i Parcial Obstetricia III 2014

8/17/2019 i Parcial Obstetricia III 2014

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Roberto Paz Aguiluz Página 1

Control Prenatal

Gabbe Capitulo 6: Preconcepción y Cuidado prenatal.

Consiste de 3 componentes:

Temprano y continuo asesoramiento de riesgos.

Promoción de la salud.

Intervención y seguimiento médico y psicosocial.

El objetivo de las citas control con una mujer en edad reproductiva es crear oportunidades para asesorar

riesgos, promover estilos saludables de vida, e identificar, tratar, y optimizar problemas que pueden

afectar al embarazo.

Momento óptimo para realizar control es antes del embarazo.

Objetivos:

1.

Unificar la cantidad mínima de información que tenga la paciente discriminando los datos que

son relevantes para la misma.

2.

Determinar el tipo de atención que va a requerir la paciente una vez que se haya discriminado

los datos relevantes.

3. Comunicar a los colegas utilizando el “Carnet de Control Prenatal”. Referir a la paciente si es

necesario.

Caracterización de la mujer:

Residencia: Dependiendo de el origen de la paciente, su raza/etnicidad.

Edad: los extremos de la vida, una mujer adolescente tiene necesidades nutricionales y

emocionales y también corren el riesgo de ETS. La mujer mayor a 35 años tiene mayor riesgo de

tener un producto con algún tipo de cromosomopatía, al igual que un riesgo elevado de

morbilidades variadas: mortalidad materna y complicaciones neonatales, aborto, óbito, APP y

mortalidad neonatal. Se toma en cuenta también el padre que se mayor de 55 años.

Escolaridad: dependiendo del nivel académico que tenga la paciente se debe explicar a cada una

lo que está ocurriendo en un lenguaje que comprenda.

Estado civil: depende del apoyo familiar que va a tener la paciente, si es soltera las situaciones

son más difíciles.

Estado laboral: si hablamos de una paciente con bajo estado económico debemos pensar en sus

necesidades nutritivas.

Antecedente de complicaciones en el embarazo. Antecedente de utilización de drogas (prescripción, sin prescripción o ilícitas).

Antecedente de transfusiones sanguíneas.

Riesgos laborales: si la paciente labora, se debe averiguar qué tipo es ya que existen riesgos en

varias. Ej: paciente que trabaje con químicos, requerimiento físico intensivo, exceso de estrés

(relacionados con APP y RCIU).


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Violencia domestica: se debe asesorar la existencia de abuso de cualquier tipo en el hogar

(sexual, físico y emocional).

AHF: diabetes, HTA, TB, Epilepsia, Desordenes hematológicos y cardiopatías, nefropatías,

enfermedad metabólica maternas, ITU, etc.

Antecedente quirúrgico: especial atención a las cirugías de abdomen y pelvis.

Alergias.

Antecedentes Ginecoobstetricos:

GPAC “O”

o Útil para demostrar las gestas, partos (vaginales), abortos, cesareas y se puede agregar

la “O” al final como óbitos.

Complicaciones durante el parto.

Peso fetal.

Intervalo intergenesico

Aborto: muerte fetal antes de las 20 semanas con un peso menor a 500g. Óbito: muerte fetal después de las 20 semanas con peso mayor a 500g.

Menarca: momento de primera menstruación.

Caracterización de los ciclos: regulares o irregulares, tipo de sangrado.

Planificación.

FUR: Fecha de Última Regla. La paciente puede o no estar segura de su FUR, por lo que se tienen

3 criterios:

o

Ciclos menstruales regulares por lo menos durante 1 año.

o Que haya suspendido la anticoncepción durante 3 meses.

o Paciente segura de su fecha.

En caso de ser una FUR No confiable se utiliza el ultrasonido. Este nos ayuda averificar la EG. Importante tomar en cuenta:

US I Trimestre: +/- 1 semana. Este es el momento donde la fecha será

más exacta. (1-14 sem).

US II Trimestre: +/- 2 semanas. (14-28 sem).

US III Trimestre: +/- 3 semanas. (28 hasta parto).

Inicio de las relaciones sexuales

o

# compañeros sexuales.

o

Antecedente de ETS.

Embarazo actual:

Embrión= primeras 8 semanas.

Feto= 8 semanas al parto.

Feto viables= 26 semanas con peso de 600g.

Conceptos:

Pretérmino: 20-28 semanas.

Termino: 37-42 semanas.

Clasificación GPAC,

no los incluye.


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Postérmino: > 42 semanas.

Fecha Probable de Parto: esta es la fecha en la que se cumplen 40 semanas. Para poder

calcularlo se utiliza la regla de Naegle que no dice: FPP= FUR + 7 días – 3 meses.

Importante tomar en cuenta los siguientes detalles:

o

Peso y talla preconcepcionales.

o Enfermedades presentes en el embarazo en curso.

o Medicamentos que utiliza.

o Inmunizaciones.

o Ultimo resultado de PAP.

o Determinar grado de riesgo que pueda tener el embarazo.

Revisar la presión arterial de la paciente.

Es normal un flujo vaginal secundario al aumento de progesterona, pero

siempre se debe verificar si el flujo tiene mal olor o provoca prurito que aquí

seria de mal pronóstico.

Primera cita:

Signos vitales.

Altura uterina: se mide con cinta métrica, se coloca la punta sobre la sínfisis púbica y se lleva la

cinta sobre el abdomen de la paciente hasta donde podamos sentir el fondo uterino. En mujeres

muy delgadas se puede medir entre las 12-14 semanas de embarazo.

o

Semana 12: fondo uterino a nivel de sínfisis púbica.

o Semana 16: fondo uterino entre sínfisis y ombligo. Mejor momento para medir la AU.

o Semana 20: fondo uterino a nivel de cicatriz umbilical.

PAP: se debe obtener el resultado del más reciente. En caso de no tener resultados por unperiodo largo de tiempo se le puede realizar uno.

Examinación pélvica: dependiendo de la paciente y el examinador se puede ver limitado, en

caso de ser así se puede realizar un US para mejor resultado.

Determinar la edad gestacional:

o Movimientos fetales: en una primigesta aparecen a las 19 semanas y en las multíparas

pueden sentirse a las 17 semanas.

o Frecuencia cardiaca fetal:

Fetoscopio: 19-20 semanas.

US Doppler: 11-12 semanas. (Dr. Brenes: 12 sem)

Si no hay fetocardia audible en el momento que debería presentarseesta indicado hacer un sonograma.

o

FUR.

o

Altura uterina: puede servir como indicador de EG.

Laboratorios:

o Hemograma:

Hb: desciende por hemodilución. (Volumen intravascular ↑ 33-50%.


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GR: aumentan.

La anemia se puede presentar principalmente durante el II Trimestre. (punto

máximo de dilución).

o Factor Rh y grupo sanguíneo: necesario en caso de isoinmunizacion.

Coombs indirecto: en caso que madre sea Rh (-) y padre Rh (+).

o

VDRL: estudio para detectar infección por Sífilis (Treponema pallidum).o

Serología por Hepatitis B.

o

Serología por VIH: depende de la carga viral que presente la paciente y el uso de

antirretrovirales pueden reducir la transmisión vertical.

o Serología por Hepatitis C y CMV: solamente se realiza en pacientes en riesgo.

o Examen General de Orina: se toma principalmente para identificar bacteriuria

asintomática, ya que paciente se encuentra predispuesta. También no sirve para

identificar proteinuria y glucosuria.

o

Urocultivo: necesario en caso que exista bacteriuria para poder dar tratamiento

adecuado.

o

Glucemia: se realiza al puro inicio en ayunas y luego se le da 50 g carga de glucosa para

medir niveles postprandial. Si resultado sale alterado se le hace CTG con 100 g.

Actualmente se realza esta prueba a parir de las 24-28 semanas para pacientes con

factores de riesgo (obesas, antecedente de DM, AHF, > 35 años).

Citas subsecuentes:

En una paciente sin riesgos se harán las siguientes pruebas de control.

Periodicidad de consultas:

o Primeras 28 semanas= cada 4 semanas. (Dr. Brenes: primeras 32 sem= 1/mes).

o 28-36 semanas= cada 3 semanas. (Dr. Brenes: 32-38 sem= c/3 semanas).

o

36 en adelante= semanal. (Dr. Brenes: 38-41 sem= semanal).

o

Posterior a las 41 semanas= se puede ingresar a la paciente a programa de bienestar

fetal, monitoreo electrónico y evaluaciones por US.

Si existen complicaciones las citas se pueden aumentar, dependiendo del riesgo.

EGO y Urocultivo: siempre tamizar por ITU. Proteinuria nos puede reflejar infección o disfunción

glomerular.

US: se puede realizar en los 3 trimestres del embarazo, pero estos varian conforme aumenta la

EG.

o I Trimestre= +- 1 semana. Este es el mejor momento para identificar la EG.

o

II Trimestre= +- 2 semanas.

o

III Trimestre= +- 3 semanas.

Altura Uterina: siempre se va a medir en las citas siguientes porque hay fenómenos que pueden

disminuir o aumentar la AU.

o

Disminuye: RCIU (percentilo 10), muerte fetal temprana, oligohidramnios, etc.

o

Aumenta: miomas uterinos, parto por cesárea previo, polihidramnios, etc.


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Presión arterial: lo normal sería ver presiones de < 140/90 mmHg, no mayor a esto. Se debe

tomar en cuenta que en el II trimestre ocurre un descenso.

o

HTA < 20 semanas= HTA Crónica.

o

HTA > 20 semanas= Preeclampsia.

Edemas: es fisiológico en el embarazo, pero si encontramos que es generalizado o facial nos

puede indicar patología.

Frotis por S. agalactiae (grupo B): realizar a las 36 semanas.

VDRL: si resulta positivo, se debe confirmar con:

o

FTA-ABS:

Positivo= dar tratamiento par Sífilis.

Negativo= se repite prueba en 4 semanas.

Uso del US durante todo el embarazo:

o

I trimestre:

Corroborar EG, # de fetos.

o 11-14 semanas:

Translucencia nucal, ductus venoso (descartar cromosomopatías o cardiopatías

congénitas).

Hueso nasal.

o 18-22 semanas:

Descartar malformaciones fetales.

o

28-32 semanas:

ILA, seguimiento de crecimiento, observar cara fetal (4D: descarta paladar

hendido).

Complicaciones en Embarazo Postermino:

o

Oligohidramnios, sufrimiento fetal, macrosomia fetal, RCIU, Síndrome de aspiraciónmeconial, insuficiencia placentaria.

Ganancia de peso:

Ganancia durante los trimestres:

1.

1-3 kg (Gabbe: I tri= 3-6 lb)

2. 200-500 g/sem (Gabbe: II tri= 0.5-1 lb)

3. 200-500 g/sem (Gabbe: II tri= 0.5-1 lb)

Requerimientos nutricionales según el IMC:

Recordar que para obtener el IMC es: peso (kg)/altura (m

2

)Peso IMC Requerimiento

(kg)

Bajo peso < 19.8 16-20Normal 19.8-26 11-16Sobrepeso 26.1-29 6.8-11Obesas 29.1-39 < 6Obesidad mórbida > 39 No ganar peso


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Suplementos vitamínicos:

Acido Fólico: es de suma importancia que la paciente consumo diario desde el inicio del

embarazo y si es posible hasta 3 meses preconcepcionalmente. Dosis= 0.4 mg.

Hierro: no es necesario iniciar con hierro, solo si hubiera presencia de anemia sí. En todo caso se

envía a partir de la semana 20. (Gabbe: 30 mg de suplementos con hierro ferroso).

Maniobras de Leopold:

1.

Objetivo: ver polo fetal que se aboca en el fondo uterino.

a.

Técnica: se coloca la palma de la mano a nivel del fondo uterino de manera horizontal y

se siente las nalgas (irregulares) o la cabeza (rebote).

2. Objetivo: determinar de qué lado se encuentra el dorso fetal.

a. Técnica: se posiciona el examinador al frente de la paciente, colocando amabas manso

sobre los lados del útero y se siente la parte dura.

3.

Objetivo: corroborar que el polo fetal se encuentre en la pelvis materna. (corrobora 1er

maniobra).

a.

Técnica: Pinza de Foley, se colocan las manos en forma de pinza arriba y abajo y se

localiza el polo fetal que se aboca a la pelvis materna.

4.

Objetivo: ver que tan descendido se encuentra la presentación del feto.

a. Técnica: se posiciona el examinador dándole la espalda a la paciente y se colocan ambas

manos a los lados del útero, pero en la parte inferior.

Inmunizaciones:

A todas las pacientes embarazadas NO se les debe colocar vacunas de virus vivas atenuadas.

Excepciones:

Influenza: se puede colocar con tal que sea la TIV.

Fiebre amarilla.

Hepatitis B.

Polio oral.

DT.

o Si no se ha vacunado:

1ª dosis: 22-24 sem.

2ª dosis: 32-34 sem.

Complicación materna y fetal de pielonefritis:

Morbilidad materna, Hospitalización durante el embarazo, Muerte fetal, RCIU, Anemia,

Septicemia, Disfunción renal transitoria, Insuficiencia pulmonar, Sidrome de Distress

Respiratorio.


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Mecanismo de Parto

Cap. 13 p. 267-306 Gabbe 6ª edición

Labor de parto: es el proceso en el que se dan contracciones regulares y efectivas que llevan a la

dilatación y borramiento del cérvix para permitir la salida del feto.

Existen 4 fases de la labor de parto:

1.

Quiescencia: representa el momento in útero antes de que inicie la labor cuando la actividad

uterina es suprimida por la acción de: progesterona, prostaciclina, relaxina, NO, péptido

relacionado con hormona paratiroidea, etc.

2.

Activación: el estrógeno comienza a facilitar la expresión de receptores miometriales para

prostaglandinas y oxitocina, que resulta en activación de canales iónicos y aumento en uniones

intercelulares.

3.

Estimulación: es el momento en que los uterotónicos, prostaglandinas y oxitocina, estimulan las

contracciones regulares.

4.

Involución: ocurre después de la labor de parto y se encuentra mediado principalmente por

oxitocina.

Las primeras tres fases de la labor requieren de una interacción endocrina, paracrina y

autocrina entre el feto, las membranas, la placenta y la madre.

Oxitocina:

Hormona peptídica.

Sintetizada en el hipotálamo y liberada por la hipófisis posterior en forma pulsátil.

Es un potente uterotónico capaz de estimular las contracciones uterinas.

Vida media de 3-4 minutos.

Diferencias en distribución de receptores de oxitocina:

o Mayor cantidad en el fondo uterino que en el segmento y el cérvix.


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Mecanismo de parto

Para que se dé un parto exitoso deben interactuar 3 variables:

Actividad uterina.

El feto.

La pelvis materna.

Actividad uterina (Poderes):

Se refiere a las fuerzas generadas por la musculatura uterina.

Características:

Frecuencia.

Amplitud (intensidad).

Duración.

Vigilancia:

Incluye:

o Observación.

o Palpación manual.

o Tocodinamómetro externo: permite medir el cambio en la forma de la pared uterina por

medio de las contracciones. Además de graficar la actividad uterina y nos ayuda a

correlacionar de forma adecuada la FCF con las contracciones uterinas.

Desventaja: no nos permite medir la intensidad o el tono intrauterino basal.

o

Medición directa con uso de una IUPC: es el método más preciso para determinar la

actividad intrauterina. Solamente utilizar cuando este indicado, ya que existe riesgo de

perforación uterina, disrupción placentaria e infección intrauterina.

Contracciones adecuadas: Para considerar que las contracciones sean las de mejor condición se toma en cuenta lo

siguiente:

o 3-5 contracciones de 50 mmHg por 10 minutos.

Durante la labor.

o Contracciones ocurren cada 2-5 minutos, haciéndose más frecuentes en la fase activa

tardía (2-3 mins).

Unidades de Montevideo (Umv):

o Es la unidad en la que evaluamos la actividad uterina.

Lo definimos como: la fuerza promedio de las contracciones en mmHg x # de

contracciones por cada 10 minutos. 150-350 Umv: labor adecuada.

200-250 Umv: labor adecuada en la fase activa.

El Feto (Pasajero):

Como el feto es el producto que saldrá de la madre, existen variables que influencian el curso de la labor

de parto. Son las siguientes:


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1.

Tamaño fetal : se considera a término, 37-41 semanas, y peso de 2500-4000 g.

a.

Se puede hacer un estimado clínicamente con palpación abdominal o con US.

2.

Situación: se refiere a la relación que tiene el eje longitudinal del feto con en eje longitudinal de

la madre.

a. Puede ser:

i.

Longitudinal: solamente en este casos se puede realizar un parto vaginal.ii.

Transverso.

iii.

Oblicuo: dependiendo de los movimientos fetales, se transforma en alguno de

los anteriores a la hora de la labor.

3.

Presentación: se refiere al polo fetal que se aboca a la pelvis materna.

a.

Si se encuentra en situación longitudinal puede presentarse:

i.

Cefálico (95%):

Vertex: presenta fontanela occipital.

Bregmática: presenta fontanela anterior.

Cejas: presenta la frente.

Cara o Mentum: presenta la cara.

ii.

Pélvico (3%):

Nalgas franco: presenta las nalgas con piernas extendidas.

Completo: presenta las nalgas de primero.

Incompleto: presenta primero 1 o ambas extremidades.

b.

IMPORTANTE: “Malpresentación”, es toda presentación con excepción de la vertex. Se

observan en un 5% de partos.

4.

Actitud: se refiere a la posición de la cabeza con relación a la columna fetal (grado de flexión y/oextensión de la cabeza fetal).

a.

La flexión de la cabeza fetal es importante para facilitar el encajamiento de la misma en

la pelvis materna.

5.

Posición: es la relación de la parte fetal que se presenta a la pelvis materna.

a.

Presentación cefálica el occipucio seria el punto de referencia.

i.

Occipucio anterior: occipucio se encuentra directamente anterior.


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ii.

Occipucio anterior derecho: occipucio se encuentra virado hacia el lado derecho

de la madre.

b.

Presentación pélvica el sacro seria el punto de referencia.

i. Sacro anterior derecho.

c. Asinclitismo: ocurre cuando la sutura sagital no se encuentra directamente central con

relación a la pelvis materna.d.

IMPORTANTE: “Malposición”, es toda posición anormal con excepción de ROA, OA o

LOA.

6. Estación: es el grado de descenso de la parte fetal que se presenta por el canal de parto.

a. Clasificación estándar actual: (-5 a +5)

i.

Se basa en la medición en centímetros de la distancia entre las espinas

isquiáticas.

Estación 0= espinas isquiáticas. Aquí podemos definir:

a.

De la estación 0 hacia adentro tenemos (-).

b.

De la estación 0 hacia afuera tenemos (+).

Pelvis materna (Pasaje):

Consiste de la pelvis ósea de la madre que está compuesta por: sacro, ilion, isquion y el pubis. También

contribuye la resistencia del tejido blando que lo rodea.

La pelvis se divide en dos.

1.

Pelvis falsa (mayor).

2.

Pelvis verdadera (menor).

a.

Ambas se ven demarcadas por: promontorio del sacro, ala anterior del sacro, líneaacrcuata del ilion, línea pectínea del pubis y la cresta púbica que culmina en la sínfisis.

Se han realizado medidas de las partes pélvicas lo que nos permite dividir la pelvis verdadera en una

serie de estrechos que el feto debe atravesar durante la labor de parto.

A.

Estrecho superior :

a.

Diámetro transverso: es el mayor de todos. >12 cm.


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b.

Diámetro conjugado diagonal: es la distancia del promontorio de sacro al margen

inferior de la sínfisis del pubis. (según Dr. Brenes: >12 cm).

c.

Diámetro conjugado verdadero: es la distancia del promontorio del sacro al margen

superior de la sínfisis púbica. Es usualmente el diámetro más pequeño del estrecho

superior. 10-11 cm.

B.

Estrecho medio:a.

Diámetro interespinoso: es la distancia entra las dos espinas isquiáticas y es el diámetro

más pequeño de todos. >10 cm.

C.

Estrecho inferior : este raramente tiene alguna importancia clínica.

a.

Diámetro anteroposterior: distancia del cóccix a la sínfisis del pubis. 13 cm.

b.

Diámetro transverso: distancia entre las tuberosidades isquiáticas. 8 cm.

Forma de pelvis materna:

El tipo de pelvis materna se puede clasificar en 4 categorías:

Ginecoide:o Características favorables para parto vaginal:

Clásica de las mujeres.

Antropoide:

o Características favorables para parto vaginal:

Forma ovalada en su estrecho superior.

Diámetro anteroposterior mas grande.


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Limitación hacia anterior.

Androide:

o

Características no favorables para parto vaginal:

Pelvis típica de los hombres.

Tiene alto riesgo de DCP (Desproporción Cefalopélvica).

Platipeloide:

o Características no favorables para parto vaginal:

Pelvis ancha y aplastada, que predispone a una situación transversa.

IMPORTANTE: aunque mucho de esto sea cierto acerca de las pelvis maternas, sus ventajas y

desventajas, la forma más efectiva de descubrir si existe la posibilidad de un parto vaginal

adecuado es con una “Prueba de Parto”.

Resistencia de la pelvis:

Los tejidos blandos proveen resistencia en el I y II estadio de la labor.

Estadio I: la resistencia la de principalmente por el cérvix.

Estadio II: la resistencia la da la musculatura pélvica. Se dice que esta resistencia ayuda con la

rotación y el movimiento de la parte fetal que se presenta.

Movimientos cardinales de la labor de parto:

Estos son los movimientos que hacen cambios en la posición de la cabeza fetal durante el paso por el

canal de parto.

El parto y nacimiento comprenden un proceso continuo, pero se describen 7 movimientos cardinales:

1. Encajamiento: se refiere al paso del diámetro mayor de la parte fetal que se presenta a un nivel

por debajo del estrecho superior.

a.

Presentación cefálica: el diámetro transverso mayor de la cabeza fetal es el biparietal

(9.5 cm).


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b.

Presentación pélvica: el diámetro mayor es el bitrocantérico.

c.

Encajamiento de la cabeza fetal:

i.

Nulíparas= 36 semanas.

ii. Multíparas= más tardía en la gestación o durante la labor.

2. Descenso: se refiere al paso en dirección descendente de la parte fetal que se presenta.

a.

No es un movimiento continuo, es más marcado durante la fase de desaceleración delestadio I y durante el estadio II.

3.

Flexión: se refiere a la flexión máxima que realiza la cabeza fetal a medida que desciende por la

pelvis materna.

a.

El objetivo de la flexión completa es presentar el diámetro más pequeño de la cabeza

fetal para permitir el paso por la pelvis.

4.

Rotación interna: se refiere a la rotación de la parte fetal que se presenta al adentrarse al

estrecho superior, usualmente en posición occipito-transversa.

a.

La cabeza fetal va a acomodarse en una forma asinclitica.

5.

Extensión: ocurre una vez que el feto a descendido a nivel del introito y este tiende a angular

hacia arriba.

a.

Este movimiento trae la base del occipucio en contacto con el margen inferior de la

sínfisis púbica.

6. Rotación externa: se refiere al regreso de la cabeza fetal a su posición anatómica con relación al

torso fetal.

7. Expulsión: se refiere a la salida del resto del feto.

a.

Después de los movimientos anteriores ocurre un descenso mayor que permite la salida

del hombro anterior y luego viene seguido de la salida del hombro posterior.


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Labor de Parto Normal

Escala de Bishop:

0 1 2 3Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80%

Consistencia Dura Media Blanda -Dilatación Cerrado 1-2 cm 3-4 cm 5 cm

Estación -3 -2 -1 a 0 +1 a +2Posición Posterior Central Anterior -

Puntaje:

< o igual 5: candidatas a inducción del parto.

> o igual 6: candidata a conducción.

Clasificación:

Estadio I: es el inicio de las contracciones hasta la dilatación completa.o Fase latente: periodo entre el inicio de la labor y el momento en que se vuelve activo.

Duración:

Nulípara= 6.4 horas. (Según Gabbe= 7.3-8.6 horas).

Multípara= 4.8 horas. (Según Gabbe= 4.1-5.3 horas).

Fase latente prolongada: la fase latente no ha comenzado realmente.

Duración:

Nulípara= 20 horas.

Multípara= 14 horas.

o Fase activa: momento en que la curva de dilatación cervical acelera.

Esta fase requiere de borramiento >80% y dilatación >4 cm del cérvix.

Se divide en 3 subfases:

Aceleración= 4-6 cm.

Inclinación máxima= 6-8 cm.

Desaceleración= 8-10 cm.

Dilatación por hora:

Nulípara= 1.2 cm/h.

Multípara= 1.5 cm/h.

Duración:

Nulípara= 4.9 horas.

Labor de parto estacionada: se define como el cese de una fase activa normal enun periodo de 2 horas o más.

Estadio II: dilatación completa y expulsión del feto

o

Duración:

Nulípara= 50 minutos. (Según Gabbe= 53-57 minutos).

Multípara= 20 minutos. (Según Gabbe= 17-19 minutos).

Estadio III: expulsión de la placenta y membranas.


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o Alumbramiento pasivo: expulsión natural de la placenta.

Signos que nos indican desprendimiento:

Alargamiento del cordón, “signo del pescador”.

Salida súbita de sangre.

Elevación del fondo uterino.

Existen 2 técnicas de tracción controlada del cordón:

Maniobra de Brandt-Andrews: una mano sostiene el fondo uterino para

evitar la inversión uterina y la otra mano jala el cordón hacia abajo.

Maniobra de Créde: el cordón se sostiene con la mano más baja,

mientras el fondo uterino es asegurado y sostenido con tracción

accedente con la mano abdominal.

o Alumbramiento activo: tracción de la placenta o uso de uterotónicos.

Oxitocina: acelera el alumbramiento y podría reducir la incidencia de

hemorragia postparto y pérdida total de sangre.

Estadio IV: puerperio, 6-12 semanas postparto.

Lesiones perineales:

Son las complicaciones más comunes del parto vaginal espontaneo u operativo.

Clasificación de desgarros:

Grado 1: desgarro superficial que compromete el epitelio vaginal.

Grado 2: desgarro que llega a comprometer el cuerpo perineal, pero no el esfínter anal externo.

Grado 3: involucra un desgarro superficial o profundo que compromete el esfínter anal externo.

Grado 4: este desgarro compromete todo el esfínter y la mucosa del recto.

o IMPORTANTE: los desgarros de grados 2-4 deben ser reparados siempre, a excepción de

los grado 1 que dependiendo del sangrado se reparan o no.

Episiotomía:

Es una incisión que se realiza al cuerpo perineal durante el estadio II de la labor para facilitar el parto.

Se puede clasificar en 2 categorías:

1.

Medial: es una episiotomía vertical que va de la cisura posterior hacia el recto.

Complicaciones:

i. Aumento de pérdida de sangre.

ii. Daño fetal.

iii.

Dolor localizado.

iv.

No reduce la incidencia de desgarros severos.

2.

Mediolateral: esta episiotomía se hace en un ángulo de 45⁰ desde la porción inferior del anillo

del himen.

Complicaciones:

i.

No beneficia en caso de prolapso en el futuro.

ii. Resultados cosméticos insatisfactorios.

iii. No reduce la incidencia de desgarros severos.

iv.

Provoca mayor sangrado, dolor.


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v.

Menor infección.

Maduración cervical:

Es importante tomar en cuenta que la condición del cérvix tiene gran influencia sobre la correcta

inducción de la labor.

Los métodos para madurar los cuellos uterinos se dividen en 2 categorías principales:

1. Farmacológicos:

a.

Oxitocina: es el uterotónico más potente conocido.

i.

Se administra diluido como 10 unidades en 1000 mL de solución fisiológica

b.

Prostaglandinas:

i.

E2:

Dinoprostone.

Prepidil gel: contiene 0.5 mg de Dinoprostone en 2.5 mL de gel para

administrar vía intracervical.

Cervidil vaginal: contiene 10 mg de Dinoprostone en una formulación de

liberación prolongada. Puede ser removida una vez que inicia la labor de

parto.

ii.

E1:

Misoprostol (Cytotec): se encuentra en dosis de 100 mcg y 200 mcg en

tabletas. Puede tomarse VO o VV.

a.

Riesgos: taquisistólia uterina y cambios en FCF, LA meconizado.

c. Estrógenos: se ha clasificado como un agente para maduración uterina e inductor de la

labor. Actualmente no se utiliza mucho.d.

Relaxina: es una proteína, producida por el cuerpo lúteo, que se piensa que promueve

el efecto de maduración cervical.

e.

Acido hialurónico: su pico de aparición se ha relacionado con la maduración cervical por

la aumentada cantidad de agua intracervical que provoca.

f.

Antagonistas de receptores de progesterona.

i. Mifepristone (RU-486).


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2.

Mecánicos:

a.

Separación de membranas: separación digital de la membrana corioamniótica de la

pared del cérvix y del segmento uterino inferior.

b. Amniotomía: ruptura artificial de las membranas que involucra la perforación de las

membranas corioamnióticas.

c.

Dilatación mecánica:i.

Laminarias.

ii.

Dilapán.

iii.

Lamicel.

d.

Catéter transcervical : se utiliza una sonda Foley para realizar este procedimiento.

i.

Con infusión salina.

ii.

Con administración de oxitocina concomitante.


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Pruebas de Bienestar Fetal

Cap. 12 y 16 p.239-256 y 330-349 Gabbe 6ª edición

Existen varias causas de daño fetal, pero existe una que es la más frecuente. La hipoxia es la etiología

que presenta mayor intervenciones médicas y quirúrgicas que pueden prevenir el daño y hasta la

muerte.El SNC es el órgano fetal que se encuentra más vulnerable a la sobre exposición de hipoxia.

Complicaciones como: convulsiones, distress respiratorio, hipertensión pulmonar con circulación fetal

persistente, insuficiencia renal, disfunción intestinal y hemorragia pulmonar. Estos se observan en los

fetos que presentaran lesión neurológica. Si se presentan bebes sobrevivientes, podrían ser normales o

desarrollar parálisis cerebral.

Objetivo: detectar hipoxia en la labor y permitir que el médico tratante intervenga con posición y

oxigeno para corregir o aminorar la deficiencia.

Factores de riesgo maternas:

Obesidad.

Paridad: tanto en nulíparas como en multíparas.

Edad materna: mayor incidencia en los extremos de la vida, en las adolescentes y en mujeres

>35 años de edad.

Embarazo múltiple: existe una alta incidencia de muerte perinatal por las complicaciones como,

STFF, anormalidades fetales y RCIU.

Diabetes mellitus.

Trombofilias.

Raza materna: mayor en mujeres negras que en blancas. Desordenes hipertensivos.

RCIU.

Anormalidades del LA: oligohidramnios o polihidramnios.

Antecedente obstétrico y de fertilidad: envuelve varios aspectos, la paridad, uso de tecnología

reproductiva asistida e historia de resultados obstétricos adversos.

Embarazos postérmino: se asocia con los cambios en la placenta en cuanto al intercambio

gaseoso y el oligohidramnios.

Factores socioeconómicos, control prenatal y abuso de sustancias.

Colestasis hepática.

Enfermedad renal. Enfermedades sistémicas: LES, SAF, etc.

Técnicas de Evaluación Fetal

Control materno de Actividad Fetal:

Debemos tomar en cuenta que existen periodos de actividad y periodos de reposo. Los periodos de

actividad tienden a durar 40 minutos, mientras que los de reposo 20 minutos.


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Los movimientos fetales usualmente son movimientos finos corporales como: extensión y flexión de

extremidades, agarre o chupetear. Estos movimientos lo que nos va a reflejar será un SNC coordinado y

en función.

La madre no es capaz de percibir estos movimientos finos, por lo que se envía a la madre a realizar un

conteo de los movimientos que realice el feto en un periodo de tiempo.

Actividad: 10 movimientos en 12 horas.

Reposo: 10 movimientos en 2 horas.

o

Lo ideal es que la paciente coloque su mano sobre el abdomen para estar segura que es

movimiento realizado por el feto.

Monitoreo Electrónico:

CST/OST:

CST: Prueba de Estrés con Contracciones.

OCT: Prueba de Contracción con Oxitocina.

El monitoreo de frecuencia cardiaca fetal muestra que el feto que presente reserva respiratoria

placentaria inadecuada resultaría con desaceleraciones tardías recurrentes en respuesta a hipoxia.

Técnica: paciente es colocada en posición semi-Fowler (ángulo de 30-45 grados), para evitar el

síndrome hipotensivo supino. Se adiciona monitoreo fetal cardiaco y de contracción uterina

externa para obtener un línea de base antes de estimulación uterina.

o Actividad uterina ausente o inadecuada:

Estimulación de los pezones.

Oxitocina IV.

Interpretación: una prueba adecuada requiere de 3 contracciones en 10 minutos con duración

de 40-60 segundos aproximadamente.

o Negativo: no hay desaceleraciones tardías o variables significativas.

o Positivo: desaceleraciones tardías con al menos 50% de contracciones.

o Sospechoso: desaceleraciones tardías o variables inconsistentes.

o Hiperestimulado: desaceleraciones con contracciones mayores de 90 segundos de

duración o frecuencia de 2 minutos.

o

Insatisfactorias:


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o CST negativo y no reactivo: sugestivo de de compromiso fetal agudo.

o CST positivo: asociado a un aumento en la incidencia de muerte intrauterina,

desaceleración tardía en labor, RCIU, LA meconizado.

o CST sospechoso, insatisfactorio o hiperestimulado: repetir examen en 24 horas.

NST:

NST: Prueba Sin Estrés.

Esta prueba valora las aceleraciones de la FCF en respuesta a la actividad fetal, contracciones uterinas o

estimulación. Es la técnica para el anteparto mayormente utilizada para la evaluación fetal.

Las aceleraciones duran en promedio de 20-25 lpm de amplitud y 40 segundos de duración.


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Técnica: se debe realizar a partir de las 28 semanas. Se le coloca el tocodinamómetro en el

fondo del útero, es el que mide las contracciones. Se localiza el dorso fetal para colocar en

transductor para FCF.

o 24-28 semanas: 50% de NST serán no reactiva.

Interpretación:

o

Reactivo (85%): requiere de al menos 2 aceleraciones de la FCF, cada uno con pico deamplitud de 15 lpm y duración total de 15 segundos, observados en un periodo de 20

minutos de monitoreo.

Efecto del SNA:

Parasimpático (vagal):

o Cronotrópico (-)= ↓FCF.

o

Oscilación FCF= ↑Variabilidad.

Simpático:

o Inotrópico (+)= ↑FCF.

o No Reactivo (15%): ausencia de 2 aceleraciones en 20 minutos. Si en estos primero

minutos no se dieron cambios se extiende a 20 minutos más.

El objetivo de extender el estudio es diferenciar el periodo de sueño fetal de los

hipóxicos o asfixiados.

En caso de haberse cumplido los 40 minutos y no hay reactividad, se realiza

Perfil Biofísico o un CST.

Causas:

Periodo de sueño fetal.

Malformaciones fetales.

Estimulación Vibroacústica: sirve para cambiar el estado fetal de reposo a

activo.

Laringe electrónica artificial: genera niveles de sonido a una frecuencia

de 80 Hz.

o

Respuesta fetal: aceleración FCF, variabilidad de FCF,

movimientos corporales gruesos fetales.

o >26 semanas: mayor efectividad de la EVA.


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Otros patrones de NST:

o Sinusoidal: patrón cardiaco fetal ondulante asociado con anemia fetal, asfixia,

malformaciones congénitas y fármacos.

o Bradicardia: antes de 27 semanas de gestación, la respuesta normal de la frecuencia

cardiaca fetal puede ser bradicardia.

Causas: RCIU, SAF, agenesia renal, alteración en el volumen de LA.o Taquicardia:

Causas: fiebre materno-fetal, corioamnioitis, hipoxemia crónica, hipertiroidismo

materno y taquiarritmia fetal.

Indicaciones:

o

Embarazo prolongado.

o DM.

o HTA.

o Óbito previo.

o Embarazo múltiple.

o

Embarazadas >38 años.o Sospecha de RCIU.

o

Síndromes trombofílicos.

o

Oligohidramnios.

Perfil Biofísico Fetal:

La utilización de US para asesorar la condición anteparto del feto ha permitido la evaluación física y las

funciones dinámicas que reflejan la integridad del SNC fetal.

Esta técnica comprende 5 parámetros:

1.

Movimientos respiratorios fetales.

2.

Tono fetal.3.

Movimientos corporales fetales.

4.

Reactividad de FCF.

5.

Volumen de Liquido Amniótico: este parámetro nos provee información de asfixia fetal crónica.

Agudos


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Parámetro Época de función(semanas)

Centro de control Sensibilidada hipoxia

Tono fetal 7-8 Corteza +Movimientos fetales 9 Corteza-núcleos ++Movimientos

respiratorios

20-21Superficie ventral del 4º

ventrículo

+++

Reactividad FCF28

Hipotálamo posterior ymedula

++++

Indicaciones:

o Preeclampsia severa.

o Cesárea repetida electiva.

o

RCIU.

o

Presentación pélvica.

o

Placenta previa.

o

Macrosomía fetal.

Perfil Biofísico Modificado:

Se realizaron varias modificaciones para intentar simplificar y reducir el tiempo necesario para

completar la evaluación.

Se hace una combinación entre la NST (marcador de condición fetal aguda) y el ILA (marcador de

condición fetal crónica). Un ILA >5 cm se considera normal.

Si el NST resulta no reactivo aunque se realice EVA o se extienda el monitoreo y si el ILA se

encuentra anormal, se debe realizar un PBF completo o una CST.

Ultrasonido Doppler:

Este método permite la evaluación no invasiva de las circulaciones fetal, materna y placentaria.

Podemos obtener información acerca de flujo sanguíneo uteroplacentario y resistencia, que nos sirve de

indicadores de adaptación fetal y reserva.

Tiene valor en reducir la mortalidad perinatal e intervenciones obstétricas en fetos con sospecha

de RCIU y otros desordenes del flujo sanguíneo uteroplacentario.


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Monitoreo Cardiaco Fetal

El monitoreo externo es necesario en todo momento cuando las membranas están intactas y que no

deberían romperse.

Existe otro método con un electrodo interno que nos sirve con pacientes obesas, fetos prematuros o

cuando la madre/feto se mueven mucho que no se puede obtener una señal adecuada.Las contracciones uterinas pueden ser monitoreadas externamente o internamente. El monitoreo

externo se realiza con el tocodinamómetro, que muestra la frecuencia de las contracciones con

precisión, pero la fuerza solo relativamente ya que no mide presión intrauterina. Con un estudio de

monitoreo intrauterino permite un resultado con mayor precisión.

Ventajas:

No es invasivo.

Puede realizarse cuando membranas se encuentran intactas.

Desventajas:

Precisión limitada.

Incomodo para la madre.

Limita movilidad de la madre.

Bases Fisiológicas del Monitoreo:

La base de el monitoreo de la FCF es en realidad un monitoreo del cerebro fetal. Como este órgano esta

bajo constante estimulo, podemos evaluar la función del mismo.

Debemos recordar que la placenta toma función de pulmón fetal. La transferencia gaseosa en

inversamente proporcional al grosor de la membrana.

Si la placenta funciona como pulmón entonces el cordón umbilical funciona como la tráquea llevandooxigeno al feto y eliminando el dióxido de carbono.


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La frecuencia cardiaca fetal tiene varias características:

A. Línea de base: es el trazo que vemos en el grafico del monitor, típicamente se encuentra entre

110-160 lpm.

Taquicardia: valor de FCF >160 lpm.

i.

Causas:

Fiebre materna.

Drogas:

a.

Vagolíticos: Escopolamina, Atropina, Fenotiazinas y Hidroxicina.

b.

Simpaticomiméticos β: Terbutalina y Ritodrina, Terbutalina y

Epinefrina, Salbutamol.

Hipertiroidismo fetal.

Anemia fetal.

Insuficiencia Cardiaca fetal.

Taquiarritmias fetales.

Bradicardia: valor de FCF


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Variabilidad a largo plazo: son las ondulaciones que se ven en el trazo

de la FCF y se observa en 3-5 ciclos/min.

iii.

Hipoxia severa: cuando esta alcanza el nivel de acidosis metabólica siempre se

deprime el SNC.

iv. Variabilidad normal indica la ausencia de hipoxia severa y acidosis.

v.

Causas que disminuyen:

Ciclos fetales de sueño.

Drogas: narcóticos, anestésicos, barbitúricos, Fenotiazinas,

parasimpatolíticos.

Anomalías fetales.

Fetos inmaduros indetectable y < 5 lpm.

Moderada: amplitud de 6-25 lpm.

Marcada: >25 lpm.

B.

Cambios periódicos:

Desaceleraciones:

i.

Tempranas:

Superficiales, simétricas y uniformes.

Inicio y retorno gradual (forma de U).

Inicio temprano en la contracción (“imagen en espejo”)

No descienden a más de 30-40 lpm.

Causa: Compresión de la cabeza fetal.

ii.

Tardías:

Similar a las tempranas.

Inicio y retorno gradual (forma de U).

Se atrasan en tiempo con relación a la contracción, usualmente inician

30 segundos después de inicio de la contracción.


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No descienden a más de 30-40 lpm.

Causa: Hipoxia fetal.

iii.

Variables:

Tipo más común de desaceleraciones observadas en pacientes en labor.

Variable en todas formas: tamaño, forma, profundidad, duración y

tiempo con relación a la contracción.

Son aquellas que duran un mínimo de 15 segundos y desciende 15

latidos o más por debajo de la línea de base.

Causa: Compresión del cordón umbilical.


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Aceleraciones:

i.

Son cambios periódicos en la FCF sobre la línea de base definido como, un

aumento transitorio de FCF que dura 15 segundos y se eleva 15 latidos o mas

por sobre la línea.

ii. Virtualmente todas las aceleraciones son respuesta fisiológica al movimiento

fetal.

iii.

Usualmente de corta duración, >30-90 segundos.

C.

Evolución de patrones de FCF:

Categoría I: cuando los patrones son normales o “reaseguración”.

i.

Línea de base= 110-160 lpm.

ii.

Desaceleraciones tardías o variables ausentes. Tempranas pueden estar

ausentes o presente.

iii.

Aceleraciones presentes o ausentes.

Categoría II: cuando los patrones no son tan normales.

i.

Línea de base= bradicardia o taquicardia.

ii.

Aceleraciones ausentes.

iii.

Desaceleraciones variables o tardías recurrentes o episódicas.

Categoría III:

i.

Línea de base= ausente.

ii. Desaceleraciones tardías y variables recurrentes.

iii. Bradicardia.

iv.

Patrón sinusoidal.


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Embarazo Múltiple

Cap. 30 p. 673 Gabbe 6ª edición

Cigosidad y Corionicidad:

La cigosidad se refiere a la formulación genético del embarazo gemelar.

La corionicidad se refiere a la composición placentaria del embarazo.Los gemelos se pueden diferenciar en:

1.

Monocigóticos:

a.

La corionicidad está determinada por el momento en que ocurre la división embrionaria.

b.

Resultan de la fertilización de 1 ovulo por 2 espermas.

c.

Estos gemelos tiene mayor incidencia de resultados adversos, anomalías fetales, partos

tempranos, peso al nacer bajo y muerte intrauterina o neonatal.

d.

1/250 embarazos.

e.

Causas no están claras, pero se tienen varias teorías.

f.

La incidencia es constante en todas las variables, con la excepción de la reproducción

asistida (FIV e inducción de la ovulación).

Tiempo de división ovular Placentación Porcentaje

Días 1-3 Bicoriónico Biamniótico 25-30%

Días 4-8 Monocoriónico Biamniótico 70-75%

Días 8-13 Monocoriónico Monoamniótico 1-2%

Días >13 Siameses 1/50000

2.

Dicigóticos:

a.

Resultan de la fertilización de 2 óvulos por 2 espermas.

b.

Siempre desarrollan una placentación Bicoriónica Biamniótica, porque cada Blastocisto

genera su propia placenta.c.

1-1.5% de los embarazos.

d.

Factores de riesgo:

i. Edad materna: a mayor edad, mas posibilidad de gemelos DC.

ii. Antecedente heredo-familiar.

iii.

Raza negra > blanca > asiática

e.

Se asocia con ovulación múltiple (>FSH).

Diagnóstico de Embarazo Múltiple:

Usamos el Ultrasonido transvaginal como herramienta para diferenciar los embarazos gemelares.

Determinación de Corionicidad:

Mejor diagnostico durante el I trimestre.

Bicoriónico Biamniótico:

o

2 sacos gestacionales separados, cada uno con un feto y con una membrana grueso

divisoria.

o Signo del “pico gemelo”.

Monocoriónico Biamniótico:


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o 1 saco gestacional con una membrana fina divisoria y 2 fetos.

o Apariencia de “gemelo atrapado”.

Monocoriónico Monoamniótico:

o

Ausencia de membrana divisoria.

o Movimiento libre de los fetos.

o

Enrollamiento de cordones umbilicales.Determinación de Cigosidad:

Monocigoto:

o

Gemelos monocorionicos.

o Mismo sexo.

Dicigoto:

o Sexo diferente.

Adaptación materna a Embarazo Múltiple

Niveles elevados de:

o

Progesterona.

o Estriol.

o Lactógeno placentario: causa de diabetes gestacional.

o hCG ↑:

Riesgo de Hiperémesis.

Complica la interpretación de resultados séricos en el I y II trimestre.

o Adaptaciones cardiovasculares:

FC ↑

VE ↑

GC ↑

o Volumen plasmático se expande.

o Aumento de agua corporal total.

Riesgo de edema pulmonar.

Riesgo de hipofunción hepática.

o Discordancia entre Altura Uterina y Edad Gestacional.

Morbi-mortalidad materna:

Anemia.

Abrutio placentae.

Hiperémesis gravídica.

Hígado graso. Colestasis del embarazo.

Preeclampsia.

Eclampsia.

Tromboembolismo anteparto.

Cardiomiopatía periparto.

Ruptura uterina.


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Hemorragia postparto.

Cesárea.

Infección puerperal.

RCIU.

Feto evanescente: perdida de un gemelo tempranamente durante la gestación.

Feto papiráceo.

Síndrome de transfusión feto-feto.

Crecimiento Discordante

Cuando nos encontramos con un embarazo gemelar que presenta anomalías se debe de tomar en

cuenta varios asuntos:

1. Severidad de la anomalía.

2.

Corionicidad.

3.

Efectos del feto anómalo a él o los otros.

4.

Creencias éticas de los padres.

Habiendo evaluado lo anterior se pueden realizar diferentes manejos:

A.

Manejo expectante.

B.

Terminación de todo el embarazo.

C. Terminación selectiva del feto anómalo:

I. En caso de gemelo bicoriónico, se puede realizar una inyección intracardiaca de KCl.

II. En caso de gemelo monocoriónico, se puede realizar una ablación del cordón umbilical

del feto anómalo.

Circunstancias a considerar:

a. Anomalías discordantes severas.

b.

Crecimiento discordante con riesgo de muerte fetal intrautero (IUFD).c.

Secuencia de Perfusión Arterial Reversa del Gemelo (TRAP).

d.

Síndrome de Transfusión Feto-Feto.

Síndrome de Transfusión Feto-Feto

Etiología (15%):

Embarazo Monocoriónico Biamniótico.

Feto donador con RCIU y oligohidramnios, feto receptor con polihidramnios.

Sobreperfusión del feto receptor e infraperfusión del feto donador.

Feto receptor: Función ventricular disminuida.

Regurgitación tricuspidea.

Cardiomegalia.

Volumen sanguíneo aumentado.

Polihidramnios: produce sobredistención e incremento en presión intrauterina que conlleva a

APP y RPM.


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Mecanismo de transfusión sanguínea:

En placentas monocorionicas pueden existir 3 tipos de anastomosis vasculares:

a)

Arterio-venosas: anastomosis profundas que recibe sangre arterial de un feto y sangre venosa

del otro.

b) Arterio-arteriales.

c)

Veno-venosas.

Se dice que en la ausencia de ambas anastomosis superficiales promueve la TFF, ya que estos se

encargan de mantener balance del flujo sanguíneo.

Diagnostico y estadiaje:

Se realiza utilizando el US:

Presencia de una sola placenta.

Fetos del mismo sexo.

Discordancia de peso significativa.

Discordancia del volumen de líquido amniótico.

Clasificación de Quintero:

o

Estado I: feto donador con vejiga visible, Doppler normal.

o Estado II: feto donador con vejiga no visible, Doppler normal.

o Estado III: feto donador con vejiga no visible, Doppler anormal.

o Estado IV: uno o ambos fetos con hidrops.

o Estado V: muerte fetal intrauterina de uno o ambos fetos.

Secuencia TRAP

Se le conoce como feto acárdico, que solo se presenta en embarazos monocorionicos.

Son muy raros: 1/30000 partos.Características:

No contienen corazón o solamente tejido cardiaco rudimentario.

Contiene cortos circuitos que lo mantienen estable por un tiempo:

o Arterio-arterial.

o Arterio-venosa.

El feto completo puede sufrir insuficiencia cardiaca por el flujo retrogrado que se forma.

Anastomosis superficiales.


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Manejo:

Expectante con vigilancia por US y ecocardiografía.

Parto se puede realizar en caso de descompensación cardiaca y que se encuentre a una edad

gestacional viable.

Interrupción de la comunicación vascular.

Siameses

Son otra complicación extremadamente rara de embarazos monocorionicos.

Etiología:

Se dice que aparecen en el momento en que ocurre división embrionaria incompleta entre 13-

15 días posteriores a la fertilización.

Siempre van a ser embarazos gemelares Monocorionicos Monoamnióticos.

Se da en 1/50000 partos.

Los siameses se clasifican de a acuerdo al sitio de unión:

o

Toracofagus: tórax. Más común.

o

Onfalofagus: pared abdominal anterior.

o Pigopagus: nalgas.

o Isquiopagus: isquion.

o Craneofagus: cabeza.

Manejo:

Expectante: pero se debe explicar a la paciente los riesgos que conlleva al pronóstico de

supervivencia y riesgo dependiendo del grado de órganos compartidos.

Multidisciplinario.

Cesárea cerca del término.

Manejo Intraparto de Parto Vaginal Gemelar

Confirmar ambas presentaciones fetales por US.

Obtener el peso fetal más reciente de ambos.

Monitoreo fetal continuo.

Utilizar anestesia epidural materna.

Intervalo entre partos se recomienda que sea de 15 minutos, pero no más de 30 minutos.

Recomendado realizar >36 semanas de edad gestacional.

Peso fetal esperado de >2000 g.

i Parcial Obstetricia III 2014

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