IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES...

IAEAInternational Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

Módulo 6.3.

Fuente fuera de control(Turquía y Tailandia)

IAEAMódulo 6.3. Fuente fuera de control (Turquía y Tailandia) 2

OIEA

Autorizado para

• Establecer normas para protección radiológica

• Supervisar la seguridad de las fuentes de radiación

• Asistir en su aplicación


BSS

Las Normas Básicas Internacionales de Seguridad para la Protección contra Radiación Ionizante y para la Seguridad de Fuentes de Radiación

• Establecen los requisitos para protección y seguridad

• Los estados cuentan con infraestructura legal y regulatoria adecuada para la aplicación eficaz de los requisitos

• Colección Seguridad del OIEA


Fuentes antigüas de teleterapia

• Alta actividad• La autoridad reguladora debe

estar informada• Requiere transporte y contenedor

de almacenamiento especializados• Desecho

– Puede ser muy costoso– Debería formar parte del contrato de compra

inicial o de remplazo de la fuente con el fabricante– La documentación (ej. certificado de la fuente) es

esencial


Desecho de fuentes usadas de teleterapia

• Debido a su alta actividad (incluso cuando no califica ya para su uso en pacientes) el desecho de estas fuentes implica un riesgo potencial de accidentes severos

• En la práctica éste no debería ser un problema mayor si la fuente es reemplazada — en este caso el fabricante debería recibir también la fuente a desechar


Desecho de fuentes usadas de teleterapia

• Riesgo potencial de accidentes• Las rutas de desecho deberían ser

tomadas en cuenta desde que se ordenan las fuentes

• La contabilización de fuentes incluye su disposición como desecho

• La responsabilidad termina sólo después de que las fuentes han sido adecuadamente desechadas y el proceso debidamente documentado


Antecedentes: accidente en Estambul

1993 – Se registra que una compañía especializada dedicada al intercambio de fuentes y mantenimiento de equipo, empacó tres fuentes usadas de radioterapia en contenedores de transporte, para devolverlos al proveedor original en EE.UU.



• Los oficiales de la Autoridad Turca de Energía Atómica (TAEK)– Revisaron los contenedores– Inspeccionaron los signos de advertencia y etiquetas

de transporte– Emitieron el permiso para su transporte y

exportación

• Los contenedores no se exportaron– Permanecieron almacenados de 1993 a 1998– La TAEK no fue informada



• En febrero de 1998 se transportaron dos contenedores a Estambul

• Permanecieron guardados en un almacén de uso general, en propiedad industrial

• Al llenarse el almacén, los contenedores fueron llevados a una propiedad adjunta que estaba desocupada

• Aprox. 9 meses después la propiedad se vendió y el nuevo dueño vendió los dos contenedores como chatarra


Accidente en Estambul: 1998

Fundición


Antecedentes: accidente en Samut Prakarn

• Una compañía tenía varios equipos de teleterapia sin la autorización de la Oficina de Energía Atómica para la Paz de Tailandia (OAEP)

• 1999: Unos cabezales de teleterapia se reubicaron de un almacén arrendado a un sitio no asegurado de almacenamiento, sin autorización


Finales de enero de 2000

• Numerosas personasobtuvieron acceso al lugary desarmaron parcialmente un cabezal de teleterapia

• Se llevaron la unidad a su casa, donde cuatro personas intentaron desarmar el resto



1 - Estacionamiento2 - Casas3 - Parque de chatarra4 - Hospital

Accidente en Samut Prakarn: 2000

1

2

3

4


• La fuente tenía el trébol del símbolo de radiación y etiquetas de advertencia– Las personas no reconocieron el símbolo– La advertencia estaba escrita en un

idioma que no entendían



• Compradores– No reconocieron las

etiquetas con el símbolo de radiación

– Rompieron los blindajes y sin saberlo se expusieron ellos y varias personas más en un área residencial de Estambul, el 10 de diciembre de 1998



Estambul y Samut Prakarn

• Fracaso para adherirse a las regulaciones de radiación

• Falta de conocimiento del significado del símbolo del trébol

• Dificultades con el idioma


Estambul: cronología

• 13 de diciembre de 1998– 10 personas contaminadas se sintieron enfermas, 6

comenzaron a vomitar y buscaron ayuda médica– Pedazos de los contenedores y al menos una fuente

sin blindaje permanecieron en el área residencial por dos semanas. Luego fueron llevados a un tiradero de chatarra, donde permanecieron por otras dos semanas

• 8 de enero de 1999– Un médico sospechó de contaminación por radiación

y notificó a la autoridad nacional


• El médico reportó su sospecha de exposición a la autoridad nacional

• Otras víctimas fueron identificadas– 18 en total– 11 adultos, de los cuales 10 mostraron

signos clínicos y síntomas de exposición aguda a la radiación

– 7 niños

Estambul: cronología


Samut Prakarn: cronología

• 1 de febrero de 2000– Dos de los individuos llevaron

el dispositivo parcialmente desarmado a un tiradero de chatarra en Samut Prakarn, para separar los metales y venderlos en partes

– Durante el desmontaje la fuente se salió sin que ninguno de los participantes lo advirtiera


• Mediados de febrero de 2000

– Varias personas comenzaron a sentirse enfermas y buscaron asistencia médica

– Un médico del hospital local reconoció los signos y los síntomas Sospechó de exposición a radiación Reportó sus sospechas a la autoridad

reguladora (OAEP)

Samut Prakarn: cronología


Estambul y Samut Prakarn

• Los médicos de las clínicas locales reconocieron el síndrome irradiación aguda

• Las autoridades fueron notificadas

• Se iniciaron las investigaciones


Samut Prakarn: investigación

• Mediados de febrero de 2000 (continuación)– Personal de la OAEP, auxiliado por

personal local de salud, buscaron la fuente

– Se encontraron altos niveles de radiación en las cercanías del depósito de chatarra y el área fue asegurada



• La OAEP y oficiales de salud pública comenzaron la búsqueda de dos pequeñas piezas metálicas, una de las cuales se pensó que era la fuente

• No hubo éxito• Posteriormente los oficiales buscaron en el

depósito de chatarra― Notaron niveles crecientes de radiación en el área

curcundante― Había un nivel de radiación de cerca de 1mSv/h a la

entrada del depósito de chatarra― Identificaron que había n serio accidente radiológico y

solicitaron asistencia



• Oficiales de la OAEP llamaron a un equipo de respuesta para emergencias

• Se estableció un puesto de mando y coordinación en el área del depósito de chatarra

• Se llevaron a cabo estudios de contaminación y radiación– Los estudios por contaminación fueron negativos– Los niveles de radiación a una tasa de dosis registró 10Sv/h– Se consideró innecesario evacuar

• Los esfuerzos por localizar la fuente continuaron hasta el 20 de febrero, cuando se recuperó y fue llevada a un lugar de almacenamiento seguro

• La dosis máxima individual registrada en los trabajadores de emergencia fue de 32mSv



• Las tres unidadesextraviadas deteleterapia seencontraron en unestacionamiento, en un área suburbana de Bangkok– Se confirmó que la fuente correspondía a

una de las unidades

• Las tres unidades se llevaron a un lugar seguro para su almacenamiento



Los pacientes sufrieron de• Náusea• Pérdida de apetito • Pérdida de peso• Quemaduras cutáneas• Manos inflamadas y ennegrecidas• Pérdida localizada de cabello



TABLA III. Códigos de identificación, edad, sexo y datos clínicos tempranos de las víctimas del accidente

ID Edad(años) sexo Involucramiento Signos y síntomas clínicos

P1 40 M Recolector de chatarra Quemaduras, náusea, vómito, epilación, amputación

P2 25 M Socio de P1 Quemaduras, náusea, vómito, epilación

P3 19 M Socio de P1 Quemaduras, náusea, vómito, epilación

P4 23 M Cuñado de P1 Quemaduras, náusea, vómito leve

P5 20 M Empleado de la chatarrería Quemaduras, náusea, vómito, epilación, diarrea, epistaxis, fiebre, muerte el 18 de Marzo de 2000

P6 18 M Empleado de la chatarrería Náusea, vómito, epilación, diarrea, epistaxis, fiebre, muerte el 9 de Marzo de 2000

P7 45 F Propietario de la chatarrería Náusea, vómito, epilación, diarrea,

P8 44 M Esposo de P7 Náusea, vómito, epilación, diarrea, epistaxis, fiebre, muerte el 24 de Marzo de 2000

P9 33 F Empleada doméstica de P7; trabajadora en chatarrería Náusea, vómito, dolor de cabeza, epilación

P10 75 F Madre de P7 Náusea, vómito


Estambul: investigación

• Una fuente se recuperó del depósito de chatarra [actividad 3.3TBq (88 Ci)]– Sin daños– Sin fuga de material radiactivo

• La tercera fuente permaneció en Ankara y más tarde fue tomada en custodia– Totalmente intacta– Sellada y etiquetada– Transferida a la sección de tratamiento

de desechos



Respuesta del Centro de Investigación y Entrenamiento Nuclear de Çekmece (CNRTC) e informe a los medios de comunicación

– 404 personas se presentaron para revisiones médicas o hematológicas

– 18 (incluídos 7 niños) fueron admitidos en hospital



• 10 adultos presentaron signos y síntomas clínicos de síndrome de irradiación aguda

• 5 (severos) fueron hospitalizados por 45 días

• 1 persona tuvo signos de lesiones cutáneas inducidas por radiación en 2 dedos


Estambul: respuesta del OIEA

El 11 de enero de 1999 el Centro de Respuesta a Emergencias (ERC) del OIEA fue alertado sobre un potencial accidente por medio del monitoreo rutinario de los medios.El Centro de respuesta a Emergencias contactó a la TAEK, quien confirmó el incidente, reportando que:

• El blindaje fue roto en pedazos por el vendedor de chatarra, pero la cápsula de la fuente no se rompió

• Dos vendedores de chatarra sufrieron lesiones y recibieron tratamiento

• La fuente fue localizada y almacenada en un área controlada


El Centro de Respuesta a Emergencias (ERC) ofreció ayuda según lo dictado en la Convención sobre Asistencia en caso de Accidente Nuclear o Emergencia Radiológica

• Tan pronto como la solicitud fue recibida se enviaron expertos médicos especializados en diagnóstico y tratamiento de pacientes expuestos a radiación



• 12 de enero de 1999– La solicitud oficial de la autoridad turca fue recibida

– El equipo viajó a Estambul

– Se notificó a la Organización Mundial de la Salud

• 13 de enero 1999– Se realizó el examen de 15 pacientes investigados en

dos hospitales, el equipo médico del OIEA envió un reporte preliminar al ERC

Tratamiento satisfactorio Se tomaron muestras de sangre para dosimetría citogénica



Samut Prakarn: respuesta del OIEA

• 21 de febrero de 2000– OAEP contactó al OIEA

– Describió el accidente y la recuperación existosa

• 24 de febrero de 2000– Se solicitó el equipo de expertos del OIEA

• 26 de febrero de 2000– El equipo del OIEA fue enviado por 1 semana

2 expertos en protección radiológica y administración de respuesta a emergencias

3 médicos


Samut Prakarn: respuesta del OIEA

• 31 de marzo y 26 de abril de 2000– Reporte adicional que brindó información

sobre Número total de fuentes de radioterapia sin

asegurar Número total de víctimas y su estado médico Tres fatalidades subsecuentes Estudio para tamizaje de la población


Estambul: fuente adicional extraviada

• 14 de enero– Notificación de una fuente más extraviada– Un equipo de campo del OIEA viaja a Estambul

con equipo de monitoreo• 16 de enero

– Se realizan evaluaciones de niveles extensivas. Revisiones incluidas Recinto donde la fuente se almacenó Casa del comprador inicial de chatarra Casa del suegro del negociante de chatarra, donde la

fuente dañada se llevó Terreno de la chatarrera

– No se detectaron niveles de radiación por encima de niveles de fondo


Estambul: fuente adicional extraviada

• 17 de enero– El quipo de monitoreo viajó 90km al este de

Estambul, donde se llevaron a cabo fundiciones

– Se realizadon estudios extensivos de radiación, pero no se detectó actividad por encima de niveles de fondo


Estambul: recomendaciones del equipo del OIEA

• Preparar un comunicado para informar al público

• Brindar a la policía y bomberos fotografías y dibujos del recipiente de acero inoxidable

• Alertar al personal médico y hospitales para que reporten cualquier caso sospechoso a la TAEK

• Continuar las investigaciones policiales

• Actualizar el inventario de fuentes de radiación y equipo en Turquía


• Inspeccionar las condiciones de almacenamiento de fuentes y sustancias radiactivas en Turquía

• La necesidad de informar a los países que pudieran ser afectados

• Informar al OIEA sobre fuentes extraviadas• Continuar las mediciones de niveles de

radiación en todos los paraderos posibles de la fuente extraviada

• Instalar inmediatamente monitores de radiación en la fábrica metalúrgica



• Entrevistar al ingeniero de la fábrica responsable de los medidores de nivel nucleares

• Revisar los registros de la fábrica– Ventas de los 9 meses previos

– Compradores

– Monitorear construcciones o estructuras en las que se hubiera empleado metal

– Posibles ventas o intercambios con otras fábricas



• Estimar las posibles concentraciones de actividad en el acero producido

• Estudiar los potenciales vertederos de tierra y vertederos generales del municipio

• 20 de enero– Un experto más del OIEA fue enviado a Estambul para

complementar el trabajo ya realizado

• 26 de enero– Los países vecinos fueron notificados de la fuente

faltante



Samut Prakarn: resultados del OIEA

• Dificultades en el desecho de fuentes de radiación en desuso

• Falta de comunicación / notificación de las autoridades sobre el desecho

• Fracaso en la implementación completa de las regulaciones nacionales

• Regulaciones y requerimientos de licencia poco claros

• Retraso en el diagnóstico del síndrome de enfermedad por radiación


Referencias

• OIEA: El Accidente Radiológico de Estambul (1988)

• OIEA: El Accidente Radiológico en Samut Prakarn (1988)

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