INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICACRONICA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Claudio BerardiClaudio Berardi

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IntroducciónIntroducción

La incidencia y prevalencia de la IC se incrementan La incidencia y prevalencia de la IC se incrementan exponencialmente con la edad : 1%0 en hombres <65 exponencialmente con la edad : 1%0 en hombres <65 años y de 11%0 > 65 mientras que en las mujeres es años y de 11%0 > 65 mientras que en las mujeres es de 0.4%0 y 5%0 < y > 65 años respectivamente.de 0.4%0 y 5%0 < y > 65 años respectivamente.

Corresponde a la primera causa de hospitalización en Corresponde a la primera causa de hospitalización en > 65 años.> 65 años.

Hasta el 16 % serán reinternados dentro de los 6 Hasta el 16 % serán reinternados dentro de los 6 meses del alta por reagudización de la IC.meses del alta por reagudización de la IC.

Alta mortalidad : 27-75 % a los 5 añosAlta mortalidad : 27-75 % a los 5 años

OBJETIVOSOBJETIVOS

1.1. Prevención y o control de las Prevención y o control de las enfermedades que lleven a la ICenfermedades que lleven a la IC

2.2. Mejorar los síntomas.Mejorar los síntomas.

3.3. Mantenimiento o mejorar la Mantenimiento o mejorar la calidad de vida .calidad de vida .

4.4. Disminuir las complicaciones.Disminuir las complicaciones.

5.5. Mejorar la sobrevida.Mejorar la sobrevida.

Manejo no Manejo no farmacológico de farmacológico de

la ICCla ICC

Educación del paciente y sus familiares.Educación del paciente y sus familiares.

• Mejora la adherencia al tto Mejora la adherencia al tto • Permite reconocer precozmente las descompensaciones.Permite reconocer precozmente las descompensaciones.

Restricción hidrosálina.Restricción hidrosálina.• No mas de 3-4 gr Na día No mas de 3-4 gr Na día • < 2 gr Na día si CF III IV< 2 gr Na día si CF III IV• No superar la ingesta de 2 ls agua día ( ICC avanzada) No superar la ingesta de 2 ls agua día ( ICC avanzada)

• Clase I CClase I C

Eliminar tabaco. Eliminar tabaco.

Control de peso idealmente en forma diaria.Control de peso idealmente en forma diaria.

Vacunación : antiinfluenza y antineumococcicaVacunación : antiinfluenza y antineumococcica15/04/2315/04/23

Medicación utilizar con precaución:Medicación utilizar con precaución:

– AINESAINES– Antiarritmicos clase IAntiarritmicos clase I– Bloq. Canales de calcioBloq. Canales de calcio– Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos– CorticoidesCorticoides– LitioLitio

Reposo: en IC descompensada.Reposo: en IC descompensada.

Ejercicio: se alentará a ptes CF II/III a realizar Ejercicio: se alentará a ptes CF II/III a realizar programas de ejercicio.programas de ejercicio.

Ejercicio y Ejercicio y rehabilitación rehabilitación

A pesar de que la evidencia del beneficio del A pesar de que la evidencia del beneficio del ejercicio en pte socn ICC proviene de estudios de ejercicio en pte socn ICC proviene de estudios de pequeñas dimensiones , el mismo seria pequeñas dimensiones , el mismo seria beneficioso y seguro en ptes con ICC.beneficioso y seguro en ptes con ICC.

En ECR sobre programas de ejercicios , se vio que En ECR sobre programas de ejercicios , se vio que es beneficioso para mejorar la capacidad funcional es beneficioso para mejorar la capacidad funcional y calidad de vida.y calidad de vida.

No hay estudios que evalúen como EPF la No hay estudios que evalúen como EPF la mortalidad.mortalidad.

No existe aun evidencia suficiente para avalar No existe aun evidencia suficiente para avalar sistemáticamente programas de ejercicios en ptes sistemáticamente programas de ejercicios en ptes con ICCcon ICC

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1.1. Entrenamiento físico para mejorar Entrenamiento físico para mejorar la condición clínica en ptes la condición clínica en ptes

ambulatorios ambulatorios

Recomendación IcRecomendación Ic

Tratamiento Tratamiento farmacológicofarmacológico

Diuréticos (Diuréticos (de asa, de asa,

tiazidicostiazidicos)) No hay ECR que los evalúen .No hay ECR que los evalúen .

Rápidamente impactan generando alivio Rápidamente impactan generando alivio sintomático a corto plazo.sintomático a corto plazo.

Su efecto en la sobrevida no es conocidoSu efecto en la sobrevida no es conocido

Estudios observaciones sugieren que los Estudios observaciones sugieren que los requerimientos de altas dosis de diuréticos se requerimientos de altas dosis de diuréticos se asocian a peor morbimortalidad en ptes con asocian a peor morbimortalidad en ptes con ICCICC

Diuréticos (Diuréticos (antagonistas antagonistas

aldosteronaaldosterona) ) RALES:RALES:•Espironolactona a 25 mg/d Espironolactona a 25 mg/d •Placebo Placebo •1663 ptes. 1663 ptes. • IC severa CF III/IV y FEY ≤ 35. IC severa CF III/IV y FEY ≤ 35.

Espironolactona aún en dosis bajas es efectiva para Espironolactona aún en dosis bajas es efectiva para mejorar el cuadro clínico y el pronóstico en los ptes mejorar el cuadro clínico y el pronóstico en los ptes con IC avanzada y deterioro de la FSVI que ya con IC avanzada y deterioro de la FSVI que ya reciben IECA y diuréticos de asa.reciben IECA y diuréticos de asa.

A 2 años RRR de muerte 30%, progresión de la IC, A 2 años RRR de muerte 30%, progresión de la IC, muerte súbita, núm. de hospitalizaciones y mejoría muerte súbita, núm. de hospitalizaciones y mejoría de la clase funcionalde la clase funcional15/04/2315/04/23

Diuréticos (Diuréticos (antagonistas antagonistas

aldosteronaaldosterona) ) EPHESUS:EPHESUS:

– 6632 ptes. Post IAM 6632 ptes. Post IAM – FEY ≤ 40%FEY ≤ 40%– Signos de ICSignos de IC– Fueron randomizados a eplerenona 25 mg Fueron randomizados a eplerenona 25 mg

día vs placebo. día vs placebo. – A 16 meses reducción de la mortalidad del A 16 meses reducción de la mortalidad del

14 vs. 16%. También redujo las 14 vs. 16%. También redujo las internaciones.internaciones.

Antagonistas de la Antagonistas de la vasopresina vasopresina (tolvaptan)(tolvaptan) Evaluada en el estudio EVEREST ( randomizo Evaluada en el estudio EVEREST ( randomizo

a 4133ptes a 30 mg tolvaptan vs placebo) a 4133ptes a 30 mg tolvaptan vs placebo) no demostró superioridad respecto de los no demostró superioridad respecto de los diuréticos convencionales en cuanto a la diuréticos convencionales en cuanto a la reducción de la morbimortalidad.reducción de la morbimortalidad.

1.1.En ptes. con signos de retención En ptes. con signos de retención hidrosalina (clase IA)hidrosalina (clase IA)

2.2. Antagonistas de la aldosterona Antagonistas de la aldosterona en ICC moderada a severa y en ICC moderada a severa y

deterioro de la función ventricular deterioro de la función ventricular (IB)(IB)

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Los diuréticos pueden administrarse en conjunto Los diuréticos pueden administrarse en conjunto con los IECA, ya que estos potencian la acción con los IECA, ya que estos potencian la acción de los diuréticos y aportan el beneficio de de los diuréticos y aportan el beneficio de mejorar la sobrevida y progresión de la IC.mejorar la sobrevida y progresión de la IC.

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IECASIECAS

Los IECA tienen un efecto de clase , Los IECA tienen un efecto de clase , reduciendo sustancialmente la mortalidad total reduciendo sustancialmente la mortalidad total a largo plazo, y las internaciones en ptes con a largo plazo, y las internaciones en ptes con disfunción sistólica del VI e ICC .disfunción sistólica del VI e ICC .

Reducen y prolongan la aparición de los Reducen y prolongan la aparición de los síntomas en ptes con deterioro de la FSVI síntomas en ptes con deterioro de la FSVI asintomáticos . asintomáticos .

Mejoran la capacidad funcional .Mejoran la capacidad funcional .

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CONSENSUS: CONSENSUS:

Enalapril 20mg/12hs frente a placebo, en ptes Enalapril 20mg/12hs frente a placebo, en ptes con IC severa con tto optimo, CF IV. con IC severa con tto optimo, CF IV.

Mortalidad a los 6 meses 44% grupo placebo, Mortalidad a los 6 meses 44% grupo placebo, 26% enalapril y al año 52% y 36% 26% enalapril y al año 52% y 36% respectivamente.respectivamente.

SOLVD Treatment: SOLVD Treatment:

Evaluó reducción de mortalidad con enalapril Evaluó reducción de mortalidad con enalapril en ptes. con ICC leve a moderada FEY ≤ 35%. en ptes. con ICC leve a moderada FEY ≤ 35%.

La reducción de la mortalidad fue de 16%.La reducción de la mortalidad fue de 16%.

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IECAS en ICC diastolicaIECAS en ICC diastolica

PEP –CHF : PEP –CHF : ensayo que evaluo perindopril ensayo que evaluo perindopril vs placebo en ptes con ICC diastólica vs placebo en ptes con ICC diastólica ( ecocardio) excluyendo a los ptes con ( ecocardio) excluyendo a los ptes con disfunción sistólica , tratados con diuréticos .disfunción sistólica , tratados con diuréticos .

No hubo diferencias en el seguimiento a No hubo diferencias en el seguimiento a largo plazo entre los grupos respecto de largo plazo entre los grupos respecto de mortalidad y hospitalizaciones.mortalidad y hospitalizaciones.

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¿Es algún IECA mejor ¿Es algún IECA mejor que otro ?que otro ? El efecto de los mismos es de clase.El efecto de los mismos es de clase.

Los beneficios son similares para todos.Los beneficios son similares para todos.

En la mayoría de los ECR el efecto de la reducción En la mayoría de los ECR el efecto de la reducción de la mortalidad se observo con la dosis de de la mortalidad se observo con la dosis de enalapril de 10 mg c/12hs.enalapril de 10 mg c/12hs.

Solo el estudio ATLAS comparo lisinorpril en dosis Solo el estudio ATLAS comparo lisinorpril en dosis bajas (2.5 mg día) vs dosis altas (35 mg ) sin bajas (2.5 mg día) vs dosis altas (35 mg ) sin diferencias significativas en la mortalidad total.diferencias significativas en la mortalidad total.

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Un metaanalisis reciente incluyo 3 ensayos ( SAVE, AIRE, TRACE) incluyo ptes con ICC y deterioro de la FSVI en ptes post IAM .

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1.1. Ptes con ICC y deterioro de la Ptes con ICC y deterioro de la FSVI(IA) FSVI(IA)

2.2. ICC sin deterioro de la FSVI (IIB)ICC sin deterioro de la FSVI (IIB)

3.3. Ptes con deterioro de la FSVI Ptes con deterioro de la FSVI tengan o no síntomas( IA)tengan o no síntomas( IA)

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Inhibidores ARA II o Inhibidores ARA II o BRABRA La evidencia actual no demuestra que los La evidencia actual no demuestra que los

inhibidores ARA II sean mejores ni incluso inhibidores ARA II sean mejores ni incluso equivalentes a los IECAS.equivalentes a los IECAS.

Los IECAs deben seguir siendo las drogas de Los IECAs deben seguir siendo las drogas de 1ra eleccion en ptes con IC.1ra eleccion en ptes con IC.

Los BRA solo deben plantearse cuando Los BRA solo deben plantearse cuando existen CI o efectos adversos severos por existen CI o efectos adversos severos por IECAsIECAs

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Inhibidores ARA II o Inhibidores ARA II o BRABRA Por otra parte, tampoco existe evidencia de Por otra parte, tampoco existe evidencia de

que el agregado de BRA al tto con IECAs que el agregado de BRA al tto con IECAs mejore la mortalidad .mejore la mortalidad .

Si bien disminuye el nro de internaciones Si bien disminuye el nro de internaciones esta asociación aumenta los efectos esta asociación aumenta los efectos adversos.adversos.

Solo debe recomendarse en aquellos ptes Solo debe recomendarse en aquellos ptes que continúen muy sintomáticos que continúen muy sintomáticos

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Inhibidores ARA II o Inhibidores ARA II o BRABRA ELITE I :ELITE I :

– ERC que comparo el efecto sobre la mortalidad ERC que comparo el efecto sobre la mortalidad entre captopril vs losartanentre captopril vs losartan

– Incluyo 722 ptes >65ª. IC CF II a IV no Incluyo 722 ptes >65ª. IC CF II a IV no demostrando diferencias significativas en cuanto al demostrando diferencias significativas en cuanto al PFP ( deterioro de la función renal).PFP ( deterioro de la función renal).

– Tampoco evidencio diferencias en el punto final Tampoco evidencio diferencias en el punto final secundario : mortalidad total o internaciones .secundario : mortalidad total o internaciones .

ELITE II:ELITE II:– No fue diseñado como estudio de equivalencia , No fue diseñado como estudio de equivalencia ,

por lo cual no es suficiente para avalar el uso de por lo cual no es suficiente para avalar el uso de BRA respecto de IECAS.BRA respecto de IECAS.

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¿BRA agregados a los ¿BRA agregados a los IECAs?IECAs? VAL-HeFT VAL-HeFT

– Comparo el agregado de valsartan vs Comparo el agregado de valsartan vs placebo en ptes con IC CF II IV y FEY < placebo en ptes con IC CF II IV y FEY < 40% , que estaban medicados con IECAs.40% , que estaban medicados con IECAs.

– Se observo una disminución del nro de Se observo una disminución del nro de internaciones .internaciones .

– No se observaron diferencias No se observaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad significativas en cuanto a la mortalidad total o morbilidad.total o morbilidad.

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1.1. BRA en ptes con ICC y deterioro de la BRA en ptes con ICC y deterioro de la FSVI intolerantes a los IECAS (Ia)FSVI intolerantes a los IECAS (Ia)

2.2. BRA como alternativa a los IECAS en BRA como alternativa a los IECAS en ptes con ICC leve a moderada (IIa)ptes con ICC leve a moderada (IIa)

3.3. BRA adicionado al tto con IECAs en BRA adicionado al tto con IECAs en ptes que persisten muy sintomáticos ( ptes que persisten muy sintomáticos (

IIb)IIb)

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Beta bloqueantes Beta bloqueantes

Existe fuerte evidencia que avala que el Existe fuerte evidencia que avala que el agregado de BB a todos los ptes con ICC y agregado de BB a todos los ptes con ICC y disfx. Sistólica del VI , estables, y en cualquier disfx. Sistólica del VI , estables, y en cualquier CF , que están recibiendo IECA , reducen la CF , que están recibiendo IECA , reducen la mortalidad y el nro de internaciones.mortalidad y el nro de internaciones.

Mejoran la CF e incrementan la FEY entre un Mejoran la CF e incrementan la FEY entre un 5-9%5-9%

Existe menor evidencia de sus beneficios en Existe menor evidencia de sus beneficios en ptes con disfunción asintomática ventricular.ptes con disfunción asintomática ventricular.

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CIBIS-II:CIBIS-II: – randomizó 2647 ptes.randomizó 2647 ptes.– IC CF II-IV .IC CF II-IV .– bisoprolol vs placebo. bisoprolol vs placebo.

Luego de 1,3 años reducción de la mortalidad delLuego de 1,3 años reducción de la mortalidad del

11,8% vs. 17,3%; incidencia de muerte súbita del11,8% vs. 17,3%; incidencia de muerte súbita del

6,3% vs. 3,6%.NNT 16.6,3% vs. 3,6%.NNT 16.

MERIH:MERIH:

Randomizo a 3991 ptes a metoprolol vs placebo conRandomizo a 3991 ptes a metoprolol vs placebo con

una reducción significativa de la mortalidad al año.una reducción significativa de la mortalidad al año.

RRR 35% y una RRA 3.5% para grupo metoprolol.RRR 35% y una RRA 3.5% para grupo metoprolol.

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COPERNICUS:COPERNICUS:2289 ptes.2289 ptes.

ICC CF III/IV y FEY < 25% a carvedilol vs ICC CF III/IV y FEY < 25% a carvedilol vs placebo.placebo.

Reducción de muerte 11,2% vs 16,8%; y Reducción de muerte 11,2% vs 16,8%; y muerte/internación 36,8 vs. 44,7%.muerte/internación 36,8 vs. 44,7%.

RRR : 35 % RRR : 35 %

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1.1. En ptes. estables con ICC y En ptes. estables con ICC y deterioro de la función del VI deterioro de la función del VI

(IA).(IA).

2.2. En ptes.con ICC con fx. del VI En ptes.con ICC con fx. del VI conservada (II B-C)conservada (II B-C)

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Digoxina Digoxina

El estudio DIG demostró que aquellos pacientes con disfunción sistólica sintomática del VI que estaban en ritmo sinusal y recibiendo iecas y diuréticos , la digoxina redujo el nro de internaciones y disminuyo los síntomas.

No disminuye la mortalidad. Las drogas inotrópicas en general a largo plazo

incrementan la mortalidad.

Contraindicaciones: bradicardia, BAV de 2º o 3º grado, enf. del nodo sinusal, sme. del seno carotídeo, WPW, MCP hipertrófica obstructiva, hipo o hiperpotasemia.

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Digoxina en ptes con ICC y Digoxina en ptes con ICC y deterioro de la FSVI para reducir deterioro de la FSVI para reducir

las internaciones ( IIA B)las internaciones ( IIA B)

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VASODILATADORES: VASODILATADORES: hidralazina y hidralazina y nitritos adicionados a IECA o BRA nitritos adicionados a IECA o BRA en ptes que persisten sintomáticos. en ptes que persisten sintomáticos. (clase II nivel de evidencia A).(clase II nivel de evidencia A).

BLOQUEANTES DE LOS CANALES BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO: DE CALCIO: no están no están recomendados como tto de rutina recomendados como tto de rutina en ptes. Con ICC y deterioro de la en ptes. Con ICC y deterioro de la FEY. (III, A)FEY. (III, A)15/04/2315/04/23

Estatinas Estatinas

Datos de los estudios BEST, ELITE, SCD-HefTDatos de los estudios BEST, ELITE, SCD-HefTy el registro GESICA reportaron que en losy el registro GESICA reportaron que en lospacientes tratados con estatinas se vio unapacientes tratados con estatinas se vio unareducción del riesgo de muerte en ptes conreducción del riesgo de muerte en ptes con

IC de origen isquémico o no isquémico.IC de origen isquémico o no isquémico.Màs recientemente el estudio CORONAMàs recientemente el estudio CORONA

randomizó a rosuvastatina contra placebo, randomizó a rosuvastatina contra placebo, nono

encontrándose diferencias significativas enencontrándose diferencias significativas enmuerte cardiovascular, infarto o ACV.muerte cardiovascular, infarto o ACV.

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Antiarritmicos Antiarritmicos

Los estudios muestran una tendencia alLos estudios muestran una tendencia al

aumento de la mortalidad en ptes con ICC conaumento de la mortalidad en ptes con ICC con

las drogas de clase I y IV por lo que estanlas drogas de clase I y IV por lo que estan

contraindicados.contraindicados.

Drogas clase I: (procainamida, imipramina,Drogas clase I: (procainamida, imipramina,

DFH, mexiletina, encainamida, flecainamida)DFH, mexiletina, encainamida, flecainamida)contraindicadas debido a que deprimen lacontraindicadas debido a que deprimen la

contractilidad, favorecen la descompensación delcontractilidad, favorecen la descompensación del

cuadro clínico, mayor efecto proarrítmico y puedencuadro clínico, mayor efecto proarrítmico y pueden

incrementar la mortalidadincrementar la mortalidad

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Drogas clase II: Drogas clase II:

La evidencia es altamente favorable ya que seLa evidencia es altamente favorable ya que sevió una reducción de la mortalidadvió una reducción de la mortalidad..

Drogas clase IIIDrogas clase III ( (AMIODARONA)AMIODARONA)Es efectiva contra la mayoría de las arritmiasEs efectiva contra la mayoría de las arritmiasventriculares y supraventriculares (I,A). Es útilventriculares y supraventriculares (I,A). Es útilpara IC y FA para revertir y mantener ritmopara IC y FA para revertir y mantener ritmosinusal o mejorar los resultados de la CVE. Nosinusal o mejorar los resultados de la CVE. Noproduce depresión de la contractilidad.produce depresión de la contractilidad.No está recomendada en forma sistemática enNo está recomendada en forma sistemática enpacientes con IC. (III,A).pacientes con IC. (III,A).15/04/2315/04/23

Drogas clase IV:Drogas clase IV:

Podrían a llegar a aumentar laPodrían a llegar a aumentar la

mortalidad más que nada losmortalidad más que nada los

dihidropiridínicos. Deberían evitarse endihidropiridínicos. Deberían evitarse en

pacientes con disfunción sistólica ypacientes con disfunción sistólica y

signos de IC.signos de IC.

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ANTICOAGULANTES Y ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTESANTIAGREGANTES

Estarían indicados en ptes. con FA, evento Estarían indicados en ptes. con FA, evento tromboembólico anterior, trombo del VI.tromboembólico anterior, trombo del VI.

En ptes sin estos eventos no hay evidencia En ptes sin estos eventos no hay evidencia de que mejoren el pronóstico a largo plazo.de que mejoren el pronóstico a largo plazo.

AAS no está indicada en ptes con ingresos AAS no está indicada en ptes con ingresos hospitalarios frecuentes por progresión de su hospitalarios frecuentes por progresión de su IC.IC.

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