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I contestiClinici e Comunicativi
nei quali si opera
Dr. Mario Felici Direttore U.O.C. Geriatria
Osp. S. Donato ArezzoUSL TOSCANA SUD EST
I diversi contesti clinici e comunicativi
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I diversi contesti clinici e comunicativi
Il sottoscritto Dr. Mario Felici
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
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Agenda :
Definire la cornice all’interno della quale ci ritroviamo nella nostra pratica clinica e quali
modalità comunicative sono più appropriate
I diversi contesti clinici della Medicina Interna
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BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
The challenge of complexity in health care
In tutte le scienze il grado di certezza e il grado di condivisione categorizza la conoscenza
Come si categorizza la conoscenza
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Come comunicare in Medicina
Medicina della
Semplicità
Medicina della
Semplicità
Fast
Communication
Fast
Communication
Slow
Communication
Slow
Communication
Medicina della
Complessità
Medicina della
Complessità
Medicina del
Caos
Medicina del
Caos
Intersection
of Knowledge
Intersection
of Knowledge
I contesti Clinici
I contesti
comunicativi
I metodi clinici
Agenda :
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La medicina della semplicità
Simple
In medicina non esiste mai nulla di semplice …. In medicina non esiste mai nulla di semplice ….
nemmeno un prelievo venoso o una misurazione della PAnemmeno un prelievo venoso o una misurazione della PA
Semplicità quando…un paziente dovrebbe ricevere
lo stesso trattamento e lo stesso outcome sia a Sassuolo che a Milano, Parigi e Londra
…il paziente si sente
SICURO (si sente tranquillo dentro l’ospedale, dentro il reparto, nel day service)
CURATO (ci sono operatori sanitari che si preoccupano di lui)
CURATO BENE (mi fido ... )
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La medicina della semplicità
Buone pratiche cliniche
linee guida aziendali
linee guida nazionali
linee guida internazionali
Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine
Linee guidaLinee guida
Condivisione comuneCondivisione comune
la medicina della semplicità ���� fast communication
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Medicina della Semplicità
di regola il paziente è soddisfattodi regola il paziente è soddisfatto
si sente
sicuro
si sente
curato
si sente
curato bene
E’ nota % di rischio E’ nota % di rischio
sicurezza
E’ nota % di successoE’ nota % di successo
appropriatezza
Simple
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Medicina della
semplicità
Appropriatezza e
sicurezza
Fast Communication
Attività ambulatoriale
Attività diagnostica
Consulenza specialistiche
parte dell'attività chirurgica
dimissione di patologia mono-organo
Il paziente si sente sicuro (tranquillo) , curato (si preoccupano di me) e curato bene (mi fido)
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Medicina della Semplicità
Simple
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FAST COMMUNICATION
Comunicazione semplice efficaceveloce
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I 5 assiomi della comunicazione
Paul Watzlawick 1921 - 2007
1. E' impossibile non comunicare – comunicazione non verbale
2. Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e uno di relazione e quest’ultimo qualifica la comunicazione
3. i flussi comunicativi sono influenzati dalla punteggiatura
4. la comunicazione può essere analogica (immagini) e digitale (parole)
5. la comunicazione può essere di tipo simmetrico o complementare (up-down)
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ContenutoContenuto
notizie ricondotte alla dimensione biologica della malattia quasi
esclusivamente dall’agenda del medico
LinguaggioLinguaggio
prevalentemente medico-scientifico
ProcessoProcesso
i dati forniti i passanodal filtro selettivo
dell'agenda del medico in genere con relazione
up-down
Percezione del paziente
Percezione del paziente
Ok mi ha guarito… ma non mi ha ascoltato e
non gli interessa quello che io sento
Agenda del paziente
Illness
del paziente
FAST COMMUNICATION
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Tutto dovrebbe essere reso il più semplice possibilema non più semplicistico.
Albert Einstein
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Simple
Roleplaying
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BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
The challenge of complexity in health care
Complex
Come di definisce la complessità e il caos nel sapere scientifico
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Conflitto di interesse fra comorbidity e guidelines
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Medicina della Complessità
BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
The challenge of complexity in health care
Complex
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Pazienti con polipatologia e polifarmacologia
Buone pratiche cliniche ma non EBM
Le linee guida solo perpatologia d’organo e non per
problemi di salute
Le ADR sono la 4-5 causa di ricovero
Assenti linee guida internazionali EBM che
incorporano la disabilità
più di 4 patologiepiù di 4 patologie
Età >75 anniEtà >75 anni
7 farmaci � 14 interazioni7 farmaci � 14 interazioni
Cause di esclusione CRTCause di esclusione CRT
Il paziente ricoverato e la medicina della complessità
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Basso grado di condivisione della comunità medica
Paziente non si sente sicuro Diventa diffidente Sviluppa paura e rabbia
L’approccio diagnostico e terapeutico può cambiare da ospedale a ospedale, da reparto a reparto, da medico a medico
Il paziente non si sente ascoltato
non si sente curato beneNon si fida più
Si generano conflitti
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Medicina della Complessità
di regola il paziente è insoddisfattodi regola il paziente è insoddisfatto
È stato curatoViene dimesso
più disabileIl caregiverè nei guai
Con quali criteri si gestisce la politerapia ?Con quali criteri si gestisce la politerapia ?
alta incidenza di ADR e quindi ridotta sicurezza
Malattia d’organo o paziente malato ?Malattia d’organo o paziente malato ?
È guarito dalla polmonite ma non cammina e fa delirium
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The challenge of complexity in health care
Complex
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Medicina della Complessità
BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
The challenge of complexity in health care
Complex
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SLOW COMMUNICATION
agenda del medico
agenda del paziente
illness del paziente
comportamento di malattia
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“ Macy Model ” New York University School of Medicine
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1995 2014
•Esplorare la salute, la malattia, e l'esperienza di malattia
•Comprendere l'intera persona
•Trovare un terreno comune di condivisione della terapia
•Costruire una relazione con il team medico -
infermieristico
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Illness
experiencequali emozioni, paure, sentimenti sono presenti
circa le perdite funzionali, la morte, la perdita del ruolo lavorativo
quale idea sulla malattia
la perdita di forza e energia dipende dall’infarto il dolore cronico è legato all’età
quali preoccupazioni
non lavorare full time, l’attività sessuale, morire con sofferenza, vivere con il dolore
quali aspettative
vorrei guarire, non voglio più ricoverarmi, non mi voglio operare, niente più chemioterapia
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ContenutoContenuto
notizie ricondotte alla dimensione biologica della malattia quasi
esclusivamente dall’agenda del medico
agenda del medico e agenda del paziente
LinguaggioLinguaggio
prevalentemente medico-scientifico
medico ma anche conversativo e comprensivo
ProcessoProcesso
i dati forniti i passanodal filtro selettivo
dell'agenda del medico in genere con relazione
up-down
i dati sono bidirezionali fra agenda del medico e agenda del paziente
Percezione del paziente
Percezione del paziente
Ok mi ha guarito ma non mi ha ascoltato e
non gli interessa quello che io sento
di questo medico mi fido, mi capisce e comprende il mio
disagio,
Communication skills in relazione alla procedura comunicativa
F
A
S
T
S
L
O
W
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La più semplice delle verità è così complessa che nessuna formula la esprime, e per esprimersi ha bisogno del contesto globale di una persona e di una vita.
Nicolás Gómez Dávila, Tra poche parole, 1977/92
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BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
The challenge of complexity in health care
Complex
Roleplaying
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BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
The challenge of complexity in health care
Caos
Come di definisce la complessità e il caos nel sapere scientifico
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Pazienti con polipatologia e polifarmacologia e disabilità funzionale e cognitiva
Fragilità e velocità del cammino come fattore predittivo di mortalità
Frequenti case report in assenza di EBM
delirium cadute sindr. geriatriche
Illness come EBM
Disabilità motoria e cognitiva
Disabilità motoria e cognitiva
Oncologia geriatricaOncologia geriatrica
Outcomes person centeredOutcomes person centered
la medicina del caos
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Medicina del Caos
Dignità del paziente come valore di curaDignità del paziente come valore di cura
Dignità come EBMDignità come
fattore di ricerca
Medicina sostenibileMedicina sostenibile
manovre diagnostiche terapeutiche futili e inutili
Aspetti di bioetica Aspetti di bioetica
Cosa possiamo fare, cosa è giusto fare, cosa dobbiamo fare
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Modello Kurtz e Snowden – IBM System Journal 2003;3:462-483
to sense percepire, intuire
To probe sondare ,
indagare
To act agire
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Il medico deve sapere gestire /comunicare / negoziare
“ la non conoscenza, l’incertezza e la probabilità di insuccesso ”
Contenuti comunicativi della medicina del caos
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La più semplice delle verità è così complessa che nessuna formula la esprime, e per esprimersi ha bisogno del contesto globale di una persona e di una vita.
Mappa della dignità
Mappa della dignità
Accanimento terapeutico
Accanimento terapeutico
Approccio alle capacità
Approccio alle capacità
Alimentazione artificiale
Alimentazione artificiale
Incrocio dei Saperi
Medicina del Caos -> incrocio dei saperi
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Sollecita e incorpora le preferenze del paziente nella strategia diagnostica terapeutica
Riconosci i limiti delle EBM, interpreta e applica i dati nella letteratura in possesso cercando di delineare i benefici e i rischi
Definisci la gestione clinica in base a rischi, benefici, attesa di vita, stato funzionale, qualità della vita condivisa con il paziente
Prendi in considerazione la complessità del trattamento e la
fattibilità al momento e nel breve termine
Identifica manovre inutili e futili, i farmaci inutili o
potenzialmente ADR ( criteri Beers, Stoop) tenendo conto dell’esperienza illness del paziente
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ContenutoContenuto
dalla malattia all'illness
dal vissuto di malattia ai bisogni della persona
LinguaggioLinguaggio
Medico, comprensivo,equilibrato nonostante
l'attivazione neuroni specchio (empatico ?)
ProcessoProcesso
una vera presa in carico dei problemi di salute
Percezione del paziente
Percezione del paziente
Relazione esistenziale ….si preoccupa di me, mi aiuta a risolvere i problemi, sento
che mi tratta come se fossi un parente
Communication skills in relazione alla procedura comunicativa
I
n
c
r
o
c
i
o
d
e
i
S
A
P
E
R
I
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ContenutoContenuto
notizie ricondotte alla dimensione biologica della
malattia quasi esclusivamente dall’agenda
del medico
agenda del medico e agenda del paziente
dalla malattia all'illness
dal vissuto di malattia ai bisogni della persona
LinguaggioLinguaggio
prevalentemente medico-scientifico
medico ma anche conversativo e comprensivo
Medico, comprensivo,equilibrato nonostante
l'attivazione neuroni specchio (empatico ?)
ProcessoProcesso
i dati forniti i passano dal filtro selettivo dell'agenda del
medico in genere con relazione up-down
i dati sono bidirezionali fra agenda del medico e agenda
del paziente
una vera presa in carico dei problemi di salute
Percezione del paziente
Percezione del paziente
Ok mi ha guarito ma non mi ha ascoltato e non gli
interessa quello che io sento
di questo medico mi fido, mi capisce e comprende il mio
disagio,
Relazione esistenziale ….si preoccupa di me, mi aiuta a
risolvere i problemi, mi tratta come se fossi suo genitore
Communication skills in relazione alla procedura comunicativa
F
A
S
T
S
L
O
W
S
A
P
E
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I
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La comunicazione in Medicina
Medicina della
Semplicità
Medicina della
Semplicità
Fast
Communication
Fast
Communication
disease
oriented
disease
oriented
patient
oriented
patient
oriented
Slow
Communication
Slow
Communication
Medicina della
Complessità
Medicina della
Complessità
Medicina del
Caos
Medicina del
Caos
Intersection
of Knowledge
Intersection
of Knowledge
person
oriented
I contesti Clinici
I contesti
comunicativi
I metodi clinici
Take Home Message
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Il caos spesso genera la vita,laddove l’ordine spesso genera l’abitudine.
Henry Adams
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Roleplaying
BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
The challenge of complexity in health care
Caos