I.bereder. Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle présente...
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• Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle présente de violentes douleurs du membre inférieur gauche.
• Son traitement habituel associe :
Zanidip 10 1 cp/j Pravastatine 20 1 cp/j
• Vous suspectez une phlébite qui sera confirmée par échodoppler.
• Vos prescriptions biologiques et thérapeutiques
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HBPMInsuffisance rénale
SévèreClairance < 30 ml/
mn
Insuffisance rénale légère à modérée30 < clair. < 60
ml/mn
Traitement curatif Contre –indication DéconseilléeDosage anti Xa
4 h après la 3 ème injection
Traitement préventif
DéconseilléeDosage anti Xa
4 h après la 3 ème injection
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H.B.P.M. : RISQUE HEMORRAGIQUE : Age : > 75 ans Durée de traitement supérieure à celle recommandée Insuffisance rénale Posologie non adaptée au poids
FONDAPARINUX (ARIXTRA*) :inhibiteur sélectif du F Xa
Demi-vie : 17 – 20 h
Pas de métabolisme hépatique
Mais ÉLIMINATION RÉNALE
PAS de SURVEILLANCE des PLAQUETTESCONTRE-INDICATION : Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn)
Risque hémorragique dans les essais cliniques : < 65 ans 65 – 75 ans > 75 ans
Incidence 3% 4,5% 6,5%
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1. Le dabigatran (Pradaxa*) Nouvel inhibiteur réversible, direct de la
thrombine, indication actuelle restreinteHAS: avis du 16/07/2008 , SMR important, ASMR niveau V / énoxaparine
Contre indiqué si clearance à la créatinine < 30ml/mn
2. Le rivaroxaban (Xarelto*) Nouvel inhibiteur sélectif direct du facteur
Xa, Indication actuelle restreinte
HAS : SMR important, ASMR niveau V / HBPM
Aucun ajustement posologique mais si insuffisance rénale sévère : A
utiliser avec prudence et si Cl créat < 15ml/min : Non recommandé
Les nouvelles molécules
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Cas clinique n° 2
La famille de Mr X. 80 ans, vous appelle en visite ce matin car il est confus depuis cette nuit, agité, tenant des propos incohérents.
Son traitement est actuellement :
Déroxat 20 mg 1 cp le soirLexomil 1/4, 1/4, 1/2 cp / jChondrosulf 1 gél x 3 / jOflocet 200 mg 1 cp x 2 / jTahor 10mg 1 cp / j
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FLUOROQUINOLONES: adaptation rénale
OFLOCET* (ofloxacine)Clairance 50 - 20 ml/mn 1 cp / 24hClairance < 20 ml/mn 1cp / 48h
TAVANIC* (lévofloxacine)Clairance 50 – 20 ml/mn ½ cp / 24H
CIFLOX* (ciprofloxacine)Clairance < 30 ml/mn 1cp / 24h
NOROXINE* (norfloxacine)Clairance < 30 ml/mn posologie et
conditions d’emploi non établies
IZILOX*(moxifloxacine) pas d’adaptation mais à EVITER chez sujet âgé
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MEDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES
Autres
•ANTIDEPRESSEURS ( imipraminiques et ISRS )NEUROLEPTIQUES •ACUPAN*•VISCERALGINE*RYTHMODAN*Antiparkinsoniens atropiniques (Artane*, Parkinane* …)ANTIHISTAMINIQUES H1 1ère génération (Périactine*…)Oxybutinine (DITROPAN)
- BENZODIAZEPINES et EQUANIL*- AGONISTES DOPAMINERGIQUES dopa, Trivastal*, Parlodel* …- MORPHINE et OPIOIDES- DIURETIQUES ( troubles ioniques )- FLUOROQUINOLONESANTIULCEREUX ANTI H2, IPP (+rare)-ANTIVIRAUX aciclovir, valaciclovir
Syndromes confusionnels et PA
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Mr. R., 80 ans, est suivi pour une HTA et des troubles uréthro-prostatiquesIl se plaint de troubles du sommeilIl a perdu 8 kg en 1 mois et demiSa sœur vous a appelé, elle est très inquiète, il est tombé après le repas de midi en se levant de table. Elle souhaite qu’il soit hospitalisé.
Son traitement associe :
Prétérax ½ cp / j le matinTadénan 2 capsules / j Hytrine 5mg 1 cp / j le midiNoctran 10 mg ½ cp / j le soir
A l’examen, le patient est un peu pâle, vous constatez une PA à 105/60
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HYTRINE*térazosine = alpha-bloquantfixation sur R α 1 adrénergiques vésico-uréthro-prostatiques« sélectivité » relative
Et effet vasodilatateur périphérique
Indication :trt des manifestations fonctionnelles de l’hypertrophie bénigne de la prostate
Mode d’administration :1ère prise : 1 mg le soir au coucher2ème jour et pour une semaine : 2 mg/j en une priseà partir du 9ème jour : 5 mg au coucher
En cas d’oubli de prise un nouvel ajustement progressif de dose sera nécessaire avec le même schéma thérapeutique d’augmentation de dose
Contre-indication : ATCD d’hypotension orthostatique
Mise en garde :Risque d’hypotension orthostatique
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α1 bloquant dans l’hypertrophie bénigne de la prostate:
Alfuzosine Urion*
Xatral*et LP
Doxazosine Zoxan LP*
Prazosine Minipress*
Térazosine Dysalfa*
Hytrine*
Tamsulosine Josir LP*
Mecir LP*
Omix*
Sélectivité relative
•Dépend de la dose
•Sensibilité variable suivant les patients
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Cas numéro 5 Mme C est suivie pour un syndrome
myelopdysplasique, une HTA, des troubles du rythme cardiaque et une hypothyroïdie
Vous lui renouvelez depuis plusieurs mois le traitement suivant Flécaine LP 150 mg 1 gel/j Célectol 200mg 1cp /j Lasilix 20 mg 1cp/j Atacand 8 mg 1cp/j Levothyrox 75 mg 1cp/j Dogmatil 50 mg 1 gel/j
Quels sont les risques attendus de ce traitement Comment les éviter ?
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antiarythmiques de la classe IA (p. ex. quinidine, procaïnamide, disopyramide);
antiarythmiques de la classe III (p. ex. amiodarone, sotalol, ibutilide); antiarythmiques de la classe IC (p. ex. flécaïnide, propafénone); antipsychotiques (p. ex. chlorpromazine, pimozide, halopéridol,
dropéridol, ziprasidone); antidépresseurs (p. ex. fluoxétine, citalopram, venlafaxine,
antidépresseurs tricycliques/tétracycliques (tels que l'amitriptyline, l'imipramine, la maprotiline);
opioïdes (p. ex. méthadone); antibiotiques macrolides et analogues (p. ex. érythromycine,
clarithromycine, télithromycine, tacrolimus); antibiotiques de la famille des quinolones (p. ex. moxifloxacine,
levofloxacine, ciprofloxacine)); antipaludéens (p. ex. quinine, chloroquine); pentamidine; antifongiques azolés (p. ex. kétoconazole, fluconazole, voriconazole); dompéridone; antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT3) (p.
ex. ondansétron); inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex. sunitinib, nilotinib, lapatinib); agonistes des récepteurs β2-adrénergiques (p. ex. salmétérol,
formotérol).
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L’hypokaliémie, l’hypomagnésie ….- diurétiques de l'anse,-diurétiques thiazidiques et connexes;- laxatifs et lavements;- amphotéricine B;-corticostéroïdes à forte dose.
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Insufficient Intermediate Good
Loxapine Amisulpride Haloperidol
Oxypertine Benperidol Pimozide
Perphenazine Chlorpromazine Sertindole
Pipiothiazine Clozapine Ziprasidone
Prochlorperazine Fluphenazine
Promazine Flupenthixol
Remoxipride Levomepromazine
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Sulpiride
Trifluoperazine
Zotepine
Zuclopenthixol
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Cas clinique n° 8 -
Mme B., 76 ans, vous consulte car elle présente depuis quelque temps des épisodes de bouffées de chaleur, parfois des sueurs.
L’examen clinique est sans particularité. La TA est à 160/100
Elle est porteuse d’une valve cardiaque mécanique, présente un syndrome dépressif chronique, des douleurs arthrosiques
Son traitement :
Effexor 37,5 1 comprimé x 2 / jour Préviscan ½ - ¾ comprimé alternés Kardégic 75 1 sachet au repas de midi Contramal LP 150 1 comprimé x 2 / jour
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SYNDROME SEROTONINERGIQUE
CRITERES DIAGNOSTIQUES répartis en 4 groupes
• Troubles gastro-intestinaux: diarrhée, crampes abdominales
• Troubles végétatifs:HTA ( plus rarement hypotension )
sueurs, frissons, flush , hyperthermie tachycardie, collapsus
• Troubles neurologiques:tremblements, myoclonies dysarthrie, incoordination hyperreflexie, rigidité
• Troubles psychiatriques:syndrome confusionnel fuite des idées, logorrhée, dysphorie
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2010
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LA SEROTONINE
• SEROTONINERGIQUES PURS ( I.S.R.S.)Fluvoxamine (FLOXYFRAL*) Citalopram (SEROPRAM*)Fluoxétine (PROZAC*) Escitalopram
(SEROPLEX*) Sertraline (ZOLOFT*) Paroxétine (DEROXAT*)
• SEROTONINERGIQUES MIXTES(sérotoninergiques et noradrénergiques)
Amitryptiline (LAROXYL*, ELAVIL*)Clomipramine (ANAFRANIL*)Mirtazapine ( NORSET*)Duloxétine (CYMBALTA*)Venlafaxine (EFFEXOR*) Minalcipram ( IXEL*)
• IMAO
• CERTAINS OPIOIDESTramadol (TOPALGIC*, CONTRAMAL*…)Dextrométorphane ( TUSSIDANE* , VICKS* etc …)
• TRIPTANS
• LITHIUM
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Cas clinique n° 16
Mr N., 80ans, vient en consultation car il est fatigué et nauséeux depuis 10 jours. Il présente un fébricule matinal à 37° 9 et des arthralgies. L’examen clinique est sans particularité.Ses ATCD : arthrose diffuse, DNID, HTA, artérite des membres inférieurs
Son traitement :Hyzaar 50 1 cp / jMetformine 850 mg 2 cp / jGliclazide 30 mg 1 cp / jSimvastatine 20 mg 1 cp / jPlavix 1 cp / jEfferalgan 1 g 3 cp max / j si douleursFuradantine 2 gél / j 2 fois par semaine
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NITROFURANTOINE : E.I.( FURADANTINE*, FURADOINE*, MICRODOINE* )
● 1ère enquête en 2002 ● 2ème enquête en 2004 Mésusage +++
Indications autres que la cystite aiguë de la femme
trt préventif chez l’enfant Posologies différentes de 3 à 6 gélules / jour
Durée de traitement > 10 jours
Séquences thérapeutiques répétées dans l’année
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E.I. notifiés : 444 observations 63% mésusages
E.I. en cas de mésusage
- 56 effets pleuro-pulmonaires (dont 22 pneumopathies interstitielles et 21 fibroses
pulmonaires) - 55 effets neurologiques
(dont 26 neuropathies périphériques)- 49 effets hépatobiliaires
(dont 26 hépatites, 3 cirrhoses, 3 hépatites auto-immunes )- 45 effets cutanés- 30 réactions d’hypersensibilité- 17 effets hématologiques
(dont 6 pancytopénies)
39 cas avec séquelles ou décès