Bodø 26.09.2007 1

HVA ER NOROVIRUS?

26.09.2007 Kirsten Gravningen

Bodø 26.09.2007 2

Norovirus

• Våren 1987 ble Rosenlunds långvårdsklinik i Stockholm rammet av et omfattende norovirusutbrudd

• 300 av 700 pasienter ble syke• En stor andel helsearbeidere ble syke• Institusjonrelaterte magesjuke-utbrudd var fram til 1987

uvanlige i Sverige• Siste 10-20 år har mange helseinstitusjoner og

cruiseskip opplevd omfattende utbrudd med magesjau forårsaket av norovirus i vintersesongen

• Hva er det som har skjedd?

Bodø 26.09.2007 3

Er det mer norovirus nå enn før?

• Bedret diagnostikk (PCR)• Mer oppmerksomhet rettet mot magesjuke i sykehus og

sykehjem?• Økt oppmerksomhet mot magesjuke om bord i

cruiseskip/ hurtigrutene?• Mer norovirus nå enn før?

Bodø 26.09.2007 4

VG-nett 17/11-06

Bodø 26.09.2007 5

NOROVIRUS- et ”luftbårent skrekkvirus”?

• Tilhører Caliciviridae• Norovirus kaltes tidligere ”Norwalk” virus• Norovirus og de andre Norwalk-liknende

virus (small round structured viruses; SRSV) er årsak til 2/3 av alle virale gastroenteritter i den vestlige verden

• Påvist første gang 1972• Gir eksplosive utbrudd av gastroenteritt i

hjemmet, skoler, barnehager, sykehjem, sykehus

• Hele året, men topp i kalde vintermåneder (”winter vomiting disease”)

• Alle aldersgrupper

Overflatemodell av norovirus

Bodø 26.09.2007 6

NOROVIRUS

• Nakent virus (nonenveloped)

• Eneste smittereservoir = menneske

• Spesifikke norovirus for ulike dyrearter, for eksempel mus

Bodø 26.09.2007 7

SYMPTOMER NOROVIRUS

• Inkubasjonstid 12-48 timer• Kort prodromalfase: uvelhet, kvalme, muskelsmerter,

hodepine• Akutt innsettende oppkast og diaré, magesmerter,

muskelverk, lavgradig feber• Hovedsymptomer varierer fra person til person• Asymptomatisk infeksjon forekom hos ca 1/3 av

personer som ble eksperimentelt infisert i en studie (J Infect Dis 1994;170(1):34-43)

• Varighet: 1-3 døgn• Selvbegrensende infeksjon

Bodø 26.09.2007 8

SMITTEVEI NOROVIRUS

• Smittevei person-til-person– Direkte kontaktsmitte (fecal-oral)– Dråpelsmitte (ved oppkast)

• Fekal kontaminering av matvarer/vann • Indirekte kontaktsmitte

– Håndtering av matvarer

• Fekal forurensing av drikkevann kan gi omfattende befolkningsutbrudd

• Kontaminering av mat kan skje på alle punkter i produksjonskjeden• Vanligste registrerte årsak til vannbårne utbrudd i Norge i seinere år

(FHI)• Norges veterinærhøyskole analyserer for norovirus i drikkevann

Bodø 26.09.2007 9

SMITTEDOSE NOROVIRUS

• Hver ”ounce” oppkast inneholder 30 millioner virus partikler (Elektronmikrografiske studier,Caul, Lancet 1994; 343:1240-1242)

• Kun 10-100 viruspartikler er nødvendig for å gi infeksjon, dvs svært liten smittedose (få systematiske studier)

• Prosjektiloppkast forårsaket av norovirus produserer dråper som kan gi infeksjon. Helsearbeidere som eksponeres for oppkast, har 4x økt risiko for sykdom ift kun kontaktsmitte uten oppkast

Bodø 26.09.2007 10

SMITTEFØRENDE PERIODER - NOROVIRUS

• Pasientene er mest smittsomme mens de har oppkast og diaré

• Smittsomme i kort periode før symptomstart (uvisst hvor lenge)

• Smittsomhet regnes ca 2-3 dager etter tilfriskning, virusutskilling i avføring er rapportert i inntil 2-3 uker

• Helsearbeidere bør ha ekstra god håndhygiene i > 3 uker etter norovirus-assosiert sykdom

Elektronmikroskopibilde:Small round structured virus SRSV

Bodø 26.09.2007 11

NOROVIRUS IMMUNITET

• I praksis: ingen immunitet etter infeksjon• Kortvarig immunitet kan utvikles og er ”strain-spesific”• Mange ulike genetiske ”strains” sirkulerer i befolkningen• Mekanisme for immunitet er uklar• Resmitte er observert blant helsearbeidere og pasienter

under utbrudd (Narvik sykehus/sykehusbarnehage)

Bodø 26.09.2007 12

KARANTENETID I HELSEINSTITUSJON NOROVIRUS

• Pasienter regnes som smitteførende i inntil 2 døgn etter symptomfrihet

• Personalet kan starte i arbeid 2 døgn etter symptomfrihet• Personalet sykemeldes av fastlege eller bedriftslege

Bodø 26.09.2007 13

DIAGNOSTIKK NOROVIRUS

• Når mistenkes norovirus?• Når pasienter og helsearbeidere blir syke• Når magesjau brer seg som ”ild i tørt hår”• ”Kaplans kriterier”

– Faecesdyrkning negativ for bakterier– Oppkast hos > 50 % av pasientene– Gjennomsnittlig sykdomsvarighet 12-60 timer– Inkubasjonstid 12-48 timer

Bodø 26.09.2007 14

LAB.DIAGNOSTIKK NOROVIRUS

• Avføringsprøve tas < 3 døgn etter sykdomsstart. Mest virus tidlig i forløpet

• Rutine norovirus-PCR (real time PCR) utføres på – St.Olavs hospital, Trondheim– Sentralsykehuset i Tønsberg (SiV)– Haukeland sykehus, Bergen

• Norovirus kan ikke dyrkes i laboratoriet• Lab,UNN Tromsø: ELISA-test, aktuell tidlig i utbrudd. Tar

2-3 t• ELISA-test er ikke godkjent i USA, kun i Europa • www.unn.no/korsn

• Kontrollprøve etter sykdom ikke aktuelt

Bodø 26.09.2007 15

DIAGNOSTIKK NOROVIRUS

• Folkehelseinstituttet, Oslo: – Referanselaboratorium for norovirus– Rutine-PCR utføres ikke lenger, kun genotyping med

sekvensering av PCR-produktet.

– Avtale med St. Olav, Helse Bergen og SiV som hver måned

sender alle positive isolater til FHI for sekvensering. – FHI ligger på etterskudd ift den reelle norovirussituasjonen i

Norge – i motsetning til Sverige som har ukentlig rapportering

Bodø 26.09.2007 16

GENOTYPE NOROVIRUS

• Fra 1995 har GII.4 vært hovedårsak til utbrudd av gastroenteritt på verdensbasis J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95

• De fleste utbrudd forårsakes av én enkelt ”strain”, J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95

• Ko-infeksjoner forekommer, spesielt ved matbårne og vannbårne utbrudd

• Rekombinasjon av genetisk materiale kan forekomme ved ko-infeksjon og gi nye generasjoner av virus ”strains” Emerg Infect Dis 2005; 11(7):1079-85

Bodø 26.09.2007 17

BEHANDLING NOROVIRUS

• Ingen spesifikk behandling• Selvbegrensende infeksjon• Ingen vaksine

• Forebyggende tiltak:– Isolering av syke– Syke helsearbeidere hjemme– God hånd- og kjøkkenhygiene– Desinfeksjon av viruskontaminerte områder under utbrudd

• Norovirus er robust og overlever lenge i miljøet, særlig bad/wc• Lang overlevelse på flater • Fecal forurensing bidrar til økt overlevelse • Delvis resistent mot alkoholer• I mange sykehus benyttes Virkon (dvs. kaliumpersulfat 50%, sulfaminsyre

5% og rengjøringsmiddel i en blanding)

Bodø 26.09.2007 18

SMITTEVERN I SYKEHUS VED NOROVIRUS

• Svært viktig å komme raskt i gang med tiltak for å begrense utbruddet

• To viktigste tiltak:– Håndhygiene og isolering av pasientene

• Dråpesmitteregime• God rengjøring av hender med såpe og vann, eventuelt

supplere med desinfeksjonssprit på tørre hender

Bodø 26.09.2007 19

NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI

• Norge: varsling av utbrudd av smittsom sykdom til FHI i 2006 har økt med 48 %, sannsynligvis pga økt varslingsfrekevens, www.utbrudd.no

• Norovirus var mistenkt årsak ved de fleste utbrudd (69 %) i helseinstitusjoner i 2006

• Gastroenteritt uten angitt agens utgjorde 7 %• Høsten 2006 og vinteren 2007 har vært en ”veldig aktiv

sesong” over hele landet. Usikkert om det er mer enn vanlig (Vainio)

Bodø 26.09.2007 20

050

100

150200250300

350400

aug.

04

nov.

04

feb.

05

mai.

05

aug.

05

nov.

05

feb.

06

mai.

06

aug.

06

nov.

06

feb.

07

mai.

07

Serie1

NOROVIRUS NORGE Norovirus-PCR fra SiV, St.Olav, Haukeland og FHI

Kilde: Kirsti Vainio, FHI

Bodø 26.09.2007 21

Norovirus i Sverige 2003-2007

Sverige: alle helseinstitusjoner melder antall utbrudd per uke. Gode rutiner og etterlevelse.Kilde: SMI

Bodø 26.09.2007 22

NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI

• USA– 23 millioner norovirus-tilfelle per år – Utgjør 60% av ”illness burden” forårsaket av kjent tarmpatogen

• Globalt– Hovedårsak til epidemisk nonbakteriell gastroenteritt – Utgjør 73-95% av alle utbrudd i helseinstitusjoner– Ca 50% av alle gastroenteritt utbrudd globalt– Vanligste årsak til viral gastroenteritt i ”community based

studies”

Bodø 26.09.2007 23

NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI

• Orkanen Katrina, New Orleans, USA– Norovirus var det eneste identifiserte tarmpatogen blant dem

som ble evakuert til Houston, Texas

• Cruise skip – Angrepsrater på inntil 30% har vært beskrevet blant cruiseskip-

passasjerer, og utbrudd på samme skip 6 påfølgende ganger har vært observert. Nitid nedvasking med effektive desinfeksjonsmidler og stenging av skip har vært nødvendig

• Reisediaré– Norovirusinfeksjon er en vanligere årsak til reisediaré enn først

antatt. Forårsaket 17% av episoder med gastroenteritt og var nest vanligste årsak til reisediaré etter ETEC, J Clin Microbiol 2005;43(12):6126-9

Bodø 26.09.2007 24

HVA PREDIKERER NOROVIRUSSESONGEN?Erfaringer fra Smittskyddsinstituttet, Sverige

• Jo tidligere start på høsten, jo heftigere sesong• ”Early apperance” av ny GII.4 strain = dårlig tegn• Nye virus-strains kan gi diagnostiske problemer i lab

Bodø 26.09.2007 25

The End

www.unn.no/korsn