HRVATSKO ORTOPEDSKO DRUŠTVO HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

Standardi pri ugradnji umjetnog zgloba kuka

Zagreb, ožujak 2018.

Predgovor:

Hrvatsko ortopedsko društvo Hrvatskog liječničkog zbora (HOD HLZ) je na svojoj godišnjoj Skupštini

17.03.2018. godine nakon provedene javne rasprave prihvatilo updatiranu verziju

Standardi, standardizirani operativni postupci pri ugradnji i reugradnji umjetnih zglobova kuka,

standard implantata, opći kriteriji odabira kvalitetnih implantata za ugradnju i reugradnju umjetnih

zglobova kuka

Materijale za Skupštinu je pripremila radna skupina u sastavu: Boris Žulj, Žejko Jeleč, Danijel Lopac,

Boris Kirin, Robi Božić, Damir Hudetz, Saša Janković, Goran Bićanić, Tadija Petrović, Vladimir Trkulja i

Robert Kolundžić.

U pisanju i obradi ovog materijala, također su sudjelovali: Tomislav Čengić, Stipe Ćorluka, Stjepan Ćurić,

Marijana Šimić i Filip Vuletić.

SADRŽAJ:

1. Uvod

2. Standardizacija postupaka kod ugradnje i reugradnje umjetnih zglobova kuka

3. Standardizacije preoperacijske pripreme za ugradnju TEP-a kuka

4. Standardi operacijske dvorane i zaštitne odjeće te priprema operacijskog postupka i

postoperacijske skrbi

5. Standardi za postoperacijsko pokrivanje rane

6. Preporuka za primjenu krvnih derivata u postoperacijskoj fazi

7. Postoperacijska tromboprofilaksa

8. Dodatni postoperacijski postupci

9. Standardi umjetnih zglobova kuka

10. Opći kriteriji dokaza o kvaliteti proizvoda kod natječaja sa svrhom poboljšanja kvalitete

usluge

11. Izračun cijene umjetnog zgloba

Popis skraćenica: BMI Indeks tjelesne mase

DDH Razvojna displazija zgloba kuka

DTS Dijagnostičko terapijske skupine

EUCOMED The medical technology industry in Europe

HOD HLZ Hrvatsko ortopedsko društvo Hrvatskog liječničkog zbora

HREP Hrvatski registar endoproteza

HZZO Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

EP Endoproteza

TEP Totalna endoproteza

1. Uvod

Ugradnju umjetnog zgloba kuka ili koljena ili ugradnja endoproteza (EP) od 60-ih godina prošlog

stoljeća pa do danas svrstavamo u jedno je od najvećih dostignuća ortopedske kirurgije.

Danas je ugradnja umjetnog zgloba kuka s ortopedskog stajališta rutinski zahvat, ali velika

raznovrstnost biomehaničkih svojstava te biokompatibilnost suvremenih endoproteza stavlja današnje

ortopede i traumatologe pred nove izazove pri izboru najbolje opcije za svoje bolesnike.

Budući da novi dokazi najsuvremenije literature postaju dostupni, sve teme vezane uz ugradnju totalne

enoproteze kuka se ažuriraju i naš proces referiranja mora biti kompletan.

Ugradnja umjetnog zgloba kuka je operativni postupak kojim se bolešću oštećene zglobne površine

zamjenjuju sintetičkim materijalima, čime se olakšava bol i poboljšava kinematika i funkcija zgloba.

Ugradnja umjetnog zgloba kuka je elektivni zahvat i treba ga razmotriti kao opciju među drugim

(postojećim) mogućnostima. Odluka o izvođenju postupka ugradnje umjetnog zgloba kuka provodi se

s razumijevanjem potencijalnih rizika i koristi. Temeljito razumijevanje postupka i predviđenog ishoda

važan je dio procesa donošenja odluka. Za odgovarajućeg kandidata, ugradnja umjetnog zgloba kuka

može biti postupak koji mijenja život, koji ublažava bol, poboljšava funkciju i poboljšava kvalitetu

života.

a) REZULTATI - Objavljeni rezultati ugradnje umjetnog zgloba kuka pokazuju izvrsne kliničke,

funkcionalne i radiografske rezultate. Ovi rezultati variraju ovisno o implantatu, kirurškoj

tehnici, vrsti fiksacije, biomaterijalima, dobi bolesnika i mnoštvu drugih čimbenika. Ugradnja

umjetnog zgloba kuka može biti uspješno izveden u bolesnika u rasponu od vrlo mladih do

starijih odraslih osoba (preko 80 godina). Međutim, mladi i aktivni bolesnici moraju biti svjesni

da se preuranjeni neuspjeh zamijenjenog zgloba može pojaviti ako se razina aktivnosti ne

smanji. Treba izbjegavati jače aktivnosti, manualni rad, dizanje teškog tereta i sport visoke

intenzivnosti.

Općenito, više od 90% ugradnje umjetnog zgloba kuka su uspješne, bezbolne i bez komplikacija

su 10 do 15 godina postoperativno. Originalni implantati očuvani su kod nekih pacijenata čak

i nakon 25 godina uporabe. Stopa revizije ugradnje umjetnog zgloba kuka je oko 1 posto

godišnje (tj. 1 posto osoba koje ulaze u određenu dobnu skupinu s ukupnom zamjenom kukova

imat će reviziju te godine). Nadamo se da se ovaj životni vijek može produžiti i još više,

korištenjem suvremenih kirurških tehnika i implantata. Osim toga, zadovoljstvo pacijenata

nakon postupka je iznimno visoko.

b) INDIKACIJE – Ugradnja umjetnog zgloba kuka je indicirana u bolesnika kod kojih nije uspio

konzervativni ili određeni prethodni kirurški tretman za uznapredovalu bolest zglobova kuka i

koji i dalje imaju perzistentnu bol i značajno smanjenje aktivnosti svakodnevnog života.

Ugradnja umjetnog zgloba kuka se također može indicirati čak i ako nema jake boli. Pacijenti

sa značajnom deformacijom i ograničenjem pokreta mogu biti kandidati ako je invalidnost

znatna. Sama dob nije kontraindikacija za nastavak zamjene. Ugradnja umjetnog zgloba kuka

je indiciran za bolesnike svih dobnih skupina (osim skeletno nezrelih). Budući da zamjena

zglobova može s vremenom doživiti neuspijeh, stopa revizije je niža ako se operacija odgodi za

što je duže moguće. Velika studija utemeljena na standardnoj populaciji, uključujući 63.158

bolesnika starijih od 50 godina ili starijih osoba koje su prošle kroz ugradnju umjetnog zgloba

kuka između 1991. i 2011. godine, procjenjivala je trajni rizik revizijskog kirurškog zahvata na

temelju dobi pacijenata u vrijeme početne procedure. Životni rizik revizije povećao se s

opadanjem dobi, s najvećim rizikom od 30 posto kod muškaraca u dobi između 50 i 54 godine.

Stoga ti podaci upućuju na to da bi moglo doći do nekih blagodati za odgađanje operacije,

osobito kod mlađih muškaraca. Međutim, noviji nosivi površinski materijali doveli su do

značajnog smanjenja habanja koja bi trebala dovesti do smanjenja rizika revizije u budućnosti.

Osim toga, bolesnici koji odaberu operaciju na boljoj razini funkcionalnog stanja imaju bolje

funkcionalne ishode. Liječnici i pacijenti moraju pažljivo odvagnuti relativne prednosti i

nedostatke ranijih ili kasnijih ugradnja umjetnog zgloba kuka specifično za svakog bolesnika.

c) KONTRAINDIKACIJE – Ugradnja umjetnog zgloba kuka ne bi trebala biti poduzeta u određenim

kliničkim uvjetima, uključujući:

● Aktivna infekcija (lokalna ili sistemska – npr. urinoinfekcija)

● Postojeći značajni medicinski problemi (npr. Nedavni infarkt miokarda, nestabilna angina,

zatajenje srca ili teška anemija)

● Skeletna nezrelost

● Paraplegija ili quadriplegija

● Trajna ili nepovratna slabost mišića u odsutnosti boli

Aktivna infekcija možda je najznačajnija od tih kontraindikacija prema ugradnji umjetnog zgloba

kuka. Inficirani ugrađeni umjetni zglob kuka može biti razorna i skupa komplikacija.

Relativne kontraindikacije uključuju neuropatski (Charcot-ov) zglob, nemogućnost kretanja, koja nije

povezana s poremećajem kuka samo po sebi, odsutnost abduktornih mišića kuka, progresivni

neurološki gubitak i morbidna pretilost. Međutim, učinci pretilosti na ishod ostaju neizvjesni. Većina

studija pokazuje povećani rizik od infekcije, osobito kod vrlo pretilih. To mora biti uzeto uz činjenicu da

se neki morbidno pretili pacijenti mogu značajno poboljšati postoperativno.

KOMPLIKACIJE - Potencijalne komplikacije se mogu pojaviti tijekom i nakon ugradnje umjetnog zgloba

kuka.

Intraoperacijski problemi koji se mogu pojaviti relativno specifični za ovu vrstu operacije su sljedeći:

● Fraktura

● Ozljeda živaca

● Ozljeda krvožilnog sustava

● Hipotenzija povezana s cementom

Postoperativne komplikacije uključuju:

● infekcija

● dislokacija

● Osteoliza i trošenje

● Aseptičko otpuštanje

● Periprostetički prijelom

● Neuspjeh implantata ili lom

● Razlika u duljini nogu

● Heterotropično okoštavanje

● Tromboembolijska bolest

● Zaostaci čestica od metalnih materijala (habanje)

Druge komplikacije koje se mogu pojaviti kao kod bilo kakve velike operacije, kao što su one vezane uz

anesteziju, gubitak krvi ili reakcije transfuzije, također se mogu razviti za vrijeme ili nakon endoproteze,

i trebaju se razmotriti i razgovarati s pacijentom prije operacije.

2. Standardizacija postupaka kod ugradnje i reugradnje umjetnih zglobova kuka

2.1 Glavna neodgovorena pitanja vezana za EP kuka su:

- najbolji izbor endoproteze

- najbolja prevencija krvarenja

- najbolja tromboprofilaksa

- najbolja profilaksa infekcije

Pod pojmom „najbolja“ podrazumijeva se ona opcija (tj. tip endoproteze/model; strategija/terapija

itd.) za koju je činjenicama potkrijepljeno da daje najbolje medicinske rezultate, ili barem jednake kao

neka druga opcija, pri čemu je odnos cijene i koristi najpovoljniji.

Nadalje, pod pojmom „najbolja“, podrazumijeva se ona opcija za koju je činjenicama potkrijepljeno da

se može smatrati „generalno najboljom“, no istodobno i ona koja je „najbolja“ za pojedinačnog

bolesnika, sukladno njegovim karakteristikama (npr. antropometrijska i demografska svojstva,

osnovna bolest uslijed koje je EP indicirana, komorbiditet).

Shodno navedenom, javlja se potreba za definiranjem standarda. Standard je skup pravila i kriterija

koji specificira pojedine postupke i time nastoji omogućiti „uravnoteženu“ praksu u području EP za sve

bolesnike u Hrvatskoj, sukladno najboljem medicinskom znanju – u smislu dobrobiti za bolesnike, kao

i u smislu racionalizacije postupaka s posljedičnom koristi za cjelokupni zdravstveni sustav.

Usko povezana s potrebom standardizacije postupaka jest i potreba osnivanja registra bolesnika s

ugrađenim endoprotezama zgloba kuka i koljena (HREP Hrvatski registar endoproteza). Naime,

valjanost standarda (sukladnost s potrebama, individualnim i potrebama sustava) može se procijeniti

(i standard eventualno unaprijediti), samo ako je moguće procijeniti rezultate standardizacije u

svakodnevnoj praksi. Budući da neželjeni događaji (koje se standardizacijom u području EP želi dalje

unaprijediti) imaju razmjerno nisku incidenciju (npr. potreba za revizijom EP, prekomjerna krvarenja ili

tromboembolijski događaji, postoperativne infekcije), svrsishodnost standarda moguće je ocijeniti

samo na temelju iskustva s većim brojem bolesnika koji se prate tijekom duljeg vremenskog razdoblja

– a to je moguće samo uspostavom registra. Osim navedenog, uspostava registra omogućuje i procjenu

o mjeri u kojoj je svakodnevna praksa sukladna standardu.

Sukladno navedenom, HOD HLZa, istodobno pokreće uspostavu registra bolesnika s ugrađenim

endoprotezama koljena i kuka, te predlaže standardne postupke u tom području.

Standardizacija se odnosi na:

- preoperacijsku pripremu bolesnika

- pripremu operacijske sale, zaštitne odjeće, operacijskog postupka i postoperativne skrbi

- izbor implantata

3. Standardi preoperacijske pripreme za ugradnju EP-a kuka

3.1 Obvezni preoperacijski postupci pri ugradnji EP-a kuka:

a) procjena kliničkog/funkcionalnog statusa: Harris hip score, Oxford hip score

b) radiološka obrada - RTG tehnike snimanja: AP snimka ležeći (s 15° UR ili noge flektirane

preko stola pri čemu treba paziti na flektornu kontrakturu kuka) te LL snimka zgloba

kuka (Lowenstein, «frog view»)

c) preoperacijsko planiranje – «templating» (digitalni / konvencionalni)

Postupak prevencije kontaminacije i rane infekcije

3.2 Postupak preoperacijskog pranja bolesnika:

a) svi preparati moraju zadovoljavati EN i HRN EN 1499 standarde

b) šišanje dlaka šišačima dlaka (clipping)

c) neposredno prije operativnog zahvata (noć prije) pranje 4% klorheksidin

d) utrljavanje 2% klorheksidina ili

e) korištenje antiseptičkih losiona koji imaju superiornija svojstva u odnosu na

klorheksidin

3.3 Preoperacijska antibiotska profilaksa:

a) cefalosporin 1. generacije unutar maksimalno 60 minuta prije početka poperacijskog

zahvata (doza ovisna o težini pacijenta)

b) za operacijski zahvat čije se trajanje procjenjuje na dulje od 3-4 sata, u pretilih osoba

te operacije s gubitkom cirkulirajućeg volumena rvećim od 2000 mL doza se može

ponoviti

3.4 Preoperacijska tromboprofilaksa

a) dan prije operacije primjena niskomolekularnog heparina

b) preoperativna tromboprofilaksa nije potrebna ako se ista provodi novom generacijom

oralnih antikoagulansa koji se započinju prvi postoperativni dan te ovisno o krvarenju

4. Standardi operacijske dvorane i zaštitne odjeće te pripreme operacijskog postupka i

postoperacijske skrbi

Tijek ljudi, materijala i opreme treba biti jednosmjeran u najvećoj mogućoj mjeri kako bi se izbjegla

mogućnost miješanja i kontaminacije

4.1 Uvjeti operacijske dvorane koji bi bili dovoljni prilikom ugradnje umjetnog zgloba kuka ili

koljena su sljedeći:

a) laminarni protok zraka u dvorani (smanjenje turbulencije na minimum)

b) minimalno 2 filtera u sustavu od kojih prvi apsorbira do 30%, a drugo do 90%

onečišćenja

c) pozitivan tlak zraka u odnosu na okolinu

d) minimalno dvadesetak izmjena zraka kroz sat vremena prilikom čega se moraju

čosigurati najmanje 4 potpune izmjene zraka

e) undirekcijski smjer zraka s točno određenom brzinom protoka zraka

f) osigurati uvjete normotermije operiranog bolesnika u operacijskoj dvorani

4.2 Potrebni uvjeti tokom pripreme operatera, asistenata i operacijskog polja prilikom ugradnje

umjetnog zgloba kuka su slijedeći:

a) kirurške maske:

- moraju zadovoljavati europski standard EN 14683

- moraju osiguravati barijeru transmisije bakterija od osoblja prema pacijentu

- efikasnost bakterijske filtracije:

- do 95% zaštite tip I

- više od 98% zaštite tip II

- otpornost disanju

- niži otpor – bolje disanje kroz maskutip I i II – neosjetljive na prolaz sitnih

kapljičnih čestica: manje od 29,4 Pa/cm2

- tip I R i II R – nepropusne za protok sitnih čestica: manje od 49 Pa/cm2

- otpornost na prodor tekućine:

- tip I i II nisu otporne

- tip I R i II R otporne na minimum 120 mmHG sistoličkog tlaka

b) kirurške kape:

- viskozne, skafander kapa, hauba – astronaut kape, bez lateksa

- NE PLATNENE KAPE

c) kirurški mantili:

- operacijski mantili od minimalno 3 sloja : Propilen (SMS/SMMS) ili celuloza +

jednoslojni poliester ( Spunlance )

- moraju zadovoljavati norme EN 13795, EN 980 i EN 1041

d) kirurške rukavice:

- dvostruke rukavice: prirodni lateks ili nitrilni materijal kod alergija

e) kirurško pranje ruku:

- pranje poliheksanidnim antiseptičkim losionima kod prvog pranja

- utrljavanje u ruke polialkoholnih antiseptika – izopropanol i butandiol

- sva sredstva moraju zadovoljavati HRN EN 1500 i HRN EN 12791 normu

f) pranje i pokrivanje operacijskog polja

- pranje s klorheksidin 4% ili 2 % u kombinaciji s alkoholom

- Jodni preparati 5-10 % u kombinaciji s alkoholom

- Prekrivanje operacijskog polja akrilatnim pripravcima pokazuje,redukciju u smanjenju

broja SSI

- polietilenski ili polipropilenski materijal za prekrivke, SMS materijal / tehnologija koja

koristi nekoliko slojeva u proizvodnji materijala osiguravajući visokorezistentni

vodonepropusni materijal

- visoke performanse kvalitete su definirane kriterijem EN 13795:2011

- moraju biti testirani u normama ISO 9073-11 i ISO 9073-6

- Minimalni sadržaj prekrivki za kuk trebao bi sadržavati:

a) prekrivka za stol instrumentarija

b) dvije “ U“ prekrivke –samoljepljive

c) gornja prekrivka- samoljepljiva

d) stokineta : navlaka za nogu

5. Standardi za postoperacijsko pokrivanje rane:

- Molndal tehnika i Jubelee tehnika: hidrofiber s hidrokoloidnom oblogom

- pokrivanje rane u tri sloja

a) neadhezivni sloj

b) apsorptivni sloj

c) okluzivni zavoj

6. Krvni derivati u postoperacijskoj fazi:

- nekardijalni bolesnici Hb > 70 mg/L – prihvatljivo kod asimptomatskog ibolesnika

- kardijalni bolesnici : Hb > 80 mg/L - prihvatljivo kod asimptomatskog ibolesnika

7. Postoperacijska tromboprofilaksa:

- trajanje tromboprofilakse:

a) EP kuka 5 tjedana

b) EP koljena 3 tjedna

8. Dodatni postoperacijski postupci:

- prijava u registar bolesnika s implantatom HREP

9. Standardi umjetnih zglobova kuka

Vrsta implantata koja se ugrađuje pojedinom bolesniku ovisi o životnoj dobi osobe, svakodnevnim

aktivnostima, uzroku oštećenja zgloba, deformaciji zgloba, koštanoj masi i slično. U pravilu, što je

mlađa osoba nastoji se ugraditi implantat koji će sačuvati koštanu masu za eventualnu reviziju u

budućnosti.

Svi umjetni zglobovi kuka sastoje se od bedrene komponente, zdjelične komponente i nosive površine.

Većina sustava je modularna s odvojenim dijelovima. Ova modularnost daje liječniku ogromnu

fleksibilnost u rješavanju bilo kojeg intraoperativnog stanja ili anatomske varijacije. Postoji veliki broj

bedrenih i zdjeličnih implantata dostupnih za upotrebu ugradnju umjetnog zgloba kuka. Mnoštvo

izbora odražava različite filozofije vezane uz vrstu fiksacije, značajke dizajna i materijala.

Fiksiranje komponenti umjetnog zgloba kuka na kost domaćina može se postići s jednom od dvije

tehnike. Prva uključuje upotrebu cementa, koji služi kao medij između implantata i kosti domaćina.

Druga tehnika postiže pričvršćivanje bez upotrebe cementa i oslanja se na koštano urastanje u ili na

poroznu površinu implantata, koja je bila ili "press-fit" ili "interference-fit" primarno fiksirana u okolnu

kost.

Danas postoji veliki broj različitih endoproteza zgloba kuka i koljena:

a) standardna bescementna totalna endoproteza

b) standardna cementna totalna endoproteza

c) parcijalna endoproteza

d) revizijska modularna endoproteza

e) nadstandardna endoproteza – nove generacije endoproteza (endoproteze koje su još pod

patentnom zaštitom)

9.1 Razvrstavanje umjetnih zglobova kuka prema HODu za standardizaciju umjetnih zglobova

HOD s obzirom na medicinsku te ekonomsku opravdanost dijeli umjetne zglobove na:

1) standardna totalna bescementa endoproteza, a koju mora činiti:

a) titanska osnova endoproteze

b) polietilenski umetak

c) kobalt krom glava veličine 28, 32 i 36.

d) kobalt-krom tibija i femur kod ikoljenske TEP

- nadopuna standardne totalne bescementne endoproteze

a) prema materijalu npr. ukriženi polietilen, keramika

b) prema funkcionalnim karakteristikama npr. mobile bearing kod koljena

- potvrda proizvođača da endoproteza može u uređaj za magnetsku rezonanciju do 3

Tesla

2) revizijske modularne endoproteze kompatibilne s primarnom endoprotezom

3) nadstandardne endoproteze – nove generacije endoproteza koje su još pod patentnom

zaštitom

Tablica 1. Standardi EP-a kuka

Dob Standard Nadstandard

1. do 65

godina*

standardna bescementna endoproteza

uz keramičku glavu i ukriženi polietilenski

umetak

endoproteze nove

generacije

2. 65 – 75* standardna bescementna endoproteza uz

čeličnu glavu i polietilenski umetak

Cementna endoproteza

endoproteze nove

generacije

nadopuna: keramička

glava

ukriženi polietilenski

umetak

3. 75 i više

godina*

Cementna endoproteza uz minimalno

treću generaciju miješanja cementa

standardna

bescementna

endoproteza

endoproteze nove

generacije

Medicinski

razlog

1. DDH standardna bescementna endoproteza

endoproteze nove generacije (za

pacijente s težim stupnjem displazije)

endoproteze nove

generacije

2. Trauma* do 85 TEP

iznad 85 godina PEP

iznad 85 godina TEP

3. BMI do 35 više od 35

*mogućnost izbora po biološkoj dobi, a ne životnoj dobi te izbor po patološkim promjenama na zglobu

10. Opći kriteriji dokaza o kvaliteti proizvoda kod natječaja sa svrhom poboljšanja kvalitete

usluge

HOD predlaže provađanja javne nabave koji je detaljno opisan u dokumentu pod naslovom „PRIJEDLOG NAČINA BODOVANJA PRILIKOM JAVNE NABAVE UGRADBENOG MATERIJALA U ORTOPEDIJI ZA KUK, KOLJENO I RAME PO MODELU EKONOMSKI NAJPOVOLJNIJE PONUDE“.

HOD predlaže da se u svakom javnom natječaju pod obavezno uvrste opći kriteriji dokaza kvalitete

proizvoda kao i namjera ponuditelja za poboljšanjem kvalitete usluge.

Obavezni opći kriteriji:

1) prisutnost u registrima endoproteza: EUCOMED, ili

2) u registru endoproteza tri države EU (službena potvrda od nositelja registra), i

3) HREPu (kada se izgradi), i/ili

4) dokaz o najmanje 90% preživljenju od 10 godina (koje dolazi iz 3 nezavisne serije, ili najmanje

trogodišnje “real-time” praćenje dobiveno iz podataka drugih registara)

Također, obavezna je izjava o sudjelovanju u programu poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite s

naglaskom na razvoj domaćeg registra bolesnika s umjetnim zglobovima na web poslovnom sustavu,

te razvoj ili nabavku softwera za preoperacijsko planiranje i edukaciju.

11. Izračun cijene umjetnog zgloba

Zbog ekonomske situacije u Republici Hrvatskoj i načina financiranja ugradnje umjetnog zgloba prema

DTSu, HOD predlaže slijedeće:

- obavezno ugrađivanje implantata koji zadovoljavaju opće kriterije kvalitete proizvoda

- obavezno participiranje od 5% prometa dobavljača u fond pri HZZOu za razvoj programa

poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite za ortopediju i traumatologiju (izgradnja registra

endoproteza, digitalno planiranje, edukacija itd)

Literatura:

• D Orlic. Aloartroplastika kuka. 1986. (Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu).

• Smyth ET, McIlvenny G, Enstone JE, Emmerson AM, Humphreys H, Fitzpatrick F, et al. Four

country healthcare associated infection prevalence survey 2006: overview of the results. J

Hosp Infect 2008;69(3):230-48.

• WHO. The global burden of healthcare associated infections. Inaugural infection control

webinar series. (2010)

• EN 13795 European Standard for Surgical Drapes and Gowns.

• In: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge

Clean Care Is Safer Care. Geneva; 2009.

• Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J. Economic burden of periprosthetic joint

infection in the United States. J Arthroplasty. 2012;27:61-65 e61.

• Parvizi J, Pawasarat IM, Azzam KA, Joshi A, Hansen EN, Bozic KJ. Periprosthetic joint infection:

the economic impact of methicillin-resistant infections. J Arthroplasty. 2010;25:103-107.

• Crowther JD, Lachiewicz PF. Survival and polyethylene wear of porous-coated acetabular

components in patients less than fifty years old: results at nine to fourteen years. J Bone

Joint Surg Am 2002; 84-A:729.

• Duffy GP, Berry DJ, Rowland C, Cabanela ME. Primary uncemented total hip arthroplasty in

patients <40 years old: 10- to 14-year results using first-generation proximally porous-coated

implants. J Arthroplasty 2001; 16:140.

• McLaughlin JR, Lee KR. Total hip arthroplasty in young patients. 8- to 13-year results using an

uncemented stem. Clin Orthop Relat Res 2000; :153.

• Keisu KS, Orozco F, Sharkey PF, et al. Primary cementless total hip arthroplasty in

octogenarians. Two to eleven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A:359.

• Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, et al. What proportion of patients report long-term

pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective

studies in unselected patients. BMJ Open 2012; 2:e000435.

• Katz JN, Wright EA, Wright J, et al. Twelve-year risk of revision after primary total hip

replacement in the U.S. Medicare population. J Bone Joint Surg Am 2012; 94:1825.

• Mancuso CA, Salvati EA. Patients' satisfaction with the process of total hip arthroplasty. J

Healthc Qual 2003; 25:12.

• Bayliss LE, Culliford D, Monk AP, et al. The effect of patient age at intervention on risk of

implant revision after total replacement of the hip or knee: a population-based cohort study.

Lancet 2017; 389:1424.

• Glyn-Jones S, Thomas GE, Garfjeld-Roberts P, et al. The John Charnley Award: Highly

crosslinked polyethylene in total hip arthroplasty decreases long-term wear: a double-blind

randomized trial. Clin Orthop Relat Res 2015; 473:432.

• Fortin PR, Penrod JR, Clarke AE, et al. Timing of total joint replacement affects clinical

outcomes among patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2002;

46:3327.

• Sprenger TR, Foley CJ. Hip replacement in a Charcot joint: a case report and historical review.

Clin Orthop Relat Res 1982; :191.

• Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML. Obesity and perioperative morbidity in total hip

and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005; 20:46.

• McCalden RW, Charron KD, MacDonald SJ, et al. Does morbid obesity affect the outcome of

total hip replacement?: an analysis of 3290 THRs. J Bone Joint Surg Br 2011; 93:321.

• Dowsey MM, Choong PF. Obesity is a major risk factor for prosthetic infection after primary

hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:153.

• Dowsey MM, Choong PF. Early outcomes and complications following joint arthroplasty in

obese patients: a review of the published reports. ANZ J Surg 2008; 78:439.

• Chee YH, Teoh KH, Sabnis BM, et al. Total hip replacement in morbidly obese patients with

osteoarthritis: results of a prospectively matched study. J Bone Joint Surg Br 2010; 92:1066.

• Ranawat CS, Peters LE, Umlas ME. Fixation of the acetabular component. The case for cement.

Clin Orthop Relat Res 1997; :207.

• McKellop H, Shen FW, DiMaio W, Lancaster JG. Wear of gamma-crosslinked polyethylene

acetabular cups against roughened femoral balls. Clin Orthop Relat Res 1999; :73.

• McKellop H, Shen FW, Lu B, et al. Development of an extremely wear-resistant ultra high

molecular weight polyethylene for total hip replacements. J Orthop Res 1999; 17:157.

• Joyce TJ. CORR Insights®: the John Charnley Award: highly crosslinked polyethylene in total hip

arthroplasty decreases long-term wear: a double-blind randomized trial. Clin Orthop Relat Res

2015; 473:439.

• Crawford R, Ranawat CS, Rothman RH. Metal on metal: is it worth the risk? J Arthroplasty 2010;

25:1.

• Rizzetti MC, Catalani S, Apostoli P, Padovani A. Cobalt toxicity after total hip replacement: a

neglected adverse effect? Muscle Nerve 2011; 43:146.

• Mabilleau G, Kwon YM, Pandit H, et al. Metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty: a review

of periprosthetic biological reactions. Acta Orthop 2008; 79:734.

• Sedrakyan A, Normand SL, Dabic S, et al. Comparative assessment of implantable hip devices

with different bearing surfaces: systematic appraisal of evidence. BMJ 2011; 343:d7434.

• Zijlstra WP, van Raay JJ, Bulstra SK, Deutman R. No superiority of cemented metal-on-metal

over metal-on-polyethylene THA in a randomized controlled trial at 10-year follow-up.

Orthopedics 2010; 33.

• Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee

arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:780-785.

• APIC. Guide to the Elimination of Orthopedic Surgical Site Infections. 2010, ISBN: 1-933013-

50-8 Washington, USA.

• Medline. EN 13795. European Standard for Surgical Drapes and Gowns.

• Adam J. Lorenzetti, Montri D. Wongworawat,Christopher M. Jobe, Wesley P. Phipatanakul.

Cyanoacrylate Microbial Sealant May Reduce the Prevalence of Positive Cultures in Revision

Shoulder Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res (2013) 471:3225-3229.

• Hospital-level Risk-Standardized Complication Rates following Elective Total Hip Arthroplasty

(THA) and Total Knee Arthroplasty (TKA). Yale New Haven Health Services

Corporation/Center for Outcomes Research and Evaluation (YNHHSC/CORE).

http://www.qualitynet.org. Accessed on October 16, 2012.

• Bady S, Wongworawat MD. Effectiveness of antimicrobial incise drapes versus cyanoacrylate

barrier preparations for surgical sites. Clin Orthop Relat Res 2009;467(7):1674-7.

• Sedrakyan A, Graves S, Bordini B, Pons M, Havelin L, Mehle S, et al. Comparative

effectiveness of ceramic-on-ceramic implants in stemmed hip replacement: a multinational

study of six national and regional registries. J Bone Joint Surg Am 2014;96 Suppl 1:34-41.

• Greene LR. Guide to the elimination of orthopedic surgery surgical site infections: an

executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and

Epidemiology elimination guide. Am J Infect Control 2012;40(4):384-6.

• Lorenzetti AJ, Wongworawat MD, Jobe CM, Phipatanakul WP. Cyanoacrylate microbial

sealant may reduce the prevalence of positive cultures in revision shoulder arthroplasty. Clin

Orthop Relat Res 2013;471(10):3225-9.

• Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic

Joint Infection. Bone Joint J 2013;95-B(11):1450-2.

• Banerjee S, Cafri G, Isaacs AJ, Graves S, Paxton E, Marinac-Dabic D, et al. A distributed health

data network analysis of survival outcomes: the International Consortium of Orthopaedic

Registries perspective. J Bone Joint Surg Am 2014;96 Suppl 1:7-11.

• Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual report 2013. Concering: primares 1975 – 2012,

revisions 1975 – 2012. (www.shpr.se)

• Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual report 2012.

• Havelin LI, Fenstad AM, Salomonsson R, Mehnert F, Furnes O, Overgaard S, Pedersen AB,

Herberts P, Kärrholm J, Garellick G. The Nordic Arthroplasty Register Association: a unique

collaboration between 3 national hip arthroplasty registries with 280,201 THRs. Acta Orthop.

2009 Aug;80(4):393-401.

• http://www.ear.efort.org/