T.C. SAKARYA ÜNİVERSİTESİSAĞLIK YÜKSEKOKULU

EBELİK BÖLÜMÜ

HUMAN PAPİLLOMA VİRÜSÜ

PROFİLAKTİK AŞILAR VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

Danışman

ARAŞ.GÖR.DR.YASEMİN AYDIN

Hazırlayan

SİMGE VANAZ

GİZEM SERBES

GÜLLÜZAR YILMAZ

PROFİLAKTİK AŞILAR VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

GİRİŞ

HPV YAPISI VE İMMÜNOLOJİSİ

VİRAL YAPISI

SERVİKS KANSERİ ETYOLOJİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

LİTERATÜRDE BELİRLENMİŞ RİSKLİ DAVRANIŞ ŞEKİLLERİ

BULAŞ YOLU : CİNSEL YAŞAM

GEBELİK SAYISI VE DOĞURGANLIK

AMERIKAN KANSER DERNEĞI (ACS) SERVIKAL NEOPLAZI TARAMA PROGRAMI

TÜRKIYE’DE SERVIKAL KANSER TARAMA PROGRAMI

PAP-SMEAR

HPV AŞILARI

PROFİLAKTİK AŞILAR

TERAPÖTİK HPV AŞILAMASI

HPV AŞILARI: PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR

ÜLKELER ARASINDA UYGULAMA FARKLI MI?

BULGULAR

ULUSAL HPV AŞI STANDARTLARI

SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE AŞI ÖNERİLERİ

SAĞLIK BAKANLIĞI ERİŞKİN BAĞIŞIKLAMA KILAVUZU,2009

KORUNMA

KORUNMADA GENEL İLKELER

KORUNMA VE ERKEN TANIDA EBE/HEMŞIRENIN ROLÜ

KAYNAKÇA

Genital human papilloma virus (HPV) enfeksiyonu A.B.D’de en yaygın cinsel yolla bulaşan hastalıktır.

Enfeksiyonların çoğu klinik semptomlara yol açmaz ve kendi kendini sınırlar, ancak onkojenik tipler ile oluşan enfeksiyonlar kadınlarda servikal kansere neden olabilir.

Servikal kansere neden olabilecek 13 yüksek onkojeniktip HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ve 66) belirlenmiştir.

Literatürdeki vaka kontrol çalışmaları bunlara ek olarak 5 tip HPV’nin de (26, 53, 68, 78 ve 82) servikal kanser gelişiminde etkin olabileceğini göstermiştir.

Ayrıca HPV 16 ve HPV 18’in, kadınlarda vulva ve vajina, erkeklerde penis kanseri, hem kadın hem erkeklerde orofarenks, larenks ve anal kanserler ile daha nadir birlikteliği de görülmüştür.

En sık görülen tip 6 ve 11 kondiloma akuminata veya düşük dereceli neoplazilere neden olur.Tip 6 ve 11 konjunktival, nazal, oral, ve laringealsiğillerle de ilişkilidir.

HPV küçük, sirküler, çift sarmallı bir DNA virüsü olup, papovaviridaeailesine aittir.

HPV’nin 200’den fazla tipi tanımlanmış ve bunlardan 40 tanesinin genital kanalı enfekte ettiği bilinmektedir.

Mukozal HPV tipleri iki gruba ayrılmıştır:

1. Düşük riskli

2. Yüksek riskli gruplar

Düşük riskli gruplar benign anogenital kondiloma ve düşük grade skuamoz intraepitelyal lezyonlara yol açarken,

Yüksek riskli gruplar anogenital kanserleri oluşturmakta ve servikal kanserlerin %99.7’sinde saptanmaktadır.

HPV viral yapısı zarfsız, protein kapsid ile içerdiği çift sirküler viral genomdan ibarettir.

Birçok kanserde olduğu gibi serviks kanserinde de etyoloji kesin olarak bilinmemektedir.

Tüm kadınlar serviks kanseri yönünden risk altındadırlar. Bu risk faktörlerinin çoğu olumsuz sağlık davranışlarıyla yakından ilişkilidir.

Kadınların çoğu, bu olumsuz davranış şekillerinin serviks kanserleri ile doğrudan ilişkisi olduğunu bilmemektedir.

Erken yaşta koitusun olması (16 yaşından küçük olması)

Çok eşli cinsel yaşamın olması

İlk gebelik yaşının 20 ve altında olması

İlk doğum yaşının 20 ve altında olması

Doğum sayısının üç ve üzeri olması

Cinsel yolla geçen hastalığa sahip olunması (özellikle Human Papilloma Virüs tip 16-18, Herpes Simpleks tip II ve HIV)

Sigara kullanılması

Yaş

Irk (Siyah kadınlar)

Tedavi edilmemiş diğer vajinal enfeksiyonların olması

İmmunosupresyon durumunun olması.

Çalışmalar cinsel aktiviteye erken başlamanın servikskanseri etyolojisinde önemi olduğuna işaret etmektedir.

Özellikle erken yaşlarda (16 yaş ve altı) evlenenlerde, servikal kanser gelişme riski yüksektir.

15 yaşından önce cinsel aktiviteye başlayanlarda risk 10 kat artmaktadır.

16 yaşından önce evlenen kadınlarda servikal kanser riski, 20 yaşından sonra evlenenlerden 2 kat daha fazladır.

Erken yaşta riskin artmasının nedeni, gelişimini tam tamamlayamayan squamokolumnar kavşağın, genç kadının serviksini hücre değişikliği açısından uygun hale getirmesi ile açıklanmaktadır.

Erken yaşlarda HPV’ye karşı sekonder immun cevap yetersiz kalmaktadır.

Cinsel aktivite, serviks kanserlerine ait risk faktörleri arasında en önde yer almaktadır.

Hastalık evli kadınlarda, genç yaşta evlenenlerde ve çok fazla cinsel ilişkide bulunanlarda fazla görülmektedir.

Özellikle bekar yaşayan çok partnerli hanımlar, seksüel geçişli enfeksiyonlara daha uzun süre maruz kalmaktadır.

İlişkiye girdiği partner sayısı ve bu partnerlerin ilişkiye girdiği kadın sayısı ile yüksek oranda ilişkilidir.

Serviks kanserlerinin görülme sıklığı, gebelik ve doğum sayısı ile artış göstermektedir.

Gebelik sayısının üçten fazla olması, ilk gebeliğin 20 yaşından önce olması ve ilk doğumun erken yaşta yapılması önemli risk faktörü olarak gösterilmektedir.

Multiparite ile servikal kanser arasındaki ilişkinin;

Aşırı doğum

Düşük

Kürtaj ve doğum esnasındaki, servikal travma

Gebelik esnasındaki hormonal durum

Beslenme alışkanlıkları

ile ilgili olabileceği ileri sürülmüştür.

Ülkemizde düşük ve küretajların yaygın olması jinekolojik sorunların yoğun olarak yaşanmasına neden olabilmektedir.

Tedavi edilmeyen bu sorunlar maligniteyeilerleyebilmektedir.

● Cinsel aktivite başladıktan üç yıl sonra veya en geç 21 yaşında olmalıdır.

● HIV infeksiyonu tanısı alan ve immünsupresif tedavi alan olgularda ilk yıl iki kez, sonuçları negatif ise yılda bir alınmalıdır.

● 30 yaşında tarama programına başlanır.

● 60 yaşına kadar her beş yılda bir tekrarlanır.

●65 yaşında beş yılda bir tekrarlanır. Son iki testi negatif olanlar programdan çıkartılır.

Pap-smear serviks kanseri taramasında standart olarak kullanılan yöntemdir.

Test servikal kanserin erken saptanmasına ek olarak hormonal durumu ve klamidya, trichomonas gibi cinsel yolla bulaşan patolojileri belirlemede faydalıdır.

Smear alınacak kişi 24 saat öncesinden itibaren herhangi bir vajinal duş uygulamamış,medikal vajinaltedavi almamış, cinsel ilişkide bulunmamış ve pelvikmuayene yapılmamış olmalıdır.

Pap test için smear alınacak en uygun zaman, siklusunortasına rastlayan günlerdir.Ancak mensturasyonzamanı hariç diğer zamanlarda da alınabilir.

Spekulum ile serviks yeterince ortaya çıkarıldıktan ve kuru bir spançla fazla mukus temizlendikten sonra önce endoservikal kanaldan smear alınır.

Pamuk sarılı bir aplikatör endoservikal kanala, internalos hizazına kadar sokulur,birkaç kez döndürülerek çekilir ve kuru bir cam lamet üzerine tek hareketle sürülür.Sonra vajinal spatula kullanılarak sguamakolumnar kavşak ve servikal yüzey hafifçe kazınır aynı lam üzerine sürülür.

Pap-smear alınması ağrısız , kolay, çabuk ve ucuzdur.

18 yaşından itibaren her yıl yapılması önerilmektedir.

Ardarda üç veya daha fazla sayıda negatif çıkmış ise üç yılda bir yapılabileceği Amerikan Kanser Birliği tarafından önerilmektedir.

HPV enfeksiyonlarına karşı geliştirilen aşılar profilaktik aşılar ve terapötik aşılardır.

HPV Aşısı daha önce enfekteolmamış kadınları servikskanserine karşı büyük oranlarda korur.

HPV aşıları enfeksiyonu önleyen nötralize edici antikorlar oluşturmaktadır.

Profilaktik aşılar, sağlıklı kişilerde HPV enfeksiyonu ve bağlı lezyonların gelişimini önlemek için geliştirilmektedir.

Terapötik aşılar ise prekanseröz lezyon ve servikskanseri gelişmiş olgularda lezyonların regresyonunu ve remisyonunu sağlamayı amaçlamaktadır.

Terapötik aşı tipleri de enfekte kişilerde virusunçoğalmasını önleyen ve servikste gelişmiş olan tümörün geriletilmesini sağlayan tip olmak üzere iki tiptir.

Serviks sekresyonunda nötralizan antikor miktarını artırarak, virusun buradan içeri girmesini immünolojik olarak önlemektedirler.

Majör kapsül proteini L1 veya L1+L2 proteinlerini içerir ve VLP şeklinde hazırlanmaktadır. Bu virus benzeri parçacıklar, hem morfolojik olarak virusa benzemekte, hem de hücre yüzeyine yapışabilmektedir.

Elde edilen bağışıklık oldukça özgün ve uzun süreliolabilmektedir.

HPV aşıları 9-26 yaşları arasında yapılabilir.

İlk doz için 11-12 yaşları uygun görünmektedir.

Günümüzde aşı öncesi HPV DNA testleri ve serolojiktestler önerilmemektedir.

Servikal prekürsörleringelişimi ve invaziv kansere dönüşümü için intrasellülerviral onkoprotein olan E6 ve E7’nin üretiminin devam etmesine gerek duyulmaktadır.

Bu yüzden terapötik aşılar, hücresel immüniteyi bu viralonkoproteinlere karşı uyarmayı hedeflemektedir.

Şu an peptid antijenlerin veya rekombinan proteinlerin uygulanması, plazmid DNA aşılaması, viral vektör aşılaması ve E7 verilmiş dendritik hücre uygulanması gibi birçok farklı metod uygulanmaktadır.

Çalışmalar bu aşıların güvenli olduğunu ve klinik sonuçlardan bağımsız olarak değişen immünojenitegösterdiğini ortaya koymaktadır.

Günümüze değin, kuadrivalan aşı firması tarafından ilki monovalan (faz 2) ve devamında tetravalan (faz 3) ve bivalan aşı firması tarafından bivalan (faz 2) olmak üzere üç randomize VLP profilaktik aşı çalışması tamamlanmıştır.

Bu çalışmaların ortak sonuçlarına göre HPV VLP aşıları iyi tolere edilmektedir, aşılar yüksek oranda immünojeniktir ve sonuç olarak yüksek antikor titrelerini sağlamaktadır.

Persistan HPV enfeksiyonu ve HPV ilişkili klinik hastalığın azaltılmasında etkilidir ve bivalan aşı ile antikor titrelerinin süresi daha uzundur.

Aşıların içerdikleri virus tipi sayısı da önemli bir konudur. Pentavalan (beş HPV tipi içeren ) aşı ile potansiyel olarak serviks kanseri olgularının %83’ünün, heptavalan (yedili) aşı ile olguların %87’sinin önlenebileceği öngörülmüştür.

Maliyet etkinlik çalışmalarında en fazla yararın kuadrivalan (dörtlü) aşı ile elde edilebileceği hesaplanmaktadır.

HPV aşılamasının en önemli etkisi, gelişmekte olan ya da geri kalmış ülkelerde izlenecektir. Bu ülkelerde sitolojik tarama ya yoktur ya da etkisiz kalmaktadır. HPV 16 ve 18’e karşı aşılama servikal kanser olgularının %70’ini önleyebilecektir.

Avusturalya ilk kez aşıyı rutin uygulayan ülkedir.

2007 de ilk kez Gardasil quadrivalan aşıyı uygulamaya başlamıştır.

Gardasil FDA’den onay alan ilk HPV aşısıdır.

2008 de ise Cervarix bivalan aşısı uygulanmaya başlamıştır.

12-13 yaş kızların tümüne, preadolesan- adölesandönemdeki kızlara yapılmaktadır.

Afrika Uganda

Aşının kabul oranı orta ve düşük gelirli grup arasında düşük (%30) oranındadır.

Finansı yüksektir.

Uganda’da servikal kanser insidansı yüksektir.

Etkin bir tarama programı olmadığı için DSÖ önerisi ile HPV aşısı uygulanmaya başlanmış.

HPV aşıları 27 ülkede yapılıyor.

ABD >26 yaş üzerine de öneriyor.

Erkek adolesanlara ve erişkin erkeklere FDA Eylül 2009’da onay verince ABD,Avusturalya,Güney Kore’de erkeklere de yapılıyor.

ABD 2009’da 9-26 yaş arası erkeklere yapılmasını önerdi.

FDA :Amerika Birleşik Devletleri'nin Sağlık Bakanlığı'na bağlı; gıda, diyet eklentileri, ilaç, biyolojik medikal ürünler, kan ürünleri, medikal araçlar, radyasyon yayan aletler, veteriner aletleri ve kozmetiklerden sorumlu bürosudur.

Ancak;

İyi düzeyde antikor yanıta rağmen erkeklerde HPV aşısı etkinliği söz konusu değildir.

Şu anda, erkeklerdeki immün sistemin HPV VLP’e karşı cevabı hakkında çalışmalar başlamış olsa da, bilgiler çok azdır. Erkeklerin de VLP ile immünizasyonununkadınlarda olduğu gibi serum immün cevabını artıracağı düşünülmektedir.

Kanıtlar profilaktik uygulanan aşıların aşı içinde bulunan HPV tiplerinin oluşturduğu HPV enfeksiyonlarında ve bunların neden olduğu prekanseröz lezyonları önlemede oldukça etkili olduğunu göstermektedir.

Etkinlik özellikle persiste HPV 16 ve 18 enfeksiyonlarında en fazla bulunmuştur.

Aşılar seksüel olarak aktif olmayan kadınlarda, adolesanlarda geçmişte ve aşı uygulandığı zamanki enfeksiyonlarında etkin bulunmuştur.

Aşılamadan en büyük yarar genç kızlar ve HPV ile infekte olmamış kadınlarda sağlanmaktadır.

Seksüel aktif olan kadınların aşılanması hasta ile doktorun birlikte vermesi gereken bir karardır.

Öncelik organize tarama yapılamayan gruplara verilmelidir.

Aşılama 11-12 yaş civarında başlamalıdır. 13-26 yaş arası catch-up (telafi) aşılaması önerilebilir

Dozlar 0., 1. veya 2. ve 6. aylarda yapılmalıdır.

Ebeveynlerle ilgili bilgilendirmede görev KETEM, Sağlık Ocağı aile hekimleri ile pediatristlere düşmektedir.

Gebe kadınlarda aşılanma önerilmemelidir ancak gebe olduğu bilinmeden aşı yapılmışsa terapötikabortus endikasyonu yoktur.

Aşıların uzun dönem yan etkileri henüz bilinmemektedir. Bu açıdan oluşacak tüm yan etkilerin T.C. Sağlık Bakanlığı’na bildirilmesi gerekir.

Şu anda kullanımda bulunan aşılar koruyucu aşılar olup hastalıklı bireyleri korumamaktadır.

Kanserle Savaş Daire Başkanlığı halkın doğru bilgilendirilmesi için ilgili derneklerle işbirliği içinde aktif rol oynamalı ve basını bilgilendirmelidir.

Aşılanmış kadınlarda tarama programları aynı şekilde devam etmelidir.

Kanserden korunma programları değişik boyutlarda ele alınır. Bunlar; primer, sekonder ve tersiyer korunma programlarıdır.Bu programlardan en önemlisi primerkorunmadır.

Primer korunma, kanserle ilişkili olduğu bilinen madde ve alışkanlığın kanser tanısı konmadan önce önlenmesine denir.

Primer korunma, karsinojenlerden uzak durmakla, aşılama yöntemleri ve sağlık eğitimi ile sağlanır.

Bütün hastalıklarda birincil korunma yaklaşımları daha etkilidir.

Sekonder korunma, erken tanı ve prekanseröz lezyonların invazivolmadan tedavi edilmesi olarak tanımlanabilir.

Asemptomatik hastaların erken teşhisi amaç edinilir ve risk altında olan grupların taranması ile sağlanır.

Tersiyer korunma, klinik bulgu sonrası dönemde yapılan korunma şeklidir.

İnvaziv kanserin tedavisi için uygun yöntemleri kullanmak, hastaların sakatlıklarını azaltmak ve rehabilitasyonlarını sağlamak tersiyer korunma içindedir.

Genital kanserlerden korunmaya en iyi örnek servikskanseri olup, neredeyse %100’e yakın korunma sağlanabilmektedir. Bu nedenle serviks kanserinden korunmada, kansere neden olduğu düşünülen faktörlerin bilinmesi, alınacak önlemler açısından önemlidir.

● Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon hastalıklarından ve gebelikten korunmak için kondom gibi bariyer tip kontraseptif yöntemlerin kullanılması

● Tek eşli cinsel yaşam, cinsel ilişki yaşının geciktirilmesi

● A ve C vitamini ve folik asit yönünden zengin bir diyet uygulanması

● Sigara ve alkol kullanımının bırakılması

● Siklus dışı anormal kanamalara ve akıntılara, özellikle koitus sonrası lekelenme kanamalarına kanserin erken belirtisi olabileceğinden dikkat edilmesi

● Cinsel aktif ve 18 yaşına gelmiş kadınların yıllık Pap test kontrolleri ile izlenmesi

● Kişisel hijyenin bozuk olması serviks kanseri için risk faktörü olduğundan kişisel hijyen özellikle vulva hijyeni konusunda bilgi verilmesi

● Tüm kadınların düzenli aralarla sitolojik olarak taranması, özellikle düşük sosyoekonomik düzeydeki ve çok sayıda seksüel partneri olan kadınların taranması

● Doğurganlığın planlanması, erken yaşta cinsel ilişki ve gebelikten sakınılması

● Servikal kanserden korunma ve erken belirtiler konusunda tüm kadınların aydınlatılması

● Serviks kanserini önlemek için aşılama programlarının uygulanması.

Primer korunmada ebe/hemşirenin temel sorumluluklarından biri olan sağlık eğitiminin de çok önemli bir yeri vardır.

Toplum ve bireyle sürekli iletişimde bulunan ebe/hemşireler bu konuda sağlık danışmanlığı yaparak ve uygun veri toplayarak bireyleri doğru sağlık alışkanlıkları konusunda bilgilendirmelidir.

Bu bağlamda ebe/hemşirelerin toplumu, özellikle de risk altında olan bireyleri kanserden korunma ve erken tanı belirtileri konusunda bilgilendirmeleri oldukça önemlidir.

Genelde insanlar bir şikayeti olmadığı sürece genel sağlık kontrolüne gitmezler.

Sağlık personeli tarafından risk altında bulunan bireylere gerekli uyarılar yapıldığı zaman kişiler, sağlık kuruluşuna giderler ve hastalıkların taranmasında pasif rolden, aktif role geçirilmiş olurlar.

DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) dahil beş uluslar arası örgütle işbirliği yapan Serviks Kanserlerini Önleme Örgütü, bilgi ve eğitim hizmetlerinde tüm sağlık çalışanlarının, kadınlara nerede ne zaman ulaşabilirse serviks kanserlerinden korunma konusunda eğitim vermeleri gerektiğini belirtmiştir.

Sekonder korunmada ise ebe/hemşire, bireylere düzenli sağlık taramalarının ve erken tanının önemini vurgulamalıdır.

1-Şirin A. Kadın Sağlığı, 1.Baskı, İstanbul: Bedray Basın Yayıncılık: 2008;3502-Güner H, Taşkıran Ç. Serviks kanseri epidemiyolojisi ve human papilloma virüs. Türk Jinekoloji ve Obstetri Derneği Dergisi 2007; 4(1):11-19.3-Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global Cancer Statistics 2002: CA. Cancer J Clin 2005; 55(2):74- 108.4-Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı Epidemiyoloji ve Koruma Şube Müdürlüğü. 2004- 2006 yılları Türkiye Kanser İnsidansı. 5- Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, 8. Baskı. Ankara: Sistem Ofset Matbaacılık; 2007; 15, 607-616.

6-Human papillomavirüs enfeksiyonları epidemiyoloji ve korunma-Doç.Dr.AYŞE KILIÇ İ.Ü.itf Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Genel Pediatri/Sosyal Pediatri 7-Human Papilloma Virus Aşıları-Prof.Dr.Kunter Yüce Hacettepe Üniversitesi- Kadın Hast ve Doğum Anabilim Dalı -Jinekolojik Onkoloji Ünitesi Başkanı - Servikal Patolojiler ve Kolposkopi Derneği Başkanı8- DÜNYA’DA HPV AŞI POLİTİKALARI-Dr. M. Faruk Köse Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 9- Erişkin Aşıları:Kime, Ne zaman, Nasıl?- Prof. Dr. Necla Tülek-Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi

10-Özgül N. Türkiye’de serviks kanserinin durumu ve servikal kanser tarama çalışmaları. In: Tuncer AM, editör. Türkiye’de kanser kontrolü. Ankara: Onur Matbaacılık; 2007.s.349-358

11-Tuncer S, Salman M.Ç. Servikal intra epitelyal neoplazi. In: Günalp S, Tuncer S, editörler. Kadın hastalıkları ve doğum tanı ve tedavi. Ankara: Pelikan Yayıncılık; 2004.s.653-668.

12-Ayhan A, Durukan T, Günalp S, Gürgan T, Önderoğlu LS, Yaralı H, ve et.al. Temel kadın hastalıkları ve doğum bilgisi. 2. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitapevi; 2008.s.1193-95.

13-Atasü T, Şahmay S. Jinekoloji. In: Atasü T, Şahmay S, editörler. Jinekoloji. 2. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2001.s.257-285. 12.

14-Koç F, Akşit S, Kurugöl Z, Koturoğlu G, Halıcıoğlu O, Aslan A. Serviks kanseri hakkında hekimlerin bilgi düzeyi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2010; 20(5): 281-6.

15-0. Pınar G, Algier L, Doğan N, Kaya N. Jinekolojik kanserli bireylerde risk faktörlerinin belirlenmesi. Uluslararası Hematoloji-Onkoloji Dergisi 2008; 18(4):208-216