www.zendium.dk

professional dental careww

w.li

atha

nsen

rekl

ame.

dk

Køb af produkter og pjecerKundeservice: tlf. 76 33 94 52 / fax: 76 33 95 80

Produktinformation Oral Care: tlf. 63 14 12 47

a/s blumøller healthcareNyvang 16, DK-5500 Middelfart

Hvornår skal visdomstænder

fjernes?

2 3

Hvornår skal visdomstænder fjernes?Vejledning for tandlæger og specialtandlæger i privat praksis og kommunal tandpleje

Anders Nattestad. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, University of The Pacific, San Francisco, USA.

Søren Hillerup.Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet og Rigshospitalet.

Der er ofte behov for stillingtagen til, om en 3. molar skal observeres, om den skal fjernes, eller om der skal foretages koronektomi. Der har tidligere været tradition for på unge personer at fjerne alle 3. molarer, som ikke forventedes at kunne eruptere normalt. En undtagelse var, hvis tanden lå så dybt i kæbeknoglen, at senere kommunikation til mundhulen ansås for usandsynlig.

Der er i dag europæisk enighed om, at profylaktisk fjernelse af 3. molar uden symptomer og patologi med henblik på at undgå senere udvikling af symptomer og patologi normalt ikke er i patientens interesse. Derfor er der som hovedregel udelukkende indikation for kirurgisk fjernelse eller koronektomi af 3. molar ved tilstedeværelse af irreversibel patologi.

I denne vejledning redegøres for indikationer for kirurgisk fjernelse og koronektomi af underkæbens 3. molar. Vejledningen er baseret på en tidligere artikel publiceret i Tandlægebladet (Schou et al. 2009), og målgruppen er tandlæger og specialtandlæger i såvel privat praksis som kommunal tandpleje.

Frembrud af underkæbens 3. molar kompromitteres ofte på grund af pladsmangel. Tanden kan således være retineret eller kun delvist frembrudt, og der kan opstå patologiske forandringer i forbindelse hermed. De hyppigst forekommende forandringer er:

• Pericoronitis.• Caries.• Marginalt fæstetab svarende til 2. molars distale rodflade.• Resorption af 2. molar.• Cyste.

Operativ fjernelse kan imidlertid også medføre komplikationer. De hyppigst forekommende er:

• Alveolitis sicca dolorosa.• Infektion.• Temporær eller permanent sensibilitetsforstyrrelse svarende til

nervi alveolaris inferior, lingualis og buccalis.• Marginalt fæstetab svarende til 2. molars distale rodflade.

Flere af disse komplikationer kan være varige og særdeles invalide-rende for patienten. Der er således fordele og risici ved at foretage

Søren Schou, Birgit Kenrad, Bjarne Simonsen og Jørgen Bindslev.Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet.

4 5

såvel kirurgisk fjernelse som ved at efterlade 3. molar in situ. Risikoen ved fjernelse af tanden er belyst i flere undersøgelser. Risikoen ved at efterlade tanden er også blevet undersøgt. Mange af de initialt inkludere-de tænder er imidlertid fjernet profylaktisk i disse langtidsundersøgelser. Derfor er vor viden om risikoen ved at efterlade 3. molar stadig mangelfuld.

Som det fremgår af det efterfølgende, kan der ikke fastlægges detaljerede retningslinjer for indikationer for fjernelse af underkæbens 3. molar. Der må derfor altid foretages et individuelt skøn, og beslutningen om fjernelse må sammen med patienten afvejes mod risikoen ved indgrebet. Retningslinjerne er derfor vejledende.

Kirurgisk fjernelse

Følgende tilstande indicerer kirurgisk fjernelse:

PericoronitisDet første tilfælde af pericoronitis behandles som hovedregel ved intensiveret mundhygiejne og lokal skylning med 0,12 % klorhexidin mundskyllevæske 2-3 gange dagligt, eventuelt suppleret med klorhexi-din gel (Figur 1). Ved gentagne akutte infektioner vil der være indikation for fjernelse af tanden (Figur 2).

Der kan imidlertid være indikation for kirurgisk fjernelse af tanden efter kun en enkelt episode med pericoronitis, såfremt der har været kraftige sympto-mer eller abscesdannelse. Den kirurgiske fjernelse foretages efter behandling af den akutte infektion. En enkelt pericoronitis-episode kan også indicere kirurgisk fjernelse, såfremt en fornyet episode med pericoronitis med stor sandsynlighed må forventes. Dette er især relevant hos yngre individer, det vil sige personer under 25 år. Der er ofte tale om tænder, hvis lejring ikke forventes ændret i fremtiden (stærkt

mesioverterede/horisontalt lejrede 3. molarer), og hvor mundhygiejnen på trods af motivation og instruktion fortsat ikke er optimal.

Cyste eller tumorCyste- eller tumordannelse svarende til 3. molar nødvendig-gør kirurgisk fjernelse af tanden og den patologiske proces. Der er oftest tale om odontogen cyste eller tumor (Figur 3).

CariesCaries svarende til 3. molar eller 2. molars distalflade kan nødvendiggøre kirurgisk fjernelse af 3. molar (Figur 4 og 5). I nogle tilfælde kan ekstraktion af 2. molar være nødvendig. Hvis dette er tilfældet, kan det overvejes at efterlade 3. molar, såfremt denne har en sådan lejring, at eruption vurderes muligt.

Der er ikke behov for kirurgisk fjernelse ved mindre cariesan-greb i 3. molar, som kan behandles med simpel fyldningstera-pi. Hvis der er stor sandsynlighed for fortsat cariesaktivitet, kan der være indikation for fjernelse. Dette er især tilfældet ved 3. molarer, som er omgivet af løst bundet slimhinde, og hvor renhold er vanskeliggjort.

Resorption af 2. molars distalfladeResorption svarende til 2. molars distalflade vil i de fleste tilfælde nødvendiggøre kirurgisk fjernelse af 3. molar. I nogle tilfælde kan ekstraktion af 2. molar være nødvendig. Hvis dette er tilfældet, kan det overvejes at efterlade 3. molar, såfremt denne har en sådan lejring, at eruption vurderes muligt.

Figur 2. Udsnit af panoramaoptagelse af 22-årig mand. Som følge af gentagne episoder med pericoronitis er der udvidet perikoronarrum distalt for 8-. Der blev foretaget kirurgisk fjernelse af 8-.

Figur 5. Udsnit af panoramaoptagelse af 26-årig mand. Der er caries svarende til distalfladen af -7. Der blev foretaget kirurgisk fjernelse af -8 og cariesbehandling svarende til -7.

Figur 4. Udsnit af panoramaoptagelse af 54-årig kvinde. Der er retention af 8- og caries okklusalt. Klinisk kunne tanden sonderes distalt for 7-. Der blev foretaget kirurgisk fjernelse af 8-.

Figur 1. Klinisk foto af 19-årig mand med ikke helt frembrudt 8-. Der har de seneste dage været lette og murrende smerter fra regionen. Slimhinden omkring 8- er hævet, ødematøs og erytematøs. Der er store mængder plak og blødning ved sondering. Behandlingen involverede intensiveret mundhygiejne og lokal skylning med 0,12 % klorhexidin mundskyllevæske. Der har ikke efterfølgende været episoder med pericoronitis.

Figur 3. A: Udsnit af panoramaoptagelse af 48-årig kvinde med retention af 8- og stor cystisk opklaring omkring kronen. B: Kontrolrøntgen umiddelbart efter fjernelse af 8,7- og cyste. Normalt er en cystisk opklaring omkring en retineret tand en follikulær cyste. I dette tilfælde viste den histologisk undersøgelse imidlertid, at der var tale om en keratocyste. C: Kontrolrøntgen efter et år viser betydelig knogleregeneration.

A B C

6 7

Progredierende marginalt fæstetabProgredierende marginalt fæstetab svarende til 3. molar eller 2. molars distalflade kan nødvendiggøre kirurgisk fjernelse af 3. molar (Figur 6 og 7).

Hos unge patienter (< 25 år) kan profylaktisk fjernelse overvejes ved horisontalt lejrede 3. molarer, såfremt 3. molars okklusalflade ligger i tæt kontakt med 2. molars distale rodflade, og 3. molars distalflade i øvrigt har gennembrudt slimhinden. Det samme kan være tilfældet ved mesioverterede 3. molarer, hvor der mangler knogle svarende til en stor del af 7’erens distale rodflade. En forudsætning herfor er imidlertid, at senere kirurgisk fjernelse med stor sandsynlighed må forventes, og at indgrebet kan foretages med ingen eller lille risiko for varige men. Dette er især tilfældet, såfremt mundhygiejnen på trods af motiva tion og instruktion fortsat ikke er optimal. Som tidligere anført er profylaktisk fjernelse af 3. molar uden symptomer og patologi som hovedregel ikke i patientens interesse.

Baggrunden for ovenstående undtagelse er, at muligheden for parodontal heling er væsentligt bedre inden 25-års alderen. Fjernelse efter 25-års alderen vil således ofte medføre marginalt fæstetab svarende til 2. molar. Derfor er profylaktisk fjernelse efter dette tidspunkt ikke relevant. Endelig er 8’erens roddannel-se ofte ikke afsluttet inden 25-års alderen, hvorfor risikoen for efterfølgende temporær eller permanent sensibilitetsforstyrrelse svarende til nervus alveolaris inferior på dette tidspunkt ofte er mindre, end hvis tanden skal fjernes på et senere tidspunkt, hvor roddannelsen er afsluttet.

Forhindret eruption af 2. molarTredje molar kan forhindre eruptionen af 2. molar. I de tilfælde kan der være indikation for kirurgisk fjernelse af 3. molar. Manglende eruption af 2. molar er dog sjældent

forårsaget af 8’eren, men derimod af forhold svarende til 7’eren, typisk standset eruption, inklusive ankylose. I de tilfælde kan der være indikation for fjernelse af 7’eren og ikke af 8’eren.

Overeruption Overeruption af 3. molar, som har medført problematisk okklusion eller artikulation, kan nødvendiggøre kirurgisk fjernelse af tanden. Overeruption af mandiblens 3. molar forekom-mer dog sjældent.

Ortodontisk behandlingOrtodontisk behandling kræver sjældent kirurgisk fjernelse af 3. molar. Behov for større distalføring af mandiblens molarer kan imidlertid nødvendiggøre dette. Det er dokumenteret, at tilstedeværelse af 3. molar ikke øger risikoen for trangstilling svarende til underkæbefronttænder-ne. Ved ortodontisk-kirurgisk korrektion af vækstbetinget kæbedeformitet er kirurgisk fjernelse hensigtsmæssig, såfremt behandlingen involverer sagittal ramus mandibulae osteotomi.

Fokussanering før hjerteklap-substitution og strålebehandlingVed eliminering af aktuelle eller potentielle infektionsfoci før hjerteklap-substitution og strålebehandling kan der være indikation for kirurgisk fjernelse af 3. molar. Denne behand-ling varetages af de kæbekirurgiske afdelinger på sygehusene.

Kirurgisk fjernelse af 3. molar på patienter, som tidligere er strålebehandlet på grund af hoved-hals-cancer eller har fået intravenøs bisphos-phonatbehandling, er karakteriseret ved en bety-delig risiko for efterfølgende udvikling af knoglenekrose. Såfremt kirurgisk fjernelse af den 3. molar på trods heraf er indiceret, varetages denne behandling af de kæbekirurgi-ske afdelinger på sygehusene eller af egen

tandlæge i samarbejde med disse afdelinger.

Tredje molar i frakturspalteHensyn til frakturbehandlingen kan i nogle tilfælde indicere fjernelse af 3. molar, såfremt tanden er lokaliseret i en frakturspalte ved angulusfraktur. Denne behandling varetages af de kæbekirurgiske afdelinger på sygehusene.

Særlige tilfældeI sjældne tilfælde kan der være behov for profylaktisk fjernelse af symptomfrie 3. molarer uden patologi, såfremt senere tandbehandling kan være umulig eller vanskelig. Der er ofte tale om militært personale, som skal udstationeres til regioner med ingen eller begrænsede muligheder for tandbehandling.

Koronektomi

I forbindelse med den radiologiske undersøgelse er der beskrevet syv ”advarselstegn”, som indikerer tæt relation mellem 3. molar og nervus alveolaris inferior:

• Mørk dentinskygge.• Rodafbøjning.• Indsnævring af roden.• Mørk og bifid rod.• Brud på mandibularkanalens lamina dura.• Ændret forløb af kanalen.• Indsnævring af kanallumen.

Det falder uden for rammerne af nærværende vejledning at diskutere den diagnostiske sensitivitet og specificitet af de ovennævnte radiologiske tegn, og der er ikke enighed om betydningen af hvert enkelt tegn. Dog har flere undersøgelser vist, at 1) mørk dentinskygge, 2) tab af kanalens kompaktalamel og 3) knæk på kanalens forløb medfører særlig forøget risiko for skade på nervus alveolaris inferior ved kirurgisk fjernelse af 3. molar. Endvidere er der enighed

Figur 6. Intraoral røntgenoptagelse af 24-årig mand med retention af -8 og knogletab svarende til -7’s distalflade. Pochedybden var 10 mm distalt for -7, og der var udtalt blødning ved sondering. Der blev foretaget kirurgisk fjernelse af -8.

Figur 7. Udsnit af panoramaoptagelse af 22-årig mand med retention af 8- og tiltagende knogletab svarende til distalfladen af 7-. Pochedybden var 9 mm distalt for 7-, og der var blødning ved sondering. Der blev foretaget kirurgisk fjernelse af 8-.

8 9

om, at samtidig tilstedeværelse af flere af de omtalte risikofaktorer øger risikoen for beskadigelse af nerven.

Det er i dag muligt med en Cone Beam CT-scanning (CBCT) at fastlægge den præcise anatomiske relation mellem visdomstanden og canalis mandibulae. I dag anvender flere centre og klinikker rutinemæssigt CBCT, såfremt relationen mellem visdomstanden og canalis mandibulae ikke med sikkerhed kan bedømmes ud fra traditionelle optagelser, inklusive vinklede optagelser.

De fleste patologiske forandringer svarende til 3. molar er relateret til tandens krone. Det kan derfor være relevant udelukkende at fjerne kronen og efterlade roden in situ, såfremt der er fravær af patologi svarende til roden, inklusive pulpa, og den radiologiske undersøgelse, eventuelt suppleret med CBCT, har vist tæt relation til nerven (Figur 8).

Ved koronektomi fjernes tandens krone, og roden forsænkes 3 mm apikalt i forhold til det omkringliggende knoglevæv (Figur 8). Det synes endvidere af betydning, at rodkomplekset ikke løsnes i forbindelse med fjernelse af kronen. Der er tale om en teknisk krævende procedu-re, hvorfor såvel behandlingsplanlægning som behand-ling bør foretages på specialistniveau.

Der er ikke gennemført egentlige langtidsundersøgel-ser efter koronektomi. De foreliggende undersøgelser viser, at koronektomi reducerer risikoen for skade på nervus alveolaris inferior, og der er ingen rapporter om væsentlige komplikationer. De hyppigste synes at være vandring af rodkomplekset væk fra nervus alveolaris inferior samt infektion (Figur 9). Førstnævnte kan ikke betragtes som en alvorlig komplikation.

Koronektomi rummer en risiko for en ”faglig glidebane” med valg af den tilsyneladende ”letteste” løsning, nemlig at fjerne kronen og efterlade roden i kæben, og ”kalde” operationen en koronektomi, da det ikke lykkes at fjerne roden. Lege artis behandling ved koronektomi involverer detaljeret præoperativ planlægning af indgrebet, som på ingen måde er lettere end at fjerne hele tanden. Koronektomi uden reel risiko for nerveska-de er en ”ringere” behandling end fjernelse af hele tanden, idet den efterladte rod kan give anledning til problemer og kræve fjernelse senere.

Figur 8. A: Udsnit af panoramaoptagelse af 43-årig kvinde med retention af -8 og gentagne episoder med pericoronitis. Der er flere radiologiske tegn på tæt relation mellem -8’s rodkompleks og nervus alveolaris inferior (mørk dentinskygge, tab af kanalens kompaktalamel og indsnævring af kanallumen). B,C: Efter koronektomi. Rodsoklen er forsænket 3 mm i forhold til den omkringliggende knogleoverflade for at give de bedste muligheder for ossøs regeneration.

Figur 9. A: Udsnit af panoramaoptagelse af 34-årig kvinde. Der har været gentagne episoder med pericoronitis svarende til 8-. B: Cone Beam CT-scanning viser tæt relation mellem 8- og nervus alveolaris inferior. Nervus alveolaris inferior er komprimeret og beliggende mellem 8-’s rodkompleks og den linguale kompaktalamel (pil). C: Umiddelbart efter dekoronering. D: Kontrolrøntgen efter et år viser vandring af rodkomplekset.

C

B

B

C D

A

A

10 11

Konklusion

På baggrund af ovenstående gennemgang kan det konkluderes:

• I dag kræves som hovedregel tilstedeværelse af irreversibel patologi, for at der er indikation for fjernelse af 3. molar, og indgreb på udelukkende profylaktisk indikation bør være sjældne. Der kan imidlertid ikke beskrives detaljerede retningslinjer for, hvornår der er indikation for fjernelse af mandiblens 3. molar. Der må derfor foretages et individuelt skøn, og retningslinjerne er derfor vejledende.

• Overordnet går overvejelserne på en afvejning af fordele og risici ved at fjerne tanden og ved ikke at fjerne tanden. For at kunne foretage denne vurdering er det vigtigt, at der foretages sufficient radiologisk undersøgelse af relationen mellem tanden og nervus alveolaris inferior. Det ligger uden for rammerne af nærværende vejledning at beskrive disse teknikker, som ofte involverer panorama-optagelse, eventuelt suppleret med scanogram, andre vinklede optagelser eller Cone Beam CT-scanning.

• Såfremt den radiologiske undersøgelse viser tæt relation mellem tanden og nervus alveolaris inferior med forøget risiko for efterføl-gende sensibilitetsforstyrrelse efter kirurgisk fjernelse af tanden, skal det overvejes at observere tanden eller at foretage koronektomi. Efter nødvendig udredning og overvejelser er patientens valg og informerede samtykke afgørende for det endelige valg af behand-ling eller fortsat observation.

• Såfremt tanden efterlades, er det vigtigt, at der foretages kontrol i forbindelse med almindeligt tandeftersyn. Det er ikke muligt at give entydige retningslinjer herfor, men der er som hovedregel behov for radiologisk kontrol hvert 2.-5. år.

Anbefalelsesværdig litteratur

1. Schou S, Kenrad B, Simonsen B, Bindslev J, Nattestad A, Hillerup S. Kirurgisk fjernelse eller koronektomi af mandiblens 3. molar. Tandlægebladet 2009; 113: 944-947.

2. Hillerup S, Schou S. Koronektomi - et alternativ til fjernelse af hele visdomstanden? Aktuel Nordisk Odontologi. København: Munksgaard Danmark, 2009, 123-139.

3. Mettes TG, Nienhuijs ME, van der Sanden WJ, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: CD003879.

4. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the extraction of wisdom teeth. 2000. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/wisdomteethguidance.pdf.

5. Song F, O’Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J. The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Health Technol Assess 2000; 4: 1-55.

Forfattere

Søren Schou, professor, ph.d., dr.odont., specialtandlæge.Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet.E-mail: sschou@odont.au.dk.

Birgit Kenrad, studielektor, specialtandlæge.Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet.E-mail: birgit.kenrad@odontologi.au.dk.

Bjarne Simonsen, klinisk lærer, specialtandlæge.Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet.E-mail: bjarne.hede.simonsen@odontologi.au.dk.

Jørgen Bindslev, klinisk lærer, tandlæge.Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet.E-mail: jorgen.bindslev@odontologi.au.dk.

Anders Nattestad, professor, ph.d., specialtandlæge.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, University of The Pacific, San Francisco, USA.E-mail: anattestad@pacific.edu.

Søren Hillerup, professor, overtandlæge, ph.d., dr.odont., specialtandlæge.Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet og Rigshospitalet.E-mail: shil@sund.ku.dk