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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: MANEJO DE ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA CÓDIGO: DR-REHA-GM-17 DEPENDENCIA: UNIDAD DE APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FECHA DE EMISIÓN: 07-09-2012 VERSIÓN: 01 PROCESO: DIAGNOSTICO Y REHABILITACION PÁGINA 1 DE 14 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0 FT-CLDD-05 V3 1. OBJETIVO Proporcionar al médico Rehabilitador una herramienta basada en la evidencia, que facilite el tratamiento oportuno de la espasticidad En Pacientes con patología que involucre neurona motora superior, con el fin de limitar el daño y prevenir las secuelas, mejorando la calidad de vida en la población afectada. Identificar al paciente que se beneficie con el tratamiento de bloqueo mioneural con TOXINA BOTULINICA. Proporcionar criterios precisos para realizar un tratamiento adecuado para pacientes con espasticidad. 2. METODOLOGIA Esta guía se realizó por consenso general de los especialistas del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, basados en los criterios clínicos, para brindar a los pacientes que cursan con hipertonía espástica unas opciones terapéuticas individuales pertinentes; con fines objetivos funcionales específicos. Se llevo a cabo haciendo una revisión de la literatura científica actualizada, relacionada con la aplicación de toxina botulínica y Revisión de guías y protocolos ya existentes relacionados con el tema. 3. ALCANCE El alcance de la guía de manejo para pacientes con lesión de Neurona motora superior, que ocasione espasticidad de moderada a severa, con limitaciones importantes para su cuidado personal, sus patrones funcionales. 4. POBLACION OBJETO La población objeto todos los pacientes que requiera manejo para la espasticidad. 5. RECOMENDACIONES La Toxina botulínica (BTX) es una poderosa neurotoxina que actúa bloqueando la transmisión colinérgica en la unión neuromuscular.. correctamente puede reducir la hiperactividad local muscular. ESPASTICIDAD Dentro de los signos característicos del síndrome de motoneurona superior se encuentra la hipertonía, la cual a su vez se clasifica de tres maneras: Espástica, Distonica y rigidez hipertónica. La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un incremento del tono muscular velocidad dependiente del movimiento pasivo aplicado por el evaluador. Se acompaña de reflejos osteotendinosos exagerados, como resultado de una hiperexcitabilidad del reflejo

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: MANEJO DE ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA

CÓDIGO: DR-REHA-GM-17

DEPENDENCIA: UNIDAD DE APOYO DIAGNOSTICO Y

TERAPEUTICO

FECHA DE EMISIÓN: 07-09-2012

VERSIÓN: 01

PROCESO: DIAGNOSTICO Y REHABILITACION

PÁGINA 1 DE 14 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

FT-CLDD-05 V3

1. OBJETIVO

Proporcionar al médico Rehabilitador una herramienta basada en la evidencia, que facilite el tratamiento oportuno de la espasticidad En Pacientes con patología que involucre neurona motora superior, con el fin de limitar el daño y prevenir las secuelas, mejorando la calidad de vida en la

población afectada.

Identificar al paciente que se beneficie con el tratamiento de bloqueo mioneural con TOXINA BOTULINICA. Proporcionar criterios precisos para realizar un tratamiento adecuado para pacientes con espasticidad.

2. METODOLOGIA

Esta guía se realizó por consenso general de los especialistas del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, basados en los criterios clínicos, para brindar a los pacientes que cursan con hipertonía espástica unas opciones terapéuticas individuales pertinentes; con fines objetivos funcionales específicos. Se llevo a

cabo haciendo una revisión de la literatura científica actualizada, relacionada con la aplicación de toxina botulínica y Revisión de guías y protocolos ya existentes relacionados con el tema.

3. ALCANCE

El alcance de la guía de manejo para pacientes con lesión de Neurona motora superior, que ocasione espasticidad de moderada a severa, con limitaciones importantes para su cuidado personal, sus patrones funcionales.

4. POBLACION OBJETO

La población objeto todos los pacientes que requiera manejo para la espasticidad.

5. RECOMENDACIONES

La Toxina botulínica (BTX) es una poderosa neurotoxina que actúa bloqueando la transmisión colinérgica en la unión neuromuscular.. correctamente puede

reducir la hiperactividad local muscular. ESPASTICIDAD

Dentro de los signos característicos del síndrome de motoneurona superior se encuentra la hipertonía, la cual a su vez se clasifica de tres maneras:

Espástica, Distonica y rigidez hipertónica. La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un incremento del tono muscular velocidad dependiente del movimiento pasivo aplicado por el evaluador. Se acompaña de reflejos osteotendinosos exagerados, como resultado de una hiperexcitabilidad del reflejo

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5. RECOMENDACIONES

de estiramiento. Las principales etiologías que cursan son síndrome de motoneurona superior son: daño cerebral adquirido (traumatismo craneoencefálico (TCE), accidente

cerebro-vascular (ACVA), hipoxia), lesión medular, parálisis cerebral infantil, enfermedades neurológicas progresivas (esclerosis múltiple, etc.) Espasticidad post-ACVA: es la causa principal de discapacidad funcional en el adulto, con una incidencia del 20-40% a los 3 meses y del 46%

a los 18 meses. Puede presentarse en forma de hipertonía, espasmos intermitentes o una mezcla de ambos.

La espasticidad generalmente resulta de daños en el área motora del cerebro (porción de la corteza cerebral que controla el movimiento voluntario) o en cualquier porción de la materia gris subcortical (tractos nerviosos que viajan desde el cerebro hasta la médula espinal).

Se indica que cuando se presenta daño en el control de los músculos desde el sistema nervioso central, las rutas de retroalimentación del músculo desde la

médula espinal producen síntomas tales como reflejos tendinosos profundos exagerados (el reflejo rotuliano), tijereteo (cruce de piernas), movimientos espasmódicos repetitivos, posturas inusuales y posición de hombros, brazos, muñeca y dedos de las manos en ángulos anormales.

Las opciones terapéuticas son múltiples (fármacos, fisioterapia, terapia ocupacional, ayudas ortopédicas, cirugía ortopédica, rizotomía posterior selectiva, ayudas técnicas para la movilización, etc.), pero en la mayoría de los casos no consiguen sino paliar las repercusiones. Es cuestión de tratar antes de

que el acortamiento progresivo de músculos y tendones se haga fijo. Para contribuir a mejorar la calidad de vida de estas personas hay diversos tratamientos como son la terapia física (fisioterapia) y ocupacional; el

tratamiento farmacológico oral, la cirugía ortopédica, implantes espinales, procedimientos neuroquirúrgicos y la aplicación de toxina botulínica tipo A.

TOXINA BOTULÍNICA

La toxina botulínica de tipo A (TBA) consta de dos cadenas, una ligera (50 kDa) y una pesada (100 kDa), ligadas por un puente disulfuro. La cadena pesada actúa mediante su unión a aceptores específicos en la membrana presináptica de la neurona colinérgica. Una vez ligada, la TBA penetra en la neurona

mediante endosomas , donde la cadena ligera se libera para poder así acceder al citosol y llevar a cabo su actividad enzimática. La cadena ligera desacopla el mecanismo de liberación de acetilcolina al fragmentar una proteína diana (SNAP-25, proteína asociada a sinaptosoma de 25 kDa) que sirve de „punto de

atraque‟ a la vesícula de acetilcolina; sin ella, la vesícula no puede fusionarse con la membrana presináptica ni liberar su carga. Fisiológicamente,

la TBA produce una denervación y, en consecuencia, una atrofia muscular sin causar fibrosis. No obstante, con el paso del tiempo el axón se regenera y emite nuevas prolongaciones que vuelven a inervar la fibra muscular. Finalmente, la actividad vesicular se reinstaura en las terminales nerviosas

originales, las nuevas prolongaciones desaparecen y la placa neuromuscular original recupera su funcionalidad. El efecto clínico de la TBA oscila entre 3-6 meses, tiempo necesario para la completa reinervación.

La Toxina Botulínica reduce las contracturas, aumenta el rango de movilidad muscular, facilita las funciones motoras, favorece la higiene personal

autónoma y facilita los programas de fisioterapia y terapia ocupacional.

Asimismo reduce intervenciones más agresivas como la cirugía, alivia el dolor asociado, contribuye a la incorporación a la vida familiar y escolar, y reduce

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5. RECOMENDACIONES

costos y tiempo del tratamiento. Y en algunos casos facilita la marcha.

La aplicación de toxina botulínica esta aprobada para el manejo de blefaroespasmo (Recomendación B), estrabismo, distonia hemifacial (Recomendación B), distonía focal, parálisis cerebral, distonía, distonia laringea (Recomendación B), migraña (Recomendación B), hiperhidrosis, líneas faciales

hiperquinéticas, espasticidad (Recomendación A), dolor en espalda, cuello y espina dorsal asociado a contracturas patológicas, bruxismo temporomaxilar,

fisura anal, temblor (Recomendación C) y mioclonias (Recomendación B). REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1

También se ha establecido que actúa inhibiendo la liberación de sustancia P y glutamato por lo cual tiene un efecto analgésico. Ya pesar de ser utilizada

como parte del manejo de la hipertonía, sobretodo del tipo Espástico. La Toxina Botulínica ha demostrado ser efectiva para el manejo del dolor. Se ha estudiado para diferentes cuadros álgicos, obteniendo resultados favorables .

La espasticidad Puede causar:

• Acortamiento del músculo (contractura) retracción y de los tejidos blandos adyacentes.

• Dolor • Deformidad (contractura)

• Incremento de la discapacidad (reduciendo la movilidad, dificultando los cuidados personales, etc.) • Incremento de complicaciones (úlceras de decúbito)

• Alteraciones posturales

De acuerdo al estado funcional del paciente se determina si la espasticidad requiere o no tratamiento, ya que en algunos casos esta ayuda al paciente a

mantenerse en pie e incluso a caminar. Sin embargo, la espasticidad no siempre hay que tratarla, hay pacientes que gracias a la espasticidad se pueden mantener de pie y caminando. Básicamente el tratamiento para la espasticidad consiste en:

• Tratamiento activo para eliminar o controlar los estímulos que puedan exacerbar la espasticidad (infección, dolor, estreñimiento) • Cuidados durante 24 horas para mantenimiento de la postura

• Un programa de fisioterapia regular, que puede incluir estiramientos de grupos musculares especificos y férulas

• Pueden ser útiles drogas antiespáticas (por ejemplo: baclofen, tizanidina, diazepam o dantrolene). Sin embargo, también pueden producir debilidad generalizada y algunos efectos secundarios, así la reducción de tono muscular podría alterar la función

• Asimismo puede haber indicación de cirugía para corrección de deformidades, facilitar marcha Y determinadas posturas

INDICACIONES PARA APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA

GENERALES

–1. Presencia de contractura dinámica (reducible).

–2. Que el objetivo sea mejorar un número limitado de grupos musculares. No pueden tratarse simultáneamente numerosos grupos musculares por:

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5. RECOMENDACIONES

a) limitación de dosis total; y b) dolor del proceso. No obstante la tendencia en los últimos años es tratar con toxina botulínica de forma multifocal en lo posible,

–3. Que el trastorno del movimiento dependa primariamente de la espasticidad de un grupo muscular y no de la debilidad de los antagonistas. Esto a veces no es fácil de determinar, sobre todo si se sobreañade un cierto grado de contractura y

acortamiento de tendones. En general no se beneficiaría al paciente si su problema primario fuera la debilidad de los

músculos antagonistas. Esto ocurre, por ejemplo, en casos de neuropatías o alteraciones de asta anterior medular como espinas bífidas, en atrofia muscular espinal o bien en las miopatías o distrofias musculares.

– 4. Que la espasticidad interfiera en la función del miembro o del cuerpo. Así como en el adulto a veces la espasticidad no es negativa (por ejemplo, la del cuádriceps ayuda a mantener la bipedestación en el hemipléjico

– 5. Que se asegure el estiramiento muscular al menos varias horas diarias mediante fisioterapia, actividad física habitual (por ejemplo, marcha) u ortesis, con el fin de conseguir el máximo crecimiento muscular.

La aplicación del medicamento es ambulatoria, sin necesidad de cirugía. Los resultados son apreciables a las 72 horas aproximadamente y su efecto dura de

3 a 4 meses, dependiendo del grado de espasticidad que presente el paciente.

• Las unidades de espasticidad deben estar incluidas en secciones de rehabilitación de pacientes con discapacidad derivada de lesiones neurológicas (neurorrehabilitación)

• La unidad de espasticidad debe estar compuesta por: médico Rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermería, técnicos ortoprotésicos,

etc. • Se deben crear unos protocolos de actuación para tratar y derivar a estos pacientes desde cualquier profesional que detecte espasticidad en un paciente.

• Inyectada en músculos espásticos, produce parálisis o paresia temporal de la musculatura de trabajo y de las fibras musculares intrafusales de los músculos seleccionados.

• Aplicada adecuadamente, puede reducir la hiperactividad del músculo, mientras se puede mantener la fuerza en otros músculos. La deformidad puede ser corregida sin el efecto generalizado de las drogas antiespásticas.

• El efecto es temporal o relativamente efímero (aproximadamente 3 - 4 meses). Sin embargo,este tiempo suele ser suficiente para recuperar alguna función alterada durante este periodo de ventana terapeutica si el músculo tiene función activa distorsionada se puede recuperar durante esta ventana

terapéutica.

Hay que tener en cuenta las pruebas que hay de su eficacia y la comercialización de varios preparados. Actualmente en Colombia están disponibles en el

mercado, tres preparados diferentes de toxina botulínica: dos de tipo A y uno de tipo B. Tienen potencias diferentes y las dosis no son intercambiables. Bioequivalentes.

La BTX, aunque es sumamente útil, es relativamente costosa y las dosis inadecuadas pueden ser inútiles por insuficientes, o potencialmente peligrosas por sobredosis o defectos en su aplicación. Requiere además una administración repetida y puede resultar en el desarrollo de anticuerpos, situación excepcional

que puede resultar en una pérdida del efecto deseado. Considerada como recomendación 1ª

Se puede utilizar simultanea al manejo con otros antiespasticos como el Baclofem.

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5. RECOMENDACIONES

• La espasticidad focal se debe tratar con toxina botulínica (BTX). Se ha demostrado la disminución del tono muscular y mejora de la función en miembros

inferiores. • Capacidad de la BTX de denervación temporal; primera línea de tratamiento antiespástico.

• La TXB reduce la carga de trabajo del cuidador, mejora la calidad de vida por mejoría en la habilidad y la función.

• Razones para usar la BTX de 1a línea: denervación temporal dosis dependiente, problema focal muscular, mantiene la fuerza en músculos no tratados, corrección de la deformidad sin debilidad general, reduce dolor independientemente del tono muscular, mejora el balance articular, mejora la función.

• Medición de la espasticidad: Escala de Ashworth modificada, Escala Tardieu, Índice de Barthel, medidas subjetivas (meter brazo en manga, limpiarse palma de mano, cortarse las uñas), satisfacción del paciente y de la familia.

Evaluación de la funcionalidad con escalas: FIM, Indice de Barthel , Fulg Meyer, Quick dash. • Se debería consensuar la utilización de escalas de valoración por objetivos.

• La espasticidad se debe tratar lo antes posible. Al ser un síntoma hay que esperar a su aparición para comenzar el tratamiento.

• A pesar de que los fármacos coadyuvantes no han demostrado una clara efectividad, presentan mala tolerancia y efectos secundarios, se deben utilizar en casos de espasticidad importante. Además, los fármacos mejoran la efectividad de la BTX.

La infiltración con BTX no debe ser un tratamiento único, sino que debe de formar parte de un programa de rehabilitación:

Fisioterapia y terapia ocupacional: Como se ha comentado, el objetivo fundamental del tratamiento con toxina botulínica no es simplemente disminuir la espasticidad, sino evitar o minimizar los problemas secundarios de ésta (contracturas y deformidades osteoarticulares), de modo que tenga lugar un

crecimiento más equilibrado de los miembros. El papel de la fisioterapia es desarrollar y potenciar los músculos débiles y los antagonistas a los espásticos para conseguir mejores posturas y movimientos. Es un aspecto básico en el proceso rehabilitador que, a su vez, se facilita por el efecto antiespástico de la

toxina botulínica.

Ortesis: Férulas y yesos aseguran el estiramiento del músculo tratado. Su empleo será más conveniente antes de que exista un acortamiento tendinoso,

para evitarlo, o en acortamientos reversibles.

Cirugía tendinosa: Frecuentemente, el alargamiento de tendones es el tratamiento definitivo cuando hay acortamiento de éstos. Lo ideal es realizarla cuando ya no se espera mucho crecimiento, ya que de otro modo el resultado sería temporal y no exento de complicaciones.

• Se debe instruir al paciente y cuidador en los estiramientos a realizar en su domicilio y si se considera necesario incluir en un programa de tratamiento

rehabilitador (fisioterapia y/o terapia ocupacional). • Se deben utilizar férulas como tratamiento coadyuvante, tanto para prevenir las contracturas como para mantener el resultado de la TXB. Se recomienda

el uso de férula antiequino en los primeros meses postictus, ya que mejora tanto el patrón como la velocidad de marcha. • Existe una gran controversia respecto al consentimiento informado, se debería reflejar en la historia clínica que se ha informado oralmente al paciente

sobre los efectos secundarios y posibles complicaciones de la TXB. La existencia de consentimiento informado exime de responsabilidad penal, pero no civil.

El consentimiento informado escrito debe utilizar siempre.

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5. RECOMENDACIONES

• Se aconseja mayor dilución en músculos de mayor tamaño. • El punto de infiltración tiene que buscar la placa motora terminal, que en los músculos antigravitatorios se encuentran difusas y en los músculos de

acción rápida más concentradas; las placas motoras no coinciden con el punto motor, que es el punto donde el nervio entra en el músculo. • Cambiar el volumen y/o el punto de inyección puede cambiar los resultados.

• La efectividad puede verse disminuida por mala conservación de la toxina.

• Se aconseja la dilución inmediatamente antes de la administración, y se recomienda que el propio médico inyector sea el que diluya el preparado de acuerdo a las características del músculo y puntos de inyección.

No aconsejamos diluciones preparadas con antelación. • Una vez reconstituido, se puede mantener el vial durante 24 horas, según la ficha técnica.

• Se aconseja destrucción de la dilución sobrante y vial con hipoclorito sódico.

APLICACIÓN DE LA TOXINA

El objetivo de la inyección es introducir la toxina botulínica en el punto o los puntos de mayor densidad de uniones neuromusculares (punto motor), región en la que con el mínimo de dosis se consigue el máximo efecto bloqueador muscular, como está demostrado experimentalmente en animales. En humanos

no se ha observado o no ha podido comprobarse una diferencia clínicamente significativa entre inyectar buscando el punto motor y hacerlo en el vientre muscular. La búsqueda del punto motor es un procedimiento más lento, costoso y doloroso para el paciente, y conviene sopesar, y más en niños poco

dados a colaborar, el coste/beneficio del método. Por ello, frecuentemente basta con inyectar en el vientre muscular.

En la mayor parte de los músculos grandes y superficiales no es preciso usar técnicas especiales para localizar los músculos. Es preciso recurrir a la técnica electromiografía en los músculos de pequeño tamaño, en los profundos y en los que no interesa inyectar en los músculos

adyacentes.

Cuándo se debe evaluar al paciente post-infiltración. • Se debería evaluar a los pacientes una semana después de la primera aplicación para objetivar la existencia de efectos adversos o necesidad de férula.

• Se debería evaluar a las 3-4 semanas para valorar los resultados y a los 3-4 meses para valoración de la indicación de una nueva aplicación.

• Después de 2-3 aplicaciones podrían omitirse las revisiones intermedias, a no ser que se varíen los puntos de aplicación

1.-El tratamiento de la espasticidad debe ser realizado por un equipo interdisciplinario:

1.2 Antes de usar BTX el equipo debe asegurarse que puede garantizar el tratamiento post-inyección, y haber excluido los factores desencadenantes

susceptibles de mejorar.

1.3 La BTX debe ser inyectada solamente por médicos con conocimientos suficientes de anatomía funcional, experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la espasticidad; que a su vez conozcan y manejen los efectos secundarios que puedan surgir.

1.4 La inyección de BTX debe ser parte de un programa de rehabilitación, que contempla el ejercicio post- inyección, uso de férulas, etc.

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5. RECOMENDACIONES

2.-Los pacientes deben ser seleccionados para tratamiento BTX cuando exista:

A. Espasticidad focal B. Espasticidad con componente dinámico

C. Se hayan identificado objetivos y posibles beneficios funcionales

D. Espasticidad acompañada de dolor

2.2 Los pacientes y sus familias o cuidadores deben ser informados antes del tratamiento y deben aceptar objetivos antes de iniciarlo. 2.3 Consentimiento informado (oral en todos los casos, escrito en casos específicos) de los pacientes antes de la inyección.

MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

He sido informado de que yo/mi familiar presento/a espasticidad grave. La espasticidad supone un aumento de resistencia del músculo que con frecuencia limita el movimiento. He sido informado que la toxina botulínica puede ser eficaz para tratar este síntoma. La toxina botulínica actúa reduciendo la

contracción excesiva de los músculos espásticos. La toxina botulínica es un fármaco usado desde hace más de 20 años en el tratamiento de la espasticidad. Los efectos secundarios más frecuentes son:

1. Dolor local en el punto de inyección, suele ser de muy corta duración (minutos u horas).

2. Excesiva pérdida de fuerza de los músculos inyectados (en cualquier caso, el efecto de la toxina en el músculo es reversible). 3. Muy rara vez existen otros efectos secundarios que no son previsibles, como reacciones alérgicas e inflamatorias en las zonas inyectadas.

Mi médico me ha informado de que la toxina botulínica debe acompañarse siempre de rehabilitación para obtener un mejor aprovechamiento de sus efectos.

Existen otros tratamientos alternativos a la toxina que incluyen los fármacos en uso (diacepam, baclofeno, tizanidina) y el fenol intramuscular. En la opinión de mi médico, la toxina botulínica es la mejor opción actual en mi caso.

Mi médico ha respondido a todas las dudas y preguntas que he realizado.

3. Seguimiento y documentación

3.1 Las inyecciones deben de acompañarse de documentos que deben incluir: - Una especificación clara de los objetivos del tratamiento, tipo de BTX, dosis, la dilución y los músculos inyectados

- Evaluación de los resultados con la valoración clínica, escalas de evaluación de la espasticidad (Ashworth, Tardeiu) y valoración funcional.

Análisis de la marcha: directo y vídeo, Análisis de la bipedestacion: directo y vídeo, Graduación subjetiva de mejoria global valorada por neurólogo, fisioterapeuta, rehabilitador, padres. Medición de ángulos: de tobillo, rodilla (ángulo poplíteo) y cadera (flexo y aducto). Descripción del nivel de desarrollo

motor previo: control cefálico, sedestación, bipedestación, marcha asistida, marcha autónoma. Test de evaluación de la función motriz gruesa (Gross Motor Function Measure Test):

Evaluacion de la mejoría del dolor.

Determinar efectiva que ha tenido en el tratamiento con otras areas terapéuticas (Fisioterapia, Terapia ocupacional) Determinar el impacto que ha generado en la red de apoyo, familiares, cuidadores.

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5. RECOMENDACIONES

3.2 Todos los pacientes tras las primeras aplicaciones de toxina deben controlarse tras la inyección en un plazo de:

• Evaluación de la terapia en los primeros 10-14 días. Valorar necesidad de férulas. Esta evaluación podría no ser necesaria en pacientes crónicos.

• A las 3-4 semanas para evaluar la efectividad.

• Cada 3 meses para planificar tratamientos. No se conoce la edad óptima de finalización de las infiltraciones con toxina botulínica ni el máximo número de dosis admisibles, pero es conveniente

reevaluar periódicamente el tratamiento y, en cualquier caso, al terminar el crecimiento corporal.

4. Servicios 4.1 Los servicios en los que se administre la BTX deben de contar con personal con la relevante pericia y suficiente conocimiento de las técnicas.

El espacio, las instalaciones y el equipo necesario para realizar férulas (si son necesarias)

4.2 Los médicos deben tener acceso a instalaciones en el que puedan realizar la valoración, la selección y la planificación de tratamiento. Por ejemplo EMG. 4.3 Evitar confusión con las dosis por las diferentes casas comerciales

5. Entrenamiento

5.1 Los programas de entrenamiento del clínico son para asegurar que tiene los conocimientos requeridos y la destreza para usar BTX.

5.2 El entrenamiento puede ser mediante cursos de formación o aprendizaje en el trabajo a través de la observación de los pacientes tratados.

6. ALGORITMO

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6. ALGORITMO

NO SE REALIZA APLICACION

SE REALIZA APLICACIONI

CONTROL 1 SEMANA DESPUES

DE LA APLICACION

PACIENTE CON ESPASTICIDAD COMO CONSECUENCIA DE LESION DE DE NEURONA

MOTORA SUPERIOR

VALORACION CLINICA ESPECIALIZADA

ANAMNESIS HISTORIA CLINICA

PTE CUMPLE CON CRITERIOS PARA APLICACIÓN DE TOXINA

BOTULINICA

TERAPEUTICO FÍSICO-OCUPACIONAL

CONTROL 3ERA SEMANA POSTERIOR A LA APLICACIONCRITERIOS DE RX

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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

1

8. ANEXOS

Escalas de valoración pre y post infiltración:

8.1 Escala de Ashworth (modificada)

0 Ningún aumento de tono muscular 1 Leve aumento de tono, manifestado por una tensión momentánea o por resistencia mínima, en el final de la amplitud del movimiento articular (ADM),

cuando la región es movida en flexión o extensión.

1+ Leve aumento de tono muscular, manifestado por tensión abrupta, seguida de resistencia mínima en menos de la mitad del ADM restante. 2 Aumento más marcado del tono muscular, durante la mayor parte de la ADM, cuando la región es movida fácilmente.

3 Considerable aumento del tono muscular, el movimiento pasivo es difícil

8.2 Escala de Tardieu

• Velocidad de estiramiento V1 = Tan lento como sea posible (menor que en la caída natural del segmento sobre la acción de la gravedad)

V2 = velocidad de caída del segmento sobre la acción de la gravedad. V3 = Tan rápida como sea posible (mayor que en la caída natural del segmento sobre la acción de la gravedad.

• Calidad de la reacción muscular 0 - Sin resistencia en todo el curso del movimiento pasivo.

1 – Pequeña resistencia en todo el curso del movimiento pasivo, sin un “agarre” claro en ningún ángulo preciso

2- Claro agarre en un ángulo preciso, interponiendo el movimiento pasivo y relajando enseguida. 3- Clonus agotable (<10s cuando es mantenido sobre presión) que aparece en ángulo preciso.

4- Clonus inagotable (>10s cuando mantenido sobre presión) en un ángulo preciso 5- Articulación fija.

• Angulo de reacción muscular

Medida relativa de la posición de estiramiento mínimo del músculo. (Correspondiente al ángulo 0) para todas las articulaciones excepto para la cadera donde se mide en la posición anatómica de reposo.

• Miembro inferior – examen en posición supina Cadera Extensores (rodilla extendida, V3)

Adductores (cadera y rodilla flexionadas, V3)

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8. ANEXOS

Rotadores externos (rodilla flexionada a 90º, V3) Rotadores internos (rodilla flexionada a 90º, V3)

Rodilla Extensores (cadera flexionada a 90º, V3) Flexores (cadera flexionada, V3)

Tobillo Flexores plantares (rodilla extendida / flexionada a 90º, V3)

• R1 = Arco de movimiento dinámico (escala de Tardieu)

• R2 = Arco de movimiento pasivo lento (longitud muscular en V1) Cuanto mayor es la diferencia entre R1 e R2 = gran componente dinámico → gran ventana terapéutica para cambiar el valor de R1 con el

tratamiento con BTXA .

Cuanto menor es la diferencia entre R1 e R2 = mayor componente de contractura del músculo o limitación articular. 8.3 Goal Attainment Scale (GAS)

Nivel -2 = Mucho Menos de lo Esperado

-1 = Un Poco Menos de lo Esperado 0 = Nivel Esperado de Resultados

+1 = Un Poco Más de lo Esperado

+2 = Mucho Más de lo Esperado

Si bien es subjetiva, es útil siempre y cuando se aclaren en forma adecuada los objetivos previos al tratamiento junto al paciente y familiares.

Kiresuk, Smith y Cardillo (1994) describen el siguiente proceso de 9 pasos como guía de entrenamiento y como ayuda para la implementación de la Goal

Attainment Scale.

• Paso 1 – Identificar los problemas que serán el foco del tratamiento. • Paso 2 – Convertir los problemas seleccionados en al menos 3 objetivos.

• Paso 3 – Elegir un título breve para cada objetivo. • Paso 4 – Seleccionar un indicador para cada objetivo.

• Paso 5 – Especificar el nivel de resultados, esperado para cada objetivo.

• Paso 6 – Revisión de los niveles esperados de resultados. • Paso 7 – Especificar qué es un poco más y qué es un poco menos para el nivel esperado de resultados de un objetivo.

• Paso 8 – Especificar qué es mucho más y mucho menos que el nivel esperado de resultados. • Paso 9 – Repetir estos pasos para cada uno de los 3 o más objetivos.

GAS es un instrumento sensible a los cambios intervencionales y un método válido para evaluar cambios clínicos importantes en pacientes individuales.

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8. ANEXOS

8.4 FIM (Functional Independence Measure)

• El FIM es una escala desarrollado con el objetivo de establecer una medida estándar para la evaluación de la condición funcional de los pacientes durante el ríodo de rehabilitación médica.

• Es una escala de 18 ítems a los cuales se atribuyen valores de 1-7, donde 1 significa una completa dependencia y 7 una completa independencia

para el ítem en cuestión. • El resultado final de la aplicación de esta escala puede variar cuantitativamente en valores de 18 a 126.

• Normalmente es utilizada en la admisión y en el alta de los pacientes que son sometidos a rehabilitación. • En relación al tratamiento de la espasticidad solo el FIM – Motor y control esfinteriano son de utilidad

1. FIM – MOTOR a) Auto cuidado Comer

Cuidarse

Bañarse Vestir parte inferior del cuerpo

Vestir parte superior del cuerpo Peinarse

b) Control esfinteriano Manejo de la vejiga (solo si tratamos eso) Manejo del intestino

c) Traslados cama, silla, silla de ruedas

inodoro tina, duchador

d) Locomoción Caminar Silla de ruedas

Escaleras Niveles de puntuación

Independencia 7. Completa independencia (tiempo y seguridad) 6. Independencia modificada (equipamientos)

Dependencia modificada 5. Supervisión 4. Asistencia mínima (sujeto 75% o +) - un poco subjetivo

3. Asistencia moderada (sujeto 50% o +) - un poco subjetivo

Dependencia completa 2. Máxima asistencia (sujeto 25% o +) - un poco subjetivo 1. Asistencia total (sujeto 0% o +)

GUIA DE MANEJO MANEJO DE ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA CODIGO DR-REHA-GM-17 VERSION 01

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8. ANEXOS

Conclusión: Utilizada en forma parcial puede tener utilidad en los ítems: transferencias, auto cuidado, locomoción. Es una escala que requiere entrenamiento sobre todo en la puntuación de dependencia modificada

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