HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ -...

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Đại học Y khoa Tân Tạo

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim TP. HCM

Hẹp van ĐMC

2

Nghẽn đường ra thất trái

‐ Hẹp van ĐMC

‐ Hẹp trên van ĐMC

‐ Hẹp dưới van ĐMC

‐ Bệnh cơ tim phì đại

‐ Hẹp eo ĐMC

• Đứt đoạn ĐMC (Interrupted Aortic Arch)

• Không lổ van ĐMC (Aortic Atresia)

Hẹp van ĐMC

3

HẸP VAN ĐMC

Normal Valvar Subvalvar Supravalvar

DIASTOLE

SYSTOLE

Hẹp van ĐMC

4

NGUYÊN NHÂN

‐ Thấp tim : 14 - 35%

‐ Thoái hóa vôi ở người lớn tuổi ( >65t)

‐ Van ĐMC 2 mảnh vôi hóa

‐ Bẩm sinh

Hẹp van ĐMC

5

CÁC LOẠI HẸP VAN ĐMC

Hẹp van ĐMC

6

CÁC LOẠI HẸP VAN ĐMC

Hẹp van ĐMC

Các dạng chính của hẹp van ĐMC

7TL: Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In Heart Disease, ed. By Bonow,

Mann, Zipes, Libby. Elsevier Saunders, 9th

ed, 2012. p.1468-1530

A= van bình thường

B = van 2 mảnh (lá)

bẩm sinh

C= van hậu thấp

D= van thoái hóa vôi

Hẹp van ĐMC

8

NGUYÊN NHÂN HẸP VAN ĐMC

Hẹp van ĐMC

Khả năng phối hợp giữa YTNC lâm sàng và bệnh

van ĐMC vôi hóa (dựa vào n/c quan sát và dịch tễ)

9

TL: Lindman BR et al. Braunwald’s Heart Disease, 11th ed, 2018, Elsevier; p1389-1412

Table 68-1

Hẹp van ĐMC

Cơ chế bệnh và tiến triển hẹp van

ĐMC vôi hóa

10

TL: Otto CM et al. N Engl J Med 2014;371:744-56

Hẹp van ĐMC

Sinh bệnh học hẹp van ĐMC vôi hóa

11TL: Lindman BR et al. Nat Rev Primers. 2016;2:16006

Hẹp van ĐMC

12

SINH LÝ BỆNH

‐ DTMVĐMC = 3-5cm2

‐ Hẹp van ĐMC nặng : DTMV # 30% bt (#1cm2)

‐ Hẹp van ĐMC rất nặng : DTMV = 0,75cm2

(0,5cm2/1m2 DTCT)

‐ Độ chênh áp lực tâm thu TT-ĐMC (bt = 4 - 6 mmHg)

• > 60 mmHg : Hẹp nặng

• [35-60 mmHg] : Hẹp vừa

• < 35 mmHg : Hẹp nhẹ

‐ Độ chênh áp trung bình:

• > 40 mmHg Hẹp nặng

• 25-40 mmHg Hẹp nặng vừa

• < 25 mmHg Hẹp nhẹ

Hẹp van ĐMC

13

SINH LÝ BỆNH

• Định luật Laplace:

P x r X = Sức căng thành

X = (Wall stress)

2 x h P = áp lực (buồng thất)

r = bán kính (buồng thất)

h = bề dày (vách thất)

Hẹp van ĐMC

Sinh lý

bệnh hẹp

van ĐMC

14TL: Lindman BR et al. Braunwald’s Heart Disease, 11th ed, 2018, Elsevier;

p1389-1412

Hẹp van ĐMC

Tái cấu trúc và tổn thương chức năng

thất trái do tăng tải áp lực/Hẹp van ĐMC

15TL: Lindman BR et al. Braunwald’s Heart Disease, 11th ed, 2018,

Elsevier; p1389-1412

Hẹp van ĐMC

16

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

‐ Cơn đau thắt ngực : 60%

‐ Khó thở gắng sức : 90%

‐ Xây xẩm hoặc ngất (gắng sức) : 35%

Hẹp van ĐMC

17

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

‐ Mạch nhỏ và chậm trễ (Pulsus parvus & tardus)

‐ ATTThu LS2 phải --> cổ > 3/6

‐ T1 : bt - T2 bt hoặc tách đôi đảo ngược

‐ Hội chứng Heyde :

• Hẹp van ĐMC nặng kèm XHTH.

• Thay van hết XHTH

Hẹp van ĐMC

Tương quan giữa áp

lực ĐMC, áp lực thất

trái và vận tốc dòng

chẩy ngang van đo

bằng Doppler

18

TL: Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart

Disease. In Heart Disease, ed. By

Bonow, Mann, Zipes, Libby.

Elsevier Saunders, 9th

ed, 2012.

p.1468-1530

Hẹp van ĐMC

Các giai đoạn của hẹp van ĐMC (1)

19


Table 68-2

Hẹp van ĐMC


20


Table 68-2

Hẹp van ĐMC


21


Table 68-2

Hẹp van ĐMC


22

TL: Lindman BR et al. Braunwald’s Heart Disease, 11th ed,

2018, Elsevier; p1389-1412

Table 68-2

Hẹp van ĐMC

23

ECG

‐ Dầy thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái

‐ Có thể hẹp van ĐMC nặng nhưng ECG bình

thường (người già - sợi hóa cơ tim)

‐ Không làm ECG gắng sức / Hẹp ĐMC nặng

Hẹp van ĐMC

ECG

24

Hẹp van ĐMC

25

SIÊU ÂM TIM: MỤC TIÊU

‐ Chẩn đoán xác định

‐ Độ nặng

‐ Cơ chế hẹp van

‐ Tình trạng lá van

‐ Chức năng tâm thu thất trái

‐ Áp lực ĐMP

‐ Tổn thương phối hợp

Hẹp van ĐMC

26

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO

SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC (1)

Có hai phương pháp giúp khảo sát độ nặng của hẹp van ĐMC:

1. Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ được

khảo sát bằng Doppler liên tục. Độ chênh áp lực được tính bằng

công thức Bernouilli giản lược:

DP = 4 V2 DP : Độ chênh áp lực

V : Vận tốc dòng máu cao nhất ghi

được bằng Doppler liên tục

• Khi độ chênh > 50 mmHg, được coi là hẹp nặng. Một số trường

hợp khó cắt, có thể cần đo độ chênh bằng mặt cắt trên hõm ức hoặc

mặt cắt 5 buồng dưới sườn.

Hẹp van ĐMC

27

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO

SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC (2)

Phương trình liên tục :

V1 x S1 = V2 x S2

V1 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua buồng tống thất trái

S1 : Diện tích buồng tống thất trái

V2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van ĐMC

S2 : Diện tích mở van

V1 x S1

S2 = -------------

V2

Hẹp van ĐMC

Siêu âm tim: van ĐMC 2 lá chưa hẹp

28

Hẹp van ĐMC

Siêu âm tim: van ĐMC 3 lá, kỳ tâm

trương và tâm thu

29

Hẹp van ĐMC

Siêu âm tim: van

ĐMC 3 lá, mặt cắt

cạnh ức trục ngang,

ngang van ĐMC

30

Hẹp van ĐMC

31

Siêu âm 2D và TM – mặt cắt cạnh ức trục dọc . Khảo sát TM

ngang van ĐMC. Ghi nhận ở hình 2D, lá vành phải và lá

không vành van ĐMC dầy, co rút, vôi hóa (A). Ở hình TM,

ghi nhận độ mở van ĐMC là 8 cm (B).

A B

TL: Phạm Nguyễn Vinh. Atlas siêu âm tim 2D và Doppler màu. NXB Y

Học 2000

32

Mặt cắt cạnh ức trục ngang- ngang 2 thất. Khảo sát TM ghi

nhận tình trạng dầy đồng tâm thất trái (A). Mặt cắt 5 buồng từ

mỏm: Hình ảnh dòng máu xoáy ngang van ĐMC. Phổ Doppler

dòng máu ngang van ĐMC có vận tốc là 3.52mmHg, với độ

chênh áp lực thất trái – ĐMC là 49.56 mmHg. Có hở van ĐMC

phối hợp (B ).

A B

TL: Phạm Nguyễn Vinh. Atlas siêu âm tim 2D và Doppler màu. NXB Y Học 2000

Hẹp van ĐMC

33

Mặt cắt 5 buồng từ mỏm. Hình ảnh mào dưới van

ĐMC, gây hẹp dưới van ĐMC(A). Mặt cắt vòng

quanh trên hỏm ức : Hình ảnh màng chắn trên van

ĐMC gây hẹp trên van ĐMC (B). Mặt cắt vòng

quanh trên hỏm ức : hình ảnh dòng máu xoáy sau

van ĐMC, phổ Doppler dòng máu ngang van

ĐMC có vận tốc là 5.64 mmHg, với độ chênh áp

tối đa là 127,24 mmHg(C).

AB

CTL: Phạm Nguyễn Vinh. Atlas siêu âm tim 2D và Doppler màu. NXB Y Học 2000

Hẹp van ĐMC

Diện tích mở van ĐMC: tính

bằng phương trình liên tục

34

Hẹp van ĐMC

Độ nặng của hẹp van ĐMC:

nhẹ, vừa, nặng

35

Hẹp van ĐMC

Đáp ứng với Dobutamine ở b/n hẹp van

ĐMC kèm rối loạn chức năng thất trái

36

Hẹp van ĐMC

Siêu âm tim

bệnh nhân

hẹp van

ĐMC kèm

bệnh cơ tim

thiếu máu

cục bộ

37

A: mặt cắt trục dọc, PXTM giảm

B: siêu âm Doppler, không truyền

Dobutamin

C: Phổ Doppler dòng ĐMC, có

truyền Dobutamine

Hẹp van ĐMC

38

CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐMV VÀ

THÔNG TIM / HẸP VAN ĐMC

‐ Hẹp van ĐMC / Cơn đau thắt ngực hoặc có nhiều

YTNC/ BĐMV

‐ Hẹp van ĐMC / bệnh nhân > 40 tuổi

‐ Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghẽn đường

ra thất trái tuy nhiên siêu âm không xác định được.

‐ Có sự bất tương hợp quan trọng giữa triệu chứng

lâm sàng với kết quả siêu âm tim.

Hẹp van ĐMC

Các phương tiện CLS giúp chẩn đoán và

tiên lượng hẹp van ĐMC

- ECG – ECG gắng sức

- X- quang ngực

- Siêu âm tim – Siêu âm tim Dobutamin

- Ảnh cộng hưởng từ

- Chụp cắt lớp điện toán (MSCT): mức độ dãn ĐMC,

mức độ vôi hóa van, mức độ hẹp van ĐMC, tìm

“porcelain aorta” (ĐMC sứ hóa), khảo sát trước

TAVI

- Thông tim

39

Hẹp van ĐMC

Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC

40TL: Lindman BR et al. Braunwald’s Heart Disease, 11th ed, 2018,

Elsevier; p1389-1412

Hẹp van ĐMC

Khảo sát nguy cơ bệnh nhân bị hẹp

van ĐMC

41

TL: Lindman BR et al. Circ Res 2013;113:223

Table 68-3

Hẹp van ĐMC

42

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

‐ Chẹn bêta : khi PXTM > 40% + có CĐTN

‐ Lợi tiểu : liều thấp

‐ Digitalis : khi có rung nhĩ hay PXTM giảm

‐ Ức chế men chuyển, nitrate : trong giai đoạn nặng

của bệnh khi không phẫu thuật được - Liều thấp

‐ Quan trọng nhất : điều trị ngoại khoa

Hẹp van ĐMC

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA HẸP VAN ĐMC

KHÔNG PHẪU THUẬT

43

Hẹp van ĐMC

Quy trình xử trí hẹp van ĐMC

44


Hẹp van ĐMC

Các yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn b/n

phẫu thuật hay thay van ĐMC qua da

45


Table 68-4

Hẹp van ĐMC

Quy trình xử trí hẹp van ĐMC nặng

46


Hẹp van ĐMC

Lưu đồ quyết định thay van ĐMC qua da/Đội ngũ tim đa

ngành (Multidisciplinary Heart Team)

47

TL: Lindman BR et al. JACC Cardiovasc Interv 2014;7:707-16

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ -...

Documents

Transcript of HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ -...