I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.
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I sartani e il danno d’organoI sartani e il danno d’organo
Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore
Vietri sul Mare
23/052009
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Stratificazione del rischio CVStratificazione del rischio CVPressione arteriosa (mmHg)Pressione arteriosa (mmHg)
Altri fattori di rischio, danno d’organo o presenza di patologia concomitante
Normale PAS 120-129 o
PAD 80-84
Normale alta PAS 130-139 o
PAD 85-89
IA Grado 1PAS 140-159 o
PAD 90-99
IA Grado 2PAS 160-179 o PAD 100-109
IA Grado 3 PAS ≥180 o PAD
≥110
Nessun fattore di rischio aggiunto
RischioNella media
Rischionella media
Rischio aggiunto basso
Rischio aggiuntomoderato
Rischio aggiuntoelevato
1-2 fattori di rischioRischio
aggiunto bassoRischio
aggiunto basso
Rischio aggiuntomoderato
Rischio aggiuntomoderato
Rischio aggiunto
molto elevato3 o più fattori di rischio, SM, danno d’organo o diabete
Rischio aggiuntomoderato
Rischio aggiuntoelevato
Rischioaggiuntoelevato
Rischio aggiuntoelevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Malattia CVo renale
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Rischio aggiunto
molto elevato
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa; PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; IA: Ipertensione Arteriosa; Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Basso, moderato, elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica.
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Cardiopatia Cardiopatia ipertensivaipertensiva
AterosclerosiAterosclerosi
NefropatiaNefropatia
EventiEventi Danno d’organoDanno d’organosubclinicosubclinico
Fattori dirischio
IpertensioneIpertensione
DislipidemiaDislipidemia
DiabeteDiabete
FumoFumo
ObesitàObesità
Eventi Eventi
cardiovascolari cardiovascolari
e e
cerebrovascolaricerebrovascolari
Endpoint intermedioEndpoint intermedio
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Cardiopatia ipertensiva
Risposta del cuore all’incremento del postcarico ventricolare sinistro secondario al
progressivo aumento della pressione arteriosa e delle resistenze periferiche totali
causato dalla vasculopatia ipertensiva.
E’ caratterizzata da alterazioni dell’emodinamica e della riserva coronarica, aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra,
fibrosi ventricolare, disfunzione diastolica ed insufficienza cardiaca.
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Infarto miocardico
Scompenso cardiaco
Cardiopatia terminale
Rottura della placca
Fattori di rischio
IpertensioneIperlipidemia
Diabete
Aterosclerosi
Disfunzione endoteliale
Coronaropatia
Dilatazione/Rimodellamento
Angiotensina II
Il continuum cardiovascolare
De
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AngiotensinaAngiotensinaIIII
Abnormevasocostrizione
Attivazione SNS
Aldosterone
Vasopressina
Collageno
Contrattilità
PAI-1/trombosi
Aggregazione Piastrinica
Endotelina
Crescita cellule muscolari lisce
Crescita miociti
Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645
Effetti Fisiopatologici dell’Angiotensina II
Produzione anioni superossido
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Oltre il controllo dell’ipertensione arteriosa….
E’ fondamentale che un farmaco antipertensivo:
1) riduca efficacemente i livelli elevati di pressione arteriosa
2) prevenga e/o rallenti l’insorgenza del danno d’organo
De
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Fattori che influenzano la prognosiFattori che influenzano la prognosiDanno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico
* rischio massimale IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; * rischio massimale IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; ┼┼ formula MDRD; formula MDRD;
• Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)o: o:
• Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥≥ 125 g/m 125 g/m22, F , F ≥≥ 110 g/m 110 g/m22) *) *
• Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche
• Velocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/secVelocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec
• Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9
• Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dlLieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl
• Riduzione del filtrato glomerulare Riduzione del filtrato glomerulare ┼ ┼ (< 60 ml/min/1.73m(< 60 ml/min/1.73m22) o della creatinina-clearance) o della creatinina-clearance◊◊ (< 60 ml/min)(< 60 ml/min)
• Microalbuminuria 30-300 mg/24h Microalbuminuria 30-300 mg/24h
o rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/go rapporto albumina-creatinina: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
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RICERCA DEL DANNO D’ORGANORUOLO del MMG
ORGANORGANOO
AnamneAnamnesisi
EOEO EsamiEsami
CuoreCuore DoloreDolore
DispneaDispnea
CardiomegaliaCardiomegalia
Toni aggiuntiToni aggiunti
StasiStasi
ECGECG
Rx toraceRx torace
EncefaloEncefalo TIATIA Segni Segni neurologicineurologici
Doppler TSADoppler TSA
OcchiOcchi Disturbi visiviDisturbi visivi Esame Esame fundusfundus
ReniReni NicturiaNicturia
PoliuriaPoliuria
Macroematuria Macroematuria Creatinina, KCreatinina, K
Es. urine, Es. urine, EcoEco
PeriferiaPeriferia ClaudicatioClaudicatio Iposfigmia Iposfigmia Doppler artiDoppler arti
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Indicatori danno d’organo subclinicoIndicatori danno d’organo subclinico
Indicatori Indicatori
ElettrocardiografiaElettrocardiografia
EcocardiografiaEcocardiografia
Spessore carotideo medio-intimale Spessore carotideo medio-intimale
Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso)Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso)
Indice pressorio arti inferiori / arti superiori Indice pressorio arti inferiori / arti superiori
Contenuto di calcio della coronarieContenuto di calcio della coronarie
Struttura del tessuto cardiaco / vascolareStruttura del tessuto cardiaco / vascolare
Markers circolanti di collagene Markers circolanti di collagene
Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale
Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza biancaLacune cerebrali / Lesioni della sostanza bianca
Stima della filtrazione glomerulareStima della filtrazione glomerulareo della creatinina clearanceo della creatinina clearance
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria
Valore predittivoValore predittivoper eventi CVper eventi CV
++++
++++++
++++++
++++++
++++
++
??
??
++++
??
++++++
++++++
CostoCosto
++
++++
++++
++++
++
++++++++
++++
++++
++++++
++++++++
++
++
DisponibilitàDisponibilità
++++++++
++++++
++++++
++
++++
++
++
++
++
++++
++++++++
++++++++
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
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Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico
CuoreCuore
• ECG (routine) per: IVS, ischemia, aritmie, ECG (routine) per: IVS, ischemia, aritmie, “strain”“strain”
• Ecocardiogramma (se raccomandato) per: Ecocardiogramma (se raccomandato) per: IVS, geometria VS, diastoleIVS, geometria VS, diastole
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
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SodioCatecolamineAngiotensina
EtàSessoRazza
Caricoemodinamico
Ischemia miocardica
Contrattilitàridotta
Alterato riempimento
Aritmieventricolari
Infarto Scompenso cardiaco Morte improvvisa
IpertrofiaIpertrofiaVSVS
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Inci
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100
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Valore Prognostico dell’Ipertrofia VS all’ECGnel Framingham Heart Study
Valore Prognostico dell’Ipertrofia VS all’ECGnel Framingham Heart Study
Assente
Presente
Ipertrofia VS
Kannel WB, Am J Med 1983;75 (suppl 3A):4-11; Levy D et al, Circulation 1990;81:815-820
Definitione di IVS: voltaggi Framingham + modificazioni ST-T; Prevalenza: 2,9% nei maschi, 1,5% nelle femmine
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Incidenza di Ictus Cerebrale e TIA a 8 anni aggiustata per età (g/altezza [m]), per Quartile di Massa VS
Incidenza di Ictus Cerebrale e TIA a 8 anni aggiustata per età (g/altezza [m]), per Quartile di Massa VS
Bikkina M et al. JAMA 1994; 272: 33-36
MaschiI: < 98II: 98-118III: 119-144IV: > 144
FemmineI: < 76II: 76-92III: 93-112IV: > 112
0
2
4
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16
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20
I II III IV
MaschiFemmmine
Quartile di Massa VS
Incidenzaa 8 anni
di ictus cerebrale e TIA (%)
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1 Perugia Score (ECG)(raVL + SV3 > 2,0 mV (femmine) o 2,4 mV (maschi)o strain tipico, o punteggio Romhilt-Estes 5)
2 Massa Ventricolare Sinistra (Eco)(> 125 g/m2 [superficie corporea])
Incidenza crudadi eventicerebrovascolariX 100 pazienti x anno
Durata del follow-up, anni10 IVS +
0
5
10
15
20
25
30
35
0
1
2
3
0
5
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Cer
ebro
vasc
ola
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0,73
2,04
0,57
1,50
IVS Elettrocardiografica 1IVS Ecocardiografica 2
IVS +
IVS -
IVS +
IVS -
2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 120IVS - IVS + IVS -
p = 0,0001
p = 0,0001
Verdecchia P et al. Circulation 2001; 104: 2039-2044
Probabilitàa 5 anni
di Eventicerebrovascolari
aggiustata per etò(%)
Dutrata del follow-up, anni
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![Page 17: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/17.jpg)
35
30
25
20
15
10
5
0
Koren,Ann Int Med 1991
Valore prognosticodei differenti aspetti
geometricidel ventricolo sinistro
40
30
20
10
0
Krumholz, JACC 1995
4
3
2
1
0
Verdecchia, JACC 1995
Geometria normale
Rimodellamento concentrico
Ipertrofia eccentrica
Ipertrofia concentrica
Incidenza di eventi a 10 anni (%)
Incidenza di eventi a 8 anni (%)
Incidenza di eventi (x 100 pazienti/anno )
Femmine Maschi
L’ipertrofia concentrica si associa più frequentemente ad ipertensione di lunga data anziani.
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Woythaler JN et al. J Am Coll Card 1983; 2: 305-311
Se
ns
iibili
tà %
Sensibilità e Specificità dell’ECG e dell’Eco per la Diagnosi di Ipertrofia VS
con massa VS autoptica come ‘gold standard’
Sp
ecif
icit
à, %
Voltaggio ECG:SV1-V2+RV5-V6 >= 3,5 mV
60
80
100
40
20
0
100
80
60
40
20
Voltaggio Sokolow:SV1+RV5-V6 >= 3.5 mV
Punteggio Romhilt-Estes>= 5 punti
Massa Ventricolare sinistra>= 265 g
Echocardiogramma M-Mode
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ECOECO
Studioemodinamiconon-invasivo
Studioemodinamiconon-invasivo
Informazionemorfologica
Informazionemorfologica
DiametriSpessoriMassa VS
Funzionemiocardica
L’ ecocardiogramma nel paziente iperteso
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• Normali dimensioni delle cavità ventricolari
• Normali spessori parietali e settali
• Normale morfologia, cinetica e flussimetria degli apparati valvolari AV e semilunari
• Non evidenza di ipertensione polmonare
• Atrio sinistro normodimensionato
Setto interventricolare
Ventricolo sinistro
Atrio
sinistro
Ventricolo sinistro
Ventricolo destro
Atrio
sinistroAtrio
destro
• Normale cinesi segmentaria e globale del VS (FE 61%)
Esami strumentali: ecocardiografia
De
p.
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•Dilatazione ventricolare sx (65 mm) •Evidente riduzione della funzione sistolica (FE: 35%) per acinesia delle pareti inf., post., lat. e apicale e di parte del setto i.v.
•Presenza di IVS eccentrica (massa ventricolare: 193 g/m2)
M-mode (sezione longitudinale parasternale)
2D
Ecocardiogramma
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IMVS = 155 g/mIMVS = 155 g/m22 SPR = 0.55SPR = 0.55
IVS Concentrica
Ipertrofia concentrica del ventricolo sn Ipertrofia concentrica del ventricolo sn (IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)(IMV aumentato e spessore parietale relativo > 0.45)
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IVS Eccentrica
Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn Ipertrofia eccentrica del ventricolo sn IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)IMV aumentato e spessore parietale relativo < 0.45)
IMVS = 135 g/mIMVS = 135 g/m22 SPR = 0.40SPR = 0.40
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Eventi CV in relazione alle modificazioni della geometria Eventi CV in relazione alle modificazioni della geometria VS durante il trattamentoVS durante il trattamento
Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004
00
4040
1010
2020
3030
1° terzile 1° terzile (IMVS < 91 g/m2)(IMVS < 91 g/m2)
2° terzile 2° terzile (IMVS 91-117 g/m2)(IMVS 91-117 g/m2)
3° terzile 3° terzile (IMVS > 117 g/m2)(IMVS > 117 g/m2)
149 ± 32149 ± 32g/m2g/m2
75 ± 11 75 ± 11 g/m2g/m2
79 ± 9 79 ± 9 g/m2g/m2
104 ± 7104 ± 7g/m2g/m2
104 ± 8104 ± 8g/m2g/m2
141 ± 21 141 ± 21 g/m2g/m2
Eve
nti
CV
(%
)E
ven
ti C
V (
%)
Spessore parietale relativo < 0.44Spessore parietale relativo < 0.44
Spessore parietale relativo Spessore parietale relativo >> 0.44 0.44
**
* §* §
**
§§
§§
* vs geometria eccentrica; § vs 1° terzile geometria eccentrica* vs geometria eccentrica; § vs 1° terzile geometria eccentrica
n = 424; Follow-up 2-18 anni, media 6.4 annin = 424; Follow-up 2-18 anni, media 6.4 anni
![Page 25: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/25.jpg)
Feb 18, 2000Feb 18, 2000Dec 11, 2002Dec 11, 2002
![Page 26: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/26.jpg)
Effetto del trattamento con AT1 antagonisti Effetto del trattamento con AT1 antagonisti sulla fibrosi miocardicasulla fibrosi miocardica
Varo et al, 1999, 2000Varo et al, 1999, 2000
![Page 27: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/27.jpg)
Lopez et al, Circulation 2001Lopez et al, Circulation 2001
Correlazione traCorrelazione tra DET e CVF r = 0.39, p < 0.05 DET e CVF r = 0.39, p < 0.05
LosartanLosartan AmlodipinaAmlodipina
Fra
zio
ne
di c
olla
gen
e (C
VF
) %
Fra
zio
ne
di c
olla
gen
e (C
VF
) %
2
3
4
5
6
2
3
4
5
6
Prima delPrima deltrattamentotrattamento
Dopo ilDopo iltrattamentotrattamento
Prima delPrima deltrattamentotrattamento
Dopo ilDopo iltrattamentotrattamento
p < 0.01p < 0.01 p n.s.p n.s.
Effetto di Losartan o amlodipina sulla fibrosi Effetto di Losartan o amlodipina sulla fibrosi miocardica valutata con biopsia endomiocardicamiocardica valutata con biopsia endomiocardica
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Effetto di losartan o amlodipina su indicatori Effetto di losartan o amlodipina su indicatori ecocardiografici della fibrosi miocardicaecocardiografici della fibrosi miocardica
Ciulla et al, Circulation 2004Ciulla et al, Circulation 2004
219 pazienti ipertesi con IVS-Eco trattati con losartan o atenololo 219 pazienti ipertesi con IVS-Eco trattati con losartan o atenololo con o senza HCTZ per 36 settimanecon o senza HCTZ per 36 settimane
![Page 29: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/29.jpg)
Modificazioni del riempimento diastolico del Modificazioni del riempimento diastolico del VS nello studio LIFEVS nello studio LIFE
Wachtell et al, Circulation 2002 Wachtell et al, Circulation 2002
![Page 30: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/30.jpg)
Studio LIFE Studio LIFE Modificazioni della funzione diastolicaModificazioni della funzione diastolica
Predittori multivariati di un normale riempimento VSPredittori multivariati di un normale riempimento VS
In un modello multivariato le riduzioni della frequenza In un modello multivariato le riduzioni della frequenza cardiaca e della massa VS sono risultate fattori predittivi cardiaca e della massa VS sono risultate fattori predittivi indipendenti di un normale riempimento diastolico VS indipendenti di un normale riempimento diastolico VS (entrambi p<0.001), mentre il trattamento in studio non (entrambi p<0.001), mentre il trattamento in studio non risultava un fattore predittivo (p=NS).risultava un fattore predittivo (p=NS).
Wachtell et al, AHA 2004Wachtell et al, AHA 2004
![Page 31: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/31.jpg)
Il RENELa nefrosclerosi ipertensiva è una malattia lentamente
progressiva con sintomi clinici scarsi o addirittura assenti.
le alterazioni sono analoghe a livello del letto vascolare renale stenosi arteria renale e/o alterazioni del microcircolo
Le alterazioni renali comprendono:
- danno a carico dei piccoli vasi + frequente
- malattia ateromasica delle arterie renali quando presente la progressione dell’insufficienza renale è più rapida
Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico
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Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico
Linee Guida ESH/ESCLinee Guida ESH/ESC
ReneRene
• FG o clearance creatinina (routine) FG o clearance creatinina (routine) → → formula MDRDformula MDRD→ → formula Cockcroft-Gaultformula Cockcroft-Gault
• Proteinuria - microalbuminuria/creatininuria Proteinuria - microalbuminuria/creatininuria (routine)(routine)
![Page 33: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/33.jpg)
Ibsen et al, J Hypertens 2004Ibsen et al, J Hypertens 2004
Studio LIFEStudio LIFEVariazioni dell’albuminuria durante trattamento con Variazioni dell’albuminuria durante trattamento con
losartan o atenolololosartan o atenololo
![Page 34: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/34.jpg)
Viberti et al Circulation 2002; 106: 672-678Viberti et al Circulation 2002; 106: 672-678
Studio MARVALStudio MARVALVariazioni percentuali dell’escrezione urinaria di albumina in 332 pazienti con Variazioni percentuali dell’escrezione urinaria di albumina in 332 pazienti con
diabete di tipo 2 con microalbuminuria trattati con valsartan o amlodipinadiabete di tipo 2 con microalbuminuria trattati con valsartan o amlodipina
Basale 24 sett. Basale 24 sett.
Valsartan
Amlodipina
% UAER
mmHg
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1414
1818
1616
1212
1010
88
66
44
22
00
Paz
ien
ti (
%)
Paz
ien
ti (
%)
Placebo Placebo (n=201)(n=201)
150mg150mg(n=195)(n=195)
300mg300mg(n=194)(n=194)
IrbesartanIrbesartan
9.79.7
5.25.2
14.914.9
RRR=39%RRR=39%pp=0.08=0.08
RRR=70%RRR=70%p<0.001p<0.001
Studio IRMA II Studio IRMA II Endpoint primario: proteinuria conclamataEndpoint primario: proteinuria conclamata
Parving H-H, et al, N Engl J Med 2001; 345: 870-878Parving H-H, et al, N Engl J Med 2001; 345: 870-878
![Page 36: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/36.jpg)
Sottostudio LIFESottostudio LIFE Riduzione dell’albuminuria ed eventi cardiovascolari nei Riduzione dell’albuminuria ed eventi cardiovascolari nei
pazienti ipertesipazienti ipertesi
Ibsen et al, Hypertension 2005Ibsen et al, Hypertension 2005
Eve
nti
Tempo (mesi)
Albuminuria:
Basale ↑ - 12 mesi ↑
Basale ↓ - 12 mesi ↑
Basale ↑ - 12 mesi ↓
Basale ↓ - 12 mesi ↓
![Page 37: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/37.jpg)
Curve Kaplan-Meier per endpoint CV e scompenso cardiaco Curve Kaplan-Meier per endpoint CV e scompenso cardiaco in relazione alla riduzione dell’albuminuria dopo 6 mesi di trattamentoin relazione alla riduzione dell’albuminuria dopo 6 mesi di trattamento
De Zeeuw et al, Circulation 2004 De Zeeuw et al, Circulation 2004
Studio RENAALStudio RENAALAlbuminuria ed eventi cardiovascolariAlbuminuria ed eventi cardiovascolari
in pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatiain pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatia
Endpoint CV Scompenso cardiaco
Mese Mese
% %
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Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico
Linee Guida ESH/ESCLinee Guida ESH/ESC
Vasi arteriosiVasi arteriosi
• Ecografia carotidiEcografia carotidi
• Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV)Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV)
• Indice pressorio arti inf/arti supIndice pressorio arti inf/arti sup
![Page 39: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/39.jpg)
Pressione arteriosa media -----------> [PAS+2(PAD)]:3
Pressione arteriosa media (PAM) PMA = Pd + 1/3 (Ps-Pd)
![Page 40: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/42.jpg)
Le arteriole funzionano come dei veri e propri rubinetti idraulici che controllano il flusso di sangue ai vari organi in regime di Pa costante.
![Page 43: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/45.jpg)
Retinopatia ipertensiva
Retinopatia di I° degenerazione ialina parete
arteriolare. Normale dopo i 60 anni.
Grado II: spasmi focali delle arteriole, con riflesso della luce
ancora più intenso; incroci artero-venosi. Si può avere nell’ipertensione benigna.
![Page 46: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/46.jpg)
Grado III° riduzione del calibro arterioso rispetto al venoso; spasmi focali, dislocamento vene, incroci ad angolo retto, dilatazioni venose distali. Essudati ed emorragie.
Grado IV° si aggiunge papilledema.
![Page 47: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/47.jpg)
• Profilo Doppler normale
• Assenza di stenosi carotidee emodinamicamente significative (assenza di turbolenza al color-Doppler)
• Normale spessore intima-media (IMT)
CAROTIDE COMUNE
CAROTIDE INTERNA
CAROTIDE ESTERNA
CAROTIDE ESTERNA
CAROTIDE INTERNA
CAROTIDE COMUNE
Esami strumentaliEco-Doppler dei tronchi sopra-aortici (TSA - 3D)
De
p.
AIF
A i
n d
ata
11
/06
/07
![Page 48: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/48.jpg)
Rischio di IMA od ictus per ogni aumento di 0.1 mm Rischio di IMA od ictus per ogni aumento di 0.1 mm dello spessore intima-media della carotide comunedello spessore intima-media della carotide comune
EventoEvento Hazard RatioHazard Ratio (IC 95%)(IC 95%) N° pazienti N° pazienti
IMAIMA 1.11.1Corretto per età, sesso ed Corretto per età, sesso ed
altri fattori di rischioaltri fattori di rischio
1.08-1.131.08-1.13 3016230162
IctusIctus 1.131.13Corretto per età, sesso ed Corretto per età, sesso ed altri fattori di rischioaltri fattori di rischio
1.10-1.161.10-1.16 34.33534.335
Lorenz M et al, Circulation 2007; 115: 459-467Lorenz M et al, Circulation 2007; 115: 459-467
![Page 49: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/49.jpg)
“…“…Conclusioni: Conclusioni: I calcio antagonisti rallentano la progressione dello I calcio antagonisti rallentano la progressione dello spessore intima-media della parete carotidea. Questo spessore intima-media della parete carotidea. Questo meccanismo potrebbe contribuire alla loro maggiore meccanismo potrebbe contribuire alla loro maggiore protezione contro l’ictus.”protezione contro l’ictus.”
22 trial pubblicati tra 1996 e 2005: 22 trial pubblicati tra 1996 e 2005: - 8 trial farmaci antiipertensivi vs placebo o nessun trattamento- 8 trial farmaci antiipertensivi vs placebo o nessun trattamento- 9 trial classi di farmaci vecchie vs nuove - 9 trial classi di farmaci vecchie vs nuove - 5 trial ACE-inibitori e calcio-antagonisti- 5 trial ACE-inibitori e calcio-antagonisti
Stroke online June 8, 2006Stroke online June 8, 2006
![Page 50: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/50.jpg)
Sottostudio LIFESottostudio LIFELosartan, ma non atenololo, riduce l’ipertrofia della Losartan, ma non atenololo, riduce l’ipertrofia della
parete carotidea nell’ipertensione essenzialeparete carotidea nell’ipertensione essenziale
n = 45n = 45Blood Pressure 2005Blood Pressure 2005
![Page 51: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/51.jpg)
Rigidità aortica e mortalità per tutte le cause Rigidità aortica e mortalità per tutte le cause in 1980 pazienti ipertesiin 1980 pazienti ipertesi
0.700.70
0.800.80
0.900.90
1.001.00
00 55 1010 1515 2020
Follow-up (anni)Follow-up (anni)
So
pra
vviv
enza
So
pra
vviv
enza
1° terzile1° terzile
2° terzile2° terzile
3° terzile3° terzile
Kaplan-Meier p < 0.0001Kaplan-Meier p < 0.0001
Laurent S. et al. Hypertension, 2001Laurent S. et al. Hypertension, 2001
PWV PWV (velocità dell’onda pulsatoria)(velocità dell’onda pulsatoria)::
La velocità dell’onda pulsatoria carotido femorale rappresenta un indice di rigidità aortica e un importante indicatore prognostico nei pazienti ipertesi.
![Page 52: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/52.jpg)
Terapia farmacologica e riduzione della rigidità arteriosaTerapia farmacologica e riduzione della rigidità arteriosa
Expert consensus document on arterial stiffness, European Heart Journal, 2006Expert consensus document on arterial stiffness, European Heart Journal, 2006
Trattamento antiipertensivoTrattamento antiipertensivo- Diuretici- Diuretici- Beta-bloccanti- Beta-bloccanti- ACE-inibitori- ACE-inibitori- Sartani- Sartani- Calcio-antagonisti- Calcio-antagonisti
Trattamento dello scompenso cardiaco Trattamento dello scompenso cardiaco - ACEI- ACEI- Nitrati- Nitrati
Farmaci ipolipidemizzantiFarmaci ipolipidemizzanti- Statine- Statine
Farmaci ipoglicemizzantiFarmaci ipoglicemizzanti- tiazolidinedioni- tiazolidinedioni
““AGE-breakers”AGE-breakers” - Alagebrium (ALT-711)- Alagebrium (ALT-711)
![Page 53: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/53.jpg)
Effetto del blocco dei recettori Effetto del blocco dei recettori dell’angiotensina II sulla rigidità arteriosadell’angiotensina II sulla rigidità arteriosa
A. Mahmud et al, Am J Hypertens 2002A. Mahmud et al, Am J Hypertens 2002
• 11 pazienti ipertesi non trattati (età 47 - 69 anni)11 pazienti ipertesi non trattati (età 47 - 69 anni)
• Studio randomizzato, in singolo cieco, con disegno cross-over della durata di Studio randomizzato, in singolo cieco, con disegno cross-over della durata di 4 settimane con un periodo di wash-out di 4 settimane tra i due trattamenti4 settimane con un periodo di wash-out di 4 settimane tra i due trattamenti
![Page 54: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/54.jpg)
Coronaropatia e alterazioni vascolariCoronaropatia e alterazioni vascolari
Piccole arterieGrandi arterie
compliancecompliance aterosclerosiaterosclerosi resistenzaresistenzaperifericaperiferica
riservariservadi flussodi flusso
Postcarico (IVS)Postcarico (IVS)Riserva coronaricaRiserva coronarica
Stenosi coronaricaStenosi coronarica
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Ipertensione e rimodellamento: aumento del rapporto Ipertensione e rimodellamento: aumento del rapporto parete-lume delle piccole arterie di resistenzaparete-lume delle piccole arterie di resistenza
Il rimodellamento delle piccole arterie è la più comune (precoce?) Il rimodellamento delle piccole arterie è la più comune (precoce?) forma di danno d’organo nell’ipertensione essenziale lieve. forma di danno d’organo nell’ipertensione essenziale lieve.
Rizzoni et al, J Hypertens 2003Rizzoni et al, J Hypertens 2003
y = -25.957x + 5.5946
0
1
2
3
4
5
6
0,05 0,07 0,09 0,11 0,13 0,15 0,17
Ris
erv
a d
i fl
uss
o c
oro
nar
ico
Ris
erv
a d
i fl
uss
o c
oro
nar
ico
Rapporto media: lumeRapporto media: lume
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NormotesiNormotesi IpertesiIpertesiEssenzialiEssenziali AtenololoAtenololo
Schiffrin et al., 1995,Schiffrin et al., 1995, 1996, 20001996, 2000
Thybo et al., 1995Thybo et al., 1995
PerindoprilPerindoprilSihm et al, 1994Sihm et al, 1994Thybo et al, 1995Thybo et al, 1995
Ipertesi EssenzialiIpertesi EssenzialiTrattatiTrattati
CilazaprilCilazaprilSchiffrin et al, 1995Schiffrin et al, 1995
LisinoprilLisinoprilRizzoni et al, 1997Rizzoni et al, 1997
NifedipinaNifedipinaSchiffrin et al, 1996Schiffrin et al, 1996
IsradipinaIsradipinaSihm et al, 1998Sihm et al, 1998
ICTZICTZSihm et al, 1998Sihm et al, 1998
LosartanLosartanPark et al, 2000Park et al, 2000 IrbesartanIrbesartan
Schiffrin et al, 2002Schiffrin et al, 2002
Normalizzazione completaNormalizzazione completa
AmlodipinaAmlodipinaSchiffrin et al, 2002Schiffrin et al, 2002
ValsartanValsartanSchiffrin et al, 2006Schiffrin et al, 2006
Effetti del trattamento sulle piccole arterie di resistenzaEffetti del trattamento sulle piccole arterie di resistenza
![Page 57: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/57.jpg)
Effetto di dosi sub-pressorie di Angiotensina IIe di Aldosterone infuse mediante minipompa
ControlliControlli Angiotensina II(2 settimane)
Angiotensina II(2 settimane)
Aldosterone(6 settimane)Aldosterone(6 settimane)
Sun Y et al. J Lab Clin Med 1993; 122: 395-403
Il rosso di Picrosirio denota gli accumuli di collegenotutto intorno alle arterie coronarie
Il rosso di Picrosirio denota gli accumuli di collegenotutto intorno alle arterie coronarie
![Page 58: I sartani e il danno dorgano Dr. Carella Giovanni ASL SA Nocera Inferiore Vietri sul Mare 23/052009.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081721/5542eb4a497959361e8b5906/html5/thumbnails/58.jpg)
“…“…rispetto ai beta-bloccanti, gli ACE-rispetto ai beta-bloccanti, gli ACE-inibitori rallentano il rimodellamento inibitori rallentano il rimodellamento delle arterie di resistenza associato delle arterie di resistenza associato all’ipertensione e aumentano la riserva all’ipertensione e aumentano la riserva coronarica…”coronarica…”
Buus, Mulvany et al, Hypertension 2004Buus, Mulvany et al, Hypertension 2004