Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência...
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Identificação e investigação de surtos de infecção em
instituição de longa permanência
Paulo Villas Bôas
CPCIH - Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina de Botucatu
Unesp
Importância
• PCIH – reduzir ao máximo a incidência e a gravidade das IH
• Parte das IH é prevenível
• Surtos – casos que não evoluiriam com IH
Endemia
• Freqüência de determinado evento adverso à saúde, em agrupamento humanos distribuídos em espaços delimitados, mantêm padrões de variação dentro de intervalos regulares, em determinado período de tempo.
Epidemia
• Ocorrência de um número de casos de uma doença ou síndrome clínica maior do que o esperado para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, num determinado período de tempo.
Epidemia
• Excesso de casos quando comparados à freqüência habitual de uma doença em uma localidade
• Necessário as mesmas– Definição de caso– Metodologia utilizada– Técnicas laboratoriais de diagnóstico
Surto
• Forma particular de epidemia
• Aumento da incidência além das expectativas habituais, normalmente determinadas, quando os indicadores obtidos excedem significativamente o esperado
Surto
• Ocorrência de dois ou mais casos para episódios raros ou patógenos incomuns
• Aumento súbito na gravidade das infecções
• Alteração no padrão de resistência dos microorganismos
Vigilância
• Determinar o habitual
• Avalia-se o conjunto das observações
Surto
• Análise detalhada e a intervenção específica
Controle de Controle de infecçãoinfecção
Avaliação Avaliação de surtode surto
Abordagem coletiva
Análise pormenorizada
Meta da investigação de surto
• Identificar a fonte do microorganismo
• Avaliar o modo de disseminação
Por Que Investigar um Surto
• Identificar e controlar a fonte de infecção
• Prevenir surtos similares • Descrever novas doenças • Aprender sobre doenças conhecidas • Ensinar e aprender epidemiologia • Responder à preocupação da
população
Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese
– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos
– Estudo microbiológico – Estudo ambiental
• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados
Abordagem Sistemática• Estabelecer a existência de um surto• Verificar o diagnóstico • Identificar e contar os casos • Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
– Epidemiologia descritiva • Classificar a epidemia • Formular e testar hipótese
– Epidemiologia analítica • Planejar outros estudos
– Estudo microbiológico – Estudo ambiental
• Implementar medidas de controle • Comunicar os resultados
Estabelecer a existência de um surto
• Determinar número de casos esperados
• Comparar com número de casos observados
Definir o caso
• Sinais
• Sintomas
• Agente etiológico
• Área geográfica
• Fatores de risco
• Pseudo-Surto– Artefato de vigilância – Erro de laboratório ou artefato – Aumento no número ou modificações
nos procedimentos cirúrgicos – Mudança na clientela – Infecção adquirida na comunidade
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Número de Feridas CirúrgicasHospital A, Fevereiro a Agosto 1980
0
2
4
6
8
10
12
14
Fev. Março Abril Maio Junho Julho Agosto
Nú
mer
o d
e ca
sos
Estreptococo A Outros
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Estabelecer a Existência de um Surto • Cálculo de taxas
– Total de feridas cirúrgicas infectadas/total de procedimentos cirúrgicos
– Total de feridas cirúrgicas infectadas/altas hospitalares
– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/procedimentos cirúrgicos
– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/altas hospitalares
– Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/total de cultura de feridas cirúrgicas
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Verificar o diagnóstico
• Objetivo: – Diagnósticos errados – Erros de laboratório – Rever anotações médicas – Examinar e conversar com o(s)
paciente-caso(s) – Confirmar testes de laboratórios
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Identificar e Contar os Casos
Objetivo: Identificar o maior número possível de casos Excluir os que não são casos
Busca sistemática Diversas fontes:
Prontuários Anotações de enfermagem Registros de laboratório
Identificar e Contar os Casos
Criar a definição de caso Simples e fácil de aplicar Abrangente no início e refinada a medida que
investigação progredir Aplicada sem viés a todas as pessoas
investigadas Restrições de tempo, lugar e pessoa Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais
Identificar e Contar os Casos
• Definição de caso Problema:
Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A
Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que
procurou a sala de emergência apresentando vômitos ou diarréia no período de 5 a 10 de Março, 2000.
Identificar e Contar os Casos
• Definição de caso Problema:
Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A
Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que
procurou a sala de emergência apresentando apresentando vômitos ou diarréia (3 ou mais episódios de fezes pastosas ou líquidas em um período de 24 horas) no período de 5 a 10 de Março, 2000.
Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa
• Quem foi afetado? Onde foram afetados? Quando foram afetados?
Como? Porque?
Planilha de casos
Organizar dados por Tempo
Curva epidêmica (histograma) Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Simples Configuração da curva epidêmica
Agente conhecido: use período de incubação para definir exposição
Agente desconhecido (mas provável de ser comum): determine período de incubação para presumir o agente
Intervalos de tempo: menor que períodos de incubação conhecidos/suspeitados
Organizar dados por Tempo
13/Março 14/Março0
5
10
15
20
25
30
0:00 9:00 18:00 3:00 12:00
Núme
ro de
Cas
os
0
2
4
6
8
10
12
13/Março 14/Março
Salmonella em Passageiros de um Vôo de Londres aos Estados Unidos, Março/1984
Início dos sintomas (horas)
Casos de uma Doença (X) Ocorrendo em 3 Famílias por Data de Início de Sintomas
Casos por Data de Início de Sintomas (Agosto)
# Família 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 X X X
2 X X X
3 X X
Organizar dados por Tempo
Enfermaria Unidade Sala cirúrgica Centro de tratamento intensivo Leitos Berçario
Organizar dados por Lugar
Descrever o grupo de casos em detalhes
Identificar fatores comuns aos casos Definir a população sob risco Determinar possíveis exposições
Organizar dados por Pessoa
Taxas de ataque por idade, de casos de diarréia em uma creche
Anos de Idade
Número de Crianças
Número de Crianças com Diarréia
Taxas de Ataque (%)
1 20 17 85 2 19 15 79 3 39 13 33 4 39 4 10 5 38 5 13 >=6 18 1 6 Total 173 55 32
Organizar dados por Pessoa
Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Classificar a Epidemia
Fonte comum O surto foi causado por um ponto único de
exposição O surto foi causado por uma exposição única
mas contínua ou intermitente Fonte propagada
O surto foi causado por fontes/exposições múltiplas
É espalhado de pessoa-a-pessoa Existe um vetor envolvido na transmissão
Fonte comum
Fonte propagada
Casos de Gastroenterite Associado com Consumo de Ostra, Maryland, Novembro 13-19, 1993
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
12 13 14 15 16 17 18 19 20Data
Nú
mero
de C
aso
sClassificar a Epidemia
Março Abril
Classificar a EpidemiaCasos de Diarréia por Criptosporídio
1/Março a 28/Abril, 1993
02468
10121416182022242628303234363840
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Início de Sintomas
Nú
me
ro d
e C
as
os
Casos Diarréia entre Residentes de um AsiloNew York, Janeiro/Fevereiro, 1992
0
2
4
6
8
10
9 12 15 18 21 24 27 30 2 5 8 11Início de Sintomas
Nú
mer
o d
e C
aso
s
Janeiro Fevereiro
Classificar a Epidemia
Fontes
• Medicamentos • Alimentos• Equipamentos• Instrumentais• Artigos• Profissionais• Fontes ambientais
– Água
Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Formular HipótesesObjetivo: Explicar o problema Hipótese deve ser consistente com
fatos, conhecimento científico e análises
Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão
Testar HipótesesEstudo de Coorte
População
Exposto
Não
Doença
Sim
Doença
Não
Exposto
Sim
Doença
Sim
Doença
Não
Testar HipótesesEstudo de Coorte
Estudo de Coorte Inicia com exposição Acompanha para a doença Compara a incidência da doença em
expostos com a incidência em não expostos Medida de associação
Risco Relativo: razão das taxas de incidência
Risco Relativo
RR = Incidência de doença em expostos
Incidência de doença em não expostos
Doença
Exposição + - Total
+ a b a + b
- c d c + d
Total a + c b+ d a + b + c + d
RR = a/a+b c/c+d
RR = 1.0 Risco é idêntico: independente da presença ou
não de exposição
RR < 1.0 Risco diminui com a presença da exposição
RR > 1.0 Risco aumenta com a presença da exposição
Risco RelativoInterpretação
Testar HipótesesEstudo de Caso-controle
População
Doença
Não
Exposto
Sim
Exposto
Não
Doença
Sim
Exposto
Sim
Exposto Não
Testar HipótesesEstudo de Caso-controle
Estudo de Caso-controle Inicia com pessoas com a doença Revê história de exposição Compara a frequência de exposição em
casos com a frequência de exposição em controles
Medida de associação Odds Ratio: risco relacional
Odds ratio
OR = Odds de expostos com doença . Odds de não-expostos com doença
Doença
Exposição + - Total
+ a b a + b
- c d c + d
Total a + c b+ d a + b + c + d
Odds em expostos = a/(a+c) b/(b+d)
Odds em não- expostos = c/(a+c) d/(b+d)
OR = a/(a+c) x d/(b+d) = ad b/(b+d) c/(a+c) bc
Risco Relativo X Odds Ratio
Risco Relativo Mede incidência da doença Estudos experimentais e estudos de coorte Risco relativo NÃO pode ser usado em estudos
de caso-controle Odds Ratio
Mede probabilidade de exposição Estudos de caso-controle Pode ser calculada em estudos de coorte
Testar HipótesesEstudo de Caso-controle
• Escolha de controles Indivíduos sem a doença Representativos da população da qual se
originaram os casos Devem estar sob risco (podem desenvolver a
doença) Devem ter o potencial para exposição ao fator de
risco de interesse Seleção deve ser independente do status de
exposição
Caso-controle 10 pacientes submetidos a cirurgia
desenvolveram infecção (CASO)54 pacientes que se submeteram a
cirurgia durante o período do surto não cursaram com infecção (CONTROLE)
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar Hipóteses
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar HipótesesCasos Controles
Sala Cirúrgica A + -
+ 4 16
- 6 38
OR = ad = 4 x 38 = 1,6 Teste exato de Fisher=0,8
bc 6 x 16 (bicaudal)
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar HipótesesCasos Controles
Enfermeira D + -
+ 4 6
- 6 48
OR = ad = 4 x 48 = 5,3 Teste exato de Fisher=0,8
bc 6 x 6 (bicaudal)
Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas
Testar HipótesesCasos Controles
Enfermeira I + -
+ 8 5
- 2 49
OR = ad = 8 x 49 = 39,2 Teste exato de Fisher=0,00001
bc 2 x 5 (bicaudal)
Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Abordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Investigação do Ambiente
Importante: implicado epidemiologicamente Culturas: não devem ser feitas aleatoriamente Superfícies estarão contaminadas
Interpretação difícil Confundir a investigação
Ambiente contaminando pacientes
X Ambiente contaminado por pacientes
Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Instituir medidas de controle temporárias
ImplementarEm qualquer etapaTopografiaNatureza do agente isoladoCaracterísticas do grupo de riscoFontes aventadas
Caso surjam efeito – confirmam as hipóteses
Implementar Medidas de Controle
• Elementos de Controle Controlar a fonte do organismo patogênico
Remover a fonte de contaminação Remover pessoas da exposição Inativar ou neutralizar o organismo patogênico Isolar e/ou tratar a (s) pessoa (a) infectada (s)
Interromper a transmissão Esterilizar ou interromper fontes no meio-ambiente de se
espalhar Melhorar higiene pessoal: lavagem de mãos
Controlar ou modificar a resposta do hospedeiro à exposição Imunizar Uso de terapia profilática
Investigação de SurtosAbordagem Sistemática
Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa
Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese
Epidemiologia analítica Planejar outros estudos
Estudo microbiológico Estudo ambiental
Implementar medidas de controle Comunicar os resultados
Comunicar os Resultados Propósitos
Apresentar recomendações de maneira formal Documento para futura referência Compartilhar experiência Disseminar a informação Potencial de uso legal do documento
Formas Relatório preliminar em escrito Relatório final Boletins de Saúde Pública Artigos em revistas Resumos e apresentações em congressos.
Relatório preliminarCria clima idealOportunidade para revisão de atitudes Participação da equipe é fundamental