HT KILAVUZLARI: GÜNCELLEMETanı Önerileri

Dr. Şule ŞengülAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

PLAN

Güncel Kılavuzlarda:• Kan basıncı (KB) ölçümü• Limitler ve tanımlamalar• Tanısal uygulamalar

– Anamnez– Fizik inceleme– Laboratuvar incelemeleri

• Hedef organ hasarının değerlendirilmesi• Tedavi edilebilir nedenlerin araştırılması• Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi

HT = Artmış Ölüm Riski

HT’nin Sonuçları: İskemik/hemorajik inme

Miyokard infarktüsüKalp yetmezliği

Kronik böbrek hastalığı

HANGİ KB YÜKSEKTİR?

“Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı

ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe

prognoz kötüleşir”

Pickering,1972

“Hipertansiyonun başladığı düzey, kan basıncını düşürmek için harekete geçmenin eylemsizlikten daha fazla kazanım sağlayacağı kan basıncı seviyesidir” Rose, 1971

HT kılavuzlarında neler değişiyor?

• Kan basıncı (KB) ölçüm yöntemleri ile ilgili öneriler– Ofis…Ev…AKBİ….

• Tanım ve sınıflamalar• KB Hedefleri• Uç organ hasarı• Antihipertansif tercihleri

Güncel HT Kılavuzları

JNC 7 (2003)

NICE (2011)

CHEP (2012)

ESH/ESC (2007)

HT TANISININ KONULABİLMESİ İÇİN ÖNCELİKLE KAN BASINCININ DOĞRU ÖLÇÜLMESİ GEREKMEKTEDİR!

JNC 7- Doğru KB ÖlçümüOfiste

•Kalibre ve valide cihazla oskültatuar yöntem•Hasta bir sandalyede ayakları yere değecek şekilde oturtularak en az 5 dk dinlendirilmelidir•Postural hipotansiyon riski olan hastalarda ayakta KB ölçümü de yapılmalıdır•Kolun en az %80’ini çevreleyecek manşon boyutu olmalıdır•En az 2 ölçüm yapılmalıdır•SKB ilk bir ya da 2 sesin duyulduğu (faz 1), DKB ise seslerin kesildiği andır (faz 5)•Doktor hastaya ölçüm sonucunu ve hedef değerleri yazılı ve sözlü olarak iletmelidir

ESH/ESC 2007Ofiste

KB ÖLÇÜMÜ

• Sessiz odada birkaç dakika oturması sağlanmalı

• 1-2 dk arayla en az 2 ölçüm• Bu ölçümler (>5-10 mmHg)

farklıysa ek ölçümler yapılmalı• Standart manşon (26-30X 12-

16 cm) boyutu• Şişman,zayıflar ve çocuklar

için uygun manşon• Hastanın pozisyonu ne olursa

olsun manşon kalp seviyesinde olmalıdır

KB ÖLÇÜMÜ

• Faz I ve faz V Korotkoff sesleri SKB ve DKB için kullanılmalıdır

• İlk muayenede periferik damar hastalığı bulgusunu araştırmak için her 2 koldan ölçüm yapılmalıdır

• Fark varsa yüksek olan koldan ölçümlere devam edilmelidir

• Yaşlılarda, diyabetiklerde ve ortostatik hipotansiyondan şüphelenilen diğer durumlarda 1-5 dk ayakta bırakılan hastada KB ölçümü tekrarlanmalı

• Kalp hızı, nabız palpasyonuyla (en az 30 sn) oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra sayılmalıdır

NICE 2011KB Ölçümü

• Nabız düzensizliği otomatik cihazlar GÜVENSİZ!• Brakiyal arter üzerinden oskültasyon ile ölçüm yapılmalı• Validasyonu olan ve kalibre dilmiş cihazlar kullanılmalı• Evde veya ofiste sessiz, ısısı ayarlanmış bir odada KB ölçülmelidir• Manşon büyüklüğü kişiye uygun olmalı• Postural hipotansiyon belirtileri varsa yatarak ve en az 1 dk

ayakta kalmış olarak KB ölçülmelidir• SKB ≥20 mmHg düşüyorsa ilaçlar gözden geçirilmeli ve ayakta

ölçüm tekrarlanmalı• Postural hipotansiyon bulguları ısrar ediyorsa bir uzmana

yönlendirilmeli

NICE 2011KB Ölçümü

• KB her iki koldan ölçülmeli• Aradaki fark > 20 mmHg Tekrar ölçüm• İkinci ölçümde fark > 20 mmHg Sonraki ölçümlere yüksek

olan taraftan devam edilmeli

Ofis KB ≥ 140/90

Muayene boyunca ikinci ölçüm yapılmalıİkinci ölçüm birinciden belirgin farklıysa üçüncü ölçüm yapılmalı

Son iki ölçümden düşük olanı ofis KB olarak kaydedilmeli

CHEP 2012: KANADA HT EĞİTİM PROGRAMI

• Tüm erişkinlerde, eğitimli profesyoneller tarafından her vizitte KV riski saptamak ve antiHT tedaviyi izlemek için ölçülmelidir

• Standardize edilmiş teknik kullanılmalı – Kalibre cihaz (civalı, aneroid ya da otomatik)– Akut anksiyete, stres ve ağrı olmamalı– Son 30 dk içinde kahve ve sigara içilmemeli– Uygun manşon, dirseğin 3 cm yukarısına alt kenarı gelecek– Arkasına yaslanıp 5 dk oturarak dinlenmiş hasta– Çıplak ve kalp seviyesinde desteklenmiş kol– Konuşmayacak ve bacak bacak üstüne atmayacak– Aynı pozisyonda 3 ölçüm yapılmalı– İlk ölçüm dikkate alınmaz, son ikisinin ortalaması alınmalı– İki dakika ayakta durduktan sonra ayakta ölçüm her hastada

yapılmalıdır (3 ölçüm, son ikisinin ortalaması)

Doğru KB Ölçümü (Ofis)

JNC 7- Ayaktan KB İzlemi (KBİ)

•Günlük aktivite ve uyku sırasındaki KB hakkında bilgi verir•Herhangi bir uç organ hasarının olmadığı durumda ve beyaz önlük HT’nin değerlendirilmesinde kullanılabilir•İlaç direnci, antiHT tedavi altında hipotansif semptomlar varsa, epizotlar halinde KB yükseliyorsa ve otonomik disfonksiyon varsa faydalı olabilir •Sonuçlar ofis ölçümlerinden genellikle daha düşüktür•Uyanıkken ortalama KB > 135/85 mmHg ve uykuda >120/75 mmHg ise hasta hipertansiftir•Hedef organ hasarı ile daha iyi korelasyon sunar•“KB yükü” ve gece düşüş olup olmadığı hakkında da fikir verir

JNC 7-Kendi Kendine KB Ölçümü

• Antihipertansif tedaviye yanıtı ve tedaviye uyumu arttırabilir

• Beyaz önlük HT’ nin değerlendirilmesinde kullanılabilir• Ortalama KB evde >135/85 mmHg olan kişi hipertansif

olarak kabul edilir• Ev ölçümlerinde kullanılan cihazlar düzenli olarak kontrol

edilmelidirler

ESH/ESC 2007Ayaktan KBİ

• Referans olarak ofisteki KB’nin kullanılması gerekmekle birlikte, ayaktan KBİ, tedavi almamış ve almış hastalarda KV riskin daha iyi öngörülmesini sağlayabilir

• Endikasyonları: – HT tanısının doğrulanması– Beyaz önlük HT şüphesi– Nokturnal HT şüphesi– Maskelenmiş HT şüphesi– Dipper durumunun değerlendirilmesi– Rezistan HT– Gebelikte HT

ESH/ESC 2007Evde KBİ

• Evde kendi kendine yapılan KB ölçümünün klinik değeri vardır ve prognostik anlamı artık gösterilmiştir

• Bu ölçümler şu amaçlarla desteklenmelidir:– Tedavinin etkinliğini ve doz aralığının uygunluğunu kontrol etmek için– Hastanın tedaviye uyumunu arttırmak için– Ayaktan KBİ’ye teknik veya çevresel nedenlerle güvenilmeyen durumlarda

• Evde KBİ’den vazgeçilmesi gereken durumlar:– Ölçümler hastada anksiyeteye neden oluyorsa– Hastanın tedavi rejimine müdahale etmesine neden oluyorsa

• Doktora gitmeden önce 1 hafta KB takibi önermektedir• Bir haftalık KB ölçümü yaparken dikkat edilmesi gereken

noktalar:– KB sabah ve akşam 1-2 dakika ara ile ikişer kez ölçülmelidir (günde 4 ölçüm)

NICE 2011 – Ayaktan ve Evde KBİ

• “Ofis ölçümü ≥140/90 mmHg ise tanıyı doğrulamak için ayaktan KBİ önerilmelidir”

• “Hastanın uyanık olduğu saatlerde, saatte 2 ölçüm ve en az 14 ölçümün ortalaması kullanılmalıdır”

• “Evde KBİ, tanıyı doğrulamak için kullanılacaksa, ideal olarak sabah ve akşam olmak üzere ve en az 1 dk arayla 2’şer ölçüm yapılmalıdır”

• “En az 4 gün tercihen 7 gün evde KBİ’ ye devam edilmelidir”• “Hastanın ilk gün yaptığı ölçümler dikkate alınmadan diğer

ölçümlerin ortalaması tanıyı doğrulamak için kullanılmalıdır

CHEP 2012: Ayaktan KBİ

• HT tanısında kullanılabilir• Tedavi altındaki hastalarda;

– Uygun tedaviye rağmen KB hedefin altında değilse– Hipotansiyon semptomları varsa– Ofis ölçümleri dalgalı bir seyir gösteriyorsa düşünülmelidir

• Validasyonu yapılmış cihazlar kullanılmalıdır• 24-sa ortalaması ≥130 veya ≥80 mmHg, gündüz

ortalaması ≥135 veya ≥85 mmHg ise tedavi gözden geçirilmelidir

• Nokturnal KB’ nin <%10’dan az azalması artmış KV olay riski ile birlikte olduğu için, ayaktan KBİ sonuçlarına göre tedavi düzenlenirken gece ortalamasına dikkat edilmelidir

CHEP 2012: Evde KBİ• HT tanısında kullanılabilir• Diyabetiklerde, KBH’lılarda, uyumsuzluk şüphesi durumunda, beyaz

önlük etkisi saptanmışsa ve maskeli HT söz konusuysa akla gelmelidir• Beyaz önlük HT saptanmışsa, tedavi kararından önce ya tekrar evde

ya da ayaktan KBİ ile tanı doğrulanmalıdır• Hastalara uygun standartlarca validasyonu yapılmış cihazları almaları

önerilmelidir• Evde KBİ sonuçları ≥135 veya ≥85 mmHg ise ofis ölçümlerinde ≥140

veya ≥90 mmHg ile eşdeğer görülmelidir• Hastanın eğitimli olduğundan emin olunmalıdır• Beyaz önlük HT ya da kontrolsüz HT değerlendirilirken, sabah ve

akşam ikişer ölçüm, 7 gün boyunca yapılmalıdır ve ilk gün yapılan ölçümler dikkate alınmamalıdır

Evde KB İzlemi

• KB ölçüm tekniği ofistekiyle aynıdır• HT tanısında duyarlılığı ofis ölçümlerinden daha iyi bulunmuş• KB kontrolünü iyileştirebilir• Ayaktan KBİ gereken endikasyonlarda kullanılabilir• Ayaktan KBİ’ yi tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir• 5 günlük hatta 3 günlük evde KBİ’ nin HT tanısında yeterli olabileceği

bildirilmiştir*• KB ölçümü ilaç almadan ve yemek yemeden önce yapılmalıdır• Cihazın hafızası varsa doktora giderken tansiyon ölçüm aleti de

götürülmelidir

Am J Kidney Dis. 2012;xx:xxxxSwiss Med Wkly. 2012;142:w13517*Hypertension. 2011;57:1081–6*J Hypertens. 2010;28:259–64

HT Sınıflaması

ESH 2007

JNC 724 saatlik Gündüz 135/85 mmHg Gece 120/75 mmHgEv 135/85 mmHg

HT Sınıflaması

NICE 2011

Evre 1 HT: Ofiste ≥140/90 mmHg ve ayaktan KBİ(gündüz) veya ev KBİ ≥135/85 mmHgEvre 2 HT: Ofiste ≥160/100 mmHg ve ayaktan KBİ(gündüz) veya ev KBİ ≥150/95 mmHgCiddi HT: Ofiste SKB ≥180 mmHg veya DKB ≥110 mmHg

NICE 2011Hipertansiyon Tanısı

• Ayaktan KBİ mümkün değilse evde KB ölçümleri yapılmalı• Ciddi HT varlığında ayaktan veya ev ölçümlerinin sonuçları

beklenmeden tedavi başlanmalı

Ofis KB ≥ 140/90 Ayaktan KBİTANIYI DOĞRULAMAK İÇİN

HT tanısının doğrulanması beklenirken hedef organ hasarı araştırılmalı (LVH, KBH, retinopati vb)

ve kardiyovasküler risk hesaplanmalı

NICE 2011HT Tanısı

HT tanısı doğrulanmadığı halde hedef organlarda hasar tespit edilmişse

LVH, albüminüri, KBH vb

Diğer sebepler araştırılmalı

HT saptanmayanlarda tekrar değerlendirme en çok 5 yıl içinde yapılmalı

CHEP 2012: HT Tanısı

CHEP 2012: HT Tanısı

Güncel Kılavuzlarda Değişen Öneriler

• Periyodik tekrarlayan ölçümler öneriliyor• Ayaktan KB izleminin önemi artıyor• Ev ölçümleri önemseniyor

Hipertansiyon Tanısı

JNC 7HİPERTANSİF HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Anamnez• Fizik İnceleme: Uygun KB ölçümü, fundus muayenesi, BKİ

hesaplanması, karotis oskültasyonu, femoral bölgenin oskültasyonu, tiroid palpasyonu, nabız, ödem muayenesi….

• Laboratuvar İncelemeleri

•Yaşam biçimi değerlendirilir•Diğer KV risk faktörleri saptanır, prognozu ve tedaviyi belirleyecek eşlik eden hastalıklar saptanır•Saptanabilir-düzetilebilir HT nedenleri araştırılır•Hedef organ hasarı ve KVH varlığı değerlendirilir

• Laboratuvar incelemeleri– EKG– İdrar incelemesi– Kan şekeri– Hematokrit– K– Krea– GFH tahmini– Ca– Lipid profili (9-12 saat açlıktan sonra)– Opsiyonel testler: alb/krea– KB kontolünün sağlandığı durumda, sekonder HT nedenleri için ileri

inceleme önerilmez

JNC 7HİPERTANSİF HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

JNC 7

Saptanabilir HT Nedenleri• Uyku-apne bozukluğu• İlaçlar• KBH• Primer hiperaldosteronizm• Renovasküler hastalık• Cushing• Feokromositoma• Aorta koarktasyonu• Tiroid ve paratiroid hastalıkları

Hedef Organ Hasarı• Kalp

– LVH– Angina veya MI– Koroner revaskülarizasyon– Kalp yetmezliği

• Beyin• Böbrek

– KBH

• Periferik arter hastalığı• Retinopati

• KB ne zamandır yüksek? Önceki düzeyi?• Sekonder HT işaretleri:

– Ailede renal hastalık (polikistik böbrek)– Böbrek hastalığı (İYE, hematuri, analjezik kötüye

kullanımı)– İlaç ve madde kullanımı: Oral kontraseptifler,

meyan kökü,karbenoksolon, burun damlaları, kokain, amfetaminler,steroidler, NSAİ ilaçlar, EPO, CsA

– Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı epizotları (feokromositoma)

– Kas zayıflığı ve tetani epizotları(aldosteronizm)• Risk faktörleri:

– Ailede veya hastada HT ve KVH öyküsü– Ailede veya hastada dislipidemi öyküsü– Ailede veya hastada DM öyküsü– Sigara – Diyet alışkanlıkları– Obezite; fizik egzersiz miktarı– Horlama; uyku apnesi– Kişilik yapısı

• Organ hasarı belirtileri:– Beyin ve gözler: Baş ağrısı,

vertigo, görme bozukluğu, gecici iskemik ataklar, duyusal veya motor kusur

– Kalp: Çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ayak bileklerinde şişlik

– Böbrek: Susama, poliuri, nokturi, hematuri

– Periferik arterler: Ekstremitelerde soğukluk, intermittant kladikasyo

• Daha önceki antiHT tedavi:– Kullanılan ilaçlar, etkinlik ve

istenmeyen etkiler

• Bireysel, ailesel ve çevresel faktörler

ESH/ESC 2007:HT TANI: ANAMNEZ

FİZİK İNCELEME• Sekonder HT Düşündüren

Bulgular– Cushing sendromu özellikleri– Deride nörofibromatoz bulgusu

(feokromositoma)– Palpasyonda büyümüş böbrekler

(polikistik böbrek)– Oskültasyonda abdominal

üfürümler (renovasküler HT)– Oskültasyonda prekordiyal ya da

göğüs üfürümleri (aort koarktasyonu ya da aort hastalığı)

– Femoral nabızların azalması ya da gecikmesi ve femoral KB’nin azalması (aort koarktasyonu ya da aort hastalıkları)

FİZİK İNCELEME• Organ Hasarı Bulguları

– Beyin: Boyun arterlerinde üfürümler, motor ya da duyusal kusur

– Retina: Fundoskopik anormallikler– Kalp: Apikal impulsun yerleşimi ve

özellikleri, anormal kalp ritimleri, ventriküler gallop, pulmoner raller, periferik ödem

– Periferik arterler: Nabızların yokluğu, azalması ya da asimetrisi, ekstremitelerde soğukluk, iskemik deri lezyonları

– Karotis arterleri: Sistolik üfürümler

• Visseral Obezite Bulguları– Vücut ağırlığı– Bel çevresinde artışı

(ayakta E: >102 cm; K: >88 cm)– Vucut kitle indeksinde artış [vücut ağırlığı

(kg)/boy (m)2]– Fazla kilo ≥25 kg/m2; Obezite ≥30 kg/m2

ESH/ESC 2007:HT TANI

LABORATUVAR İNCELEMELERİ

Rutin testler• Açlık plazma glukozu• Lipid profili• Serum potasyum• Serum ürik asit• Serum kreatinin• Tahmini kreatinin klirensi

(Cockroft-Gault) veya GFH (MDRD) formülü)

• Hemoglobin ve hematokrit• İdrar incelemesi (çubuk testi ve

mikroskopisi, mikroalbuminüri)• Elektrokardiyogram

LABORATUVAR İNCELEMELERİÖnerilen testler• Karotis USG• Kantitatif proteinüri (çubuk testi pozitifse)• Ayak bileği-brakiyal KB indeksi• Fundoskopi• Glukoz tolerans testi (APG >100 mg/dL ise)• Evde ve 24 saatlik ambulatuar KB izlemesi• Nabız dalgası hız ölçümü (mevcutsa)Genişletilmiş değerlendirme (uzmanın alanı)• Serebral, kardiyak, renal ve vaskuler hasara

yönelik ek inceleme (Komplike HT’de zorunludur)

• Öykü, FM veya rutin testler düşündürdüğünde, sekonder HT için araştırma: plazma ve/veya idrarda renin, aldosteron, kortikosteroid, katekolamin düzeyleri; arteriyografi; renal ve adrenal ultrason; BT, MRG

ESH/ESC 2007:HT TANI

SUBKLİNİK ORGAN HASARININ ARAŞTIRILMASI

Devam eden vasküler hastalığın ara dönem bulguları olarak ve total KV riskin bir belirleyicisi olarak subklinik organ hasarı uygun teknikler kullanılarak araştırılmalıdır

• KALP: EKO ile sol ventrikül hipertrofisi• KAN DAMARLARI: USG, PWV,ABİ• BÖBREK: tahmini GFH, proteinüri

(çubukla) ve albumüri• FUNDUS:Ciddi HT’de fundoskopi

önerilir• BEYİN:

– Sessiz infarktlar, laküner infarktlar, mikrokanamalar ve beyaz cevher lezyonları sıktır ve MRI ya da CT ile saptanabilirler

– İleri yaşta kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi

ESH/ESC 2007: HT TANI

NICE 2011Laboratuvar ve Hedef Organ Hasarı

• Proteinüri / hematüri testi• Plazma glukozu, elektrolitler, kreatinin, total

kolesterol, HDL-K ölçümü ve GFH tayini• Göz-dibi muayenesi• EKG

NICE 2011Uzmana Sevk Önerilen Durumlar

• Aynı gün:– Akselere HT, KB ≥ 180/110, papilla ödemi+ ve/veya

retinal kanama+– Feokromasitoma şüphesi (labil veya postüral

hipotansiyon atakları, baş ağrısı, çarpıntı, terleme)• Elektif:

– Diğer sekonder hipertansiyon şüphe edilen durumlar

CHEP 2012HT Tanısı

• Rutin ve opsiyonel laboratuvar incelemeleri:– İdrar analizi– Biyokimyasal incelemeler (krea, Na, K)– AKŞ– Lipid profili– EKG– Diyabetiklerde albuminüri– İzlem döneminde klinik duruma göre testler

tekrarlanabilir

CHEP 2012Hedef Organ Hasarı Araştırılması

• Serebrovasküler hastalık– Geçici iskemik atak– İskemik veya hemorajik inme– Vasküler demans

• Hipertansif retinopati• Sol ventrikül disfonksiyonu• Sol ventrikül hipertrofisi• Koroner arter hastalığı

– MI/Angina/KKY• Kronik böbrek hastalığı

– Hipertansif nefropati (GFH < 60 ml/dk/1.73 m2)

– Albuminüri• Periferik arter hastalığı

– Kledikasyo intermittans– Ankle brachial index <0.9

ESH/ESC 2007KARDİYOVASKÜLER RİSK

Tüm hastalar, yalnızca HT derecesiyle ilişkili olarak değil, farklı risk faktörleri, organ hasarı ve hastalığın birlikte bulunmasından kaynaklanan toplam KV risk yönünden sınıflandırılmalıdır

CHEP 2012HT Tanısı

• Genel KV Riskin Değerlendirilmesi:– Multifaktöriyel risk değerlendirme modelleri, global

riskin değerlendirilmesinde ve tedavi kararında kullanılmalıdır

– Hasta risk faktörlerinin modifikasyonunu kolaylaştıracağı gerekçesiyle global riski hakkında bilgilendirilmelidir

Risk hesaplanması:– www.myhealthcheckup.com– www.monbilansante.com – www.scorecanada.ca– http://www.framinghamheartstudy.org/risk/hrdcoronary.html

HT TANISI: ÖNERİLER (1)

• KB, hekime her başvuran hastada, uygun şartlar oluşturularak, kalibrasyonu yapılmış ve uygun manşon boyutu kullanılarak oskültatuar ya da osilometrik yöntemle ölçülmelidir (altın standart civalı manometre)

• En az 2-3 vizitte en az 2 ofis ölçümü yapılmalıdır• Ağır vakalarda ve hedef organ hasarı saptanan hastalarda tek

vizitle de tanı konulabilir• Her ölçümde, KB’ yi etkileyen faktörler dikkate alınmalıdır (stres,

egzersiz, yemek, tütün, kafein, alkol, mesane distansiyonu ve ağrı…)

• Maskeli HT ve beyaz önlük HT (%15-20) gibi durumlar ofis dışı ölçümlerin ve osilometrik yöntemin önemini arttırmaktadır

HT TANISI: ÖNERİLER (2)

• HT saptandıktan sonraki değerlendirme süreci:– Hedef organ hasarının değerlendirilmesi– Hastanın kardiyovasküler risk durumunun

değerlendirilmesi– Saptanabilir HT nedenlerinin ayrıştırılması

• Anamnez• Fizik İnceleme• Laboratuvar İncelemeleri• Gereken durumlarda ek laboratuvar incelemeleri

“………………Sonuç olarak, bu öneriler mevcut en iyi kanıtlara dayanılarak yapılmış olsa da, uygulamada hekimler, kendi klinik değerlendirmelerini mutlaka dikkate almalı ve hastalarına özgü faktörleri de gözetmelidirler..”

CHEP 2012

TEŞEKKÜRLER…