ICH:n ennustetta parantavat hoitokeinotAtte Meretoja

Meretoja 2017

SidonnaisuudetAtte Meretoja, LKT, MSc(StrokeMed), FRACP

• TYÖANTAJA– HUS, HYKS Pää- ja kaulakeskus, hallinnollinen ylilääkäri– University of Melbourne, Department of Medicine, Associate Professor

• MUU PÄÄTÖSVALLAN KÄYTTÖ– World Stroke Organisation: hallituksen jäsen– European Stroke Organisation: hallituksen jäsen

• YRITYSYHTEISTYÖ– Boehringer Ingelheim: puhujapalkkiot, matkakorvaukset, konsultointi– Stryker: puhujapalkkiot, matkakorvaukset, konsultointi

Meretoja 2017

EPIDEMIOLOGIA

Meretoja 2017

Aivoverenkiertohäiriöt (AVH)Kuusi alaluokkaa

SAV Lukinkalvonalainen vuoto ICH Aivoverenvuoto Aivoinfarkti

Muu AVH TIA Ohittuva AVH AVH:n jälkitila

Meretoja 2017

Mistä EI puhuta tänään

EPIDURAALIVUOTO SUBDURAALIVUOTO AIVOKONTUUSIO

Meretoja 2017

Vuonna 2016 kuoli 55 miljoonaa ihmistäNäistä 2,8 miljonaa aivoverenvuotoihin

Naghavi M, … Meretoja A, … Murray CJL. Global Burden of Disease 2016 Causes of Death Collaboration. Lancet 2017; 390: 1151–210.

Meretoja 2017

Vuonna 2016 menetettiin 2,4 miljardia DALYaNäistä 65 miljoonaa aivoverenvuotojen vuoksi

Hay SI, …, Meretoja A, …, Murray CJL. Global Burden of Disease 2016 DALY Collaboration. Lancet 2017; 390: 1260–344.

Meretoja 2017

Suomessa 1500 ICH:ta vuosittain Naiset saavat ICH:nsa 10-20 v myöhemmin kuin miehet

Meretoja A. PERFECT Stroke. Helsingin yliopisto 2011. Väitöskirja.

Meretoja 2017

Aivoinfarktit vähemmän tappaviaVuoden kuolleisuus väheni 26 % -> 20 %

Meretoja et al. Ann Med 2011;43(Suppl1):S22–S30, http://www.terveytemme.fi/perfect/

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

28-day case-fatality90-day case-fatality1-year case-fatality

Meretoja 2017

Aivoverenvuodoissa – ei muutostaVuoden kuolleisuus 43 % -> 42 %

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1-year case-fatality90-day case-fatality28-day case-fatality

Meretoja et al. Ann Med 2011;43(Suppl1):S22–S30, http://www.terveytemme.fi/perfect/

Meretoja 2017

ICH-kuolleisuus tasaista Suomessa 20 v aikana

050

100150200250300350400450500

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Miehet Naiset

95 -85 - 9475 - 8465 - 7455 - 6445 - 54- 44

Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt [verkkojulkaisu].ISSN=1799-5051. Helsinki: Tilastokeskus [viitattu: 24.10.2017].Saantitapa: http://www.stat.fi/til/ksyyt/

Meretoja 2017

HOITOHOITOSUOSITUKSET

Meretoja 2017

European Stroke Organisation GuidelinesSteiner et al. Int J Stroke 2014

Meretoja 2017

Class I Conditions for which there is evidence for and/or general agreement that the procedure or treatment is useful and effective

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

Meretoja 2017

DIAGNOOSI JA ENNUSTEARVIO

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusDiagnoosi ja ennustearvio

• Rapid neuroimaging with CT or MRI is recommended to distinguish ischemic stroke from ICH (Class I; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)

• A baseline severity score should be performed as part of the initial evaluation of patients with ICH (Class I; Level of Evidence B).(New recommendation)

Meretoja 2017

Spot sign kasvun biomarkkerinaWada et al. Stroke 2007

Meretoja 2017

Sekundaarinen etiologia neljäsosalla potilaistaSMASH-U Classification, n=1013

AVM/kavernooman=505 %

Systeemisairausn=485 %

Antikoagulaation=14314 %

Amyloidiangiopatian=20520 %

Hypertensiivinenangiopatian=35435 %

Määrittämätönn=21321 %

Meretoja et al. Stroke 2012;43(10):2592-2597.

Meretoja 2017

Etiologia ennustaa vahvasti kuolleisuutta

Meretoja et al. Stroke 2012;43(10):2592-2597.

Meretoja 2017

Samoin AasiassaSMASH-U etiologiat Taiwanissa

Yeh et al. Stroke. 2014;45(9):2636-42.

Meretoja 2017

Potilaan ennusteen arviointityökalujaICH SCORE

Hemphill et al. Stroke 2001, 32:891-897

Meretoja 2017Satopää, Mustanoja, Meretoja et al. J Neurol Sci 2017;379:103–108.

Meretoja 2017

Ennustearvio – itsensä toteuttava profetia

Silvennoinen et al. Int J Stroke 2014; 9: 53–8.

Meretoja 2017

Elinluovutus –ennusteettoman potilaan mahdollisuus

• 2005-2010 = 1,5 donoria/vuosi

• Muutos: Aktiivinen tehohoito mahd. donoreille

• 2012 = 8 donoria/vuosi

Sairanen et al. Eur J Neurol 2014, 21: 153–159

Meretoja 2017

Missä ICH-potilaat viettävätensimmäisen vuotensa?

Jatkohoitoon, sieltä kotiin (34%)

Suoraan kotiin (23%)

Pysyvä laitoshoito (6%)

Kuoli jatkohoito-paikassa (14%)

Kuoli ensimmäisessälaitoksessa (23%)

Ensimmäinen sairaala

Jatkohoitopaikka

Koti Kuollut

Muu laitoshoito

Meretoja A. PERFECT Stroke. Julkaisematon.

Meretoja 2017

HOITOPAIKKA JA KOMPLIKAATIOT

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusMonitorointi ja hoitopaikka

• Initial monitoring and management of ICH patients should take place in an intensive care unit or dedicated stroke unit with physician and nursing neuroscience acute care expertise (Class I; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

Meretoja 2017Langhorne et al. Stroke 2013;44:3044-9.

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusKomplikaatioiden esto ja Kuntoutus

• A formal screening procedure for dysphagia should be performed in all patients before the initiation of oral intake to reduce the risk of pneumonia (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

• Patients with ICH should have intermittent pneumatic compression for prevention of venous thromboembolism beginning the day of hospital admission (Class I; Level of Evidence A). (Revised from the previous guideline)

• Given the potentially serious nature and complex pattern of evolving disability and the increasing evidence for efficacy, it is recommended that all patients with ICH have access to multidisciplinary rehabilitation (Class I; Level of Evidence A). (Revised from the previous guideline)

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusVerensokeri

• Glucose should be monitored. Both hyperglycemia and hypoglycemia should be avoided (Class I; Level of Evidence C). (Revised from the previous guideline)

Meretoja 2017Wu TY, … Meretoja A. JAHA. 2017;6:e005760.

Hyperglykemia haitallisinta jatkuvana

n=214n=44n=151n=167

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusKouristukset

• Clinical seizures should be treated with antiseizure drugs (Class I; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)

• Patients with a change in mental status who are found to have electrographic seizures on EEG should be treated with antiseizure drugs (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)

Meretoja 2017

CAVE - akuutin kouristuksen uusimisen riski

Cortical involvement

Age <65 years

Volume >10 mL

Early seizures within 7 days of ICH

Haapaniemi E, …, Meretoja A. Stroke. 2014;45:1971-1976;

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusSekundaaripreventio

• BP should be controlled in all ICH patients (Class I; Level of Evidence A). (Revised from the previous guideline)

• Measures to control BP should begin immediately after ICH onset (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation)

Meretoja 2017

Verenpaineen hoito sekundaaripreventiossa (n=611)

Chapman N et al. PROGRESS trial Stroke 2004;35:116-121

Meretoja 2017

HEMOSTAASI ja ANTIKOAGULAATIO

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusHemostaasi ja antikoagulaatio

• Patients with a severe coagulation factor deficiency or severe thrombocytopenia should receive appropriate factor replacement therapy or platelets, respectively (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)

• Patients with ICH whose INR is elevated because of VKA should have their VKA withheld, receive therapy to replace vitamin K–dependent factors and correct the INR, and receive intravenous vitamin K (Class I; Level of Evidence C). (Unchanged from the previous guideline)

Meretoja 2017

PATCH (n=190)trombosyytti-infuusio lisää kuolleisuutta

Baharoglu et al. Lancet 2016; 387: 2605–13

Meretoja 2017

Antikoagulaatiovuotojen osuus 1:8 -> 1:6Vuosittaiset antikoagulaatiovuodot lisääntyivät 178 -> 269 (+51%) Ei lisäystä muissa vuodoissa 1271 to 1228 (-3%)

12% 18%0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Non-OAC ICHOAC ICH

Meretoja A et al. ISC 2014

Meretoja 2017

INCH (n=54) varfariinivuotoon hyytymistekijäkonsentraatti

Steiner et al. Lancet Neurol 2016; 15: 566–73

Meretoja 2017

Suorat antikoagulantit vs MarevanICH jälkeen ei kuolleisuuseroa (13 keskusta, n=500)

Wilson D, …, Meretoja A, Werring D. Neurology 2017;88:1693–1700

Meretoja 2017

Suorat antikoagulantit vs MarevanKallonsisäisen vuodon riski puolittuu

Sharma et al. Circulation 2016Diener et al. Lancet Neurol 2010; 9: 1157–63Easton et al. Lancet Neurol 2012; 11: 503–11Hankey et al. Lancet Neurol 2012; 11: 315–22Rost et al. Stroke 2016; 47: 2075-2082

Komposiittipäätetap. ICHDabi 150 0·75 (0·52–1·08) 0·27 (0·10–0·72)Dabi 110 0·84 (0·58–1·20) 0·11 (0·03–0·47)Riva 0·94 (0·77–1·16) 0·73 (0·42–1·26)Api 0·76 (0·56–1·03) 0·40 (0·21–0·78)Edo 0·86 (0·67–1·09) 0·52 (0·28–0·94)

Sekundaaripreventio AVH jälkeen:

Meretoja 2017

HEMOSTAATIT

Mayer et al. NEJM 2005, Mayer et a. NEJM 2008

rFVIIa pienentää ICH:n kasvua annosriippuvaisesti

Mayer et al. NEJM 2005, Mayer et a. NEJM 2008

rFVIIa pienentää ICH:n kasvua annosriippuvaisesti

Meretoja 2017

rFVIIa - hemostaatti

Meretoja 2017

Traneksaamihappo- antifibrinolyytti

Meretoja 2017

VERENPAINE

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusVerenpaine

• For ICH patients presenting with SBP between 150 and 220 mm Hg and without contraindication to acute BP treatment, acute lowering of SBP to 140 mm Hg is safe (Class I; Level of Evidence A) and can be effective for improving functional outcome (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)

Meretoja 2017

Akuutti verenpaineen lasku (n=3187)vuonna 2013

Laskettu näistä lähteistä:Anderson et al. Lancet Neurol 2008;7:391–9.Anderson et al. N Engl J Med 2013;368:2355-65.

Meretoja 2017

Akuutti verenpaineen lasku (n=4148)vuonna 2016

Laskettu näistä lähteistä:Anderson et al. Lancet Neurol 2008;7:391–9.Anderson et al. N Engl J Med 2013;368:2355-65.Qureshi et al. N Engl J Med. 2016 Sep 15;375(11):1033-43.

Meretoja 2017

Intensiivinen akuutti verenpaineen laskuei vähentänyt kasvua

p=0.06 p=0.27 p=0.05 p=0.90

Anderson et al. Lancet Neurol 2008;7:391–9.Anderson et al. N Engl J Med 2013;368:2355-65.

Meretoja 2017

KIRURGIA

Meretoja 2017

American Heart Association/American Stroke AssociationHemphill et al.Stroke 2015

AHA SuositusVuodon evakuaatio

• Patients with cerebellar hemorrhage who are deteriorating neurologically or who have brainstem compression and/or hydrocephalus from ventricular obstruction should undergo surgical removal of the hemorrhage as soon as possible (Class I; Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guideline)

Meretoja 2017

Kirurgia RCT:t (yhteensä n=3366)

Mendelow et al. Lancet 2013; 382: 397–408

Meretoja 2017

Kirurgia RCT:t (yhteensä n=3366)

Mendelow et al. Lancet 2013; 382: 397–408

Meretoja 2017

Kirurgia, viimeiset 25 vuotta (n=2887)

Meta-analyysi laskettu näiden tietojen perusteella: Mendelow et al. Lancet 2013; 382: 397–408

Minimally invasive surgery: stereotactic intra-clot EVD + tPA

Meretoja 2017

Kirurgia, viimeiset 25 vuotta (n=2887)

Calculated from: Mendelow et al. Lancet 2013; 382: 397–408

Meretoja 2017

“In recent years, an innovative minimally invasive craniopuncture technique has been widely used to treat spontaneous ICH in China because fewer skills are required ... …. In the past few years, over 150 000 cases of spontaneous ICH have been treated with this technique.”

Wang et al. Int J Stroke. 2009 Feb;4(1):11-6

Meretoja 2017

PENUMBRA Apollo® System

Spiotta et al. Neurosurgery. 2015 Jun;11 Suppl 2:243-51.

“The Apollo System combines vacuum, irrigation, and a proprietary internal vibration energy to gently and rapidly remove tissue and fluid through the smallest possible channel without clogging.“

Meretoja 2017

CLEAR-III (n=500)Ei merkittävää hyötyä tPA hoidosta ventrikkeliinLisäsi vuodepotilaita kuolleiden kustannuksella

Hanley et al. Lancet 2017; 389: 603–11

Meretoja 2017

ICH: n hoitava erikoisala vaihtelee maailmalla

Meretoja et al. Int J Stroke 2017 Oct;12(8):858-868

Meretoja 2017

Meilahden evakuoidut ICH:t 2005-2010n = 61 / 1013 (6%)

514

17

316

32

60 1157 1

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Konservatiivinen Evakuoitu

Brain stemCerebellumLobarDeep

Konser-vatiivinen Evakuoitu

Ikä, mediaani 69 60

Vuodon koko,mediaani 14 mL 44 mL

Rupturoitunutventrikkeliin 43 % 56 %

Kuolleisuus,3 kk 33,2 % 16,4 %

Meretoja 2017

Yhteenveto• Aivoverenvuoto = tärkein kuolleisuutta ja vammaisuutta aiheuttava neurologinen sairaus

• Antikoagulaatioon liittyvä vuodot lisääntyvät

• Vain aivohalvausyksiköt ja sekundaarinen verenpaineen hoito perustuvat vahvaan näyttöön

• Kirurgiaa käytetään todennäköisesti liian vähän

• Tulossa lähivuosina– mini-invasiivinen kirurgia?– toivottavasti antifibrinolyytit?

Meretoja 2017

KIITOS!ICH yhteistyötahot

Daniel Augustin Godoy Sanatorio Pasteur, Catamarca, ArgentinaMatthew Lee-Archer, Helen Dewey Austin Hospital, Heidelberg, AustraliaLuke Perry, Philip Choi Box Hill Hospital, Box Hill, AustraliaCraig Anderson The Royal Prince Alfred Hospital, Camperdown, AustraliaTeddy Wu, Bernard Yan, Stephen M. Davis The Royal Melbourne Hospital, Parkville, AustraliaDaniel Strbian, Jukka Putaala, Sami Curtze, Gerli Sibolt, Tiina Sairanen, Satu Mustanoja, Turgut Tatlisumak, Jarno Satopää, Hanne Sallinen, Mika Niemelä, Markku Kaste

Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland

Juha Huhtakangas, Sami Tetri Oulu University Hospital, Oulu, FinlandCharlotte Cordonnier, Nelly Dequatre-Ponchelle Lille University Hospital, Lille, FranceSolveig Horstmann, Roland Veltkamp Heidelberg University Hospital, Heidelberg, GermanyFabrizio Meligeni, Mario Di Napoli San Camillo de'Lellis General Hospital Stroke, Rieti, ItalyPaolo Pennati, Luca Masotti Cecina Hospital Stroke Registry, Cecina, ItalyLuigi Fenoglio, Fulvio Pomero S. Croce e Carle’ Hospital, Cuneo, ItalyRik Houben, Julie Stalls, Floris Schreuder Maastricht University Medical Center, Maastricht, the NetherlandsKoen M. van Nieuwenhuizen, Karin Klijn University Medical Center Utrecht, Utrecht, the NetherlandsShin-Joe Yeh, Jiann-Shing Jeng National Taiwan University Hospital, Taipei, TaiwanAdrian Parry-Jones, Seun Sobowale Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester, UKDuncan Wilson, David Werring University College London (CROMIS 2 Study), London, UKKristiina Rannikmäe, Rustam Al-Shahi Salman Univesity of Edinburgh (LATCH), Edinburgh, UKJoshua Goldstein, Abigail Cohen, Jonathan Rosand Massachusetts General Hospital, Boston, USA+KAIKKI STOP-AUST tiimit ja tutkijat

Meretoja 2017

Pitkäaikaiskustannukset korkeatViiden vuoden vuotuiset kustannukset, vuoden 2003 potilaat

0 €

5 000 €

10 000 €

15 000 €

20 000 €

25 000 €

30 000 €

Ischemic stroke ICH SAH Total for averagestroke patient alive at

start of each year

Previous year 1st year 2nd year 3rd year 4th year 5th year

Meretoja A et al. Stroke. 2011;42:2007-2012.

Meretoja 2017

Verenpaineen laskun agreesiivisuusei ollut vertailukelpoinen

Anderson et al. N Engl J Med 2013;368:2355-65. Qureshi et al. N Engl J Med. 2016;375(11):1033-43.

Meretoja 2017

Isot vuodot ovat suhteellisen harvinaisiaPeräkkäiset HYKS potilaat 2005-2010 (n=1013)

Helsinki ICH Study, julkaisematon

Meretoja 2017

ICH:n koko määrittää kuolleisuuttaPeräkkäiset HYKS potilaat 2005-2010 (n=1013)

Helsinki ICH Study, julkaisematon

Meretoja 2017

Meretoja 2017

Koon kuolleisuussuhde riippuu sijainnistaPeräkkäiset HYKS potilaat 2005-2010 (n=1013)

Aivorunko Pikkuaivot Tyvitumakkeet Kortikaaliset

Helsinki ICH Study, julkaisematon