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IC卡上傳作業與門、住診作業流程之連結暨實務分享許明暉 ,M.D., M.Sc.

台北醫學大學‧萬芳醫院

資訊室主任

神經外科主治醫師

E-mail : 701056@tmu.edu.tw

醫師看診畫面

健保 IC 卡讀取過程

讀取重大傷病

讀取藥品資訊

藥品資訊 CCIS 查詢

藥品資訊 Skolar MD 查詢

就診紀錄

產檢紀錄

懷孕用藥警示

過敏查詢

過敏 Skolar MD 查詢

實施對象

特約醫事服務機構資訊端可登錄、

讀取 (查詢 )及上傳本局公告之健保

IC卡應存放內容之特約醫事服務機構。

健保 IC卡登錄及上傳資料品質實施方案

西醫讀取、登錄、上傳 IC卡之內容

西醫

器官捐贈註記、安寧緩和醫療註記

重大傷病註記

過敏藥物

醫師身分證號

主次診斷、就醫費用、部分負擔

醫令預防接種

門診 V V V V V 所有醫令 V

住院 V V V V v

手術醫令、重(要醫令 電腦斷CT層造影 、磁MRI振造影 、正

PET)子造影

V

讀取 V V V V V V

登錄 V V V V

上傳 V V V V

中醫讀取、登錄、上傳 IC卡之內容

中醫 器 官 捐贈 註 記 、安 寧 緩和 醫 療註記

重大傷病註記 過敏藥物

醫師身分證號

主次診斷醫療費用、部分負擔

門診所有醫令

讀取 V V V   V V

登錄 　 　 V   V V 　

上傳 　 　   V V V　 　

牙醫讀取、登錄、上傳 IC卡之內容

讀取 V V V V V

登錄 V V V

上傳 V V V

醫師身分證號

主次診斷、就醫費用、部分負擔

門診所有醫令牙醫器官捐贈註記、安寧緩和醫療註記

重大傷病註記

過敏藥物

特約醫事服務機構向轄區分局申請核備。

上傳作業於保險對象就醫之日起 24小時內辦理完成。

各月份之醫療服務案件於次月 20日前

申報者（含補報）。

支付條件及標準（一）

支付條件及標準（二）

錯誤率 支付金額

<=3%　 醫療服務點數清單件數乘以 1元　

3%<　X<=10%　 醫療服務點數清單件數乘以 0.95元　

>10%　 不予支付　

　　　　　　　*醫療服務點數清單件數以送核、補報未超過次月20日之案件件數。　

　　　　*錯誤率僅以送核案件計算。　

錯誤率之計算

錯誤率計算分醫令上傳及費用上傳 2部分：1. 費用上傳案件錯誤之認定， 95年係以醫療費用欄位為「 0」 或「空值」。2.醫令上傳部分，為使申報資料與 IC卡上傳資料具可比較性， 將 2份資料先以保險對象身分證字號歸戶，以門診醫療服 務醫令申報資料之醫令勾稽 IC卡上傳之醫令，勾稽不到之 醫令認定為錯誤。3. 錯誤率之計算：如費用上傳 10件有 2件醫療費用欄位為「 0」 或「空值」；醫令部分經以身分證字號歸戶後如 3位病人共 申報 30 筆醫令經勾稽 IC卡上傳之醫令有 3筆勾稽不到，則

錯誤率＝ 2+3 / 10+30 ＝ 12.5﹪

下列門診醫療服務點數清單申報清單案件，不列入分母、分子計算及比對：1. 案件分類「 B7」門診戒菸代辦案件、「 B8」精神科強

制住院代辦案件、「 A3」預防保健案件、「 D2」流感案件。

2.精神科重大傷病主、次診斷碼前三碼為 290 、 294 、 295 、 296 、 297 、 299 及前四碼為 293.1 之案件。

3.AIDS主診斷前三碼為 V08、 042之案件。4.案件分類「 02」之急診案件除重要醫令前六碼為

33067B、 33068B、 33069B、 33070B、 33071B、 33072B、 33084B、 33085B、 26072C、 2607

3C需勾稽外，其他醫令不勾稽。

門診醫令不列入勾稽之案件

門診不列入勾稽之醫令

第一章 基本診療 2 4醫令清單醫令類別「 」、「 」不勾稽之醫令範圍

( )第一節 門診診察費 含牙醫 00101~01400

第二、三、四節病房費住院診察費 02001~05000

第五節 管灌飲食費 05101~05200

第六節 調劑 05201~05300

第七節 藥費 M01~M100

第四部中醫門診診察費、藥費、藥品調劑費

A1~ A40、A80~A90

( )第六部 預防保健服務 含結核病防治 11~100、A1001~A3000

第七部 論病例計酬 97001~98100

試辦計畫 第1碼為P碼

住診醫令之勾稽

1. 住院醫療服務點數清單申報清單病患來源 S 之精神科強制住院案件者，該案件整件申報之醫令不列入分母、分子之計算、比對。

2. 納入計算之醫令範圍，以住院醫療服務醫令清單醫令類別 2(診療明細 )或 4( 不另計價之藥品或診療項目 )之醫令 :

（ 1）手術醫令：醫令前五碼為 62001~88999 。 （ 2）重要醫令：醫令前六碼為

33067B、 33068B 　、　　　　　　　　

33069B、 33070B、 33071B、 33072B、 33084B 　、

　　　　　　　　33085B、 26072C、 26073C。

IC卡門住診費用之比對

門診不納入分母及分子計算之案件 : (1) 就醫類別為 : 04 （急診）、 05（住院）、 BA（門急診 當次轉住院之入院）、 BC（急診中）、 BE（職業傷害 或職業病之住院）、 DA（轉診）等案件。 (2) 就醫類別為「 AA」、「 AB」之醫令代碼前五碼為 90010~ 91000 之根管治療且費用為 0者。

住院納入分母及分子計算之案件 :就醫類別為 BB

（出院）。