I sistemi sanitari regionali in Italia Verso lidentificazione dei fattori di differenziazione...
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I sistemi sanitari regionali in ItaliaVerso l’identificazione dei fattori di
differenziazione nell’erogazione dei servizi
Gilberto Turati
Università di Torino
Roma – SSEF, 9 marzo 2009
2
La ricerca
• Il sistema sanitario in Italia: differenze interregionali e fattori di spiegazione
• Coordinata dal CAPP Modena (P. Bosi, C. Guerra, N. Dirindin) per la Regione Emilia Romagna
• Due parti– Costruzione/discussione di una base dati sulla sanità
regionale– Approfondimenti su ristrutturazione rete ospedaliera,
spesa privata, integrazione socio-sanitaria, piani sanitari regionali, …
• Idealmente, con aggiornamenti periodici
3
Questa presentazione …
• E’ basata sulla prima parte della ricerca: è un “commento ragionato” alla base dati (Caroppo e Turati, 2007)
• A differenza di altri lavori di questo genere:– presenta serie storiche più lunghe
(prospettiva di medio/lungo periodo)– organizza i dati secondo la classificazione
OCSE – System of Health Accounts – organizza i dati secondo una logica
economica (input e output, struttura dei “mercati”, …)
4
La classificazione OCSE
• La spesa sanitaria complessiva può essere scomposta lungo tre direzioni– il finanziamento (pubblico e privato; contributi,
imposte erariali, imposte locali; out-of-pocket, assicurazioni integrative, …)
– le funzioni (servizi ospedalieri, servizi diagnostici, farmaci, …)
– i produttori (pubblici e privati; ospedali, RSA, farmacie, medici specialisti, …)
• Qui trascurerò il finanziamento per concentrarmi su funzioni e produttori fattori di differenziazione nell’erogazione di servizi
5
Indice della presentazione
• La spesa sanitaria– le determinanti della spesa– le determinanti della salute e l’equità
• Il finanziamento (prospettive)
• Le funzioni
• I produttori– Assistenza territoriale e ospedaliera
• Conclusioni: modelli regionali?
La spesa sanitaria
Determinanti della spesa
Determinanti della salute
7
La spesa sanitaria complessiva
• Problemi di definizione– Spesa sanitaria pubblica e privata– Spesa sanitaria corrente e per investimenti
• Dettaglio regionale indisponibile per la spesa per investimenti
• Spesa per investimenti pubblica circa il 2,5% del totale negli ultimi anni (ma le differenze interregionali potrebbero essere significative)
8
La spesa sanitaria complessiva
0
2
4
6
8
10
12
14
Francia Germania Italia Regno Unito Stati Uniti
Evoluzione della spesa sanitaria totale in alcuni paesi OCSE (% del PIL, 1980-2000)
9
La spesa sanitaria corrente totale
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
Evoluzione della spesa sanitaria corrente pubblica e privata per macro-aree (% del Pil, 1985-2003)
10
Le determinanti della spesa
• Un problema aperto, soprattutto per la mancanza di un modello teorico “macro” che possa guidare l’analisi
• Dalla rassegna di Gerdtham e Jönsson (2000)– il fattore più importante è il PIL– l’elasticità al PIL è ≥ 1
• Difficoltà nel disegnare policy
11
Le determinanti della spesa
• Numerose altre variabili dai lavori empirici, influenzabili dalla policy:– Peso del pubblico nella produzione e nel
finanziamento (+)– Esistenza di un SSN (centralizzazione del
budget rispetto a un sistema di mutue) (-)– Peso della spesa ospedaliera sul totale (+) – Densità dei medici in rapporto alla
popolazione (+)
12
Le determinanti della spesa• Segue…:
– Forme di “concorrenza” fra produttori (-)– Modalità di remunerazione dei produttori– Forme organizzative dei produttori– Presenza di un sistema di trasferimenti
pubblici tra livelli di governo (flypaper effect, soft budget constraint) (+)
• Abbiamo – nella maggior parte dei casi – delle correlazioni, nonnon dei legami causali
13
Le determinanti della spesa
• Problemi dei lavori empirici:– Mancanza di un framework teorico– Qualità e confrontabilità dei dati fra paesi
diversi– Dimensione del campione, ridotta soprattutto
nella lunghezza temporale– Ipotesi implicita di “uguaglianza dei
coefficienti” fra paesi diversi – Spesa “equilibrio del mercato”
14
Le determinanti della spesa
• Questioni aperte rilevanti per la policy:
– Sono fattori di domanda o di offerta a guidare l’evoluzione della spesa? I fattori di domanda prevalgono nel lungo periodo e quelli di offerta nel breve? E la tecnologia?
– Quale relazione tra la componente pubblica e quella privata?
15
La domanda: le determinanti della salute
Nonmodificabili
Socio-Economici Ambientali Stili di vita Accesso aiservizi
• Genetica• Sesso• Età
• Povertà • Occupazione• Esclusionesociale• Istruzione
• Aria• Acqua e
alimenti• Abitato• Ambiente
sociale e culturale
• Abitudini alimentari
• Attività fisica• Fumo• Alcol• Attività
sessuale• Assunzione di
farmaci
• Tipo di sistema sanitario
• Servizi sociali
• Trasporti• Attività
ricreative
16
Le determinanti della salute: l’età
0-14 anni 15-64 anni over 65
1985 2003 1985 2003 1985 2003
Nord 16.6 12.8 69.2 66.9 14.2 20.2
Centro 17.5 13.0 68.4 66.4 14.1 20.7
Sud 23.8 16.6 65.1 66.8 11.1 16.6
ITALIA 19.4 14.2 67.6 66.8 13.1 19.0
17
Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche
• La curva di Preston: ↑ PIL => ↑ aspettativa di vita
• Diversi canali:– diretto: vincoli di liquidità per accedere ai servizi
(anche pubblici, per co-payment e costi “di trasporto”)– indiretto: reddito è una proxy di altre misure di disagio
18
Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
Laurea Diploma scuola
media superiore
Licenza scuola
media inferiore
Licenza scuola
elementare
Nessun titolo
Nord Centro Sud ITALIA
Donne di 40 anni e più che si sono sottoposte a mammografia senza sintomi o disturbi per grado di istruzione (1999/2000, %)
19
Le determinanti della salute: le variabili ambientali
• Situazione di disagio ambientale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese, ma anche minor attivismo nei confronti dei problemi ambientali
• Situazione di disagio sociale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese
20
Le determinanti della salute: i comportamenti individuali
• Sorprendentemente simili tra le diverse aree del paese
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e oltre
Nord Centro Sud ITALIA
Fumatori per classe di età (Maschi e femmine, 1999, %)
21
Le determinanti della salute: una prima conclusione rilevante
• Bisogni maggiori nel Centro-Nord se guardiamo all’età
• Bisogni maggiori nel Sud se guardiamo alle condizioni socio-economiche (reddito proxy di disagio ambientale, sociale, …)
– Quali strumenti di policy per risolvere quali problemi?– E’ efficiente aumentare le risorse per la sanità?
– Conferenza Stato-Regioni nel 2003: risorse per i LEA non comprendono le risorse per migliorare la salute attraverso il miglioramento delle condizioni socio-economiche
Il finanziamento
Cenni
23
Il finanziamento
• Questioni di policy rilevanti per il finanziamento pubblico
– Quale quota di PIL dovremmo destinare alla sanità pubblica? Decisione politica
– Quali sono le determinanti della spesa sanitaria pubblica? Determinanti della spesa complessiva
24
Il finanziamento: prospettive
• Anche per la sanità, sistema multi-pilastro– L.E.A.: la “traduzione” costituzionale
dell’uguaglianza delle opportunitàuguaglianza delle opportunità in un sistema decentrato
• Ma cosa sono realmente?• Sono ancora giustificabili differenze sostanziali nei
costi medi di produzione tra Regioni?
– Oltre i L.E.A.Oltre i L.E.A. (differenziazioni giustificabilidifferenziazioni giustificabili)• Schema pubblico finanziato con imposte locali• Risorse private (con problemi di equità
nell’accesso da affrontare)
25
Le funzioni di spesa
• Idealmente, dati su servizi acquistati con finanziamento pubblico e finanziamento privato
• Carenza di dati per entrambe le componenti di spesa
• Indisponibili i dati regionali su che cosa acquista la spesa sanitaria privata
• Abbiamo a disposizione dati regionali sulle “funzioni” di spesa per la componente pubblica
Le funzioni di spesa
Spesa privata e spesa pubblica
27
Spesa privata
Composizione della spesa sanitaria privata (anni vari, mln euro correnti)
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Prodotti medicinali e farmaceutici Servizi medici e paramedici non ospedalieri Servizi ospedalieri
Spesa pubblicaComposizione percentuale della spesa sanitaria corrente in Italia (anni vari)
ITALIA 1985 1990 1995 2000 2005
Personale 40,90 39,12 42,48 36,98 32,87
Beni e servizi 17,74 17,73 19,32 22,84 27,49
Medicina generale convenz. 6,72 6,02 5,95 6,02 5,92
Farmaceutica convenz. 17,78 17,61 10,69 12,63 12,67
Ospedaliera accreditata 9,99 9,79 11,49 11,57 9,17
Specialistica interna convenz. 1,11 1,18 1,14 0,653,50
Specialistica esterna accred. 3,25 3,28 1,43 2,63
Altre prestazioni 2,51 4,36 6,53 6,40 8,38
Obiettivi di piano 0,48 0,82
Oneri finanziari 0,43 0,16 0,28
29
Spesa pubblica: osservazioni
• Le politiche di outsourcing hanno ridotto il peso della spesa per il personale e aumentato quello dei “beni e servizi”: c’è stato davvero qualche risparmio o la spesa è solo diventata “più flessibile”?
• I servizi ospedalieri continuano a pesare per il 50% circa della spesa
• Si è ridotta la componente farmaceutica: perché? Ticket? Distribuzione diretta?
30
Spesa pubblica: differenze regionali
• Ospedaliera accreditata importante a Nord-Ovest (Lombardia) e al Centro (Lazio)
• Farmaceutica convenzionata importante nelle regioni del Sud e nelle Isole
– Diversi modelli di tutela o segnale dell’incapacità di gestione di alcune regioni?
I produttori
Assistenza territoriale
Assistenza ospedaliera
32
I produttori
• Ottica dell’economista industriale• Diversi “mercati” definiti dai diversi servizi
offerti• Una prima classificazione:
– Servizi di assistenza territoriale• Assistenza sanitaria di base• Assistenza farmaceutica• Assistenza specialistica …
– Servizi di assistenza ospedaliera
Il territorio
34
L’assistenza territoriale
• I problemi di governance nella gestione territoriale dell’offerta pubblica– La “seconda riforma” del SSN:
• aziendalizzazione e autonomia delle ASL• creazione di “quasi-mercati”
– Riforma ampiamente disattesa: solo la Lombardia ha scorporato quasi tutti gli ospedali
– La riduzione delle ASL e dei distretti: quale logica? Economie di scala? Motivazioni politiche?
– Altri attori a livello territoriale (UTAP, Società della salute in Toscana): chi è responsabile di che cosa? Altri fenomeni di SBC all’interno delle regioni rispetto al SBC Regioni-Stato?
35
L’assistenza territoriale: i mercati
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Nord-Ovest
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
FPO NPO PUBB
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi degli studi medici (generici e specialisti) - anno 2001-
36
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore degli altri servizi sanitari - anno 2001-
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Nord-Ovest
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
FPO NPO PUBB
37
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore delle farmacie - anno 2001 -
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nor
d-O
vest
Nor
d-E
st
Cen
tro
Mer
idio
ne
Isol
e
ITA
LIA
FPO PUBB
38
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dell’assistenza sociale residenziale - anno 2001 -
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Nord-Ovest
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
FPO NPO PUBB
39
L’assistenza territoriale: i mercati
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dell’assistenza sociale non residenziale - anno 2001 -
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Nord-Ovest
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
FPO NPO PUBB
40
L’assistenza territoriale: i mercati
• Non tutti i mercati sono uguali
• Produttori diversi prevalgono su mercati diversi
• E’ importante notare che produttori diversi rispondono in modo diverso:– agli incentivi impliciti nei sistemi di
remunerazione– alla regolamentazione
41
L’assistenza sociale residenziale: le differenze regionali
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1997
2003
Numero di strutture residenziali pubbliche per
100.000 abitanti
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1997
2003
Numero di strutture residenziali private per
100.000 abitanti
42
L’assistenza sociale semi-residenziale: le differenze regionali
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1997
2003
Numero di strutture semi-residenziali pubbliche per
100.000 abitanti
Numero di strutture semi-residenziali private per
100.000 abitanti
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1997
2003
43
Il ruolo del volontariato: le differenze regionali
0.002.004.006.008.00
10.0012.0014.0016.00
Nord-
Ov est
Nord-Est Nord Centro Meridione Isole Sud ITALIA
Totale SANITA' Totale ASSISTENZA SOCIALE
Volontari impiegati in una organizzazione nonprofit nel settore della sanità e dell’assistenza sociale per 1.000 abitanti - anno 1999 -
44
L’assistenza sociale: qualche conclusione
• Differenze marcate tra il Centro-Nord e il Sud del paese, solo parzialmente legate alla differente composizione per età della popolazione– è la famiglia che deve rispondere ai bisogni?– ruolo della donna? Effetti sullo sviluppo?
• Anche per il volontariato, il paese è diviso a metà
• Assistenza e sanità: un confine difficile da tracciare che accresce l’irresponsabilità finanziaria? fondo unico per il welfare?
L’ospedale
46
L’assistenza ospedaliera
• Due linee guida stanno modificando l’industria:– A livello “macro”, riduzione della capacità
produttiva per il mutamento del quadro epidemiologico
• perseguita con politiche basate sul controllo dei posti letto per abitanti
• ri-organizzazione della rete ospedaliera nel tentativo di ottenere ospedali più grandi e quindi
– più efficienti– più efficaci
47
L’assistenza ospedaliera
– A livello “micro”, riconoscimento di diffuse inefficienze nella gestione
• separazione ASL/produttori, creando AO autonome (ma con differenze regionali marcate)
• ridefinizione del sistema di pagamento (oggi prospettico, basato su DRG-ROD)
– riduzione attesa della degenza media …– … ma potenziali comportamenti opportunistici
(soprattutto da parte di produttori privati)
48
L’assistenza ospedaliera
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Strutture pubbliche Case di cura private Totale
Numero di strutture di ricovero pubbliche e private (1997-2003)
49
L’assistenza ospedaliera: le differenze regionali
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole
1997
2003
Numero di ospedali a gestione diretta per
macro-area
Numero di aziende ospedaliere per macro-area
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole
1997
2003
50
L’assistenza ospedaliera
Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi ospedalieri - anno 2001-
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nord-Ovest
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
FPO NPO PUBB
51
L’assistenza ospedaliera nel SSNPosti letto disponibili complessivi (DO, DH, lungodegenze):
peso dei settori pubblico (SP) e privato accreditato (SPrA) sul totale
RIPARTIZIONISP SprA SP SPrA
1991 1991 2003 2003
Nord-Ovest 84,5 15,5 82,8 17,2
Nord-Est 90,2 9,8 86,5 13,5
Centro 73,4 26,6 77,8 22,2
Meridione 79,2 20,8 78,0 22,0
Isole 84,7 15,3 79,6 20,4
ITALIA 82,2 17,8 81,1 18,9
52
L’assistenza ospedaliera nel SSN
• Difficile quantificare il peso dell’assistenza ospedaliera SSN sul totale
• Domina il pubblico, sia utilizzando indicatori di input, sia utilizzando indicatori di output
• Non si evidenziano differenze significative tra macro-aree; a NE più elevato peso del pubblico
• Lieve aumento della quota del privato accreditato tra il 1991 e il 2003
• Conclusioni diverse se guardiamo a DH e lungodegenze
53
L’assistenza ospedaliera nel SSN
Posti letto in regime di Day HospitalDay Hospital: peso dei settori pubblico e privato accreditato sul totale
RIPARTIZIONISP SPrA SP SPrA
1996 1996 2001 2001
Nord-Ovest 62,9 37,1 91,6 8,4
Nord-Est 89,5 10,5 92,0 8,0
Centro 65,4 34,6 88,8 11,2
Meridione 65,6 34,4 91,9 8,1
Isole 87,8 12,2 96,9 3,1
ITALIA 72,2 27,8 91,7 8,3
54
L’assistenza ospedaliera nel SSNPosti letto per lungodegentilungodegenti: peso dei settori pubblico e privato
accreditato sul totale
RIPARTIZIONISP SPrA SP SprA
1996 1996 2003 2003
Nord-Ovest 57,5 42,5 57,0 43,0
Nord-Est 73,7 26,3 75,6 24,4
Centro 18,3 81,7 28,3 71,7
Meridione 63,8 36,2 35,2 64,8
Isole 92,7 7,3 42,9 57,1
ITALIA 52,7 47,3 50,1 49,9
55
L’assistenza ospedaliera nel SSN
• Day Hospital– ricomposizione dei posti letto soprattutto negli
ospedali pubblici– Peso ancor più rilevante del pubblico rispetto ai PL
complessivi– Differenze contenute fra macro-aree
• Lungodegenze– ruolo importante del privato– Differenze tra macro-aree: NE prevale il pubblico,
Centro prevale il privato, Sud e Isole decisa avanzata del privato
56
L’assistenza ospedaliera nel SSN: input e output
• Input– Posti letto– Personale– Risorse tecniche– Farmaci
• Output– Nr. pazienti curati– Giornate di degenza
prodotte
– Considerando anche idealmente
• Complessità dei casi trattati
• Qualità dei servizi
57
L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto
1980 1985 1990 1995 2000 2004
Francia 6,2 5,7 5,2 4,6 4,1 3,8
Germania … … … 7,5 6,8 6,4
Italia 8,0 7,0 6,2 5,6 4,2 3,7
Regno Unito .. .. .. 4,1 3,8 3,6
Spagna 3,8 3,7 3,6 3,5 3,0 2,8
Svezia 5,1 4,6 4,1 3,0 2,4 2,2
Australia 6,4 5,3 4,8 4,2 3,8 3,8
Stati Uniti 4,4 4,2 3,7 3,3 2,9 2,8
Fonte: Neri e Turati (2009)
58
L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1991
2003
Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti pubblici
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1991
2003
Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti privati accreditati
59
L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto
Posti letto complessivi per 1000 abitanti – tutti gli istituti (2003)
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
Nord-
Ov est
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
PUBB PRIV
4,5‰
Limite 2005
60
L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
Posti letto in Day Hospital
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
Posti letto per lungodegenzeistituti pubblici
61
L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto
Posti letto per lungodegenze (per 1000 abitanti) – tutti gli istituti (2003)
1 ‰
Limite 2005
0.00.10.2
0.30.40.50.6
0.70.8
Nord-
Ov est
Nord-Est Nord Centro Meridione Isole Sud ITALIA
PUBB PRIV
Fonte: Neri e Turati (2009)
Menodi 120
121-400 401-600 601-800 801-1.500 Oltre 1.500
Totale strutture
Piemonte 7 13 14 3 1 1 39
Valle d`Aosta 0 0 1 0 0 0 1
Lombardia 6 20 7 5 18 2 58
Prov. Auton. Bolzano 2 4 0 0 1 0 7
Prov. Auton. Trento 7 4 0 0 1 0 12
Veneto 9 11 9 5 4 2 40
Friuli Venezia Giulia 5 10 1 1 1 0 18
Liguria 4 4 7 2 0 1 18
Emilia Romagna 2 11 4 5 5 2 29
Toscana 15 14 9 2 1 2 43
Umbria 2 7 0 1 1 0 11
Marche 20 11 1 0 1 0 33
Lazio 26 40 6 1 4 1 78
Abruzzo 6 12 3 1 0 0 22
Molise 1 6 1 0 0 0 8
Campania 22 37 1 5 2 0 67
Puglia 2 24 4 2 3 1 36
Basilicata 3 4 1 0 1 0 9
Calabria 25 8 2 2 0 0 37
Sicilia 27 31 7 0 5 0 70
Sardegna 16 13 2 1 1 0 33
Italia 207 284 80 36 50 12 669
63
L’assistenza ospedaliera nel SSN: personale
Personale totale negli istituti di cura pubblici – quoziente per 100 posti letto
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
300,0
350,0
Nord-Ovest
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1991
2002
64
L’assistenza ospedaliera nel SSN: personale
Composizione % del personale impiegato negli istituti pubblici per macro-area (anno 2002)
Medici Infermieri Tecnici P. riabilitaz. Altro P.
NO16 43 6 3 32
NE16 41 6 3 34
Centro19 45 6 2 28
Sud22 41 5 2 21
65
L’assistenza ospedaliera nel SSN: personale
-
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Nord-
Ov est
Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA
1991
2003
Rapporto tra personale infermieristico e personale medico negli istituti di cura pubblici
66
L’assistenza ospedaliera nel SSN: input
• Sostanziale invarianza delle unità di personale impiegate in rapporto alla popolazione
• Sostanziale invarianza nella composizione interna del personale: ruolo della pianta organico
• Data la riduzione dei PL, variazione dell’input mix tra capitale e lavoro: è economicamente giustificabile?– Dalle stime delle elasticità di sostituzione
sembrerebbe di no …– Effetti sul controllo della spesa?– Effetti sugli output? Servizi territoriali?
67
L’assistenza ospedaliera nel SSN: output
• Pazienti curati e giornate di degenza• Come misurare la complessità? Pesi DRG
– Disponibili solo a partire dal 1995– Tariffari regionali che non riflettono
necessariamente il consumo di risorse – Informazioni amministrative dalle SDO di
qualità diversa da regione a regione– Indice di case-mix del Ministero della Salute:
casistica meno complessa nelle regioni del Sud
68
L’assistenza ospedaliera nel SSN: output
• Come misurare la qualità?– Dati di survey (es. SHIW 1993, ISTAT, ..)
0.05.0
10.015.020.025.030.035.040.045.050.0
Nord Centro Sud ITALIA
Assistenzamedica
Assistenzainfermieristica
Serviziigienici
Persone molto soddisfatte dei servizi ospedalieri (2000)
69
L’assistenza ospedaliera nel SSN: output
• Come misurare la qualità?– Errori medici
• Segnalazioni per sospetto errore medico al Tribunale del malato (problema: bias derivante dal contesto)
• Indagini ad hoc• Sistemi di incident reporting (es. Toscana, Emilia Romagna)
– Infezioni ospedaliere (es. INF NOS sponsorizzata da GSK)
• In ogni caso: indagini sporadiche, nessuna rilevazione sistematica, difficoltà a prezzare polizze per responsabilità del personale medico (altro problema di policy rilevante e altro fattore di differenziazione fra regioni)
70
L’assistenza ospedaliera nel SSN: output
0
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
PUBB PRIV
Evoluzione del numero di degenze dal 1991 al
2002
0
20,000,000
40,000,000
60,000,000
80,000,000
100,000,000
120,000,000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
PUBB PRIV
Evoluzione del numero di giornate di degenza
dal 1991 al 2002
71
L’assistenza ospedaliera nel SSN: output
• Nonostante la ricomposizione tra DO/DH, riduzione degli output a partire dall’introduzione del nuovo sistema di remunerazione probabilmente a causa di:– Riduzione dei PL per acuti (DO+DH)– Limiti nei tassi di ospedalizzazione
• E’ aumentata la complessità dei ricoveri?• E l’efficienza? Incentivi insiti nel nuovo sistema
di remunerazione …
72
L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza”
• Punto di partenza: le inefficienze esistono, l’aneddotica è ampia, i rapporti parlamentari confermano
• Problema: come misurare?• Oggi valutata spesso attraverso indicatori
“semplici”, utilizzati anche per il monitoraggio della spesa sanitaria (DM Sanità 12.12.2001) e dalla Corte dei Conti
• Esempi: degenza media, indice di occupazione, intervallo di turn-over, indice di rotazione, tasso di ospedalizzazione
73
L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza”
• Problema: ipotesi implicita è che I(X0,Pt); nella realtà I(Xt,Pt)
• Indicatori di benchmarking più appropriati ma più difficili da calcolare– utili nel calcolo degli standard?– Nella diffusione delle best-practices?– Come tenerne conto nel finanziamento?
74
L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza”
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
Italia
Degenza media negli istituti di cura pubblici per macro-area
75
L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza”
Indice di occupazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati (1991-2002)
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
76
L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza”
Tasso di ospedalizzazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati (1991-2002)
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Meridione
Isole
ITALIA
Limite 160‰ … ma dati ISTAT non coincidono con i dati
ASSR: problemi di calcolo dell’indicatore?
Conclusioni:esistono modelli regionali?
78
Conclusioni: i modelli regionali
• Sulla base del ruolo delle ASL (France):– ASL terzo pagatore – ASL sponsor– ASL programmatore
• Sulla base del grado di concorrenza nella produzione dei servizi (Mapelli):– Modello delle regole– Modello della
concertazione o della programmazione negoziata
– Modello burocratico o dei comandi
79
Conclusioni: i modelli regionali
• La concorrenza nella produzione di servizi è solo una delle dimensioni di differenziazione
• Difficile definire un “modello” coerente se si considera anche:– il controllo della spesa farmaceutica– l’integrazione socio-sanitaria– l’utilizzo di spazi di autonomia tributaria …
• Meglio regioni “attive” e regioni “passive”• Importante in questo senso la qualità delle
amministrazioni?
80
Conclusioni: i modelli regionali
• Quali scenari?– Si completa il processo di decentramento
• Differenziazione ancor più marcata tra le Regioni• “Concorrenza” fra soluzioni organizzative
– Ri-accentramento delle funzioni• Lo Stato si riappropria delle scelte gestionali oggi
in capo alle regioni
– Situazione attuale: siamo a “metà del guado”, la peggiore dal punto di vista della responsabilità finanziaria …