SBV Wanderleiter Modul Medizin 2010 Kälteschäden Hypothermie Lokale Erfrierungen.
Hypothermie accidentelle - medesim.fr · Patrick Ecollan SMUR PITIE. CLASSIFICATION Hypothermie si...
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Hypothermie Accidentelle
Patrick Ecollan
SMUR PITIE
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CLASSIFICATION
Hypothermie si température centrale < 35° C
•Modérée=33-35°C
•Grave=27-32°C
•Majeure < 27°C
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Conséquences Physiologique
de l ’hypothermie
Baisse du métabolisme basal
(réduction de 50% à 28° C)
Baisse
– V O2 ( consommation d ’oxygène)
– V CO2 (production CO2)
– R (quotient respiratoire)
Peco
Moyens de défenses dépassés si < 33° C
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EPIDEMIOLOGIEChiffres sous évalués
750 morts par an aux USA
Moins de 200 en France
– 50 admissions par an au CHU Grenoble (USI)
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PROBLEMES DES HYPOTHERMIES
Diagnostic
Risque cardio vasculaire (FV)
Prise en charge et traitement (réchauffement)
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THERMOREGULATION
POIKILOTHERMIE
HOMEOTHERMIE
37°
Noyau central 80%
Peau, tissu sous cutané
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THERMOREGULATION
Hypothalamus
vasoDsueur
vasoC (symp) frisson
Corpuscule de
Ruffini
Corpuscule de
Krause
La boucle de régulation (seuils 0,5°C)
PostAnt
Peco
Thermorécepteurs
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THERMOREGULATION
MUSCLES
ATP
37°
+ Glucides
+++ Lipides
Protides
La Thermogenèse
Peco
100 Kcal/h
NN: lipolyse de la graisse brune
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THERMOREGULATION
Muscles
veines
artères
Rayonnement infra rougesueur
Convection
conduction air, liquide, solide
La Thermolyse
Peco
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ETIOLOGIE
Exposition au froid distinguant un patient à terrain
sain d’un patient débilité.
Intoxication médicamenteuses( barbi, BZD,
neuroleptiques) et toxiques(OH, CO)
Pathologie(hypothyroïdie, septicémie, AVC,
hypoglycémie sévère, acido-cétose)
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CONSEQUENCES
Cardio-vasculaires
Neurologiques
Respiratoires
Biologiques
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MANIFESTATIONS CARDIO-VASCULAIRES
•Vasoconstriction
• FC, TA, débit cardiaque
•bradycardie
•baisse du débit cardiaque
•vasodilatation
•baisse de la TA
•diminution du seuil d ’excitabilité « FV »
•augmentation de la viscosité sanguine
•Asystolie possible
28 °
35 °
32 °
20 °
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
EEG plat < 20°C
•Perte de l’autorégulation cérébrale
•Réduction du débit sanguin
•Confusion, coma, mydriase
Hypothermie modérée = protection
(diminution: métabolisme, aminoacide, peroxydes)
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MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES
• Diminution ventilation alvéolaire
• Diminution de l’épuration mucociliaire
• Inhibition du réflexe de toux
Encombrement bronchique
et
Œdème pulmonaire
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MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Problème des gaz du sang
Dissociation H+ et pressions partielles diminuent avec la
température
PH et P CO2 normal à 37 ° donnent
PH = 7,5 et P CO2 = 30 mmHg à 30 °
Mode de traitement « a-stat » , optimise les fonctions
Enzymatiques.
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MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Hypothermie = déplacement vers la gauche de la CDO
Sao2
Pao2
27 °
100
57 100
37
° Altération de l’apport
d’O2 aux tissus
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MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Acidose métabolique– Production de lactates (frisson)
– Ischémie tissulaire
– Mauvais métabolisme hépatique
– Diminution de l’excrétion rénale des acides
Hyperglycémie (hyposécrétion d’insuline)
Hypokaliémie
Hypercoagulation ( accidents thromboemboliques)
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MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Hyper viscosité :
– Augmentation Ht de 2% par perte de chaque ° C
Coagulopathies
– Inhibition enzymatiques de la coagulation
Thrombopénie
– Diminution thromboxane A2 avec température
Hyper coagulation avec accidents thromboemboliques
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Conséquences physiologiques
Vasoconstriction périphérique
Anomalie du rapport ventilation / perfusion
Mauvais transfert tissulaire de l’O2
Hyper viscosité sanguine
Ischémie tissulaire
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MESURES
-thermomètre hypotherme
-sondes thermiques
✓électroniques
✓à thermistance rapide
(Prise température en continue)
Site de mesure: œsophage, nasopharynx, artère pulmonaire
Intérêt de plusieurs sites +++
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B. Bilan clinique et
biologique
Cardio respiratoire (fréquence)
Neurologique
Biologique ( GdS, iono, BH, lactate)
– ECG et radio pulmonaire
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ECG
Allongement du PR et du QT
FA
FV possible
Onde J d’Osborn
J
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C. CLASSIFICATION ET
ORIENTATION
Hypothermie légère, modérée > 32°c
Frissons
TA normale ou augmentée
Fréquence cardiaque augmentée
HOSPITALISATION PORTES
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C. CLASSIFICATION ET
ORIENTATION
Hypothermie importante: 27°c < T > 32°c.
– Hypertonie musculaire +++ et ROT
– Trouble de vigilance (myosis aréactif).
– Encombrement bronchique.
– Bradycardie (FC = 40 à 30°c).
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C. CLASSIFICATION ET
ORIENTATION
Hypothermie importante: 27°c < T > 32°c.
HOSPITALISATION SOINS INTENSIFS.
(monitoring cardiaque et équilibration hydroéléctrolytique).
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C. CLASSIFICATION ET
ORIENTATION
Hypothermie grave < 27°c
Coma, mydriase
Bradypnée extrême
Bradycardie extrême (QRS larges)
Risque de FV +++ (pas de KT central)
Troubles orthostatiques
MORT ?
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C. CLASSIFICATION ET
ORIENTATION
Hypothermie grave < 27°c
HOSPITALISATION REA SPECIALISEE
(Réchauffement interne)
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D. PRISE EN CHARGE INITIALEPré hospitalière
– Limiter les déperditions
– Oxygénation +++ (intubation facile)
– Monitorage cardiaque
– Pas de gestes agressifs iatrogènes ( risque FV)
– Perfusions réchauffées
– Correction de l’hypovolémie prudente
– mobilisation très prudente +++( hémodynamique précaire et FV imprévisible)
– -MCE prolongé ( FV réfractaire aux CEE )
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D. PRISE EN CHARGE INITIALE
Hospitalière
Il faut choisir le mode le plus adapté pour le
réchauffement interne ou externe:
- en fonction de la gravité
- des moyens disponibles
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STRATEGIE TRAITEMENT
H légère H moyenne H grave
Réchauffement externepassif
Réchauffement externeactif
Réchauffement interne
Pas ATCDBilan Nl
ATCDtroubles
Détresses vitales
Arrêtcardiaque
32° 27°
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RECHAUFFEMENT EXTERNE PASSIF
Environnement chaud
Réchauffement après enlèvement des vêtements surtout si mouillés puis couverture puis métalline
surveillance cardiorespiratoire
diminution des pertes caloriques
perfusion garde veine température ambiante
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RECHAUFFEMENT EXTERNE ACTIF
Couverture chauffante 1°c /h
Re-heater + couverture survie 1°c /h
matelas circulation d ’air chaud 2°c /h
attention au phénomène d ’AFTERDROP
transfert de sang froid périphérique vers le centre par
vasodilatation
Réchauffement du tronc uniquement
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RECHAUFFEMENT INTERNE
insufflation d ’air chaud 2°c /h
dialyse péritonéale chaude 3°c /h
dialyse pleurale chaude 3°c /h
lavage digestif chaud 5°c /h
hémodialyse 8°c /h
CEC (débit 3 l/min) 2°c /5 min
air ou liquide à 38-40°c
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TRAITEMENT
CLINIQUE = PRONOSTIC
Surveillance réanimatoire si < 32°
Réchauffement progressif
Médicament peu efficace en hypothermie
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HYPOTHERMIE PROFONDE
COMA
Mydriase
Circulation ? Respiration ?
Rigidité => mort apparente ?
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Registre SMUR PITIE 1999-2000
pt T° FC FR TA PH PO2 K Glw Traitement
H45 33 110 20 10 3,9 10 RE (J)
F80 33 86 18 16 7,4 205(6) 3,2 14 RAE
H36 31 45 10 10 7,4 63(96) 4 12 RE
H43 24 0 5 0 7,0 54 4,9 3 Mce5, RI(d)
F24 30 60 10 0 7,2 500i 6 3 RE(J)
F22 26 45 16ir 6 6,9 295(9) 6 9 RI(v+perf)
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«PERSONNE N’EST MORT AVANT
D’ETRE CHAUD ET MORT »
Le constat de décès n’est réalisée qu’en
normothermie.