O ffice hysteroscopy in postmenopausal women on HRT with uterine bleeding
Hysteroscopy for abnormal uterine bleeding
-
Upload
tevfik-yoldemir -
Category
Health & Medicine
-
view
145 -
download
1
Transcript of Hysteroscopy for abnormal uterine bleeding
02.11.2014
1
Anormal Uterin Kanamalarda Histeroskopinin Yeri
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Sunum AkışıSunum Akışı
1. AUK Tanım
2. HS tanımda yeri
3. Operatif HS uygulamaları
1. TCRE / HEA
2. Myomektomi
AUK FIGO sınıflaması
Fertil Steril 2011;95:2204–8
Polip
Servikal polip servikal stenosis
Korpus polip
Servikal polip Fokal endometrial hiperplazi
End Hyperplasia
02.11.2014
2
Korpus Kanseri
Korpus Kanseri
Fertil Steril 2011;95:2204–8
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
02.11.2014
3
Büyük +LR* Küçük -LR
1.0 test faydasız
1.0-2.0 pretest olasılıktanposttest olasılığa nadir etki
2.0-5.0 Küçük değişiklik
5.0-10 Orta değişiklik
>10 Büyük değişiklik
0-0.1 Pretest olasılıktan post test olasılığa önemli değişiklik
0.1-0.2 Orta değişiklik
0.2-0.5 küçük, ama bazen önemli değişiklik
0.5-1.0 Nadiren önemli değişiklik
* Kestirim değeri
TVUS vs HS+Bx or H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
SIS vs Hist.path @HS veya H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
HS vs Hist.path @ H veya op.HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Bayes nomogram
02.11.2014
4
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK
Dx HS vs Bx
Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 805–811
AUK -HS ve Histolojik Tanı
Fertil Steril 2008;89:1803–7AUK + End polip
PMK AUK (EL< 4mm) HS+Bx
Menopause 15;4:737-742
02.11.2014
5
PC vs HS Bx
J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011; 37(10): 1423–1426
PM AUK (EL>5mm)
Arch Gynecol Obstet (2012) 285:839–843
ESHRE Rehber kılavuz 1997
� Düzey 1� Diagnostik HS
� Düzey 2� Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derecesineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
� Düzey 3� Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma
Intrauterin adezyon (ESGE)
Grade 1 IU Adezyon Grade 2 IU Adezyon
Grade 1
Grade 2
02.11.2014
6
Hasta pozisyonuKalça 90º
Kalçalar masanın kenarından taşacak
Ekipman&Enstrumanlar
� Uterin distansiyon� 1.5 glisin, %3 sorbitol,
%5 mannitol
� Basınç� 80-120 mmHg
� EC jeneratör� 100-120 W cutting
Pasif
Aktif
Bipolar
Rezektoskop çeşitleri
Histeroskopik Endometrial Ablazyon - Pre-HEA� End.örn. Son 6 ay
� Onam (amenore, patent tüp(%13)tekrar HEA, H)
� MPA (200 mg IM), NETA (5 mg/g), danazol (600–800 mg/g), LA (7.5 mg IM) en az 6 hf önce
� 400 µg misoprostol oral veya vaginal, 12 sa öncesinde
� Servikal sertlik� Intraservikal 10–15 ml vasopressin veya Xylocaine
(lidokain) 1:200 000 epinefrin ile.
HEA - Teknik
� 100 W ± 20 W� termal myometrial hasar vs watt
� 0.36 (15–80 W) coag vs 0.38 (40–160 W) cut
� cut (düşük-voltaj) >90W vs 55W coag (yüksek-voltaj)
� 3 veya 5 mm rollerball, 12-30º teleskop
� 1–1.5 mm/saniye
� Mid-fundustan L ostium, sonra L ve posteriorduvar internal osa doğru, saat yönünde
02.11.2014
7
HEA- Sonuçlar 1
� Amenore %25, memnuniyet ilk 2 yıl (%95),
3 yıldan sonra (%75)
� Tekrar HEA ve H ilk 3 yıl (%8.5)
� 2 yıl sonunda HEA vs TCRE � Tekrar HEA %14.8 vs %16.9
� H %9.8 vs %6.8
� Her iki grupta 5 yıl sonunda tekrar HEA ve H, %16.4 ve %13.6
HEA- Sonuçlar 2� 1 yıl takipte vaporize electrode vs cutting loop
� amenore %36 %48
� hypomenore %43 %32
� eumenore %21 %16
� menorrhagia %0 %5
� 1 yıl sonunda dismenore %25 aynı veya artmış� 5 yıl sonunda %26 az, %13 orta, %8 şiddetli dismenore
� Tekrar HEA %3-16
� H <%16
Transservikal Endometrial Rezeksiyon (TCRE)
� End.� Tedavi gerektiren
menoraji
� Medikal tedaviye yanıt alınmaması
� İleride gebelik isteğinin olmaması
� Benign endometrial histoloji
� Kontra-end.� Birlikte başka
patolojiler
� Submükoz myom > 5cm
� Uterus > 12 GH
� Anovulayon, Endometrial hiperplazi
� Endometrial atipi, kanser
TCRE - Sedasyon Analjezisi� 1 saat öncesinde
� Diklofenac 100mg
� Ameliyathanede� Dormicum 2-10 mg IV
� Rapifen 50µg IV
� Lokal � %1 Lidokain
� Intraservikal 10 ml
� Paraservikal 10 ml
� Intrauterin 20 ml
TCRE - Rezeksiyon aşamaları� Düşük uterin distansiyon
� Düşük distansiyon basıncı
� Servikal yetmezlik
� Uterin perforasyon
� Debrisin yavaş çıkışı� Düşük emiş basıncı
� Dış kılıfta tıkalı emme delikleri
� Etkisiz kesme� Cutting gücü düşük
� Elektrod kırık
� Loop öne kıvrık
� Cerrahi sırasında kanama
� Düşük distansiyon basıncı
� Yetersiz kooagulasyon
� Derin rezeksiyon
� Myomektomi
� Hızlı sıvı absorpsiyonu� Yüksek distansiyon
basıncı
� Uterin perforasyon
TCRE sırasında olabilecek Sorunlar
02.11.2014
8
TCRE- Sonuçlar� İşlem başarısı
� %70-78
� % 83 (%16 H)
� Hasta memnuniyeti� %70-94
� Cochrane Sys Rev 2006� TCRE > medikal
� LNG-IUS vs TCRE vs H� Tercih %67 vs %16 vs %17
� Memnuniyet %85 vs %94
� TCRE vs thermal balon sistem� ThermaChoice (Gynaecare) ve Cavaterm
(Wallsten Medical) BENZER
ESHRE Rehber kılavuz 1997
� Düzey 1� Diagnostik HS
� Düzey 2� Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derecesineşi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
� Düzey 3� Ciddi sineşi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma
Grade 3 IU Adezyon
Cerrahi öncesi submükoz myom sınıflaması (Lasmar,2005)
Submuköz myom (ESGE)
02.11.2014
9
Kavite içi (G0) Intramural (G1,G2)
� Dilimleyerek eksizyon
� Pedikülü kesip çıkartmak
� Fibroid vaporizasyonu
� Ofis
� Intrakaviter kısmı çıkartmak
� İki aşamalı komple çıkartmak (Loffer 1990)
� Tek aşamada çıkartmak
Tek aşamada myomu çıkartmak
� İntramural bölümü dilimleyerek çıkartmak
� Soğuk loop myomektomi
� Enükleasyon in toto� Litta tekniği
� Lasmar tekniği
� Hidromasaj
� Elle masaj
� Çift Histeroskop
� Ofis
HS morselasyonMenstruel sonuçlar
Fertilite sonuçları
Sabrınız için teşekkür ederim...
02.11.2014
10
Vaka sunumu -134 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren hipermenore ve dismenore
Anamnez : 2 yıl rekürren hipermenore ,dismenore ,1 yıl önce histeroskopi ve küretaj ,corpus polip
Sonografi : endometrium kalınlığı :10 mm (menstrüasyon sonrası ) ,adenomyozis şüphesi
Histeroskopi : endometrial hiperplazi
Terapi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium
Tavsiye : levonorgestrelli RİA
Vaka sunumu -244 yaşında hasta
Klinik tanı : kanama bozukluklarıyla birlikte uterin myomatozis
Anamnez : uterin myomatozis
Sonografi : multipl intramural myomlar , endometrium kalınlığı :8mm (menstrüasyon sonrası)
Histeroskopi : polipoid endometrium arka duvar
Histoloji : multipl leimyomlar , proliferatif endometrium
Tedavi : LAVH
Vaka sunumu -338 yaşında hasta
Klinik tanı : hiper- ve dismenore
Anamnez : 2 yıl boyunca artan hiper- ve dismenore (menstrüasyon sırasında yüksek miktarda analjezik tüketimi)
Sonografi : hiperplastik uterus (adenomyozis şüphesi ) ,endometrium kalınlığı 10 mm (siklusun 9. günü)
Histeroskopi : posterior duvarda fokal endometrialhiperplazi
Tedavi : dilatasyon/ küretaj
Histoloji : glanduler -kistik hiperplazi
Vaka sunumu -452 yaşında hasta
Klinik tanı : sürekli kanamalar
Anamnez : 1 yıldır , en az 13 gün süren persistan kanama ,bilinen uterus myomatozis
Sonografi : endometrium kalınlığı 13mm ,multipl intramural myomlar (3 cm çapa kadar)
Histeroskopi : küçük myomlarla beraber ,hiperplastik endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj , sonra VAH
Histoloji : hiperplastik endometrium
Vaka sunumu -567 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 2 ve 6 yıl önce 2 kez postmenapozal kanaması olması nedeniyle 2 kez dilatasyon/küretaj
Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm
Histeroskopi : düzenli kaviteden ayrı izlenen küçük fokal hiperplazi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,vajinal histerektomi
Histoloji : fokal polipoid endometrium ,polip formasyonu
Vaka sunumu -645 yaşında hasta
Klinik tanı : uterus myomu ile birlikte kanama bozuklukları
anamnez : 1 yıl önce dilatasyon /küretaj ve histeroskopi , histoloji :basit adenomatöz hiperplazi .
Sonografi : endometrium kalınlığı 12 mm (CD 8.), 3 intramural myom
Histeroskopi : patolojik bulgusu olmayan büyük corpus polipi
Tedavi : küretaj ve intraoperatif histoloji sonrası grasping forsepsle polipin çıkarılması -LAVH
Histoloji : malign olmayan fibroglandüler polip
02.11.2014
11
Vaka sunumu -785 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : postmenapozal kanama (32 yıl önce menapoz)
sonografi : endometrium kalınlığı :18 mm
Histeroskopi : posterior duvarda büyük fibröz corpus polipi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ve grasping forsepsle polipin çıkarılması , kontrol histeroskopi :boş kavite
Histoloji : fibröz glandüler -kistik corpus polipi
Vaka sunumu -865 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretaj (patolojik bulgu yok )
Sonografi : endometrium kalınlığı 8mm
Histeroskopi : arcuat uterus sağ lateral duvarda küçük polip
Tedavi : Polipin çıkarılması
Histoloji : atrofik endometriumdan ayrı olarak izlenen corpus polipi
Vaka sunumu -945 yaşında hasta
Klinik tanı : rekürren kanamalar
Anamnez : 2-3 yıldır metroraji ,progestagen tedavisi sadece geçici başarı sağladı
Sonografi : Endometrium kalınlığı 12 mm
Histeroskopi : sağ yan duvarda büyük polip
Tedavi : dilatasyon /küretaj ve polipin grasping forsepsle çıkarılması .
Histoloji : fibroglanduler corpus polip
Vaka sunumu -1061 yaşında hasta
Klinik tanı : tekrarlayan postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretajla polipin çıkarılması ,devam eden postmenapozal kanama
Sonografi : 15x13 mm intrauterin yapı (polip şüphesi)
Histeroskopi : fundal alandan uzanan polip
Tedavi : LAVH
Histoloji : multipl leiomyomlar
Vaka sunumu -1181 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 10 gündür süren postmenapozal kanama
Sonografi : endometrium kalınlığı : 23 mm
Histeroskopi : kavite içerisinde birçok polipoid şüpheli endometrial alan (serbest damarlar içeren)
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : G2-G3 korpus karsinomu (mikst müllerian tümör) , abdominal histerektomi ve bilateral adneksektomi ,pelvik-paraaortik lenfadenektomi sonucu gelen histoloji : Ib G3 N0 (0/42)
Vaka sunumu -1265 yaşında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : obezite ,5 yıl boyunca kontrolsüz ,hormon replasman tedavisi almamış
Sonografi : endometrium kalınlığı :21 mm
Histeroskopi : Korpus karsinomu şüpheli ,hiperplastik -parsiyel nekrotik alanlar ve serbest damarlar içeren kavite
Tedavi : dilatasyon/küretaj; TAH BSO, pelvik-paraaortik lenf nodu diseksiyonu
Histoloji : korpus karsinomu IbG2 , sonuç : T1b N0(0/48) M0 G2
02.11.2014
12
Vaka sunumu -1362 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında sürekli kanamalar
Anamnez : Activelle tedavisi altında 2 yıldır kanama bozukluğu ,şimdi sürekli kanama
Sonografi : endometrium kalınlığı :14 mm
Histeroskopi : sağ yan duvardan uzanım gösteren büyük polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,polip forsepsiyle polipin çıkarılması ,kontrol histeroskopi : bulgu yok
Histoloji : glanduler -kistik polip
Vaka sunumu -1460 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında tekrarlayan kanama bozuklukları
Anamnez : Climodien ile 3 yıl HRT ,3 aydır siklus dışı kırılma kanaması
Sonografi : endometrium kalınlığı :4mm
Histeroskopi : ön duvarda proliferatif endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium
Vaka sunumu -1566 yaşında hasta
Klinik tanı : HRT altında kanama bozukluğu
Anamnez : Climara patch ve Progestan tedavisi altında 3 yıldır kanama bozukluğu ,sağda şüpheli ovaryen fibroma ,bilinen uterus myomu
Sonografi : endometrium kalınlığı : 10 mm
Histeroskopi : polipoid yapılar ,arka duvarda 2 küçük polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj; laparoskopi : uterus myomu ,her iki adneksiyal alanda bulgu yok
Histoloji : atipisiz basit adenomatöz hiperplazi > LAVH bilateral adneksektomi