Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.

Kartu Kredit HSBC Gold Kartu Kredit HSBC Platinum

Syarat dan Ketentuan Kartu Kredit HSBC

Data Pribadi

Bpk Ibu

Nama lengkap tanpa singkatan *

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter. *

Nama Sebelumnya/Nama Lain

Nama Ibu Kandung sebelum menikah *

STP

*

GILANG RESTU RIYANA

GILANG RESTU RIYANA

TUTI YANAH

X

WEBOWN-NOOBC-20160408-3

PDDH3CAWO2

04/12/2016 3:09:25PMPage 1 of 6

WD0B4B

STSP

Pendapatan Minimum Per Tahun

1. Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal 65

tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal 17 tahun.

Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir aplikasi

untuk menghindari penundaan proses aplikasi.

2.

Jabodetabek Diluar Jabodetabek

Rp. 45JutaRp. 54 JutaGold

Rp. 156 Juta Rp. 156JutaPlatinum

Dokumen yang diperlukan

dengan menyertakan bukti penghasilan Anda pada formulir ini!

(Jika aplikasi disetujui)

Dokumen yang wajib disertakan Karyawan Pengusaha Profesional

WNI

(Warga Negara Indonesia)

Fotokopi KTP

Fotokopi bukti penghasilan *

Fotokopi NPWP

WNA

(Warga Negara Asing)

Fotokopi Paspor dan KITAS/KIMS

Fotokopi bukti pernghasilan *

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X X

X X

X

* Bukti penghasilan untuk karyawan dapat berupa :

Fotokopi slip gaji bulan terakhir atau fotokopi SKP

(Surat Keterangan Pekerjaan) dengan gaji terakhir atau

Fototokopi SPT 1721 atau 1770S.

* Bukti penghasilan untuk pengusaha / profesional dapat berupa :

fotokopi SPT 1770.

* Fotokopi rekening telepon / listrik / PAM atau rekening koran

diperlukan jika alamat KTP berbeda dengan alamat tempat tinggal.

Kebangsaan *Indonesia

Lainnya

Status Perkawinan * :

Lajang Kawin CeraiX

Jumlah Tanggungan *

Orang00

Rumah * : Milik Sendiri

Sewa

Milik Kantor

Hipotik

Milik Keluarga

Kos

X

Lama

Menempati * :Tahun Bulan10 00

UniversitasSMA AkademiPendidikan * : X Lainnya:

Kode Pos Alamat KTP *

Karyawan Tetap Karyawan KontrakWiraswasta

Ibu Rumah TanggaStatus

Pekerjaan *

X

Jabatan (Jika Karyawan)SUPERVISOR

No ID Karyawan

Gaji tetap per tahun * Rp. 195000000Thn Bln

Lama Bekerja *05 00

Perbankan

Property

Kesehatan

Komunikasi

Keuangan (non-perbankan)

Teknologi Informasi

Sektor Usaha *

No KTP (untuk WNI) atau No Paspor (untuk WNA) *

X

X

(Mohon disebutkan)

(Mohon disebutkan)

Lainnya

Profesional (Mohon disebutkan jika Profesional)

(Jika terdapat singkatan pada KTP/Paspor, cantumkan Nama Lengkap, Tanpa Singkatan)

Fotokopi NPWPX X X

MANUFACTURING

Pilihan Alamat Korespondensi

Nama *

Alamat *

Kota *

No Telepon/Ponsel *

RT/RW */

Hubungan Keluarga *

Nama Perusahaan *

Departemen/Bagian *

Lama Perusahaan berdiri * tahun

Gedung *Lantai *

Alamat lengkap *

(jalan/kav)

Kota *

No Telepon Kantor *

Kode Pos *

(Kode area) (No Telepon)

KantorRumah

INDRA

KP. GELAMTIMUR JL. KISAMAUN

KEL. GELAMJAYA KEC. PASAR KEMIS

002 001

PAMAN

PT. PENTAWIRA CIPTA LARAS INDONESIA

PROJECT MANAGEMENT

10

PT. PENTAWIRA CIPTA LARAS INDONESIA

03

TANGERANG

15567

021 55659053

Ext. (* jika ada)

TANGERANG

X

04/12/2016 3:09:25PM Page 2 of 6

Alamat Rumah Sekarang *

RT * RW * Kode Pos *

Kelurahan *

Kota *

No Telepon Rumah *

(kode area) (no telepon)

Email

Kecamatan *

/

PERUM. VILLA PERMATA BLOK DA15 NO. 36

005 008 15560

GELAM JAYA PASAR KEMIS

TANGERANG

021 59892107

No Ponsel *

081287685134

giloopz@gmail.com

Alamat Rumah Tinggal

Alamat Kantor

Keluarga Tidak Serumah yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Telpon dan E-mail yang Dapat Dihubungi

X

Kecamatan *Kelurahan *

JL. MAJAPAHIT RAYA NO. 20

CIBODAS KARAWACI

089616419257

Mohon disebutkan

(Jika tidak ada wajib tulis No. ponsel)

Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang

tercantum di atas dengan menggunakan layanan Short message Service(SMS)Email, Informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak

terbatas pada jumlah pemakaian, sisa pagu kredit, tanggal jatuh tempo pembayaran, dan pembayaran minimum.

*

/

Alamat korespondensi serta alamat pengiriman kartu dan tagihan bulanan *

Persetujuan untuk pendaftaran e-statement

Apakah Anda bersedia untuk menerima tagihan Kartu Kredit melalui email dan Internet Banking? *

Dengan menerima tagihan melalui email dan internet banking, Anda tidak akan mendapat tagihan bulanan dalam bentuk kertas.

Ya Tidak

Referensi Bank Anda

Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga (* isi semua field jika mendaftar)

Tanda Tangan Pemohon

Kartu Utama

Sesuai KTP

Tanggal

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkannya

Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan bertanggungjawab

sepenuhnya untuk membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan

terhadap Kartu Utama maupun Kartu Tambahan

Rekening HSBC (Jika ada)

REFERENSI BANK LAIN (*isi kolom "Nama Bank Lain" & "Lama Menjadi Nasabah" jika ada)

TidakYa, Pembayaran Minimum Ya, Pembayaran Penuh

KARTU KREDIT UTAMA BANK LAIN (Yang sering digunakan) (*isi kolom "Nama Bank Lain", "No. kartu", & "Anggota sejak Bln/Thn" jika ada)

Apakah anda ingin mendebet Rekening HSBC Anda

Bpk Ibu

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan

KTP/paspor-maks. 19 karakter)

Nama Sebelumnya / Nama Lain

Nomor KTP (untuk WNI) nomor paspor (untuk WNA)

Nama ibu kandung sebelum menikah

Suami/

Istri

Orang

tua/Anak

Kakak/Adik

No Ponsel :

Hubungan :

BCA 05

04/12/2016 3:09:25PM Page 3 of 6

No. Kartu Kredit Utama HSBC (Jika ada)

Persetujuan untuk upgrade kartu ke Platinum *

Apakah Anda bersedia diberikan Kartu Kredit Platinum HSBC meskipun Anda mengajukan aplikasi Kartu Kredit Gold HSBC?

Ya (Mohon di tandatangani)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Persetujuan (Penting untuk dibaca dan diisi) *

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai dengan

Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu, Saya setuju

bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu Kredit HSBC

jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.

Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa

informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan

Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.

Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Tidak (Mohon di tandatangani)

Lainnya

Lama menjadi NasabahNama Bank Lain

Nama Bank Lain No Kartu Anggota Sejak Bln/Thn

Hubungan dengan Direksi/Karyawan bank * Pengumuman Fasilitas Kredit Tanpa Agunan *

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga atau hubungan nikah /

pernah menikah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau

karyawan The Hongkong and Shanghai Banking Corporation

Limited (HSBC), anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi

Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?

Apakah Anda seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan tetap /

karyawan paruh waktu / karyawan kontrak / International Manager /

International Contact Executive / International Secondee / Short Term

Assignee di HSBC, anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi

Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?

Dengan ini saya memastikan bahwa, pada tangga

aplikasi ini dikirimkan, saya tidak memiliki hubungan

keluarga/ nikah/ pernah dengan seorang anggota

Dewan Direksi atau karyawan HSBC, anak

perusahaan atau cabang-cabangnya dan saya

bersedia memberikan notifikasi kepada bank secara

tertulis jika saya menjadi berhubungan dengan

Ya TidakX

Ya TidakX

Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju

bahwa :

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON KARTU KREDIT HSBC

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

04/12/2016 3:09:25PM Page 4 of 6

Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta

pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.

Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani formulir ini

Tanda tangan pemohon Kartu Utama Sesuai KTP Tanggal

Untuk inform asi lebih lanjut hubungi :

Gold : (021) 5291 4722 atau (0804) 186 4722 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor), 64722 (Ponsel).

Platinum : 500 501 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor) atau (021) 500 501 (Ponsel) atau (62-21) 2552 6603 dari luar indonesia atau www.hsbc.co.id

HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan

Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC, termasuk

manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.

Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai

Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda tangani formulir ini Saya

menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika ada)

oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi yang Saya

berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan telah mencapai

usia 13 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh pemegang Kartu

Tambahan.

Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan cara

bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari waktu ke

waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.

Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan

semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga

sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.

Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu Utama

dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang telah

ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih lanjut,

kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dan

diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu Kredit HSBC yang

telah ditentukan oleh Saya.

Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan setuju

dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :

mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan

rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala tuntutan

dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;

menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan

pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku , dimana

apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, Saya

menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan

membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.

Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua

syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC) yang

berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke waktu.

Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari

istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.

Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit,

rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik yang

telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan dengan

penggunaan Kartu Kredit HSBC.

Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk

suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas.

Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi

kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.

Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul

berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan Negeri

Jakarta Selatan.

Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu Kredit

HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC Saya ke pihak

lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.

Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :

1. Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit HSBC

Platinum/ HSBC gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya sampai dengan tanggal 31

Desember 2016

2. Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui

04/12/2016 3:09:25PM Page 5 of 6

Syarat dan Ketentuan

Syarat dan Ketentuan Program #StartSekarang Apply dan Langsung Belanja Gratis Hingga Rp 1.5 juta

Program ini berlaku untuk Aplikan Kartu Kredit HSBC Visa Gold, Kartu Kredit HSBC Visa Platinum, HSBC Visa Signature Utama dan

Tambahan serta untuk Kartu Kredit HSBC Premier Mastercard Tambahan yang aplikasinya disetujui. Program berlaku untuk

pengajuan aplikasi dimulai dari 22 Januari 2016 hingga 30- April 2016.

a. Untuk Kartu Kredit Utama yang disetujui, aplikan akan mendapatkan hadiah sebagai berikut:

• Signature: Voucher belanja Blibli senilai Rp 1.500.000,-

• Platinum: Voucher belanja Blibli senilai Rp 1.000.000,-

• Gold: Voucher belanja Blibli senilai Rp 500.000,-

b. Untuk setiap Kartu Kredit Tambahan yang disetujui, aplikan akan mendapatkan hadiah sebagai berikut:

• Premier: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,-

• Signature: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,-

• Platinum: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,-

• Gold: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,-

c. Voucher hanya dapat digunakan untuk transaksi di www.blibli.com dengan Kartu Kredit HSBC yang telah disetujui tersebut,

untuk belanja dengan jumlah senilai minimal sama dengan nilai voucher yang diberikan.

d. Untuk mendapatkan hadiah voucher, pemegang kartu harus melakukan minimum 1 (satu) transaksi di mana saja dengan Kartu

Kredit HSBC terkait paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak tanggal cetak kartu yang tertera dalam Surat Pengantar Pengiriman

Kartu.

e. HSBC akan mengirimkan hadiah voucher ke alamat email yang terdaftar di sistem HSBC paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak

transaksi pertama di Kartu Kredit HSBC tersebut.

f. Untuk menggunakan voucher, pemegang kartu harus terlebih dahulu mendaftar menjadi anggota blibli.com secara cuma-cuma di

www.blibli.com.

g. Informasi lebih lengkap hubungi Contact Center HSBC di 021-52914722 atau 0804-186-4722 atau 64722 (dari HP).

04/12/2016 3:09:25PM Page 6 of 6

Application Check List

Document Check

Copy KTP

Copy of Passport

Copy of KITAS / KIMS

Salary Slip

Surat Keterangan Penghasilan

SPT

Copy NPWP

Copy Kartu Kredit

Others

Signature,

(Pemohon) (Kurir)

Application Check List

Document Check

Copy KTP

Copy of Passport

Copy of KITAS / KIMS

Salary Slip

Surat Keterangan Penghasilan

SPT

Copy NPWP

Copy Kartu Kredit

Others

Signature,

(Pemohon) (Kurir)