Hubungan Antara Graves Ophthalmopathy Dan Dry Eye Syndrome

8/15/2019 Hubungan Antara Graves Ophthalmopathy Dan Dry Eye Syndrome

1/11

Hubungan antara Graves Ophthalmopathy dan Dry Eye Syndrome

Jessica H Selter, Anisa I Gire, Shameema Sikder.

Latar Belakang : Terdapat hubungan yang kompleks antara Graves

Ophthalmopathy (G! dan Dry Eye Syndrome. "enelitian baru akan mempela#ari

lebih lan#ut mengenai hubungan di antara kedua penyakit tersebut.

Metode : "encarian literatur dilakukan dengan menggunakan terminologi

$Graves Ophthalmopathy%, $Thyroid Eye Disease%, dan $ Dry Eye% di &ed'ine

("ub&ed! dan Scopus. Terdapat sebanyak artikel yang dibahas. 'aporan kasus

tidak dimasukkan.

Kesimpulan : "embahasan dari artikel)artikel menun#ukkan hubungan yang erat

antara Dry Eye Syndrome dan G. &ekanisme yang mendasari hubungan tersebut

diduga yaitu adanya kerusakan mekanis dari otot)otot orbital dan dis*ungsi

kelen#ar lakrimal terkait proses imunologis sebagai penyebab Dry Eye Syndrome

pada pasien)pasien G. +agaimanapun, terdapat pilihan terapi yang berariasi

untuk pasien G dengan tanda)tanda mata kering, yang dapat digunakan untuk

mengatasi masalah ini.

Kata Kunci : Graves ophthalmopathy, dry eye, thyroid eye disease, ocular

inflammation

Pendahuluan

-ry ye Syndrome (-S! dide*inisikan sebagai abnormalitas dari tear

film yang mengakibatkan perubahan pada permukaan okular, yang dapat

mengakibatkan rasa tidak nyaman./,0 Ge#alanya antara lain, pandangan kabur, rasa


2/11

terbakar, gatal, kemerahan, atau mata rasa berpasir, dan sensiti* terhadap cahaya./)1

-S adalah penyakit yang banyak ter#adi dan prealensinya meningkat pada

pasien dengan penyakit autoimun dan gangguan tiroid, pada 2anita yang telah

menopause, dan pada orang tua./)1

Graves Ophthalmopathy (G! adalah penyakit yang sering dikaitkan

dengan -S dan merupakan penyebab paling sering dari rasa tidak nyaman di

mata pada pasien G.3 G, yang #uga dikena dengan thyroid-associated

orbitopathy, thyroid eye disease, atau Graves orbitopath, merupakan penyakit

autoimun dimana terdapat autoantibodi terhadap reseptor thyroid-stimulating

hormone yang mengakibatkan produksi berlebih dari hormon tiroid dan

mencetuskan respon in*lamasi pada #aringan orbita. G ter#adi pada sekitar

setengah dari seluruh kasus Graves disease (G-!45)6 dengan onset biasanya sekitar

/0)/7 bulan setelah ge#ala sistemik G-, dengan *ase akti* yang kemudian diikuti

oleh remisi spontan. Sayangnya, pada beberapa pasien, *ase akti* dapat muncul

kembali.7 "erkiraan ter#adinya G pada 2anita adalah sekitar /5 kasus per

/88.888 orang per tahun, dan pada pria sebanyak 1 kasus per /88.888 orang per

tahun.9,/8 G paling sering ter#adi pada kasus hipertiroidisme (78!4 namun #uga

dapat ditemukan pada keadaan hipotiroid dan eutiroid.//

"ada G, terdapat hipotesis adanya reaktiitas silang mela2an antigen

pada #aringan troid dan #aringan di orbita, yang menyebabkan reaksi autoimun

pada orbita.6,/0 'im*osit T menginasi ke #aringan orbita dan otot)ototnya sebagai

respon terhadap adanya antigen yang sama seperti yang ada pada #aringan tiroid.

"roses in*lamasi ini sering mengakibatkan deposisi glikosaminoglikan, *ibrosis

otot)otot ekstraokular, dan adipogenesis di daerah orbita/1,/3 Secara klinis, respon


3/11

autoimun tersebut menimbulkan mani*estasi klinis retraksi kelopak mata pada 78)

98 oasien, lago*talmus, ekso*talmus, restrictive myopathy, dan diplopia.9

&ani*estasi klinis ini dapat menimbulkan masalah pada isus, pergerakan okular,

dan kelainan bentuk *isik. ;arena masalah)masalah ini, terutama ge#ala mata

kering, maka kualitas hidup pasien G pun menurun./

&eskipun hubungan antara -S dan G telah lama diketahui, penelitan

terbaru telah meningkatkan pemahaman kita mengenai mekanisme yang

mendasari hubungan tersebut dan terapi yang potensial untuk mengatasi penyakit

yang ber#alan bersamaan tersebut. Artikel ini dibuat untuk membahas ilmu terkini

tentang hubungan antara G dan -S.

Diskusi

Epidemiologi

-S adalah salah satu dari keluhan o*talmologis yang paling sering,

mempengaruhi #utaan orang di seluruh dunia dan men#adi perhatian yang

signi*ikan dalam pelayanan kesehatan./5 -S yang berat dapat menimbulkan

pengaruh yang sangat besar terhadap kualitas hidup seperti pada gagal gin#al

kronis./6 "enelitian dengan skala populasi yang besar menun#ukkan bah2a

prealensi -S sekitar /3)/ dari populasi berusia 8 tahun dan lebih tua.

1,/5,/7

"asien -S lebih banyak manula dan memiliki penyakit sistemik lain atau kondisi

medis komorbid./9

&eskipun demikian, -S lebih sering ter#adi pada pasien yang #uga

menderita penyakit tiroid. +anyak penelitian di seluruh dunia yang menun#ukkan

bah2a terdapat peningkatan risiko untuk menderita -S pada pasien yang


4/11

menderita penyakit tiroid./7,08,0/ "enelitian)penelitian yang secara spesi*ik

mempela#ari G menun#ukkan bah2a sekitar 5)7 pasien G memiliki ge#ala

mata kering./8,00)03

Perubahan Permukaan Okular

"ara peneliti telah menyadari pentingnya pemeriksaan yang akurat

terhadap kesehatan permukaan okular pada G, dan pada skema klasi*ikasi G

terdapat penilaian permukaan okular baik secara kualitati* maupun kuantitati*.0)06

Sistem klasi*ikasi ini meliputi


5/11

"e2arnaan @ose +engal dan *luoresen menun#ukkan kerusakan okular

yang #auh lebih hebat pada pasien G dan -S dibandingkan kelompok kontrol.

"ada satu penelitian, pemeriksaan sitologi dari pasien G dan -S menun#ukkan

densitas sel goblet yang menurun, rasio nuklear)sitoplasmik yang menurun, dan

deskuamasi yang hebat pada sel)sel kon#ungtia dibandingkan dengan kelompok

kontrol.09 "emeriksaan yang lain yang melakukan pemeriksaan sitologi

menemukan distro*i epitel dengan sel yang polimor*ik dan keratinisasi epitel

disertai in*iltrasi leukosit pada pasien G.03 ;etika memeriksa mata pasien dengan

confocal microscopy, terdapat penurunan yang signi*ikan dari sel)sel epitelial

pada permukaan kornea pada pasien G dan -S dibandingkan dengan

kelompok kontrol (/8//,15?/99,15 selmm0 pada pasien dan //6,/?/18,5

selmm0 pada kelompok kontrol!. Terdapat pula peningkatan densitas sel)sel

stromal (/0/,7/?77,6/ selmm0 pada pasien dan 96/,/?/81,5 selmm0 pada

kelompok kontrol! dan meningkatnya keratosit akti* yang hiperreakti* (5,83?0,91

sel*rame pada pasien dan 8,30?8,61 sel*rame pada kelompok kontrol!, yang

menun#ukkan bah2a terdapat in*lamasi kornea pasa pasien)pasien ini.7 "asien

dengan tanda a2al dari G #uga memiliki sensitiitas kornea yang menurun. 01

"asien)pasien G ketika diperiksa dengan confocal microscopy, memiliki #umlah

serat sara* yang lebih sediit di kornea dibanding kelompok kontrol.

7

Tabel 1 Sistem klasiikasi !ang digunakan untuk Graves Ophthalmopathy

"OSPE#S

;elas 8 : Tidak ada tanda maupun ge#ala

;elas / : Hanya tanda (terbatasnya retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa

lid lag !

;elas 0 : ;eterlibatan #aringan lunak (dem kon#ungtia dan kelopak mata,


6/11

in#eksi kon#ungtia, dll!

;elas 1 : "roptosis

;elas 3 : ;eterlibatan otot ekstraokuler (biasanya dengan diplopia!

;elas : ;eterlibatan kornea (akibat lago*talmus!

;elas 5 : ;ehilangan penglihatan (akibat keterlibatan nerus optik!$%S&

"ision loss (kehilangan penglihatan akibat neuropati optik!

In*lamasi kongesti dan aktiitas pada T-

Strabismusmotilitas

Appearance#e$posure

#&S


7/11

Terdapat bukti keterlibatan gangguan mekanis pada kelopak mata, yang

berhubungan dengan G sebagai penyebab dari ge#ala $mata kering akibat

eaporasi%. "ada G, gangguan mekanis diakibatkan oleh hipertro*i dari otot

ekstraorbital, *ibrosis kompleks otot leator, dan peningkatan #aringan lemak dan

#aringan ikat orbita.07 Seluruh *aktor tersebut dapat menimbulkan peningkatan

#aringan intraorbita, sehingga meningkatkan tekanan intraorbita, retraksi kelopak

mata, pelebaran *isura palpebra, proptosis, dan pada akhirnya ketidakmampuan

untuk menutup kelopak mata.07 &engedip yang tidak sempurna menimbulkan

inadekuatnya distribusi airmata ke seluruh permukaan okular, dan melebarnya

*isura palpebra menyebabkan eaporasi air mata yang berlebihan.07 Satu penelitian

menemukan bah2a lebar celah *isura palpebra pada pasien G berkorelasi dengan

tear film breaup time)nya. "asien yang memiliki *isura lebih lebar memiliki tear

film breaup time yang lebih pendek, sehingga menyebabkan instabilitas dari air

mata.10

"asien G memiliki tear film dengan osmolaritas yang abnormal tinggi,1/

dan ini mungkin disebabkan eaporasi yang berlebihan. "ada tikus coba,

hiperosmolaritas dari air mata menstimulasi sitokin pro)in*lamasi, antara lain

interleukin /+, tumor necrosis factor &, dan matri$ metalloproteinase 9.11 Sitokin)

sitokin ini mengaktiasi kaskade &A";, yang menstimulasi sitokin in*lamasi

yang lebih lan#ut.13 Siklus ini dapat menimbulkan in*lamasi okular yang hebat.

+ukti menun#ukkan bah2a in*lamasi okular yang dimediasi lim*osit T penting

dalam patogenesis -S.1 Hiperosmolaritas #uga dapat menyebabkan perubahan

patologis pada sel epitel kornea, dimana &&")9 dapat melisis subtrat seperti

membran basal epitel kornea dan protein tight 'unction yang normalnya memiliki


8/11

*ungsi sebagai epitel kornea pelindung.15 "erubahan lain meliputi deskuamasi

yang meningkat, menumpul dan menghilangnya microplicae, dan pembengkakan

sel.16

;erusakan epitel ini kemudian menginduksi in*lamasi lebih lan#ut dan

apoptosis. Sitokin)sitokin in*lamasi pada tear film yang timbul akibat paparan

berlebihan me#adi penyebab potensial dari -S.17

"roduksi aueous tear yang berkurang #uga ter#adi akibat proses in*lamasi

dari G.19 "enelitian menun#ukkan bah2a kelen#ar lakrimal terlibat dalam

patogenesis -S.38,3/ ;elen#ar lakrimal yang #uga mengekspresikan reseptor

thyroid-stimulating hormone, men#adikannya sebaga target yang potensial bagi

autoantibodi pada G.09 ;emudian, autoantibodi yang terikat pada reseptor

thyroid-stimulating hormone di kelen#ar lakrimal pada pasien G dapat

menyebabkan transduksi sinyal yang menyimpang dan potensial berkontribusi

terhadap kerusakan kelen#ar lakrimal yang beru#ung pada mata kering akibat

kekurangan a%ueous tear!09

"asien G #uga memiliki komposisi protein yang abnormal pada cairan air

ata mereka, yang konsisten dengan dis*ungsi kelen#ar lakrimal.09 Satu penelitian

menun#ukkan bah2a rasio IgAlisosom meningkat 11 pada pasien G, dan

hanya 1 pada kelompok kontrol.30 -alam penelitian lain terhadap cairan air mata

pada pasien G #uga ditemukan bah2a 07 pasien memiliki pro*il protein tear

film yang abnormal.31 Selan#utnya, autoantibodi yang muncul pada G

mengakibatkan kerusakan kelen#ar lakrimal dan abnormalitas air mata, yang dapat

menyebabkan mata kering terkait kurangnya a%ueous tear .

&eskipun pen#elasan lengkap untuk mekanisme bagaimana G"

menyebabkan -S tidak keseluruhan diketahui, namun tampaknya terdapat


9/11

banyak mekanisme yang terlibat dan memiliki e*ek sinergis. &ekanisme yang

telah diketahui meliputi dis*ungsi tear film akibat eaporasi berlebihan danatau

in*lamasi okular, stimulasi yang kacau dari kelen#ar lakrimal mengakibatkan

hiposekresi, dan ditambah dengan berbagai mekanisme lain yang mungkin belum

diketahui saat ini secara pasti, menimbulkan ge#ala dan tanda dari -S.

Terapi 'O berkaitan dengan DES

G memiliki banyak opsi terapi yang berbeda)beda, termasuk radioterapi

orbita dan interensi bedah.9,19 ;arena kurangnya percobaan klinis, maka sulit

untuk menentukan apakah terapi)terapi ini berkontribusi terhadap perkembangan

atau progresiitas -S.

&eskipun demikian, terdapat beberapa bukti yang mendukung bah2a

terapi dapat mengeksaserbasi ge#ala -S. -alam suatu penelitian yang

mempela#ari dampak radioterapi orbita pada pasien dengan G, meskipun

stabilisasi penyakit dicapai pada /0/6 pasien, -S kronik berkembang pada 5/6

pasien.33 "ada dua penelitian lainnya mengenai dampak radioterapi orbita, lebih

dari 98 pasien mencapai stabilitas G yang dideritanya, namun /8)/0 pasien

mengalami keluhan -S.3,35

"embedahan untuk mengoreksi G, seperti perbaikan retraksi kelopak,

dapat mengurangi kehilangan airmata akibat eaporasi.


10/11

dengan -S. "enelitian lebih lan#ut perlu dilakukan untuk memberi penilaian

lebih baik terhadap konsekuensi mata kering akibat terapi)terapi tersebut.

Terapi 'O !ang memperbaiki DES

+aik terapi simptomatis maupun antiin*lamasi dapat digunakan untuk

mengatasi mata kering pada pasien G. =airan elektrolit dan polimeric digunakan

sebagai pengganti airmata.37 Terapi lubrikan, terutama malam hari bagi pasien

dengan lago*talmus, #uga dapat membantu.37 &engurangi osmolaritas airmata

yang meningkat pada pasien ini #uga merupakan opsi potensial. =airan hipotonis

dapat digunakan, namun itu hanya sedikit mengurangi osmolaritas.39 Sebagai

alternati*, terdapat cairan yang memasuki sel)sel epitelial dan menurunkan

perbedaan osmotiknya. Ini akan melindungi sel)sel tersebut dari kerusakan akibat

hiperosmolaritas.8 &ana#emen pembedahan untuk memperbaiki posisi kelopak

mata yang abnormal dapat #uga membantu melindungi permukaan okular dan tear

film!37

;arena in*lamasi terlibat pada patogenesis mata kering, tatalaksana dengan

antiin*lamasi dapat mengurangi mata kering bagi pasien G. Siklosporin A dapat

menghambat proli*erasi sel T dan menghentikan apoptosis dari sel)sel di

permukaan okular./,0 +agaimanapun, terdapat perdebatan mengenai dampak

terapi siklosporin A untuk -S pada pasien G. "ada satu penelitian, setelah

tatalaksana dengan silosporin A topikal selama dua bulan, pasien G

menun#ukkan hasil tes Schirmer dan tear breaup time yang meningkat, skor

S-I yang menurun, menurunnya apoptosis dan ekspresi &&")9 pada sel)sel

epitel kon#ungtia.15


11/11

dalam terapi -S pada pasien G.1 Steroid topikal dan tetrasiklin merupakan

agen antiin*lamasi lain yang terkadang digunakan untuk terapi -S pada pasien

G.3

Kesimpulan

Hubungan antara G dan -S telah lama diketahui dan terdapat di

banyak literatur. Artikel ini bertu#uan mengka#i pembahasan mengenai mekanisme

bagaimana -S dapat ter#adi pada pasien G. +ukti)bukti mengarah pada

kerusakan mekanis dari otot)otot orbita dan dis*ungsi kelen#ar lakrimal terkait

imunologis sebagai penyebab kurangnya tear film yang mengakibatkan mata

kering pada pasien G. In*lamasi okular akibat masalah)masalah tersebut #uga

berkontribusi terhadap kerusakan permukaan okular. Terapi untuk -S harus

dengan hati)hati dipertimbangkan dengan konteks G, karena beberapa terapi

untuk G dapat berkontribusi pada -S. +agaimanapun, terdapat banyak pilihan

terapi yang dapat digunakan untuk meringankan -S pada pasien)pasien G ini.

Hubungan Antara Graves Ophthalmopathy Dan Dry Eye Syndrome

Documents

Transcript of Hubungan Antara Graves Ophthalmopathy Dan Dry Eye Syndrome