Hospital Universitario Austral Agosto - 2006 Recomendaciones para el manejo de Rotura Prematura de...
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Hospital Universitario AustralAgosto - 2006
Recomendaciones para el manejo de Rotura Prematura de Membranas
Dr Franciso Turri
Definición
Solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que ocurre una hora antes
del inicio del trabajo de parto
• Complica entre el 5 y el 15% de las gestaciones.• El 70 al 90% de las mismas ocurren en embarazos
de término.• El 10% al 30% de las mismas ocurren en embarazos
pretérmino.• Las RPM pretérmino complican entre el 1% y el 2%
de los partos.• Las RPM pretérmino contribuyen con un 20% a
40% de los partos prematuros.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASROTURA PREMATURA DE MEMBRANASEpidemiologíaEpidemiología
ClasificaciónDe término
A partir de las 37 semanas y antes del inicio del trabajo de parto
PretérminoOcurre antes de las 36,6 semanas
• Cerca del término 32 a 36,6 semanas
• Lejos del término 23 a 32 semanas
Ocurre en el 3% de los embarazos y es responsable 1/3 de los nacimientos prematuros
La mujer con antecedentes tiene un 13,5 % de riesgo de reincidir comparado con el 4,1 % de la población general
Antes de las 26 semanas ocurre en el 0,6 - 0,7 %
DiagnósticoClínica ( motivo de consulta, síntomas y signos)
• Perdida de líquido por genitales
• Amniorrea a través de OCE
• Aparición de contracciones
Test de Cristalización
Papel de Nitrazina
Ecografia
No hay nada + categórico
La certeza diagnóstica llega al 93,1% cuando 2 de éstos 3 puntos son
positivos
Oligoamnios aislado no debe ser considerado diagnóstico de RPM sólo si se asocia con 2 de los 3 puntos anteriores
Diagnóstico EXAMEN FISICO
EXPLORACION DIGITAL VS ESPECULOSCOPIA
Tactar aumenta el riesgo de corioamnionitis y acorta el período de latencia (2,1 vs 11,3 dias)
objetivo
Nos aporta la misma información acerca de las condiciones cervicales y
prolapso de cordón
evitarrecomendación
0
5
10
15
20
25
24-26 26-28 28-30 30-32 34-36
Edad gestacional (semanas)
Per
íod
o d
e la
ten
cia
(día
s)
Examen digitalExamen con espéculo
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASROTURA PREMATURA DE MEMBRANASEfecto del examen digital sobre el período de latenciaEfecto del examen digital sobre el período de latencia
Lewis DF; y col. Am J Obstet Gyncol. 1991; 104:387
Corion
DECIDUA
Infección
Coriodecidual
Infección
Fetal
Infección
Coriodecidual
Miometrio
Amnios
Corioamnionitis
Infección
de LA
Funisitis
Líquido amniótico
Placenta Utero
Feto
Cuello
Vagina
•Bacteriuria asintomática•Vaginosis bacteriana
•Ureaplasma urealyticum•Mycoplasma hominis•Fusobacterium•Peptostreptococus•Mobiluncus•Prevotella•Gardnerella vaginalis
Goldemberg R. NEJM 2000; 342: 1500-07
Exámenes Complementarios Cultivos• Cervical( sobre todo si hay clinica de Cervicitis) Gonococo
Clamidia, Estroptococo• De líquido purulento• Urocultivo ( considerar la bacteriuria asintomática como
fuente de infección). Si no se realizó en las últimas 3 semanas.
Monitoreo Fetal (a partir de las 28 sem) Continuo si existen desceleraciones por compresión por 48 hs
Ecografia - Perfil Biofísico ( menores de 28 sem)
Diagnóstico RPM - Oligoamnios
La primera causa de oligoamnios es la RPM
Debe sospecharse RPM ante la ausencia de patología renal, RCIU u otra causa que justifique la presencia de
oligoamnios
ILA < a 5 cm se asocia con corioamnionitis (OR 8,5)
y con menor tiempo de latencia ( 5,5 vs 14,1 dias)
Diagnósticos Diferenciales EXAMEN FISICO- ESPECULOSCOPIA
Incontinencia Urinaria
Cervicocolpitis
Semen
Duchas vaginales
Baños de inmersión
Moco cervical
Leucorrea FisiológicaAporta más datos
que el tacto
Ruptura prematura de membranas de pretérmino
• La frecuencia y gravedad depende de:Complicaciones
Edad gestacional en que ocurre la RPM
Fisiopatología de base
Riesgo de infección intrauterina ascendente
Oligoamnios resultante
Tratamiento conservador
Manejo
Morbilidad Prematuréz
Morbilidad Infecciosa
Manejo Menor o igual
33,6 semMayor o igual
34 semTermino
Inducción inmediata c/ OcitocinaNo hay beneficios c/ Antibióticos
salvo profiaxis de Estrptococo
Independientemente deEg y paridad
El manejo conservador más allá de las34 semanas aumenta la amnionitis del 2 al 16 %
la hopitalización materna 2,6 a 5,2 dias y menor PH de cordón de 7,35 a 7,25 sin mejorar los resultados por
prematuréz
Disminuir la morbilidad neonatal asociada a prematuréz
Conducta espectante
•Reposo•Tocolisis corto tiempo•Corticoides•Antibióticos•Control vilaidad fetal•Control estado materno
GUIA CLINICA PARA ELMANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TERMINO PARA PREVENIR LA INFECCION
MATERNO FETAL
CLAP Marzo 2001CLAP Marzo 2001..
ObjetivoObjetivo Desarrollar recomendaciones para el manejo de Desarrollar recomendaciones para el manejo de
pacientes con RPM de termino o cercana al término ( mayor de pacientes con RPM de termino o cercana al término ( mayor de
34 sem), sin patología sobreagregada, para reducir el riesgo de 34 sem), sin patología sobreagregada, para reducir el riesgo de
infección materna y neonatal , sin producir aumento de la infección materna y neonatal , sin producir aumento de la
morbilidadmorbilidad
Manejo Ante la presencia de • Corioamnionitis fiebre + 2 ( leucocitosis, dolor uterino,
hiperdinamia, taquicardia fetal o materna, líquido purulento, NST no reactivo)
• Trabajo de Parto (dinámica uterina regular + mod cervicales)
• Prolapso de cordón (especuloscopía)
• Desprendimiento ( metrorragia, dolor, hipertonia, desceleraciones)
• Deterioro de la vitalidad fetal ( NST, Perfil Biofísico)
• Muerte fetal
Finalización delembarazoCesarea - Parto vaginal
Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Inmediata c/ Ocitocina vs Inducción Diferida
• Corioamnionitis RR 0,49 ( 0,37- 0,64) NE: A1
• Endometriris RR 0,65 ( 0,45- 0.95) • Infección Neonatal RR 0,63 (0,41- 0,46) NE: A1
• Cesarea RR 1,03 (0,88 - 1,22) NNT: 333 NE: A4
Recomendación Nivel 1:Interrupción inmediata con Occitocina induciendo el trabajode parto dentro de las primeras 12 horas de
la rotura de las membranas
Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Inmediata c/ Pgs vs Inducción Diferida
• Corioamnionitis RR0,78 ( 0,63 – 0,98)
• Endometritis RR 0,78 ( 0,59 – 1,05)
• Infecciòn Neonatal RR 0,91 ( 0,64 - 1,28)
• Cesárea RR 0,95 ( 0,81- 1,12)
Cada 100 mujeres tratadas con Pgs
se evitan 20 corioamnionitisEs necesario tratar a 50 mujeres para
evitar un caso de Corioamnionitis
también beneficiosa
Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Prostaglandinas vs Inducción Occitocina
• Corioamnionitis RR 1,33 ( 1,02 – 1,72 )
• Endometritis RR 1,25 ( 0,81 – 1,92 )
• Infecciòn Neonatal RR 1,5 ( 0,98 – 2,57 )
• Cesárea RR 0,91 ( 0,75 - 1,00 )
Cada 100 mujeres tratadas con Pgs
provocamos 20 corioamnionitis más que con OccitocinaCada 6 pacientes tratadas con pgs
se provoca u caso de corioamnionitis más que utilizando Occitocina
parecería superior
Igual eficaciaéxito de parto
Manejo - RPM Mayor 34 sem Recomendación
•Interrupción inmediata del embarazo mediante la inducción del trabajo de parto dentro de las 12 primeras hs de la rotura de las membranas
•Occitocina como droga de primera elección
•De no contar con Occitocina utilizar Prostaglandinas
•No hay evidencia suficiente para recomendar ATB ( tendencia a reducir infección materna)
•Debe aplicarse profilaxis antibiótica para Estreptococo
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Finalización independientemente de Edad Gestacional
• Sospecha de corioamnionitis
• Sospecha de DPNI
• Sospecha de deterioro agudo o crónico de la vitalidad fetal
• Muerte fetal
• Trabajo de parto
• Probable RCIU
• Maduréz pulmonar probada ( amniocentesis)
• Riesgo de prolapso de cordón ( presentacón anómala)
• Herpes Genital
• HIV +
Manejo - RPM Menor 33,6 sem
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación
Conducta expectante• Reposo en cama• Tocólisis corta• Corticoterapia• Antibióticoterapia• Control estricto de vitalidad fetal• Control materno ( morbilidad infecciosa )
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación
Conducta expectante• Reposo en cama
Favorece el sellado, reduce la pérdida de líquido y el riesgo de infección
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación
Conducta expectanteAntibioticoterapia• Prolonga el tiempo de latencia y reduce la morbilidad
infecciosa neonatal ( los mejores resultados son con Eritromicina, 500 mg c/ 8 hs por 10 dias)
• Debe realizarse profilaxis para Estreptococo ( salvo cultivo negativo, menos de 5 sem) Penicilina / Ampicilina
• En caso de corioamnionitis deben utilizarse ATB de amplio espectro ( Ampicilina / Sulbactam)
““Antibiotics for preterm premature Antibiotics for preterm premature rupture of membranesrupture of membranes””
Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, JKenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J
The Cochrane Database of Systematic ReviewThe Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1 2001; Vol 1..
Objetivo:Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo
de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura
de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna, de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna,
morbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazomorbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazo
Almeida L et al,1996 Gynecol Obstet Invest 1996;41:82-4.
Cox SM et al, 1995 Am J Obstet Gynecol 1995;172:412.
Ernest JM et al,1994 Am J Obstet Gynecol 1994;170(2):516-21.
Kenyon SL et al, 2001 ORACLE I Lancet 2001;357:979-88.
McGregor JA et al, 1991 Am J Obstet Gynecol 1991;165:632-40.
Garcia A et al, 1996 Invest Ginecol Obstet 1996;23(3):96-100.
Johnston MM et al, 1990 Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):743-7.
Mercer BM et al, 1992 Am J Obstet Gynecol 1992;166:794-802.
Mercer BM et al, 1997 JAMA 1997;278:989-95.
Ovalle-Salas A et al, 1997 Prenat Neonat Med 1997;2:213-22.
Estudios incluídos en Cochrane n= 6000
ANTIBIOTICOS EN RPM PRETERMINOICA ORACLE I
Recomendación Eritromicina• Prolongación del embarazo
• Reducción del tratamiento con surfactante
• Disminución de la dependencia de oxigeno
• Menos episodios de anormalidades cerebrales por eco antes del alta
• Menos hemocultivos positivos
• Menor riesgo de infección materna y neonatal
• No se asoció a Enterocolitis Necotrizante
““Antibiotics for preterm premature Antibiotics for preterm premature rupture of membranesrupture of membranes””
Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, JKenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J
The Cochrane Database of Systematic ReviewThe Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1 2001; Vol 1..
ResultadosResultados
Corioamnionitis
Cualquier ATB vs Placebo
Infección materna postparto
Cualquier ATB vs Placebo
Parto a las 48 hs. de inicio de ATB
Cualquier ATB vs Placebo
Parto a los 7 días del inicio de ATB
Cualquier ATB vs Placebo
Infección neonatal
Cualquier ATB vs Placebo
Hemocultivos neonatales positivos
Cualquier ATB vs Placebo
Tratameinto con surfactante
Cualquier ATB vs Placebo
Alteración cerebral ecográfica
Cualquier ATB vs Placebo
Enterocolitis necrotizante (NS)
Cualquier ATB vs Placebo
Mortalidad neonatal (NS)
Cualquier ATB vs Placebo
• Mejoran los resultados por dos mecanismos:
– Prevención o tratamiento de la infección reduce la
morbilidad materna y/o fetal.
– Aumenta el período de latencia reduciendo las
consecuencias de la prematurez
Ruptura prematura de membranas de pretérmino
Antibióticos
Parto a las 48 hs.de inicio de ATB
Eritromicina vs Placebo
Betalactámicos vs Placebo
Parto a los 7 días de inicio de ATB
Eritromicina vs Placebo
Betalactámicos vs Placebo
Enterocolitis necrotizante
Eritromicina vs Placebo
Betalactámicos vs Placebo
““Antibiotics for preterm premature Antibiotics for preterm premature rupture of membranesrupture of membranes””
Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, JKenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J
The Cochrane Database of Systematic ReviewThe Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1 2001; Vol 1..
Conclusión:Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura
prematura de membranas de pretérmino está asociado con una prematura de membranas de pretérmino está asociado con una
mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los
principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de
mortalidad).mortalidad).
La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar
el empleo de Eritromicina.el empleo de Eritromicina.
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación
Conducta expectanteCorticoides
No están contraindicados
Según norma de APP
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación
Conducta expectanteTocólisis
No es beneficioso prolongarla más allá de 72 hs
Lograr latencia de 48 hs
para lograr efecto de corticoides
Según norma de APP
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación
Conducta expectanteControl de vitalidad fetal
• NST• Perfil Biofisico
• Doppler
Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación
Conducta expectante – Control clínico• Detección de complicaciones obstétricas
Corioamnionitis ( clínica – sub clínica + frecuente)• Signos vitales ( fiebre, taquicardia, piorrea, fetidez)• NST cada 72 hs (vitalidad fetal) – Perfil Biofísico• Ecografía cada 2 sem ( valoración de líquido y
crecimiento)• Hemograma (leucocitosis) No debe ser rutinario
RPM Lejos del término
R ep oso - A n tib ió ticosId en tificac ió n In fecc ió nC rec im in e to p u lm on ar
R eacu m u lac ió n d e L íq u id o
F ac to r p ro tec to rA n tib ió tico
C O R IO A M N IO N ITISC lin ica
S u b c lin ica (A m n iocen tes is )
O L IG O A M N IO S S E V E R OS m e P seu d o P o tte r
H ip op las ia P u lm on ar (le ta l? )M a lfo rm ac ion es (extrem id ad es )
E xp on g o a C om p licac ion esP eríd o L a ten c ia
No se recomienda
CerclajeAmnioinfusiónGeles selladores
derivados de fibrina crioprecipitados y plaquetas
Prima“Manejo conservador”
RPM lejos del termino
La PC y la EPC se relacionan con el Proceso inflamatorio de la Corioamnionitis
Ecografia semanal
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Probabilidad de Hipoplasia Pulmonar Relacionada con la Edad Gestacional al Momento de la Ruptura
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
14 16 18 20 22 26 28 30 32 34
Edad gestacional a la ruptura
Hip
op
lasi
a P
ulm
on
ar(p
rob
abil
idad
est
imad
a)
Adaptado de Rotschild et al.
Advertir - RPM Menor 26 sem En embarazos menores a 26 sem se debe
informar sobre los siguientes riesgos:• Antes de las 23 sem auemta el riesgo de PC, EPC,
Hidrocefalia y retado mental• La hipoplasia pulmonar letal es rara luego de las 24
sem• El Sme de Potter es más frecuente cuando el
Oligoamnios es severo antes de las 24 sem• 56-84 % de los sobrevivientes están
neurológicamente normales cuando la rotura es luego del 2ª trimestre, el 24 % tiene retraso mental y el 23 % tiene retardo motor
Fin
Muchas Gracias por su atención!