotizante o mionecrosis

No indicar si no hay evidencia de infección.

Antibiótico por si solo no es resolutivo: Asociar medidas adecuadas de cuidado para la herida.

Terapia empírica inicial y vía de administración*: Leve: Cocos gram positivos aerobios. Severa: Amplio espectro*. P. aeruginosa: Factores de riesgo. SAMR.*

Tratamiento definitivo y duración*: Basado en el resultado de la toma adecuada del cultivo.

6. ¿Cómo se debe seleccionar inicialmente, y cuando se debería modificar, un régimen antibiótico para una infección del pie diabético?

SR-L

Antibióticoterapia recomendada según severidad

Severidad de la infección

Patógeno probable Agente ATB

Leve

- S. aureus (Meticilino sensible); Streptococcus spp.

DicloxacilinaClindamicinaCefalexina (QID)Levofloxaciona (OD)Amoxicilina/Ac. Clavulánico

- S. aureus meticilino resistente

Doxiciclina-TMP/SMX-

Antibióticoterapia recomendada según severidad

Severidad de la infección

Patógeno probable Agente ATB

Moderado(VO o EV)O Severo

(EV)

(SAMR); Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; Anaerobios obligados

LevofloxacinaCefoxitima (Anarobios)Ceftriaxone ODAmpicilina/SulbactamMoxifloxaciona ODErtapenemCiprofloxacina + ClindamicinaImipenem/ Cila

Antibióticoterapia recomendada según severidad

Severidad de la infección

Patógeno probable Agente ATB

Moderado(VO o EV)O Severo

(EV)

(SAMR) Linezolid

P. aeruginosa Piperacilina/Tazobactam TID/QID

(SAMR), Enterobacteriaceae, Pseudomonas y Anaerobios obligados

Vancomicina + uno de los siguientes:CeftazidimaCefepimePiperacilina/TazobactamAztreonam o carbapenem

7. ¿Cuándo se debe usar los estudios de imágenes para evaluar la infección del pie diabético, y cuál se debe seleccionar?

SR-M

Radiografía Resonancia Magnética• Deformidad• Destrucción• Gas• Material extraño

• Necesidad de mayor definición• Abscesos de tejido blando• Verificar presencia de

osteomielitis

Medicina Nuclear

• Scan óseo• Leucocitos Marcados

Sospechar como complicación de cualquier herida infectada muy profunda y extensa.

Realizar Rx simples seriadas del pie

Indicar la RMN por su mayor sensibilidad

Diagnóstico definitivo: Cultivo y biopsia de hueso.*

8. ¿Cómo se debe diagnosticar y tratar la osteomielitis del pie de un paciente con diabetes?

SR-M

WR-L

SR-M

8. Tratamiento de la osteomielitis en pacientes con pie diabético infectado

Tratamiento no quirúrgico Sepsis no persistente (48-72h luego de iniciar ATB). Paciente puede recibir y tolerar ATB. El grado de destrucción ósea no ha comprometido de

forma irreversible la mecánica del pie. El paciente desea evitar la cirugía. Contraindicación por comorbilidades del paciente. Ausencia de contraindicación para ATB prolongada (Ej:

infección por C. difficile). Innecesaria para tratar infecciones adyacentes de tejido

blando y necrosis

8. Tratamiento de la osteomielitis en pacientes con pie diabético infectado

Tratamiento quirúrgico Sepsis persistente sin otra explicación. Paciente no puede recibir y tolerar ATB. Deterioro óseo progresivo a pesar de tratamiento adecuado. El grado de destrucción ósea ha comprometido de forma

irreversible la mecánica del pie. El paciente desea evitar la ATB prolongada o acelerar el proceso de

cicatrización de la herida. Para tratar heridas de tejido blando o cierre por primera intención. ATB prolongado está relativamente contraindicada o es probable

que sea ineficaz (Ej: Paciente con insuficiencia renal).

9. ¿En cuáles pacientes con pie diabético infectado se deben considerar la intervención quirúrgica, y qué tipos de procedimientos son los más adecuados?

SR-L

• En casos moderados a severos

Solicitar IC a Qx

• Herida con necrosis o callo

Desbridar

• Presencia de Gas• Absceso profundo• Fasciitis Necrotizante

Qx Urgente• Abundante tejido no viable• Involucro de hueso y/o artic.

Qx progamada

SR-LRiesgo de pérdida de la extremidad

Evidencia de respuesta inflamatoria sistémica Progresión rápida de la infección Necrosis o gangrena extensa Crepitación en el examen o gas tejido en imágenes Amplia equimosis o petequias Ampollas, especialmente hemorrágica Aparición de nuevas heridas anestesiadas Dolor desproporcionado con los hallazgos clínicos Pérdida reciente de la función neurológica Isquemia crítica del miembro Pérdida amplia de tejido blando Destrucción ósea extensa, sobre todo parte media del pie / retropié Resistencia de la infección a mejorar con el tratamiento adecuado

9. ¿En cuáles pacientes con pie diabético infectado se deben considerar la intervención quirúrgica, y qué tipos de procedimientos son los más adecuados?

“La integridad no tiene necesidad de reglas”

Albert Camus