I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECÍFICOS DE DIABETES...

I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECÍFICOS DE DIABETES (TIPO 2) RELACIONADOS À CARDIOLOGIA

www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 102, N° 5, Supl. 1, Maio 2014

I DIretrIz sobre Aspectos específIcos De DIAbetes (tIpo 2)

relAcIonADos à cArDIologIA

Autores da Diretriz:

Gualandro DM, Azevedo FR, Calderaro D, Marcondes-Braga FG, Caramelli B, Schaan BD, Soeiro AM, Mansur AP, Rochitte CE, Serrano Jr. CV, Garzillo CL, Lima EG, Lima FG, Oliveira FM, Chauhan H, Salles JEN,

Soares Jr. J, Cardoso JN, Pellanda LC, Sacilotto L, Baracioli L, Bortolotto LA, César LAM, Ochiai ME, Minami MH, Pinheiro MB, Moretti MA, Oliveira MT, Rezende PC, Lemos Neto PA, Admoni SN,

Lottenberg SA, Rocha VZ, Hueb W, Mathias Jr. W.

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Produção EditorialSBC - Tecnologia da Informaçao e

ComunicaçaoNúcleo Interno de Publicações

Produção Gráfica e DiagramaçãoSBC - Tecnologia da Informaçao e

ComunicaçaoNúcleo Interno de Publicações APOIO

Sumário

1. Apresentação e objetivos ........................................................................................................pagina 1

2. Epidemiologia ...............................................................................................................................pagina 1

3. Aterosclerose ................................................................................................................................pagina 23a. Peculiaridades da estratificação do risco cardiovascular no DM ..........................................................pagina 23a.1 Escore de cálcio ................................................................................................................................pagina 23a.2 Angiotomografia de coronárias ........................................................................................................pagina 33a.3 Ultrassom Doppler de carótidas ......................................................................................................pagina 33a.4 Microalbuminúria .............................................................................................................................pagina 43a.5 Índice tornozelo-braquial (ITB) ........................................................................................................pagina 43b. Prevenção primária da aterosclerose no DM: mito ou realidade? ........................................................pagina 43b.1 Dislipidemias e uso de hipolipemiantes ..........................................................................................pagina 43b.2 Ácido acetilsalicílico (AAS) ...............................................................................................................pagina 53.c Peculiaridades no diagnóstico e tratamento da doença coronariana crônica em pacientes com DM ...pagina 73c.1 Diagnóstico .......................................................................................................................................pagina 73c.1.a Teste ergométrico ..........................................................................................................................pagina 73c.1.b Cintilografia de perfusão miocárdica ............................................................................................pagina 73c.1.c Ecocardiograma com estresse........................................................................................................pagina 83c.1.d Angiotomografia de coronárias .....................................................................................................pagina 83c.1.e Hemodinâmica .............................................................................................................................pagina 83c.2 Tratamento ........................................................................................................................................pagina 93c.2.a Tratamento clínico .........................................................................................................................pagina 93c.2.b Tratamento intervencionista ..........................................................................................................pagina 113d. Peculiaridades no diagnóstico e tratamento da doença coronariana aguda no paciente com DM .......pagina 113d.1 Diagnóstico ......................................................................................................................................pagina 113d.1.a Apresentação clínica......................................................................................................................pagina 113d.1.b Eletrocardiograma .........................................................................................................................pagina 123d.1.c Marcadores de necrose miocárdica ..............................................................................................pagina 123d.1.d.Diagnóstico diferencial .................................................................................................................pagina 123d.1.e. Estratificação de risco...................................................................................................................pagina 123d.2 Tratamento .......................................................................................................................................pagina 123d.2.a Estratégia invasiva vs. conservadora na SCA sem supradesnível de ST ........................................pagina 133d.2.b Terapia de reperfusão na SCA com supradesnível de ST ..............................................................pagina 133d.2.c Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona .........................................................pagina 133d.2.d Antiplaquetários ............................................................................................................................pagina 133d.2.e Terapia anticoagulante ..................................................................................................................pagina 133d.2.f Revascularização na SCA sem supradesnível de ST .......................................................................pagina 143d.2.g Hiperglicemia ................................................................................................................................pagina 14

4. Miocardiopatias ...........................................................................................................................pagina 154.a Fisiopatologia ......................................................................................................................................pagina 154.b Diagnóstico .........................................................................................................................................pagina 154b.1 Ecodopplercardiograma ...................................................................................................................pagina 154b.2 Ressonância magnética cardíaca ......................................................................................................pagina 154b.3 Medicina nuclear ..............................................................................................................................pagina 164b.4 Biomarcadores: BNP/NTproBNP ......................................................................................................pagina 164b.5 Outros biomarcadores: acetona exalada .........................................................................................pagina 164.c Tratamento ..........................................................................................................................................pagina 164c.1 Influência de medicamentos utilizados no tratamento da IC no DM ..............................................pagina 174c.1.a Betabloqueadores ..........................................................................................................................pagina 17

4c.1.b Inibidores da enzima de conversão de angiotensina/bloqueadores do receptor de angiontensina (BRAs) .....................................................................................................................pagina 174c.1.c Antagonistas de aldosterona ..........................................................................................................pagina 174c.2 Influência de medicamentos utilizados no tratamento do DM na IC ..............................................pagina 174c.2.a Metformina ....................................................................................................................................pagina 174c.2.b Secretagogos de insulina ...............................................................................................................pagina 174c.2.c Tiazolinedionas ..............................................................................................................................pagina 184c.2.d Incretinas .......................................................................................................................................pagina 184c.2.e Inibidores da alfa-glicosidase ........................................................................................................pagina 184c.2.f Insulina ...........................................................................................................................................pagina 18

5. Disautonomia ...............................................................................................................................pagina 185a. Testes autonômicos cardiovasculares ..................................................................................................pagina 195a.1. Avaliação da variabilidade da FC com Holter de 24 horas .............................................................pagina 195a.2. Avaliação da variabilidade da FC com os testes de Ewing .............................................................pagina 195b Tratamento ..........................................................................................................................................pagina 195b.1 Medidas comportamentais ..............................................................................................................pagina 195b.2 Terapia medicamentosa ...................................................................................................................pagina 19

6. Hipertensão arterial sistêmica .............................................................................................pagina 196.a. Definição e epidemiologia ..................................................................................................................pagina 196.b Avaliação clínica e laboratorial ............................................................................................................pagina 206.c. Tratamento .........................................................................................................................................pagina 206.c.1. Metas ..............................................................................................................................................pagina 206.c.2. Tratamento não medicamentoso ....................................................................................................pagina 206.c.3 Tratamento medicamentoso ............................................................................................................pagina 20

7. Cirurgia bariátrica e metabólica e redução do risco cardiovascular ....................pagina 20

Referências .........................................................................................................................................pagina 21

I Diretriz sobre Aspectos Específicos de Diabetes (tipo 2) Relacionados à Cardiologia

reAlIzAção

Sociedade Brasileira de Cardiologia

conselho De normAtIzAções e DIretrIzes

Alvaro Avezum Junior; Anis Rassi; Carisi Anne Polanczyk; Gilson Soares Feitosa

coorDenADor De normAtIzAções e DIretrIzes

Luiz Carlos Bodanese

eDItor

Bruno Caramelli

comItê De reDAção

Bruno Caramelli, Danielle Menosi Gualandro, Daniela Calderaro, Fabiana G. Marcondes-Braga e Fernanda Reis de Azevedo

Autores

Alexandre de Matos Soeiro, Antonio de Pádua Mansur, Beatriz D. Schaan, Bruno Caramelli, Carlos Eduardo Rochitte, Carlos Vicente Serrano Jr., Cibele Larrosa Garzillo, Daniela Calderaro, Danielle M. Gualandro, Eduardo Gomes Lima,

Fabiana G. Marcondes-Braga, Felipe Gallego Lima, Felipe Martins de Oliveira, Fernanda Reis Azevedo, Hiteshi Chauhan, João Eduardo Nunes Salles, José Soares Junior, Juliano Novaes Cardoso, Lucia Campos Pellanda, Luciana Sacilotto, Luciano Baracioli, Luiz A. Bortolotto, Luiz Antonio Machado César, Marcelo Eidi Ochiai, Marcio H. Minami, Martina

Battistini Pinheiro, Miguel Antonio Moretti, Mucio Tavares de Oliveira, Paulo Cury Rezende, Pedro Alves Lemos Neto, Sharon Nina Admoni, Simão Augusto Lottenberg, Viviane Z. Rocha, Whady Hueb, Wilson Mathias Jr.

Esta diretriz deverá ser citada como:

Gualandro DM, Azevedo FR, Calderaro D, Marcondes-Braga FG, Caramelli B, Schaan BD, et al. I Diretriz de sobre Aspectos Específicos de Diabetes Melito (tipo 2) Relacionados à Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2014; 102(5Supl.1): 1-30.

Correspondência:Sociedade Brasileira de Cardiologia

Av. Marechal Câmara, 160 – sala 330 – Centro – Rio de Janeiro-RJ – CEP 20020-907.

DOI: 10.5935/abc.2014S002

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da I Diretriz sobre Aspectos Específicos de Diabetes Melito (Tipo 2) Relacionados com a Cardiologia.

Nos últimos três anos, o autor/colaborador da diretriz:

Nomes Integrantes da Diretriz

Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados

pela indústria farmacêutica ou de equipamentos

relacionados à diretriz em questão

Foi palestrante em eventos

ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em

questão

Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo

da indústria farmacêutica ou de equipamentos

Participou de comitês normativos de estudos científicos

patrocinados pela indústria

Recebeu auxílio pessoal ou

institucional da indústria

Elaborou textos científicos em

periódicos patrocinados pela

indústria

Tem ações da indústria

Alexandre de Matos Soeiro Não Não Não Não GSK Não Não

Antonio de Pádua Mansur Não Não Não Não Não Não Não

Beatriz D’Agord Schaan Não Não Não Não Não Não Não

Bruno Caramelli Não Não Não Não Não Não Não

Carlos Eduardo Rochitte Não Não Não Não Não Não Não

Carlos Vicente Serrano Jr Não Não Não Não Não Não Não

Cibele Larrosa Garzillo Não Não Não Não Não Não Não

Daniela Calderaro Não Não Não Não Não Não Não

Danielle Menosi Gualandro Não Não Não Não Não Não Não

Eduardo Gomes Lima Não Não Não Não Não Não Não

Fabiana G. Marcondes-Braga Não Não Não Não Não Não Não

Felipe Gallego LimaAstra Zeneca,

Takeda, Roche, Sanofi-Aventis

Astra Zeneca Não Não Não Não Não

Felipe Martins de Oliveira Não Não Não Não Não Não Não

Fernanda Reis de Azevedo Não Não Não Não Não Não Não

Hiteshi Chauan Não Não Não Não Não Não Não

João Eduardo Nunes Salles

SIM Aché, Boeringher- Ingelheim,

Janssen- Cilag, Novartis,

Novo Nordisk, Sanofi

SIMAbbott Nutrition, Astra Zeneca, Boeringher-Ingelheim,

Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag,

Novartis, Novo Nordisk,

Sanofi

SIM Abbott Nutrition,

Astra Zeneca, Boeringher-Ingelheim,



Sanofi

Não





Sanofi





Sanofi

Não

José Soares Junior Não Não Não Não Não Não Não

Juliano Novaes Cardoso Não Não Não Não Não Não Não

Lucia Campos Pellanda Não Não Não Não Não Não Não

Luciana Sacilotto Não Não Não Não Não Não Não

Luciano Moreira Baracioli Daiichi-Sankyo, Lilly, Astra Zeneca

Astra Zeneca, Daiichi-Sankyo Não Não Não Sanofi, Astra

Zeneca Não

Luiz Aparecido Bortolotto Não Não Não Não Baldacci, Daichi-Sankyo

Baldacci, Daichi-Sankyo Não

Luiz Antonio Machado Cesar Astra Zeneca, Servier Servier Servier, Astra

ZenecaServier, Astra



Zeneca Não

Marcelo Eidi Ochiai Não Não Não Não Não Não Não

Marcio Hiroshi Miname Não Não Não Não Não Não Não

Martina Battistini Pinheiro Não Não Não Não Não Não Não

Miguel Antonio Moretti Não Não Não Não Não Não Não

Mucio Tavares de Oliveira Junior Não Não Não NãoSanofi, Merck

Serono, Boehringer Ingelheim

Não Não

Paulo Cury Rezende Não Não Não Não Não Não Não

Pedro A. Lemos Não Não Não Não Não Não Não

Sharon Nina Admoni Não Não Não Não Não Não Não

Simão Augusto Lottenberg Não Não Não Não Merck, Novo, Boehringer, Lily Não Não

Viviane Zorzanelli Rocha Não Não Não Não Não Não Não

Whady Hueb Não Não Não Não Não Não Não

Wilson Mathias Junior Não Não Não Não Não Não Não

Diretrizes


Arq Bras Cardiol 2014; 102(5Supl.1): 1-30

1. Apresentação e objetivosAproximadamente dois terços dos individuos com o

diagnostico de diabetes mellitus (DM) acabam por falecer devido a doença arterial coronariana (DAC) ou doença cerebrovascular (DCV)1.

O declinio de mortalidade por DAC que tem sido observado na populaçao geral nos EUA tambem acontece entre os individuos com DM. De acordo com Gregg et al., a mortalidade por DAC entre os individuos adultos com DM diminuiu 40% e a mortalidade por todas as causas, 23% entre 1997 e 20062. Estes dados indicam que a taxa de incremento de mortalidade por DAC e relacionada ao DM (quando em comparaçao com os adultos sem DM) diminuiu de 5,8 para 2,3 mortes por DAC em cada 1.000 individuos, enquanto a taxa de incremento de mortalidade por todas as causas e relacionada ao DM diminuiu de 10,8 para 6,1 mortes por DAC em cada 1.000 individuos. Os autores concluem, entretanto, que estes resultados encorajadores podem provocar um aumento na prevalencia do DM no futuro proximo, se nao houver uma reduçao importante na incidencia desta doença.

Infelizmente a incidencia do DM associado, na maioria das vezes, à obesidade – o que levou à criaçao do termo diabesity – tem aumentado em diversos paises, inclusive no Brasil, tornando-se um grande problema de saúde pública, o “calcanhar de Aquiles” da sociedade moderna3. A confluencia da maior incidencia com a menor mortalidade tornara imprescindivel o esforço conjunto de diversas especialidades medicas para a prevençao da doença, tendo em vista o grande contingente de individuos que frequentarao ambulatorios de atençao primaria, clinicos gerais e especialistas.

O cardiologista, portanto, deve estar familiarizado e atento a todos os aspectos relacionados ao DM, desde o diagnostico ate o tratamento. O tratamento conjunto e complementar entre endocrinologistas e cardiologistas e cada vez mais necessario e o uso de uma linguagem e parâmetros únicos, indispensavel.

Estas foram as razões pelas quais a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) propos a um seleto grupo de profissionais da saúde a elaboraçao de recomendações relativas ao tratamento e à prevençao das complicações cardiovasculares do DM. O conteúdo deste documento, aprovado por todo o grupo participante, constitui a I Diretriz sobre Aspectos Especificos de Diabetes Mellitus (tipo 2) Relacionados à Cardiologia.

2. EpidemiologiaEm 2010 o DM atingia 6,4% da populaçao adulta

mundial (20 a 79 anos), e para 2030 a estimativa e de que a cifra atingira 7,7%4. A maior parte do aumento se dara em paises em desenvolvimento. No Brasil, dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteçao para Doenças Cronicas por Inquerito Telefonico (VIGITEL) em pessoas com mais de 18 anos de idade residentes em capitais brasileiras mostram que a prevalencia de quem refere ter DM aumentou de 5,3% para 6,3% entre 2006 e 20105. No Brasil, em 2006, 6.317.621 de adultos referiam ter DM e 25.690.145, hipertensao arterial sistemica (HAS)6. Esse crescimento (20% em apenas quatro anos) pode ter sido resultado

de maior número de diagnosticos. No entanto, padrões temporais desfavoraveis de estilos de vida observados no pais podem ter elevado a incidencia de DM no periodo, contribuindo, dessa forma, tambem para o aumento observado na prevalencia.

As complicações agudas e cronicas do DM causam elevada morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de saúde7. A mortalidade padronizada por causa especifica (DCV e DM) em 2008 no Brasil foi de 248 para cada 100.000 habitantes entre 30 e 70 anos de idade8. A hiperglicemia e responsavel por 6% dos riscos de morte atribuiveis na populaçao em termos globais9. A presença de DM e um fator de risco independente para DAC, acidente vascular encefalico (AVE), doença arterial periferica (DAP) e insuficiencia cardiaca (IC), que sao as principais causas de morte nesses pacientes. Estudo transversal que incluiu 927 pacientes com DM tipo 2 (DM2) atendidos em nivel ambulatorial em tres centros medicos do Rio Grande do Sul observou 36% de prevalencia de DAC, 33% de DAP e 73% de HAS10. Por outro lado, em um estudo realizado em Pernambuco com 323 pacientes com mais de 30 anos internados, sendo todos portadores de doença cardiaca e, portanto, mais graves, a prevalencia de DM foi de 33,1%, sendo maior entre as mulheres (42,6% versus (vs.) 26,8%)11.

O risco relativo para DCV aumenta de duas a quatro vezes nos pacientes com DM2 em comparaçao com a populaçao em geral12. Estes pacientes apresentam frequentemente associaçao de fatores de risco cardiovascular: HAS, niveis sericos baixos de colesterol da lipoproteina de alta densidade (HDL-C), microalbuminúria e doença renal, aumento do indice de massa corporal (IMC) e da relaçao cintura-quadril10,13. Considerando-se o conceito de risco cardiovascular global, pacientes com DM, mesmo sem doença aterosclerotica estabelecida, apresentam maior risco de desenvolver eventos vasculares no futuro, embora este risco nao seja tao elevado quanto o daqueles que ja tiveram evento isquemico14.

A DAC e mais incidente e mais grave nos pacientes com DM em relaçao àqueles sem DM13. As mulheres com DM sao particularmente afetadas pela DAC e seu risco de morte e 50% maior do que o dos homens com DM. O DM, quando associado a fatores de risco classicos para DAC, como hipercolesterolemia, fumo e HAS, aumenta o risco para DCV atribuido a cada um destes fatores de forma mais importante do que e observado em individuos sem DM12. A frequencia de hipertensao mascarada pode ser maior no DM do que em individuos sem DM, e a incidencia de desfechos cardiovasculares e maior nesses pacientes, quando nao tratados15. A ausencia de controle da HAS em pacientes com DM tambem esta associada a uma significativa carga de doença nesses individuos, com uma fraçao de risco atribuivel na populaçao de cerca de 28%16.

A apresentaçao clinica da DAC pode ser dor anginosa tipica ou atipica, mas a ausencia de sintomas e frequente (55% dos pacientes com DM)17. Alem disso, a DAC nesses pacientes tem pior prognostico, com menor sobrevida em curto prazo, maior risco de recorrencia e pior resposta aos tratamentos propostos18. A letalidade do infarto agudo do miocardio (IAM) em pacientes com DM e duas vezes maior

1

Diretrizes



do que naqueles sem DM, em razao da maior frequencia de complicações como IC, reinfarto e morte súbita17. Por outro lado, a maior duraçao do DM esta associada à ocorrencia de IAM silencioso19.

A doença cerebrovascular tem tambem maior incidencia em pacientes com DM do que em individuos sem a doença. Pacientes com DM tem um risco 1,5 a 3 vezes maior de apresentar AVE, e as doenças cerebrovasculares representam 20% das mortes dos pacientes com DM20. O AVE manifesta-se em pacientes com DM em idade inferior à daqueles sem DM e, nos Estados Unidos, estima-se que 37% a 42% de todos os casos de AVE isquemico sejam atribuiveis ao DM, isoladamente ou em combinaçao com a HAS21.

A DAP acomete duas a quatro vezes mais pacientes com DM, atingindo a prevalencia de 12% a 16% quando avaliada por meio da medida do indice tornozelo-braquial (ITB). A presença do DM aumenta o risco de desenvolver isquemia critica dos membros com DAP. A DAP associada ao DM e a principal causa de amputaçao nao traumatica de membros inferiores nos Estados Unidos. Cerca de 50% das amputações de membros inferiores sao relacionadas ao DM e, embora tenha ocorrido uma diminuiçao importante do risco relativo de amputações nos pacientes com DM quando em comparaçao com individuos sem DM, este risco continua bastante elevado – cerca de oito vezes22. A duraçao do DM e a hiperglicemia se associam positivamente à presença e à gravidade da DAP. Alem do aumento da frequencia de DAP, o DM afeta a distribuiçao da aterosclerose nos membros inferiores, atingindo tipicamente as arterias tibiais, peroneais, femorais e popliteas. Alem disso, as lesões ateroscleroticas nos pacientes com DM apresentam calcificações vasculares com maior frequencia do que nos pacientes sem DM23.

3. Aterosclerose

3a. Peculiaridades da estratificação do risco cardiovascular no DM

Como mencionado anteriormente, o DM aumenta significativamente o risco de doença aterosclerotica, sendo que pacientes com DM apresentam aumento de ate quatro vezes na incidencia de DAC24, AVE25 e DAP26. Alem do aumento na incidencia de eventos cardiovasculares, o DM se associa a DCV de maior morbidade27. Diante desses dados, diversas entidades cientificas, como o National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), o Adult Treatment Panel III (ATP III), a Associaçao Americana de Diabetes ADA28 e tambem diretrizes brasileiras29 reconhecem que o DM por se tratar de uma condiçao de maior risco aterosclerotico, merece considerações especiais para a definiçao de metas terapeuticas de colesterol da lipoproteina de baixa densidade (LDL-C).

A populaçao de individuos com DM e altamente heterogenea e com risco de doença macrovascular muito variavel, dependendo de fatores de risco associados como dislipidemia, HAS e presença de tabagismo. Dessa forma, alguns pesquisadores sugerem a individualizaçao da avaliaçao do risco cardiovascular em pacientes com DM por meio de escores de estratificaçao de risco. O escore de risco de Framingham (http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp), amplamente

utilizado para estimar o risco de eventos coronarianos, resultou da avaliaçao do perfil de risco de 5.573 individuos sem DAC conhecida, dos quais 6% eram portadores de DM30. O UKPDS risk engine derivou da avaliaçao de participantes do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) e estima o risco de DAC e AVE fatal ou nao fatal utilizando tambem variaveis mais especificas do DM, alem de variaveis tradicionais (sexo, idade, duraçao do DM, hemoglobina glicada (HbA1c), etnia, tabagismo, fibrilaçao atrial, pressao arterial sistolica [PAS], colesterol total [CT] e HDL-C)31. Este escore pode ser encontrado no endereço eletronico: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php.

Entretanto, em individuos recentemente diagnosticados com DM, essas ferramentas de estratificaçao apresentam apenas modesto poder de discriminaçao e baixa calibraçao, nem sempre sendo capazes de prover estimativas de risco precisas nessa populaçao32. O escore de risco global avaliou nao apenas o risco de eventos coronarianos, mas o de eventos cardiovasculares em geral (DAC, AVE, DAP ou IC), e incluiu tambem o DM como uma variavel categorica (http://www.framinghamheartstudy.org/risk/gencardio.html#)33. O escore de risco global apresentou melhor performance do que o escore de Framingham tradicional na estimativa de eventos cardiovasculares gerais, mas seu uso em pacientes com DM ainda requer mais estudos.

Segundo as últimas diretrizes sobre dislipidemia e prevençao cardiovascular, o DM e uma condiçao associada a risco cardiovascular elevado para o qual esta indicado o nivel mais rigoroso de metas lipidicas, independente dos demais fatores de risco cardiovascular29. Por outro lado, a analise de outras variaveis presentes no escore UKPDS risk engine e no escore de risco global pode ser útil para definiçao de estrategias adicionais de prevençao primaria, como, por exemplo, a utilizaçao do acido acetilsalicilico (AAS).

Grau de recomendação I• Estratificaçao de risco cardiovascular em 10 anos

utilizando o escore de risco UKPDS risk engine e o escore de risco global. Nível de evidência C.

3a.1 Escore de cálcioA calcificaçao nas arterias coronarias, quantificada pela

tomografia utilizando o metodo do escore de calcio de Agatston (CAC), e um marcador da presença e extensao da doença aterosclerotica do individuo, como ja demonstrado em estudo anatomopatologico previo, com forte associaçao com a ocorrencia de eventos cardiovasculares futuros34,35. Sua presença e intensidade estao relacionadas com a carga total de placas ateroscleroticas. Os estudos The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)36 e Heinz Nixdorff37 demonstraram que o CAC e preditor de eventos coronarianos e seu emprego auxilia na estratificaçao de risco cardiovascular de pacientes em prevençao primaria, agregando valor ao escore clinico. Achados similares sao encontrados para pacientes com DM. Varios estudos mostram maior prevalencia e intensidade de calcificações coronarianas entre os individuos com DM quando em comparaçao com a populaçao geral38,39, que e relacionada com aumento na mortalidade geral39,40.

2

Diretrizes



O estudo de Raggi et al. acompanhou por cinco anos 10.377 individuos assintomaticos (903 com DM) que realizaram escore de calcio. O escore de calcio medio foi maior naqueles com DM do que nos sem DM (281 ± 567 vs. 119 ± 341, p < 0,0001). O estudo tambem mostrou que, quanto maior o escore de calcio no pacientes com DM, maior a taxa de mortalidade, em proporçao ate maior do que para o individuo sem DM. Outro dado interessante foi a elevada sobrevida dos pacientes com DM e calcio zero, similar à dos individuos sem DM (98,8% vs. 99,4%, p = 0,5)38.

Uma metanalise de oito estudos com 6.521 individuos com DM (seguimento medio de 5,18 anos) mostrou que a mortalidade por todas as causas ou evento cardiovascular, comparando escore de cálcio ≥ 10 com < 10, foi de 5,47 (intervalo de confiança [IC] 95% 2,59 a 11,53, p < 0,001). O escore de cálcio ≥ 10 apresentou sensibilidade de 94% e especificidade de 34% para o desfecho composto. Para os indiv iduos com escore de calc io < 10, a probabilidade pos-teste de eventos para o desfecho composto foi de 1,8%, o que representa uma reduçao de 6,8 vezes da probabilidade pre-teste. O estudo conclui que o escore de calcio baixo (< 10) pode auxiliar a detectar, nesta populaçao considerada de alto risco cardiovascular, um subgrupo de individuos de menor risco41.

O escore de calcio tambem pode agregar valor na estratificaçao de risco dos individuos com DM. O estudo Patients with Renal Impairment and Diabetes Undergoing Computed Tomography (PREDICT) acompanhou 589 pacientes com DM sem DCV previa por cerca de quatro anos. O estudo tambem mostrou que, quanto maior o escore de calcio, maior o risco de eventos cardiovasculares. A area sob a receive operator caracteristic curve (curva ROC) para discriminaçao de risco utilizando o escore clinico do UKPDS foi de 0,63, que se elevou para 0,73 com o escore de calcio agregado (p = 0,03)42. De forma similar, o DM Heart Study tambem mostrou melhor discriminaçao de risco com uso do escore de calcio (melhora da area sob a curva ROC de 0,70 para 0,75), com melhora no indice de reclassificaçao (NRI = 0,13)43.

O CAC esta associado com alteraçao perfusional na cintilografia miocardica. Estudo de Anand et al. mostra que 48,3% dos pacientes com DM com escore de calcio entre 401 a 1.000 apresentavam defeito perfusional, e esse número subia para 71,4% para aqueles com escore de calcio acima de 1.00044.

O escore de calcio e uma ferramenta útil na avaliaçao de risco cardiovascular de pacientes com DM assintomaticos, permitindo a identificaçao de individuos de maior risco que eventualmente se beneficiariam do rastreamento de isquemia silenciosa e tratamento clinico mais agressivo. A sua realizaçao pode ser considerada em pacientes com DM com mais de 40 anos de idade.

Finalmente, cabe ressaltar que a tomografia para avaliaçao do escore de calcio e um exame SEM contraste.

Considerando a natureza desta diretriz, contendo orientações para pacientes com DM, recomendamos a solicitaçao de escore de calcio:

Grau de recomendação IIa• Avaliaçao de risco cardiovascular em pacientes com idade

superior a 40 anos. Nível de evidência C.

3a.2 Angiotomografia de coronáriasA angiotomografia das arterias coronarias (angio-TC) e um

metodo cada vez mais consistente e disponivel para a avaliaçao nao invasiva da DAC. Dados consistentes na literatura vem demonstrando alta acuracia diagnostica para a detecçao de estenose coronariana significativa em comparaçao com a angiografia invasiva45-47. Alem da acuracia diagnostica, a informaçao da presença de doença coronariana obstrutiva e nao obstrutiva pela angio-TC tem claro impacto prognostico48. Previamente, Van Werkhoven et al.49, em uma analise multivariada com 616 individuos com DM2 com seguimento medio de 20 ± 5,4 meses, demonstraram que a presença de DAC obstrutiva identificada pela angio-TC foi um preditor independente de desfecho combinado de morte por causas cardiacas, IAM nao fatal e angina instavel. Alem disso, este estudo tambem demonstrou que todos os pacientes com DM que nao apresentavam sinais de DAC pela angio-TC (59 casos no total) nao apresentaram evento no seguimento. Este dado e de extrema relevância, pois permite identificar, entre os pacientes com DM, um subgrupo de baixo risco. Assim, embora a ângio-TC de coronarias tambem apresente papel na estratificaçao de risco, similar e possivelmente mais poderoso que o do escore de calcio, o seu uso com este objetivo deve considerar o uso de contraste iodado e a dose de radiaçao adicional. No momento nao ha dados que demonstrem beneficio definitivo do uso deste exame em pacientes com DM assintomaticos. Em linhas gerais, as principais indicações da angio-TC se reservam a pacientes com sintomas50.

Portanto, na ausencia de sintomas clinicos, nao existem, na atualidade, estudos que sustentem o uso de qualquer exame de rastreamento no diagnostico de DAC em portadores de DM28,49.

Recomendação para solicitação de tomografia de artérias coronárias em pacientes com DM

Grau de recomendação III• Avaliaçao de risco cardiovascular em pacientes

assintomaticos. Nível de evidência C.

3a.3 Ultrassom Doppler de carótidas O ultrassom Doppler de carotidas e um metodo nao invasivo,

com baixo risco de eventos adversos e de custo relativamente baixo, que permite a avaliaçao da carotida em dois aspectos: aferiçao da espessura intima-media carotidea (EIMC) e avaliaçao de estenose carotidea em caso de placa obstrutiva.

A EIMC foi avaliada no estudo de Bernard et al., que incluiu 229 individuos com DM sem DCV. A EIMC mostrou-se preditora independente de eventos cardiovasculares (p = 0,045), e a combinaçao da EIMC com o escore de Framingham melhorou o modelo de prediçao de risco cardiovascular51. Outro estudo de Yoshida et al. tambem avaliou a EIMC em 783 pacientes com DM, seguidos por 5,4 anos. A analise multivariada mostrou que a idade, o sexo e a EIMC foram preditores independentes de evento cardiovascular52.

O estudo de Lacroix avaliou estenose carotidea pelo ultrassom Doppler. Foram incluidos 300 individuos com DM assintomaticos, idade media de 62,5 anos, 55,3% homens. A prevalencia de

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Diretrizes



oclusao > 60% foi de 4,7%, e a de aterosclerose carotidea foi de 68,3%. A probabilidade de encontrar estenose carotidea significativa foi maior em homens com DAC previa e ITB < 0,8553.

Apesar de alguns estudos mostrarem a associaçao da EIMC com eventos cardiovasculares, ainda nao ha evidencias fortes para aferiçao rotineira da EIMC nos pacientes com DM. Porem, por se tratar de um metodo nao invasivo e de baixo custo, pode ser considerada sua avaliaçao em individuos com DM assintomaticos acima de 40 anos de idade. Nao existe recomendaçao para pesquisa de estenose carotidea de forma indiscriminada em pacientes com DM assintomaticos e sem AVE previo.

Grau de recomendação IIb• Avaliaçao de risco cardiovascular em assintomaticos com

mais de 40 anos. Nível de evidência C.

3a.4 MicroalbuminúriaEstudos prospectivos e epidemiologicos mostraram que a

microalbuminúria e preditora independente de mortalidade por todas as causas e cardiovascular, alem de predizer eventos cardiovasculares nos pacientes com DM, com HAS ou na populaçao geral.

O estudo de revisao de Dinneen et al. analisou 11 estudos de coorte, representando um total de 2.138 pacientes acompanhados por 6,4 anos. A prevalencia de microalbuminúria variou de 20% a 36%. Todos os estudos mostraram tendencia ou associaçao significativa entre microalbuminúria e mortalidade total ou mortalidade ou morbidade cardiovascular54. O estudo de Neil et al. tambem demonstrou, em uma coorte de 236 pacientes com DM, que a microalbuminúria foi preditora de mortalidade (risco relativo [RR] de 2,2; intervalo de confiança [IC] 95% 1,3-3,7)55.

Grau de recomendação I• A dosagem de microalbuminúria deve ser feita anualmente

em todo paciente com DM2. Nível de evidência B.

3a.5 Índice tornozelo-braquial (ITB)A doença arterial periferica e caracterizada como doença

aterosclerotica oclusiva de membros inferiores, sendo frequentemente acompanhada de doenças coronariana e cerebrovascular. O DM e o tabagismo sao os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DAP. O ITB e uma metodologia simples e de baixo custo que envolve a aferiçao da PAS no tornozelo (arterias pediosa e tibial posterior) e no braço (arteria braquial) com auxilio de um Doppler e a relaçao entre os valores obtidos. Ademais, apresenta sensibilidade em torno de 95% e quase 100% de especificidade.

Um ITB reduzido representa fator de risco para morbimortalidade cardiovascular. O Fremantle DM Study56 mostrou que um ITB ≤ 0,9 em pacientes com DM aumentava o risco de morte cardiaca em 67%. Um estudo sueco com pacientes idosos com DM mostrou que a taxa de eventos cardiacos foi de 102 por 1.000 pacientes/ano em individuos com ITB < 0,9 vs. 28,4 naqueles com ITB normal. Existem tambem evidencias de que um ITB acima de 1,4 esta associado a maior taxa de eventos cardiovasculares.

A pesquisa de DAP deve ser feita em todo paciente com DM sintomatico.

Grau de recomendação IIa• Medida do ITB em pacientes com mais de 50 anos de

idade. Nível de evidência C.• Medida do ITB em pacientes com menos de 50 anos de

idade que apresentem outros fatores de risco para doença arterial periferica (como tabagismo, hipertensao arterial, dislipidemia ou duraçao do DM superior a 10 anos). Nível de evidência C.

• Pacientes com ITB normal, repetir a cada cinco anos. Nível de evidência C.

3b. Prevenção primária da aterosclerose no DM: mito ou realidade?

A utilizaçao de medicações para prevençao primaria e sempre um topico polemico, uma vez que temos que pesar o risco dos efeitos colaterais das medicações utilizadas versus o beneficio da potencial reduçao de eventos cardiovasculares. Pacientes com DM tem um risco de eventos cardiovasculares 2-4 vezes maior do que individuos sem DM da mesma faixa etaria e sexo57.

3b.1 Dislipidemias e uso de hipolipemiantesEm pacientes com DM, e comum a presença de triglicerides

(TGs) elevados e HDL-C baixo. Ja as concentrações de LDL-C podem ser elevadas, mas tambem normais ou mesmo baixas. As particulas de LDL-C sao frequentemente pequenas e densas (carreando menos colesterol por particula), porem mais numerosas em individuos com DM, o que parece representar um risco adicional. Essa triade constituida de TG altos, HDL-C baixo e LDL-C pequena e densa e conhecida como dislipidemia aterogenica do DM.

Embora o LDL-C elevado nao seja a caracteristica mais marcante da dislipidemia aterogenica do DM, a reduçao do LDL-C associa-se a significativa diminuiçao de eventos cardiovasculares em individuos com e sem DM. Segundo metanalise do Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, que incluiu dados individuais de 170.000 individuos, o uso de estatina vs. placebo (ou de estatina em dose maior vs. dose menor) reduziu eventos vasculares maiores em cerca de 20% a cada reduçao de 40 mg/dl no LDL-C. Esse resultado foi observado em individuos com ou sem DM258.

Em 2010, uma metanalise demonstrou associaçao entre o uso de estatina e o aumento na incidencia de DM59. Entretanto, em subanalise do estudo Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), que incluiu 17.603 homens e mulheres, demonstrou-se que, em comparaçao com placebo, as estatinas apenas aceleraram o tempo medio para diagnostico de DM em cerca de 5,4 semanas, particularmente em individuos com um ou mais fatores de risco para o desenvolvimento de DM60. Esses estudos foram realizados em pacientes sem o diagnostico de DM. Em metanalise de estudos randomizados com 3.232 pacientes com DM, os autores demonstraram que o uso de estatinas nao alterou o controle glicemico destes pacientes61. Alem disso, em estudos de larga escala, como o

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Diretrizes



CTT mencionado anteriormente, o beneficio cardiovascular do uso de estatinas em pacientes com DM2 nao apresentou qualquer diferença em relaçao ao beneficio encontrado em individuos sem DM58. Portanto os beneficios na reduçao do risco cardiovascular do uso das estatinas excedem qualquer potencial risco de piora glicemica em individuos com DM.

Hipertrigliceridemia e HDL baixo sao as anormalidades lipidicas mais frequentes entre pacientes com DM. Embora varios estudos tenham demonstrado associaçao entre as concentrações de TG e HDL com risco vascular, as intervenções que reduzem os niveis de TG e/ou aumentam o HDL-C nao mostraram beneficio consistente. Os fibratos sao efetivos principalmente na reduçao de TG e no aumento do HDL-C. Os estudos que avaliaram seus efeitos sobre o risco cardiovascular mostraram resultados conflitantes. Metanalise recente com número muito grande de pacientes (incluindo individuos com DM) mostrou reduçao de cerca de 10% no risco relativo de eventos cardiovasculares maiores e 13% no risco relativo de eventos coronarianos, sem beneficio no risco de AVE62. No estudo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), realizado em pacientes com DM, a combinaçao de fenofibrato e sinvastatina nao reduziu o indice de eventos cardiovasculares em comparaçao com a monoterapia com estatina. Analise de subgrupo indicou possivel beneficio da combinaçao medicamentosa para pacientes com DM com TGs mais altos e HDL-C mais baixo, mas essa constataçao ainda requer estudos adicionais63. Por outro lado, niveis de triglicerides acima de 500 mg/dl estao associados ao maior risco de pancreatite.

Apesar da associaçao inversa entre nivel de HDL-C e risco cardiovascular, ainda nao se mostrou que a elevaçao do HDL pelo uso de medicaçao seja de fato benefica. No estudo Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH), em que individuos com DCV estabelecida apresentavam LDL-C < 70 mg/dl sob o uso de estatina, o acrescimo de niacina nao esteve associado a beneficio adicional, a despeito da melhora nos niveis de HDL e TG. Portanto a combinaçao de estatina com fibrato ou niacina para controle dos TG e/ou HDL nao mostrou beneficios cardiovasculares superiores aos conferidos pela monoterapia com estatina quando o LDL-C se encontra controlado64.

As recomendações gerais para o tratamento das dislipidemias podem ser encontradas na Diretriz de Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia29. Para a maioria dos pacientes com DM, o primeiro alvo no tratamento da dislipidemia e a reduçao do LDL-C com a prescriçao de estatinas. As intervenções no estilo de vida, como dieta, atividade fisica e controle de peso, podem auxiliar no controle lipidico e devem ser estimuladas.

Recomendações do tratamento com hipolipemiantes para indivíduos com DM, além das intervenções no estilo de vida

A. Para introdução de hipolipemiantes

Grau de recomendação I• Em indivíduos com TG ≥ 500 mg, a redução dos TGs

deve ser a primeira medida terapeutica, sendo que fibrato e niacina sao opções de tratamento. Apos controle dos

TGs, a reduçao do LDL-C deve ser o alvo seguinte. Nível de evidência A.

• Estatinas devem ser administradas a pacientes com DCV conhecida OU com idade > 40 anos, independente dos niveis de colesterol. Nível de evidência B.

• Para pacientes com idade < 40 anos e sem DCV, o tratamento com estatina deve ser considerado na presença de múltiplos fatores de risco, independente dos niveis de colesterol. Nível de evidência C.

• Para pacientes com idade < 40 anos, sem DCV e sem múltiplos fatores de risco, a estatina deve ser administrada quando LDL-C > 100 mg/dl. Nível de evidência C.

B. Monitorização do tratamento com estatinas em pacientes com DM

Grau de recomendação I• Para pacientes com DM nos quais foi iniciado o

tratamento com estatinas segundo os criterios citados anteriormente, o objetivo deve ser a reduçao de LDL-C para menos de 70 mg/dl OU de pelo menos 30%-50% do valor inicial do LDL-C. Nível de evidência C.

3b.2 Ácido acetilsalicílico (AAS)Apesar do indiscutivel beneficio do uso do AAS para

prevençao secundaria de eventos cardiovasculares, o seu uso em prevençao primaria sempre deve ser questionado e bem avaliado, uma vez que ele esta associado a maior risco de sangramento gastrointestinal (mesmo as doses menores), sem reduçao na mortalidade65-67.

As evidencias atuais sobre o uso de AAS em prevençao primaria derivam de tres estudos randomizados que incluiram apenas pacientes com DM68-70 e de analise de subgrupo de pacientes com DM de seis estudos com populações gerais71-76. Os resultados de dois principais estudos randomizados sobre o uso do AAS em pacientes com DM levantaram dúvidas sobre a eficacia do uso de AAS para prevençao primaria70,69. No estudo Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes Trial (POPADAD), 1.276 pacientes com idade acima de 40 anos, DM (tipos 1 e 2) e ITB ≤ 0,99 foram randomizados para receber AAS 100 mg ou placebo, com seguimento medio de 6,7 anos. Nao houve diferença entre os grupos quanto à mortalidade por DAC ou AVE, IAM, AVE nao fatal, ou amputaçao por isquemia critica de membros inferiores (18,2% no grupo AAS vs. 18,3% no grupo placebo; harzard ratio [HR] 0,98; IC 95% 0,76-1,26; p = 0,86). Por outro lado, tambem nao houve diferença nos sangramentos gastrointestinais (4,4% no grupo AAS vs. 4,3% no grupo placebo; HR 0,9; IC 95% 0,53-1,52; p = 0,69)70. No estudo Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD), 2.539 pacientes com idade entre 30 e 85 anos com DM2 foram randomizados para receber AAS ou nenhuma medicaçao, com seguimento medio de 4,37 anos. Nao houve diferença entre os grupos na incidencia do desfecho combinado (morte súbita,

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Diretrizes



morte de causa cardiovascular ou doença aortica, IAM nao fatal, angina estavel ou instavel, AVE isquemico ou hemorragico, acidente isquemico transitorio e doenças de aorta ou vasculares perifericas): 5,4% de eventos no grupo AAS vs. 6,7% no grupo controle (HR 0,8; IC 95% 0,58-1,1; p = 0,16). Entretanto, no subgrupo de 1.363 pacientes com idade acima de 65 anos, esta incidencia foi menor no grupo AAS (6,3% vs. 9,2%; HR 0,68; IC 95% 0,46-0,99; p = 0,047). Alem disso, no geral, houve reduçao na incidencia de IAM e AVE fatais, sendo que um paciente do grupo AAS apresentou AVE fatal e 10 do grupo controle apresentaram IAM ou AVE fatais (HR 0,1; IC 95% 0,01-0,79; p = 0,0037). Apesar destes beneficios, a taxa geral de eventos foi baixa (17 em 1.000 pacientes japoneses com DM) em relaçao a estudos anteriores, provavelmente pela melhora no tratamento dos fatores de risco nestes pacientes69. Estudos anteriores sobre o uso de AAS em prevençao primaria na populaçao geral reportaram resultados conflitantes na analise do subgrupo de pacientes com DM, talvez porque os estudos começaram a ser realizados na decada de 1980, quando outras estrategias de prevençao, como o uso de estatinas, nao eram realizadas, conferindo um maior papel ao AAS como fator protetor68,72,74,76,77.

Uma metanalise dos pacientes com DM destes estudos demonstrou que o uso de AAS estava associado a uma reduçao de 9% no risco de IAM fatal e nao fatal (RR 0,91; IC 95% 0,79-1,05) e de 15% no risco de AVE (RR 0,85; IC 95% 0,66-1,11), porem sem significância estatistica57. Outras duas metanalises de estudos randomizados tampouco demonstraram reduçao significativa em eventos CV maiores, IAM, AVE ou mortalidade CV ou geral com o uso de AAS78,79. Entretanto, na metanalise de Berardis et al. o uso de AAS reduziu significativamente o risco de IAM em homens (RR 0,57; IC 95% 0,34-0,94), mas nao em mulheres (RR 1,08; IC 95% 0,71-1,65)78. Por outro lado, o estudo Women’s Health Study (WHS), que randomizou 39.876 mulheres com mais de 45 anos para receber AAS ou placebo, demonstrou que o uso de AAS reduziu em 24% o risco de AVE em mulheres (RR 0,76; IC 95% 0,69-0,99; p =0,04), principalmente no grupo acima de 65 anos, inclusive no subgrupo de pacientes com DM78. Dois estudos randomizados avaliando o uso de AAS como prevençao primaria estao em andamento: o estudo ingles A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes (ASCEND), que ja randomizou 15.480 pacientes com mais de 40 anos e tem o final do acompanhamento previsto para 2017, e o estudo italiano Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D), que planeja randomizar 5.170 pacientes em uso de estatinas.

O risco de efeitos colaterais do AAS tambem deve ser considerado. Em um estudo observacional com 186.425 pacientes em uso de AAS e 186.425 controles, os autores demonstraram que o uso de AAS estava associado a maior risco de sangramentos gastrointestinais e cerebrais. Entretanto, na analise de subgrupo de individuos com DM, o uso de AAS aumentou apenas marginalmente o risco de sangramentos maiores, sem significância estatistica

(RR 1,09; IC 95% 0,97-1,22). Por outro lado, independente de usar ou nao AAS, a presença de DM foi associada a aumento do risco de sangramentos maiores (RR 1,36; IC 95% 1,28-1,44). Outros fatores de risco independentemente associados a sangramento foram idade, sexo masculino, HAS e historia de DCV80.

Portanto ainda sao conflitantes as evidencias para realizarmos recomendações definitivas sobre o uso de AAS para prevençao primaria em pacientes com DM. Ao considerarmos a prescriçao de AAS como prevençao primaria, devemos levar em conta a estimativa de risco de eventos cardiovasculares em 10 anos. Apesar de pacientes com DM terem sido considerados automaticamente de alto risco cardiovascular (equivalente à doença aterosclerotica manifesta) em algumas diretrizes81,29

visando o tratamento agressivo de fatores de risco e meta de LDL-C, para a prescriçao de uma medicaçao que tem conhecido aumento no risco de sangramento devemos fazer uma estratificaçao do risco cardiovascular adicional e individual para estes pacientes, uma vez que so terao um perfil de risco/beneficio favoravel à prescriçao de AAS os pacientes de maior risco cardiovascular. Entre os escores de risco somente para pacientes com DM, uma ferramenta que pode ser usada para estratificaçao de risco CV e o UKPDS Risk Engine31,82-84.

Recomendações para o uso do AAS como prevenção primária em pacientes com DM

Grau de recomendação IIa• Uso de AAS 81-100 mg/dia especificamente para

pacientes com risco estimado de eventos cardiovasculares em 10 anos > 10%, como homens acima de 50 anos e mulheres acima de 60 anos com um ou mais fatores de risco (tabagismo, HAS, dislipidemia, historia familiar de DAC precoce e microalbuminúria), desde que nao tenham risco aumentado de sangramento (historia de úlcera gastrica/duodenal ou sangramento gastrointestinal previo ou uso de medicações que aumentem o risco de sangramento, como anticoagulantes ou anti-inflamatorios nao hormonais). Nível de evidência B.

Grau de Recomendação IIb• Uso de AAS 81-100mg/dia para pacientes com risco

de complicações cardiovasculares em 10 anos entre 5-10%, como pacientes mais jovens com fatores de risco ou mais idosos sem fatores de risco, desde que nao tenham risco aumentado de sangramento. Nível de evidência C.

Grau de recomendação III• Uso de AAS para pacientes com risco estimado de

eventos cardiovasculares em 10 anos < 5%, como homens com idade inferior a 50 anos ou mulheres abaixo de 60 anos sem os fatores de risco descritos anteriormente. Nível de evidência C.

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Diretrizes



3.c Peculiaridades no diagnóstico e tratamento da doença coronariana crônica em pacientes com DM

3c.1 DiagnósticoA relaçao entre DCV e DM ja e bem estabelecida. Nos

últimos 10 anos avanços na biologia vascular melhoraram o entendimento do processo da aterosclerose, da formaçao da placa e da trombogenese.

Achados dos mais importantes estudos demonstram que a DCV ocorre numa frequencia significativamente maior nos individuos com DM do que na populaçao em geral85. Por serem de um grupo de maior risco, por apresentarem formas mais graves de DAC e por se beneficiarem de um tratamento precoce e mais agressivo, a detecçao precoce da DAC e muito importante. As manifestações clinicas da DAC podem ser diferentes nos pacientes com DM86,87 em relaçao aos sem DM, por isso varios estudos buscam pacientes assintomaticos à procura de isquemia silenciosa. Essa prevalencia de isquemia silenciosa foi avaliada em muitos estudos, mas ainda existe controversia sobre o beneficio da sua pesquisa rotineira88-90.

Cerca de 20%-30% dos pacientes com DM apresentam isquemia silenciosa91. Essa consideravel parcela de pacientes com DAC, particularmente aqueles com DM e HAS, nao apresentam angina, ou mantem-se assintomaticos mesmo apos um evento de DAC aguda ou, mais frequentemente, apresentam episodios de isquemia silenciosa junto com episodios de angina92. Nesses eventos, principalmente nos casos de infarto nao reconhecido ou silencioso, as apresentações clinicas mais frequentes incluem a IC, isto e: dispneia nova sem dor ou piora de IC ja estabelecida; angina de peito de menor intensidade e duraçao; localizaçao nao usual da dor; outras manifestações do sistema nervoso central (SNC) secundarias à reduçao do debito cardiaco em paciente com aterosclerose cerebral, assemelhando-se às do AVE; sincopes; sensaçao de indigestao ou eventos embolicos93. Desta forma, pode ser importante estratificar o risco desses pacientes por meio de um metodo confiavel, com o objetivo de otimizar a terapeutica.

3c.1.a Teste ergométricoEmbora o teste de esforço fisico seja a modalidade

mais comum para a avaliaçao cardiovascular nao invasiva, tem valor limitado nesta populaçao, que pode ter uma capacidade fisica frequentemente prejudicada por doença vascular ou neuropatia periferica94. Entretanto, em pacientes que tenham sintomas que podem ser devidos à isquemia miocardica, o teste de esforço pode ser, sim, um exame útil em nao havendo limitaçao da capacidade de caminhar rapido do paciente. As indicações respeitam as mesmas dos pacientes sem DM95.

Todavia, apesar de individuos assintomaticos com DM apresentarem maior risco cardiovascular e maior prevalencia de isquemia nos exames funcionais96, ate o momento nao ha evidencias de que a pesquisa rotineira de isquemia silenciosa em pacientes assintomaticos reduza a mortalidade nesse grupo de pacientes como um todo97.

Recomendação para realização do teste ergométrico em assintomáticos:

Grau de recomendação IIa• Avaliaçao antes do inicio de atividade fisica moderada

a intensa em pacientes com mais de 40 anos. Nível de evidência C.

3c.1.b Cintilografia de perfusão miocárdicaInúmeras publicações, algumas incluindo grande casuistica,

atestam a importância da cintilografia de perfusao miocardica na detecçao de isquemia induzida por estresse em pacientes com DM44,96-98.

A cintilografia de perfusao miocardica com estresse e repouso tem uma boa acuracia, sendo similar em individuos com e sem DM. Em estudo com 4.755 pacientes com sintomas, dos quais 929 apresentavam DM, os seguintes resultados foram observados apos 2,5 anos: pacientes com DM tiveram taxa de morte cardiaca ou infarto do miocardio significativamente maior do que os sem DM (8,6 vs. 4,5%) e maior taxa de revascularizaçao; pacientes com DM apresentaram maior incidencia de cintilografias anormais (48% vs. 42%)99. Outro estudo incluiu 1.271 pacientes com DM e 5.862 sem DM com DAC conhecida ou suspeita, demonstrando que entre os pacientes com DM, a taxa de eventos foi de 1% a 2% por ano naqueles com cintilografia normal e maior que 7% ao ano em pacientes com exames moderada ou acentuadamente anormais, com evoluções ainda piores naqueles de alto risco100. Naqueles que nao sao aptos a realizar exercicio fisico, defeitos perfusionais amplos sao associados à alta mortalidade anual (> 22%)96, portanto as indicações da cintilografia de perfusao miocardica para diagnostico de DAC em pacientes com sintomas sugestivos de isquemia em pacientes com DM sao as mesmas dos pacientes sem DM.

A prevalencia de isquemia assintomatica detectada por imagens nao invasivas em pacientes com DM varia de 16% a 59%. No estudo Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD), pacientes com risco relativamente baixo foram randomizados para avaliaçao de isquemia silenciosa usando cintilografia de perfusao miocardica com adenosina como teste de inicial de avaliaçao. Os resultados mostraram taxa anual de evento cardiovascular de 0,4% para aqueles com cintilografia normal ou de baixo risco, em comparaçao com 2,4% para aqueles com defeitos perfusionais moderados ou grandes (p = 0,001)97. Um estudo da Mayo Clinic mostrou que 58,6% dos pacientes com DM assintomaticos tiveram cintilografia anormal, enquanto 19,7%, de alto risco101. Em um estudo prospectivo, 48% dos pacientes com DM e escore de calcio > 400 apresentaram isquemia na imagem cintilografica, e entre aqueles com escore de calcio > 1.000, 71,4% tiveram isquemia44. Pacientes com DM com isquemia induzida por estresse apresentam taxa anual de morte ou infarto nao fatal maior quando em com aqueles sem DM com anormalidades perfusionais similares (10% vs. 6%)98. Portanto, em pacientes assintomaticos com CAC > 400, podemos considerar a realizaçao de cintilografia de perfusao miocardica.

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Diretrizes



Novas tecnicas promissoras, como a cintilografia de perfusao miocardica estresse/repouso realizada com rubidio-82 em equipamento de tomografia por emissao de positrons (PET), permitem a detecçao precoce e nao invasiva de doença arterial coronariana, incluindo a possibilidade de avaliaçao mais precisa e quantitativa de doença de microcirculaçao, uma caracteristica do DM102. Todavia ainda nao ha estudos suficientes para indicar essa tecnica a pacientes com DM.

Recomendações de cintilografia de perfusão miocárdica para pacientes com DM assintomáticos

Grau de recomendação IIb• Avaliaçao de risco cardiovascular em assintomaticos com

escore de cálcio ≥ 400. Nível de evidência C.

3c.1.c Ecocardiograma com estresseA ecocardiografia de estresse e um importante metodo

de diagnostico, nao invasivo, seguro, factivel, com boa acuracia, valor diagnostico e prognostico, e com resultado bem estabelecido na literatura medica94,103. Sua aplicabilidade nas avaliações diagnostica e prognostica em pacientes com DM e doença coronariana conhecida ou suspeita tem sido repetidamente confirmada em muitos estudos. A taxa de mortalidade cumulativa em pacientes com ecocardiograma de estresse anormal foi 9%, em comparaçao com 3% em um ano; 29%, em comparaçao com 11% em tres anos; e 31%, em comparaçao com 24% em cinco anos104.

Em outro importante estudo, Cortigiani et al. estudaram 5.456 pacientes (749 diabeticos) por ecocardiografia sob estresse por dipiridamol (n = 3.306) ou dobutamina (n = 2.150) que foram acompanhados prospectivamente para a ocorrencia de eventos cardiacos maiores (morte e/ou infarto do miocardio nao fatal). Durante um tempo medio de 31 meses ocorreram 411 mortes e 236 infartos. Houve 132 eventos em pacientes diabeticos e 515 em nao diabeticos (18% vs. 11%, respectivamente, p < 0,0001). Isquemia detectada pela ecocardiografia sob estresse, indice de escore de motilidade de parede e idade foram preditores independentes de morte e eventos de ambos os pacientes, diabeticos e nao diabeticos. Contudo, um ecocardiograma sob estresse normal foi associado a uma taxa de eventos anual superior a duas vezes em diabeticos em comparaçao com nao diabeticos que eram mais jovens (2,6% vs. 1%) ou tinham mais de 65 anos de idade (5,5% vs. 2,2%)105.

As orientações gerais sobre indicações sao identicas àquelas para os individuos sem DM e podem ser verificadas nas diretrizes sobre ecocardiografia da SBC106, às paginas e284-5.

3c.1.d Angiotomografia de coronáriasNao ha estudos em pacientes com DM que sustentem

a indicaçao deste exame no diagnostico de pacientes sintomaticos. Assim, conforme a diretriz brasileira de imagem em cardiologia, nao deve ser indicado com este fim para pacientes ambulatoriais35.

3c.1.e Hemodinâmica

O preparo e a interpretaçao da cineangiocoronariografia e metodos invasivos adjuntos nao diferem fundamentalmente entre pacientes com e sem DM. No entanto a associaçao entre doença coronariana e DM determina algumas peculiaridades de relevância clinica.

Pacientes com DM e indicaçao de cineangiocoronariografia, particularmente aqueles com disfunçao renal, apresentam-se mais predispostos a desenvolver nefropatia induzida por contraste (NIC). Diversos estudos tem avaliado o impacto de estrategias de nefroproteçao com o intuito de reduzir o risco de insuficiencia renal apos contraste iodinado. Na populaçao geral, o risco de NIC e inversamente proporcional à funçao renal basal, tornando-se clinicamente relevante quando o clearance de creatinina e < 60 ml/min/1,73 m2 107. Desidrataçao, volume de contraste e utilizaçao concomitante de medicações nefrotoxicas (p. ex., anti-inflamatorios nao esteroidais) sao outros fatores de risco para a piora da funçao renal pos-contraste. É importante salientar, no entanto, que a presença de DM configura-se um fator de risco adicional e independente para a ocorrencia de NIC. O risco para o desenvolvimento de NIC pode ser estimado por diferentes algoritmos, como demonstrado na Tabela 1108, de acordo com a qual o risco de NIC aumenta em pacientes com escores ≥ 6 e é substancial naqueles com escores ≥ 8. Pacientes sem risco elevado podem realizar procedimentos com contraste iodado sem a utilizaçao de estrategias preventivas.

Recomendações para a prevenção de NIC em pacientes com alto risco109-112

Grau de recomendação I

• Expansao volemica com soluçao salina isotonica ou de bicarbonato. Nível de evidência A.

Tabela 1 – Escore de risco para desenvolvimento de NIC

Característica Escore

Idade > 80 anos 2

Sexo feminino 1,5

DM 3

Procedimento de urgência* 2,5

Procedimento de emergência** 3,5

Insuficiência cardíaca 4,5

Creatinina 1,3-1,9 mg/dl 5

Creatinina ≥ 2 mg/dl 10

Balão intra-aórtico pré-angioplastia 13

*Urgência: circunstâncias clínicas que indicam necessidade de permanência no hospital até que a angioplastia seja realizada; sem risco de mortalidade ou morbidade imediata; **Emergência: circunstâncias clínicas que indicam angioplastia de imediato, a fim de evitar morbidade ou mortalidade108.

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Diretrizes



Grau de recomendação IIb• Administraçao de N-acetilcisteina. Nível de evidência A.• Administraçao de estatina. Nível de Evidência A.• Administraçao de teofilina. Nível de evidência A.

A interpretaçao da cineangiocoronariografia nao difere entre pacientes com e sem DM. No entanto, os com DM possuem tipicamente maior propensao a apresentar condições que dificultam a avaliaçao clinica da cineangiocoronariografia e maior tendencia à doença coronariana oligossintomatica, com acometimento difuso e polifocal. Neste contexto, a associaçao entre os achados coronariograficos e a repercussao funcional sobre a perfusao miocardica pode ser reduzida, especialmente em individuos com provas isquemicas nao invasivas inconclusivas ou contraditorias. Particularmente em pacientes com lesões de obstruçao intermediaria (i.e., entre 40% e 70% de estenose em diâmetro), lesões longas, lesões em serie ou em vasos difusamente acometidos, a interpretaçao da cineangiocoronariografia pode ser especialmente dificil. A utilizaçao, na sala de cateterismo, de metodos adjuntos como ultrassom intravascular e reserva fracionada de fluxo tem se mostrado ferramenta valiosa para aumentar a acuracia diagnostica da cineangiocoronariografia e guiar a estrategia terapeutica subsequente. As recomendações para a utilizaçao dos metodos diagnosticos invasivos adjuntos à cineangiocoronariografia sao as mesmas que para os pacientes sem DM113-115.

3c.2 Tratamento

3c.2.a Tratamento clínicoO tratamento clinico e fundamental no manejo do

paciente com DM portador de DAC cronica. Essa conduta nao deve ser entendida como simples opçao terapeutica para o tratamento da DAC, uma vez que ambas as enfermidades sao de carater progressivo e todos os individuos nessa condiçao devem recebe-lo, mesmo aqueles submetidos a terapias intervencionistas.

O que entendemos por tratamento clinico e um conjunto de medidas que vao desde mudanças no estilo de vida ao uso de tratamento farmacologico apropriado. Na terapeutica nao farmacologica, as medidas recomendadas sao semelhantes às indicadas aos demais pacientes portadores de DAC28,116.

Tratamento medicamentoso do DM no contexto da DACEm relaçao ao controle do DM nessa populaçao, algumas

considerações devem ser feitas (Tabela 2). Existem evidencias da reduçao de complicações microvasculares com controle glicemico intensivo117,118, o qual pode se refletir em reduçao de eventos cardiovasculares apos longo prazo de seguimento119 ou quando se associam intensivamente outras medidas de mudança de estilo de vida e farmacologicas sabidamente relacionadas com a reduçao de desfechos cardiovasculares120. Com base na evidencia vigente, parece razoavel manter o alvo de HbA1c em torno de 7%28,116, devendo haver individualizaçao desse alvo, com atençao especial quanto ao risco de hipoglicemia, a qual

deve ser evitada, uma vez que esta relacionada com piora da isquemia miocardica e surgimento de arritmias cardiacas121.

A me t fo rmina deve se r r ecomendada como primeira escolha a pacientes com DM portadores de DAC122,123. Estudos recentes tem alertado para um efeito cardioprotetor da droga124,125, com preservaçao do mecanismo de pre-condicionamento isquemico126,127, a qual nao e uniforme entre as drogas antidiabeticas. Drogas como gl ibenclamida128,129 e repagl inida130 parecem bloquea-lo, enquanto a vildagliptina, um inibidor da dipeptidil-peptidase 4 (DPP-4), preservou o pre-condicionamento isquemico em populaçao com DM portadora de DAC multiarterial em estudo recente131. No entanto, uma vez que os estudos clinicos nao mostraram prejuizo do uso de sulfonilureias em pacientes com diabetes, com ou sem cardiopatia previa, nao ha evidencia para contraindicar seu uso. Embora os inibidores da alfa-glicosidase (acarbose, principalmente) sejam opçao como segunda droga no tratamento do DM, seu uso e limitado pela eficacia moderada e alta incidencia de efeitos adversos. Nao parece haver beneficio na reduçao de eventos cardiovasculares132.

Apesar de estudos iniciais sugerirem a existencia de um efeito cardioprotetor das novas classes de antidiabeticos, como inibidores da DPP-4 e analogos do peptideo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), na populaçao portadora de insuficiencia coronariana131,133, dois estudos recentes randomizados nao demonstraram reduçao de eventos CVs com estas medicações. Em pacientes com DM e sindrome coronariana aguda recente (Cardiovascular Outcomes Study of Alogliptin in Subjects With Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome [EXAMINE]) ou com doença cardiovascular previa (SAVOR-TIMI), nem a alogliptina (EXAMINE) nem a saxagliptina (Saxagliptin Assessment of Vascular. Outcomes Recorded in Patients with. Diabetes Mellitus – Thrombolysis In Myocardial Infarction [SAVOR-TIMI]) foram superiores ao uso de placebo como segunda droga adicionada à metformina em reduzir eventos cardiovasculares num seguimento de ate dois anos134,135. Uma vez que esses agentes tem pouca potencia quanto à melhora do controle glicemico134,135, alto custo e nao apresentam segurança comprovada em longo prazo, estes resultados apontam para que nao sejam priorizados neste contexto, exceto quando os pacientes exibirem efeitos adversos inaceitaveis com o uso de sulfonilureias.

Quanto ao uso das glitazonas, embora a rosiglitazona tenha sido retirada do mercado por se associar a maior risco de infarto do miocardio136 e eventos cardiovasculares137, a pioglitazona nao mostrou este tipo de efeito adverso quando138 testada em populaçao de pacientes com DM e doença cardiovascular previa. Cabe ressaltar que ambas se associam a aumento no risco de internações por insuficiencia cardiaca139.

Quando necessario, deve-se usar associaçao de grupos de drogas antidiabeticas para se conseguir melhor controle glicemico. O uso de insulina deve sempre ser ponderado devido ao carater progressivo do DM2, principalmente entre aqueles com DAC avançada e dificil controle glicemico ja em uso de terapia antidiabetica oral140. Sua utilizaçao nao se associa a piores desfechos cardiovasculares119,120,141,142.

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Diretrizes



Tratamento medicamentoso da insuficiência coronária em pacientes com DM

Nessa populaçao, o uso da chamada terapia medicamentosa otimizada (TMO) com beneficios na prevençao secundaria segue diretrizes especificas116,143.

Vale ressaltar, no entanto, que o uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA), por exemplo, deve ser recomendado fortemente a essa populaçao, considerando seu comprovado beneficio na prevençao de eventos macro e microvasculares144. Esse beneficio tem se estendido aos bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA)145, devendo estes substituir aqueles em caso de contraindicaçao. Entre os beneficios do bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona estao a reduçao da albuminúria com prevençao da progressao da nefropatia diabetica146,147 e a prevençao de morte entre os pacientes com disfunçao ventricular148 e pos-IAM149. Estudos recentes observaram, ainda, beneficio na reduçao de mortes em populaçao com DAC e funçao ventricular preservada150.

Em relaçao aos betabloqueadores, ha carencia de estudos desenhados especificamente para avaliar seus beneficios entre pacientes com DM. Contudo, alguma cautela deve haver no uso de betabloqueadores entre individuos com DM. Seu efeito vasoconstritor pode levar ao aumento da resistencia insulinica por reduçao da area microvascular muscular destinada à captaçao de glicose insulinomediada151. Porem e claro seu beneficio na reduçao de mortalidade entre os portadores de disfunçao ventricular esquerda152 e IAM153.

Grau de recomendação I• Medidas nao farmacologicas como cessaçao do tabagismo,

perda de peso, atividade fisica regular, controle dietetico e de fatores de risco estao indicadas para todos os pacientes com DM portadores de DAC. Nível de evidência B.

• A prevençao secundaria com uso de AAS e estatinas (com alvo de LDL-C < 70 mg/dl) esta indicada para todos, salvo contraindicações. Nível de evidência A.

• O uso de IECAs esta recomendado (salvo contraindicações) para pacientes portadores de DAC e DM para reduçao de risco cardiovascular. Nível de evidência A.

• BRAs devem substituir IECAs quando o paciente apresentar tosse relacionada com o IECA. Nível de evidência B.

• Betabloqueadores estao indicados para pacientes portadores de DAC e DM com disfunçao ventricular esquerda, observando-se as indicações da diretriz de IC. Nível de evidência A.

• Betabloqueadores apos IAM por ate tres anos, sujeito a reavaliaçao. Nível de evidência A.

• Betabloqueadores para tratar angina e/ou isquemia silenciosa. Nível de evidência B.

Grau de recomendação IIa• A metformina esta indicada como droga de primeira

escolha para pacientes portadores de DM2 e DAC. Nível de evidência B.

Tabela 2 – Tratamento farmacológico do DM2

Efeito Classe da droga Medicações Hipoglicemia Observações

Aumenta a sensibilidade à insulina

Metformina Metformina NãoEC gastrointestinais, acidose

lática, deficiência de B12.CI: IRC, hipóxia e desidratação

Tiazolinedionas Pioglitazona Não Insuficiência cardíaca, edema, fraturas, câncer de bexiga

Estimula a secreção de insulina

Sulfonilureias

ClorpropamidaGlibenclamida

GliclazidaGlimepirida

Glipizida

Sim Alergia, risco de hipoglicemia e ganho de peso

Meglitinidas RepaglinidaNateglinida Sim Dosagens frequentes, risco de

hipoglicemia

Agonistas de GLP-1 ExenatidaLiraglutida Não EC gastrointestinais, pancreatite,

injetável

Inibidores de DPP-4

SitagliptinaVidagliptinaSaxagliptinaLinagliptinaAlogliptina

Não Pancreatite

Insulina Insulina Sim Injetável, risco de hipoglicemia e ganho de peso

Inibe a absorção de glicose Inibidores de alfa-glicosidase Acarbose Não EC gastrointestinal, dosagens frequentes

EC: efeitos colaterais; CI: contraindicação; GLP-1: peptídeo semelhante ao glucagon. Adaptado de: Rydén et al.154.

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Diretrizes



• Sulfonilureias, acarbose ou insulina estao indicadas como segunda droga para pacientes portadores de DM2 e DAC, escolhendo-se a mais adequada caso a caso. Nível de evidência B.

Grau de recomendação IIb• Deve-se considerar inicio precoce de terapia com

insulina nessa populaçao para reduçao de eventos cardiovasculares. Nível de evidência B.

• É razoavel o uso de inibidores de DPP-4 e/ou analogos de GLP-1 em associaçao a metformina para melhor controle glicemico. Nível de evidência C.

3c.2.b Tratamento intervencionistaAs indicações de terapia intervencionista para

revascularizaçao em pacientes portadores de DAC estavel sao normatizadas por diretrizes especificas155-157.

Entre os pacientes com DM sao validas algumas considerações. Em primeiro lugar, varios estudos tem demonstrado que a presença de DM e fator de pior prognostico entre pacientes portadores de DAC, mesmo aqueles que se submetem a procedimentos de revascularizaçao130,158,159. O estudo Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)160 demonstrou, em uma analise de subgrupo, maior sobrevida em pacientes com DM quando submetidos a cirurgia de revascularizaçao em comparaçao com aqueles submetidos a angioplastia com balao (76,4% vs. 55,7%; p = 0,001). Esse achado suscitou o surgimento de varios estudos comparando os diversos tratamentos para DAC na populaçao diabetica.

O estudo Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 in Diabetes (BARI 2D)142, avaliando 2.368 pacientes com DM e DAC multiarterial, demonstrou nao haver diferença na incidencia de IAM, AVE ou morte quando comparados pacientes submetidos a intervençao (revascularizaçao miocardica cirúrgica ou angioplastia com stent convencional) vs. TMO exclusivo em seguimento de longo prazo. Houve, porem, menor incidencia do desfecho primario combinado de IAM, AVE e morte no subgrupo submetido a cirurgia em comparaçao com o grupo TMO (22,4% vs. 30,5%; p = 0,01).

Em nosso meio, uma subanalise do estudo Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS) comparando tres modalidades terapeuticas (cirurgia, angioplastia e TMO) em 190 pacientes com DM portadores de DAC estavel multiarterial dos 611 incluidos no estudo original observou, apos o primeiro ano de seguimento, menor mortalidade entre aqueles submetidos aos procedimentos intervencionistas (cirurgia e angioplastia) quando em comparaçao com o grupo TMO (p = 0,039)161.

Analise colaborativa com dados de 10 estudos da era pre-The SYNergy between Percutaneous Coronary Intervention and Cardiac Surgery (SYNTAX) comparando o tratamento cirúrgico e a angioplastia (com stent convencional e balao) encontrou uma mortalidade significativamente menor no grupo cirúrgico entre a populaçao com DM (HR 0,70; 0,56-0,87)162.

No que concerne ao tipo de stent utilizado, estudos tem demonstrado superioridade dos stents farmacologicos sobre os stents convencionais, com menor necessidade de revascularizaçao adicional de vaso alvo para os primeiros163. Ainda assim, alguns estudos mais recentes, utilizando stents farmacologicos, tem revelado resultados inferiores aos da cirurgia na populaçao diabetica portadora de DAC multiarterial164,165.

Uma subanalise do estudo SYNTAX comparando os tratamentos cirúrgico e angioplastia com stent farmacologico revestido com paclitaxel em 452 dos 1.800 pacientes incluidos no estudo principal nao encontrou diferença na incidencia de eventos cardiovasculares adversos entre os grupos em um seguimento de um ano159. Em analise de cinco anos de seguimento166 do mesmo estudo foi observada maior incidencia de eventos cardiovasculares adversos no grupo submetido a angioplastia em comparaçao com o grupo cirúrgico (46,5% vs. 29%, respectivamente; p < 0,001).

Mais recentemente, o estudo The Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: optimal management of Multivessel disease (FREEDOM)167, comparando os tratamentos cirúrgico e angioplastia com stent farmacologico em 1.900 pacientes com DM portadores de DAC multiarterial seguidos por um tempo medio de 3,8 anos, mostrou que a cirurgia e superior à angioplastia, com menor mortalidade (10,9% vs. 16,3% respectivamente; p = 0,049), menor incidencia de IAM (6% vs. 13,9%; p < 0,001), porem com maior incidencia de AVE (5,2% vs. 2,4%; p = 0,03).

Grau de recomendação I• Para pacientes portadores de DAC extensa esta indicado

procedimento de revascularizaçao para prevençao de eventos cardiovasculares maiores. Nível de evidência A.

• Na populaçao de pacientes multiarteriais com indicaçao de intervençao, a cirurgia deve ser preferida sobre a angioplastia para reduçao de eventos cardiovasculares maiores. Nível de evidência B.

• Quando definido por tratamento intervencionista percutâneo, deve-se preferir o uso de stents farmacologicos para reduçao da incidencia de reestenose e de revascularizaçao adicional. Nível de evidência B.

Grau de recomendação IIa• Em pacientes portadores de DAC com sintomas bem

controlados e funçao ventricular preservada e razoavel a manutençao do tratamento medicamentoso exclusivo com controle de fatores de risco e terapia de metas. Nível de evidência B.

3d. Peculiaridades no diagnóstico e tratamento da doença coronariana aguda no paciente com DM

3d.1 Diagnóstico

3d.1.a Apresentação clínicaNo mundo, estima-se que haja mais de 170 milhões de

pacientes com DM e que esse número possa aumentar ate

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Diretrizes



165% nos proximos 12 anos. Aproximadamente 20% a 37% dos pacientes com SCAs tem DM, e muitos, apesar de o possuirem, ainda nao sabem do diagnostico ate a apresentaçao da doença coronariana. Geralmente o paciente com DM e mais idoso e tem comorbidades agregadas, como hipertensao, obesidade, insuficiencia renal cronica e dislipidemia168,169.

A maioria dos pacientes com DM tem a mesma apresentaçao clinica de sindrome coronariana aguda (SCA) que os sem DM. No entanto o paciente com DM entra no grupo de doentes que com mais frequencia apresenta sintomas atipicos de DAC, como dor epigastrica, dores em pontada, empachamento, dor pleuritica, sincope e dispneia155,170-173. Dessa forma, a ausencia dos sintomas classicos pode comprometer o diagnostico de SCA no paciente com DM, principalmente quando o eletrocardiograma (ECG) for normal ou apresentar alguma alteraçao previa que atrapalhe a sua interpretaçao.

3d.1.b EletrocardiogramaNao existe diferença em relaçao a solicitaçao e avaliaçao

do ECG no paciente com ou sem DM. O mesmo deve ser solicitado em ate 10 minutos apos a chegada do paciente ao setor de emergencia e repetido pelo menos uma vez em 6 a 9 horas174,175.

3d.1.c Marcadores de necrose miocárdicaDa mesma forma que o ECG, a dosagem de troponina

(T ou I) deve ser realizada segundo as mesmas orientações para atendimento de pacientes sem DM. A coleta deve ser solicitada na chegada, podendo ser repetida 6 a 9 horas apos, caso o resultado inicial nao seja conclusivo ou quando nao houver tempo habil em relaçao ao inicio da dor176-184. A interpretaçao do resultado depende do kit utilizado, devendo-se prestar atençao em pacientes com DM e doença renal cronica concomitante. Pacientes com clearance de creatinina < 25 ml/min podem apresentar elevaçao da troponina sem necessariamente estar relacionada com SCA, devendo ser repetida a dosagem apos 6 a 9 horas. Alteraçao significativa entre as duas dosagens de troponina sugere fortemente o diagnostico de IAM182-185.

3d.1.d.Diagnóstico diferencialA possibilidade diagnostica de SCA sempre deve ser

considerada para pacientes com DM com dor toracica devido à elevada incidencia da doença nessa populaçao. No entanto surgem como diagnostico diferencial todas as outras situações (dissecçao de aorta, tromboembolismo pulmonar, pneumotorax, espasmo esofagico etc.) consideradas na populaçao em geral 170-172.

Aproximadamente 15% dos pacientes com SCA nao apresentam lesões coronarianas obstrutivas compativeis com a apresentaçao clinica. Especificamente no paciente com DM e comum o diagnostico de angina variante ou sindrome X, caracterizada por alterações endoteliais em microvasculatura coronariana, no entanto tal diagnostico so e possivel apos estratificaçao coronariana invasiva170-172,176 .

3d.1.e. Estratificação de riscoOs mesmos escores de risco para SCA sem supradesnivel

de ST aplicados a pacientes sem DM, como o Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk (TIMI) e o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), podem ser utilizados em individuos com DM186-188. No entanto, o DM e, por si so, um preditor de risco de morte independente em pacientes com SCA, acarretando risco duas a tres vezes maior em relaçao à populaçao geral168,176,189-193. Dessa forma, o paciente com DM pode ser considerado de alto risco independente do escore utilizado, necessitando de terapeutica otimizada, incluindo, preferencialmente, estrategia invasiva precoce176,190-192,194-196.

Apesar de reconhecidamente apresentarem maior risco de morte e eventos em curto e longo prazos, pacientes com DM e SCA sao usualmente medicados de maneira nao otimizada. Em registros europeus, observa-se que estrategias invasivas e terapias de reperfusao, bem como a administraçao de tienopiridinicos e inibidores das glicoproteina IIb/IIIa, sao menos aplicadas aos pacientes com DM quando em comparaçao com o tratamento dos pacientes sem DM, com reflexo claro na morbimortalidade176,189,197.

Recomendações para o manejo da síndrome coronariana aguda em pacientes com DM

Grau de recomendação I• Pacientes com DM e SCA com ou sem supradesnivel de

ST devem ser considerados de alto risco para morte e eventos cardiovasculares. Nível de evidência A.

• A dosagem de troponina deve ser solicitada na chegada, podendo ser repetida 6 a 9 horas apos, caso o resultado inicial nao seja conclusivo ou se nao houver tempo habil em relaçao ao inicio da dor. Nível de evidência A.

• A apresentaçao clinica atipica de dor toracica deve ser considerada possibilidade de SCA. Nível de evidência B.

• O ECG deve ser solicitado em ate 10 minutos depois da chegada do paciente ao setor de emergencia e repetido pelo menos uma vez em 6 a 9 horas. Nível de evidência B.

3d.2 TratamentoEm ambas as apresentações (SCA sem elevaçao de ST

e IAM com elevaçao do segmento ST), o DM se relaciona com pior prognostico a curto e longo prazos, inclusive mortalidade168,198.

O manejo dos pacientes com coronariopatia aguda com ou sem DM deve ser muito semelhante, seguindo as diretrizes especificas de SCA173, IAM199 e a mais recente sobre antiplaquetarios e anticoagulantes200. Porem, devido à influencia do DM no desfecho clinico dos pacientes com coronariopatia aguda, algumas observações serao aqui expostas, assim como sera ressaltado o controle da hiperglicemia.

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Diretrizes



3d.2.a Estratégia invasiva vs. conservadora na SCA sem supradesnível de ST

Embora nenhum grande estudo tenha sido desenhado para avaliar a melhor estrategia em pacientes diabeticos com SCA sem supradesnivel de ST, a realizaçao de estrategia invasiva precoce deve preferencialmente ser adotada, uma vez que pacientes com DM sao considerados de alto risco176,195,196.

No estudo Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease II (FRISC-II) foi demonstrado que o beneficio da estrategia invasiva em pacientes com DM (razao de chance [RC] = 0,72; IC 95%: 0,54-0,95) e semelhante ao beneficio em pacientes sem DM de alto risco tambem submetidos à estrategia invasiva (OR = 0,61; IC 95%: 0,36-1,04), com reduçao do número de IAM e da mortalidade em um ano de seguimento195.

No estudo Treat Angina with Aggrastat and Determine the Cost of Therapy With Invasive or Conservative Strategy – Thrombolysis In Myocardial Infarction 18 (TACTICS-TIMI-18), os pacientes com DM apresentaram maior beneficio que os sem DM com a adoçao de estrategia invasiva precoce, com reduçao do risco relativo de 27% vs. 13%, respectivamente169,190,201.

3d.2.b Terapia de reperfusão na SCA com supradesnível de ST

Metanalise envolvendo todos os grandes estudos em SCA com supradesnivel de ST que compararam trombolise vs. placebo mostrou maior sobrevida apos 35 dias de evoluçao em pacientes com DM (n = 2.236) submetidos à administraçao do fibrinolitico (3,7 vs. 1,5 vidas salvas por 100 pacientes tratados, respectivamente)202. Apesar de nenhum estudo ter especificamente comparado trombolise com angioplastia primaria em pacientes com DM, uma subanalise de 11 estudos randomizados demonstrou reduçao de morte e reinfarto em 30 dias com realizaçao de angioplastia primaria em comparaçao com trombolise (9,2% vs. 19,3%, p < 0,05). Alem disso, o beneficio da angioplastia primaria foi maior no grupo com DM vs. sem DM (número necessario para tratar [NNT]: 10 vs. 16, respectivamente)203. Dessa forma, a realizaçao de angioplastia primaria, quando disponivel, deve ser preferencialmente adotada.

3d.2.c Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Uma revisao sistematica, incluindo cerca de 100.000 pacientes em uso dos IECAs pos-IAM demonstrou segurança e eficacia (reduçao de mortalidade) desta classe medicamentosa204. Opiniões diferem a respeito do uso dos IECAs em todos os pacientes ou somente nos de alto risco. Devem ser considerados em todos pacientes com aterosclerose, mas, devido aos seus efeitos modestos, o uso a longo prazo deve ser mandatorio nos pacientes pos-IAM hipertensos, com IC, com disfunçao ventricular esquerda ou DM. O uso do bloqueador da aldosterona passou a ser recomendado no pos-IAM, pois o estudo Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) demonstrou diminuições significativas a favor do grupo tratado, entre outras, na mortalidade por qualquer causa (diminuiçao de 15%, p = 0,008), morte súbita (-21%, p = 0,03) e obito cardiovascular (-17%, p = 0,005)205.

3d.2.d AntiplaquetáriosO clopidogrel, cujas indicações foram bem estabelecidas

nas diretrizes173,199,200, pode apresentar variações em seu efeito antiplaquetario devido ao fenotipo do paciente (obesidade e DM), a polimorfismos enterico (ABCB 1) e hepatico (enzima CYP450) e a medicações que interferem na sua biotransformaçao. Novos antiplaquetarios – prasugrel e ticagrelor – surgiram no cenario de coronariopatia aguda como mais eficazes que o clopidogrel e passaram a ter indicações bem estabelecidas200. Um subestudo do Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel Thrombolysis in Miocardial Infarction – Thrombolysis In Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38)206, no qual foram incluidos cerca de 3.000 pacientes com DM e SCA com anatomia favoravel para intervençao coronariana percutânea ou IAM com indicaçao de angioplastia primaria, demonstrou que aos 450 dias de seguimento houve reduçao de 30% na mortalidade cardiovascular, IAM e AVE a favor do prasugrel (12,2% vs. 17%, p < 0,001). Para cada 21 pacientes com DM tratados com prasugrel em vez de clopidogrel, um evento isquemico maior foi prevenido. Nao houve diferença no sangramento TIMI maior nao relacionado com a cirurgia nesta populaçao de pacientes com DM. Um subestudo do Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO)207, que incluiu cerca de 4.600 pacientes com DM e coronariopatia aguda (SCA ou IAM independente de tratamento invasivo ou nao), demonstrou reduçao do desfecho composto por obito, IAM e AVE (HR: 0,88, IC 95%: 0,76-1,03), da mortalidade global (HR: 0,82, IC95%: 0,66-1,01) e do IAM (HR: 0,92, IC 95%: 0,75-1,13) a favor do ticagrelor vs. o clopidogrel; esses beneficios foram consistentes com o estudo principal, mas nao alcançaram significância estatistica nominal (p de interaçao em relaçao ao status de DM = nao significativo). A ocorrencia de sangramento foi similar em ambos os grupos, independentemente do DM.

Quanto ao uso dos inibidores da glicoproteina IIb/IIIa, a maioria das evidencias favoraveis ao seu uso foi antes da utilizaçao de dupla antiagregaçao plaquetaria. Nao se tem evidencias na literatura de que exista beneficio da adiçao rotineira destas medicações em pacientes com DM com o uso de dupla antiagregaçao plaquetaria, principalmente em doses elevadas208-210.

3d.2.e Terapia anticoagulanteNao existem diferenças em relaçao ao uso de medicações

anticoagulantes no contexto de SCA em pacientes com ou sem DM. A principio, todas as medicações indicadas rotineiramente (enoxaparina, heparina nao fracionada, fondaparinux e bivalirudina) podem e devem ser utilizadas caso haja indicaçao precisa. Especificamente em SCA sem supradesnivel de ST, nos estudos Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization, and GlYcoprotein IIb/IIIa inhibitors (SYNERGY) e Atkins, Traditional, Ornish, Zone (A TO Z), que testaram o uso de heparina nao fracionada vs. enoxaparina, os grupos de pacientes com e sem DM mostraram o mesmo nivel de beneficio em relaçao à reduçao de desfechos combinados, sem diferença significativa entre as duas medicações176,210-213.

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Diretrizes



3d.2.f Revascularização na SCA sem supradesnível de STNao ha estudos randomizados comparando intervençao

coronariana percutânea (ICP) e revascularizaçao miocardica cirúrgica (RMC) no contexto de SCA. Quando estabilizados os pacientes, a escolha da modalidade de revascularizaçao miocardica deve ter os mesmos criterios usados para aqueles com doença coronariana estavel, sempre ressaltando o heart team167, 176, 214.

No que diz respeito à angioplastia coronariana, a escolha do tipo de stent para pacientes com DM e fundamental, e novamente nao ha dados especificos para o contexto de SCA e as evidencias disponiveis para o tratamento da doença coronariana estavel sao a referencia155,163,176.

3d.2.g HiperglicemiaA hiperglicemia, durante a fase precoce do IAM vem sendo

considerada uma resposta ao estresse agudo, mas com clara correlaçao com DM sem diagnostico previo. Tanto no paciente com quanto no sem DM , a hiperglicemia se correlaciona com pior prognostico intra-hospitalar, incluindo mortalidade. Alem disso, existem evidencias de que a hipoglicemia deve ser evitada215,216. Tres ensaios clinicos randomizados avaliaram o papel do controle glicemico sobre a incidencia de desfechos cardiovasculares apos IAM em pacientes com DM. O estudo Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) incluiu 620 pacientes com DM e IAM217 para uma de duas estrategias de tratamento: infusao intravenosa de insulina e glicose nas primeiras 24 horas, alvo glicemico de 126-196 mg/dl, seguida de administraçao subcutânea de insulina quatro vezes por dia por pelo menos tres meses, ou tratamento com insulina somente quando clinicamente indicado. O grupo que utilizou insulina desde a fase aguda apresentou melhor controle glicemico durante a internaçao e depois de tres meses e um ano, alem de menor taxa de mortalidade com um ano e 3,4 anos de seguimento (19% vs. 26% e 33% vs. 44%, respectivamente). O DIGAMI-2 foi desenhado para diferenciar o papel do tratamento com insulina durante a internaçao do tratamento em nivel ambulatorial, uma vez que no DIGAMI o grupo que utilizou insulina recebia essas duas intervenções218. Os pacientes foram randomizados para tres grupos: 1. uso de insulina durante a internaçao e em nivel ambulatorial; 2. uso de insulina somente durante a internaçao; 3. tratamento habitual durante todo o periodo. O controle glicemico foi semelhante entre os grupos, assim como os desfechos cardiovasculares, o que pode ter ocorrido pela baixa taxa de eventos e por o estudo ter sido terminado antes do planejado (com apenas 50% da amostra incluida). O HI-5 trial incluiu 240 pacientes com historia de DM ou glicemia ≥ 140 mg/dl na admissão hospitalar por IAM que foram randomizados para controle glicemico estrito (alvo 72-180 mg/dl) com insulina e glicose intravenosas por pelo menos 24 horas ou terapia convencional219. Depois disso, eram manejados de acordo com o seu medico assistente, com recomendaçao de manter HbA1c < 7%. As taxas de mortalidade intra-hospitalar em tres e seis meses nao foram diferentes entre os grupos, porem o estudo foi limitado pelo fato de nao ter havido diferença na glicose media entre os dois grupos e pela falta de cegamento.

Recomendações para pacientes com DM

Grau de recomendação I• A realizaçao de estrategia invasiva precoce e recomendada.

Nível de evidência A.• Em pacientes com SCA com supradesnivel de ST, a

angioplastia primaria, quando disponivel, deve ser preferencialmente adotada. Nível de evidência A.

• Em pacientes SCA com supradesnivel de ST a realizaçao de trombolise deve ser adotada quando o tempo porta-balao for superior a 90 minutos, principalmente nas primeiras 12 horas do quadro, desde que excluidas as contraindicações à mesma. Nível de evidência A.

• Uso de IECA pos SCA. Nível de evidência A.• Uso de bloqueador da aldosterona em pacientes no

pos-IAM com fraçao de ejeçao do ventriculo esquerdo (FEVE) ≤ 40%, mesmo na ausência de sinais de IC, em homens com creatinina < 2,5 mg/dl, em mulheres com creatinina < 2 mg/dl e em ambos os sexos com K < 5 mEq/L. Nível de evidência B.

• O tratamento antitrombotico nos pacientes com DM e SCA e o mesmo indicado para aqueles sem DM. Nível de evidência C.

• Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes com SCA ou IAM, independente da estrategia de tratamento posterior (clinico, cirúrgico ou percutâneo), por 12 meses. Nível de evidência B.

• Prasugrel (60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia) em pacientes portadores SCA com anatomia coronariana conhecida (que sera submetido à ICP) ou naqueles com IAM submetidos à ICP primaria e sem fatores de risco para sangramento por 12 meses (fatores de risco para sangramento: ≥ 75 anos de idade; menos de 60 kg; AVE ou ataque isquemico transitorio [AIT] previos). Nível de evidência B.

• Em pacientes que nao receberam dupla antiagregaçao plaquetaria oral, o uso do tirofiban antes da estratificaçao invasiva deve ser considerado em situações de alto risco. Nível de evidência A

• Quando indicado tratamento percutâneo, devem-se utilizar stents farmacologicos. Nível de evidência A.

• Dosar glicemia na chegada em todos pacientes com SCA. Nível de evidência C.

• Manter a manter a glicemia abaixo de 180mg/dL nos pacientes com DM tipo 2 que internam por IAM, evitando ocorrencia de hipoglicemias. Nível de evidência C

Grau de recomendação IIa• Em pacientes com SCA, em vigencia de dupla antiagregaçao

plaquetaria oral, a adiçao de inibidor da glicoproteina IIbIIIa pode ser considerada, caso o paciente apresente alta carga trombotica durante a cineangiocoronariografia. Nível de evidência B

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Diretrizes



4. Miocardiopatias

4.a FisiopatologiaA etiologia mais frequente das miocardiopatias e a

isquemica, podendo chegar a 70% segundo os registros e ensaios clinicos. A presença de DM e importante fator de risco para doença coronariana aterosclerotica. Assim, a relaçao entre miocardiopatia e DM pode ser constatada em estudos epidemiologicos e em grandes ensaios clinicos. Esses estudos revelam alta prevalencia de pacientes com DM entre os portadores de IC (26% a 47%)220-225. Alem disso, a IC no paciente com DM e mais intensa e apresenta pior prognostico quando em comparaçao com o paciente sem DM226. O DM acelera o desenvolvimento da aterosclerose, do infarto do miocardio e da doença coronariana26,225. Outros fatores que contribuem para o aumento da prevalencia da IC entre os individuos com DM sao maior frequencia de hipertensao arterial, hiperlipidemia e hipertrofia cardiaca, que estao presentes em pacientes com DM e que sao fatores predisponentes para o desenvolvimento da IC223,225. O DM e a IC, ao lado dos fatores de risco comuns, possuem processos fisiopatologicos semelhantes, como a ativaçao do sistema neuro-hormonal, a disfunçao endotelial e o aumento do estresse oxidativo26,220-225. Alem disso, o DM pode afetar a estrutura cardiaca e as funções sistolica e diastolica de maneira independente dos fatores de risco. A hiperglicemia pode levar a piora da funçao diastolica, principalmente quando associada a aumento de triglicerides sericos227. Estudos experimentais e clinicos sugerem a existencia da cardiomiopatia diabetica relacionada com microangiopatia, fatores metabolicos e fibrose miocardica, que contribuem para o aumento da incidencia e da gravidade da IC entre os pacientes com DM26. Adicionalmente, a hiperglicemia pode reduzir os efeitos vasodilatadores das medicações utilizadas para o tratamento da IC228.

O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempenha um papel importante na fisiopatologia da IC, e essa ativaçao piora o remodelamento. A inibiçao desse sistema leva à melhora da evoluçao dos pacientes com IC tanto em remodelamento como em mortalidade. Por sua vez, o DM causa ativaçao do SRAA, com aumento de renina, angiotensina II e aldosterona229.

A importância do sistema adrenergico na IC e conhecida e sua ativaçao piora o prognostico dos pacientes. A resistencia à insulina promove aumento da estimulaçao simpatica e dos niveis do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e dos acidos graxos livres, fatores relacionados com menor eficiencia cardiaca26,225. O DM, principalmente nos estagios mais avançados, pode causar uma neuropatia autonomica cardiovascular230.

A hiperglicemia esta diretamente ligada à progressao do dano cardiaco, quer por acentuar os fatores de risco cardiovascular, quer por aumentar o deposito de colageno intersticial, resultando em disfunçao diastolica e sistolica. A hiperglicemia aumenta o estresse oxidativo, estimula a atividade do sistema renina-angiotensina e da via proteinoquinase C, causando disfunçao cardiaca26. A lesao de pequenos vasos e outro fator de acentuaçao do dano miocardico. A doença de pequenos vasos foi evidente em 72% dos pacientes normotensos com DM, enquanto entre pessoas sem DM foi de somente 12%231.

As alterações de pequenos vasos do coraçao foram semelhantes às observadas em outros orgaos, compreendendo espessamento da membrana basal do capilar miocardico e microaneurismas. Estas alterações parecem ser mais intensas nos pacientes com formas mais sintomaticas de DM (insulinodependentes). As alterações de pequenos vasos provocam isquemia miocardica e dano miocardico225,231.

4.b DiagnósticoPacientes com DM apresentam risco aumentado de

desenvolver doenças cardiovasculares como hipertensao, doença coronariana e cardiomiopatia, sendo 4-5 vezes maior o risco de desenvolver IC.

Hiperglicemia, hiperinsulinemia e aumento da resistencia à açao da insulina geram ativaçao de citocinas que induzem deposiçao de colageno e fibrose, o que leva a aumento do espessamento e da rigidez miocardica e, consequentemente, disfunçao miocardica.

A cardiomiopatia diabetica e uma desordem estrutural e funcional do miocardio definida como disfunçao ventricular sistolica e/ou diastolica em pacientes com DM sem outra causa definida para a cardiomiopatia. A fisiopatologia da cardiomiopatia diabetica e complexa e multifatorial, porem envolve primariamente alterações estruturais e funcionais do miocardio. Diferentes metodos podem nos auxiliar no diagnostico da cardiomiopatia diabetica.

4b.1 EcodopplercardiogramaA presença de hipertrofia ventricular em pacientes

com DM e forte preditor do desenvolvimento de IC e, associada ao remodelamento hipertrofico, gera alteraçao do relaxamento do ventriculo esquerdo e consequente disfunçao diastolica, que e uma das alterações funcionais mais precoces da cardiomiopatia diabetica. Estima-se que aproximadamente 40%-75% dos pacientes com DM tem disfunçao diastolica232 e 30%-50% daqueles que evoluem com sintomas de IC tem FE preservada233. A IC de fraçao de ejeçao preservada (ICFEP) ou IC diastolica234 e definida pela presença de sintomas de IC associados a disfunçao diastolica com fração de ejeção normal (FE ≥ 50%). A disfunção sistolica ocorre apenas mais tardiamente na cardiomiopatia diabetica e confere pior prognostico235.

Neste contexto, alterações ecocardiograficas sao fundamentais para o diagnostico da cardiomiopatia diabetica. Alterações sugestivas de disfunçao diastolica como aumento do atrio esquerdo, razao E/A < 1 pelo Doppler, velocidade de propagaçao do fluxo (Vp) < 45 cm/s, relaçao E/E’ > 15 pelo Doppler tecidual ou relaçao E/E’ entre 8 e 15 associada a outro marcador de disfunçao ventricular, como elevaçao do peptideo natriuretico do tipo B (BNP > 200 pg/ml), quando associados a sintomas de IC, conferem o diagnostico de ICFEP236; e, quando em pacientes com DM, definem o diagnostico de cardiomiopatia diabetica235.

4b.2 Ressonância magnética cardíacaA ressonância cardiaca permite a avaliaçao da massa e

da funçao ventricular esquerda e direita. Trata-se de metodo

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interessante para definir a etiologia da cardiomiopatia236. Utilizando a tecnica de realce tardio, e capaz de detectar fibrose miocardica, que pode correlacionar-se com disfunçao diastolica e, em pacientes com DM sem outras causas aparentes para a disfunçao, contribuir para o diagnostico de cardiomiopatia diabetica233.

4b.3 Medicina nuclear A medicina nuclear pode ser utilizada para avaliaçao

da funçao ventricular por meio da tecnica de tomografia computadorizada por emissao de foton único (SPECT) sincronizada com o eletrocardiograma (Gated-SPECT) e pela ventriculografia radioisotopica, que permitem a avaliaçao da funçao dos ventriculos esquerdo e direito. Especificamente em pacientes com DM, poucos sao os estudos que avaliam o Gated-SPECT como metodo diagnostico da cardiomiopatia. Recentemente, estudo japones envolvendo 563 pacientes com DM sugeriu que o metodo de perfusao miocardica Gated-SPECT pode acrescentar informaçao prognostica, sendo possivel predizer eventos cardiacos futuros (IAM nao fatal, morte cardiaca e IC grave com necessidade de internaçao) nesta populaçao237.

4b.4 Biomarcadores: BNP/NTproBNPOs peptideos natriureticos como BNP e NTproBNP (fraçao

N-terminal do proBNP) sao biomarcadores bem conhecidos e amplamente utilizados em pacientes com IC. Eles tem papel importante tanto no diagnostico de IC entre pacientes com dispneia aguda na sala de emergencia238 quanto na avaliaçao prognostica destes pacientes239.

Alguns estudos tem avaliado o papel do BNP entre pacientes com DM. Kroon et al. estudaram 300 pacientes sem IC (32% com DM) e demonstraram que niveis elevados de BNP estao associados a aumento da massa de ventriculo esquerdo e progressao para disfunçao diastolica em oito anos em pacientes com DM240. Em outro estudo, Onodera et al. demonstraram que niveis elevados de BNP sao preditores de eventos cardiovasculares dentro de cinco anos numa coorte de pacientes com DM (n = 1.059)241. Mais recentemente, Peng et al. avaliaram os niveis de BNP em pacientes com IC cronica (n = 559) com e sem DM e estabeleceram um escore de IC levando em consideraçao idade, classe funcional segundo a New York Heart Association (NYHA), FE, espessura do septo e grau de hipertensao arterial. Os autores observaram que os niveis de BNP aumentaram de acordo com a maior pontuaçao obtida pelo escore, sendo esta correlaçao mais intensa entre pacientes com DM. Observaram ainda que, para um mesmo valor do escore de IC, os niveis de BNP foram significativamente mais elevados entre pacientes com DM (p < 0,05)242.

Os peptideos natriureticos podem ainda ser úteis para predizer disfunçao diastolica pre-clinica em pacientes com maior tendencia a desenvolver eventos cardiovasculares, como aqueles com DM descompensado, conforme demonstrado por Romano et al. ao estudarem 127 pacientes com DM (42% evoluiram com disfunçao diastolica).

O valor de 34 pg/ml foi o melhor ponto de corte de BNP para predizer disfunçao diastolica em pacientes com DM que apresentavam HbA1c > 8%243.

4b.5 Outros biomarcadores: acetona exaladaAlterações do metabolismo de lipides geram aumento da

produçao de corpos cetonicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona). Entre estas tres moleculas somente acetoacetato e β-hidroxibutirato sao metabolicamente ativos, mas a volatilidade da acetona permite a detecçao de cetose por meio do ar exalado. Considerando que pacientes com DM, quando descompensados, aumentam a produçao de corpos cetonicos, sensores capazes de detectar concentrações muito baixas de acetona no ar exalado tem sido desenvolvidos e usados para o diagnostico de DM com sucesso244.

Recentemente, um estudo brasileiro mostrou que a acetona no ar exalado eleva-se tambem em pacientes com IC sem DM quando em comparaçao com individuos saudaveis, sendo ainda mais elevada em pacientes descompensados que sao admitidos na emergencia clinica quando em comparaçao com os compensados. A acetona exalada aumenta de acordo com a classe funcional segundo a NYHA e apresenta correlaçao positiva com BNP245. Como a acetona exalada pode ser um marcador nao invasivo tanto em pacientes com DM quanto naqueles com IC, tambem pode ser um biomarcador nao invasivo promissor na avaliaçao de pacientes com DM que evoluem com cardiomiopatia. Estudos prospectivos ainda sao necessarios para confirmar seu papel neste grupo de pacientes.

Grau de recomendação I• Ecodopplercardiograma na avaliaçao de pacientes com

suspeita de IC. Nível de evidência C.• BNP/NTproBNP na avaliaçao de pacientes com suspeita

de IC. Nível de evidência C.

Grau de recomendação IIa• Avaliaçao da relaçao E/E’ por ecodopplercardiograma para

definir disfunçao diastolica em pacientes assintomaticos. Nível de evidência C.

4.c TratamentoAlem do reconhecido aumento de eventos coronarianos

nos pacientes portadores de DM, esta doença eleva em 10% a 15% o risco de IC a cada aumento de 1% da HbA1c. E, sob outra otica, 25% a 40% dos pacientes com IC tem DM246.

Sendo assim, e importante o conhecimento da influencia do tratamento de uma condiçao no da outra, isto e do tratamento do DM na IC e vice-versa247.

As recomendações presentes nesta diretriz relacionam-se com questões especificas de pacientes com DM. Quando as recomendações para pacientes com DM forem as mesmas para a populaçao geral, esta Diretriz inclui apenas a citaçao da respectivas publicações220-221.

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4c.1 Influência de medicamentos utilizados no tratamento da IC no DM

4c.1.a BetabloqueadoresApesar do receio inicial de que drogas antiadrenergicas

pudessem piorar o controle glicemico e mascarar os sintomas de hipoglicemia, diversos estudos ja demonstraram que o uso de betabloqueadores esta associado a aumento de sobrevida em pacientes com DM e IC152,248.

Um subestudo do Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET) avaliou o desenvolvimento de DM ou eventos relacionados com o DM (hiperglicemia, pe diabetico, intolerância à glicose, coma diabetico) em uma coorte de pacientes com IC (n = 2.298) tratados com carvedilol e tartarato de metoprolol. Houve menor incidencia de DM (10% × 12%, p = 0,048) e menor taxa de eventos relacionados com o DM (10% × 13%, p = 0,039) com o uso de carvedilol (hiperglicemia, pe diabetico, intolerância à glicose, coma diabetico) quando em comparaçao com o metoprolol249. Embora este estudo sugira certa preferencia pelo carvedilol para uso em pacientes com IC e DM, devemos lembrar que o grande estudo (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial [MERIT]) que revelou o metoprolol como um dos betabloqueadores capazes de aumentar sobrevida de pacientes com IC utilizou o succinato de metoprolol, e nao o tartarato de metoprolol. Ate o presente nao temos evidencia suficiente para definir o melhor betabloqueador para pacientes com DM e IC, portanto recomendamos o uso dos tres betabloqueadores liberados para tratamento de IC sistolica: bisoprolol, succinato de metoprolol e carvedilol250.

4c.1.b Inibidores da enzima de conversão de angiotensina/bloqueadores do receptor de angiontensina (BRAs)

Estudos randomizados ja estabeleceram que o uso de IECAs melhora a sobrevida de pacientes com DM e IC251.

Alem disso, a utilizaçao de IECA e BRAs mostrou-se eficaz em reduzir a incidencia de DM em pacientes com IC ou hipertensao. Esta diminuiçao de incidencia deve-se à provavel melhora da sensibilidade periferica à insulina por aumento do fluxo muscular252,253.

4c.1.c Antagonistas de aldosteronaAssim como em pacientes sem DM, o uso de antagonistas

de aldosterona, quando em comparaçao com o placebo, mostrou-se eficaz na diminuiçao do risco de morte e de hospitalizaçao em pacientes com IC e sintomas leves254.

No entanto, alguns estudos tem demonstrado efeitos da espironolactona em aumentar a HbA1c em pacientes com DM255. Especificamente em pacientes com IC cronica, a espironolactona aumenta a HbA1c e os niveis de cortisol e reduz a adiponectina, achados que podem aumentar o risco de desenvolver DM. Em contraste, o uso de eplerenona nao parece influenciar o controle glicemico. Tal fato sugere a possibilidade de efeitos distintos dependendo da seletividade do mineralocorticoide256. Alem disso, dados do Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study (EMPHASIS) demonstram que o uso de eplerenona nao influencia o desenvolvimento de DM em pacientes com IC257.

Grau de recomendação IIa• Pacientes em uso de espironolactona devem receber

controle glicemico otimizado. Nível de evidência B.

4c.2 Influência de medicamentos utilizados no tratamento do DM na IC

4c.2.a MetforminaO uso da metformina em pacientes com IC era

contraindicado ate pouco tempo atras devido ao potencial risco de acidose latica, apesar do indicio crescente sobre seu potencial beneficio neste grupo de pacientes258, Evidencias recentes sugerem que o uso de metformina em pacientes com IC e seguro e pode colaborar para reduzir a morbimortalidade quando em comparaçao com a utilizaçao de sulfonilureia isoladamente259,260.

Alem de nao aumentar o risco de acidose latica, estudos observacionais demonstraram que o uso da metformina foi eficaz na melhora da sobrevida dos pacientes com DM e IC, bem como na diminuiçao de readmissões relacionadas com a IC246,260-263. O uso da metformina em pacientes com DM e IC, portanto, nao esta contraindicado, contudo deve ser evitado na descompensaçao aguda da IC em pacientes com risco de ma perfusao tecidual e piora da funçao renal261.

Grau de recomendação I• O uso de metformina para tratamento de DM e seguro em

pacientes com IC e pode diminuir a morbimortalidade. Nível de evidência B.

Grau de recomendação IIa• O uso de metformina deve ser evitado na IC aguda

descompensada em pacientes com risco de ma perfusao tecidual e piora da funçao renal. Nível de evidência C.

4c.2.b Secretagogos de insulinaNo estudo em que se avaliou o uso da sulfonilureia

como tratamento isolado de pacientes com DM e IC, nao se observou aumento de mortalidade entre os pacientes tratados, independente da classe (glipizida, glibenclamida ou gliclazida)264.

Tendo em vista, no entanto, a potencial piora do pre-condicionamento isquemico com o uso da glibenclamida quando em comparaçao com a glimepirida265,266, o maior risco de hipoglicemia com a glibenclamida267 e o risco arritmogenico de episodios hipoglicemicos268 deve-se considerar individualmente a nao utilizaçao da glibenclamida como primeira escolha de classe das sulfonilureias269.

Em relaçao às glinidas (meglitinidas), a outra classe de drogas secretagogas, nao ha estudos no contexto de IC270.

Grau de recomendação IIa• As sulfonilureias podem ser usadas em pacientes com IC.

Nível de evidência C.

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4c.2.c TiazolinedionasAs tiazolinedionas (TZD), agentes que melhoram a

sensibilidade da insulina, sao associadas a aumento de edema e do risco de desenvolver IC247. Para uso mais seguro desta classe de medicaçao no tratamento de DM e importante avaliar os sinais e sintomas de IC congestiva (ICC). Para pacientes com IC o uso de TZD esta contraindicado138,271,272.

Grau de recomendação III• O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com

IC classe funcional III ou IV e contraindicado. Nível de evidência A.

• O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com IC classes funcionais I e II e contraindicado. Nível de evidência B.

4c.2.d IncretinasA classe de medicamentos conhecida como incretinas

e composta por agentes agonistas do GLP-1 (exenatida e liraglutida) e inibidores da enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP4) (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, vildagliptina e alogliptina). O principal beneficio desta classe e a melhora do controle glicemico, minimizando riscos de hipoglicemia, quando usada em monoterapia, e, no caso dos agonistas de GLP-1, levar a uma perda de peso; no entanto ocasionam nausea em ate 50% dos pacientes273,274. Pode haver risco aumentado de pancreatite, câncer de pâncreas e de tireoide com o uso de exenatida275,276.

Estudos em modelos animais de IC demonstraram um potencial efeito benefico do uso de agonistas de GLP-1 na funçao ventricular277. Em humanos, ha poucos estudos com tratamento de incretinas cujo foco seja a funçao cardiaca. Os estudos sao pequenos e os resultados, ainda controversos: alguns estudos mostram melhora da funçao cardiaca com o uso endovenoso de agonistas de GLP-1278,279 e outros deixam de demonstrar tal resultado280. Duas revisões sistematicas com metanalise avaliando ensaios clinicos randomizados que utilizaram exenatida vs. comparador ativo em pacientes com DM falharam em mostrar seu efeito benefico quando avaliados os desfechos cardiovasculares281,282.

Nao ha estudos de longo prazo avaliando prevençao de complicações cronicas ou mortalidade. As incretinas sao contraindicadas em caso de hipersensibilidade à medicaçao, cetoacidose, doenças gastrointestinais sintomaticas e filtraçao glomerular < 30 ml/min. A exenatida deve ser aplicada 15-60 min antes das refeições.

4c.2.e Inibidores da alfa-glicosidaseOs inibidores da alfa-glicosidase, sendo a acarbose o

principal representante desta classe, agem inibindo a digestao de carboidratos complexos e, com isso, diminuindo a incursao glicemica pos-prandial – sabidamente um risco cardiovascular.

O uso desta classe de medicamentos em pacientes com pre-DM diminui o risco de hipertensao e de doença cardiovascular, todavia nao tem açao aparente no desenvolvimento de IC283. Nao ha estudos randomizados

cujo objetivo seja avaliar a açao do uso da acarbose em pacientes com IC. Em estudo em ratos, observou-se que o uso de inibidores de alfa-glicosidase (voglibose) levou à diminuiçao do remodelamento cardiaco e da progressao para IC284. Para os pacientes que fazem uso de digoxina, e importante atentar para a possivel interaçao medicamentosa entre estes dois medicamentos285.

4c.2.f InsulinaNos estudos em que foi avaliada a relaçao entre o uso de

insulina e IC, verificou-se um impacto nulo ou de aumento de mortalidade. Nenhum estudo foi realizado, entretanto, com o objetivo de comparar objetivamente o impacto do tratamento com e sem insulina. É provavel que a insulina represente apenas um confundidor, tendo em vista que muitas vezes a sua indicaçao de tratamento representa um DM avançado ou a presença de contraindicaçao para o uso de medicaçao oral (como insuficiencia renal avançada), o que por si ja demonstra status clinico mais grave246,286,287.

5. Disautonomia

A neuropatia autonomica diabetica (NAD) e uma complicaçao pouco reconhecida, apesar da sua grande importância clinica e do impacto negativo na morbimortalidade de pacientes com DM288. Quando detectada NAD sintomatica, estima-se mortalidade cardiovascular de 50% em cinco anos.

A prevalencia e cerca de 25% dos pacientes com DM1 e 34% daqueles com DM2289, mas, devido à falta de definiçao consensual, esta taxa e muito variavel. O sistema nervoso autonomo (SNA) e acometido de forma ampla, tanto o setor simpatico quanto o parassimpatico. Por um tempo, a doença pode ser assintomatica, diagnosticada apenas em exames complementares. A manifestaçao clinica e resultante da disfunçao de um ou mais orgaos (cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, sudomotor e ocular). Os sinais e sintomas classicos da disautonomia cardiovascular sao: taquicardia em repouso, hipotensao ortostatica, pre-sincope, sincope, labilidade hemodinâmica durante cirurgias, isquemia miocardica silenciosa e baixa tolerância ao exercicio fisico. Outros sintomas correlatos sao resultantes da gastroparesia, da hipomotilidade dos colons e da bexiga neurogenica.

Os fatores de risco para NAD sao tempo de doença e controle glicemico290. A neuropatia mais comumente relacionada com a NAD e a polineuropatia periferica (PNP) classica (simetrica, distal e com predominio sensitivo). Trata-se de uma polineuropatia de fibras finas, cujo mecanismo e multifatorial – estresse oxidativo, disfunçao de microcirculaçao por perda de oxido nitrico e lesao da celula de Schwann por acúmulo de radicais livres291.

A diretriz norte-americana de endocrinologia recomenta investigaçao da NAD em todos os pacientes com diagnostico na DM2 e apos cinco anos no DM1. No seguimento, os exames devem ser feitos anualmente. Os pacientes que apresentam sintomas ou sinais sugestivos de disautonomia devem ser avaliados com exames complementares.

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Diretrizes



A neuropatia diabetica pode acarretar deterioraçao do controle glicemico por gastroparesia e ma absorçao.

5a. Testes autonômicos cardiovascularesO diagnostico pode ser corroborado com exames

complementares. O teste mais amplamente usado para avaliar o SNA e a variabilidade da frequencia cardiaca (FC) avaliada no Holter de 24 horas ou nos testes de Ewing. O diagnostico de NAD com os testes de Ewing (descritos a seguir) tem sensibilidade semelhante à do diagnostico feito por meio do Holter de 24 horas292.

5a.1. Avaliação da variabilidade da FC com Holter de 24 horas

A variabilidade da FC no dominio do tempo e a turbulencia da FC podem ser avaliadas durante o Holter de 24 horas. Os parâmetros utilizados para o diagnostico precoce de NAD sao293: tres bandas de analise espectral (tecnologia que utiliza algoritmo matematico) que classificam as intensidades em “muito baixa frequencia” (0,01 a 0,04 Hz, ligada a termorregulaçao e sudorese – controle simpatico), “baixa frequencia” (0,04 a 0,15 Hz), “reflexo barorreceptor” (controle simpatico com modulaçao vagal) e, por fim, “frequencia alta”, relacionada com arritmia sinusal (controle parassimpatico).

5a.2. Avaliação da variabilidade da FC com os testes de Ewing

Sao quatro os testes de Ewing: resposta da FC em relaçao à inspiraçao profunda, manobra de Valsalva, teste ortostatico e teste de inclinaçao.

É considerada NAD a presença de tres ou mais parâmetros anormais, e NAD incipiente quando sao dois, segundo a Associaçao Americana de DM293.

Resposta da FC durante inspiração profundaA variabilidade da FC batimento a batimento depende da

inervaçao vagal. A metodologia mais aceita para a aferiçao e a inspiraçao profunda, seis vezes em 1 minuto, enquanto um monitor cardiaco quantifica a diferença entre a FC maxima e minima. É esperada diferença minima de 15 bpm e, se inferior a 10 bpm, e considerada alterada.

Manobra de ValsalvaMonitorizaçao eletrocardiografica durante expiraçao

forçada em manometro (40 mmHg) por 15 segundos. A resposta normal e taquicardia e vasoconstriçao seguida de bradicardia e queda da PA. A relaçao entre o RR mais longo e o RR mais curto deve ser > 1,2. Embora seja o teste de maior especificidade (80%)294, a manobra de Valsalva nao deve ser realizada em pacientes com retinopatia proliferativa295.

Hipotensão posturalDefinida como queda da PA superior a 20 mmHg na PAS

e/ou 10mmHg na PA diastolica (PAD) ate 3 minutos apos exposiçao ortostatica.

Teste de Inclinação (TI)A movimentaçao postural passiva e um metodo de

avaliaçao da funçao autonomica por meio do estimulo ortostatico a 70o. O TI deve ser realizado em ambiente tranquilo, com pouca iluminaçao e temperatura agradavel. Durante todo o exame, o paciente e monitorizado pelo eletrocardiograma e medidas de PA. A resposta disautonomica e caracterizada por queda lenta e progressiva da PA para niveis inferiores a 80 mmHg, sem queda da FC, associada a sintomas de hipotensao arterial como sudorese, tonturas e escurecimento visual296. A resposta cronotropica ao estresse postural pode estar deprimida ou ausente (aumento < 10% em relaçao à frequencia cardiaca basal).

Grau de recomendação I• Pesquisar sintomas disautonomicos e hipotensao

ortostatica (anamnese e exame fisico) em todos os pacientes com DM. Nível de evidência C.

Grau de recomendação IIa• Solicitar testes autonomicos a pacientes sintomaticos.

Nível de evidência C.

Grau de recomendação IIb• Solicitar testes autonomicos a pacientes assintomaticos

ao diagnostico do DM. Nível de evidência C.

5b Tratamento

5b.1 Medidas comportamentaisAs medidas nao farmacologicas incluem controles

glicemico e lipemico, dieta e exercicio fisico, que sao importantes para reduzir o desenvolvimento da neuropatia. A ingestao hidrica de 2 litros de liquido por dia e o uso de meias elasticas de media compressao sao recomendaveis para pacientes sintomaticos.

5b.2 Terapia medicamentosa Nao ha estudos com número de pacientes e seguimento

suficientes para analisar o impacto clinico da intervençao sobre o balanço autonomico em pacientes com DM e disautonomias. Em pequenos estudos, foi demonstrado que a utilizaçao de antioxidantes, como o acido tioctico, tem aparente beneficio.

Os betabloqueadores adrenergicos parecem melhorar o balanço autonomico. O uso de IECAs demonstrou resultados conflitantes, assim como o de bloqueadores do receptor de angiotensina.

6. Hipertensão arterial sistêmica

6.a. Definição e epidemiologiaHipertensao arterial sistemica (HAS) e definida quando

os valores da PA são ≥ 140 mmHg e/ou 90 mmHg em pelo

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Diretrizes



menos duas ocasiões distintas, na presença ou nao de DM297. HAS e DM frequentemente coexistem na pratica clinica, com um aumento atual na prevalencia das duas condições, provavelmente pela elevaçao das taxas de sobrepeso e obesidade e da populaçao de idosos298. Ao redor de 70% dos pacientes com DM sao hipertensos298, e a prevalencia de HAS e duas a tres vezes maior em individuos com DM do que na populaçao geral299. A associaçao das duas condições aumenta o risco de IAM, AVE e mortalidade por todas as causas, assim como o risco de IC, insuficiencia renal e outras complicações microvasculares300. Os principais mecanismos envolvidos na HAS em pacientes com DM incluem aumento de atividade do sistema nervoso simpatico e do estresse oxidativo, decorrente da hiperatividade de metaloproteinases, e maior resistencia ao sal301. Estes mecanismos integrados, em um ambiente hostil de maior risco, contribuem nao somente para genese de HAS, mas tambem para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares301.

6.b Avaliação clínica e laboratorialA estratificaçao de risco cardiovascular do paciente com DM

com base na PA considera o individuo com moderado risco adicional se os valores estao abaixo de 130/85; alto risco adicional se valores entre 130/85 e 180/110; e muito alto se acima de 180/110297. A avaliaçao clinica e laboratorial do paciente com DM hipertenso e feita da mesma maneira que a recomendada para todos os hipertensos em geral302. Algumas considerações especiais devem ser levadas em conta no paciente com DM. Como a hipotensao postural e mais comum em pacientes com DM, a PA deve ser medida sempre nas posições supina e ortostatica297. Alem disso, o exame de fundo de olho pelo especialista deve ser recomendado na primeira avaliaçao, visto que a associaçao de hipertensao em pacientes com DM aumenta a chance de complicações oculares303. Na avaliaçao laboratorial, alem dos exames de rotina indicados para todos os hipertensos (colesterol total e frações, glicemia, triglicerides, creatinina, calculo do ritmo de filtraçao glomerular, urina tipo 1, potassio, acido úrico e eletrocardiograma)297, o paciente com DM e HAS tem indicaçao de ecocardiograma, teste ergometrico e pesquisa de microalbuminúria em amostra isolada ou de 24 horas304.

6.c. Tratamento

6.c.1. MetasApesar de muita controversia sobre qual meta e a ideal

para o paciente com DM, as metas de PA recomendadas pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensao297 sao de 130/80 mmHg , independente da presença de complicações. As recomendações europeias mais recentes padronizaram que a PA deve inferior a 140/90 mmHg independente da condiçao clinica associada305. Reduções maiores nao demonstraram beneficios em pacientes com DM e nao sao recomendadas299.

6.c.2. Tratamento não medicamentosoO tratamento nao medicamentoso da HAS associada a DM

inclui reduçao do peso corporal se o paciente for obeso ou

estiver com sobrepeso, consumo de no maximo 5 gramas de sal306 (ou 2.000 mg de sodio), dieta rica em frutas e vegetais e pobre em gorduras saturadas (Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH])306, exercicios fisicos307 (30 minutos, cinco vezes por semana), abandono do fumo e do consumo de alcool e tratamento da apneia obstrutiva do sono308, se existente. A eficacia da reduçao do conteúdo de sal na dieta em populaçao especifica de pacientes com DM nao e conhecida, sendo as indicações nesta populaçao baseadas nos estudos que incluiram hipertensos com e sem DM.

6.c.3 Tratamento medicamentoso Para pacientes com DM e PA entre 130-139 mmHg e

80-89 mmHg recomendam-se modificações do estilo de vida por um tempo maximo de tres meses298. Se neste periodo nao houver reduçao adequada da pressao, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado309. Por outro lado, se os níveis de PA estiverem ≥ 140/90 mmHg, além do tratamento nao farmacologico, o uso de medicações anti-hipertensivas deve ser iniciado imediatamente308. Para se atingirem as metas de controle da PA no paciente com DM, e quase sempre necessario iniciar o tratamento anti-hipertensivo com dois ou mais farmacos de classes diferentes. As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensao297 recomendam que, em pacientes com DM sem nefropatia, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados (exceto vasodilatadores diretos). Na presença de doença renal instalada, varios estudos tem demonstrado os beneficios dos IECAs e dos BRAs sobretudo nos portadores de microalbuminúria (30-300mg/24 h)310. Assim, estas classes sao as de primeira escolha para o inicio do tratamento de pacientes com DM e HAS e alterações renais. Com base em estudos como o Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)311, diureticos e antagonistas dos canais de calcio (ACC) podem ser usados como primeira escolha para o tratamento de pacientes com DM e HAS, pois tambem tem efeito protetor similar aos observados com IECA297. Recentemente destacou-se que algumas associações apresentam melhor perfil farmacologico do que outras em DM, como, por exemplo: a combinaçao de diureticos com IECA, BRA ou ACC, a combinaçao de ACC e IECA ou BRA e a combinaçao de ACC e betabloqueador312.

Grau de recomendação I• A meta para o controle da HAS deve ser uma PA

< 140 × 90 mmHg. Nível de evidência A.• Os IECAs devem ser a primeira escolha terapeutica.

Nível de evidência A.

7. Cirurgia bariátrica e metabólica e redução do risco cardiovascular

No Brasil, e crescente a prevalencia de obesidade, tendo aumentado de 11,4% da populaçao em 2006 para 15,8% em 2011313. O excesso de peso corporal esta

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Diretrizes



relacionado com o aumento do risco cardiovascular314 devido a diversas comorbidades, incluindo DM, hipertensao arterial e dislipidemia315. Por estas razões a obesidade e considerada um problema de saúde pública, ja que onera o Sistema Único de Saúde (SUS), cujos gastos anuais perfazem R$ 488 milhões com o tratamento de doenças relacionadas com a obesidade316.

A obesidade morbida usualmente e refrataria tanto à dieta quanto à terapia medicamentosa, mas responde bem à cirurgia bariatrica317, que tem se mostrado a estrategia mais sustentada de perda ponderal318. Esta perda sustentada de peso reduz a incidencia de DM2 e a mortalidade total314, sendo responsavel pela diminuiçao da estimativa do risco cardiovascular319.

Uma revisao sistematica315 evidenciou que, num tempo de seguimento pos-operatorio de 34 meses, houve remissao de HAS, DM e dislipidemia em, respectivamente, 68%, 75% e 71% dos individuos submetidos à cirurgia bariatrica.

Semelhantemente, outra revisao sistematica317 ressaltou que o bypass gastrico com Y de Roux (tecnica de cirurgia bariatrica mais amplamente realizada na atualidade) previne o surgimento de DM em 99% a 100% dos pacientes com intolerância à glicose e promove a remissao de 80% a 90% dos casos recem-diagnosticados de DM2, melhorando ou resolvendo a hipertensao arterial em 37% a 53% dos pacientes ou reduzindo a necessidade de anti-hipertensivos em 18% a 36% deles.

Especificamente com relaçao à reduçao da ocorrencia de eventos cardiovasculares, Romeo et al.318 avaliaram a

ocorrencia de IAM e AVE (o que viesse primeiro) fatais e nao fatais em todos os pacientes com DM que haviam participado do estudo Swedish Obese Subjects (SOS). Neste estudo, 4.047 pacientes obesos (com IMC ≥ 34 kg/m2 para homens e ≥ 38 kg/m2 para mulheres) foram selecionados de modo prospectivo, mas nao aleatorio, e em duas coortes: uma que seria submetida à cirurgia bariatrica (2.010 pacientes) e outra, ao tratamento nao cirúrgico da obesidade (2.037 individuos). Apesar da natureza nao aleatorizada do estudo, a analise estatistica mostrou que 16 pacientes portadores de DM2 precisariam ser submetidos a cirurgia bariatrica para evitar a ocorrencia de um IAM em 15 anos. Por outro lado, os autores nao observaram diminuiçao significativa na incidencia de AVE. Alem da reduçao da mortalidade total, estes resultados sao promissores no sentido de investigar se a remissao do DM2 observada apos a cirurgia bariatrica levara à reduçao real do risco cardiovascular. Ainda com relaçao aos desfechos cardiovasculares, um estudo recente envolvendo 2.458 pacientes muito obesos submetidos à intervençao cirúrgica e acompanhados por tres anos observou remissao da HAS em 38,2% dos operados pela tecnica de Y de Roux e 17,4% pela tecnica de banda gastrica320.

No subgrupo de pacientes com DM ainda nao existem evidencias contundentes com relaçao à indicaçao de cirurgia bariatrica especificamente para prevençao cardiovascular. Entretanto, pacientes com DM e IMC > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 podem se beneficiar da cirurgia bariatrica, a depender da avaliaçao multiprofissional individualizada.

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECÍFICOS DE DIABETES...

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